Η **κακοσμία του στόματος**, γνωστή και ως **δυσοσμία του στόματος** ή **χαλίτωση**, είναι σύμπτωμα στο οποίο υπάρχει μια αισθητά δυσάρεστη οσμή της αναπνοής. Μπορεί να οδηγήσει σε άγχος μεταξύ των επηρεαζόμενων. Συνδέεται επίσης με την κατάθλιψη και τα συμπτώματα της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής.

Οι ανησυχίες της κακοσμίας του στόματος μπορούν να χωριστούν σε γνήσιες και μη γνήσιες περιπτώσεις. Από αυτούς που έχουν γνήσια κακοσμία, περίπου το 85% των περιπτώσεων προέρχεται από το εσωτερικό του στόματος. Οι υπόλοιπες περιπτώσεις πιστεύεται ότι οφείλονται σε διαταραχές στη μύτη, τα ιγμόρεια, το λαιμό, τους πνεύμονες, τον οισοφάγο ή το στομάχι. Σπάνια, η κακοσμία του στόματος μπορεί να οφείλεται σε μια υποκείμενη ιατρική κατάσταση, όπως η ηπατική ανεπάρκεια ή η κετοξέωση. Οι μη γνήσιες περιπτώσεις συμβαίνουν όταν κάποιος παραπονιέται ότι έχει κακή αναπνοή αλλά οι άλλοι άνθρωποι δεν μπορούν να την εντοπίσουν. Αυτό εκτιμάται ότι αποτελεί μεταξύ 5% και 72% των περιπτώσεων.

Η θεραπεία εξαρτάται από την υποκείμενη αιτία. Οι αρχικές προσπάθειες μπορεί να περιλαμβάνουν καθαρισμό γλώσσας, στοματικό διάλυμα και οδοντικό νήμα. Ενδεικτικά στοιχεία υποστηρίζουν τη χρήση στοματικών πλύσεων που περιέχουν χλωρεξιδίνη ή χλωριούχο κετυλοπυριδίνιο. Αν και υπάρχουν ενδεικτικά στοιχεία για το όφελος από τη χρήση καθαριστικού γλώσσας, δεν αρκούν για να εξαχθούν σαφή συμπεράσματα. Η θεραπεία υποκείμενης νόσου, όπως η περιοδοντίτιδα, η τερηδόνα, η αμυγδαλίτιδα ή η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος μπορεί να βοηθήσει. Η συμβουλευτική μπορεί να είναι χρήσιμη σε όσους πιστεύουν λανθασμένα ότι έχουν κακή αναπνοή.

Τα εκτιμώμενα ποσοστά κακοσμίας του στόματος ποικίλλουν από 6% έως 50% του πληθυσμού. Η ανησυχία για την κακοσμία του στόματος είναι ο τρίτος πιο συχνός λόγος που οι άνθρωποι αναζητούν οδοντιατρική φροντίδα, μετά την τερηδόνα και την ασθένεια των ούλων. Πιστεύεται ότι γίνεται πιο κοινή καθώς οι άνθρωποι γερνούν. Η κακοσμίας του στόματος θεωρείται κοινωνικό ταμπού και όσοι επηρεάζονται μπορεί να στιγματιστούν. Οι άνθρωποι στις Ηνωμένες Πολιτείες ξοδεύουν περισσότερα από 1 δισεκατομμύριο δολάρια ετησίως σε στοματικό διάλυμα για τη θεραπεία της.

Σημάδια και συμπτώματα
----------------------

Η κακοσμίας του στόματος ισχύει όταν πιστεύεται ότι υπάρχει μια αισθητά δυσάρεστη οσμή στην αναπνοή. Μπορεί να οδηγήσει σε άγχος μεταξύ των επηρεαζόμενων. Συνδέεται επίσης με την κατάθλιψη και τα συμπτώματα της ιδεοψυχαναγκαστικής διαταραχής.

Αιτίες
------

### Στόμα

Στο 90% περίπου των περιπτώσεων γνήσιας κακοσμίας, η προέλευση της οσμής βρίσκεται στο ίδιο το στόμα. Αυτό είναι γνωστό ως ενδοστοματική κακοσμία του στόματος, στοματική κακοσμία ή στοματική κακοσμία του στόματος.

Οι πιο συνηθισμένες αιτίες είναι το βιοϋμένιο που παράγει οσμή στο πίσω μέρος της γλώσσας ή σε άλλες περιοχές του στόματος λόγω κακής στοματικής υγιεινής. Αυτό το βιοϋμένιο έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή υψηλών επιπέδων δυσάρεστων οσμών. Οι οσμές παράγονται κυρίως λόγω της διάσπασης των πρωτεϊνών σε μεμονωμένα αμινοξέα, ακολουθούμενη από την περαιτέρω διάσπαση ορισμένων αμινοξέων για την παραγωγή ανιχνεύσιμων βρώμικων αερίων. Οι πτητικές ενώσεις θείου σχετίζονται με τα επίπεδα κακοσμίας του στόματος και συνήθως μειώνονται μετά από επιτυχή θεραπεία. Άλλα μέρη του στόματος μπορεί επίσης να συμβάλλουν στη συνολική οσμή, αλλά δεν είναι τόσο κοινά όσο το πίσω μέρος της γλώσσας. Αυτές οι θέσεις είναι, κατά σειρά φθίνουσας επικράτησης, μεσοδόντιες και υποουλικές κόγχες, ελαττωματική οδοντιατρική εργασία, περιοχές πρόσκρουσης τροφής μεταξύ των δοντιών, αποστήματα και ακάθαρτες οδοντοστοιχίες. Οι στοματικές βλάβες που προκαλούνται από ιογενείς λοιμώξεις όπως ο απλός έρπης και ο HPV μπορεί επίσης να συμβάλλουν στην κακοσμία του στόματος.

Η ένταση της κακοσμίας μπορεί να διαφέρει κατά τη διάρκεια της ημέρας, λόγω της κατανάλωσης ορισμένων τροφών (όπως σκόρδο, κρεμμύδια, κρέας, ψάρι και τυρί),το κάπνισμα και η κατανάλωση αλκοόλ. Δεδομένου ότι το στόμα εκτίθεται σε μικρότερη εισροή οξυγόνου και είναι ανενεργό κατά τη διάρκεια της νύχτας, η οσμή είναι συνήθως χειρότερη κατά το ξύπνημα («**πρωινή αναπνοή**»). Η κακοσμία του στόματος μπορεί να είναι παροδική, συχνά εξαφανίζεται μετά από φαγητό, ποτό, βούρτσισμα δοντιών, χρήση οδοντικού νήματος ή έκπλυση με εξειδικευμένο στοματικό διάλυμα. Η κακοσμία μπορεί επίσης να είναι επίμονη (χρόνια κακοσμία), η οποία επηρεάζει περίπου το 25% του πληθυσμού σε διάφορους βαθμούς.

#### Γλώσσα

 Φυσιολογική εμφάνιση της γλώσσας, με ορατή λευκή επίστρωση και κανονική ακανόνιστη επιφάνεια στην οπίσθια ράχη.
Η πιο συχνή εντόπιση της κακοσμίας του στόματος που σχετίζεται με το στόμα είναι η γλώσσα. Τα βακτήρια της γλώσσας παράγουν δύσοσμες ενώσεις και λιπαρά οξέα και ευθύνονται για το 80 έως 90% όλων των περιπτώσεων κακής αναπνοής που σχετίζονται με το στόμα. Μεγάλες ποσότητες φυσικών βακτηρίων βρίσκονται συχνά στο οπίσθιο ραχιαίο τμήμα της γλώσσας, όπου δεν διαταράσσονται σχετικά από τη φυσιολογική δραστηριότητα. Αυτό το τμήμα της γλώσσας είναι σχετικά στεγνό και ανεπαρκώς καθαρισμένο και η μπερδεμένη μικροβιακή δομή της ραχιαία γλώσσας παρέχει έναν ιδανικό ενδιαίτημα για αναερόβια βακτήρια, τα οποία ευδοκιμούν κάτω από μια επίστρωση γλώσσας που σχηματίζεται συνεχώς από υπολείμματα τροφών, νεκρά επιθηλιακά κύτταρα, οπισθορινικό υγρό και υπερκείμενα βακτήρια, ζωντανά και νεκρά. Όταν αφεθούν στη γλώσσα, η αναερόβια αναπνοή τέτοιων βακτηρίων μπορεί να δώσει είτε τη σάπια μυρωδιά ινδόλης, σκατόλης, πολυαμίνης, είτε τη μυρωδιά του «σάπιου αυγού» πτητικών ενώσεων θείου (VSCs) όπως υδρόθειο, μεθανοθειόλη, αλλυλομεθυλοσουλφίδιο και διμεθυλοθειαιθέρας. Η παρουσία βακτηρίων που παράγουν κακοσμία του στόματος στο πίσω μέρος της γλώσσας δεν πρέπει να συγχέεται με την επικάλυψη της γλώσσας. Τα βακτήρια είναι αόρατα με γυμνό μάτι και οι βαθμοί λευκής επικάλυψης της γλώσσας είναι παρόντες στους περισσότερους ανθρώπους με και χωρίς κακοσμία του στόματος. Μια ορατή λευκή επικάλυψη γλώσσας δεν ισοδυναμεί πάντα με το πίσω μέρος της γλώσσας ως προέλευση της κακοσμίας του στόματος, ωστόσο μια «λευκή γλώσσα» θεωρείται ότι είναι σημάδι κακοσμίας του στόματος. Στη στοματολογία γενικά, μια λευκή γλώσσα θεωρείται σημάδι αρκετών ιατρικών καταστάσεων. Οι ασθενείς με περιοδοντική νόσο αποδείχθηκε ότι είχαν εξαπλάσιο επιπολασμό επικάλυψης της γλώσσας σε σύγκριση με φυσιολογικά άτομα. Οι ασθενείς με κακοσμία του στόματος φάνηκε επίσης να έχουν σημαντικά υψηλότερα βακτηριακά φορτία σε αυτήν την περιοχή σε σύγκριση με άτομα χωρίς κακοσμία του στόματος.

#### Ούλα

Οι ουλικές ρωγμές είναι οι μικρές αυλακώσεις μεταξύ των δοντιών και των ούλων και είναι παρούσες στην υγεία, αν και μπορεί να φλεγμονωθούν όταν υπάρχει ουλίτιδα. Η διαφορά μεταξύ μιας ουλικής σχισμής και του περιοδοντικού θύλακα είναι ότι η πρώτη έχει βάθος <3 mm και η δεύτερη >3 mm. Οι περιοδοντικοί θύλακες συνήθως συνοδεύουν την περιοδοντίτιδα. Υπάρχει κάποια διαμάχη σχετικά με τον ρόλο των περιοδοντικών παθήσεων στην πρόκληση κακοσμίας του στόματος. Ωστόσο, η προχωρημένη περιοδοντίτιδα είναι μια κοινή αιτία σοβαρής κακοσμίας του στόματος. Τα άτομα με μη ελεγχόμενο διαβήτη είναι πιο επιρρεπή να έχουν πολλαπλό ουλικό και περιοδοντικό απόστημα. Τα ούλα τους είναι εμφανή με μεγάλες θήκες, όπου παρατηρείται συσσώρευση πύου. Αυτή η λοίμωξη μπορεί να είναι μια πιθανή πηγή κακοσμίας. Η αφαίρεση της υποουλικής πέτρας (π.χ. πέτρας ή σκληρής πλάκας) και του εύθρυπτου ιστού έχει αποδειχθεί ότι βελτιώνει σημαντικά την οσμή του στόματος. Αυτό επιτυγχάνεται με υποουλική απολέπιση και ριζικό πλάνισμα και άρδευση με αντιβιοτικό στοματικό διάλυμα. Τα βακτήρια που προκαλούν ουλίτιδα και περιοδοντική νόσο (περιοδοντοπαθογόνα) είναι πάντα gram αρνητικά βακτήρια και ικανά να παράγουν VSC. Η μεθανοθειόλη είναι γνωστό ότι είναι ο μεγαλύτερος συμβάλλων VSC στην κακοσμία του στόματος που προκαλείται από περιοδοντική νόσο και ουλίτιδα. Το επίπεδο του VSC στην αναπνοή έχει αποδειχθεί ότι συσχετίζεται θετικά με το βάθος του περιοδοντικού θύλακα, τον αριθμό των θυλάκων και το εάν οι θύλακες αιμορραγούν όταν εξετάζονται με οδοντικό καθετήρα. Πράγματι, το VSC μπορεί να έχει αποδειχθεί ότι συμβάλλει στη φλεγμονή και τη βλάβη των ιστών που είναι χαρακτηριστικό της περιοδοντικής νόσου. Ωστόσο, δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με περιοδοντική νόσο κακοσμία του στόματος και δεν έχουν όλοι οι ασθενείς με κακοσμία του στόματος περιοδοντική νόσο. Αν και οι ασθενείς με περιοδοντική νόσο είναι πιο πιθανό να αναπτύξουν κακοσμία του στόματος από τον γενικό πληθυσμό, το σύμπτωμα της κακοσμίας του στόματος αποδείχθηκε ότι σχετίζεται πιο έντονα με τον βαθμό επικάλυψης της γλώσσας παρά με τη σοβαρότητα της περιοδοντικής νόσου. Ένα άλλο πιθανό σύμπτωμα της περιοδοντικής νόσου είναι η κακή γεύση, η οποία δεν συνοδεύει απαραίτητα μια κακοσμία που είναι ανιχνεύσιμη από άλλους.

#### Άλλες αιτίες

Άλλες λιγότερο συχνές αναφερόμενες αιτίες από το στόμα περιλαμβάνουν:

* Βαθιές τερηδόνες (οδοντική τερηδόνα) – που προκαλούν τοπική πρόσκρουση και στασιμότητα των τροφίμων
* Πρόσφατες υποδοχές εξαγωγής δοντιών – που γεμίζουν με θρόμβο αίματος και παρέχουν έναν ιδανικό βιότοπο για τον πολλαπλασιασμό των βακτηρίων
* Μεσοδοντική παραμονή τροφίμων – (η τροφή πιέζεται προς τα κάτω ανάμεσα στα δόντια) - αυτό μπορεί να οφείλεται σε ελλείψεις δοντιών, σε κλίση, σε απόσταση μεταξύ τους ή σε συνωστισμό δοντιών ή σε κακώς διαμορφωμένα κατά προσέγγιση οδοντικά σφραγίσματα. Τα υπολείμματα τροφών παγιδεύονται, υφίστανται αργή βακτηριακή σήψη και απελευθέρωση δύσοσμων πτητικών. Η παραμονή των τροφίμων μπορεί επίσης να προκαλέσει μια τοπική περιοδοντική αντίδραση, που χαρακτηρίζεται από οδοντικό πόνο που ανακουφίζεται με τον καθαρισμό της περιοχής της συσκευασίας των τροφίμων με μεσοδόντιο βουρτσάκι ή νήμα.
* Ακρυλικές οδοντοστοιχίες (πλαστικά ψεύτικα δόντια) – οι ανεπαρκείς πρακτικές υγιεινής της οδοντοστοιχίας, όπως η αποτυχία καθαρισμού και αφαίρεσης της πρόθεσης κάθε βράδυ, μπορεί να προκαλέσουν δυσοσμία από το ίδιο το πλαστικό ή από το στόμα, καθώς η μικροχλωρίδα ανταποκρίνεται στο αλλοιωμένο περιβάλλον. Το πλαστικό είναι στην πραγματικότητα πορώδες και η επιφάνεια εφαρμογής είναι συνήθως ακανόνιστη, σμιλεμένη για να ταιριάζει στην ενδοντώδη στοματική ανατομία. Αυτοί οι παράγοντες προδιαθέτουν σε κατακράτηση βακτηρίων και ζυμομυκήτων, η οποία συνοδεύεται από μια τυπική μυρωδιά.
* Στοματικές λοιμώξεις
* Στοματικό έλκος
* Νηστεία
* Στρες ή άγχος
* Καταμήνιος κύκλος – Στα μέσα του κύκλου και κατά τη διάρκεια της εμμηνόρροιας, αναφέρθηκαν αυξημένα VSC αναπνοής σε γυναίκες.
* Κάπνισμα – Το κάπνισμα συνδέεται με την περιοδοντίτιδα, η οποία είναι η δεύτερη πιο κοινή αιτία κακοσμίας του στόματος. Το κάπνισμα έχει επίσης πολλές άλλες αρνητικές επιπτώσεις στο στόμα, από αυξημένα ποσοστά οδοντικής τερηδόνας έως προκακοήθεις βλάβες και ακόμη και καρκίνο του στόματος.
* Αλκοόλ
* Πτητικά τρόφιμα – π.χ. κρεμμύδι, σκόρδο, ντούριαν, λάχανο, κουνουπίδι και ραπανάκι. Τα πτητικά τρόφιμα μπορεί να αφήσουν δύσοσμα υπολείμματα στο στόμα, τα οποία υπόκεινται σε βακτηριακή σήψη και απελευθέρωση VSC. Ωστόσο, τα πτητικά τρόφιμα μπορεί επίσης να προκαλέσουν κακοσμία του στόματος μέσω του μηχανισμού της κακοσμίας του στόματος που μεταδίδεται από το αίμα.
* Φαρμακευτική αγωγή – συχνά τα φάρμακα μπορεί να προκαλέσουν ξηροστομία που έχει ως αποτέλεσμα αυξημένη μικροβιακή ανάπτυξη στο στόμα.

### Μύτη και ιγμόρεια

Σε αυτό το περιστατικό, ο αέρας που εξέρχεται από τα ρουθούνια έχει μια έντονη οσμή που διαφέρει από τη στοματική οσμή. Η μυρωδιά της μύτης μπορεί να οφείλεται σε ιγμορίτιδα ή σε ξένα σώματα.

Η κακοσμία του στόματος αναφέρεται συχνά ως σύμπτωμα της χρόνιας ρινοκολπίτιδας, ωστόσο δεν έχουν εφαρμοστεί τεχνικές ανάλυσης αναπνοής χρυσού προτύπου. Θεωρητικά, υπάρχουν αρκετοί πιθανοί μηχανισμοί τόσο αντικειμενικής όσο και υποκειμενικής κακοσμίας που μπορεί να εμπλέκονται.

### Αμυγδαλές

Υπάρχει διαφωνία ως προς το ποσοστό των περιπτώσεων κακοσμίας του στόματος που προκαλούνται από παθήσεις των αμυγδαλών. Κάποιοι ισχυρίζονται ότι οι αμυγδαλές είναι η πιο σημαντική αιτία κακοσμία του στόματος μετά το στόμα. Σύμφωνα με μια αναφορά, περίπου το 3% των περιπτώσεων κακοσμίας του στόματος σχετίζονταν με τις αμυγδαλές. Οι παθήσεις των αμυγδαλών που μπορεί να σχετίζονται με τη κακοσμία του στόματος περιλαμβάνουν χρόνια καζανωειδή αμυγδαλίτιδα, αμυγδαλολιθίαση και σπανιότερα περιαμυγδαλικό απόστημα, ακτινομυκητίαση, μυκητιασικές κακοήθειες, χόνδρο και χωρίστομα, και φλεγμονώδη μυοϊνοβλαστικό όγκο.

### Οισοφάγος

Ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας, που είναι η βαλβίδα μεταξύ του στομάχου και του οισοφάγου, μπορεί να μην κλείσει σωστά λόγω διαφραγματοκήλης ή ΓΠΝ, επιτρέποντας στο οξύ να εισέλθει στον οισοφάγο και στα αέρια να διαφύγουν στο στόμα. Το εκκόλπωμα του Ζένκερ μπορεί επίσης να οδηγήσει σε κακοσμία του στόματος λόγω σαπίσματος της τροφής που κατακρατείται στον οισοφάγο.

### Στομάχι

Το στομάχι θεωρείται από τους περισσότερους ερευνητές ως μια πολύ ασυνήθιστη πηγή της κακοσμίας του στόματος. Ο οισοφάγος είναι ένας κλειστός σωλήνας και η συνεχής ροή αερίων ή σάπιων ουσιών από το στομάχι υποδηλώνει ένα πρόβλημα υγείας —όπως η παλινδρόμηση, αρκετά σοβαρή ώστε να ανασύρει το περιεχόμενο του στομάχου ή ένα συρίγγιο μεταξύ του στομάχου και του οισοφάγου — το οποίο θα δείξει περισσότερες σοβαρές εκδηλώσεις εκτός από την άσχημη μυρωδιά.

Στην περίπτωση του αλλυλμεθυλοσουλφιδίου (το υποπροϊόν της πέψης του σκόρδου), η οσμή δεν προέρχεται από το στομάχι, αφού δεν μεταβολίζεται εκεί.

### Συστηματικά νοσήματα

Υπάρχουν μερικές συστηματικές (μη στοματικές) ιατρικές καταστάσεις που μπορεί να προκαλέσουν κακοσμία, αλλά αυτές είναι σπάνιες στον γενικό πληθυσμό. Τέτοιες συνθήκες είναι:

1. Ηπατίτιδα κακοσμίας: παράδειγμα ενός σπάνιου τύπου κακοσμίας που προκαλείται από χρόνια ηπατική ανεπάρκεια
2. Λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού (βρογχικές και πνευμονικές λοιμώξεις).
3. Νεφρικές λοιμώξεις και νεφρική ανεπάρκεια
4. Καρκίνωμα
5. Τριμεθυλαμινουρία («σύνδρομο οσμής ψαριού»)
6. Σακχαρώδης διαβήτης
7. Μεταβολικές καταστάσεις, π.χ. με αποτέλεσμα αυξημένο διμεθυλοσουλφίδιο του αίματος

Τα άτομα που επηρεάζονται από τις παραπάνω καταστάσεις συχνά εμφανίζουν πρόσθετα, πιο διαγνωστικά συμπτώματα από ότι η κακοσμία μόνο.

### Παραληρηματική κακοσμία του στόματος

Το ένα τέταρτο των ανθρώπων που αναζητούν επαγγελματική συμβουλή για την κακοσμία του στόματος έχουν υπερβολική ανησυχία ότι έχουν κακοσμία, γνωστή ως **παραληρηματική** **κακοσμία** **του στόματος** ή ως εκδήλωση του οσφρητικού συνδρόμου αναφοράς. Είναι σίγουροι ότι έχουν κακοσμία, αν και πολλοί δεν έχουν ζητήσει από κανέναν αντικειμενική γνώμη. Η κακοσμία του στόματος μπορεί να επηρεάσει σοβαρά τη ζωή περίπου 0,5-1,0% του ενήλικου πληθυσμού.

Διάγνωση
--------

### Αυτοδιάγνωση

Οι επιστήμονες πιστεύουν εδώ και καιρό ότι το να μυρίζει κανείς τη μυρωδιά της αναπνοής του είναι συχνά δύσκολο λόγω εγκλιματισμού, αν και πολλοί άνθρωποι με κακοσμία μπορούν να την ανιχνεύσουν σε άλλους. Η έρευνα έχει προτείνει ότι η αυτοαξιολόγηση της κακοσμίας δεν είναι εύκολη λόγω των προκατειλημμένων αντιλήψεων για το πόσο άσχημη πιστεύουμε ότι θα έπρεπε να είναι. Μερικοί άνθρωποι υποθέτουν ότι έχουν κακοσμία λόγω κακής γεύσης (μεταλλική, ξινή, κοπράνων, κ.λπ.), ωστόσο η κακή γεύση θεωρείται κακός δείκτης.

Οι ασθενείς συχνά κάνουν αυτοδιάγνωση ρωτώντας έναν στενό φίλο.

Μια δημοφιλής μέθοδος για τον προσδιορισμό της κακής αναπνοής στο σπίτι είναι να γλείφετε το πίσω μέρος του καρπού, να αφήσετε το σάλιο να στεγνώσει για ένα ή δύο λεπτά και να μυρίσετε το αποτέλεσμα. Αυτό το τεστ οδηγεί σε υπερεκτίμηση, όπως προκύπτει από την έρευνα, και θα πρέπει να αποφεύγεται. Ένας καλύτερος τρόπος θα ήταν να ξύσετε ελαφρά το πίσω μέρος της γλώσσας με ένα πλαστικό κουτάλι μιας χρήσης και να μυρίσετε τα υπολείμματα ξήρανσης. Οι οικιακές δοκιμές που χρησιμοποιούν μια χημική αντίδραση για τον έλεγχο της παρουσίας πολυαμινών και ενώσεων θείου στα επιχρίσματα γλώσσας είναι τώρα διαθέσιμα, αλλά υπάρχουν λίγες μελέτες που δείχνουν πόσο καλά ανιχνεύουν πραγματικά την οσμή. Επιπλέον, δεδομένου ότι η οσμή της αναπνοής αλλάζει σε ένταση κατά τη διάρκεια της ημέρας ανάλογα με πολλούς παράγοντες, μπορεί να απαιτούνται πολλαπλές συνεδρίες δοκιμών.

### Δοκιμές

Εάν η κακοσμία του στόματος είναι επίμονη και όλοι οι άλλοι ιατρικοί και οδοντιατρικοί παράγοντες έχουν αποκλειστεί, απαιτείται εξειδικευμένος έλεγχος και θεραπεία. Εκατοντάδες οδοντιατρεία και εμπορικές κλινικές αναπνοής ισχυρίζονται τώρα ότι διαγιγνώσκουν και θεραπεύουν την κακοσμία του στόματος. Χρησιμοποιούν συχνά μερικές από τις διάφορες εργαστηριακές μεθόδους για τη διάγνωση της κακοσμίας του στόματος:

* Χαλίμετρο: φορητή οθόνη θειούχων που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο των επιπέδων εκπομπών θείου (συγκεκριμένα, υδρόθειο) στον αέρα του στόματος. Όταν χρησιμοποιείται σωστά, αυτή η συσκευή μπορεί να είναι πολύ αποτελεσματική στον προσδιορισμό των επιπέδων ορισμένων βακτηρίων που παράγουν VSC. Ωστόσο, έχει μειονεκτήματα στις κλινικές εφαρμογές. Για παράδειγμα, άλλα κοινά σουλφίδια (όπως η μερκαπτάνη) δεν καταγράφονται τόσο εύκολα και μπορούν να παρουσιαστούν εσφαλμένα στα αποτελέσματα των δοκιμών. Ορισμένες τροφές όπως το σκόρδο και τα κρεμμύδια παράγουν θείο στην αναπνοή για έως και 48 ώρες και μπορεί να οδηγήσουν σε ψευδείς ενδείξεις. Το χαλόμετρο είναι επίσης πολύ ευαίσθητο στο αλκοόλ, επομένως θα πρέπει να αποφεύγετε την κατανάλωση αλκοόλ ή τη χρήση στοματικών πλύσεων που περιέχουν αλκοόλ για τουλάχιστον 12 ώρες πριν από την εξέταση. Αυτό το αναλογικό μηχάνημα χάνει την ευαισθησία του με την πάροδο του χρόνου και απαιτεί περιοδική επαναβαθμονόμηση για να παραμείνει ακριβές.
* Αέρια χρωματογραφία: μελετώνται φορητές μηχανές. Αυτή η τεχνολογία έχει σχεδιαστεί για να μετράει ψηφιακά τα μοριακά επίπεδα των κύριων VSC σε ένα δείγμα αέρα στο στόμα (όπως υδρόθειο, μεθανοθειόλη και διμεθυλοσουλφίδιο). Είναι ακριβές στη μέτρηση των συστατικών θείου της αναπνοής και παράγει οπτικά αποτελέσματα σε μορφή γραφήματος μέσω της διεπαφής υπολογιστή.
* Δοκιμή BANA: αυτή η δοκιμή στοχεύει στην εύρεση των επιπέδων του σάλιου ενός ενζύμου που υποδηλώνει την παρουσία ορισμένων βακτηρίων που σχετίζονται με τη δυσοσμία του στόματος.
* Δοκιμή β-γαλακτοσιδάσης: τα επίπεδα αυτού του ενζύμου στο σάλιο βρέθηκε να συσχετίζονται με την κακοσμία του στόματος.

Αν και τέτοια όργανα και εξετάσεις χρησιμοποιούνται ευρέως σε κλινικές αναπνοής, η πιο σημαντική μέτρηση της κακοσμίας του στόματος (το χρυσό πρότυπο) είναι η πραγματική οσμή και η βαθμολόγηση του επιπέδου και του τύπου της οσμής που πραγματοποιούνται από εκπαιδευμένους ειδικούς («οργανοληπτικές μετρήσεις»). Το επίπεδο της οσμής συνήθως αξιολογείται σε μια κλίμακα έντασης έξι σημείων.

### Ταξινόμηση

Πολλά σχήματα ταξινόμησης έχουν προταθεί για τον ορισμό της κακοσμίας του στόματος.

#### Μιγιαζάκι και λοιποί

Η ταξινόμηση Μιγιαζάκι και λοιποί περιγράφηκε αρχικά το 1999 σε μια ιαπωνική επιστημονική δημοσίευση και έκτοτε έχει προσαρμοστεί ώστε να αντικατοπτρίζει την κοινωνία της Βόρειας Αμερικής, ειδικά όσον αφορά την χαλιτοφοβία. Η ταξινόμηση προϋποθέτει τρεις κύριες υποδιαιρέσεις του συμπτώματος κακοσμίας του στόματος, δηλαδή τη γνήσια κακοσμία του στόματος, την ψευδοκακοσμία του στόματος και τη χαλιτοφοβία.

* Γνήσια κακοσμία του στόματος
	+ Α. Φυσιολογική κακοσμία του στόματος
	+ Β. Παθολογική κακοσμία του στόματος
		- *(i) Στοματική*
		- *(ii) Εξωστοματική*
* Ψευδοκακοσμία του στόματος
* Χαλιτοφοβία

Αυτή η ταξινόμηση έχει επικριθεί επειδή είναι άκαμπτη και ότι οι κατηγορίες ψευδοκακοσμίας και χαλιτοφοβίας περιέχουν ψυχοπαθολογικές υποδηλώσεις.

#### Τάνγκερμαν και Βίνκελ

Η ταξινόμηση Τάνγκερμαν και Βίνκελ προτάθηκε στην Ευρώπη το 2002. Αυτή η ταξινόμηση εστιάζει μόνο σε εκείνες τις περιπτώσεις όπου υπάρχει γνήσια κακοσμία του στόματος και ως εκ τούτου έχει επικριθεί ότι είναι λιγότερο κλινικά χρήσιμη για την οδοντιατρική σε σύγκριση με τη ταξινόμηση Μιγιαζάκι και λοιποί.

* Ενδοστοματική κακοσμία του στόματος
* Εξωστοματική κακοσμία του στόματος
	+ Α. Αιμορραγική κακοσμία του στόματος
		- *(i) Συστηματικά νοσήματα*
		- *(ii) Μεταβολικά νοσήματα*
		- *(iii) Τρόφιμα*
		- *(iv) Φαρμακευτική αγωγή*
	+ Β. Μη αιμορραγική κακοσμία του στόματος
		- *(i) Ανώτερη αναπνευστική οδός*
		- *(ii) Κατώτερο αναπνευστικό*

Οι ίδιοι συγγραφείς πρότειναν επίσης ότι η κακοσμία του στόματος μπορεί να χωριστεί ανάλογα με τον χαρακτήρα της οσμής σε 3 ομάδες:

* «Θείο ή κόπρανα» που προκαλείται από πτητικές ενώσεις θείου (VSC), κυρίως μεθυλομερκαπτάνη, υδρόθειο και διμεθυλοσουλφίδιο
* «Φρουτώδες» που προκαλείται από την ακετόνη, που υπάρχει στον διαβήτη
* «Ουροειδές ή αμμωνιακό» που προκαλείται από αμμωνία, διμεθυλαμίνη και τριμεθυλαμίνη (TMA), που υπάρχουν στην τριμεθυλαμινουρία και την ουραιμία

#### Άιντιν και Χάρβεϊ-Γούντγουορθ

Με βάση τα πλεονεκτήματα και τις αδυναμίες προηγούμενων προσπαθειών ταξινόμησης, οι Άιντιν και Χάρβεϊ-Γούντγουορθ πρότειναν μια ταξινόμηση βασισμένη στην αιτία.

* Τύπος 0 (φυσιολογικός)
* Τύπος 1 (στοματικός)
* Τύπος 2 (αεραγωγός)
* Τύπος 3 (γαστροοισοφαγικός)
* Τύπος 4 (αιματογενής)
* Τύπος 5 (υποκειμενικός)

Οποιοδήποτε σύμπτωμα κακοσμίας του στόματος είναι δυνητικά το άθροισμα αυτών των τύπων σε οποιονδήποτε συνδυασμό, που επιτίθεται στη φυσιολογική οσμή που υπάρχει σε όλα τα υγιή άτομα.

Αντιμετώπιση
------------

Οι προσεγγίσεις για τη βελτίωση της κακοσμίας μπορεί να περιλαμβάνουν φυσικά ή χημικά μέσα για τη μείωση των βακτηρίων στο στόμα, προϊόντα για την κάλυψη της μυρωδιάς ή χημικές ουσίες για την αλλαγή της μυρωδιάς που δημιουργούν μόρια. Πολλές διαφορετικές παρεμβάσεις έχουν προταθεί και δοκιμαστεί όπως οδοντόκρεμες, στοματικά διαλύματα, λέιζερ, ξύσιμο γλώσσας και στοματικές εκπλύσεις. Δεν υπάρχουν ισχυρά στοιχεία που να υποδεικνύουν ποιες παρεμβάσεις λειτουργούν και ποιες είναι πιο αποτελεσματικές. Συνιστάται σε όσους κάνουν χρήση προϊόντων καπνού να τα σταματήσουν. Τα στοιχεία δεν υποστηρίζουν το όφελος από τις διατροφικές αλλαγές ή το μάσημα τσίχλας.

### Μηχανικά μέτρα

Το βούρτσισμα των δοντιών μπορεί να βοηθήσει. Αν και υπάρχουν ενδείξεις προσωρινού οφέλους από τον καθαρισμό της γλώσσας, δεν επαρκούν για να εξαχθούν σαφή συμπεράσματα. Το οδοντικό νήμα μπορεί να είναι χρήσιμο.

### Στοματικά διαλύματα

Τα στοματικά διαλύματα περιέχουν συχνά αντιβακτηριακούς παράγοντες, όπως χλωριούχο κετυλοπυριδίνιο, χλωρεξιδίνη, γλυκονικό ψευδάργυρο, χλωριούχο ψευδάργυρο, γαλακτικό ψευδάργυρο, υπεροξείδιο του υδρογόνου, διοξείδιο του χλωρίου, φθοριούχα αμίνη, φθοριούχο κασσίτερο, ινοκιτιόλη και αιθέρια έλαια. Το Listerine είναι ένα από τα γνωστά στοματικά διαλύματα που αποτελείται από διαφορετικά αιθέρια έλαια. Άλλα σκευάσματα που περιέχουν φυτικά προϊόντα και προβιοτικά έχουν επίσης προταθεί. Το χλωριούχο κετυλοπυριδίνιο και η χλωρεξιδίνη μπορούν να λεκιάσουν προσωρινά τα δόντια.

### Υποκείμενο νόσημα

Εάν υπάρχουν ασθένειες των ούλων και κοιλότητες, συνιστάται να αντιμετωπιστούν.

Εάν πιστεύεται ότι οι ασθένειες έξω από το στόμα συμβάλλουν στο πρόβλημα, η θεραπεία μπορεί να οδηγήσει σε βελτιώσεις.

Η συμβουλευτική μπορεί να είναι χρήσιμη σε όσους πιστεύουν λανθασμένα ότι έχουν κακοσμία του στόματος.

Επιδημιολογία
-------------

Είναι δύσκολο για τους ερευνητές να κάνουν εκτιμήσεις για τον επιπολασμό της κακοσμίας του στόματος στο γενικό πληθυσμό για διάφορους λόγους. Πρώτον, η κακοσμία του στόματος υπόκειται σε κοινωνικό ταμπού και στίγμα, το οποίο μπορεί να επηρεάσει την προθυμία του ατόμου να λάβει μέρος σε τέτοιες μελέτες ή να αναφέρει με ακρίβεια την εμπειρία του από την πάθηση. Δεύτερον, δεν υπάρχει καθολική συμφωνία σχετικά με το ποια διαγνωστικά κριτήρια και ποιες μέθοδοι ανίχνευσης θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για να καθοριστεί ποια άτομα έχουν κακοσμία του στόματος και ποια όχι. Ορισμένες μελέτες βασίζονται σε αυτοαναφερόμενη εκτίμηση της κακοσμίας του στόματος και υπάρχει αμφισβήτηση ως προς το εάν αυτός είναι ένας αξιόπιστος προγνωστικός παράγοντας της πραγματικής κακοσμίας του στόματος ή όχι. Ως αντανάκλαση αυτών των προβλημάτων, τα αναφερόμενα επιδημιολογικά δεδομένα ποικίλλουν ευρέως.

Ιστορία, κοινωνία και πολιτισμός
--------------------------------

Η παλαιότερη γνωστή αναφορά για την κακοσμία του στόματος καταγράφηκε στην αρχαία Αίγυπτο, όπου γίνονταν λεπτομερείς συνταγές για οδοντόκρεμα, πριν ακόμα χτιστούν οι Πυραμίδες. Ο πάπυρος Έμπερς του 1550 π.Χ. περιγράφει δισκία για τη θεραπεία της κακοσμίας του στόματος με βάση το θυμίαμα, την κανέλα, το μύρο και το μέλι. Η Ιπποκρατική ιατρική υποστήριξε ένα στοματικό διάλυμα κόκκινου κρασιού και μπαχαρικών για τη θεραπεία της κακοσμίας του στόματος. Τα στοματικά διαλύματα που περιέχουν αλκοόλ θεωρείται πλέον ότι επιδεινώνουν την κακοσμία του στόματος καθώς στεγνώνουν το στόμα, οδηγώντας σε αυξημένη ανάπτυξη μικροβίων. Η Ιπποκρατική Συλλογή περιγράφει επίσης μια συνταγή με βάση τη μαρμάρινη σκόνη για γυναίκες με κακοσμία. Ο αρχαίος Ρωμαίος ιατρός Πλίνιος ο Πρεσβύτερος, έγραψε για μεθόδους για να γλυκάνει την αναπνοή.

Οι αρχαίοι Κινέζοι αυτοκράτορες απαιτούσαν από τους επισκέπτες να μασήσουν γαρύφαλλο μπροστά στο κοινό. Το Ταλμούδ περιγράφει την κακοσμία του στόματος ως αναπηρία, η οποία θα μπορούσε να αποτελέσει λόγο για νόμιμη παραβίαση μιας άδειας γάμου. Η πρώιμη ισλαμική θεολογία τόνισε ότι τα δόντια και η γλώσσα πρέπει να καθαρίζονται με ένα μισβάκ, ένα ραβδί από το φυτό δέντρο *Salvadora persica*. Αυτό το παραδοσιακό ραβδί για μάσημα, χρησιμοποιείται ειδικά στη Σαουδική Αραβία, και είναι ουσιαστικά σαν μια φυσική οδοντόβουρτσα φτιαγμένη από κλαδιά. Κατά την εποχή της Αναγέννησης, ο Λοράν Ζουμπέρ, ιατρός του βασιλιά Ερρίκου Γ΄ της Γαλλίας δήλωσε ότι η κακοσμία «προκαλείται από επικίνδυνο μίασμα που πέφτει στους πνεύμονες και μέσω της καρδιάς, προκαλώντας σοβαρές βλάβες».

Στο *Searchlights on Health* (1919) των Μ.Τ. Τζέφερις και Τ.Λ. Νίκολς, προσφέρεται η ακόλουθη συνταγή: «Ένα κουταλάκι του γλυκού από το ακόλουθο μείγμα μετά από κάθε γεύμα: Μία ουγγιά χλωριούχο σόδας, μία ουγγιά λικέρ ποτάσας, μία και μία-μισή ουγγιά φωσφορικό σόδας και τρεις ουγγιές νερό».

Σήμερα, η κακοσμία του στόματος είναι ένα από τα μεγαλύτερα κοινωνικά ταμπού. Ο γενικός πληθυσμός δίνει μεγάλη σημασία στην αποφυγή της κακοσμίας του στόματος, όπως φαίνεται από το ετήσιο 1 δισεκατομμύριο δολάρια που ξοδεύουν οι καταναλωτές στις Ηνωμένες Πολιτείες για στοματικά διαλύματα τύπου αποσμητικού, μέντες και σχετικά προϊόντα χωρίς συνταγή. Πολλές από αυτές τις πρακτικές είναι απλώς βραχυπρόθεσμες προσπάθειες συγκάλυψης της μυρωδιάς. Ορισμένοι συγγραφείς έχουν προτείνει ότι υπάρχει μια εξελικτική βάση ανησυχίας για την κακοσμία του στόματος. Μια ενστικτώδης αποστροφή στις δυσάρεστες οσμές μπορεί να λειτουργήσει για να ανιχνεύσει αλλοιωμένες πηγές τροφίμων και άλλες δυνητικά επιθετικές ή επιβλαβείς ουσίες. Οι σωματικές οσμές γενικά πιστεύεται ότι παίζουν σημαντικό ρόλο στην επιλογή συντρόφου στους ανθρώπους και η δυσάρεστη οσμή μπορεί να σηματοδοτεί ασθένεια και ως εκ τούτου μια δυνητικά άστοχη επιλογή συντρόφου. Αν και αναφορές για κακοσμία του στόματος βρίσκονται στα πρώτα γνωστά ιατρικά κείμενα, το κοινωνικό στίγμα πιθανότατα έχει αλλάξει με την πάροδο του χρόνου, πιθανώς εν μέρει λόγω κοινωνικοπολιτισμικών παραγόντων που εμπλέκουν διαφημιστικές πιέσεις. Ως αποτέλεσμα, οι αρνητικές ψυχοκοινωνικές πτυχές της κακοσμίας μπορεί να έχουν επιδεινωθεί και οι ψυχιατρικές καταστάσεις όπως η κακοσμία του στόματος είναι πιθανώς πιο συχνές από ότι ιστορικά. Έχουν υπάρξει σπάνιες αναφορές ανθρώπων που αυτοκτονούν λόγω κακοσμίας του στόματος, είτε υπάρχει γνήσια κακοσμία του στόματος είτε όχι.

### Εναλλακτική ιατρική

Σύμφωνα με την παραδοσιακή ιατρική της Αγιούρ Βέντα, το μάσημα καρυδιού αρίκα και φύλλων βετέλ είναι ένα φάρμακο για την κακοσμία του στόματος. Στη Νότια Ασία, ήταν έθιμο να μασούν καρύδι αρίκα ή φύλλα βετέλ μεταξύ των εραστών λόγω των δροσιστικών και διεγερτικών ιδιοτήτων φαρμάκου του μείγματος. Τόσο το καρύδι όσο και το φύλλο είναι ήπια διεγερτικά και μπορεί να είναι εθιστικά με επαναλαμβανόμενη χρήση. Το καρύδι του βετέλ θα προκαλέσει επίσης οδοντική τερηδόνα και κόκκινο ή μαύρο λεκέ στα δόντια όταν μασηθεί. Τόσο η μάσηση των καρυδιών όσο και των φύλλων βετέλ, ωστόσο, μπορεί να προκαλέσουν προκακοήθεις βλάβες, όπως λευκοπλακία και στοματική υποβλεννογόνια ίνωση και είναι αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου για καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων του στόματος και του στοματοφάρυγγα (καρκίνος του στόματος).

Οι επαγγελματίες και οι προμηθευτές εναλλακτικής ιατρικής πωλούν μια τεράστια γκάμα προϊόντων που ισχυρίζονται ότι είναι ευεργετικά για τη θεραπεία της κακοσμίας, συμπεριλαμβανομένων συμπληρωμάτων διατροφής, βιταμινών και προβιοτικών από το στόμα. Η κακοσμία του στόματος υποστηρίζεται συχνά ότι είναι σύμπτωμα του καντιντίασης ή σχετικών ασθενειών και υποστηρίζεται ότι μπορεί να θεραπευθεί με αντιμυκητιακά φάρμακα ή εναλλακτικά φάρμακα για τη θεραπεία μυκητιασικών λοιμώξεων.

Παραπομπές
----------

1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26  Kapoor, U; Sharma, G; Juneja, M; Nagpal, A (2016). «Halitosis: Current concepts on etiology, diagnosis and management.». *European Journal of Dentistry* **10** (2): 292–300. doi:10.4103/1305-7456.178294. PMID 27095913.
2. 1 2 3 4 5 6 7  Harvey-Woodworth, CN (April 2013). «Dimethylsulphidemia: the significance of dimethyl sulphide in extra-oral, blood borne halitosis.». *British Dental Journal* **214** (7): E20. doi:10.1038/sj.bdj.2013.329. PMID 23579164.
3. 1 2 3 4  Loesche, WJ; Kazor, C (2002). «Microbiology and treatment of halitosis.». *Periodontology 2000* **28**: 256–79. doi:10.1034/j.1600-0757.2002.280111.x. PMID 12013345.
4. 1 2  Van der Sleen, Mi; Slot, De; Van Trijffel, E; Winkel, Eg; Van der Weijden, Ga (2010-11-01). «Effectiveness of mechanical tongue cleaning on breath odour and tongue coating: a systematic review» (στα αγγλικά). *International Journal of Dental Hygiene* **8** (4): 258–268. doi:10.1111/j.1601-5037.2010.00479.x. ISSN 1601-5037. PMID 20961381.
5. 1 2 3  Rosenberg, M (2002). «The science of bad breath». *Scientific American* **286** (4): 72–9. doi:10.1038/scientificamerican0402-72. PMID 11905111. Bibcode: 2002SciAm.286d..72R. .
6. 1 2 3  Rosenberg, M (1996). «Clinical assessment of bad breath: Current concepts». *Journal of the American Dental Association* **127** (4): 475–82. doi:10.14219/jada.archive.1996.0239. PMID 8655868.
7. ↑  Scully C, Rosenberg M. Halitosis. *Dent Update*. 2003 May;3
8. ↑  Zalewska, A; Zatoński, M; Jabłonka-Strom, A; Paradowska, A; Kawala, B; Litwin, A (September 2012). «Halitosis--a common medical and social problem. A review on pathology, diagnosis and treatment.». *Acta Gastro-enterologica Belgica* **75** (3): 300–9. PMID 23082699.
9. ↑  Bosy, A (1997). «Oral malodor: Philosophical and practical aspects». *Journal (Canadian Dental Association)* **63** (3): 196–201. PMID 9086681.
10. ↑  Nachnani, S (2011). «Oral malodor: Causes, assessment, and treatment». *Compendium of Continuing Education in Dentistry* **32** (1): 22–4, 26–8, 30–1; quiz 32, 34. PMID 21462620.
11. ↑  «Scientists find bug responsible for bad breath». *Reuters*. April 7, 2008. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις May 29, 2010. .
12. 1 2 3  Winkel EG (2008). «Chapter 60: Halitosis Control». *Clinical periodontology and implant dentistry* (5th έκδοση). Oxford: Blackwell Munksgaard. σελίδες 1324–1340. ISBN 978-1405160995.
13. 1 2  «Chapter 29: Oral Malodor». *Carranza's clinical periodontology* (11th έκδοση). St. Louis, Mo.: Elsevier/Saunders. 2012. σελίδες 331–338. ISBN 978-1-4377-0416-7.
14. ↑  Scully, Crispian (2008). *Oral and maxillofacial medicine : the basis of diagnosis and treatment* (2nd έκδοση). Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 978-0443068188.
15. ↑  Ferguson, M (May 23, 2014). «Rhinosinusitis in oral medicine and dentistry.». *Australian Dental Journal* **59** (3): 289–295. doi:10.1111/adj.12193. PMID 24861778.
16. 1 2 3 4  Ferguson, M; Aydin, M; Mickel, J (Aug 5, 2014). «Halitosis and the Tonsils: A Review of Management.». *Otolaryngology–Head and Neck Surgery* **151** (4): 567–74. doi:10.1177/0194599814544881. PMID 25096359.
17. ↑  Tangerman, A (2002). «Halitosis in medicine: A review». *International Dental Journal* **52 Suppl 3** (5): 201–6. doi:10.1002/j.1875-595x.2002.tb00925.x. PMID 12090453.
18. ↑  Tonzetich, J (1977). «Production and origin of oral malodor: A review of mechanisms and methods of analysis». *Journal of Periodontology* **48** (1): 13–20. doi:10.1902/jop.1977.48.1.13. PMID 264535. .
19. 1 2 3  Tangerman, A; Winkel, EG (March 2010). «Extra-oral halitosis: an overview.». *Journal of Breath Research* **4** (1): 017003. doi:10.1088/1752-7155/4/1/017003. PMID 21386205.
20. ↑  Lochner, C; Stein, DJ (2003). «Olfactory reference syndrome: Diagnostic criteria and differential diagnosis». *Journal of Postgraduate Medicine* **49** (4): 328–31. PMID 14699232.
21. ↑  Eli, I; Baht, R; Koriat, H; Rosenberg, M (2001). «Self-perception of breath odor». *Journal of the American Dental Association* **132** (5): 621–6. doi:10.14219/jada.archive.2001.0239. PMID 11367966.
22. ↑  Rosenberg, M; McCulloch, CA (1992). «Measurement of oral malodor: Current methods and future prospects». *Journal of Periodontology* **63** (9): 776–82. doi:10.1902/jop.1992.63.9.776. PMID 1474479. .
23. ↑  Andreas Filippi,"Halitosis- a review". Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4: 173-174.
24. 1 2 3 4  Aydin, M; Harvey-Woodworth, CN (11 July 2014). «Halitosis: a new definition and classification.». *British Dental Journal* **217** (1): E1. doi:10.1038/sj.bdj.2014.552. PMID 25012349.
25. ↑  Miyazaki, H; Arao, M; Okamura, K; Kawaguchi, Y; Toyofuku, A; Hoshi, K; Yaegaki, K. (1999). «[Tentative classification of halitosis and its treatment needs] (Japanese)». *Niigata Dental Journal* **32**: 7–11.
26. ↑  Yaegaki, K; Coil, JM (May 2000). «Examination, classification, and treatment of halitosis; clinical perspectives.». *Journal (Canadian Dental Association)* **66** (5): 257–61. PMID 10833869. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2013-05-16. .
27. ↑  Tangerman, A (June 2002). «Halitosis in medicine: a review.». *International Dental Journal* **52 Suppl 3**: 201–6. doi:10.1002/j.1875-595x.2002.tb00925.x. PMID 12090453.
28. 1 2  Kumbargere Nagraj, Sumanth; Eachempati, Prashanti; Uma, Eswara; Singh, Vijendra Pal; Ismail, Noorliza Mastura; Varghese, Eby (2019). «Interventions for managing halitosis». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* **12**: CD012213. doi:10.1002/14651858.CD012213.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 31825092.
29. ↑  «Bad breath - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic». *www.mayoclinic.org* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 19 Ιανουαρίου 2018.
30. ↑  Iha, Kosaku; Suzuki, Nao; Yoneda, Masahiro; Takeshita, Toru; Hirofuji, Takao (October 2013). «Effect of mouth cleaning with hinokitiol-containing gel on oral malodor: a randomized, open-label pilot study». *Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology* **116** (4): 433–439. doi:10.1016/j.oooo.2013.05.021. PMID 23969334. .
31. ↑  Scully, C (18 September 2014). «Halitosis.». *BMJ Clinical Evidence* **2014**. PMID 25234037.
32. ↑  Newton, David (2008). *Trademarked: a history of well-known brands, from Aertex to Wright's Coal Tar*. Stroud: Sutton Publishing. ISBN 978-0750945905.
33. ↑  Prasad, Monika (2016). «The Clinical Effectiveness of Post- Brushing Rinsing in Reducing Plaque and Gingivitis: A Systematic Review». *Journal of Clinical and Diagnostic Research* **10** (5): ZE01-7. doi:10.7860/JCDR/2016/16960.7708. PMID 27437376.
34. ↑  Cortelli, JR; Barbosa, MD; Westphal, MA (2008). «Halitosis: a review of associated factors and therapeutic approach.». *Brazilian Oral Research* **22 Suppl 1**: 44–54. doi:10.1590/s1806-83242008000500007. PMID 19838550.
35. 1 2 3 4  Tayara, Rafif· Riad Bacho. «Bad breath: What's The Story?». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 24 Μαρτίου 2013. Ανακτήθηκε στις 13 Αυγούστου 2012.
36. ↑  Ιπποκρατική Συλλογή
37. ↑  Rosenberg, Mel, επιμ. (1998). *Bad breath : research perspectives* (2. έκδοση). Tel Aviv: Ramot Publishing. ISBN 978-9652741738.
38. ↑  Eggert, F-Michael. «Bad Breath is an Ancient Concern!». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 5 Νοεμβρίου 2013. Ανακτήθηκε στις 13 Αυγούστου 2012.
39. ↑  Hoover, KC (2010). «Smell with inspiration: the evolutionary significance of olfaction.». *American Journal of Physical Anthropology* **143 Suppl 51**: 63–74. doi:10.1002/ajpa.21441. PMID 21086527.
40. ↑  Grammer, K; Fink, B; Neave, N (Feb 1, 2005). «Human pheromones and sexual attraction.». *European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology* **118** (2): 135–42. doi:10.1016/j.ejogrb.2004.08.010. PMID 15653193.
41. ↑  Naveen Pattnaik, *The Tree of Life*
42. ↑  Norton, SA (January 1998). «Betel: consumption and consequences.». *Journal of the American Academy of Dermatology* **38** (1): 81–8. doi:10.1016/s0190-9622(98)70543-2. PMID 9448210.
43. ↑  Warnakulasuriya, S; Trivedy, C; Peters, TJ (Apr 6, 2002). «Areca nut use: an independent risk factor for oral cancer.». *BMJ (Clinical Research Ed.)* **324** (7341): 799–800. doi:10.1136/bmj.324.7341.799. PMID 11934759.

|  |  |
| --- | --- |
| 

|  |
| --- |
| * Πύλη:Ιατρική
 |

 |

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
| Καθιερωμένοι όροι | 
* WorldCat
* LCCN: sh85016699
* GND: 4269032-8
* BNF: cb124939277 (data)
* NDL: 01008176

 |

 |