Στενωτική τενοντοθηκίτιδα δείκτη
Στενωτική τενοντοθηκίτιδα αντίχειρα De Quervain
Εγχείρηση στενωτικής τενοντοθηκίτιδας αντίχειρα De Quervain
Ανατομική στενωτικής τενοντοθηκίτιδας αντίχειρα De Quervain
Η **στενωτική τενοντοθηκίτιδα δακτύλων**, ή **στενωτική τενοντοελυτρίτιδα** (stenosing tenosynovitis), ή **εκτινασσόμενος δάκτυλος** (trigger finger) είναι μια συχνή πάθηση των δακτύλων του χεριού, όπου διαταράσσεται επώδυνα η καμπτική λειτουργία τους, κάνοντας το δάκτυλο να δυσκολεύεται στην κάμψη - έκταση, και ενίοτε να *"σκαλώνει"* στην κάμψη, ή να εκτινάσσεται *"σαν σκανδάλη"* στην έκταση. Ο καμπτήρας τένοντας του δακτύλου παγιδεύεται στην είσοδο της πεπαχυσμένης ινώδους θήκης του Πρώτου καθεκτικού συνδέσμου (Α1 Pulley), μπορεί ακόμα και να τριπλασιαστεί σε μέγεθος, και έτσι σε έκταση περνά βιαίως τη στένωση με ένα *"τίναγμα σαν σκανδάλη"*.

Είδη
----

Η πάθηση αφορά βασικά όλους τους καμπτήρες τένοντες των δακτύλων του χεριού, και κατ εξαίρεση, και τους εκτείνοντες τένοντες του αντίχειρος. Έτσι στη βιβλιογραφία περιγράφονται τρεις ασθένειες, ενώ πρόκειται για μία και μοναδική σε διαφορετικές περιοχές. Οι παθήσεις είναι:

* Στενωτική τενοντοελυτρίτιδα (ή τενοντοθηκίτιδα) καμπτήρα αντίχειρα ή εκτινασσόμενος αντίχειρας (trigger thumb)
* Στενωτική τενοντοελυτρίτιδα (ή τενοντοθηκίτιδα) καμπτήρων δακτύλων ή εκτινασσόμενος δάκτυλος (4 δάκτυλα)
* Στενωτική τενοντοελυτρίτιδα (ή τενοντοθηκίτιδα) εκτεινόντων τενόντων του αντίχειρα De Quervain.

Επιδημιολογία - Στατιστική
--------------------------

Ολα τα δάκτυλα του χεριού μπορεί να νοσήσουν στους καμπτήρες τένοντες. Πιο συχνά η πάθηση εμφανίζεται στον καμπτήρα τένοντα του αντίχειρα (trigger thumb) και μετά στον καμπτήρα του μέσου δακτύλου κατά σειρά συχνότητας. Όμως η πάθηση εμφανίζεται και σε εκτείνοντες τένοντες όπως είναι του αντίχειρα. Η μορφή αυτή λέγεται τενοντοθηκίτιδα De Quervain από το όνομα του πρώτου περιγράψαντος. Η **τενοντοθηκίτιδα De Quervain** (De Quervain tenosynovitis) περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Ελβετό χειρουργό Fritz de Quervain το έτος 1895 με την αναφορά 5 περιστατικών της νόσου. Οι στενωτικές τενοντοθηκίτιδες των καμπτήρων εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες παρά σε άνδρες, με αναλογία τρία προς ένα (3:1), ενώ η τενοντοθηκίτιδα De Quervain σε αναλογία 9: 1, πιθανώς λόγω εμπλεκομένων ορμονικών διαταραχών. Οι Γερμανοί Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. αναφέρουν ότι σε μιά σειρά 94 χειρουργηθέντων ασθενών για τενοντοθηκίτιδα De Quervain, οι 80 ήταν γυναίκες (85,1%) και οι 14 άνδρες (14,8%)

Αιτιολογία
----------

Η πάθηση οφείλεται κυρίως σε **καταπόνηση** του χεριού, που προκαλεί πάχυνση και στένωση του ινώδους ελύτρου του καμπτήρος τένοντος αντίστοιχα προς τις κεφαλές των μετακαρπίων και σε δευτεροπαθή τοπική πάχυνση του τένοντα. Στο σημείο αυτό υπάρχει ένας κυκλοτερής καθεκτικός σύνδεσμος πού φέρεται στην Αγγλική βιβλιογραφία με το όνομα **A1 Pulley** (A2 τροχαλία). Η συνεχής καταπόνηση του καμπτήρος τένοντος προκαλεί διόγκωση αυτού με αποτέλεσμα δυσαρμονία μεταξύ της διαμέτρου του τένοντος και της διαμέτρου του ελύτρου. Σε πιο προχωρημένα στάδια οι ίνες του τένοντος εκθλίβονται από τη δίοδο εντός του στενεμένου ελύτρου (θήκη) και δημιουργούν ένα *θυσανώδες οζίδιο*. Σπανιότερα η νόσος προκαλείται από πρωτοπαθή μετατραυματική δημιουργία οζιδίου μέσα στον τένοντα. Και στις δύο περιπτώσεις διαταράσσεται η σχέση των διαμέτρων του τένοντα και του ελύτρου με αποτέλεσμα τη δημιουργία του φαινομένου του εκτινασσόμενου δακτύλου, όταν ο τένοντας που είναι παχύτερος του φυσιολογικού περνά από το στενό τμήμα του ελύτρου. Πέραν της καταπονήσεως - υπερχρήσεως (overuse) έχουν εντοπισθεί και άλλα αίτια της παθήσεως όπως είναι η **ιδιοπαθής στένωση** του ελύτρου σε βρέφη, όπως και οι διάφορες **ορμονικές διαταραχές** στις γυναίκες. Έτσι εξηγείται γιατί οι στενωτικές τενοντοθηκίτιδες είναι συχνές στην εμμηναρχή της εβηβείας, στην κύηση, στη γαλουχία, και στην εμμηνόπαυση., Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε και τις στενωτικές τενοντοθηκίτιδες σε ασθενείς με ρευματολογικά νοσήματα όπως Ρευματοειδή αρθρίτιδα, Reiter, Sjogren, Βehcet, SLE, Marie Strumbel Bechterew, κλπ

Κλινική εικόνα και στάδια
-------------------------

Ο ασθενής αναφέρει χαρακτηριστικά ότι όταν πιέζει την παλαμιαία επιφάνεια της περιοχής της μετακαρπιοφαλαγγικής αρθρώσεως αισθάνεται έντονο πόνο σαν κάψιμο και ενίοτε ότι το δάκτυλό του *«κλείνει και δεν ανοίγει»* ή *«ανοίγει και δεν κλείνει»* ή σε ηπιότερες περιπτώσεις *"συναντά δυσκολία κατά την κάμψη και έκταση του δακτύλου"*. Η πάθηση μπορεί να είναι και συγγενής (σε βρέφη), οπότε αφορά κυρίως στον αντίχειρα. Στα βρέφη γίνεται αντιληπτό από τους γονείς από την αδυναμία κάμψης του δακτύλου,,. Η πάθηση ταξινομείται, σε τρία κλινικά στάδια:

* Στο **πρώτο στάδιο** υπάρχει απλώς μια τοπική διόγκωση και τοπική ευαισθησία με την πίεση του δέρματος, στα όρια δακτύλου και παλάμης, ενώ παράλληλα το δάκτυλο εμφανίζει πόνο στην κάμψη.
* Στο **δεύτερο στάδιο**, στα ανωτέρω συμπτώματα επιπροστίθεται και εμπλοκή του δακτύλου σε θέση κάμψης, αλλά ανατάσσεται εύκολα με τη δική του ισχύ.
* Στο **τρίτο στάδιο**, ο πόνος και η εμπλοκή σε κάμψη είναι πολύ έντονα και η εμπλοκή δεν ανατάσσεται εύκολα παρά μόνο με την υποβοήθηση του άλλου χεριού και γίνεται *σαν σκανδάλη*.

Συντηρητική θεραπεία
--------------------

* **Η απλή συντηρητική θεραπεία:** Στους ενήλικες, και σε ελαφρές περιπτώσεις η πάθηση αντιμετωπίζεται με απλή ξεκούραση του δακτύλου και χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ενίοτε δε και με τοπική φυσικοθεραπεία και ένα ειδικό νάρθηκα ακινητοποίησης. Έτσι, η πάθηση είτε κάνει ένα κύκλο και αυτοϊάται, είτε χρονίζει είτε συχνά υποτροπιάζει.
* **Η θεραπεία με ένεση κορτιζόνης:** Επειδή η απλή θεραπεία δεν αποδίδει πάντα, τα τελευταία χρόνια εισήχθη η ενδοελυτρική θεραπεία με ένεση κορτιζόνης. Συνήθως χρησιμοποιούμε τα σκευάσματα βραδείας απορροφήσεως triamcinolone acetonide (Kenacort) ή dexamethazone acetate (Celestone Chronodose). Οι Ιάπωνες Sawaizumi T, Nanno M, και Ito H. αναφέρουν θετικά αποτελέσματα με ένεση Triamcinolone 1ml + Lidocaine 2%, σε ποσοστό 89% ιδίως αν η έγχυση γίνει σε δύο σημεία του ελεύτρου .
* **Η θεραπεία με υαλουρονικό νάτριο:** Επειδή κάποιοι ασθενείς πρέπει να αποφύγουν την κορτιζόνη για λόγους ανεπιθύμητων ενεργειών, τα τελευταία χρόνια εισήχθη η θεραπεία με ενδοελυτρική έγχυση υαλουρονικού νατρίου (sodium hyaluronate) με καλά αποτελέσματα και μάλιστα πιο μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας από αυτά της κορτιζόνης. Ενίοτε μπορεί να χρησιμοποιηθεί και μίγμα κορτιζόνης με υαλουρονικό και ξυλοκαΐνη 2%.

Χειρουργική θεραπεία
--------------------

Στις δύσκολες και παραμελημένες περιπτώσεις ή στις υποτροπές Στενωτικής Τενοντοθηκίτιδος, η θεραπεία κατά κανόνα είναι χειρουργική (διατομή του στενού παθολογικού ελύτρου του τένοντα σε έκταση 1 cm. περίπου). Συγκεκριμένα διανοίγουμε το Α1 pulley που προαναφέρθηκε. **Στα βρέφη και στα παιδιά**, γίνεται παρακολούθηση για 6 τουλάχιστο μήνες. Συνήθως η πάθηση υποχωρεί με ασκήσεις από τη μητέρα. Σε αντίθετη περίπτωση χειρουργείται άφοβα, αλλά χρειάζεται γενική νάρκωση. Η επέμβαση για θεραπεία της στενωτικής τενοντοθηκίτιδας, θεωρείται σε βασικές γραμμές απλή. Η χειρουργική τομή είναι προκαθορισμένη για κάθε δάκτυλο (κατά μήκος χειρομαντικών γραμμών) και έχει συνήθως 1–2 cm μήκος. Ειδικά για την τενοντοθηκίτιδα De Quervain η παλιά άποψη ότι *"η τομή πρέπει να είναι απαραιτήτως εγκάρσια στον Καρπό"* δεν ισχύει, μπορεί άνετα να είναι επιμήκης (αυτό μάλιστα βοηθά στην αποφυγή των δερματικών κλάδων του Κερκιδικού Νεύρου) διότι το δέρμα της περιοχής δεν ρικνώνει ποτέ, καθώς "αίρεται εις πτυχήν" σε αντίθεση με την παλάμη. Στην εγχείρηση της Τενοντοθηκίτιδας De Quervain, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή από τον χειρουργό. Ο μακρός απαγωγός του αντίχειρα είναι δυνατόν να αποτελείται από δύο ή και τρεις τένοντες με ξεχωριστό έλυτρο από τον βραχύ εκτείνοντα, οπότε η διάνοιξη αυτού του ελύτρου αφήνει στο χειρουργό την εντύπωση ότι ελευθερώνει τους τένοντες και των δύο μυών. Οι συγγενείς ανωμαλίες των τενόντων στην περιοχή αυτή υπερβαίνουν το 20% των περιπτώσεων. Γι' αυτό πρέπει απαραίτητα να αναζητηθεί και να γίνει διάνοιξη και στο έλυτρο του βραχύ εκτείνοντα του αντίχειρα. Ο αισθητικός κλάδος του κερκιδικού νεύρου χιάζεται με τους τένοντας αυτούς και πρέπει να προσεχθεί. Επιπλοκές που έχουν καταγραφεί στην επέμβαση για στενωτική τενοντοθηκίτιδα, δεν είναι σπάνιες. Οι Γερμανοί Scheller A, Schuh R, Hönle W,και Schuh A. αναφέρουν ότι σε μιά σειρά 94 χειρουργημένων είχαν συνολικά 6 επιπλοκές, δηλαδή ποσοστό 6,3%  Οι επιπλοκές είναι οι εξής:

* Μολύνσεις: ποσοστό 1%
* Ατελής διάνοιξη του Α2 Pulley, με αναγκαιότητα επαναδιάνοιξης
* Ιατρογενής διατομή δακτυλικών νεύρων (μέσο νεύρο) ή κλάδων αισθητικών του κερκιδικού νεύρου: Ποσοστό 4%.
* Μετεγχειρητικό νευρίνωμα δακτυλικού νεύρου.
* Ρίκνωση - ουλή δύσμορφη στο δέρμα της παλάμης.
* Καθυστέρηση επούλωσης τραύματος (delayed wound healing): Ποσοστό 1%
* Μετεγχειρητική τενοντίτιδα (αποφεύγεται με μία κορτιζόνη διεγχειρητικώς).

Διαδερμική χειρουργική τεχνική
------------------------------

Τα τελευταία χρόνια αναφέρονται περιπτώσεις ορθοπεδικών που πραγματοποιούν διαδερμική διάνοιξη ελύτρου για στενωτική τενοντοθηκίτιδα καμπτήρων, με τη βελόνα 18G-40mm.Η μέθοδος φάνηκε να ξεκίνησε μετά το 2010 στίς ΗΠΑ, και έλαβε δημοφιλίαν μέσω Ιντερνετ και You Tube (Video επίδειξης της μεθόδου. Ομως η βιβλιογραφία δείχνει ότι η μέθοδος είναι παλιά, από το 1958 με δημοσίευση του James Lorthioir. Απλώς η μέθοδος είχε ξεχασθεί λόγω έλλειψης πρόσβασης στα έντυπα. Με την επάνοδο της μεθόδου η σχετική εμπειρία είναι ικανοποιητική άν και τα περιστατικά είναι μερικές εκατοντάδες. Στην Ελλάδα ξεκίνησε τη μέθοδο μάλλον ο ορθοπεδικός Αθανάσιος Γιαννάκης το έτος 2012 και διαθέτει πείρα μερικών δεκάδων περιστατικών. Η αλήθεια είναι ότι η διαδερμική μέθοδος είναι καλή, αλλά επικίνδυνη. Ενέχει τον κίνδυνο ατελούς διάνοιξης του Α1 pulley, διατομής ινών του τένοντος και κυρίως διατομής του νευραγγειακού δεματίου. Θέλει μεγάλη ακρίβεια και προσοχή γιατί όλα γίνονται διά της ψηλαφήσεως με μιά βελόνα κοφτερή. ΔΕΝ υπάρχει ενδοσκόπιο. Το χέρι πρέπει να είναι αδύνατο με λεπτό δέρμα. Αρα αντενδείκνυνται οι χειρώνακτες με σκληρό δέρμα. Η μέθοδος δεν μπορεί να εφαρμοσθεί στήν Τενοντοθηκίτιδα De Quervain γιατί πάνω από την ινώδη θήκη περνάει ο ραχιαίος αισθητικός κλάδος του Κερκιδικού νεύρου και μπορεί ακουσίως να τον κόψουμε. Χρειάζεται ανοικτή μέθοδο διά της οράσεως. Μή ξεχνάμε ότι από τον καιρό που εισήχθη η διάνοιξη του καρπιαίου σωλήνος με μικρό ενδοσκόπιο, οι επιπλοκές ήταν ούκ ολίγες (διατομές δακτυλικών νεύρων, κινητικού κλάδου Μέσου νεύρου, κλπ) μέχρι να τελειοποιηθεί η τεχνική (μεταλλικός οδηγός) και να αποκτηθεί η σχετική πείρα.

Παραπομπές
----------

1. 1 2 3 4  Graham Appley and Louis Solomon:System of Orthopaedics and Fractures, editions Churchill Livingstone, London, 1993
2. 1 2 3 4  Γιαννίκας Αλέξανδρος και Τουλιάτος Αλέξανδρος:"Η χειρουργική του Τραυματισμένου Χεριού", Αθήνα, 1980
3. 1 2 3 4  Παναγιώτης Συμεωνίδης: "Ορθοπαιδική", Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1996
4. ↑  Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. Department of Orthopedic Surgery, Neumarkt Clinic, 92318, Neumarkt, Germany.: "Long-term results of surgical release of de Quervain's stenosing tenosynovitis" International Orthopaedics. 2008 Oct 28
5. ↑  W.Kelley: "Textbook of Rheumatology", Saunders, 1989
6. ↑  Χαράλαμπος Γκούβας: "Παθήσεις και κακώσεις άκρας χειρός", έκδοση 2010
7. ↑  Sawaizumi T, Nanno M, Ito H. Department of Orthopaedic Surgery, Nippon Medical School, 1-1-5 Sendagi, Bunkyo-ku, Tokyo, 113-8603, Japan, sawa@nms.ac.jp.: "De Quervain's disease: efficacy of intra-sheath triamcinolone injection". Medscape, 2008
8. ↑  Stanley Hoppenfeld: Surgical Exposures in Orthopaedics, Editions Lippincot Co, 1984
9. ↑  Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. Department of Orthopedic Surgery, Neumarkt Clinic, 92318, Neumarkt, Germany.: "Long-term results of surgical release of de Quervain's stenosing tenosynovitis" International Orthopaedics. 2008 Oct 28
10. ↑  Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. Department of Orthopedic Surgery, Neumarkt Clinic, 92318, Neumarkt, Germany.: "Long-term results of surgical release of de Quervain's stenosing tenosynovitis" International Orthopaedics. 2008 Oct 28
11. ↑  Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. Department of Orthopedic Surgery, Neumarkt Clinic, 92318, Neumarkt, Germany.: "Long-term results of surgical release of de Quervain's stenosing tenosynovitis" International Orthopaedics. 2008 Oct 28
12. ↑  Scheller A, Schuh R, Hönle W, Schuh A. Department of Orthopedic Surgery, Neumarkt Clinic, 92318, Neumarkt, Germany.: "Long-term results of surgical release of de Quervain's stenosing tenosynovitis" International Orthopaedics. 2008 Oct 28
13. ↑  Campbell's: Operative Orthopaedics, USA, Sawnders, 1987