Το **υαλουρονικό νάτριο** (*sodium hyaluronate*) είναι το μετά νατρίου άλας της υαλουρονάνης (hyaluronan), δηλαδή του υαλουρονικού οξέος (hyaluronic acid). Το όνομα υαλουρονικό οξύ προέρχεται ετυμολογικά από την Ελληνική λέξη «ύαλος» (και «ύελος»), που σημαίνει γυαλί και «ουρονικό οξύ» επειδή απομονώθηκε πρώτα στο υαλοειδές υγρό του οφθαλμού (vitreous houmor) και απέδιδε ένα μεγάλο ποσό ουρονικού οξέος. Το όνομα δόθηκε από το Γερμανό βιο-χημικό Karl Meyer (1899-1990) στις ΗΠΑ κατά τη δεκαετία του 1930, ο οποίος εντόπισε στο μάτι μιας αγελάδας μια άγνωστη μέχρι τότε ένωση, της οποίας συστατικό ήταν και το ουρονικό οξύ. Λόγω της διαύγειάς της, τη συνέδεσε «με την ελληνική λέξη *ύαλος* και έτσι προέκυψε το υαλουρονικό οξύ». To ουαλουρονικό οξύ βρίσκεται σε πολλά σημεία του σώματος και συνιστά το συνδετικό υλικό των ιστών. Ο όρος υαλουρονικός αναφέρεται στη συζευγμένη βάση του υαλουρονικού οξέος. Αναφέρεται και ως υαλουρονάνη (Hyaluronan).

Το υαλουρονικό νάτριο χρησιμοποιείται στην οφθαλμολογία, στην ορθοπεδική – τραυματολογία και στην πλαστική χειρουργική.

Η χημεία του υαλουρονικού νατρίου
---------------------------------

 Sodium Hyaluronate
Χημικά, το υαλουρονικό οξύ είναι βιοπολυμερές (biopolymer) φυσιολογικό σύμπλεγμα σακχάρου της οικογένειας Γλυκοζαμινογλυκάνης (Glucosaminoglycan) και αποτελεί ένα πολυμερές μακράς αλυσίδας, που περιέχει επαναλαμβανόμενες μονάδες Na-γλυκουρονικο-N-ακετυλογλυκοζαμίνης. 
Η χημική ονομασία του υαλουρονικού νατρίου είναι: *νάτριο (2S,3S,4R,5R,6R) -3- [(2S,3R,4R,5S,6R) -3- ακεταμιδο -4- [(2R,3R,4S,5S,6S) -6- καρβοξυ-3,4,5-τριυδροξυοξαν2-υλ] οξυ -5- υδροξυ -6- (υδροξυμεθυλ) οξαν -2- υλ] οξυ -6- [(2R,3R,4R,5S,6R) -3- ακεταμιδο -2,5- διυδροξυ -6- (υδροξυμεθυλ) οξαν -4- υλ] οξυ-4,5 – διυδροξυοξανο -2- καρβοξυλικό οξύ*. Ο συντακτικός τύπος της ουσίας διατίθεται στην ιστοσελίδα .

* Ο μοριακός χημικός τύπος της είναι = [C14H20NO11Na]n.
* Ονομασία INCI = Sodium Hyaluronate
* Ονομασία EINECS = 232-678-0 (Hyaluronic acid)
* Αριθμός CAS = 9067-32-7

Παραγωγή υαλουρονικού νατρίου
-----------------------------

Το υαλουρονικό οξύ είναι ένα ελαστικό και κολλώδες (viscoelastic) πολυμερές, το οποίο όπως προαναφέρθηκε, φυσιολογικά υπάρχει στο υαλοειδές υγρό του οφθαλμού αλλά στις αρθρώσεις. Το υαλουρονικό νάτριο που φυσιολογικά απαντάται στο επιθήλιο του κερατοειδούς χιτώνος συνδεδεμένο με ειδικούς υποδοχείς, έχει μια ισχυρή συγγένεια και έλξη με τους υποδοχείς αυτούς. Πιθανώς να υπάρχει και στο ελυτρικό υγρό των τενόντων, όπως και στις κύστεις γαγγλίων, όπως φαίνεται τουλάχιστον μακροσκοπικά. Το σύνηθες υαλουρονικό νάτριο είναι ένα κολλώδες διάλυμα αποτελούμενο από ένα κλάσμα μεγάλου μοριακού βάρους, περίπου 500.000-730.000 daltons, εντός εξευγενισμένου υδατικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου..

Η αρχική παραγωγή σκευασμάτων υαλουρονικού νατρίου πρώτης γενιάς, γινόταν από ιστούς ζωικής προέλευσης, και ιδίως από ακρολοφίες πουλερικών (λειρί κόκκορα). Η διαδικασία παραγωγής ήταν πλύση με απορρυπαντικά και αλκοόλη, θέρμανση, πολτοποίηση, κονιορτοποίηση, εκχύλιση με αλκοόλη και έτσι είχαμε τα υαλουρονικά πρώτης γενιάς βραχείας και διασταυρούμενης αλύσου ζωϊκής προέλευσης. Τα υαλουρονικά αυτά είχαν Μοριακό Βάρος 500-730 kDaltons (Hylan A) και ορισμένα εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται και σήμερα (π.χ. HYALART®).. Τα υαλουρονικά δεύτερης γενιάς παράγονταν από Hylan A, και με επεξεργασία με φορμαλδεΰδη, παραγόταν το Hylan B (παχύρευστη γέλη). Στη συνέχεια ένα μίγμα αποτελούμενο από 20% Hylan Β και 80% Hylan A επεξεργάζονταν με σουλφοξείδιο του βινυλίου και παραγόταν το Hylan GF-20 (SYNVISC® και EUFLEXXA®). Οι Γάλλοι Chevalier X, Jerosch J, Goupille P et al. δημοσίευσαν το έτος 2010 διπλή τυφλή πολυκεντρική μελέτη - εργασία περί επιτυχούς χρήσης Hylan G-F 20 σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος..

Για τα αρχικά αυτά σκευάσματα υαλουρονικού νατρίου πρώτης και δεύτερης γενιάς, έχουν γραφεί επικριτικά σχόλια ειδικών. Ο Αμερικανοκινέζος Chen et al έγραψε ότι «*Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι το διασταυρούμενης αλύσου υαλουρονικό ήταν η πιο πιθανή αιτία της κοκκιωματώδους φλεγμονής στις αρθρώσεις*». Επίσης οι Γερμανοί Leopold S et al έγραψαν ότι «*Τοπικές αντιδράσεις παρατηρήθηκαν σημαντικά συχνότερα στους ασθενείς που έλαβαν πάνω από ένα κύκλο θεραπείας σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν μόνο ένα κύκλο Hylan GF-20*».. Το έτος 2007 οι Γερμανοί Reichenbach S, Blank S, Rutjes A et al. δημοσίευσαν εργασία – μελέτη όπου σύγκριναν τις εγχύσεις Hylan GF 20 με τις εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου και πραγματοποίησαν μετα-ανάλυση.

Τα τελευταία χρόνια έχουμε την παραγωγή υαλουρονικών τρίτης γενιάς, ή ορθότερα **Υψηλής Καθαρότητας υαλουρονάνες** (Highly Purified Hyaluronan, HPH). Πρόκειται για βιοτεχνολογικά προϊόντα με πλήρη καθαρότητα, που παράγονται από καλλιέργειες κυττάρων. Επιλέγεται η αφαίρεση του εκτός κυτταρικής μεμβράνης υαλουρονικού, γίνεται αύξηση της κυτταρικής σειράς, ζύμωση σε βιοαντιδραστήρα, παραγωγή μεγάλου αριθμού κυττάρων, διήθηση σε γέλη πυριτίου (Silica Gel), κατακράτηση προσμίξεων, διατήρηση του κυτταρικού τοιχώματος, καθίζηση, περαιτέρω καθαρισμός, έκπλυση (το υαλουρονικό εκπλένεται από τα κυτταρικά τοιχώματα και συλλέγεται) και τελικά παράγεται καθαρό υαλουρονικό οξύ, μακράς μη διακλαδούμενης αλύσου. Τα υαλουρονικά αυτά έχουν μοριακό βάρος είτε 1800-2000 kDaltons είτε 2400 - 3600 kDaltons».

Είδη σκευασμάτων υαλουρονικού Νατρίου
-------------------------------------

Στο εμπόριο σήμερα κυκλοφορούν διεθνώς δεκάδες σκευάσματα υαλουρονικού νατρίου, ή υαλουρονάνης, ενίοτε το ίδιο σκεύασμα με διαφορετικό όνομα σε κάθε χώρα, που πολλές φορές στα έντυπά τους έχουν ανεπαρκείς πληροφορίες ιδιοτήτων. Για παράδειγμα το Ιταλικό Hyalart® της Fidia, στην Ιταλία και στις ΗΠΑ κυκλοφορεί σε συσκευασία των 5 ενέσεων με το όνομα Hyalgan®. Πάντως συγκριτικές μελέτες των διαφόρων υαλουρονικών δεν είναι διαθέσιμες εκτός σπανίων εξαιρέσεων. Οι Karlsson και συνεργάτες δημοσίευσαν το έτος 1998 συγκριτική μελέτη δύο διαφορετικών υαλουρονικών και πλασίμπο σε ασθενείς με Οστεοαρθρίτιδα, αλλά δεν βρήκαν στατιστικα σημαντική διαφορά στα υαλουρονικά. Θα παραθέσουμε κατωτέρω τα κυριότερα σκευάσματα που κυκλοφορούν στην Ελλάδα και την Ευρώπη και ΗΠΑ με τις βασικές ιδιότητές τους, αλφαβητικά: (Πίνακας). Διαφορές: Ορισμένα από αυτά τα υαλουρονικά είναι συνταγογραφούμενα, και η δαπάνη τους καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία της Ελλάδας (αυτά με MW=1800-2000 kDaltons), ενώ άλλα όχι (αυτά με MW = 2400-3600 kDaltons). Επίσης, όπως βλέπουμε στον πίνακα τα υαλουρονικά διαφέρουν στην τεχνολογία παρασκευής, στο μοριακό βάρος και φυσικά στο ιξώδες. Ουδέν εξ αυτών κατάφερε να φτάσει το μοριακό βάρος του ανθρώπινου υαλουρονικού υγιούς αρθρικού υγρού που είναι 4000-7000 kDaltons, ενώ στην Οστεοαρθρίτιδα είναι μόλις 1000 kDaltons. Μια άλλη διαφορά των υαλουρονικών είναι ο τρόπος χρήσης. Άλλες εταιρείες προτείνουν μία έγχυση υαλουρονικού 2ml ανά εβδομάδα επί πέντε ενέσεις συνολικά, άλλες εταιρείες μία εφ άπαξ ένεση 4ml (Monovisc®) ή 6ml ετησίως (Synvisc®) και άλλα 3 ενέσεις ετησίως, μία κάθε εβδομάδα (Euflexxa®). Πρόσφατα η εταιρεία Fidia Ιταλίας ανακοίνωσε εργασίες όπου προτείνεται για το Hyalart® σχήμα 3 ενέσεων 2ml εφάπαξ ανά τετράμηνο, δηλαδή 12 ενέσεις 2ml κάθε χρόνο σε κάθε γόνατο. Πάντως ο Ελληνικός ΕΟΦ συνιστά και εγκρίνει μέχρι 5 ενέσεις σε κάθε γόνατο χωρίς να καθορίζει χρόνο επαναληψιμότητας. Σημείωση - Συντομογραφίες: 

* HPA = Highly Purified Hyaluronan = υαλουρονάνη Υψηλού Εξευγενισμού - Καθαρότητας,
* MW = Molecular Weight = Μοριακό Βάρος: Μετράται σε kDa= kilo Daltons.
* Ελαστικότητα (Elasticity, ELΑ): μετράται σε μονάδες Pa.s (2,5 Hz),
* Ιξώδες (Viscosity, VI): Μετράται σε μονάδες Pa.s (2,5 Hz).

Συμπερασματικά, τα σκευάσματα υαλουρονικών που κυκλοφορούν, ή κυκλοφόρησαν, ταξινομούνται στα εξής είδη:

Πίνακας Σκευασμάτων υαλουρονικών (Hyaluronanes)
-----------------------------------------------

* **Ανθρώπινο υαλουρονικό υγιές**: MW = 4000-7000 kDa (kDaltons), ELΑ=117, VIS=45
* **Ανθρώπινο υαλουρονικό Οστεοαρθρίτιδος**: MW = 1000 kDaltons, ELΑ=1,9, VIS=1,4
* **Arthryal** ®, Meditron (Italia), MW= 1800-2000 kDaltons, ELΑ=0,6, VIS=3
* **Euflexxa** ® BioTechnology General(Israel), (HPA), MW=2400-3600 kDaltons, ELΑ=92, VIS=37
* **Gonilert** ®, Verisfield (United Kingdom), MW=1800–2000 kDaltons, ELΑ=0,6, VIS=3
* **Go-On** ®, Faran (GR), MW=1600-2400–3600 kDaltons, ELΑ=92, VIS=37
* **Hyaiart fya and the Hyalart** ®, Fidia (Italia), MW= 500-730 kDaltons, ELΑ=0,6, VIS=3
* **Hyalubrix** ® Fidia (Italia), MW= High Molecular Weight Sodium Hyaluronate, Δοσολογία: 3 ενέσεις 2ml, 30 mg, 1,5%
* **Hyalgan** ® Sanofi/Aventis (USA), MW = 500-730 kDaltons, ELΑ=0,6, VIS=3
* **Monovisc** ®, Anika Therapeutics (USA), MW=2400-3600 kDaltons, ELΑ=92, VIS=37
* **Orthovisc** ®, USA, MW=1000-2900 kDaltons, ELA=?, VIS=?
* **Synvisc** ®, Wyeth (USA), Hylan GF-20, MW=2400-3600 kDaltons, ELΑ=92, VIS=37
* **Viscure** ®, Cube (United Kingdom), MW=1800-2000 kDaltons, ELΑ=0,6, VIS=3
* **Yardel** ® Libytec, Impfstoffwerk (Germany), MW=1800-2000 kDaltons, ELΑ=0,6, VIS=3

.

Επιλογή υαλουρονικού Νατρίου
----------------------------

Ως προς την επιλογή υαλουρονικού ασφαλώς τα τρίτης γενιάς είναι ποιοτικότερα και ασφαλέστερα από τα υαλουρονικά πρώτης γενιάς, γιατί παράγονται με βιοτεχνολογία. Όμως παραμένει το ερώτημα, *«τι είναι καλύτερο για μια άρθρωση, ένα υαλουρονικό παχύρρευστο, μεγάλου ιξώδους, ή ένα λεπτόρρευστο, μικρού ιξώδους;»*. Η επικρατούσα άποψη σήμερα είναι ότι *«όλα τα υαλουρονικά, ανεξαρτήτως μοριακού βάρους είναι αντίστοιχα αποτελεσματικά ως προς την αντικατάσταση του υαλουρονιού που λείπει από τις αρθρώσεις, κατά την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδος. Όταν χορηγούμε εξωγενώς υαλουρονικό, η ενδογενής βιοσύνθεσή του είναι πιο ισχυρή όταν αυτό έχει μοριακό βάρος μεταξύ 500 -4.000 KDaltons».*. Στην εργασία των Peter Vitanzo et al έτους 2006, με τίτλο «υαλουρονικά: Η κλινική αποτελεσματικότητα εξαρτάται από το μοριακό βάρος?» καταλήγει στο συμπέρασμα ότι *«ως προς τη μηχανική λίπανση υπερέχουν τα μεγάλου μοριακού βάρους σκευάσματα, αλλά επειδή υπάρχει και βιολογική δράση, εκεί υπερέχουν τα μικρού και μέσου βάρους σκευάσματα υαλουρονικών».* .

Οι Ταϊλανδοί Kamonwan Bongkotphet et al, το έτος 2009, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι *«όλα τα σκευάσματα είχαν τα ίδια κλινικά αποτελέσματα ανεξάρτητα από το μοριακό βάρος»*. Η κοινή λογική λέει ότι μια άρθρωση που κινείται αργά (ηλικιωμένος ασθενής) χρειάζεται παχύρρευστο υαλουρονικό (μεγάλο ιξώδες), ενώ μια άρθρωση που κινείται γρήγορα (αθλητής, ή βαδιστής απλός πολίτης) χρειάζεται λεπτόρρευστο υαλουρονικό (μικρό ιξώδες) (\*). Εξ άλλου το φυσιολογικό υαλουρονικό του γόνατος έχει μεγάλο Ιξώδες 45 Pa.s ενώ το σκεύασμα Euflexxa® μόλις 37 Pa.s, το παθολογικό υαλουρονικό της Οστεοαρθρίτιδος έχει Ιξώδες 1,4 Pa.s, ενώ τα παλιά υαλουρονικά πρώτης γενιάς είχαν ιξώδες 3 Pa.s. Σε μια εργασία που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό «Τι νεώτερο στη Ρευματολογία» τον Δεκέμβριο 2003, γράφτηκε ότι *«δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στις διάφορες μορφές υαλουρονικού Νατρίου με διαφορετικό Μοριακό βάρος».* Είναι προφανές, ότι οι μελλοντικές έρευνες θα συγκρίνουν το ιξώδες των υαλουρονικών και θα προταθούν οι καλύτερες επιλογές για τους ασθενείς..

Μηχανισμός δράσης των υαλουρονικών
----------------------------------

**Αρθρώσεις**
Στις αρθρώσεις με οστεοαρθρίτιδα, το ενδαρθρικώς χορηγούμενο υαλουρονικό οξύ (Intra Articular Hyaluronic Acid, IAHA), ως κολλώδες πολυμερές έχει ιδιότητες ιξωδοελαστικότητας (Viscoelasticity). Ως εκ τούτου εντός των αρθρώσεων, δρα ως λιπαντικό και αποσβεστικό των κραδασμών, εξαλείφοντας τις τριβές μεταξύ των αρθρικών επιφανειών και των ενδαρθρικών ανατομικών στοιχείων (μηνίσκοι, χόνδροι, σύνδεσμοι, υμένας, τένοντες, θύλακοι, έλυτρα, κλπ). Το υαλουρονικό νάτριο, ως πολυσακχαρίτης κατανέμεται εύκολα και ευρέως στην εξωκυτάρια θεμέλια ουσία (matrix) του συνδετικού ιστού του ανθρώπου αυξάνοντας έτσι τη λειότητα του χόνδρου. Η ελαστικότητα (Elasticity) του διαλύματος υαλουρονικού Νατρίου βοηθά στην απόσβεση των μηχανικών πιέσεων, τριβών και δονήσεων, προάγοντας έτσι την προστασία της αρθρώσεως και διευκολύνοντας την κίνηση αυτής. Το υαλουρονικό νάτριο, πέραν του ότι υπάρχει φυσιολογικά στις αρθρώσεις, χρησιμοποιείται με ενδαρθρική έγχυση με σκοπό την κλινική θεραπεία της Οστεοαρθρίτιδος. Για να παραμείνουν υγιείς, όλοι οι χόνδροι, ανεξαρτήτως τύπου χρειάζονται ως δομικό υλικό πρωτεογλυκάνες που βρίσκονται σε όλους τους συνδετικούς ιστούς, για να προσελκύσουν μόρια νερού, χρειάζονται ένα δίκτυο κολλαγόνου που θα συνδέσει τις πρωτεογλυκάνες να δεσμεύσουν άφθονο νερό.. Ο όρος Ιξωδοαναπλήρωση (Viscosupplementation) αναφέρεται στην ενδοαρθρική ένεση του υαλουρονικού οξέος (HA) ως υαλουρονικού Νατρίου, με σκοπό να αναπληρώσει το ανεπαρκές και παθολογικό υαλουρονικό οξύ, να ανακουφίσει τον πόνο και να βελτιώσει τη λειτουργία, συνήθως σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Το υαλουρονικό νάτριο είναι το κύριο συστατικό σε ένα στρώμα 1-2-μm στην επιφάνεια του αρθρικού χόνδρου των αρθρώσεων καθώς επίσης και ένα σημαντικό συστατικό του αρθρικού υγρού (SF). Τα διαλύματα του υαλουρονικού Νατρίου μπορούν να λειτουργήσουν ως λιπαντικά, όταν οι κινήσεις είναι αργές και ως αμορτισέρ απόσβεσης κραδασμών όταν οι κινήσεις είναι γρήγορες.. Στην οστεοαρθρίτιδα, το μοριακό βάρος του υαλουρονικού οξέος μειώνεται, το ίδιο και οι ρεολογικές ιδιότητές του. Η Ιξωδοαναπλήρωση (Viscosupplementation) έχει υποστηριχθεί ως μέσο για την αναστροφή αυτής της κατάστασης, αλλά η ενδοαρθρική χορήγηση υαλουρονικού Νατρίου έχει και άλλες ιδιότητες, όπως αντιφλεγμονώδης δράση, όπως και διέγερση παραγωγής φυσιολογικού υαλουρονικού, με θεραπευτικό αποτέλεσμα.

**Αποτελεσματικότητα**Υπάρχει μια μεγάλη εργασία σύγκρισης υαλουρονικού Νατρίου και εικονικού φαρμάκου (placebo) σε ενδοαρθρική ενέσεις, και έχει αποδειχθεί η δράση αυτή του υαλουρονικού. Σε μία τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη η στατιστική διαφορά στην ανταπόκριση ήταν σημαντική. Μερικοί ερευνητές θεωρούν ότι η δράση αυτή είναι πιο παρατεταμένη από αυτή των γλυκοκορτικοειδών (π.χ. Triamcinolone Acetonide, Kenacort®). Συμπερασματικά, κατά τον John Kirwan «Τα υφιστάμενα στοιχεία δείχνουν ότι τα ιξωδοαναπληρωτικά φάρμακα (viscosupplements) παρέχουν ανακούφιση από τον πόνο αντίστοιχη με αυτή των γλυκοκορτικοειδών και το κάνουν για αρκετούς μήνες, αλλά η εμφάνιση δράσης είναι πιο αργή, και υπάρχει η δυνατότητα για τοπικές ανεπιθύμητες αντιδράσεις»..Ο Σουηδός Karlsson και συνεργάτες απέδειξαν το 1998 με διπλή τυφλή μελέτη, ότι τα υαλουρονικά δεν δρουν μόνο μηχανικά στην άρθρωση αλλά διεγείρουν την παραγωγή δομικών στοιχείων του χόνδρου επουλώνοντας τις βλάβες της Οστεοαρθρίτιδος.. Ανάλογα αποτελέσματα έδειξε η έρευνα σε βοοειδή, των Ιαπώνων Kanji Fukuda και άλλοι, από το πανεπιστήμιο της Οσάκα, Ιαπωνία, ότι δηλαδή "το υαλουρονικό οξύ αυξάνει τη σύνθεση Πρωτεογλυκανών στον χόνδρο βοοειδών παρουσία της Ιντερλευκίνης-1.. Τα ίδια αποτελέσματα έδειξε το 2003 και η έρευνα του Jubb RW και συνεργατών όπως και του Kolarz G και συνεργατών, ότι δηλαδή πέραν της μειώσεως της τριβής έχουμε αναπλήρωση δομικών στοιχείων του αρθρικού χόνδρου. Χρησιμοποιώντας την κλίμακα Likert για τον πόνο, ο Kolarz G. απέδειξε ότι η έγχυση 5 ενέσεων υαλουρονικού Νατρίου μειώνει 97% τον πόνο κατά την κίνηση και ότι αυτή τη βελτίωση την είχε το 85% των ασθενών 4 εβδομάδες μετά την έγχυση. Αυτό επιβεβαίωσε η εργασία του Αμερικανού Kotz R. Και συνεργατών που γράφουν επακριβώς ότι: *«*It is very important to note that operations of total knee replacement, have been decreased in a rate of 15: 19 after the use of Sodium Hyaluronate*»* 
**Τένοντες** 
Στους Τένοντες, είτε πρόκειται για στενωτικές τενοντοθηκίτιδες είτε πρόκειται για προστριβή τενόντων, το υαλουρονικό νάτριο, ως κολλώδες πολυμερές έχει ιδιότητες ιξωδοελαστικότητας (Viscoelasticity) και ως εκ τούτου εντός των ελύτρων των τενόντων, δρα ως λιπαντικό και αποσβεστικό των τριβών μεταξύ τένοντος και ελύτρου ή μεταξύ τένοντος και ακρωμίου (στον ώμο), ή μεταξύ τένοντος και θυλάκων, διευκολύνοντας την παλινδρόμηση του τένοντα και εξαλείφοντας έτσι τη φλεγμονή εκ τριβής. Το υαλουρονικό νάτριο, ως πολυσακχαρίτης κατανέμεται εύκολα και ευρέως στην εξωκυττάρια θεμέλια ουσία (matrix) του συνδετικού ιστού των τενόντων αυξάνοντας έτσι τη λειότητα του τένοντα και τη διολίσθηση αυτού. Έτσι ήδη το υαλουρονικό νάτριο χρησιμοποιείται σήμερα στην τενοντίτιδα του Υπερακανθίου Τένοντος, στην τενοντίτιδα του Προσθίου Κνημιαίου Τένοντος, και στις Τενοντίτιδες των καμπτήρων των Δακτύλων της χειρός..

**Τραύματα**
Τα τελευταία χρόνια το υαλουρονικό νάτριο, άρχισε να χρησιμοποιείται – σε διαφορετική φαρμακοτεχνική μορφή- στην επούλωση τραυμάτων. Πιστεύεται ότι το υαλουρονικό νάτριο δρα σαν όχημα μεταφοράς που μεταφέρει πεπτιδικούς αυξητικούς παράγοντες και άλλες δομικές πρωτεΐνες στο τραύμα, διευκολύνοντας την επούλωσή του. Στη συνέχεια το υαλουρονικό νάτριο, αποδομείται ενζυμικά τοπικώς και οι πρωτεΐνες που δημιουργούνται προάγουν την επισκευή – επούλωση του ιστού. Αυτό φαίνεται ότι θα φανεί πολύ χρήσιμο στους πάσχοντες από διαβήτη όπου τα χρόνια διαβητικά έλκη επουλώνονται δύσκολα 

* **Χορήγηση από του στόματος:** Τα τελευταία χρόνια προτάθηκε η από του στόματος χορήγηση υαλουρονικού Οξέος, ή υαλουρονικού νατρίου, για τη γενικευμένη Οστεοαρθρίτιδα. Ήδη σκευάσματα υαλουρονικού Νατρίου για από του στόματος χορήγηση κυκλοφόρησαν στις ΗΠΑ ως συμπλήρωμα διατροφής, μη έχοντα λάβει έγκριση του FDA ως φάρμακο, καθόσον η δραστικότητα και ασφάλεια πρέπει να τεκμηριωθεί. Πάντως, μάλλον είναι αμφίβολο για την παρούσα χρονική φάση να εισαχθεί τέτοιο σκεύασμα στη θεραπευτική, καθόσον το υαλουρονικό οξύ ως μακρομόριο, διασπάται τόσο στα υγρά του πεπτικού όσο και στο ήπαρ, συνεπώς είναι αμφίβολο κατά πόσο θα φτάσει ακέραιο στις αρθρώσεις. Ο Bannuru RR και συνεργάτες έγραψαν το έτος 2011: "Oral use of Hyaluronan has been lately suggested, although its effectiveness needs to be demonstrated"..

Χρήση υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική Τραυματολογία
--------------------------------------------------------

Το υαλουρονικό νάτριο χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια από τρεις ειδικότητες της Ιατρικής. Την Οφθαλμολογία, την Ορθοπεδική – Τραυματολογία και την Πλαστική Χειρουργική. Από την αρχή κυκλοφορίας των σκευασμάτων οι ενδείξεις χρήσης στην Ορθοπεδική ήταν η Οστεοαρθρίτιδα σε μεγάλες και μικρές αρθρώσεις των άκρων. Έκτοτε οι ενδείξεις επεκτάθηκαν σε παθήσεις εξωαρθρικές όπως οι Τενοντοελυτρίτιδες (Τενοντοθηκίτιδες), στην επούλωση των τραυμάτων, κλπ. Η βασική πειραματική έρευνα για τη χρήση του υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική και ιδίως στην Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος άρχισε στην Ιταλία από το 1987-1991 μέχρι το 1995 οπότε και υποβλήθηκε φάκελλος άδειας κυκλοφορίας στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, με τις εργασίες του G. Leardini και συνεργατών , επίσης του Μ.Carrabba και συνεργατών, και  και του M.Dougados. Ο Ιταλός J.J. Scali έκανε έρευνα μακροχρόνιας χορήγησης υαλουρονικών στο γόνατο από το 1995. Στον Καναδά πρωτοπόρος της χρήσης υαλουρονικού είναι ο Lussier A και συνεργάτες που δημοσίευσαν ήδη από το 1996 κλινικά συμπεράσματα  Σήμερα, οι βασικές ενδείξεις του υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική Χειρουργική και Τραυματολογία είναι οι εξής:

### Οστεοαρθρίτις του Ισχίου

Οι ενδείξεις για χρήση εγχύσεων στο ισχίο, είναι η Οστεοαρθρίτις σε αρχικά στάδια και το σύνδρομο Κοτυλομηριαίας προστριβής (Acetabulofemoral Impigment Syndrome). Η ενδαρθρική έγχυση υαλουρονικού Νατρίου στο ισχίο, είναι μια δύσκολη τεχνική. Απαιτεί εμπειρία, χρήση μεγάλης βελόνας 21GX89mm και καθοδήγηση με υπέρηχο. Απαιτούνται περίπου 10ml υαλουρονικού Νατρίου. Υπάρχει μικρή διεθνής εμπειρία στη χρήση υαλουρονικού Νατρίου στο ισχίο και τα αποτελέσματα είναι άγνωστα. Στη δική μας σειρά ασθενών δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση υαλουρονικού στο Ισχίο. Κλινική εμπειρία από χρήση υαλουρονικού Νατρίου στο Ισχίο έχει δημοσιεύσει ο Ιταλός Migliore A και συνεργάτες το έτος 2009. Οι Σουηδοί Qvistgaard E. και συνεργάτες δημοσίευσαν εργασία το έτος 2006 σχετικά με χρήση υαλουρονικών στο ισχίο, συγκριτικά με Κορτιζόνη ή φυσιολογικό ορό.. Το έτος 2006 δημοσίευσαν αποτελέσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του υαλουρονικού Νατρίου σε έγχυση στο Ισχίο, οι Ισπανοί Fernandez Lopez JC, και Ruano-Ravina.. Τέλος οι Γάλλοι Richette P, Ravaud P, Conrozier T et al. δημοσίευσαν εργασία το έτος 2009 σχετικά με την έγχυση υαλουρονικού στο Ισχίο, σε σχέση με placebo.. Η τεχνική έγχυσης υαλουρονικού Νατρίου στο ισχίο έχει ως εξής: Ο ασθενής είναι ύπτιος. Ψηλαφείται ο σφυγμός της Μηριαίας αρτηρίας. Ψηλαφείται η πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα. Η είσοδος της βελόνας γίνεται 2 cm κάτωθι της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας και 3 cm έξωθεν του μηριαίου σφυγμού, στο επίπεδο της κορυφής του μείζονος τροχαντήρος. Υπολογίζεται η αναγκαιότητα τουλάχιστον 21G-60mm μήκους βελόνας. Καλό είναι η έγχυση να γίνεται υπό παρακολούθηση με υπέρηχο.

### Οστεοαρθρίτις του γόνατος

Η ενδαρθρική χρήση στο γόνατο αφορά περίπου το 95% της κατανάλωσης υαλουρονικού Νατρίου παγκοσμίως και ήδη έχει συγκεντρωθεί μεγάλη Ελληνική και διεθνής σχετική εμπειρία. Το υαλουρονικό νάτριο άρχισε να χρησιμοποιείται επισήμως με άδεια στην Ιατρική με κύρια ένδειξη την Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και δευτερευόντως άλλων αρθρώσεων το έτος 1997.. Για να κατανοήσουμε την αναγκαιότητα χρήσης του υαλουρονικού Νατρίου στην Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος καλό είναι να δούμε μια ταξινόμηση της Οστεοαρθρίτιδας σε στάδια. Στάδια Οστεοαρθρίτιδος Γόνατος: Το γόνατο είναι μια πολύπλοκη άρθρωση αποτελούμενη από τέσσερα οστά (Μηριαίο + Κνήμη + Περόνη + Επιγονατίδα), από δύο ενδάρθριους Μηνίσκους, από δύο Χιαστούς συνδέσμους, από δύο Πλάγιους συνδέσμους, από δύο καθεκτικούς συνδέσμους επιγονατίδας, από ενδαρθρικό χόνδρο στη Μηριαία Τροχιλία και στην Επιγονατίδα, και από πολλούς τένοντες. Οι πρώτες φθορές στην οστεοαρθρίτιδα αφορούν τους Μηνίσκους, ακολουθεί ο αρθρικός χόνδρος και οι σύνδεσμοι, και στο τέλος φθείρονται και τα οστά. Τα παθολογοανατομικά αυτά στάδια εύκολα απεικονίζονται με Μαγνητική Τομογραφία αλλά και με απλή ακτινογραφία σε ορθία θέση face. Η συνήθης ταξινόμηση της Οστεοαρθρίτιδας του γόνατος στη βιβλιογραφία είναι αυτή των Kellgren και Lawrence (1957) με βάση ακτινολογικά ευρήματα, σε 4 στάδια (I,II,III,και IV). Όμως η πλέον απλή και πρακτική ταξινόμηση της Οστεοαρθρίτιδος του γόνατος, μετά την εφεύρεση της Μαγνητικής Τομογραφίας, γίνεται πλέον σε τρία στάδια με βάση απεικονιστικά και κλινικά ευρήματα (Ι, ΙΙ, ΙΙΙ) και έχει ως εξής:(α) Πρώτο στάδιο: Ο ασθενής είναι ελαφρά συμπτωματικός και η ακτινογραφία Face σε ορθία θέση δεν δείχνει τίποτα. Οι αλλοιώσεις απεικονίζονται μόνο σε Μαγνητική Τομογραφία. (β) Δεύτερο στάδιο: Ο ασθενής είναι συμπτωματικός και η ακτινογραφία δείχνει ένα ή περισσότερα εκ των κατωτέρω: Στένωση του έσω μεσαρθρίου, σκλήρυνση του υποχονδρίου οστού, μέτρια οστεόφυτα, υποχόνδριες κύστεις και ίσως ραιβογονία. (γ) Τρίτο στάδιο: Ο ασθενής είναι έντονα συμπτωματικός και η ακτινογραφία δείχνει επιπλέον μεγάλα οστεόφυτα και μεγάλη στένωση έως εξαφάνιση του έσω μεσαρθρίου διαστήματος (τα οστά εφάπτονται). Ο πόνος στις εκφυλιστικές ρήξεις μηνίσκων και γενικά στην Οστεοαρθρίτιδα, είναι τριών αιτίων: (α) Πόνος αρθρικός (Υμενίτις): Οφείλεται στη φλεγμονή του υμένα της αρθρώσεως του γόνατος είναι εκτεταμένος και διάχυτος. Ο ασθενής δεν μπορεί εύκολα να εντοπίσει την περιοχή από όπου προέρχεται. Δείχνει γενικά όλο το γόνατο ακόμα και τους υπερεπιγονατιδικούς θυλάκους και την ιγνυακή κοιλότητα. Η μορφή αυτή του πόνου υφίεται με ενδαρθρική ένεση Κορτιζόνης, ή με αντιφλεγμονώδη φάρμακα. (β) Πόνος Νευρογενής: Οφείλεται στον ερεθισμό νευρικών απολήξεων κατεστραμμένων μαλακών μορίων (Μηνίσκων, Χόνδρου, Οστού, κλπ) Είναι βύθιος και επιδεινώνεται με τις κινήσεις. Ενίοτε μέσω του σαφηνούς νεύρου επεκτείνεται και στην Κνήμη. Ο ασθενής δείχνει να προέρχεται βαθειά μέσα από το γόνατο ή δείχνει να τον πονάει η ιγνυακή κοιλότητα, παρασέρνοντας ενίοτε το γιατρό σε λάθος διάγνωση όπως π.χ. παθήσεις μυών και τενόντων της ιγνύος. Η μορφή αυτή του πόνου υφίεται με την ακινητοποίηση της αρθρώσεως και με τη χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, όπως επίσης και με τις ενέσεις υαλουρονικού Νατρίου. (γ) Πόνος οστικός: Οφείλεται αφενός μεν στο οίδημα και την αύξηση της πίεσης στο μυελό του σπογγώδους οστού των Κνημιαίων κονδύλων και αφετέρου στα μικρά δοκιδικά κατάγματα του Εσω Κνημιαίου Κονδύλου λόγω της πιθανώς υπαρχούσης ραιβογονίας και υπερφόρτισης του έσω διαμερίσματος. Επιπλέον μπορεί να οφείλεται σε άσηπτη οστική νέκρωση ή σε δημιουργία υποχόνδριων οστικών κύστεων. Είναι η πλέον παραμελημένη αλλά και πλέον επίμονη μορφή πόνου στην οστεοαρθρίτιδα. Υποχωρεί μόνο με αποφόρτιση του σκέλους (πατερίτσες), και πιθανώς με ενέσεις υποδόριες Καλσιτονίνης μέσω μηχανισμού ενδορφινών. Πλήρης ανακούφιση επέρχεται με εγχείρηση Οστεοτομίας (Carlo Gennari, 1998) .

Το θετικό παράδοξο
Ένα παράδοξο γεγονός είναι, ότι υπερήλικα άτομα με βαριά οστεοαρθρίτιδα 3ου σταδίου και με ραιβογονία δεν πονούν καθόλου. Αυτό οφείλεται σε τέσσερα αίτια: (α) Πρώτον, ο ασθενής βρίσκεται σε φάση πού δεν υπάρχει φλεγμονή στον υμένα. (φάση ηρεμίας).(β) Δεύτερον, οι νευρικές απολήξεις έχουν καταστραφεί και δεν πονούν. Η ύπαρξη πόνου σημαίνει ζωντανή άρθρωση. (γ) Τρίτον, τα δοκιδικά κατάγματα του έσω Κνημιαίου Κονδύλου έχουν πωρωθεί, ή δεν επισυνέβησαν. (δ) Τέταρτον, δεν υπάρχει πρόσφατη ρήξη μηνίσκου που να πονάει..

Το αντίθετο αρνητικό παράδοξο
Είναι φαινόμενο που εξηγείται ομοίως. Δηλαδή ασθενείς με αρνητική ακτινογραφία γόνατος και με ασήμαντα ευρήματα στη Μαγνητική Τομογραφία, πονούν για μεγάλο διάστημα και αυτό συμβαίνει ακόμα και αν υποβληθούν σε έγχυση υαλουρονικού Νατρίου. Η εξήγηση – αίτιο είναι η εξής: (α) Πρόκειται για ρήξη δεσμίδων του οπισθίου κέρατος του έσω μηνίσκου (πονάει 3-6 μήνες). (β) Ο ασθενής είναι παχύσαρκος και υπερφορτίζει τα γόνατα ή τα καταπονεί σε εργασία ή άθληση ασύμβατη με την ηλικία του. (3) Μικρή ρήξη Μηνίσκου μη απεικονιζόμενη στη Μαγνητική Τομογραφία προκαλεί «τριβή» στο Χόνδρο του Μηριαίου Κονδύλου με επακόλουθο επώδυνη υμενίτιδα του γόνατος. (4) Εχει επισυμβεί δοκιδικό κάταγμα στον έσω Κνημιαίο Κόνδυλο. (5) Η διάγνωση είναι λάθος. Πιθανόν δεν πρόκειται για αρχόμενη Οστεοαρθρίτιδα αλλά για Ρευματοειδή αρθρίτιδα ή Ουρική αρθρίτιδα ή Χονδρασβέστωση, κλπ.. Ως προς τις ενδείξεις χρήσης εγχύσεων υαλουρονικού Νατρίου στην Οστεοαρθρίτιδα, είναι αποδεκτό ότι χρειάζονται όλοι οι ασθενείς σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ. Στο στάδιο Ι, συνήθως δεν γίνονται εκτός αν ο ασθενής πρέπει να περπατά πολύ ή να κινείται σε ορεινό ή ανώμαλο περιβάλλον, ή να ανεβαίνει σκαλοπάτια και έχει επιμένοντα ενοχλήματα στη βάδιση και στο βαθύ κάθισμα μέγιστης κάμψης.

Δοσολογία και Τεχνική
Η χρήση υαλουρονικού Νατρίου στο γόνατο αρχικά γινόταν με 5 ενδαρθρικές εγχύσεις των 2ml, γινόμενες μία ανά εβδομάδα, σε ετήσια βάση (Hyalart®). Αυτό προτάθηκε από την πρώτη κατασκευάστρια εταιρεία στην Ευρώπη, Ιταλική Fidia, λόγω του φόβου αλλεργίας εκ των πρωτεϊνών πτηνού. Βεβαίως την εποχή εκείνη δεν ήταν γνωστή ακόμη η ακριβής φαρμακοκινητική του σκευάσματος. Δηλαδή, αν και πότε απορροφάται από την άρθρωση, πότε αποβάλλεται από τον οργανισμό και πως αποβάλλεται. Αργότερα, το έτος 2008, με τα νεότερα σκευάσματα γενετικής τεχνολογίας προτάθηκε από τον Lundsgaard C. και συνεργάτες, και επεκτάθηκε η δοσολογία σε 5 εγχύσεις υαλουρονικού 2ml, σε εφ άπαξ συνεδρία, ετησίως (Lundsgaard C. 2008).. Ως προς την επαναληψιμότητα της χορήγησης υαλουρονικού Νατρίου αυτό εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, από τη βαρύτητα της οστεοαρθρίτιδος (το στάδιο δηλαδή) και από την άρθρωση. Ειδικά για το γόνατο, οι καθιερωμένη άποψη έχει δύο πλευρές απόψεων. Αυτή της επανάληψης κάθε 12 μήνες και αυτή της χορήγησης κάθε 6 μήνες. Για παράδειγμα οι ειδικοί επί αθλητικών κακώσεων Brookmeier SF και Shaffer BS στην εργασία τους του έτους 2006 προτείνουν χορήγηση κάθε 6 μήνες.. Πρόσφατα, άλλα μεταγενέστερα σκευάσματα υαλουρονικών, προτείνουν 3 εγχύσεις των 4 ml, εφάπαξ, ετησίως (Synvisc®, Monovisc®), ή 3 εγχύσεις των 2ml, εφάπαξ, ετησίως (Euflexxa®). Επίσης πρόσφατα η εταιρεία Fidia Ιταλίας δημοσίευσε δοσολογικό σχήμα Hyalart® 3 εγχύσεων 2ml εφάπαξ, ανά τετράμηνο, δηλαδή 12 ενέσεις 2ml ετησίως για κάθε γόνατο (Fidia, 2011)..

Αποτελεσματικότητα
Η αποτελεσματικότητα της δράσης των υαλουρονικών στο γόνατο, είχε αμφισβητηθεί αρχικά, αλλά διπλές τυφλές μελέτες όπως αυτή του Βρεττανού John Kirwan έτους 2000, τελικά απέδειξαν υπεροχή έναντι εγχύσεων placebo φυσιολογικού ορού (John Kirwan, 2000).. Οι Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE et al. ερεύνησαν το έτος 2009 και δημοσίευσαν αποτελέσματα σύγκρισης ενδαρθρικών εγχύσεων Κορτικοειδών σε σύγκριση με υαλουρονικά και βρήκαν ότι τα δεύτερα υπερέχουν..Το έτος 2010 οι Σουηδοί Jørgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen O. et al. δημοσίευσαν πολυκεντρική μελέτη με θετικά αποτελέσματα έγχυσης υαλουρονικών στο γόνατο επί 337 ασθενών που παρακολουθήθηκαν επί ένα έτος..Το έτος 2000, οι Skwara A, Peterlein CD, Tibesku CO et al. δημοσίευσαν εργασία με τα θετικά αποτελέσματα στο βάδισμα και τη μυϊκή δραστηριότητα μετά από ενδαρθρική χρήση υαλουρονικών στο γόνατο..Το έτος 2004, οι Ταϊβανέζοι Chen-Ti Wang et al, στo πανεπιστήμιο της Taipei, δημοσίευσαν εργασία μετα-ανάλυση διπλών τυχαιοποιημένων μελετών όπου αποδεικνύεται η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της χρήσης υαλουρονικού Νατρίου σε Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, αφήνουν δε ανοικτό το θέμα των ερευνών για τις διαφορές στα διάφορου μοριακού βάρους υαλουρονικά .Το έτος 2010, οι Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, Winkel P, Gluud C. δημοσίευσαν διπλή τυφλή μελέτη χρήσης υαλουρονικού Νατρίου σε σχέση με Placebo φυσιολογικό ορό, σε Οστεοαρθρίτιδες του γόνατος, και απέδειξαν ότι η δράση του υαλουρονικού είναι στατιστικά σημαντική..

Τεχνική
 Εγχυση στο Γόνατο  Η τεχνική εγχύσεων στό γόνατο είναι σχετικά εύκολη, με **έξω υποεπιγονατιδική προσπέλαση** και συνιστάται να χρησιμοποιείται βελόνα λεπτή G23 X 30mm. Σημαντικό πρόβλημα υπήρξε με λίαν παχύσαρκα άτομα όπου η βελόνα 30mm μήκους αδυνατούσε να εισέλθει στήν άρθρωση (έμενε στο λίπος). Εκεί το πρόβλημα λύθηκε με λεπτές βελόνες μήκους 70mm που χρησιμοποιούνται συνήθως γιά επισκληρίδια αναισθησία από αναισθησιολόγους.

Επιφυλάξεις
Υπάρχουν, ακόμα και σήμερα Ορθοπεδικοί που έχουν επιφυλάξεις ως προς την αποτελεσματικότητα των εγχύσεων υαλουρονικού νατρίου στην οστεοαρθρίτιδα του γόνατος, και γενικότερα στην Ορθοπεδική Τραυματολογία. Αυτό αποδίδεται καθαρά στο ότι η δράση των εγχύσεων ουδέποτε είναι άμεση χρονικά. Οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται εκ των προτέρων ότι «**ο πόνος δεν θα περάσει αύριο**» και ότι τα στατιστικά έδειξαν ότι «το 41% των ασθενών βλέπει βελτίωση από την πρώτη εβδομάδα, το 80% των ασθενών βλέπει βελτίωση από την 3η εβδομάδα και το 97% των ασθενών που ολοκλήρωσαν ένα έτος από τη θεραπεία είναι ευχαριστημένοι». Εξ άλλου, το φάρμακο δεν είναι παυσίπονο, είναι λιπαντικός και βιολογικός παράγων. Η μεταανάλυση των Αμερικανών Lo GH, La Valley M, και McAlindon του 2003 έχει τεκμηριώσει πλήρως την αποτελεσματικότητα της χορήγησης υαλουρονικού νατρίου στο γόνατο.. Παρόμοια τεκμηρίωση προσέφερε και η μεταανάλυση των Καναδών Arrich J και συνεργατών το έτος 2005 .

### Χονδροπάθεια Επιγονατίδος και Ρήξεις Μηνίσκων

Η Χονδροπάθεια Επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως (Chondromalacia Patellae) είναι συχνότατη πάθηση και μάλιστα σε νέες ηλικίες από 12-40 ετών. Πολλές φορές συνυπάρχει με σύνδρομο της Υμενικής πτυχής (Plica Syndrome) ή με γεωμετρικές κατασκευαστικές ανωμαλίες του γόνατος. Οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας μάλλον προσωρινό αποτέλεσμα αποφέρουν (φάρμακα, φυσικοθεραπείες, νάρθηκας και ασκήσεις). Ριζική λύση, και όχι πάντα, είναι η αρθροσκοπική (ή ανοικτή) διατομή του έξω καθεκτικού συνδέσμου της επιγονατίδας, ή η χειρουργική διόρθωση της γεωμετρικής ανωμαλίας. Η εισαγωγή του υαλουρονικού Νατρίου ήταν επαναστατική για τη θεραπεία της Χονδροπάθειας Επιγονατίδας, γιατί ήταν απλή, ακίνδυνη και αποτελεσματική, ακόμα και σε εφήβους. Μάλιστα στην πλειονότητα των περιστατικών, αρκεί η εφ´ άπαξ χρήση των 5 ενέσεων 2ml και δεν χρειάζεται επανάληψη κάθε χρόνο. Η μέχρι τούδε εμπειρία στη Χονδροπάθεια, θέτει το υαλουρονικό νάτριο ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Τα ίδια ισχύουν και στη συντηρητική θεραπεία των μικρών ρήξεων Μηνίσκου, ιδίως των εκφυλιστικών ρήξεων του Οπισθίου κέρατος του Έσω μηνίσκου σε μεσήλικες. Η θεραπεία με 5 ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού Νατρίου είναι η άριστη μέθοδος. Η καθημερινή πρακτική απέδειξε ότι μόλις ένας στους είκοσι ασθενείς θα χρειασθεί αρθροσκόπηση και μάλιστα, ακόμα και οι χειρουργηθέντες μετά από ένα τρίμηνο με εξάμηνο, υποτροπιάζουν και χρειάζονται εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου .

### Οστεοαρθρίτις της Ποδοκνημικής

Αν και σπάνια στην πράξη, η Οστεοαρθρίτις της ποδοκνημικής ωφελείται από τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου. Συνήθως εγχύονται 3 Amps 2ml με βελόνη G23 X 30mm. Η αποτελεσματικότητα της έγχυσης είναι δεδομένη πλέον τόσο από την ημέτερη εμπειρία όσο και από τη μεταγενέστερη διπλή τυφλή μελέτη του Αμερικανού Robert Salk (2006). Η τεχνική έγχυσης είναι απλή. Με τον ασθενή ύπτιο, η βελόνα εισάγεται 1 cm προσθίως από το πρόσθιο χείλος του έσω σφυρού και κατεύθυνση προσθιοπίσθια. Το έτος 2007, η Αμερικανική υπηρεσία ΕΜΑ (Εnvironmental Management Accounting) έδωσε την έγκρισή της για τη χρήση του υαλουρονικού «Hylan GF-20» στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδος του ώμου και της ποδοκνημικής..

### Οστεοαρθρίτις των αρθρώσεων του Ταρσού και 1ης Μεταταρσιοφαλαγγικής αρθρώσεως του ποδός

 Έγχυση υαλουρονικού νατρίου στο Μεγάλο Δάκτυλο
Η Οστεοαρθρίτις των αρθρώσεως του Ταρσού δεν είναι σπάνια. Έχει όμως ένα πλεονέκτημα. Πονά κατά ώσεις – κρίσεις. Τη μεγαλύτερη χρονική περίοδο οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Προσβάλλει συνήθως είτε αθλητές, ή καταπονούμενους, ή άτομα 3ης ηλικίας, το συχνότερο.Η έγχυση 1 Amp υαλουρονικού με ½ Αmp Κορτιζόνης έχει θεαματικά αποτελέσματα στην Αστραγαλο – σκαφοειδή άρθρωση, τη Σκαφοειδοσφηνοειδή και τη Σφηνοειδομετατάρσιο άρθρωση. Η Οστεοαρθρίτις της 1ης Μεταταρσιοφαλαγγικής του Μεγάλου δακτύλου (Δύσκαμπτος Μεγάλος Δάκτυλος, Hallux Rigidus) είναι συχνή και δυστυχώς συγχέεται από άπειρους ιατρούς με την Ουρική αρθρίτιδα. Υπάρχουν σαφή κλινικά διαφοροδιαγνωστικά σημεία. Η πάθηση αυτή έδειξε καλά αποτελέσματα στην έγχυση υαλουρονικού Νατρίου. Συνήθως εγχύεται μία Amp 2ml υαλουρονικού, και η έγχυση είναι κάπως δύσκολη λόγω μικρού χώρου της αρθρώσεως. Το υγρό τείνει να εξέλθει και χρειάζεται πίεση 5 min. Η προσπέλαση γίνεται με τον ασθενή ύπτιο, πλαγιοραχιαία έσω και μπορεί να γίνει μετά από διάταση της άρθρωσης με "κινέζικο δάκτυλο baboo". Τα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν από τους Ισπανούς Μ.Ponz και F.Alvarez το έτος 2005 .

### Οστεοαρθρίτις του ώμου (Γληνοβραχιόνιος άρθρωση)

Η χρήση υαλουρονικού Νατρίου στην Οστεοαρθρίτιδα του ώμου είναι περιορισμένη, τόσο λόγω της σπανιότητας της νόσου, όσο και λόγω των πτωχών αποτελεσμάτων στη βελτίωση της κλινικής εικόνας. Αυτό οφείλεται στο ότι επί Οστεοαρθρίτιδος του ώμου, έχουν ήδη εγκατασταθεί δευτερογενείς επιπλοκές – αλλοιώσεις, όπως ατροφία των μυών, ρήξη του Τενοντίου Πετάλου, και Συμφυτική Θυλακίτις. Πάντως θεωρητικά μπορεί να δοκιμασθεί η χρήση εγχύσεων με πρόσθια ή οπίσθια προσπέλαση. Απαιτούνται 3-5 Amps Sodium Hyaluronate 2ml και βελόνη G23 X 30mm. Στη συνέχεια ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει εντατική φυσικοθεραπεία. Από τους πρώτους που χρησιμοποίησαν υαλουρονικό νάτριο στη θεραπεία Οστεοαρθρίτιδας και περιαρθρίτιδας του ώμου είναι οι Silverstein E, Leger R, Shea KP. σε μια προκριματική μελέτη. Ο Blaine T, Moskowitz R, Udell J et al. το έτος 2008 σε πολυκεντρική μελέτη επίσης τεκμηρίωσαν τα αποτελέσματα. Το έτος, 2010, Η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση υαλουρονικών στην Οστεοαρθρίτιδα του ώμου.. Η τεχνική έγχυσης έχει ως εξής: Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός. Η είσοδος της βελόνας γίνεται δίπλα ακριβώς 1 cm από την Κορακοειδή απόφυση της Ωμοπλάτης, ή κάτω από την Ακρωμιοκλειδική άρθρωση 2 cm .

### Σύνδρομο Υπακρωμιακής Προστριβής του Ωμου (Impingment Syndrome)

Η πάθηση αυτή οφείλεται σε προστριβή του διογκωμένου Υπερακανθίου Τένοντα στο αλλοιωμένο υπακρωμιακό θύλακο και το ακρώμιο. Η χρήση υαλουρονικού Νατρίου στο σύνδρομο Υπακρωμιακής Προστριβής είναι σχετικά πρόσφατη. Τα μέχρι στιγμής κλινικά αποτελέσματα είναι πολύ καλά έως άριστα, εφόσον ο ασθενής συνεργασθεί και κάνει τις δέουσες ασκήσεις απαγωγής και στροφών. Η έγχυση υαλουρονικού νατρίου γίνεται με οπίσθια Υπακρωμιακή προσπέλαση μέσα στον υπακρωμιακό θύλακο. Χρειάζονται βελόνη G23 X 30mm και μετά από τοπική αναισθησία εγχύονται 3 Amps Sodium Hyaluronate. Στη συνέχεια ο ασθενής ακολουθεί κινησιοθεραπεία απαγωγής και στροφών του ώμου. Την κλινική αποτελεσματικότητα του υαλουρονικού Νατρίου επιβεβαίωσαν οι Ιάπωνες Saito S και συνεργάτες το έτος 2010 

### Συμφυτική Θυλακίτις του Ώμου – Παγωμένος Ωμος (Frozen Shoulder)

Είναι γνωστό ότι η Συμφυτική Θυλακίτις του Ώμου (Adhessive Capsulitis) είναι μια συχνή και δύσκολη στη θεραπεία πάθηση. Χαρακτηρίζεται από ενδαρθρικές και εξωαρθρικές συμφύσεις αλλά και από ρίκνωση του θυλάκου με αποτέλεσμα πόνο και μεγάλη δυσκαμψία σε όλες τις κατευθύνσεις, σε αντίθεση με την απλή περιαρθρίτιδα που επηρεάζει μόνο την απαγωγή. Η πάθηση έχει τρία στάδια στην πορεία της (Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ) και κάνει ένα κύκλο αυτοΐασης διάρκειας 12-24 μηνών. Οι παλιές μέθοδοι θεραπείας με παυσίπονα, Κορτιζόνη και φυσικοθεραπεία είχαν απογοητευτικά αποτελέσματα. Το 1993 ο πλέον ειδικός στις παθήσεις του ώμου Neviaser πρότεινε τη βίαιη άρση της δυσκαμψίας με ρήξη του θυλάκου και κινητοποίηση της άρθρωσης του ώμου υπό γενική αναισθησία. Η μέθοδός του δεν έγινε αποδεκτή στην πράξη. Έτσι τα τελευταία χρόνια άρχισε η χρήση υαλουρονικού Νατρίου σε υπακρωμιακή έγχυση ή σε ενδαρθρική έγχυση. Εγχύονται 3 Amps Sodium Hyaluronate 2ml είτε υπακρωμιακώς είτε ενδαρθρικώς, ανάλογα με την κυρίαρχη συμπτωματολογία, μαζί με Ξυλοκαίνη και Κορτιζόνη. Στη συνέχεια ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα ασκήσεων απαγωγής και στροφών. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά. Η ύφεση του πόνου παραλληλίζεται με την αποκατάσταση της κινητικότητας η οποία επέρχεται μέσα σε διάστημα 15-30 ημερών. Η Υπακρωμιακή προσπέλαση γίνεται με τον ασθενή καθιστό οπισθίως και είναι εύκολη, ενώ η ενδαρθρική έγχυση γίνεται προσθίως και είναι δύσκολη.

### Τενοντοθηκίτιδα της Μακράς Κεφαλής του Δικεφάλου Βραχιονίου

Αν και η πάθηση αυτή είναι συχνή και επώδυνη, ευτυχώς υπακούει εύκολα στην ξεκούραση, στα αντιφλεγμονώδη φάρμακα και στις φυσικοθεραπείες. Ως εκ τούτου, σπάνια θα χρειασθεί να αντιμετωπισθεί με τοπικές εγχύσεις φαρμάκων. Παλιά και πρόσφατα, σπανίως σε επίμονες περιπτώσεις γίνεται τοπική έγχυση Κορτιζόνης. Επειδή η μακρά κεφαλή του δικεφάλου ολισθαίνει εντός της δικεφαλικής αύλακας του Βραχιονίου οστού, μέσα σε ένα τούνελ από καθεκτικό σύνδεσμο, εκεί προστρίβεται ο τένοντας αν είναι διογκωμένος προκαλώντας χρόνια τενοντίτιδα και όχι σπάνια ρήξη του τένοντα. Αυτή είναι και η κυριότερη ένδειξη χρήσης εγχύσεων υαλουρονικού Νατρίου. Μια τεχνική είναι η λίπανση του τούνελ ολίσθησης του Δικεφάλου. Η τεχνική είναι δύσκολη. Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός και αδύνατος. Είναι πρακτικά αδύνατη η επιτυχής έγχυση σε ασθενείς παχείς με διογκωμένους ή γυμνασμένους ώμους. Η βελόνα πρέπει να είναι 26G-30mm και εισάγεται κάθετα με φορά προς τα κάτω υπό ψηλάφηση με το δάκτυλο. Η βελόνα εισάγεται στη δικεφαλική αύλακα και πρώτα εγχύεται η Ξυλοκαίνη, με ακόλουθο το υαλουρονικό νάτριο. Χρειάζονται 2 Amps των 2 ml. Υπάρχει ελάχιστη εμπειρία στις εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου στο Δικέφαλο Βραχιόνιο και τα αποτελέσματα είναι άγνωστα ακόμη.

### Οστεοαρθρίτις του αγκώνος

Η Οστεοαρθρίτις του αγκώνος (Osteoarthritis of the Elbow) είναι ασυνήθης πάθηση και συνήθως αποτελεί δευτερεύουσα επιπλοκή παλαιών καταγμάτων ή ιδιοπαθών γωνιακών παρεκκλίσεων (βλαισός, και ραιβός αγκώνας). Δεν πρέπει να συγχέεται με την επικονδυλίτιδα (Tennis Elbow) ή με την επιτροχιλίτιδα (Golf Elbow). Πέραν της Οστεοαρθρίτιδος, η χρήση υαλουρονικού, μπορεί να γίνει στον αγκώνα στο λεγόμενο «Σύνδρομο Ωλεκρανικού βόθρου» όπου το Ωλέκρανο προσκρούει στον γεμάτο από συνδετικό ιστό ωλεκρανικό βόθρο και πονάει. Στην Οστεοαρθρίτιδα του αγκώνος, οι εγχύσεις είναι εύκολες ως προς την τεχνική. Ο ασθενής είναι ύπτιος ή καθιστός με τον αγκώνα σε κάμψη 45-90 μοιρών. Χρησιμοποιούμε βελόνα 26G-25mm και η είσοδος γίνεται ψηλαφώντας την Κεφαλή της Κερκίδας, μεταξύ Κεφαλής και Κονδύλου Βραχιονίου οστού. Ποσότητα 2 Amps 2ml είναι αρκετή και τα κλινικά αποτελέσματα είναι γρήγορα γιατί πρόκειται περί μη φορτιζόμενης άρθρωσης αλλά περί αιωρούμενης. Ενίοτε ο αρθρικός θύλακος της Βραχιονοκερκιδικής (Κερκιδοκονδυλικής) αρθρώσεως είναι ξεχωριστός από αυτόν της Βραχιονοωλενικής (Τροχιλιοκορωνοειδούς) αρθρώσεως. Εάν το κυρίως προσβεβλημένο τμήμα είναι η δεύτερη άρθρωση, τότε η είσοδος της βελόνας γίνεται λίγο πιο κάτω από την Κεφαλή κερκίδας, μεταξύ Κονδύλου και Ωλένης. Βεβαίως μπορεί να γίνει και με έσω προσπέλαση, 1,5 cm περίπου περιφερικά της παρατροχιλίου αποφύσεως, μεταξύ Ωλέκρανου και Τροχιλίας..

### Οστεοαρθρίτις του Καρπού

Ο καρπός είναι λίαν περίπλοκη άρθρωση γιατί αποτελείται από 8 μικρά οστάρια συνδεδεμένα σε μια θαυμαστή αρμονία ώστε να κάνει κινήσεις που καταλαμβάνουν το χώρο του 45% μιας σφαίρας. Μόνο ο ώμος και το ισχίο ξεπερνούν τον καρπό σε εύρος κινήσεων (Kapandji A. 1972). Η Οστεοαρθρίτις του καρπού ή κάτω κερκιδοκαρπική άρθρωση (Osteoarthritis of the Wrist) ευτυχώς είναι σπάνια και απαντάται μόνο σε ηλικιωμένα άτομα, συνήθως άνδρες 75-80 ετών, τα οποία διάγουν συνήθως ασυμπτωματικώς, παρουσιάζοντας κάποιες σπάνιες εξάρσεις φλεγμονής. Έτσι η πάθηση αντιμετωπίζεται εύκολα, είτε με αντιφλεγμονώδη φάρμακα είτε με ενδαρθρικές εγχύσεις Κορτιζόνης. Σε σπάνιες περιπτώσεις όπου εκδηλωθεί Οστεοαρθρίτις του καρπού σε νεότερα άτομα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί έγχυση υαλουρονικού Νατρίου ειδικά στην επί μέρους άρθρωση που είναι φθαρμένη. Συνήθως πρόκειται για την Κερκιδο-Σκαφοειδική άρθρωση ή τις διπλανές της Σκαφοειδο-Μηνοειδική και Κερκιδο-Μηνοειδική. Χρήσιμη μπορεί να φανεί η έγχυση υαλουρονικού Νατρίου στο «Σύνδρομο Σκαφοειδο-Μηνοειδούς αστάθειας». Ο αρθρικός χώρος είναι στενός, και μόλις μετά βίας χωράει 1ml υαλουρονικού νατρίου, η δε έγχυση είναι δύσκολη γιατί γίνεται υπο τάσιν. Το υγρό παλινδρομεί. Τέλος στον καρπό θα ήταν ενδιαφέρον να χρησιμοποιηθεί έγχυση υαλουρονικού Νατρίου σε βλάβες - ρήξεις του «Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Δίσκου» αλλά μέχρι σήμερα δεν έχει γίνει κάτι τέτοιο. Προσωπικώς χρησιμοποιήσαμε εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου στον Καρπό από το έτος 2005. Ο ασθενής μπορεί να είναι καθιστός ή ξαπλωμένος ύπτια. Η άρθρωση φέρεται σε κάμψη 30 μοιρών και η είσοδος της βελόνας γίνεται 2 cm ωλενίως της Στυλοειδούς αποφύσεως της κερκίδος, μεταξύ κερκίδος και Σκαφοειδούς οστού, στην προέκταση της βάσης του 3ου Μετακαρπίου..

### Οστεοαρθρίτις της βάσεως του αντίχειρος

 Έγχυση στον αντίχειρα
Η Οστεοαρθρίτις της βάσεως του Αντίχειρος (Osteoarthritis of thumb) είναι αρκετά συχνή σε αμφότερα τα φύλα, από την ηλικία των 50 ετών ναι μετά. Αυτό οφείλεται στο ότι είναι άρθρωση κινήσεως σε δύο άξονες, οπότε καταπονείται διπλάσια από τα άλλα δάκτυλα. Λέγεται και Οστεοαρθρίτις της Πολυγωνομετακαρπίου αρθρώσεως ή και παλιότερα «Ριζάρθρωση» του Αντίχειρος. Η χρήση υαλουρονικού Νατρίου φαίνεται να έχει θετική δράση στον πόνο και στην κινητικότητα στην πάθηση αυτή, ιδίως στο στάδιο Ι και ΙΙ. Στο στάδιο ΙΙΙ έχει φθαρεί πλήρως ο χόνδρος και τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά. Τεχνικώς η μέθοδος περιλαμβάνει διάταση της αρθρώσεως με «κινέζικο δάκτυλο bamboo» και υπό τοπική αναισθησία εγχύεται 1ml περίπου υαλουρονικού Νατρίου. Δυστυχώς η έγχυση είναι δύσκολη, γίνεται υπό τάση και πονάει. Χρειάζεται βελόνη 23G Ινσουλίνης και η άρθρωση χωράει μετά βίας 1 έως 2 ml υαλουρονικού νατρίου. Τα κλινικά αποτελέσματα είναι θετικά και φαίνεται να διαρκούν δύο χρόνια, οπότε μπορεί να επαναληφθεί η έγχυση. Οι Γερμανοί Stahl S, Karsh-Zafrir I, Ratzon N et al. δημοσίευσαν εργασία σχετικά με ενδαρθρική χρήση υαλουρονικού Νατρίου στην Τραπεζιο-Μετακάρπιο άρθρωση.. Παρόμοια δημοσίευση έκαναν και οι Γερμανοί Fuchs S, Monikes R, Wohlmeiner A et al.

### Στενωτική Τενοντοθηκίτις Δακτύλων Χειρός

Οι στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες ή Τενοντοελυτρίτιδες των Καμπτήρων Τενόντων των Δακτύλων χειρός (Stenosing tendonosynovitis of flexor tendons of fingers, trigger finger), αλλά και των εκτεινόντων του αντίχειρος De Quervain, είναι αρκετά συχνές σχεδόν σε όλες τις ηλικίες, και προκαλούνται συνήθως από καταπόνηση. Ένα άλλο αίτιο είναι ορμονικές διαταραχές αλλά υπάρχουν και ιδιοπαθείς περιπτώσεις. Ο τένοντας σχηματίζει ένα θυσανώδες κομβίο ινών κολλαγόνου και δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τη «σήραγγα» του A2 Pulley (καθεκτικός σύνδεσμος) με αποτέλεσμα το δάκτυλο να «σκαλώνει» και να εκτινάσσεται σαν σκανδάλη όπλου. Γι αυτό και η πάθηση λέγεται και Trigger Finger («Δάκτυλος σαν σκανδάλη»). Η κλασσική παλιά θεραπεία της παθήσεως ήταν για τους χειρουργούς ορθοπεδικούς η χειρουργική διάνοιξη του Α2 καθεκτικού συνδέσμου. Οι ρευματολόγοι εισήγαγαν επιτυχώς τη θεραπεία με ενδοελυτρική έγχυση Κορτιζόνης τη δεκαετία του 90, που έχει μια επιτυχία 70% περίπου. Η χρήση ενδοελυτρικής έγχυσης υαλουρονικού Νατρίου είχε άμεσα αποτελέσματα λόγω της λίπανσης που προσέφερε.

### Στενωτική Τενοντοθηκίτις του Προσθίου Κνημιαίου Τένοντος

 Εγχυση υαλουρονικού νατρίου, στόν Πρόσθιο Κνημιαίο Τένοντα (Tibialis Anterior)
Η Πάθηση αυτή (Stenosing tendonosynovitis of Anterior Tibialis tendon) είναι σπάνια, αρκετά ενοχλητική και δύσκολη στη θεραπεία. Ο ασθενής πονάει στην Κνήμη (στο «καλάμι») μπροστά, χωλαίνει (κουτσαίνει) και αν βάλουμε το χέρι μας πάνω στο δέρμα, αισθανόμαστε με την κίνηση του πέλματος να «τρίβεται γυαλόχαρτο» από κάτω. Παλιά οι θεραπείες με φάρμακα, φυσικοθεραπείες και ένεση Κορτιζόνης είχαν αποτύχει παταγωδώς. Το μόνο αποτελεσματικό ήταν ο κνημοποδικός γύψος για 30 μέρες. Η θεραπεία με ενδοελυτρική έγχυση 2-3 Amps υαλουρονικού Νατρίου 2ml, με θεαματικά αποτελέσματα, είναι εύκολη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί παράλληλα και Κορτιζόνη. Η Βελόνα εισέρχεται με περιφερική φορά προς τον άκρο πόδα, παράλληλα προς τον τένοντα και σε επαφή με αυτόν. Μετά την ένεση, ο ασθενής κάνει κινήσεις έκτασης – κάμψης του ποδός για να «απλωθεί» το φάρμακο. Ήδη ο κριγμός εξαφανίζεται αμέσως και τα συμπτώματα πόνου σε 2-3 μέρες.

### Δυσλειτουργία και Οστεοαρθρίτις της Κροταφογναθικής αρθρώσεως

Η πάθηση αυτή (Temporomandibular Joint Disorder)είναι συχνή σε νέα άτομα ιδίως γυναίκες. Συνήθως εκδηλώνεται αιφνίδια και οι ασθενείς πονούν στη μάσηση, και στο χασμουρητό. Έχει δημοσιευθεί, ότι το κύριο αίτιο της παθήσεως είναι οι ενδαρθρικές ρήξεις του ενδάρθριου μηνίσκου, και πιθανολογείται κάποια κατασκευαστική ανωμαλία ή κακή επαφή οδόντων άνω και κάτω γνάθου ή καταπόνηση σε μάσηση σκληρών τροφών και τσίχλας. Με την πάθηση αυτή ασχολούνται οδοντίατροι, στοματολόγοι, ορθοδοντικοί, γναθοχειρουργοί και ορθοπεδικοί. Παλιά η μέθοδος θεραπείας ήταν περίδεση οδόντων άνω κάτω γνάθου με λαστιχάκια και υγρή σίτιση με καλαμάκι για 15-30 μέρες. Μεταγενέστερα αποδείχθηκε πιο επιτυχής η απλή θεραπεία 10 ημερών με περιορισμό μάσησης και χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Από το έτος 1993 εισήχθη η θεραπεία της Κροταφογναθικής δυσλειτουργίας με υαλουρονικό νάτριο από τον γναθοχειρουργό Charles N. Bertolami και συνεργάτες. Σημαντική δημοσίευση χρήσης υαλουρονικού Νατρίου στην Κροταφογναθική άρθρωση έκανε ο Ιάπωνας Shuichi Sato και συνεργάτες το έτος 1999 με τίτλο «Η θέση του μεσάρθριου δίσκου και η μορφολογία σε ασθενείς χωρίς στένωση μεσαρθρίου της Κροταφογναθικής, θεραπευμένων με έγχυση υαλουρονικού Νατρίου». Ακολούθησε ο Τούρκος πλαστικός χειρουργός Karki Eksal και συνεργάτες το έτος 2002. Η προσπέλαση γίνεται με τον ασθενή καθιστό ή και ξαπλωμένο πλάγια. Ζητούμε από τον ασθενή να ανοιγοκλείσει τη γνάθο για ανεύρεση του μεσαρθρίου και εισάγουμε λεπτή βελόνα 23G-30ml με ελάχιστη Lidocaine (XylocaineR), λιγότερο του 1ml, για τον κίνδυνο προσωρινής πάρεσης κλάδων του προσωπικού νεύρου. Η άρθρωση χωράει περίπου 1ml υαλουρονικό νάτριο.. 
]]

### Οστεοαρθρίτις της άπω Κερκιδο-Ωλενικής άρθρωσης

Η πάθηση αυτή (Osteoarthritis of the Distal Radio-Ulnar Joint) είναι μάλλον σπάνια και συνήθως απαντάται σε ηλικιωμένα άτομα και σε ασθενείς που υπέστησαν στο παρελθόν κάταγμα Κερκίδος Colles που πωρώθηκε σε κάποια πλημμελή θέση. Κατά τις κινήσεις πρηνισμού – υπτιασμού, ως γνωστόν, η Κερκίδα «καβαλάει» και περιφέρεται πέριξ της Ωλένης σε γωνία κύκλου περίπου 180 μοιρών. Εάν η αρθρική επιφάνεια δεν είναι ομαλή, τότε προκαλείται τριβή και επέρχεται φλεγμονή με οίδημα και πόνο. Μέχρι σήμερα δεν υπήρχε δραστική συντηρητική θεραπεία για την πάθηση αυτή, παρά μόνο έγχυση Κορτιζόνης και μια εξειδικευμένη ενδοπρόθεση.

### Μεταταρσαλγία

Η συχνή μεταταρσαλγία, συχνότατη στις γυναίκες ιδίως μέσης και τρίτης ηλικίας, αποδίδεται σε ένα ανύπαρκτο και φανταστικό αίτιο που αποκαλείται «πτώση κεφαλών μεταταρσίων», όμως βιολογικά πρόκειται για τενοντοθηκίτιδα των καμπτήρων των μεταταρσίων εξ υπερπιέσεως είτε από στενά και υψηλά υποδήματα, είτε λόγω της ελάττωσης του πάχους του υποδόριου λίπους. Αν εξαιρέσουμε την επιτυχημένη χειρουργική θεραπεία της οστεοτομίας, όλες οι άλλες συντηρητικές μέθοδοι, μάλλον απεδείχθησαν ανεπιτυχείς (νάρθηκες, πάτοι, φάρμακα, φυσικοθεραπείες). Η τοπική ενδοελυτρική έγχυση Κορτιζόνης με υαλουρονικό νάτριο, φάνηκε να υπερέχει των άλλων συντηρητικών μεθόδων, αλλά η μέθοδος εξακολουθεί να βρίσκεται υπό κλινικό έλεγχο. Η Τεχνική έγχυσης είναι η εξής. Ο ασθενής είναι ύπτιος. Ο ιατρός με το αριστερό του χέρι οδηγεί τα δάκτυλα του ποδός σε ραχιαία έκταση. Το πέλμα βρίσκεται επίσης σε ραχιαία έκταση και η βελόνα εισέρχεται από πίσω προς τα εμπρός εντός του ελύτρου του καμπτήρος τένοντος του δακτύλου.

### Ατροφία του Λιπώδους σώματος της Πτέρνας

 Έγχυση στο Λιπώδες Σώμα Πτέρνας 
* σύμφωνους. Πάντα συνιστούμε στον ασθενή να περπατάει Η πάθηση αυτή είναι συχνή στην τρίτη ηλικία, οφείλεται στη σταδιακή με το χρόνο θραύση λιποκυψελών και τη μείωση του όγκου του λιπώδους σώματος της Πτέρνας (Fat pad). Αποτέλεσμα αυτού είναι να μην υπάρχει αποσβεστήρας κραδασμών και να προσκρούει συμπιεζόμενη η Πελματιαία Απονεύρωση μεταξύ Πτέρνας και εδάφους ή υποδήματος. Άρα οι ασθενείς πονούν λόγω πελματιαίας απονευρωσίτιδος και όχι από την άκανθα πτέρνας όπως νομίζουν πολλοί. Η κλασική αντιμετώπιση αυτών των περιστατικών γινόταν μέχρι τώρα με έγχυση Κορτιζόνης και με Υποπτέρνια σιλικόνης. Πρόσφατα εισήχθη και ο κρουστικός υπέρηχος με ισχνά αποτελέσματα. Όμως οι υποτροπές ήταν συχνές.

### Τενοντίτιδα του Τετρακεφάλου

Η τενοντίτιδα του Τετρακεφαλικού τένοντα (Quadriceps Tendonitis, Jumper’s knee) είναι μια αθλοπάθεια του γόνατος, δηλαδή ένα σύνδρομο καταπόνησης (overuse syndrome), το οποίο οφείλεται σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς καταπόνησης ή και ενίοτε σε βίαιο άλμα, και αφορά την κατάφυση του Τετρακεφάλου μυός στον άνω πόλο της Επιγονατίδας. Η αρχική βλάβη είναι η τριβή του τένοντα στη μηριαία τροχιλία με την επακόλουθη φλεγμονή, ή η μερική ρήξη των εν βάθει ινών του τένοντα είτε κοντά στην επιγονατίδα, είτε στην κατάφυση του τετρακεφάλου στον άνω πόλο της επιγονατίδας. Με την επαναλαμβανόμενη τριβή, και με τους επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς, οι ίνες του τετρακεφάλου, δεν επουλώνονται και υφίστανται εκφυλιστικές αλλοιώσεις, οι οποίες οδηγούν σε φλεγμονή, ινοχόνδρινη μεταπλασία και σπάνια σε ασβεστοποίηση στην περιοχή της αρχικής βλάβης. Μάλιστα, εάν μια καταφυτική τενοντίτιδα του τετρακεφάλου μυός χρονίσει, τότε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για πλήρη τραυματική ρήξη του τετρακεφάλου σε ένα βίαιο άλμα, οπότε χρειάζεται εγχείρηση. Η Τενοντίτιδα του Τετρακεφάλου επιδέχεται αρκετές θεραπευτικές πρακτικές όπως ξεκούραση, περιγονατίδα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τοπικούς βελονισμούς αναγέννησης του τένοντα (Needling, prolotherapy), φυσικοθεραπείες, κλπ. 

### Οστεοαρθρίτις Μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων δακτύλων χειρός

Η αναγκαιότητα χρήσης υαλουρονικού Νατρίου στις εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις της χειρός (1ΦΦ), είναι σπάνια, γιατί δυστυχώς η οστεοαρθρίτις Heberden προσβάλλει τις μικρές άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις (2ΦΦ, PIP), όπου είναι πρακτικά αδύνατο να γίνει έγχυση υαλουρονικού λόγω του ελάχιστου χώρου. Πάντως στις 1ΦΦ αρθρώσεις (DIP) η βελόνα ινσουλίνης εισάγεται πλάγια και άνω και η χωρητικότητα της αρθρώσεως είναι μισό έως ένα ml υαλουρονικού. Χρειάζεται προσοχή να μην τρυπηθεί το αγγειονευρώδες δεμάτιο (δακτυλική αρτηρία + φλέβα + νεύρο) που πορεύεται πλάγια και προς τα κάτω. Καλό είναι το μεσάρθριο διάστημα να "ανοίγεται" με χρήση «κινέζικων δακτύλων baboo»

Κανόνες χρήσης υαλουρονικού Νατρίου
-----------------------------------

Πέραν των σύντομων οδηγιών των εσώκλειστων εντύπων στα σκευάσματα, αρχές χρήσης εγχύσεων υαλουρονικού Νατρίου σε ανθρώπινες αρθρώσεις διατυπώθηκαν το έτος 2003 από τον Jubb RW και συνεργάτες. Η εταιρεία Fidia εξέδωσε εικονογραφημενο οδηγό χρήσης, μόλις στις 01-01-2011 με τίτλο «Hyalart®: Εγχειρίδιο ενέσιμης ενδαρθρικής θεραπείας. Η Τεχνική».. Στο παρελθόν υπήρξε σημαντικό κενό στις οδηγίες χρήσης αλλά και λανθασμένες οδηγίες. Για παράδειγμα η κατασκευάστρια εταιρεία Fidia του HYALART® πρότεινε και χορηγούσε το 1998 δωρεάν βελόνες 21G-30mm για έγχυση, που απεδείχθησαν επώδυνες, τραυματικές και προκαλούσαν ενίοτε υμενίτιδα ή και κάποια μικρή αιμορραγία ιδίως σε ασθενείς υπό λήψη Sintrom®, Iscover®, ή Aspirin-Salospir®. Οι βασικές αρχές εγχύσεων υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική έχουν ως εξής:

* + 1) Ακτινογραφία: Κάθε άρθρωση που παρακεντείται πρέπει να ελέγχεται νωρίτερα ακτινολογικώς. Σπάνια μεν, είναι δυνατόν ο ιατρός να βρεθεί προ εκπλήξεως από ασυνήθη ευρήματα όπως όγκοι, ελεύθερα χόνδρινα σώματα, ξένα σώματα, κλπ.
	+ 2) Προφυλάξεις: Εγχύσεις σε αρθρώσεις ασθενών που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη, σε ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή, ή υπό αντιθρομβωτική αγωγή, με καρδιακή βαλβιδοπάθεια, με ψωριασική αρθρίτιδα, με μικροκρυσταλλική αρθρίτιδα (χονδρασβέστωση) πρέπει να γίνονται με ιδιαίτερη προσοχή και με ειδικούς κανόνες. Περιοχή με φλεγμονή δέρματος πρέπει να αποφεύγεται.
	+ 3) Υγραρθρο – Αίμαρθρο: Αρθρωση που έχει ύγραρθρο (κίτρινο υγρό) πρέπει να παρακεντείται πρώτα και μετά να εγχύεται το υαλουρονικό νάτριο κατά προτίμηση μαζί με Κορτιζόνη. Εάν πρόκειται για τραυματικό αίμαρθρο που είναι πρόσφατο (εν ενεργεία), πρέπει να αφαιρείται και δεν πρέπει να γίνονται εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου, αλλά να αναβάλλονται για ένα μήνα αργότερα. Το υγρό του υδράρθρου ή αιμάρθρου πρέπει να συλλέγεται σε αποστειρωμένο πλαστικό κυπέλιο, να ογκομετρείται και να καταγράφεται. Εάν υπάρχει υποψία σηπτικής αρθρίτιδος ή φυματιώδους αρθρίτιδος (θολό γκρίζο χρώμα), ή ρευματοειδούς αρθρίτιδος (θολό χρώμα με πήγματα ινικής) πρέπει να αποστέλλεται στο εργαστήριο.
	+ 4) Αντισηψία: Η περιοχή έγχυσης ξυρίζεται και καθαρίζεται καλά με αντισηπτικό. Συνιστούμε το άχρωμο αντισηπτικό Octenisept® (Octenidine hydrochloride + Phenoxyethanol). Τα αντισηπτικά Povidone (Betadine®), Cetrimide (Cetavlon®), και Chlorexidine (Hibitane®) καλό είναι να αποφεύγονται, τόσο γιατί χρωματίζουν το δέρμα όσο και γιατί είναι πλέον τοξικά.
	+ 5) Οθόνιο: Ένα αποστειρωμένο οθόνιο τριών στρωμάτων Secu-Drape® 75X90 cm είναι χρήσιμο για την απομόνωση της περιοχής και για την εναπόθεση των υλικών των εγχύσεων.
	+ 6) Γάντια: Η κλασσική άποψη είναι ότι «ο ιατρός πρέπει να φορά αποστειρωμένα γάντια latex». Όμως στη δική μας σειρά 22.363 ασθενών, αν και έγινε χρήση «απλών γαντιών latex μιας χρήσεως μη αποστειρωμένων», δεν εμφανίσθηκε καμία μόλυνση (σηπτική αρθρίτις) μέσα σε 15 χρόνια χρήσης. Έτσι τα απλά γάντια lastex, είναι αποδεκτά και μάλιστα λόγω διαφοράς κόστους.
	+ 7) Τοπική αναισθησία: Οι εγχύσεις υαλουρονικού γίνονται πάντοτε υπό τοπική αναισθησία συνήθως με διάλυμα Lidocaine (Xylocaine® Astra) 2% - Vials 50ml. Τοπική αναισθησία στο δέρμα προσωπικώς δεν χρησιμοποιούμε, εκτός σπάνιων περιστατικών ασθενών υπερβολικής ευαισθησίας, όπου μία ώρα πριν εφαρμόζουμε την κρέμα Lidocaine + Prilocaine (Emla® Astra). Ψυκτικά Spray αναισθησίας όπως το Ethyl Chloride απαγορεύονται αυστηρά σε κλειστό χώρο λόγω κινδύνου εκρήξεως, κλπ, προορίζονται μόνο για ανοικτούς χώρους. Η ποσότητα Lidocaine που εγχύεται σε κάθε άρθρωση ποικίλλει. Στο γόνατο π.χ. είναι αρκετή μια ποσότητα 2ml, ενώ σε μικρότερες αρθρώσεις 1 ml. Εφιστάται η προσοχή των Ορθοπεδικών στο ότι μια ασήμαντη αλλά επικίνδυνη μειοψηφία ανθρώπων είναι αλλεργική στη λιδοκαΐνη (Xylocaine®) ή στα έκδοχά της και πρέπει στο ιατρείο να είναι διαθέσιμα (μάλιστα με διαθέσιμο τιμολόγιο αγοράς) φάρμακα επείγουσας αντιμετώπισης μιας τέτοιας αλλεργίας. Αυτά είναι ένεση Επινεφρίνης - Αδρεναλίνης π.χ. Adrenaline® Amp, ή Adrenaline Anapen ® Amp + αντιϊσταμινικό Dimetindene (Amp Fenistil®) + ενέσιμη Κορτιζόνη ταχείας δράσης Solu-Cortef® ή Solu-Medrol® 250 mg ή 500 mg. Σε περιπτώσεις γενικευμένης αλλεργίας χορηγούνται και τα τρία, ενώ πρέπει να είναι και διαθέσιμος αεραγωγός για αντιμετώπιση λαρυγγόσπασμου.
	+ 8) Σύριγγες και Βελόνες: Είναι αυτονόητο ότι οι σύριγγες για την τοπική αναισθησία πρέπει να είναι αποστειρωμένες μιας χρήσεως, όγκου συνήθως 2,5ml. Το υαλουρονικό νάτριο δεν χρειάζεται σύριγγα γιατί διατίθεται στο Ελληνικό εμπόριο σε έτοιμη προγεμισμένη σύριγγα. ΔΕΝ συμβαίνει το ίδιο όμως στην Ιταλία, όπου το σκεύασμα Hyalart® κυκλοφορεί ως Hyalgan® σε συσκευασία 5 φιαλιδίων, που απαιτούν ξεχωριστές σύριγγες. Η κατάλληλη βελόνα για το γόνατο, τον ώμο, την ποδοκνημική και τον αγκώνα είναι η 23G-30mm. Σπάνια, παχύσαρκα άτομα χρειάζονται μεγαλύτερο μήκος βελόνας π.χ. 21G-60mm. Στις μικρές αρθρώσεις της άκρας χειρός και του άκρου ποδός, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ίδια 23G-30mm βελόνα ή η μικρότερη 26G-10mm. Οι χρησιμοποιημένες βελόνες θα πρέπει να απορρίπτονται στο ειδικό κίτρινο δοχείο αιχμηρών αντικειμένων (Contaminated Sharps Container).
	+ 9) Αιμορραγία: Ρωτούμε πάντα τον ασθενή αν παίρνει αντιπηκτικά ή αντιθρομβωτικά φάρμακα όπως Acenocoumarol (Sintrom®), Aspirin®, Salospir®, Clopidogrel (Iscover®, Plavix® κλπ), και αν ναι, προσέχουμε ιδιαίτερα προς αποφυγή αιμορραγίας. Η χρήση της λεπτής βελόνας εξαφάνισε αυτόν τον κίνδυνο παντελώς.
	+ 10) Τεχνική: Η είσοδος της βελόνας πονάει στην αρχή στο δέρμα και την επιδερμίδα γι αυτό πρέπει η αρχική ποσότητα Xylocaine ® να εγχύεται εκεί. Αναμένουμε 1-2 δευτερόλεπτα και συνεχίζουμε προσεκτικά με είσοδο βελόνας και ταυτόχρονης έγχυσης αναισθητικού. Έτσι ακόμα και αν η βελόνα «πέσει» πάνω στον αρθρικό υμένα τον σπρώχνει και δεν τον διατρυπά. Εάν οι υμένας τρυπηθεί αυτό γίνεται αντιληπτό από τη δυσκολία εισαγωγής υγρού και από την απουσία χαρακτηριστικού ήχου κενού, όπως και από ύπαρξη αντίστασης και χρειάζεται αλλαγή πορείας. Συνιστούμε άμα τη εισόδω της βελόνας στην άρθρωση του γόνατος να εγχύεται μια μικρή ποσότητα αέρος με σκοπό να απωθηθεί ο υμένας και να δημιουργηθεί χώρος μέσα από τις τυχόν υπάρχουσες συμφύσεις. Η ακίνδυνη εισαγωγή αυτή του αέρα σε ποσότητα 5ml-10ml, μετά το πέρας της διαδικασίας προκαλεί μια ανάδευση του υαλουρονικού στο περπάτημα, με χαρακτηριστικό ήχο που οι ασθενείς τον βρίσκουν «αστείο». Ο ήχος αυτός διαρκεί από λίγες ώρες έως 2 ημέρες. Ο ήχος αυτός και τα εκλαϊκευμένα λογοπαίγνια περί «γρασσαρίσματος» ή περί «ελαίου Καλαμών ή Ανθούσας» συμβάλλουν στη θεραπευτική διαδικασία διά της συμμορφώσεως του ασθενούς στη θεραπεία (compliance). Εννοείται ότι οι 5 ή λιγότερες εγχύσεις στις αρθρώσεις γίνονται από την ίδια βελόνα με «βίδωμα» της μία φύσιγγας πίσω από την άλλη. Οι μικρές αρθρώσεις θέλουν κάποιες ιδιαίτερες τεχνικές που περιγράφονται στο ειδικό κεφάλαιο. Για παράδειγμα ο Αντίχειρας και το Μεγάλο δάκτυλο του ποδιού χρειάζονται έλξη με «κινέζικο δάκτυλο baboo» για να ανοίξει η άρθρωση.
	+ 11) Δοσολογία: Η δοσολογία υαλουρονικού Νατρίου εξαρτάται από το μέγεθος της αρθρώσεως. Η συνήθης δοσολογία για το γόνατο είναι 5 Amps των 2ml, για τον ώμο 3 Amps 2ml, για την ποδοκνημική 2-3 Amps 2ml, και για τις μικρές αρθρώσεις δακτύλων και στους τένοντες 0,5-2 ml. Η χορήγηση γίνεται εφάπαξ (once per day, OPD use) και η επανάληψη χορήγησης γίνεται σε 6-12 μήνες κατά μέσο όρο. Τελευταία η εταιρεία Fidia δημοσίευσε εργασίες χορήγησης ανά εξάμηνο και ανά τετράμηνο. Αρχικά επροτάθη επισήμως η χορήγηση στο γόνατο με μία ένεση κάθε εβδομάδα, σε σύνολο 5 εγχύσεις. Τα μειονεκτήματα έγχυσης υαλουρονικού σε μία ένεση κάθε εβδομάδα (once weekly) είναι τα εξής: Η μέθοδος είναι ξεπερασμένη γιατί δεν υπάρχει πλέον ο κίνδυνος αλλεργίας εκ πρωτεϊνών πτηνού (τα σύγχρονα υαλουρονικά παράγονται με γενετική Τεχνολογία) + οι πολλαπλές είσοδοι βελόνας, κάθε εβδομάδα είναι επικίνδυνες για υμενίτιδα εκ τραυματισμού ή για λοίμωξη + η επανάληψη κάθε εβδομάδα δεν είναι αποδεκτή από τον ασθενή, λόγω ταλαιπωρίας + τα αποτελέσματα της εφάπαξ χορήγησης είναι καλύτερα από την εβδομαδιαία χορήγηση + το ιατρικό ασφαλιστικό κόστος πενταπλασιάζεται.
	+ 12) Λήξη διαδικασίας: Μετά το πέρας της επεμβάσεως η βελόνα αφαιρείται απότομα και δεν πονάει. Ακολουθεί ένα τοπικό Hansaplast για 24 ώρες και άμεση βάδιση του ασθενούς. Η άποψη «η άρθρωση που υποβλήθηκε σε αγωγή με υαλουρονικό τίθεται σε ανάπαυση για 24 ώρες τουλάχιστον» δεν μας βρίσκει ή να κάνει ασκήσεις της αρθρώσεως από την πρώτη ημέρα. Επίσης τον προειδοποιούμε ότι η βελτίωση θα είναι αργή διαδικασία, και για τυχόν πόνο το πρώτο διάστημα και τον εφοδιάζουμε με συνταγή παυσίπονων και αντιφλεγμονωδών, για μια μικρή περίοδο, καθορίζουμε δε την επόμενη συνεδρία έγχυσης, σε 6 -12 μήνες.

Αντενδείξεις, ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές στη χρήση υαλουρονικού Νατρίου
---------------------------------------------------------------------------------

**Α. Αντενδείξεις υαλουρονικού Νατρίου:** Στις εσώκλειστες οδηγίες χρήσης των υαλουρονικών που κυκλοφορούν στο εμπόριο αναγράφονται οι εξής πληροφορίες:

* (1)**Αλλεργία:** «Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις επιβεβαιωμένης αλλεργίας στο δραστικό συστατικό ή σε ουσίες παρεμφερούς δράσης». Όμως ο Martens PB δημοσίευσε εργασία παρουσίασης ενός περιστατικού με τίτλο: "Bilateral symmetric inflammatory reaction to Hylan G-F-20 injection" στο περιοδικό Arthritis Rheumatism 2001; 44:978-9".. Είναι προφανές, εφόσον πρόκειται για αμφοτερόπλευρη αλλεργική αντίδραση, ότι ο ασθενής είχε αλλεργική προδιάθεση είτε στο υαλουρονικό, είτε στην Lidocaine, είτε στα έκδοχα Formaldehyde και Vilyl Sulfone (Roy Altman, 2007). Επίσης είναι απορίας άξιον, πως διεθνή αξιόπιστα περιοδικά, όπως το Clinical and Experimental Rheumatology, αποδέχονται προς δημοσίευση εργασίες με τόσο μικρό αριθμό ασθενών (13) όπως η εργασία του D.H. Neustadt με 13 ασθενείς!!! .
* (2) **Αντιπηκτικά**: «Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις αντιπηκτικής αγωγής».
* (3) **Παιδιά**: «Το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε παιδιά κάτω των 15 ετών».

Β. **Ειδικές προφυλάξεις:** Στις εσώκλειστες οδηγίες χρήσης των υαλουρονικών που κυκλοφορούν στο εμπόριο αναγράφονται οι εξής πληροφορίες:

* (1) «Το υαλουρονικό νάτριο πρέπει να χρησιμοποιείται με σύνεση σε περίπτωση σοβαρής ηπατικής ανεπάρκειας».
* (2) «Να ενίεται κάτω από αυστηρά άσηπτες συνθήκες λόγω του κινδύνου σηπτικής αρθρίτιδας».
* (3) «Στα πειραματόζωα, η Yalectin, δραστική ουσία των υαλουρονικών εμπορίου δεν έχει επίδραση στη γονιμότητα και τη γενική ικανότητα αναπαραγωγής. Δεν παρουσιάζει ούτε εμβρυοτοξικότητα ούτε τερατογονική δράση. Πάντως συνιστάται να μη χορηγείται το φάρμακο στη διάρκεια της κυήσεως, λόγω έλλειψης δεδομένων από την εφαρμογή του σε ανθρώπους κατά την περίοδο αυτή. Επίσης για τον ίδιο λόγο δεν συνιστάται η χορήγησή του στη γυναίκα κατά την περίοδο θηλασμού».
* (4) «Το φάρμακο δεν επιδρά στην ικανότητα οδηγήσεως και χειρισμού μηχανημάτων».

Γ. **Ανεπιθύμητες ενέργειες – Επιπλοκές - Υπερδοσολογία:** Στις εσώκλειστες οδηγίες χρήσης των υαλουρονικών που κυκλοφορούν στο εμπόριο αναγράφονται οι εξής πληροφορίες:

* (1) «Δεν έχουν παρατηρηθεί μέχρι σήμερα φαινόμενα οφειλόμενα σε υπερδοσολογία».
* (2) «Παρατηρήθηκαν τοπικές ενέργειες συνδεόμενες με τον τρόπο χορηγήσεως, όπως πόνοι, φλεγμονή, ύδραρθρος, και συστηματικές ενέργειες όπως υπερθερμία, ψευδοαναφυλακτικές αντιδράσεις».
* (3) «Δεν παρατηρήθηκε αλληλεπίδραση με άλλα φάρμακα».
* (4) Την κλινική ασφάλεια της χρήσης υαλουρονικού στο γόνατο έχει τεκμηριώσει η εργασία του Ιταλού Pagnano M και συνεργατών το έτος 2005. (Βλέπε κεφάλαιο «Χρήση υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική»)

Δ. **Επιπλοκές**: Οι κατωτέρω επιπλοκές δεν αναφέρονται στα εσώκλειστα έντυπα των κυκλοφορούντων υαλουρονικών. 

* (1) **Διάτρηση αρθρικού υμένος:** Η πλέον συχνή επιπλοκή είναι η διάτρηση από τη βελόνα κάποιας υμενικής πτυχής ή και η διοχέτευση υαλουρονικού Νατρίου εντός του αρθρικού υμένος, παρά στον κενό χώρο της αρθρώσεως, ή σπανιότερα εντός του Λιπώδους σώματος της επιγονατίδος. Αυτό προκαλεί πόνο τις επόμενες μέρες και διαρκεί περί τις δύο εβδομάδες.
* (2) **Νέα ρήξη Μηνίσκου:** Μια άλλη επιπλοκή της ενδαρθρικής χορήγησης ιδίως στο γόνατο, είναι ότι ενώ στις πρώτες μέρες ο ασθενής διαπιστώνει αύξηση της κινητικότητας και ανακούφιση από τα συμπτώματα, ξαφνικά κάποια μέρα αισθάνεται ένα απότομο «κρακ» με έντονο πόνο και έκτοτε πονάει αφόρητα και χωλαίνει. Οι περιπτώσεις αυτές αποδίδονται όπως αποδείχθηκε με Μαγνητική Τομογραφία σε νέα εκφυλιστική ρήξη Μηνίσκου αποδιδόμενη στη λίπανση και ευκινησία που προσέφερε το υαλουρονικό νάτριο. Δυστυχώς παρά την αντιμετώπιση με αντιφλεγμονώδη φάρμακα, ξεκούραση και φυσικοθεραπείες, αυτή η επιπλοκή κρατά 45 μέρες μέχρι και 6 μήνες. Σε μερικές σπάνιες περιπτώσεις χρειάζεται ενδαρθρική έγχυση Κορτιζόνης ή και ενίοτε εγχείρηση αρθροσκόπησης για Μηνισκεκτομή.

Το υαλουρονικό νάτριο στην Πλαστική Χειρουργική
-----------------------------------------------

Όπως είναι γνωστό το υαλουρονικό νάτριο αρχικά χρησιμοποιήθηκε στην Οφθαλμολογία είναι σε ενέσιμη μορφή για εγχύσεις εντός του υαλώδους σώματος, είτε ως τεχνητά δάκρυα σε ξηροφθαλμία. Ακολούθησε η χρήση από τους Ορθοπεδικούς σε αρθρώσεις και Τένοντες και τελευταία χρόνια άρχισε η χρήση του από Πλαστικούς χειρουργούς. Η Πλαστική Χειρουργική χρησιμοποιεί υποδόριες ενέσεις υαλουρονικού Νατρίου στο πρόσωπο για προσωρινή αντιμετώπιση των ρυτίδων (Fine lines, wrinkles) και επίσης σε γέλη επάλλειψης (Gel application) για εξωτερική χρήση «ανάπλασης». Το Αμερικανικό FDA (Food and Drug Administration) ενέκρινε τη χρήση αυτή ως "cosmetic treatment of fine lines on the face"..

* **Αντενδείξεις**: Οι αντενδείξεις χρήσης υαλουρονικού νατρίου στο πρόσωπο είναι η γνωστή υπερευαισθησία στο φάρμακο και προϋπάρχουσες δερματικές λοιμώξεις. Αποφύγετε αντισηπτικά που περιέχουν άλατα του αμμωνίου, γιατί το υαλουρονικό μπορεί να διασπασθεί σε ίζημα.
* **Ανεπιθύμητες ενέργειες**: Πολύ σπάνια έχουν αναφερθεί αλλεργικές αντιδράσεις στο πρόσωπο, από υαλουρονικό νάτριο, οπότε η θεραπεία πρέπει να διακοπεί και να εφαρμοσθούν άμεσα αντίμετρα, όπως αδρεναλίνη, αντιϊσταμινικά, και κορτιζόνη.
* **Botox, τέλος:** Οι πλαστικοί Χειρουργοί ήδη από δεκαετίας είχαν αρχίσει την αντιμετώπιση των ρυτίδων με ενέσεις Αλλαντικής Τοξίνης (Βotulin Toxin A, Botox®). Όμως τα τελευταία χρόνια ανέκρουσαν πρύμναν, καθώς νέα έρευνα φέρνει στο φως επικίνδυνες παρενέργειες. Καναδοί επιστήμονες ανακάλυψαν ότι *«η εν λόγω ουσία εξαφανίζει εκτός από τις ρυτίδες, και τον μυϊκό ιστό ακόμα και σε περιοχές του σώματος όπου δεν έχουν γίνει ενέσεις. Οι ερευνητές κρούουν έτσι τον κώδωνα του κινδύνου για τις σοβαρές παρενέργειες του Μπότοξ, στο οποίο καταφεύγουν κάθε χρόνο εκατομμύρια γυναίκες ανά τον κόσμο. Μελετώντας τις επιπτώσεις της τοξίνης βοτουλίνης Α σε ομάδα δεκαοχτώ κουνελιών για διάστημα έξι μηνών, παρατήρησαν ότι τα άκρα των ζώων που είχαν δεχτεί ενέσεις εμφάνιζαν απώλεια μυϊκής μάζας της τάξης του 50%. Το σημαντικότερο, ωστόσο, είναι ότι το ίδιο φαινόμενο παρατηρούταν και στα άκρα στα οποία δεν είχαν γίνει ενέσεις, γεγονός που μαρτυρά ότι οι παρενέργειες των ενέσεων μπορούν να εξαπλωθούν σε όλο το σώμα. Η επιστημονική ομάδα του University of Calgary που πραγματοποίησε την έρευνα προειδοποιεί ότι τα ευρήματά της εγείρουν σοβαρά ερωτήματα αναφορικά με τη μακροχρόνια χρήση της δημοφιλούς αισθητικής θεραπείας»*.
* **Εφαρμογές υαλουρονικού Νατρίου:** Πρόσφατα οι πλαστικοί χειρουργοί σταδιακά αντικαθιστούν το Botox® με υαλουρονικό νάτριο, το οποίο τουλάχιστον είναι ατοξικό.. Η βασική εφαρμογή υαλουρονικού νατρίου είναι η διόρθωση ρυτίδων και πτυχών στο πρόσωπο. Ειδικότερα: Υποφθάλμιες ρυτίδες (The sub-orbital wrinkles). Παραστοματικές ρυτίδες (Wrinkles para-mouth). Υπογνάθιες ρυτίδες (Wrinkles under chin). Ρυτίδες γλουτού (Wrinkles of the leg goose). Πλέγμα ρυτίδων μετώπου, παρειών και τραχήλου (Gridded wrinkles of the forehead, cheek and neck). Ρυτίδες ρινοπαρειακής γωνίας (The ripples of naso-labial fold). Πτυχές δέρματος άνω χείλους (The folds off the palate).
* **Τεχνική χρήσης:** Το υαλουρονικό νάτριο 2% χορηγείται εύκολα με βελόνα ινσουλίνης 23G σε πολλαπλές μικρές υποδερμικές ή υποδόριες εγχύσεις, είτε κάτωθι των ρυτίδων είτε εντός των χειλέων του στόματος για «αναδιοργάνωση του όγκου των» (reshapes the volume and contour lips). Το σκεύασμα Sodium Hyaluronate 2.5% ενδείκνυται για μεγάλες ρυτίδες με εν τω βάθει χορήγηση, όπως είναι οι ρυτίδες – αναδιπλώσεις της ρινοπαρειακής γωνίας (naso-labial and glabellaires). Χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή στην υπερδοσολογία γιατί προκαλείται έντονο αποτέλεσμα «φουσκώματος» που γίνεται αρνητικά αποδεκτό από τους παρατηρητές. Τα κλασσικά σκευάσματα εμπορίου διαρκούν συνήθως 6-12 μήνες, ενώ τα νεότερα μεγάλου μοριακού βάρους σκευάσματα πιθανόν να διαρκούν περί τα δύο χρόνια. Μετά την έγχυση των ενέσεων υαλουρονικού (γίνονται πάντα χωρίς νάρκωση γιατί το υγρό της Xylocaine προκαλεί περαιτέρω διόγκωση και λάθη δοσολογίας) ο/η ασθενής δεν πρέπει να κάνει μορφασμούς για λίγες μέρες και να πλένει απαλά το πρόσωπο. Αντιβιοτικά συνήθως δεν χρησιμοποιούνται αλλά για λόγους ασφαλείας μπορεί να χορηγηθεί μια ισχυρή εφ άπαξ δόση (απαξ αντιμικροβιακή χημειοπροφύλαξη).

Παραπομπές-Βιβλιογραφία
-----------------------

1. 1 2  Άλκης Γαλδαδάς (22 Μαΐου 2016). «Υαλουρονικό οξύ». *Το Βήμα*.. Ανακτήθηκε στις 18-11-2016.
2. ↑  *Dorland's Illustrated Medical Dictionary* (25η έκδοση). Φιλαδέλφεια-Λονδίνο-Τορόντο: W.B. Saunders. 1974. σελ. 727β. ISBN 0-7216-3148-7.
3. ↑  Laurent T.C. και J.R. Fraser (1992). «Hyaluronan». *The FASEB Journal* **6.7** (Απρίλιος): σσ. 2397-2404. ISSN 1530-6860. PMID 1563592.. Ανακτήθηκε στις 18-11-2016.
4. ↑  Φαρμακευτικό prospectus, ΗYALART® Fidia, έτος 1997-2011
5. 1 2 3  Prospectus σκευάσματος Euflexxa, έτος 2010, έγκριση EOΦ
6. ↑  Chevalier X, Jerosch J, Goupille P et al. Single, intra-articular treatment with 6 mL of Hylan G-F 20 in patients with symptomatic primary osteoarthritis of the knee: a randomized, multi-centre, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2010; 69(1):113-9.
7. ↑  Reichenbach S, Blank S, Rutjes A et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2007; 57(8):1410-8
8. ↑  Prospectus σκευάσματος Euflexxa, έτος 2010, έγκριση ΕΟΦ
9. 1 2  Karlsson et al: "Comparison of two hyaluronan drugs and placebo in patients with knee osteoarthritis. A controlled, randomized, double-blind, parallel-design multicentre study" 41 (11): 1240 – Rheumatology, 1998
10. ↑  Prospectus Hyalart® Fidia, 2011
11. ↑  Λίστα φαρμάκων ΕΟΦ, 2011
12. 1 2  Prospectus σκευάσματος Euflexxa®, έγκριση ΕΟΦ 2010
13. ↑  Έγγραφο απαντήσεων σε ερωτήσεις της Libytec/Yardel®, 2011
14. ↑  Peter Vitanzo et al: "Hyaluronans: Is clinical effectiveness dependent on molecular weight?" The American Journal ο Orthopaedics, Sept 2006
15. ↑  Kamonwan Bongkotphet et al, Comparison between Hyaluronan forms, Journal Health Research 2009, 23(2): 87-92)
16. ↑  Υπάρχουν διαφορές στα υαλουρονικά; Περιοδικό «Τι νεότερο στη Ρευματολογία», τεύχος Δεκ 2003
17. ↑  Shankland G.: Sodium Hyaluronate in human joints. The Journal of Reumatology, Vol.3, 1998
18. ↑  Bellamy N, Campbell J, Robinson V et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Database of Systematic Review 2005. Issue 2. Art. No.: CD005321.
19. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14  Χαράλαμπος Γκούβας: «Η Θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας με υαλουρονικό νάτριο», έκδοση 2012, ISBN 978-960-87328-5-8.
20. 1 2  John Kirwan: University Division of Medicine, Bristol Royal Infirmary, Bristol BS2 8HW, UK. "Is Sodium Hyaluronate useful for knee Osteoarthritis? Medscape, 20 July 2000
21. ↑  Kanji Fukuda et al, Hyaluronic acid increases Proteoglycan Synthesis in Bovine cartilage", The Journal of Pharmacology, 1996, 277: 1672-1675
22. ↑  Jubb RW et all: "Use of Sodium Hyaluronate in Osteoarthritis>.Internal Journal of Clinical Practice, July August 2003, Vol 57 No6 467-74
23. ↑  Kolarz G et al: Use of Sodium Hyaluronate in Arthritis. Seminar in Arthritis and Rheumatism, 2003 Apr 32(5) 310-9
24. ↑  Kotz R et al: "Use of Sodium Hyaluronate in the Knees", *The Americal Journal of Orthopaedics, 1999, Nov, 28(II Suppl) 5-7.*
25. 1 2  Χαράλαμπος Γκούβας: Η θεραπεία της Οστεοαρθρίτιδας με υαλουρονικό νάτριο, Εκδοση 2012, ISBN 978-960-87328-5-8
26. ↑  S0022534705654729
27. ↑  Bannuru RR, Natov NS, Dasi UR, Schmid CH, McAlindon TE: "Therapeutic Trajectory Following Intra-Articular Hyaluronic acid Injection in Knee Osteoarthritis - Meta-Analysis". Osteoarthritis and Cartilage, (Mar 2011)
28. ↑  G. Leardini et al. 1987. Intra-articular sodium hyaluronate (Hyalgan®) in gonarthrosis. Clinical Trials Journal 24(4):341-350
29. ↑  M. Carrabba et al. 1991 Hyaluronic acid sodium salt (Hyalgan®) in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a controlled trial versus Orgotein, Final Report, April 1991. Data on file.
30. ↑  M. Carrabba et al. 1995. Effectiveness and safety of 1, 3 and 5 injections of 20 mg/2 ml Hyalgan® in comparison with a placebo and with arthrocentesis only, in the treatment of knee osteoarthritis. European Journal of Rheumatology and Inflammation 15:25-31
31. ↑  M. Dougados et al. 1993. High molecular weight sodium hyaluronate (hyalectin) in osteoarthritis of the knee: a one-year placebo-controlled trial. Osteoarthritis and Cartilage 1:97-103
32. ↑  J.J. Scali, 1995. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of osteoarthritis of the knee: a long term study 15(1):57-62>
33. ↑  Lussier A, Cividino AA, McFarlane CA et al. Viscosupplementation with hylan for the treatment of osteoarthritis: findings from clinical practice in Canada. J Rheumatol 1996; 23(9):1579-85.
34. ↑  Migliore A, Massafra U, Bizzi E. Comparative, double-blind, controlled study of intra-articular haluronic acid (Hyalubrix®) injections versus local anesthetic in osteoarthritis of the hip. Arthritis Res Ther 2009; 11(6):R183
35. ↑  Qvistgaard E, Christensen R, Torp-Pedersen S et al. Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14(2):163-70.
36. ↑  A. Fernandez Lopez JC, Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a systematic review. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14(12):1306-11.
37. ↑  Richette P, Ravaud P, Conrozier T et al. Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis: a multicenter, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2009; 60(3):824-30
38. ↑  Puhl W; Scharf P (July 1997): "Intra-articular hyaluronan treatment for osteoarthritis". Annual Rheumatic Diseases 56 (7): 637–40. doi:10.1136/ard.56.7.441. PMID 9486013, 1997
39. ↑  Carlo Gennarri: "Treatment of Osteoporosis", Monography, Italy 1988
40. ↑  Blue Cross and Blue Shield Association Technology Evaluation Center (TEC). Intra-Articular Hyaluronan Injections for Treatment of Osteoarthritis of the Knee. TEC Assessments 1998; vol. 13, tab 17.
41. ↑  R. Kotz and G. Kolarz, 1997 published as R. Kotz and G. Kolarz, 1999. Intra-articular hyaluronic acid: duration of effect and results of repeated treatment cycles. The American Journal of Orthopedics, 28:5-7.
42. ↑  Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, Winkel P, Gluud C. Department of Geriatrics and Rheumatology: "Intra-articular sodium hyaluronate 2 mL, versus physiological saline 2 mL for painful knee osteoarthritis: a randomized clinical trial". Scandinavian Journal of Rheumatology, 2008 Mar-Apr; 37(2):142-50.
43. ↑  SF και Shaffer BS: "Viscosupplementation therapy for Osteoarthritis", Sports Medicine Arthroscopy, 2006; 14: 155-162
44. ↑  Νέο prospectus Fidia, Hyalart, έτος 2011, έγκριση ΕΟΦ
45. ↑  Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE et al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheumatism 2009; 61(12):1704-11.
46. ↑  Jørgensen A, Stengaard-Pedersen K, Simonsen Ο et al. Intra-articular hyaluronan is without clinical effect in knee osteoarthritis: a multicentre, randomized, placebo-controlled, double-blind study of 337 patients followed for 1 year. Ann Rheumatic Diseases 2010; 69(6):1097-102.
47. ↑  Skwara A, Peterlein CD, Tibesku CO et al. Changes of gait patterns and muscle activity after intraarticular treatment of patients with osteoarthritis of the knee: a prospective, randomized, doubleblind study. Knee 2009;16(6):466-72.
48. ↑  Chen-Ti Wang et al: Therapeutic Effects of Hyaluronic acid on Osteoarthritis of the knee" Ihe Journal of Bone and Joint Surgery, 2004, page 538.
49. ↑  Lundsgaard C, Dufour N, Fallentin E, Winkel P, Gluud C. Department of Geriatrics and Rheumatology: "Intra-articular sodium hyaluronate 2 mL versus physiological saline 20 mL for painful knee osteoarthritis: a randomized clinical trial". Scandinavian Journal of Rheumatology. 2008 Mar-Apr;37(2):142-50.
50. ↑  Lo GH, LaValley M, McAlindon T et al. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290(23):3115-21
51. ↑  Arrich J, Piribauer F, Mad P, et al. Intra-articular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee: systematic review and meta-analysis. Can Med Assoc J 2005; 172(8):1039 – 1043.
52. ↑  Χαράλαμπος Παπαδόπουλος, Χαράλαμπος Γκούβας et al: "Χονδροπάθεια Επιγονατίδος", Μονογραφία, εκδόσεις Σωτηρόπουλος, Αθήνα, 1988
53. ↑  Robert S. Salk, DPM, Thomas J. Chang, DPM, Walter F. D'Costa, DPM, David J. Soomekh, DPM and Kirk A. Grogan, DPM : "Sodium Hyaluronate in the Treatment of Osteoarthritis of the Ankle: A Controlled, Randomized, Double-Blind Pilot Study", The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006; 88:295-302
54. ↑  "Hylan G-F 20 (Synvisc) approved by EMEA for the pain due to ankle and shoulder Osteoarthritis". The National Health Service of USA. Retrieved 2007-07-2009  Αρχειοθετήθηκε 2009-02-20 στο Wayback Machine.
55. ↑  Pons M, Alvarez F, Solana J, Viladot R, Varela L.: "Sodium Hyaluronate in the treatment of hallux rigidus. A single-blind, randomized study". Orthopaedic Surgery, Hospital Sant Rafael, Paseo Vall d'Hebron 107-117, Barcelona 08035, Spain, 2005. PMID 17257536 [PubMed] Medscape
56. ↑  Silverstein E, Leger R, Shea KP. The use of intra-articular hylan G-F 20 in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the shoulder: a preliminary study. Am J Sports Med 2007; 35(6):979-85.
57. ↑  Blaine T, Moskowitz R, Udell J et al. Treatment of persistent shoulder pain with sodium hyaluronate: a randomized, controlled trial. A multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2008; 90:970-9.
58. ↑  American Academy of Orthopedic Surgeons. The treatment of glenohumeral joint osteoarthritis: guideline and evidence report. Available at:  Αρχειοθετήθηκε 2011-09-16 στο Wayback Machine.. Last viewed July 2010.
59. ↑  Saito S, Furuya T, Kotake S. Therapeutic effects of hyaluronate injections in patients with chronic painful shoulder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010; 62(7):1009-18.
60. ↑  Stahl S, Karsh-Zafrir I, Ratzon N et al. Comparison of intraarticular injection of depot corticosteroid and hyaluronic acid for treatment of degenerative trapeziometacarpal joints. J Clin Rheumatol 2005; 11(6):299-302.
61. ↑  Fuchs S, Monikes R, Wohlmeiner A et al. Intra-articular hyaluronic acid compared with corticoid injections for the treatment of rhizarthrosis. Osteoarthritis Cartilage 2006; 14(1):82-8
62. ↑  Charles N. Bertolami DDS, DMedSc, Professor and Chairman, Thomas Gay PHD, Professor, Glenn T. Clark DDS, MS, Professor, Jill Rendell BS, MPH, Senior Research Associate, Vivek Shetty BDS, DrMedDent, Adjunct Assistant Professor, Changrui Liu DDS, Fellow and David A. Swann PhD, Chairman: «Use of sodium hyaluronate in treating temporomandibular joint disorders: A randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial». Journal of Oral and Maxillofacial Surgery Volume 51, Issue 3, March 1993, Pages 232-242
63. ↑  Shuichi Sato, Maya Sakamoto, Hiroshi Kawamura, Katsutoshi Motegi: "Disc position and morphology in patients with nonreducing disc displacement treated by injection of sodium hyaluronate" International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 28, Issue 4, August 1999, pages 253-257
64. ↑  Kargi, Eksal M.D.; Aköz, Tayfun M.D.; Tuncel, Asuman M.D.; Erdoğan, Bülent M.D.: "Intraarticular Injections of Sodium Hyaluronate for Temporomandibular Joint Disorder", Plastic & Reconstructive Surgery: June 2002 - Volume 109 - Issue 7 - pp 2596-2598
65. ↑  Kagan Ozer, MD; Luis R. Scheker, MD: "Distal Radioulnar Joint Problems and Treatment Options", ORTHOPEDICS January 2006;29(1):38
66. ↑  Frank Netter: "Running Injuries", Ciba Geigy editions, 1981, USA
67. ↑  Jubb RW et al: "Use of Sodium Hyaluronate in clinical practice", International Journal of Clinical Practice, July August 2003, Vol 57 No 6, 467
68. ↑  Fidia Italy: «Hyalart®: Εγχειρίδιο ενέσιμης ενδαρθρικής θεραπείας. Η Τεχνική», έκδοση 2001
69. ↑  Κωστάκος Αθανάσιος: Νέες θεραπείες στην Οστεοαρθρίτιδα: Τα σύγχρονα υαλουρονικά σκευάσματα μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε εφ άπαξ δοσολογία, Εφημερίδα «Ελευθεροτυπία», Αθήνα Οκτώβριος 2010
70. 1 2 3  Prospectus Hyalart® Fidia Italy, Prospectus Gonilert® Velisfield UK, και Prospectus Yardel ® Libytec Germany
71. ↑  Martens PB: "Bilateral symmetric inflammatory reaction to Hylan G-F-20 injection" στο περιοδικό Arthritis Rheumatism 2001; 44:978-9".
72. ↑  D.H. Neustadt «Long Term efficacy and safety of intra-articular Sodium Hyaluronate (Hyalgan®=Hyalart®) in 13 patients with osteoarthritis of the knee", Clinical and Experimental Rheumatology, 2003; 21: 307-311
73. ↑  Pagnano M, Westrich G. Successful nonoperative management of chronic osteoarthritis pain of the knee: safety and efficacy of retreatment with intra-articular hyaluronans. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13(9):751-61.
74. ↑  Raphael Fortuna et al: "Dangers fron use of Botuline toxin A in plastic surgery", University of Calgary, Canada, 2010, The Journal of Plastic Surgery, Vol 3, 2010
75. 1 2  «LCA HYALUDERM Hyaluronic acid syringe (2% 0,5ml) : Hyaluronic acid fillers - Anti-wrinkle Cyber parapharmacie discount». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Αυγούστου 2011. Ανακτήθηκε στις 19 Ιανουαρίου 2012.

|  |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 

| π • σ • ε
Ενώσεις νατρίου |
| --- |
|  |
| 
* NaAlO2
* NaBH4
* NaBH3(CN)
* NaBO2
* NaBiO3
* NaBr
* NaBrO
* NaBrO3
* NaCH3COO
* NaC6H5CO2
* NaC6H4(OH)CO2
* NaCN
* NaCl
* NaClO
* NaClO2
* NaClO3
* NaClO4
* NaF
* Na2FeO4
* NaH
* NaHCO3
* NaH2PO4
* NaHSO3
* NaHSO4
* NaI
* NaIO3
* NaIO4
* Na5IO6
* NaMnO4
* NaN3
* NaNH2
* NaNO2
* NaNO3
* NaOCN
* NaO2
* NaO3
* NaOH
* NaPO2H2
* NaReO4
* NaSCN
* NaSH
* NaTcO4
* NaVO3
* Na2CO3
* Na2C2O4
* Na2CrO4
* Na2Cr2O7
* Na2GeO3
* Na2MnO4
* Na3MnO4
* Na2MoO4
* Na2MoS4
* Na2N2O2
* Na2O
* Na2O2
* Na2O(UO3)2
* Na2PO3F
* Na2S
* Na2SO3
* Na2SO4
* Na2S2O3
* Na2S2O4
* Na2S2O5
* Na2S2O6
* Na2S2O7
* Na2S2O8
* Na2S4O6
* Na2Se
* Na2SeO3
* Na2SeO4
* Na2SiO3
* Na2Si2O5
* Na4SiO4
* Na2Te
* Na2TeO3
* Na2TeO4
* Na2Po
* Na2Ti3O7
* Na2U2O7
* NaWO4
* Na2Zn(OH)4
* Na3N
* Na3P
* Na3PO4
* Na3VO4
* Na4Fe(CN)6
* Na4P3O7
* Na5P3O10
 |
|  |
| 
**Χημικοί τύποι** |

 |