Η **συνδυασμένη μηλονική και μεθυλομαλονική οξυουρία** (αγγλικά: *Combined malonic and methylmalonic aciduria*, **CMAMMA**), που ονομάζεται επίσης και **συνδυασμένη μηλονική και μεθυλομαλονική οξυαιμία** είναι κληρονομικό μεταβολικό νόσημα που χαρακτηρίζεται από αυξημένα επίπεδα μηλονικού οξέως και μεθυλομηλονικού οξέος. Ορισμένοι ερευνητές υποθέτουν ότι η CMAMMA μπορεί να αποτελεί μία από τις πιο κοινές μορφές μεθυλομαλονικής οξυαιμίας και πιθανώς και ένα από τα πιο κοινά εγγενή σφάλματα του μεταβολισμού. Λόγω της σπανιότητας διάγνωσής της, τις περισσότερες φορές δεν ανιχνεύεται.

Συμπτώματα και ενδείξεις
------------------------

Οι κλινικοί φαινότυποι της CMAMMA είναι εξαιρετικά ετερογενείς και κυμαίνονται από απουσία συμπτωμάτων, μέχρι και ήπια έως σοβαρά συμπτώματα. Η υποκείμενη παθοφυσιολογία δεν είναι ακόμη κατανοητή. Τα ακόλουθα συμπτώματα αναφέρονται στη βιβλιογραφία:

* μεταβολική οξέωση
* κώμα
* υπογλυκαιμία
* επιληπτικές κρίσεις
* γαστρεντερικές νόσοι
* αναπτυξιακή καθυστέρηση
* καθυστέρηση ομιλίας
* μειωμένη ανάπτυξη
* ψυχιατρικές νόσοι
* προβλήματα μνήμης
* γνωστική έκπτωση
* εγκεφαλοπάθεια
* καρδιομυοπάθεια
* δυσμορφικά χαρακτηριστικά

Όταν τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται στην παιδική ηλικία, είναι πιο πιθανό να εμφανίζονται ως ενδιάμεσες μεταβολικές διαταραχές, ενώ στους ενήλικες συνήθως ως νευρολογικά συμπτώματα.

Αιτίες
------

Η CMAMMA μπορεί να διαχωριστεί λόγω αιτιότητας σε δύο ξεχωριστές κληρονομικές διαταραχές: η μία είναι μια ανεπάρκεια του μιτοχονδριακού ενζύμου μέλους 3 της οικογένειας συνθετάσης ακυλ-CoA, που κωδικοποιείται από το γονίδιο ACSF3 (OMIM#614265). Η άλλη διαταραχή είναι μια ανεπάρκεια αποκαρβοξυλάσης μηλονυλο-CoA που κωδικοποιείται από το γονίδιο MLYCD (OMIM#248360).

Διάγνωση
--------

Λόγω ενός ευρέος φάσματος κλινικών συμπτωμάτων και λόγω του ότι διαφεύγει σε μεγάλο βαθμό των προγραμμάτων προληπτικού ελέγχου νεογνών, η CMAMMA θεωρείται μια ανεπαρκώς αναγνωρισμένη πάθηση.

### Προγράμμα Προληπτικού Ελέγχου Νεογνών

Επειδή η CMAMMA που οφείλεται στο ACSF3 δεν οδηγεί σε συσσώρευση μεθυλομηλονυλο-CoA, μηλονυλο-CoA ή προπιονυλο-CoA, ούτε παρατηρούνται ανωμαλίες στο προφίλ ακυλκαρνιτίνης, δεν μπορεί να ανιχνευτεί από τα τυπικά προγράμματα προληπτικού ελέγχου νεογνών μέσω αιματολογικών εξετάσεων.

Ιδιαίτερη περίπτωση αποτελεί η επαρχία του Κεμπέκ, η οποία εκτός από την εξέταση αίματος, πραγματοποιεί και εξέταση ούρων την 21η ημέρα μετά τη γέννηση, με το Πρόγραμμα Ελέγχου Αίματος και Ούρων Νεογνών του Κεμπέκ. Αυτό κάνει την επαρχία του Κεμπέκ ενδιαφέρουσα για την έρευνα CMAMMA, καθώς αντιπροσωπεύει τη μοναδική ομάδα ασθενών στον κόσμο χωρίς μεροληψία επιλογής.

### Αναλογία μηλονικού οξέος/μεθυλομηλονικού οξέος

Με τον υπολογισμό της αναλογίας μηλονικού/μεθυλομηλονικού οξέος στο πλάσμα, η CMAMMA μπορεί να διακριθεί με σαφήνεια από την κλασική μεθυλομηλονική οξυαιμία τόσο στα άτομα που ανταποκρίνονται όσο και στα άτομα που δεν ανταποκρίνονται στη βιταμίνη Β12. Η χρήση των τιμών του μηλονικού και μεθυλομηλονικού οξέος στα ούρα δεν είναι κατάλληλη για τον υπολογισμό αυτής της αναλογίας.

Στην CMAMMA λόγω του ACSF3, το επίπεδο του μεθυλομηλονικού οξέος υπερβαίνει αυτό του μηλονικού οξέος. Το αντίστροφο ισχύει για την CMAMMA λόγω ανεπάρκειας αποκαρβοξυλάσης μηλονυλο-CoA.

### Γενετικό τεστ

Η CMAMMA μπορεί να διαγνωστεί με ανάλυση των γονιδίων ACSF3 και MLYCD. Ο εκτεταμένος έλεγχος φορέων κατά τη διάρκεια της θεραπείας γονιμότητας μπορεί επίσης να εντοπίσει φορείς μεταλλάξεων στο γονίδιο ACSF3.

Παραπομπές
----------

1. 1 2 3 4 5  de Sain-van der Velden, Monique G. M.· van der Ham, Maria (2016). Morava, Eva, επιμ. *A New Approach for Fast Metabolic Diagnostics in CMAMMA*. **30**. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg. σελίδες 15–22. ISBN 978-3-662-53680-3.
2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  NIH Intramural Sequencing Center Group; Sloan, Jennifer L; Johnston, Jennifer J; Manoli, Irini; Chandler, Randy J; Krause, Caitlin; Carrillo-Carrasco, Nuria; Chandrasekaran, Suma D *και άλλοι*. (2011-09). «Exome sequencing identifies ACSF3 as a cause of combined malonic and methylmalonic aciduria» (στα αγγλικά). *Nature Genetics* **43** (9): 883–886. doi:10.1038/ng.908. ISSN 1061-4036. PMID 21841779. PMC PMC3163731. .
3. ↑  Sniderman, Lisa C.; Lambert, Marie; Giguère, Robert; Auray-Blais, Christiane; Lemieux, Bernard; Laframboise, Rachel; Rosenblatt, David S.; Treacy, Eileen P. (1999-06). «Outcome of individuals with low-moderate methylmalonic aciduria detected through a neonatal screening program» (στα αγγλικά). *The Journal of Pediatrics* **134** (6): 675–680. doi:10.1016/S0022-3476(99)70280-5. .
4. 1 2 3  Wang, Ping; Shu, Jianbo; Gu, Chunyu; Yu, Xiaoli; Zheng, Jie; Zhang, Chunhua; Cai, Chunquan (2021-11-25). «Combined Malonic and Methylmalonic Aciduria Due to ACSF3 Variants Results in Benign Clinical Course in Three Chinese Patients». *Frontiers in Pediatrics* **9**: 751895. doi:10.3389/fped.2021.751895. ISSN 2296-2360. PMID 34900860. PMC PMC8658908. .
5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9  Alfares, A.; Nunez, L. D.; Al-Thihli, K.; Mitchell, J.; Melancon, S.; Anastasio, N.; Ha, K. C. H.; Majewski, J. *και άλλοι*. (2011-09-01). «Combined malonic and methylmalonic aciduria: exome sequencing reveals mutations in the ACSF3 gene in patients with a non-classic phenotype» (στα αγγλικά). *Journal of Medical Genetics* **48** (9): 602–605. doi:10.1136/jmedgenet-2011-100230. ISSN 0022-2593. .
6. 1 2 3  Wehbe, Zeinab; Behringer, Sidney; Alatibi, Khaled; Watkins, David; Rosenblatt, David; Spiekerkoetter, Ute; Tucci, Sara (2019-11). «The emerging role of the mitochondrial fatty-acid synthase (mtFASII) in the regulation of energy metabolism» (στα αγγλικά). *Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Molecular and Cell Biology of Lipids* **1864** (11): 1629–1643. doi:10.1016/j.bbalip.2019.07.012. .
7. 1 2 3 4 5 6 7 8  Levtova, Alina; Waters, Paula J.; Buhas, Daniela; Lévesque, Sébastien; Auray‐Blais, Christiane; Clarke, Joe T.R.; Laframboise, Rachel; Maranda, Bruno *και άλλοι*. (2019-01). «Combined malonic and methylmalonic aciduria due to ACSF3 mutations: Benign clinical course in an unselected cohort» (στα αγγλικά). *Journal of Inherited Metabolic Disease* **42** (1): 107–116. doi:10.1002/jimd.12032. ISSN 0141-8955. .
8. 1 2 3 4 5 6 7  Gregg, A. R.; Warman, A. W.; Thorburn, D. R.; O'Brien, W. E. (1998-06). «Combined malonic and methylmalonic aciduria with normal malonyl-coenzyme A decarboxylase activity: A case supporting multiple aetiologies». *Journal of Inherited Metabolic Disease* **21** (4): 382–390. doi:10.1023/a:1005302607897. ISSN 0141-8955. .
9. ↑  Witkowski, Andrzej; Thweatt, Jennifer; Smith, Stuart (2011-09). «Mammalian ACSF3 Protein Is a Malonyl-CoA Synthetase That Supplies the Chain Extender Units for Mitochondrial Fatty Acid Synthesis» (στα αγγλικά). *Journal of Biological Chemistry* **286** (39): 33729–33736. doi:10.1074/jbc.M111.291591. PMID 21846720. PMC PMC3190830. .
10. ↑  Gabriel, Marie Cosette; Rice, Stephanie M.; Sloan, Jennifer L.; Mossayebi, Matthew H.; Venditti, Charles P.; Al‐Kouatly, Huda B. (2021-04). «Considerations of expanded carrier screening: Lessons learned from combined malonic and methylmalonic aciduria» (στα αγγλικά). *Molecular Genetics & Genomic Medicine* **9** (4). doi:10.1002/mgg3.1621. ISSN 2324-9269. PMID 33625768. PMC PMC8123733. .