Η **επισκληρίδιος αναισθησία** είναι μία μέθοδος χορήγης φαρμάκων στον επισκληρίδιο χώρο στο νωτιαίο μυελό για να εμποδίσει τον πόνο σε μια συγκεκριμένη περιοχή του σώματος. Ο στόχος της είναι να παρέχει αναλγησία ή ανακούφιση από τον πόνο, παρά αναισθησία, η οποία οδηγεί σε πλήρη έλλειψη αίσθησης.

Τα επισκληρίδια φάρμακα μπλοκάρουν τα νευρικά ερεθίσματα από τα κάτω τμήματα της σπονδυλικής στήλης με αποτέλεσμα τη μειωμένη αίσθηση στο κάτω μισό του σώματος. Τα φάρμακα αυτά εμπίπτουν σε μια κατηγορία φαρμάκων που ονομάζονται τοπικά αναισθητικά, όπως η βουπιβακαΐνη, η χλωροπροκαΐνη ή η λιδοκαΐνη. Συχνά χορηγούνται σε συνδυασμό με οπιοειδή, όπως η φαιντανύλη και η σουφεντανίλη προκειμένου να μειωθεί η απαιτούμενη δόση τοπικού αναισθητικού. Αυτό παράγει ανακούφιση από τον πόνο με ελάχιστη δυνατή ποσότητα. Τα φάρμακα αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με επινεφρίνη, φαιντανύλη, μορφίνη ή κλονιδίνη για την παράταση της επίδρασης της επισκληρίδιου αναισθησίας ή για τη σταθεροποίηση της αρτηριακής πίεσης της μητέρας.

Η μέθοδος αυτή θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική για την ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού και της χειρουργικής επέμβασης και θεωρείται πιο αποτελεσματική και ασφαλέστερη από τη χορήγηση φαρμάκων για τον πόνο από το στόμα ή μέσω ενδοφλέβιας γραμμής. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για τη χορήγηση στεροειδών για τη θεραπεία φλεγμονωδών καταστάσεων του νωτιαίου μυελού. Δεν συνιστάται σε άτομα με σοβαρές αιμορραγικές διαταραχές, χαμηλά αιμοπετάλια ή λοιμώξεις κοντά στο σημείο της ένεσης. Σοβαρές επιπλοκές από την επισκληρίδιο χορήγηση είναι σπάνιες, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν προβλήματα που προκύπτουν από ακατάλληλη χορήγηση, καθώς και παρενέργειες των φαρμάκων που χορηγούνται. Οι πιο συχνές επιπλοκές περιλαμβάνουν προβλήματα αιμορραγίας, πονοκεφάλους και ανεπαρκή έλεγχο του πόνου. Η επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί επίσης να επηρεάσει την ικανότητα της μητέρας να κινείται κατά τη διάρκεια του τοκετού. Πολύ μεγάλες δόσεις αναισθητικών ή αναλγητικών μπορούν να οδηγήσουν σε αναπνευστική καταστολή.

H επισκληρίδιος ένεση συνήθως χορηγείται στην περιοχή της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, ακριβώς έξω από τη σκληρή μήνιγγα. Η συγκεκριμένη περιοχή χορήγησης καθορίζει τα συγκεκριμένα νεύρα που επηρεάζονται, και έτσι η περιοχή του σώματος από την οποία ο πόνος θα μπλοκαριστεί. Η εισαγωγή ενός επισκληριδίου καθετήρα συνίσταται στο σπείρωμα μιας βελόνας μεταξύ οστών και συνδέσμων για να φθάσει στον επισκληρίδιο χώρο. Μόλις τοποθετηθεί, το φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί σε μία ή περισσότερες διακεκομμένες δόσεις ή μπορεί να εγχύεται συνεχώς για μια χρονική περίοδο. Ο επισκληρίδιος καθετήρας συνήθως αφαιρείται μετά το πέρας της επέμβασης και αντικαθίσταται από τη λήψη φαρμάκων από το στόμα.

Τεχνική
-------

### Ανατομία

Ο νωτιαίος μυελός καταλήγει στο επίπεδο του πρώτου (Ο1 ή L1) με δεύτερου οσφυϊκού σπονδύλου. Η επισκληρίδιος ένεση χορηγείται λίγο πιο κάτω, στο επίπεδο του τρίτου με τέταρτου οσφυϊκού σπονδύλου.
Η επισκληρίδιος ένεση χορηγείται στον επισκληρίδιο χώρο, έξω από τη σκληρή μήνιγγα. Σε επαφή με την εσωτερική επιφάνεια της σκληρής μήνιγγας βρίσκεται μια άλλη μεμβράνη που ονομάζεται αραχνοειδής μήνιγγα, κάτω από την οποία βρίσκεται ο υπαραχνοειδής χώρος, όπου κυκλοφορεί το εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Σε ενήλικες, ο νωτιαίος μυελός καταλήγει στο επίπεδο του πρώτου (Ο1) με δεύτερου (Ο2) οσφυϊκού σπονδύλου. Κάτω από το νωτιαίο μυελό υπάρχει μια δέσμη νεύρων που είναι γνωστά ως ιππουρίδα. Ως εκ τούτου, οι οσφυϊκές επισκληρίδιες ενέσεις ενέχουν χαμηλό κίνδυνο τραυματισμού του νωτιαίου μυελού. Η εισαγωγή επισκληρίδιας βελόνας περιλαμβάνει το σπείρωμα μιας βελόνας μεταξύ των οστών και συνδέσμων για να φτάσει στον επισκληρίδιο χώρο χωρίς να τρυπήσει το στρώμα αμέσως κάτω από το οποίο βρίσκεται το εγκεφαλονωτιαίο υγρό υπό πίεση.

### Εισαγωγή

Η βελόνα Tuohy (16G Portex) και απο δίπλα ο επισκληρίδιος καθετήρας. Γενικά, οι βελόνες που χρησιμοποιούνται στην τοπική αναισθησία διακρίνονται από το σχήμα του άκρου τους.
Η χορήγηση της επισκληρίδιας ένεσης είναι μια διαδικασία που απαιτεί από το άτομο που εκτελεί την εισαγωγή να είναι τεχνικά ικανό προκειμένου να αποφευχθούν επιπλοκές. Η επάρκεια μπορεί να αποκτηθεί χρησιμοποιώντας μπανάνες ή άλλα φρούτα ως πρότυπο.

Το άτομο στο οποίο χορηγείται η επισκληρίδιος μπορεί να κάθεται ή να βρίσκεται στο πλάι ή στο στομάχι του. Το επίπεδο της σπονδυλικής στήλης στην οποία τοποθετείται ο καθετήρας εξαρτάται κυρίως από τη θέση της προβλεπόμενης επέμβασης - με βάση τη θέση του πόνου. Το σημείο αναφοράς είναι η λαγόνια ακρολοφία για οσφυϊκές επισκληρίδιες ενέσεις, καθώς αυτό το επίπεδο αντιστοιχεί περίπου στον τέταρτο οσφυϊκό σπόνδυλο, ο οποίος συνήθως είναι πολύ κάτω από την άκρη του νωτιαίου μυελού. Η βελόνα Tuohy, σχεδιασμένη με καμπυλωτή άκρη και πλευρική οπή 90ο για να ανακατευθύνει τον εισαγόμενο καθετήρα κάθετα κατά μήκος του άξονα της σπονδυλικής στήλης, μπορεί να εισαχθεί στη μέση γραμμή, μεταξύ των σπονδύλων. Με βάση τη μέση προσπέλαση, η βελόνα επισκληρίδιου αναισθησίας διαπερνά τον επακάνθιο και τον μεσακάνθιο σύνδεσμο, ο οποίος προκαλεί την αίσθηση της αυξημένης αντίστασης. Η βελόνα διέρχεται από τον ωχρό σύνδεσμο και σταματά στον επισκληρίδιο χώρο.

Προσομοίωση της εισαγωγής επισκληρίδιας βελόνας μεταξύ των οσφυϊκών σπονδύλων. Μια σύριγγα συνδέεται με την επισκληρίδιο βελόνα και ο επισκληρίδιος χώρος αναγνωρίζεται από μια τεχνική για την εκτίμηση της απώλειας αντίστασης.
Μαζί με μια ξαφνική απώλεια αντίστασης στην πίεση στο έμβολο της σύριγγας, μπορεί να γίνει αισθητή μια ελαφριά αίσθηση κλικ από τον χειριστή καθώς το άκρο της βελόνας παραβιάζει τον ωχρό σύνδεσμο και εισέρχεται στον επισκληρίδιο χώρο. Εκτός από την τεχνική απώλειας της αντίστασης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί άμεση απεικόνιση της τοποθέτησης. Αυτό μπορεί να πραγματοποιηθεί με φορητό σαρωτή υπερήχων ή φθοριοσκόπηση (κινούμενες εικόνες ακτίνων Χ). Μετά την τοποθέτηση του άκρου της βελόνας, ένας καθετήρας (σ.σ. μικρός σωλήνας) περνιέται μέσω της βελόνας στον επισκληρίδιο χώρο. Στη συνέχεια, η βελόνα αφαιρείται πάνω από τον καθετήρα. Ο καθετήρας εισάγεται γενικά 4-6 εκ στον επισκληρίδιο χώρο και συνήθως στερεώνεται στο δέρμα με κολλητική ταινία, παρόμοια με μια ενδοφλέβια πεταλούδα.

### Χρήση και αφαίρεση

Εάν είναι επιθυμητή μια σύντομης διάρκειας δράση, μπορεί να χορηγηθεί μία δόση φαρμάκου που ονομάζεται δόση bolus (σ.σ. δόση ταχείας έγχυσης). Στη συνέχεια, η δόση bolus μπορεί να επαναληφθεί εάν είναι απαραίτητο υπό τον όρο ότι ο καθετήρας παραμένει στη θέση του. Για παρατεταμένο αποτέλεσμα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί συνεχής έγχυση φαρμάκου. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι μια αυτοματοποιημένη διακεκομμένη τεχνική bolus μπορεί να παρέχει καλύτερο έλεγχο του πόνου από μια τεχνική συνεχούς έγχυσης ακόμα και όταν η συνολική ποσότητα που χορηγείται είναι ίδια. Τέλος, συνήθως οι επιδράσεις της επισκληριδίας ένεσης σημειώνονται κάτω από ένα συγκεκριμένο επίπεδο ή τμήμα του σώματος, που καθορίζεται από τη θέση της ένεσης. Μια ένεση σε υψηλότερο σημείο μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα να μην επηρεαστεί η νευρική λειτουργία στα κάτω νεύρα. Για παράδειγμα, μία θωρακική επισκληρίδιος που εκτελείται για χειρουργική επέμβαση άνω κοιλιακής χώρας μπορεί να μην έχει καμία επίδραση στην περιοχή που περιβάλλει τα γεννητικά όργανα ή τα πυελικά όργανα.

### Συνδυασμένη ραχιαία-επισκληρίδιος αναισθησία

Για ορισμένες διαδικασίες απαιτούνται τόσο η ταχεία έναρξη μιας ραχιαίας αναισθησίας όσο και τα μετεγχειρητικά αναλγητικά αποτελέσματα της επισκληριδίου αναισθησίας. Αυτή η τεχνική ονομάζεται συνδυασμένη ραχιαία-επισκληρίδιος αναισθησία (CSE). Η ραχιαία αναισθησία μπορεί να χορηγηθεί σε μία θέση, και η επισκληρίδιος σε μια γειτονική θέση. Εναλλακτικά, αφού εντοπιστεί ο επισκληρίδιος χώρος με τη βελόνα Tuohy, μια ραχιαία βελόνα μπορεί να εισαχθεί μέσω της βελόνας Tuohy στον υποαραχνοειδή χώρο. Στη συνέχεια η ραχιαία βελόνα αποσύρεται και ο επισκληρίδιος καθετήρας εισάγεται κανονικά. Αυτή η τεχνική μπορεί να σχετίζεται με ελαφρώς υψηλότερο κίνδυνο τοποθέτησης του καθετήρα στον υποαραχνοειδή χώρο.

Χρήση
-----

### Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια του τοκετού

Επισκληρίδιος αντλία έγχυσης με οπιοειδές (σουφεντανίλη) και αναισθητικό (βουπιβακαΐνη).
Στην εικόνα είναι εμφανής ο επισκληρίδιος καθετήρας, ενώ έχει απομακρυνθεί η επισκληρίδιος βελόνα. Η περιοχή έχει απολυμανθεί με βάμμα ιωδίου και ο επίδεσμος δεν έχει ακόμα τοποθετηθεί. Επίσης, μπορούν να παρατηρηθούν σημάδια βάθους κατά μήκος του άξονα του καθετήρα.
Η επισκληρίδιος ένεση χρησιμοποιείται συνήθως για την ανακούφιση του πόνου (αναλγησία) κατά τη διάρκεια του τοκετού. Συνήθως περιλαμβάνει την έγχυση ενός τοπικού αναισθητικού και οπιοειδών. Είναι πιο αποτελεσματική από τη λήψη φαρμάκων από το στόμα ή άλλους κοινούς τρόπους αναλγησίας κατά τον τοκετό. Αφού χορηγηθεί η επισκληρίδιος ένεση, μια γυναίκα μπορεί να μην αισθάνεται πόνο, αλλά μπορεί να αισθανθεί πίεση. Η επισκληρίδιος κλονιδίνη χρησιμοποιείται σπάνια, αλλά έχει μελετηθεί εκτενώς για τη διαχείριση της αναλγησίας κατά τη διάρκεια του τοκετού.

Η επισκληρίδιος αναλγησία θεωρείται ασφαλέστερη και πιο αποτελεσματική μέθοδος ανακούφισης του πόνου σε σύγκριση με την ενδοφλέβια ή από του στόματος αναλγησία. Σε μια συστηματική ανασκόπηση της Cochrane το 2018 όπου συγκρίθηκε η επισκληρίδιος αναλγησία με τα οπιούχα που λαμβάνονταν από το στόμα, ορισμένα πλεονεκτήματα της επισκληρίδιου αναλγησίας περιελάμβαναν καλύτερη αποτελεσματικότητα, λιγότερες περιπτώσεις χρήσης ναλοξόνης σε νεογέννητα και μειωμένο κίνδυνο υπεραερισμού της μητέρας. Ορισμένα μειονεκτήματα της επισκληριδίου περιλάμβαναν την αύξηση του αριθμού των καισαρικών τομών που απαιτούνταν λόγω εμβρυϊκής δυσφορίας, μεγαλύτερη διάρκεια του τοκετού, αυξημένη ανάγκης για ωκυτοκίνη για διέγερση των συστολών της μήτρας, αυξημένο κίνδυνο χαμηλής αρτηριακής πίεσης και μυϊκής αδυναμίας, καθώς και πυρετό. Ωστόσο, η ανασκόπηση δεν βρήκε καμία διαφορά στα συνολικά ποσοστά καισαρικής τομής και καμία ένδειξη αρνητικών επιπτώσεων στο μωρό αμέσως μετά τη γέννα. Επιπλέον, η εμφάνιση μακροχρόνιου πόνου στην πλάτη ήταν αμετάβλητη μετά την επισκληρίδιο χρήση. Οι επιπλοκές της επισκληρίδιου αναλγησίας είναι σπάνιες, αλλά μπορεί να περιλαμβάνουν πονοκεφάλους, ζάλη, δυσκολία στην αναπνοή και επιληπτικές κρίσεις της μητέρας. Το παιδί μπορεί να παρουσιάσει αργό καρδιακό παλμό, μειωμένη ικανότητα ρύθμισης της θερμοκρασίας και πιθανή έκθεση στα φάρμακα που χορηγούνται στη μητέρα.

Τέλος, δεν υπάρχει συνολική διαφορά στα αποτελέσματα με βάση τον χρόνο χορήγησης της επισκληρίδιου στη μητέρα, συγκεκριμένα καμία αλλαγή στο ποσοστό της καισαρικής τομής, στη γέννηση που πρέπει να υποβοηθείται από όργανα, και στη διάρκεια του τοκετού. Δεν υπάρχει επίσης καμία αλλαγή στην κλίμακα Άπγκαρ του νεογέννητου μεταξύ πρώιμης και καθυστερημένης επισκληρίδιου χορήγησης. Οι επισκληρίδιες χορηγήσεις μαζί με την επισκληρίδιο χαμηλής δόσης επηρεάζουν την ικανότητα της μητέρας να κινείται κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η κίνηση όπως το περπάτημα ή η αλλαγή της θέσης μπορεί να συμβάλει σε λιγότερη δυσφορία κατά τη γέννηση και στη μείωση του κινδύνου των επιπλοκών.

### Ανακούφιση από τον πόνο κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων

Η επισκληρίδιος αναλγησία έχει αποδειχθεί ότι έχει πολλά μετεγχειρητικά οφέλη από άλλες χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της ανάγκης για χρήση οπιοειδών μέσω συστηματικής χορήγησης ή δια του στόματος, τη μείωση του κινδύνου μετεγχειρητικών αναπνευστικών προβλημάτων, λοιμώξεων στο στήθος, απαιτήσεων μετάγγισης αίματος, και έμφραγματος του μυοκαρδίου. Η χρήση επισκληρίδιου αναλγησίας μετά από τη χειρουργική επέμβαση αντί της συστηματικής αναλγησίας είναι λιγότερο πιθανό να μειώσει την εντερική κινητικότητα που θα συνέβαινε με συστηματική θεραπεία οπιοειδών μέσω αποκλεισμού του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις στις οποίες μπορεί να χρησιμοποιηθεί η επισκληρίδιος αναλγησία περιλαμβάνουν χειρουργική επέμβαση κάτω κοιλιακής χώρας, χειρουργική επέμβαση κάτω άκρων, καρδιακή χειρουργική επέμβαση και περινεϊκή χειρουργική επέμβαση.

### Άλλες χρήσεις

Ένα επισκληρίδιο έμπλαστρο αίματος είναι μια χειρουργική επέμβαση που χρησιμοποιεί αίμα ασθενή για να κλείσει μία ή πολλές τρύπες στη σκληρή μήνιγγα του νωτιαίου μυελού, συνήθως ως αποτέλεσμα προηγούμενης επισκληρίδιου επέμβασης.
Η ένεση στεροειδών στον επισκληρίδιο χώρο μερικές φορές χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της ριζοπάθειας, της ριζίτιδας και της φλεγμονής που προκαλείται από καταστάσεις όπως η κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου, η εκφυλιστική νόσος του μεσοσπονδύλιου δίσκου και η στένωση της σπονδυλικής στήλης. Ο κίνδυνος επιπλοκών από τη χορήγηση στεροειδών είναι συνήθως χαμηλός. Η χρήση συγκεκριμένου φαρμάκου, η δόση και η συχνότητα χορήγησης επηρεάζουν τον κίνδυνο και τη σοβαρότητα των επιπλοκών. Οι επιπλοκές της χορήγησης στεροειδών μέσω επισκληρίδιου έγχυσης είναι παρόμοιες με τις παρενέργειες των στεροειδών που χορηγούνται με άλλους τρόπους και μπορεί να περιλαμβάνουν υψηλότερο από το φυσιολογικό σάκχαρο στο αίμα, ειδικά σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2.

Ένα επισκληρίδιο έμπλαστρο αίματος αποτελείται από μια μικρή ποσότητα αίματος ενός ατόμου που εγχύεται στον επισκληρίδιο χώρο. Αυτό γίνεται ως μέθοδος σφράγισης μιας τρύπας ή διαρροής στον επισκληρίδιο χώρο. Το εγχυόμενο αίμα δημιουργεί θρόμβους στο σημείο της παρακέντησης και κλείνει τη διαρροή. Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της κεφαλαλγίας μετά από τη διάτρηση της σκληρής μήνιγγας και διαρροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού, η οποία εμφανίζεται σε περίπου 1,5% των διαδικασιών της επισκληρίδιου αναλγησίας.

Αντενδείξεις
------------

Στις περισσότερες περιπτώσεις η χρήση επισκληρίδιου αναλγησίας θεωρείται ασφαλής και αποτελεσματική. Η επισκληρίδιος αντενδείκνυται σε άτομα που έχουν επιπλοκές, όπως βακτηριακή λοίμωξη κοντά στο σημείο της ένεσης ή σοβαρές διαταραχές πήξης αίματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να αντενδείκνυται σε άτομα με χαμηλά αιμοπετάλια, αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση ή μειωμένη καρδιακή παροχή. Μπορεί επίσης να αντενδείκνυται σε άτομα με προϋπάρχουσα νευροεκφυλιστική ασθένεια, λόγω του κινδύνου εξέλιξης της νόσου. Ορισμένες καρδιακές παθήσεις, όπως η στένωση της αορτικής ή της μιτροειδούς βαλβίδας αποτελούν αντένδειξη για τη χρήση επισκληρίδιας χορήγησης, όπως επίσης η χαμηλή αρτηριακή πίεση ή η υπογλυκαιμία. Η επισκληρίδιος αναλγησία δεν χρησιμοποιείται γενικά σε άτομα που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή καθώς αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών.

Κίνδυνοι και επιπλοκές
----------------------

Εκτός από τον αποκλεισμό νεύρων που φέρουν σήματα πόνου, τα τοπικά αναισθητικά μπορεί να μπλοκάρουν νεύρα που φέρουν άλλα σήματα, αν και τα αισθητήρια νεύρα είναι πιο ευαίσθητα στις επιδράσεις των τοπικών αναισθητικών από τα κινητικά νεύρα. Για το λόγο αυτό, μπορεί να επιτευχθεί επαρκής έλεγχος πόνου χωρίς να μπλοκαριστούν οι κινητικοί νευρώνες, κάτι που θα προκαλούσε απώλεια μυϊκού ελέγχου εάν συνέβαινε κάτι τέτοιο. Ανάλογα με το φάρμακο και τη χορηγούμενη δόση, οι επιδράσεις μπορεί να διαρκέσουν μόνο λίγα λεπτά ή έως και αρκετές ώρες. Ως εκ τούτου, μία επισκληρίδιος ένεση μπορεί να παρέχει έλεγχο του πόνου χωρίς να επηρεάζει τόσο πολύ τη μυϊκή δύναμη. Για παράδειγμα, μια γυναίκα που γεννά και λαμβάνει συνεχή αναλγησία μέσω επισκληρίδιου ένεσης μπορεί να μην έχει κανένα πρόβλημα με την ικανότητά της να κινείται. Μεγαλύτερες δόσεις φαρμάκων είναι πιθανότερο να έχουν παρενέργειες. Πολύ μεγάλες δόσεις ορισμένων φαρμάκων μπορεί να προκαλέσουν παράλυση των μεσοπλεύρων μυών και του θωρακικού διαφράγματος που είναι υπεύθυνα για την αναπνοή, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αναπνευστική καταστολή ή ανακοπή. Μπορεί επίσης να οδηγήσει σε απώλεια συμπαθητικού νευρικού ερεθίσματος στην καρδιά, η οποία μπορεί να προκαλέσει σημαντική μείωση του καρδιακού ρυθμού και της αρτηριακής πίεσης.

Συγκεκριμένες κατηγορίες ατόμων, όπως τα παχύσαρκα άτομα, αυτά που έχουν γεννήσει προηγουμένως, αυτά που έχουν ιστορικό χρήσης οπιούχων ή άτομα με αυχενική διαστολή άνω των 7 εκ. διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανεπαρκούς ελέγχου του πόνου. Εάν η μήτρα τρυπηθεί κατά λάθος κατά τη διάρκεια της χορήγησης, μπορεί να προκαλέσει διαρροή του εγκεφαλονωτιαίου υγρού στον επισκληρίδιο χώρο, προκαλώντας πονοκέφαλο στην επίτοκο μετά τη γέννα. Αυτό συμβαίνει σε περίπου 1 στις 100 επισκληρίδιες διαδικασίες. Ένας τέτοιος πονοκέφαλος μπορεί να είναι σοβαρός και να διαρκεί αρκετές ημέρες, ή σπάνια εβδομάδες έως μήνες, και να προκαλείται από μείωση της πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Οι ήπιοι πονοκέφαλοι μετά την ωοτοκία μπορούν να αντιμετωπιστούν με καφεΐνη και γκαμπαπεντίνη, ενώ οι σοβαροί πονοκέφαλοι μπορούν να αντιμετωπιστούν με επισκληρίδιο έμπλαστρο αίματος, αν και οι περισσότερες περιπτώσεις επιλύονται αυτόματα με το χρόνο. Οι λιγότερο συχνές αλλά σοβαρότερες επιπλοκές περιλαμβάνουν το υποδόριο αιμάτωμα και την εγκεφαλική φλεβική θρόμβωση. 

Διάφορα είδη αιματώματος. (Α) Επισκληρίδιο αιμάτωμα, (Β) Υποσκληρίδιο αιμάτωμα, και (Γ) Ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα.
Ο επισκληρίδιος καθετήρας μπορεί επίσης σπάνια να τοποθετηθεί κατά λάθος στον υπαραχνοειδή χώρο, κάτι το οποίο εμφανίζεται σε λιγότερες από 1 στις 1000 διαδικασίες. Εάν συμβεί αυτό, το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να αναρροφηθεί ελεύθερα από τον καθετήρα και αυτό χρησιμοποιείται για την ανίχνευση λανθασμένης τοποθέτησης. Όταν συμβεί αυτό, ο καθετήρας αποσύρεται και αντικαθίσταται αλλού, αν και περιστασιακά κανένα υγρό δεν αναρροφάται. Εάν δεν αναγνωριστεί το τρύπημα αυτό, τότε μεγάλες δόσεις αναισθητικού χορηγούνται απευθείας στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε λήψη υψηλής δόσης όπου το αναισθητικό χορηγείται απευθείας στο εγκεφαλικό στέλεχος, προκαλώντας αναισθησία και μερικές φορές επιληπτικές κρίσεις.

Απεικόνιση της αραχνοειδίτιδας, η οποία είναι μια φλεγμονώδης κατάσταση της αραχνοειδούς μήνιγγας που περιβάλλει τον εγκέφαλο και το νωτιαίο μυελό.
Οι επισκληρίδιες χορηγήσεις μπορούν επίσης να προκαλέσουν αιμορραγικά προβλήματα. Αυτό συμβαίνει όταν οι επισκληρίδιες φλέβες τρυπηθούν κατά λάθος με τη βελόνα κατά τη διάρκεια της εισαγωγής. Είναι συχνό φαινόμενο και συνήθως δεν θεωρείται πρόβλημα σε άτομα που έχουν φυσιολογική πήξη του αίματος. Ωστόσο, τα άτομα που πάσχουν από πηκτωματοπάθεια (σ.σ. αιμορραγικές διαταραχές) ενδέχεται να έχουν κίνδυνο αιματώματος και εκείνα με θρομβοπενία μπορεί να αιμορραγούν περισσότερο από το αναμενόμενο. Με βάση μια συστηματική ανασκόπηση της Cochrane το 2018, δεν βρέθηκαν στοιχεία σχετικά με την επίδραση των μεταγγίσεων αιμοπεταλίων πριν από μια οσφυονωτιαία παρακέντηση ή επισκληρίδιο αναισθησία για συμμετέχοντες που πάσχουν από θρομβοπενία. Δεν είναι σαφές εάν η σημαντική αιμορραγία που σχετίζεται με τη χειρουργική επέμβαση εντός 24 ωρών και οι επιπλοκές που σχετίζονται με την χειρουργική επέμβαση έως και 7 ημέρες μετά τη διαδικασία επηρεάζονται από την επισκληρίδιο διαδικασία.

Τέλος, σπάνιες επιπλοκές της επισκληρίδιου χορήγησης περιλαμβάνουν τον σχηματισμό επισκληρίδιου αποστήματος (1 στα 145.000), επισκληρίδιου αιματώματος (1 στα 168.000), νευρολογικό τραυματισμό που διαρκεί περισσότερο από 1 έτος (1 στα 240.000), παραπληγία (1 σε 250.000), και αραχνοειδίτιδα. Σπάνια, μια επισκληρίδιος αναισθησία μπορεί να προκαλέσει θάνατο (1 στα 100.000).

### Φαρμακευτική αγωγή

Εάν η βουπιβακαΐνη, ένα φάρμακο που χορηγείται συνήθως επισκληρίδια, χορηγηθεί κατά λάθος σε φλέβα, μπορεί να προκαλέσει διέγερση, νευρικότητα, μυρμήγκιασμα γύρω από το στόμα, εμβοές, τρόμο, ζάλη, θολή όραση ή επιληπτικές κρίσεις, καθώς και καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος, απώλεια συνείδησης, αναπνευστική καταστολή και άπνοια. Η βουπιβακαΐνη που προορίζεται για επισκληρίδιο χορήγηση έχει εμπλακεί σε καρδιακές ανακοπές με αποτέλεσμα τον θάνατο όταν χορηγήθηκε κατά λάθος σε φλέβα αντί στον επισκληρίδιο χώρο. Η χορήγηση μεγάλων δόσεων οπιοειδών στον επισκληρίδιο χώρο μπορεί να προκαλέσει φαγούρα και αναπνευστική καταστολή. Τέλος, η αίσθηση της ανάγκης ούρησης συχνά μειώνεται σημαντικά ή απουσιάζει εντελώς μετά τη χορήγηση τοπικών αναισθητικών ή οπιοειδών. Εξαιτίας αυτού, ένας καθετήρας ούρων τοποθετείται συχνά κατά τη διάρκεια της επισκληρίδιου έγχυσης.

Σε πολλές γυναίκες που λαμβάνουν επισκληρίδιο αναλγησία κατά τη διάρκεια του τοκετού, η ωκυτοκίνη χρησιμοποιείται για την αύξηση των συστολών της μήτρας. Σε μια μελέτη που εξέτασε το ποσοστό θηλασμού δύο ημέρες μετά τη γέννα, έδειξε ότι η επισκληρίδιος αναλγησία που χρησιμοποιήθηκε σε συνδυασμό με ωκυτοκίνη είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερα επίπεδα μητρικής ωκυτοκίνης και προλακτίνης ως αντίδραση στον θηλασμό τη δεύτερη ημέρα μετά τη γέννα. Αυτό οδήγησε σε μειωμένη ποσότητα του παραγόμενου γάλακτος.

Ανάρρωση
--------

Η επισκληρίδιος αναλγησία είναι γενικά καλά ανεκτή, με γρήγορο χρόνο αποκατάστασης μετά την ολοκλήρωση της χορήγησης. Ο επισκληρίδιος καθετήρας αφαιρείται συνήθως όταν είναι δυνατή η ασφαλής χορήγηση φαρμάκων δια του στόματος, αν και οι καθετήρες μπορούν με ασφάλεια να παραμείνουν στη θέση τους για αρκετές ημέρες με μικρό κίνδυνο βακτηριακής λοίμωξης, ιδιαίτερα εάν έχει γίνει απολύμανση στο δέρμα με διάλυμα χλωρεξιδίνης. Ανεξάρτητα από το χρόνο χορήγησης κατά τη διάρκεια της επέμβασης, οι επιδράσεις φαρμάκων που έχουν χορηγηθεί στην επισκληρίδιο έγχυση, συμπεριλαμβανομένου του μουδιάματος εάν χρησιμοποιήθηκαν για αναλγησία, συνήθως υποχωρούν μέσα σε λίγες ώρες από τη διακοπή τους, με πλήρη αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας εντός 24 ωρών.

Η χρήση επισκληρίδιου αναλγησίας κατά τη διάρκεια μιας γέννας δεν επηρεάζει το κατά πόσον πρέπει να πραγματοποιηθεί καισαρική τομή κατά τη διάρκεια μελλοντικών γεννήσεων. Η επισκληρίδιος αναλγησία κατά τη διάρκεια του τοκετού επίσης γενικά δεν έχει αρνητικές επιπτώσεις στη μακροπρόθεσμη υγεία της μητέρας ή του παιδιού. Η χρήση επισκληρίδιου αναλγησίας έναντι της φαρμάκων δια του στόματος ή απουσίας φαρμάκων δεν επηρεάζει τη διάρκεια της νοσοκομειακής παραμονής μετά τον τοκετό, η μόνη διαφορά είναι ότι πρέπει να παρέχεται φροντίδα γύρω από το σημείο εισαγωγής της βελόνας για την πρόληψη της λοίμωξης. Μετά την επισκληρίδιο αναλγησία που χρησιμοποιείται για γαστρεντερική χειρουργική επέμβαση, ο χρόνος έως την αποκατάσταση της φυσιολογικής γαστρεντερικής λειτουργίας δεν διαφέρει σημαντικά από τον χρόνο ανάρρωσης μετά από ενδοφλέβια αναλγησία. Η χρήση επισκληρίδιου αναλγησίας κατά τη διάρκεια καρδιακών χειρουργικών επεμβάσεων μπορεί να μειώσει το χρονικό διάστημα που ένα άτομο απαιτεί υποστήριξη αναπνευστήρα μετά τη χειρουργική επέμβαση, αλλά δεν είναι γνωστό εάν μειώνει τη συνολική παραμονή στο νοσοκομείο μετά τη χειρουργική επέμβαση συνολικά.

Παραπομπές
----------

1. 1 2  «What is an Epidural». *American Pregnancy Association* (στα Αγγλικά). 26 Σεπτεμβρίου 2020. Ανακτήθηκε στις 9 Ιουλίου 2021.
2. ↑  Avila-Hernandez, Adrian N.· Singh, Paramvir (2021). *StatPearls*. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
3. 1 2  «Epidural». *nhs.uk* (στα Αγγλικά). 23 Οκτωβρίου 2017. Ανακτήθηκε στις 9 Ιουλίου 2021.
4. 1 2 3 4 5  Τσαούση, Γεωργία. «Περιοχική αναισθησία» (PDF). Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
5. 1 2 3 4 5  Schneider, Byron; Zheng, Patricia; Mattie, Ryan; Kennedy, David J. (2016-08-02). «Safety of epidural steroid injections». *Expert Opinion on Drug Safety* **15** (8): 1031–1039. doi:10.1080/14740338.2016.1184246. ISSN 1474-0338. PMID 27148630. .
6. ↑  Raj, Diana; Williamson, Roy M.; Young, David; Russell, Douglas (2013-07). «A simple epidural simulator: A blinded study assessing the ‘feel’ of loss of resistance in four fruits» (στα αγγλικά). *European Journal of Anaesthesiology | EJA* **30** (7): 405–408. doi:10.1097/EJA.0b013e328361409c. ISSN 0265-0215. .
7. ↑  «A Greengrocer's Model of the Epidural Space». *Anesthesiology* **70** (2): 368–369. 1989-02-01. doi:10.1097/00000542-198902000-00038. ISSN 0003-3022. .
8. ↑  Nagel, Sean J.; Reddy, Chandan G.; Frizon, Leonardo A.; Holland, Marshall T.; Machado, Andre G.; Gillies, George T.; Howard, Matthew A. (2018). «Intrathecal Therapeutics: Device Design, Access Methods, and Complication Mitigation» (στα αγγλικά). *Neuromodulation: Technology at the Neural Interface* **21** (7): 625–640. doi:10.1111/ner.12693. ISSN 1525-1403. .
9. ↑  Rapp, Hans-Jürgen; Folger, A.; Grau, T. (2005-08). «Ultrasound-Guided Epidural Catheter Insertion in Children» (στα αγγλικά). *Anesthesia & Analgesia* **101** (2): 333–339. doi:10.1213/01.ANE.0000156579.11254.D1. ISSN 0003-2999. .
10. ↑  Beilin, Yaakov; Bernstein, Howard H.; Zucker-Pinchoff, Barbara (1995-08). «The Optimal Distance That a Multiorifice Epidural Catheter Should Be Threaded into the Epidural Space» (στα αγγλικά). *Anesthesia & Analgesia* **81** (2): 301–304. ISSN 0003-2999. .
11. ↑  Lim, Y.; Sia, A. T. H.; Ocampo, C. (2005-10-01). «Automated regular boluses for epidural analgesia: a comparison with continuous infusion» (στα English). *International Journal of Obstetric Anesthesia* **14** (4): 305–309. doi:10.1016/j.ijoa.2005.05.004. ISSN 0959-289X. PMID 16154735. .
12. ↑  Wong, Cynthia A.; Ratliff, John T.; Sullivan, John T.; Scavone, Barbara M.; Toledo, Paloma; McCarthy, Robert J. (2006-03). «A Randomized Comparison of Programmed Intermittent Epidural Bolus with Continuous Epidural Infusion for Labor Analgesia» (στα αγγλικά). *Anesthesia & Analgesia* **102** (3): 904–909. doi:10.1213/01.ane.0000197778.57615.1a. ISSN 0003-2999. .
13. ↑  Sia, Alex T.; Lim, Yvonne; Ocampo, Cecilia (2007-03). «A Comparison of a Basal Infusion with Automated Mandatory Boluses in Parturient-Controlled Epidural Analgesia During Labor» (στα αγγλικά). *Anesthesia & Analgesia* **104** (3): 673–678. doi:10.1213/01.ane.0000253236.89376.60. ISSN 0003-2999. .
14. ↑  Basse, Linda; Werner, Mads; Kehlet, Henrik (2000-09-01). «Is Urinary Drainage Necessary During Continuous Epidural Analgesia After Colonic Resection?» (στα αγγλικά). *Regional Anesthesia & Pain Medicine* **25** (5): 498–501. doi:10.1053/rapm.2000.9537. ISSN 1098-7339. PMID 11009235. .
15. ↑  Simmons, Scott W; Dennis, Alicia T; Cyna, Allan M; Richardson, Matthew G; Bright, Matthew R (2019-10-10). «Combined spinal-epidural versus spinal anaesthesia for caesarean section». *Cochrane Database of Systematic Reviews*. doi:10.1002/14651858.cd008100.pub2. ISSN 1465-1858. PMID 31600820. PMC PMC6786885. . [*νεκρός σύνδεσμος*]
16. ↑  Schrock, Steven D.; Harraway-Smith, Carolyn (2012-03-01). «Labor analgesia». *American Family Physician* **85** (5): 447–454. ISSN 1532-0650. PMID 22534222. .
17. 1 2 3  «Europe PMC». *europepmc.org*. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
18. ↑  Buckley, Sarah (24 Ιανουαρίου 2014). «Epidurals: risks and concerns for mother and baby». *Dr Sarah Buckley* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
19. ↑  Patel, Sanjay S.; Dunn, Christopher J.; Bryson, Harriet M. (1996-12-01). «Epidural Clonidine» (στα αγγλικά). *CNS Drugs* **6** (6): 474–497. doi:10.2165/00023210-199606060-00007. ISSN 1179-1934. .
20. ↑  «Anesthesia | New Harvard Guide to Women's Health, The - Credo Reference». *search.credoreference.com*. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
21. ↑  Ohel, Gonen; Gonen, Roni; Vaida, Sonia; Barak, Shlomi; Gaitini, Luis (2006-03-01). «Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: Does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial» (στα English). *American Journal of Obstetrics & Gynecology* **194** (3): 600–605. doi:10.1016/j.ajog.2005.10.821. ISSN 0002-9378. .
22. ↑  «The Journal of Perinatal Education: Ingenta Connect Table Of Contents». *www.ingentaconnect.com*. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
23. ↑  Block, Brian M.; Liu, Spencer S.; Rowlingson, Andrew J.; Cowan, Anne R.; Cowan, Jr, John A.; Wu, Christopher L. (2003-11-12). «Efficacy of Postoperative Epidural AnalgesiaA Meta-analysis». *JAMA* **290** (18): 2455–2463. doi:10.1001/jama.290.18.2455. ISSN 0098-7484. .
24. ↑  Ballantyne, Jane C.; Carr, Daniel B.; deFerranti, Sarah; Suarez, Thomas; Lau, Joseph; Chalmers, Thomas C.; Angelillo, Italo F.; Mosteller, Frederick (1998-03). «The Comparative Effects of Postoperative Analgesic Therapies on Pulmonary Outcome: Cumulative Meta-Analyses of Randomized, Controlled Trials» (στα αγγλικά). *Anesthesia & Analgesia* **86** (3): 598–612. doi:10.1213/00000539-199803000-00032. ISSN 0003-2999. .
25. 1 2 3  Wilson IH, Allman KG (2006). *Oxford handbook of anaesthesia*. Oxford: Oxford University Press. p. 1038. ISBN 978-0-19-856609-0.
26. ↑  Beattie, W. Scott; Badner, Neal H.; Choi, Peter (2001-10). «Epidural Analgesia Reduces Postoperative Myocardial Infarction: A Meta-Analysis» (στα αγγλικά). *Anesthesia & Analgesia* **93** (4): 853–858. doi:10.1097/00000539-200110000-00010. ISSN 0003-2999. .
27. ↑  Guay, Joanne; Kopp, Sandra (2019). «Epidural analgesia for adults undergoing cardiac surgery with or without cardiopulmonary bypass» (στα αγγλικά). *Cochrane Database of Systematic Reviews* (3). doi:10.1002/14651858.CD006715.pub3. ISSN 1465-1858. .
28. ↑  Salicath, Jon H.· Yeoh, Emily Cy· Bennett, Michael H. (2018). «Epidural analgesia versus patient-controlled intravenous analgesia for pain following intra-abdominal surgery in adults». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (στα Αγγλικά). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Ιουλίου 2021. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
29. ↑  «Europe PMC». *europepmc.org*. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
30. 1 2  Silva, Marcos· Halpern, Stephen H. (2010). «Epidural analgesia for labor: Current techniques». *Local and Regional Anesthesia*. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
31. ↑  Stark, P. (1979-02). «The effect of local anaesthetic agents on afferent and motor nerve impulses in the frog». *Archives Internationales De Pharmacodynamie Et De Therapie* **237** (2): 255–266. ISSN 0003-9780. PMID 485692. .
32. ↑  Tobias, Joseph D.; Leder, Marc (2011-10-01). «Procedural sedation: A review of sedative agents, monitoring, and management of complications» (στα αγγλικά). *Saudi Journal of Anaesthesia* **5** (4): 395. doi:10.4103/1658-354X.87270. ISSN 1658-354X. .
33. ↑  Agaram, R.; Douglas, M. J.; McTaggart, R. A.; Gunka, V. (2009-01-01). «Inadequate pain relief with labor epidurals: a multivariate analysis of associated factors» (στα English). *International Journal of Obstetric Anesthesia* **18** (1): 10–14. doi:10.1016/j.ijoa.2007.10.008. ISSN 0959-289X. PMID 19046867. .
34. ↑  Wilson IH, Allman KG (2006). *Oxford handbook of anaesthesia*. Oxford: Oxford University Press. p. 20. ISBN 978-0-19-856609-0.
35. ↑  «Drugs for treating headache after a lumbar puncture». *www.cochrane.org* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021.
36. ↑  Troop, M. (1992-06). «Negative aspiration for cerebral spinal fluid does not assure proper placement of epidural catheter». *AANA journal* **60** (3): 301–303. ISSN 0094-6354. PMID 1632158. .
37. ↑  Shih, Chih-Kai; Wang, Fu-Yuan; Shieh, Chia-Fang; Huang, Jui-Mei; Lu, I.-Cheng; Wu, Li-Chen; Lu, David Vi (2012). «Soft catheters reduce the risk of intravascular cannulation during epidural block—A retrospective analysis of 1117 cases in a medical center» (στα αγγλικά). *The Kaohsiung Journal of Medical Sciences* **28** (7): 373–376. doi:10.1016/j.kjms.2012.02.004. ISSN 2410-8650. .
38. ↑  Estcourt, Lise J; Malouf, Reem; Hopewell, Sally; Doree, Carolyn; Van Veen, Joost (2018-04-30). «Use of platelet transfusions prior to lumbar punctures or epidural anaesthesia for the prevention of complications in people with thrombocytopenia». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* **2018** (4). doi:10.1002/14651858.CD011980.pub3. ISSN 1469-493X. PMID 29709077. PMC 5957267. .
39. ↑  «Epidurals and risk: it all depends [May 2007; 159-3]». *web.archive.org*. 18 Φεβρουαρίου 2012. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 23 Δεκεμβρίου 2012. Ανακτήθηκε στις 10 Ιουλίου 2021. CS1 maint: Unfit url (link)
40. 1 2  Wilson IH, Allman KG (2006). *Oxford handbook of anaesthesia*. Oxford: Oxford University Press. p. 21. ISBN 978-0-19-856609-0.
41. ↑  Rice, I.; Wee, M. Y. K.; Thomson, K. (2004-01-01). «Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis» (στα English). *British Journal of Anaesthesia* **92** (1): 109–120. doi:10.1093/bja/aeh009. ISSN 0007-0912. .
42. ↑  Rosenblatt, Meg A.; Abel, Mark; Fischer, Gregory W.; Itzkovich, Chad J.; Eisenkraft, James B. (2006-07-01). «Successful Use of a 20% Lipid Emulsion to Resuscitate a Patient after a Presumed Bupivacaine-related Cardiac Arrest». *Anesthesiology* **105** (1): 217–218. doi:10.1097/00000542-200607000-00033. ISSN 0003-3022. .
43. ↑  Mulroy, Michael F. (2002-11-01). «Systemic Toxicity and Cardiotoxicity From Local Anesthetics: Incidence and Preventive Measures» (στα αγγλικά). *Regional Anesthesia & Pain Medicine* **27** (6): 556–561. doi:10.1053/rapm.2002.37127. ISSN 1098-7339. PMID 12430104. .
44. ↑  Jacobson, Louis; Chabal, Charles; Brody, Michael C. (1988-11). «A Dose-Response Study of Intrathecal Morphine: Efficacy, Duration, Optimal Dose, and Side Effects» (στα αγγλικά). *Anesthesia & Analgesia* **67** (11): 1082–1088. ISSN 0003-2999. .
45. ↑  Wüst, H. J.; Bromage, P. R. (1987). «Delayed respiratory arrest after epidural hydromorphone» (στα αγγλικά). *Anaesthesia* **42** (4): 404–406. doi:10.1111/j.1365-2044.1987.tb03982.x. ISSN 1365-2044. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-07-10.. Ανακτήθηκε στις 2021-07-10.
46. ↑  Baldini, Gabriele; Bagry, Hema; Aprikian, Armen; Carli, Franco; Warner, David S.; Warner, Mark A. (2009-05-01). «Postoperative Urinary Retention: Anesthetic and Perioperative Considerations». *Anesthesiology* **110** (5): 1139–1157. doi:10.1097/ALN.0b013e31819f7aea. ISSN 0003-3022. .
47. ↑  Jonas, W.; Johansson, L.m.; Nissen, E.; Ejdebäck, M.; Ransjö-Arvidson, A.b.; Uvnäs-Moberg, K. (2009-02-11). «Effects of Intrapartum Oxytocin Administration and Epidural Analgesia on the Concentration of Plasma Oxytocin and Prolactin, in Response to Suckling During the Second Day Postpartum». *Breastfeeding Medicine* **4** (2): 71–82. doi:10.1089/bfm.2008.0002. ISSN 1556-8253. .
48. ↑  Kinirons, Brian; Mimoz, Olivier; Lafendi, Leila; Naas, Thierry; Meunier, Jean-François; Nordmann, Patrice (2001-02-01). «Chlorhexidine versus  Povidone Iodine in Preventing Colonization of Continuous Epidural Catheters in Children: A Randomized, Controlled Trial». *Anesthesiology* **94** (2): 239–244. doi:10.1097/00000542-200102000-00012. ISSN 0003-3022. .
49. ↑  Cassanova R (2018). *Beckmann and Ling's obstetrics and gynecology* (8th ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer. pp. 120–126. ISBN 9781496353092.
50. ↑  Shi, W.-Z.; Miao, Y.-L.; Yakoob, M. Y.; Cao, J.-B.; Zhang, H.; Jiang, Y.-G.; Xu, L.-H.; Mi, W.-D. (2014). «Recovery of gastrointestinal function with thoracic epidural vs. systemic analgesia following gastrointestinal surgery» (στα αγγλικά). *Acta Anaesthesiologica Scandinavica* **58** (8): 923–932. doi:10.1111/aas.12375. ISSN 1399-6576. .
51. ↑  Jakobsen, Carl-Johan (2015-03-01). «High Thoracic Epidural in Cardiac Anesthesia: A Review» (στα αγγλικά). *Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia* **19** (1): 38–48. doi:10.1177/1089253214548764. ISSN 1089-2532. .