O **επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός** αποτελεί μια νέα μέθοδο διάγνωσης θεραπείας ψυχικών διαταραχών και διαγνωστικής διερεύνησης παθήσεων του κεντρικού νευρικού συστήματος που έχει ξεκινήσει να εφαρμόζεται εδώ και 30 περίπου χρόνια στο εξωτερικό. Η ονομασία προέρχεται από τις λέξεις **repetitive transcranial magnetic stimulation** ή **rTMS**.

O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός βασίζεται σε μια φυσική αρχή (Faraday 1831) βάσει της οποίας ένα ταχέως εναλλασσόμενο μαγνητικό πεδίο παράγει ηλεκτρικό ρεύμα. Η διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός (TMS) είναι μια τεχνική νευροδιέγερσης και νευροδιαμόρφωσης, βασισμένη στην αρχή της ηλεκτρομαγνητικής επαγωγής ενός ηλεκτρικού πεδίου στον εγκέφαλο. Αυτό το πεδίο μπορεί να έχει επαρκές μέγεθος και πυκνότητα για την εκπόλωση των νευρώνων, οι οποίοι φέρουν μικρού δυναμικού ηλεκτρικό ρεύμα στην κυτταρική τους μεμβράνη. Όταν οι παλμοί TMS εφαρμόζονται επαναλαμβανόμενα (rTMS), μπορούν να ρυθμίσουν τη διέγερση των περιοχών του εγκεφαλικού φλοιού, μειώνοντας ή αυξάνοντάς την, ανάλογα με τις παραμέτρους της διέγερσης. Αυτό έχει συμπεριφορικές συνέπειες και θεραπευτικό δυναμικό σε χρόνους πέρα από τη διάρκεια της διέγερσης.

Μηχανισμοί δράσης TMS
---------------------

O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός προκαλεί **νευροπλαστικότητα** που εκφράζεται με βραχυπρόθεσμες & μακροπρόθεσμες αλλαγές στη λειτουργία ορισμένων νευρωνικών δικτύων του εγκεφάλου. Οι αλλαγές αυτές είναι είτε ενισχυτικές είτε ανασταλτικές της συναπτικής νευροδιαβίβασης. Συνολικά επιδρά

* στη συγκέντρωση νευροδιαβιβαστών όπως η ντοπαμίνη και το Gaba και των υποδοχέων τους,
* σε νευροενδοκρινικούς παράγοντες όπως η CRH & ACTH,
* στη μείωση της δραστηριότητας του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων,
* στην αύξηση νευροτροφικών παραγόντων όπως ο BDNF,
* στη συνδεσιμότητα μεταξύ διαφορετικών εγκεφαλικών δομών,
* στην αύξηση της αιματικής ροής στον εγκέφαλο,
* στη γονιδιακή έκφραση νευρικών και νευρογλοιακών κυττάρων.

Διαδικασία rTMS
---------------

Η θεραπεία παρέχεται από ειδικό μηχάνημα με πηνίο που παράγει μαγνητικό πεδίο. Το πηνίο τοποθετείται κατάλληλα στην εξωτερική πλευρά του εγκεφάλου (χρησιμοποιώντας ανατομικά ορόσημα στο κρανίο) χωρίς να πιέζει ώστε να ενεργοποιήσει στοχευμένα τις περιοχές του εγκεφάλου που γνωρίζουμε ότι σχετίζονται με κάποιες διαταραχές όπως η κατάθλιψη. Η όλη διαδικασία δεν απαιτεί νοσηλεία, χρόνο αποθεραπείας, αναισθησία, αιματολογικές ή άλλες εξετάσεις και ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του μετά από τη συνεδρία rTMS. Κάθε συνεδρία έχει διάρκεια περίπου 20-40 λεπτά. Συνήθως χρειάζεται επαρκής αριθμός συνεδριών (από 20 ως 36) για την εμφάνιση θεραπευτικού αποτελέσματος.

Ανεπιθύμητες ενέργειες
----------------------

O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός θεωρείται γενικά μια ασφαλής θεραπεία τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους εργαζόμενους.

Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι ήπια κεφαλαλγία σύντομα αναστρέψιμη.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν βραχυχρόνια δυσφορία στο σημείο επαφής με το κρανίο, σπανίως σύντομα επεισόδια υπομανίας, ζάλη, βαγοτονικά επεισόδια, παροδικές αλλαγές στην ακοή (οπότε και συνίσταται η χρήση ωτοασπίδων), τρέμουλο. Έχουν αναφερθεί επιληπτικές κρίσεις, αλλά είναι σπάνιες.

Οι ανεπιθύμητες ενέργειες γενικά είναι σπάνιες και αυξάνονται όταν χρησιμοποιείται διέγερση υψηλότερης συχνότητας.

Αντενδείξεις
------------

Η μόνη απόλυτη αντένδειξη στο TMS είναι η παρουσία μεταλλικού υλικού σε στενή επαφή με το πηνίο αποφόρτισης (όπως κοχλιακά εμφυτεύματα, ή εσωτερική γεννήτρια σφυγμού ή αντλίες φαρμάκων). Σε τέτοιες περιπτώσεις υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης δυσλειτουργίας τέτοιων εμφυτευμένων συσκευών.

Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν το ιστορικό επιληψίας & αγγειακή, τραυματική, καρκινική, μολυσματική ή μεταβολική βλάβη του εγκεφάλου.

Εγκυμοσύνη
----------

Τα μαγνητικά πεδία εξασθενούν γρήγορα με την απόσταση, οπότε είναι απίθανο το έμβρυο να επηρεαστεί άμεσα από το διακρανιακό μαγνητικό ερεθισμό. Ελάχιστες μελέτες έχουν διεξαχθεί ως τώρα σε εγκύους, μια πολύ πρόσφατη μετααναλυση των οποίων (2021) υποδεικνύει ασφαλή αποτελέσματα. Τελευταία τυχαιοποιημένη μελέτη του 2019 έδειξε ότι το TMS είναι χαμηλού κινδύνου κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, αν και μεγαλύτερες δοκιμές θα παρέχουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια του TMS σε αυτόν τον πληθυσμό. Αυτή η δοκιμή δείχνει ότι μπορεί να πραγματοποιηθεί RCT βιολογικής παρέμβασης σε έγκυες γυναίκες με ψυχιατρική νόσο.

Εφαρμογές στην ψυχιατρική & νευρολογία
--------------------------------------

Η πρώτη πρακτική εφαρμογή του διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού σημειώθηκε το 1985 από τον Anthony Barker. Έκτοτε η έρευνα εξελίσσεται διαρκώς. Ως σήμερα η μέθοδος rTMS έχει επίσημα εγκριθεί για τη θεραπεία της ανθεκτικής κατάθλιψης από τον FDA το 2008 και από το National Institute for Health and Care Excellence (NICE), στη θεραπεία της ημικρανίας το 2013, στη θεραπεία της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής το 2018 & 2020, στη διακοπή του καπνίσματος το 2020 και εντελώς πρόσφατα στη διαταραχή εξάρτησης ουσιών 2021.

O επαναληπτικός διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός έχει βρεθεί ως μια πολλά υποσχόμενη μη επεμβατική θεραπεία για μια ποικιλία νευροψυχιατρικών διαταραχών και ο αριθμός των εφαρμογών συνεχίζει να αυξάνεται με ένα μεγάλο αριθμό συνεχιζόμενων κλινικών δοκιμών σε μια ποικιλία ασθενειών. Θεραπευτική χρησιμότητα του TMS έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία για ψυχικές διαταραχές όπως κατάθλιψη, διπολική διαταραχή, πανικός, γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, ψευδαισθήσεις, εμμονές / ψυχαναγκασμούς, σχιζοφρένεια, κατατονία, μετατραυματική διαταραχή στρες ή εξάρτηση από ουσίες όπως για παράδειγμα η κοκαΐνη. Επιπλέον χρησιμοποιείται σε νευρολογικές ασθένειες όπως η νόσος του Πάρκινσον, δυστονία, τικ, τραύλισμα, εμβοές, σπαστικότητα, επιληψία, αποκατάσταση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο και σύνδρομα χρόνιου πόνου, όπως νευροπαθητικός πόνος, σπλαχνικός πόνος, ημικρανία, ινομυαλγία.

Η κύρια ένδειξη και θεραπευτική του χρήση είναι ως τώρα σε διαταραχές που τα φάρμακα ή άλλες προσεγγίσεις δεν έχουν προσφέρει αποτέλεσμα στους πάσχοντες, με το μεγαλύτερο ποσοστό να είναι στην ανθεκτική κατάθλιψη. Η ανθεκτική κατάθλιψη είναι η μείζων καταθλιπτική διαταραχή που δεν έχει υφεθεί σε τουλάχιστον δύο ολοκληρωμένες φαρμακευτικές προσπάθειες. Το rTMS λόγω και του ιδιαιτέρως ευνοϊκού προφίλ ασφαλείας είναι σημαντική εναλλακτική για ασθενείς που **δεν μπορούν να ανεχθούν φαρμακευτική θεραπεία** εξαιτίας παρενεργειών. Επιπλέον μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε ως κύρια, είτε συνδυαστικά ως θεραπεία ενίσχυσης των υπόλοιπων θεραπευτικών προσεγγίσεων.

Αποτελέσματα διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού
----------------------------------------------

* Βελτίωση της διάθεσης
* Μείωση άγχους
* Βελτίωση γνωστικών λειτουργιών όπως η συγκέντρωση
* Μείωση της επιθυμίας (craving) για ουσίες, αλκοόλ, φαγητό (βουλιμία) μέσω της επίδρασης στο κύκλωμα της ανταμοιβής
* Αποκατάσταση μετά από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια
* Βελτίωση συμπτωμάτων πόνου σε διάφορα σύνδρομα πόνου όπως η ινομυαλγία

Παραπομπές
----------

1. 1 2 3  Rossi, Simone; Hallett, Mark; Rossini, Paolo M.; Pascual-Leone, Alvaro (2009-12). «Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research». *Clinical Neurophysiology* **120** (12): 2008–2039. doi:10.1016/j.clinph.2009.08.016. ISSN 1388-2457. PMID 19833552. PMC 3260536. .
2. ↑  «A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: Report of an IFCN committee» (στα αγγλικά). *Clinical Neurophysiology* **123** (5): 858–882. 2012-05-01. doi:10.1016/j.clinph.2012.01.010. ISSN 1388-2457. PMID 22349304. PMC PMC4890546. .
3. ↑  Chervyakov, Alexander V.; Chernyavsky, Andrey Yu; Sinitsyn, Dmitry O.; Piradov, Michael A. (2015). «Possible Mechanisms Underlying the Therapeutic Effects of Transcranial Magnetic Stimulation» (στα English). *Frontiers in Human Neuroscience* **9**. doi:10.3389/fnhum.2015.00303. ISSN 1662-5161. PMID 26136672. PMC PMC4468834. .
4. ↑  Luan, Di; Zhao, Ming-Ge; Shi, Ya-Chen; Li, Ling; Cao, Yu-Jia; Feng, Hai-Xia; Zhang, Zhi-Jun (2020-10-19). «Mechanisms of repetitive transcranial magnetic stimulation for anti-depression: Evidence from preclinical studies» (στα αγγλικά). *World Journal of Psychiatry* **10** (10): 223–233. doi:10.5498/wjp.v10.i10.223. PMID 33134113. PMC PMC7582130. .
5. ↑  Thomson, Alix C.; Kenis, Gunter; Tielens, Sylvia; de Graaf, Tom A.; Schuhmann, Teresa; Rutten, Bart P. F.; Sack, Alexander T. (2020). «Transcranial Magnetic Stimulation-Induced Plasticity Mechanisms: TMS-Related Gene Expression and Morphology Changes in a Human Neuron-Like Cell Model» (στα English). *Frontiers in Molecular Neuroscience* **13**. doi:10.3389/fnmol.2020.528396. ISSN 1662-5099. PMID 33192288. PMC PMC7604533. .
6. ↑  Lee, Hyune June; Kim, Sung Min; Kwon, Ji Yean (2021-02-09). «Repetitive transcranial magnetic stimulation treatment for peripartum depression: systematic review & meta-analysis». *BMC Pregnancy and Childbirth* **21** (1): 118. doi:10.1186/s12884-021-03600-3. ISSN 1471-2393. .
7. ↑  Kim, Deborah R.; Wang, Eileen; McGeehan, Brendan; Snell, Jessica; Ewing, Grace; Iannelli, Claudia; O'Reardon, John P.; Sammel, Mary D. *και άλλοι*. (2019-01-01). «Randomized controlled trial of transcranial magnetic stimulation in pregnant women with major depressive disorder» (στα English). *Brain Stimulation: Basic, Translational, and Clinical Research in Neuromodulation* **12** (1): 96–102. doi:10.1016/j.brs.2018.09.005. ISSN 1935-861X. PMID 30249416. PMC PMC6301099. .
8. ↑  Barker, A.T.; Jalinous, R.; Freeston, I.L. (1985-05-XX). «NON-INVASIVE MAGNETIC STIMULATION OF HUMAN MOTOR CORTEX». *The Lancet* **325** (8437): 1106–1107. doi:10.1016/s0140-6736(85)92413-4. ISSN 0140-6736. .
9. ↑  O’Reardon, John P.; Solvason, H. Brent; Janicak, Philip G.; Sampson, Shirlene; Isenberg, Keith E.; Nahas, Ziad; McDonald, William M.; Avery, David *και άλλοι*. (2007-12-01). «Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Major Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial» (στα English). *Biological Psychiatry* **62** (11): 1208–1216. doi:10.1016/j.biopsych.2007.01.018. ISSN 0006-3223. .
10. ↑  «NICE approved rTMS treatment at Smart TMS». *Smart TMS* (στα Αγγλικά). 9 Οκτωβρίου 2019. Ανακτήθηκε στις 2 Μαΐου 2021.
11. ↑  «FDA Approves First Device to Treat Migraine Pain». *Medscape* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 2 Μαΐου 2021.
12. ↑  Commissioner, Office of the (24 Μαρτίου 2020). «FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder». *FDA* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 2 Μαΐου 2021.
13. ↑  submission, Press release. «MAGVENTURE: Receives FDA clearance for OCD». *fdareporter.com* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 2 Μαΐου 2021.
14. ↑  Ltd, Brainsway (24 Αυγούστου 2020). «BrainsWay Receives FDA Clearance for Smoking Addiction in Adults». *GlobeNewswire News Room* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 2 Μαΐου 2021.
15. ↑  User, Super. «PRESS RELEASE: Addiction, OCD & Comorbid Anxiety». *www.magventure.com* (στα Αγγλικά). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2 Μαΐου 2021. Ανακτήθηκε στις 2 Μαΐου 2021.
16. ↑  «Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018)» (στα αγγλικά). *Clinical Neurophysiology* **131** (2): 474–528. 2020-02-01. doi:10.1016/j.clinph.2019.11.002. ISSN 1388-2457. .
17. ↑  Madeo, Graziella; Terraneo, Alberto; Cardullo, Stefano; Gómez Pérez, Luis J.; Cellini, Nicola; Sarlo, Michela; Bonci, Antonello; Gallimberti, Luigi (2020). «Long-Term Outcome of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in a Large Cohort of Patients With Cocaine-Use Disorder: An Observational Study» (στα English). *Frontiers in Psychiatry* **11**. doi:10.3389/fpsyt.2020.00158. ISSN 1664-0640. PMID 32180745. PMC PMC7059304. .
18. ↑  O'Connell, Neil E; Marston, Louise; Spencer, Sally; DeSouza, Lorraine H; Wand, Benedict M (2018-03-16). «Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain». *Cochrane Database of Systematic Reviews*. doi:10.1002/14651858.cd008208.pub4. ISSN 1465-1858. PMID 29547226. PMC PMC7039253. .
19. ↑  Tanwar, Suman; Mattoo, Bhawna; Kumar, Uma; Bhatia, Renu (2020-06-29). «Repetitive transcranial magnetic stimulation of the prefrontal cortex for fibromyalgia syndrome: a randomised controlled trial with 6-months follow up». *Advances in Rheumatology* **60** (1): 34. doi:10.1186/s42358-020-00135-7. ISSN 2523-3106. .
20. 1 2  «Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression with comorbid anxiety disorders» (στα αγγλικά). *Journal of Affective Disorders* **252**: 435–439. 2019-06-01. doi:10.1016/j.jad.2019.03.085. ISSN 0165-0327. .