Η ανατομική του απιοειδούς μυός και του ισχιακού νεύρου.
Το **σύνδρομο του απιοειδούς μυός** (αγγλικά: Piriformis syndrome) είναι είδος αθλοπάθειας (ανήκει στην ειδικότητα της ορθοπεδικής), σε νέους αθλητές ή πιo συχνά σε μεσήλικες, ή νόσος εκ καταπονήσεως (overuse syndrome), κατά το οποίο πιέζεται ή τρίβεται μηχανικά το Ισχιακό νεύρο μεταξύ του Απιοειδούς μυός (Piriformis) και των δύο Δίδυμων μυών (Gemellus). Έτσι, ο ασθενής παραπονείται για ισχιαλγία χωρίς να πάσχει από Δισκοπάθεια (Οσφυαλγία, Κήλη δίσκου). Στους νέους αθλητές το πρόβλημα οφείλεται σε διόγκωση του Απιοειδούς από τη γυμναστική οπότε λόγω του όγκου του πιέζει το ισχιακό νεύρο, αλλά στους μεσήλικες φταίει μάλλον το αντίθετο. Ατροφεί ο μύς, εκφυλίζεται, ρικνώνεται, ενίοτε υφίσταται και ρήξεις ινών, οπότε σαν χορδή τόξου πιέζει το κάτωθεν αυτού διερχόμενο ισχιακό νεύρο.

Ανατομική
---------

Ο Απιοειδής μυς (άπιον = απίδι, αχλάδι, λατινικά Piriformis = απιοειδής, από το pyrum = αχλάδι) έχει σχήμα τριγωνικό, αχλαδοειδές. Εκφύεται με οδοντώματα από την πρόσθια επιφάνεια του ιερού οστού επί τα εκτός των πρόσθιων ιερών τμημάτων και από το χείλος της μείζονος ισχιακής εντομής. Διέρχεται από το μείζον ισχιακό τρήμα και καταφύεται στην πρόσθια και έσω επιφάνεια της κορυφής του μείζονα τροχαντήρος. Στην όρθια στάση ενεργεί ως έξω στροφέας και απαγωγός και συμβάλλει στην έκταση του μηρού. Νευρώνεται από το ιερό πλέγμα (Ο5-Ι1 ρίζες), ειδικότερα από το κάτω γλουτιαίο νεύρο. Υπάρχουν και παραλλαγές του μυός. Μπορεί να υποδιαιρείται σε μοίρες λόγω του ότι ανάμεσά του διέρχεται το ιερό νεύρο ή άλλοι κλάδοι του ιερού πλέγματος. Μπορεί να λείπει μερικώς ή και παντελώς. Το πιο ενδιαφέρον με την ανατομική του Απιοειδούς μυός είναι κάτω από αυτόν βρίσκονται οι γαστέρες των μικρών Κοιλιακών μυών του ισχίου δηλαδή δύο Δίδυμοι άνω και κάτω (Gemellus) και Δύο Θυρεοειδείς, έσω και έξω (Obturator). Μεταξύ των γαστέρων Απιοειδούς και των υπολοίπων διέρχεται το παχύτατο στην περιοχή Ισχιακό νεύρο. Υπολογίζεται ότι στο 90% των περιπτώσεων το Ισχιακό νεύρο διέρχεται κάτωθεν του Απιοειδούς Μυός, ενώ στο 10% των περιπτώσεων διέρχεται εντός της μυϊκής του μάζας.

Ιστορία
-------

Τη δεκαετία του 1990 έγιναν κάποιες δημοσιεύσεις πού στήριζαν την άποψη ότι δήθεν «μεγάλο ποσοστό ισχιαλγιών είναι εξωσπονδυλικής αιτιολογίας και ότι ένα από τα συχνότερα αίτια αυτής της εξωσπονδυλικής ισχιαλγίας είναι το Σύνδρομο του Απιοειδούς μυός (ΣΑΜ)», δηλαδή η πίεση του νεύρου μεταξύ των γαστέρων του Απιοειδούς και των άλλων μικρών Κοιλιακών Μυών του Ισχίου. Μάλιστα εκλαϊκευμένα άρθρα σε μη ιατρικά Αμερικανικά έντυπα όπως το Newsweek ανέβαζαν «σύμφωνα με μελέτες», προφανώς υποβολιμαίες, το ποσοστό του Συνδρόμου Απιοειδούς Μυός στο 35% των περιπτώσεων Ισχιαλγίας και πρότειναν εγχείρηση αποσυμπίεσης. Τελικά μετά από μια 20ετία αποδείχθηκε ότι το σύνδρομο του απιοειδούς μυός υφίσταται μεν αλλά αποτελεί μικρή μειοψηφία στις συνολικές ισχιαλγίες οι οποίες δυστυχώς έχουν στην συντριπτική τους πλειοψηφία σπονδυλική προέλευση (κήλη δίσκου, δισκοπάθεια, σπονδυλική στένωση κεντρική, σπονδυλική στένωση πλαγία, πίεση ισχιακού πλέγματος εντός της ελάσσονος πυέλου προσθίως της σπονδυλικής στήλης, κλπ).

Επιδημιολογία-Στατιστική
------------------------

Επειδή δεν υπάρχει διεθνώς αποδεκτός ορισμός και προτεινόμενα κριτήρια διάγνωσης του Συνδρόμου Απιοειδούς μυός (ΣΑΜ), αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μην είναι ακριβής η στατιστική καταγραφή. Η συχνότητα εμφάνισης του ΣΑΜ είναι συνάρτηση του ορισμού και των διαγνωστικών κριτηρίων.. Υπολογίζεται με βάση κάποιες μελέτες, ότι η συχνότητα του ΣΑΜ κυμαίνεται από 0,33% έως και 6% σε ασθενείς με Ισχιαλγία. Η αναλογία θηλέων και αρρένων είναι 6 πρός 1 ενώ γιά τον μυοπεριτοναϊκό πόνο είναι 3 πρός 1. Στην Ελλάδα, σε μεγάλο μηχανογραφημένο αρχείο 22.300 ασθενών Ορθοπεδικής από τό έτος 1990-2016, βρέθηκε ποσοστό ασθενών με οσφυαλγία - ισχιαλγία = 35%, δηλαδή 7105 άτομα, επί του συνόλου των ασθενών. Σε αυτούς τους 7105 ασθενείς με Οσφυαλγία-ισχιαλγία διαγνώσθηκε ΣΑΜ, σε 324 άτομα, που αντιστοιχεί σε ποσοστό 4,56% επί των ισχιαλγιών. Οι ηλικίες που εμφανίζεται συνήθως είναι 30-60 ετών ενώ είναι σπάνια νόσος σε νέους κάτω των 25 ετών και πάνω από 60 ετών. Ενα επί πλέον στοιχείο σύγχυσης είναι ότι σε αρκετές περιπτώσεις γίνεται λανθασμένη διάγνωση ως κήλη δίσκου με ισχιαλγία και οι ασθενείς υποβάλλονται σε θεραπεία με αντιφλεγμονώδη φάρμακα και παρασπονδυλικές ενέσεις Κορτικοειδών, και βλέπουν βελτίωση, προφανώς γιατί τα ίδια φάρμακα δρουν θετικά και στό ΣΑΜ..

Συμπτώματα και Κλινική εικόνα
-----------------------------

Το Σύνδρομο του Απιοειδούς μυός εκδηλώνεται συνήθως σε νέους ή μεσήλικες άνδρες, άτομα κατά κανόνα πού γυμνάζονται ή που περπατούν πολύ. Στο ιστορικό του ασθενούς πιθανόν να υπάρχει τραυματισμός στό γλουτό, όπως π.χ. σε πτώση Εκδηλώνεται με Ισχιαλγία επεκτεινόμενη από το γλουτό προς τον μηρό, εμπρός και πίσω και προς τα κάτω αλλά απουσιάζει η οσφυαλγία, και η μαγνητική Τομογραφία της Οσφύος δεν δείχνει Δισκοκήλη. Θεωρητικά ο ασθενής έχει πόνο στην πίεση της περιοχής της γαστέρας του Απιοειδούς πού βρίσκεται δύο (2) cm οπισθίως του Μείζονος Τροχαντήρος και μπορεί ενίοτε να αντανακλά στο μηρό και στην γάμπα.. Εχουν περιγραφεί αρκετά κλινικά τέστ γιά την διάγνωση του Συνδρόμου Απιοειδούς μυός, αλλά κανένα δεν είναι 100% αξιόπιστο και ειδικό. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί οι εξής ειδικές κλινικές δοκιμασίες (tests):

* 1. Το τεστ του Pace, εξετάζει την παρουσία πόνου κατά την ενεργητική απαγωγή του ισχίου στην καθιστή θέση.
* 2. Τροποποίηση του προηγούμενου είναι το test Beatty, όπου ο ασθενής κατακλίνεται σε πλάγια θέση με την πάσχουσα πλευρά προς τα άνω. Το ισχίο και το γόνατο είναι σε πλήρη κάμψη και το γόνατο ακουμπάει στο κρεβάτι. Εάν ο πόνος στο γλουτό αναπαράγεται με ανύψωση του σκέλους από το κρεβάτι τότε το σημείο είναι θετικό. Θετικό test μπορεί να υποδηλώνει και δισκοκήλη ή οστεοαρθρίτιδα ισχίου, ο πόνος των οποίων συνήθως προβάλλει ή διαχέεται σε διαφορετικά σημεία.
* 3. Το test Freiberg πραγματοποιείται με απότομη έσω στροφή του ισχίου ενώ το ισχίο βρίσκεται σε έκταση. Το σημείο είναι θετικό όταν αναπαράγεται πόνος στον γλουτό.
* 4. Το FADIR ή FAIR test, όπου FADIR/FAIR είναι το αγγλικό ακρωνύμιο για την κάμψη, προσαγωγή και έσω στροφή του μηρού, θέση στην οποία ο απιοειδής διατείνεται.
* 5. Αντίσταση στην έξω στροφή του ισχίου από θέση πλήρους έσω στροφής στην καθιστή θέση. Η δοκιμασία αυτή θεωρείται ίσως η πιο χρήσιμη για τη διαφοροποίηση από άλλα αίτια πόνου.
* 6. Δακτυλική εξέταση δια του πρωκτού ή του κόλπου. Σύμφωνα με αρκετές μελέτες είναι πιθανό να αποκαλύψει ψηλαφητικά έναν μαλακό επώδυνο «όγκο», ο οποίος είναι ο απιοειδής μυς σε σύσπαση. Αυτό το σημείο είναι παρόν σε αρκετούς ασθενείς και θεωρείται ίσως το πλέον αξιόπιστο διαγνωστικά.
* Λέγεται ότι τα πλέον αξιόπιστα τέστ είναι η δακτυλική εξέταση από το ορθό ή τον κόλπο και το τέστ σταυροπόδι (διάταση απιοειδούς). Δυστυχώς στην καθ ημέρα πράξη η διάγνωση γίνεται δι΄ αποκλεισμού.

Απεικονιστικά ευρήματα
----------------------

Η απλή ακτινογραφία δεν βοηθάει ιδιαίτερα. Σπάνια μπορεί να δείξει μια ασβεστοποίηση στην κορυφή του Μείζονος Τροχαντήρος όπου καταφύεται ο Απιοειδής Μύς αλλά αυτό δεν έχει καμμία σχέση με το Σύνδρομο Απιοειδούς μυός (πρόκειται για ασβεστοποιό καταφυτική τενοντίτιδα, ή ασβεστοποιό Τροχαντηρίτιδα). Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία της περιοχής βοηθούν απλώς στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων που προκαλούν ισχιαλγία. Το Ηλεκτρονευρογράφημα (ΗΝΓ) σπάνια, αν γίνει από έμπειρο νευρολόγο μπορεί πιθανώς να μας βοηθήσει αν το Ισχιακό νεύρο πιέζεται περιφερικά ή στο σημείο των ριζών του από Δισκοκήλες.

Διάγνωση
--------

Η τεκμηρίωση της Διάγνωσης του Συνδρόμου του Απιοειδούς μυός είναι πολύ δύσκολη και πολλές φορές γίνεται αυθαίρετα με βάση και μόνο την κλινική εικόνα. Δυστυχώς η διάγνωση μπορεί να τεθεί μόνο δι αποκλεισμού, εφόσον δηλαδή αποκλεισθούν άλλα αίτια. Πολλές φορές η διάγνωση τίθεται ή και απορρίπτεται μετά την εγχείρηση αποσυμπίεσης. Εάν η εγχείρηση έχει καλά αποτελέσματα τότε η διάγνωση ήταν σωστή και αντιστρόφως. Στην υποβοήθηση της τεκμηρίωσης της διάγνωσης βοηθούν μερικώς η Μαγνητική Τομογραφία, και το Ηλεκτρονευρογράφημα.

Συντηρητική θεραπεία
--------------------

Επειδή η πάθηση είναι Μηχανικής αιτιολογίας, η θεραπεία του Συνδρόμου Απιοειδούς μυός είναι κατ αρχήν συντηρητική με ξεκούραση, και περιορισμό της ορθοστασίας, της άθλησης ακόμα και του περπατήματος. Χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και τοπικής αλοιφής όπως επίσης ζεστό λουτρό ή θερμοφόρα και τοπική φυσικοθεραπεία στο γλουτό (διαθερμίες, υπέρηχα, Laser, χειρομαλάξεις και TENS). Η Αθλητιατρική του Daniel Kulund, ΗΠΑ 1990, συνιστά και κάποιες διατατικές ασκήσεις πού είναι άγνωστο αν βοηθούν ή όχι. Από καταγραφή περιστατικών Συνδρόμου Απιοειδούς αποδείχθηκε ότι συνήθως η πάθηση κάνει κύκλο 12-24 μηνών. Στην ιστοσελίδα You Tube στό λήμμα Piriformis Syndrome δείχνει διατατικές ασκήσεις σε Video. Επίσης και σε άλλες ιστοσελίδες με τον τίτλο Piriformis Syndrome.

Χειρουργική θεραπεία
--------------------

Εάν τα ενοχλήματα επιμείνουν πολύ καιρό, τότε σπάνια γίνεται εγχείρηση τενοτομής στην περιοχή του γλουτού, πού είναι σχετικά εύκολη και ακίνδυνη ως εξωαρθρική. Με μικρή τομή 4–5 cm οπισθίως του Μείζονος τροχαντήρος αποκαλύπτεται ο τένοντας του Απιοειδούς μυός και αποκόπτεται εντελώς. Το αποτέλεσμα είναι να συσπασθεί η γαστέρα του προς το ιερό οστούν και να αποσυμπιεσθεί το πιεζόμενο Ισχιακό Νεύρο. Χρειάζεται προσοχή, μήπως η περίπτωση ανήκει στό 10% παραλλαγής, όπου το Ισχιακό νεύρο διέρχεται μέσα από τον Απιοειδή, οπότε πρέπει να κάνουμε διάνοιξη και απελευθέρωση. Εάν η διάγνωση ήταν σωστή, η εγχείρηση έχει θεαματικά αποτελέσματα. Ο ασθενής απαλλάσσεται από τον πόνο αυθημερόν και μπορεί να εξέλθει από το νοσοκομείο ή αυθημερόν ή την επόμενη μέρα. Εγχείρηση τενοτομής του Απιοειδούς μυός δεν έχει ανακοινωθεί μέχρι σήμερα με την ενδοσκοπική μέθοδο.

Παραπομπές
----------

1. 1 2 3 4 5  David Brody: "Running Injuries", Clinival Symposia CIBA GEIGY, USA 1987
2. 1 2 3 4  Graham Appley and Louis Solomon: "System of of Orthopaedics and Fractures", Editions Churchill Livingstone, London New York, 1993
3. ↑  Ιωάννης Βλάχος: Σύνδρομο Απιοειδούς Μυός. <>
4. ↑  Silver JK et al: "Piriformis Syndrome: Assessment of current practice and literature review. Orthopaedics 1998; 21:1133-5
5. ↑  Α.Γουλές, Β. Μπαλακατούνης και Δ.Γουλές: "Σύνδρομο Απιοειδούς μυός, και Οσφυοϊσχιαλγία". Ελλ. Ρευματολογία 20077,18(2)179-Α ()
6. ↑  Bernard J and Kirkaldy Willis W. Recognizing specific characteristics of nonspecific low back pain. Clin. Orthopaedics 1987; 217: 266-80
7. ↑  Pace JB, Nagle D. Piriformis Syndrome. West Journal Medicine 1976; 124: 435-9
8. ↑  Χαράλαμπος Γκούβας: "Επίτομη Ορθοπεδική σε ψηφιακή μορφή DVD", 2016
9. ↑  Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic Piriformis Syndrome. Diagnosis and results of operative treatment. Journal of Bone and Joint Surgery, American, 1999, 81:941-9
10. ↑  Α.Γουλές, Β. Μπαλακατούνης και Δ.Γουλές: "Σύνδρομο Απιοειδούς μυός, και Οσφυοϊσχιαλγία". Ελλ. Ρευματολογία 20077,18(2)179-Α
11. ↑  Foster MR. Clinical Trial for Pyriformis Syndrome. Orthopaedics 1999; 561-569
12. ↑  Κωνσταντίνος Δαβανέλος: Νευροχειρουργός. Σύνδρομο Απιοειδούς μυός.
13. ↑  Κλινική εξέταση γιά το Σύνδρομο απιοειδούς: