Η **μιρταζαπίνη**, που πωλείται με την επωνυμία **Remeron,** μεταξύ άλλων, είναι αντικαταθλιπτικό που χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία της κατάθλιψης. Η πλήρης δράση της μπορεί να χρειαστεί περισσότερες από τέσσερις εβδομάδες για να επέλθει, με κάποιο όφελος πιθανώς ήδη την πρώτη με δεύτερη εβδομάδα. Συχνά χρησιμοποιείται στην κατάθλιψη που περιπλέκεται από άγχος ή προβλήματα ύπνου. Λαμβάνεται από το στόμα. 

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αυξημένο βάρος, υπνηλία και ζάλη. Σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες μπορεί να περιλαμβάνουν μανία, χαμηλό αριθμό λευκών αίματος και αυξημένη αυτοκτονία στα παιδιά. Στερητικά συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν με τη διακοπή. Δεν συνιστάται η συγχορήγηση με αναστολέα ΜΑΟ. Δεν είναι σαφές εάν η χρήση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι ασφαλής. Το πώς λειτουργεί δεν είναι σαφές, αλλά μπορεί να προκαλεί τον αποκλεισμό ορισμένων αδρενεργικών και σεροτονινών υποδοχέων. Χημικά, είναι ένα τετρακυκλικό αντικαταθλιπτικό (TeCA). Έχει επίσης ισχυρή αντιισταμινική δράση.

Η μιρταζαπίνη τέθηκε σε ιατρική χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1996. Το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας έληξε το 2004 και είναι διαθέσιμα γενόσημα σκευάσματα. Το 2017, ήταν η 119η πιο συχνά συνταγογραφούμενη φαρμακευτική αγωγή στις Ηνωμένες Πολιτείες, με περισσότερες από έξι εκατομμύρια συνταγές.

Ιατρικές χρήσεις
----------------

### Κατάθλιψη

Η μιρταζαπίνη χρησιμοποιείται κυρίως για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή και άλλες διαταραχές της διάθεσης. Η έναρξη της δράσης εμφανίζεται ταχύτερα από ορισμένους εκλεκτικούς αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) και συγχρόνως με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά.

Το 2010 η NICE πρότεινε τα γενόσημα SSRI ως επιλογές πρώτης γραμμής, καθώς είναι «εξίσου αποτελεσματικά με άλλα αντικαταθλιπτικά και έχουν ευνοϊκή αναλογία κινδύνου-οφέλους». Όσον αφορά τη μιρταζαπίνη, διαπίστωσε: «Δεν υπάρχει διαφορά μεταξύ της μιρταζαπίνης και άλλων αντικαταθλιπτικών σε οποιαδήποτε μέτρηση αποτελεσματικότητας, αν και όσον αφορά την επίτευξη θεραπείας, η μιρταζαπίνη φαίνεται να έχει στατιστικό αλλά όχι κλινικό πλεονέκτημα. Επιπλέον, η μιρταζαπίνη έχει στατιστικό πλεονέκτημα έναντι των επιλεκτικών αναστολέων επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI) όσον αφορά τη μείωση των συμπτωμάτων της κατάθλιψης, αλλά η διαφορά δεν είναι κλινικά σημαντική. Ωστόσο, υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι ασθενείς που λαμβάνουν μιρταζαπίνη είναι λιγότερο πιθανό να εγκαταλείψουν τη θεραπεία νωρίς λόγω των παρενεργειών, αν και αυτό δεν ισχύει για τους ασθενείς που αναφέρουν τις παρενέργειες ή παρατούν τη θεραπεία νωρίς για οποιοδήποτε λόγο.»

### Άλλες

Υπάρχουν επίσης ορισμένα στοιχεία που υποστηρίζουν τη χρήση της μιρταζαπίνης στη θεραπεία των ακόλουθων καταστάσεων, για τις οποίες μερικές φορές συνταγογραφείται εκτός ετικέτας:

* Γενικευμένη αγχώδης διαταραχή
* Διαταραχή κοινωνικού άγχους
* Ψυχαναγκαστική διαταραχή
* Διαταραχή πανικού
* Διαταραχή μετατραυματικού στρες
* Απώλεια όρεξης/λιποβαρή άτομα
* Αϋπνία
* Ναυτία και έμετοι
* Κνησμός
* Πονοκέφαλοι και ημικρανία

Παρενέργειες
------------

Μια ανασκόπηση του Cochrane του 2011 διαπίστωσε ότι σε σύγκριση με άλλα αντικαταθλιπτικά, η μιρταζαπίνη είναι πιο πιθανό να προκαλέσει αύξηση βάρους και υπνηλία, αλλά είναι λιγότερο πιθανό να προκαλέσει τρόμο από τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και λιγότερο πιθανό να προκαλέσει ναυτία και σεξουαλική δυσλειτουργία από τα SSRIs.

Πολύ συχνές (συχνότητα ≥10%) ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν δυσκοιλιότητα, ξηροστομία, υπνηλία, αυξημένη όρεξη (17%) και αύξηση βάρους (> 7% αύξηση σε <50% των παιδιών).

Συχνές (1-10% επίπτωση) ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν αδυναμία, σύγχυση, ζάλη, ακούσιο μυικό τρόμο, περιφερικό οίδημα και επηρεασμένα εργαστηριακά αποτελέσματα όπως αυξημένες τρανσαμινασές, αυξημένα τριγλυκερίδια ορού και αυξημένη ολική χοληστερόλη.

Η μιρταζαπίνη δεν θεωρείται ότι προκαλεί πολλές από τις ανεπιθύμητες ενέργειες που συχνά σχετίζονται με άλλα αντικαταθλιπτικά όπως τα SSRI και μπορεί στην πραγματικότητα να βελτιώσει ορισμένες όταν λαμβάνεται σε συνδυασμό με αυτά. (Αυτές οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν μειωμένη όρεξη, απώλεια βάρους, αϋπνία, ναυτία και έμετο, διάρροια, κατακράτηση ούρων, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, υπερβολική εφίδρωση, διαστολή των κορών και σεξουαλική δυσλειτουργία.)

Σε γενικές γραμμές, ορισμένα αντικαταθλιπτικά, ιδιαίτερα οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI), μπορούν παράλληλα να επιδεινώσουν την κατάθλιψη ή το άγχος κάποιων ανθρώπων ή να προκαλέσουν αυτοκτονικό ιδεασμό. Παρά την ηρεμιστική δράση της, η μιρταζαπίνη πιστεύεται επίσης ότι προκαλέσει αυτοκτονικό ιδεασμό, έτσι στις Ηνωμένες Πολιτείες και σε ορισμένες άλλες χώρες, φέρει ετικέτα μαύρου κουτιού που προειδοποιεί για αυτό το ενδεχόμενο, ειδικά σε άτομα κάτω των 25 ετών.

### Σύνδρομο διακοπής

Η μιρταζαπίνη και άλλα αντικαταθλιπτικά μπορεί να προκαλέσουν σύνδρομο στέρησης κατά τη διακοπή. Συνιστάται σταδιακή και αργή μείωση της δόσης για την ελαχιστοποίηση των συμπτωμάτων στέρησης. Οι επιπτώσεις της απότομης διακοπής της θεραπείας μπορεί να περιλαμβάνουν κατάθλιψη, άγχος, εμβοές, κρίσεις πανικού, ίλιγγος, ανησυχία, ευερεθιστότητα, μειωμένη όρεξη, αϋπνία, διάρροια, ναυτία, έμετο, συμπτώματα που μοιάζουν με γρίπη όπως αλλεργίες και κνησμό, πονοκεφάλους και μερικές φορές υπομανία ή μανία.

Υπερβολική δόση
---------------

Η μιρταζαπίνη θεωρείται σχετικά ασφαλής σε περίπτωση υπερδοσολογίας, αν και θεωρείται ελαφρώς πιο τοξική σε υπερβολική δόση από τα περισσότερα SSRI (με την εξαίρεση της σιταλοπράμης). Αντίθετα με τα τρικυκλικά αντικαταθληπτικά, η μιρταζαπίνη δεν είχε σημαντικές καρδιαγγειακές παρενέργειες σε δόσεις 7 με 22 φορές τη μέγιστη συνιστώμενη δόση. Αναφορές περιστατικών με δόσεις 30 με 50 φορές μεγαλύτερη από τη συνήθη περιέγραψαν τη μιρταζαπίνη ως σχετικά μη τοξική, σε σύγκριση με τα τρικυκλικά αντικαταθληπτικά.

Αλληλεπιδράσεις
---------------

Ταυτόχρονη χρήση με αναστολείς ή επαγωγείς των ισοενζύμων κυτοχρώματος (CYP) P450 CYP1A2, CYP2D6 και / ή CYP3A4 μπορεί να οδηγήσει σε μεταβολές των συγκεντρώσεων της μιρταζαπίνης, καθώς αυτά είναι τα κύρια ένζυμα που είναι υπεύθυνα για τον μεταβολισμό της. Για παραδείγματα, η φλουοξετίνη και η παροξετίνη, αναστολείς αυτών των ενζύμων, είναι γνωστό ότι αυξάνουν μετρίως τα επίπεδα μιρταζαπίνης, ενώ η καρβαμαζεπίνη, ένας επαγωγέας, τα μειώνει σημαντικά. Η ηπατική δυσλειτουργία και η μέτρια χρόνια νεφρική νόσος έχουν αναφερθεί ότι μειώνουν την κάθαρση της από του στόματος μιρταζαπίνης κατά περίπου 30%. Η σοβαρή νεφρική νόσος τη μειώνει κατά 50%. 

Η μιρταζαπίνη σε συνδυασμό με SSRI, SNRI ή ΤΚΑ ως στρατηγική αύξησης θεωρείται σχετικά ασφαλής και χρησιμοποιείται συχνά θεραπευτικά, σε συνδυασμό με βενλαφαξίνη, ο οποίος αναφέρεται μερικές φορές ως «California rocket fuel». Αρκετές αναφορές περιπτώσεων τεκμηριώνουν την πρόκληση συνδρόμου σεροτονίνης που από το συνδυασμό μιρταζαπίνης με άλλους παράγοντες (ολανζαπίνη, κουετιαπίνη, τραμαδόλη και βενλαφαξίνη ).

Σύμφωνα με πληροφορίες από τους κατασκευαστές, η μιρταζαπίνη δεν πρέπει να ξεκινά εντός δύο εβδομάδων από τη χρήση αναστολέα μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ). Ομοίως, οι ΜΑΟΙ δεν πρέπει να χορηγούνται εντός δύο εβδομάδων από τη διακοπή της μιρταζαπίνης.

Η προσθήκη μιρταζαπίνης σε έναν αναστολέα της μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ), ενώ πιθανώς έχει τυπικές ή ιδιοσυγκρασιακές (μοναδικές για το άτομο) αντιδράσεις που δεν περιγράφονται εδώ, δεν φαίνεται να προκαλεί σύνδρομο σεροτονίνης. Αυτό είναι σύμφωνο με το γεγονός ότι ο υποδοχέας 5-ΗΤ2A είναι ο κύριος υποδοχέας σεροτονίνης που πιστεύεται ότι εμπλέκεται στην παθοφυσιολογία του συνδρόμου σεροτονίνης (με τον υποδοχέα 5-ΗΤ1A να φαίνεται ότι έχει προστατευτική δράση). Η μιρταζαπίνη είναι ένας ισχυρός ανταγωνιστής του 5-ΗΤ2A υποδοχέα, και η κυπροεπταδίνη, ένα φάρμακο που μοιράζεται αυτή την ιδιότητα, μεσολαβεί στην ανάρρωση από το σύνδρομο σεροτονίνης και είναι ένα αντίδοτο εναντίον του.

Φαρμακολογία
------------

### Φαρμακοδυναμική

Μιρταζαπίνη μερικές φορές περιγράφεται ως νοραδρενεργικό και ειδικό σεροτονινεργικό αντικαταθλιπτικό (NaSSA), αν και τα πραγματικά στοιχεία που υποστηρίζουν αυτόν τον χαρακτηρισμό έχουν θεωρηθεί ανεπαρκή. Είναι μια τετρακυκλική πιπεραζίνη -αζεπίνη.

Η μιρταζαπίνη έχει δράση αντιισταμινική, αντισεροτονεργική και α2-αποκλειστή. Είναι συγκεκριμένα ένας ισχυρός ανταγωνιστής ή αντίστροφος αγωνιστής των α2A-, α2B-, και α2C-αδρενεργικών υποδοχέων, των υποδοχέων σεροτονίνης 5-ΗΤ2A, 5-ΗΤ2C, και του υποδοχέα ισταμίνης υποδοχέα Η1. Σε αντίθεση με πολλά άλλα αντικαταθλιπτικά, δεν αναστέλλει την επαναπρόσληψη σεροτονίνης, νορεπινεφρίνης ή ντοπαμίνης, ούτε αναστέλλει την οξειδάση της μονοαμίνης. Παρομοίως, η μιρταζαπίνη έχει ασθενή ή καθόλου δραστικότητα ως αντιχολινεργικό ή αναστολέας διαύλων νατρίου ή ασβεστίου, σε αντίθεση με τα περισσότερα ΤΚΑ. Κατά συνέπεια, παρουσιάζει καλύτερη ανεκτικότητα και χαμηλή τοξικότητα στην υπερδοσολογία. Ως ανταγωνιστής του υποδοχέα Η1, η μιρταζαπίνη είναι εξαιρετικά ισχυρή και είναι στην πραγματικότητα η πιο ισχυρή από όλα τα τρικυκλικά και τετρακυκλικά αντικαταθληπτικά. Ο ανταγωνισμός του υποδοχέα H1 είναι μακράν η ισχυρότερη δραστικότητα της μιρταζαπίνης, με το φάρμακο να δρα ως επιλεκτικός ανταγωνιστής του υποδοχέα Η1 σε χαμηλές συγκεντρώσεις. 

Το *(S)*-(+) εναντιομερές της μιρταζαπίνης είναι υπεύθυνο για τον ανταγωνισμό των υποδοχέων σεροτονίνης 5-ΗΤ2Α και 5-ΗΤ2C, ενώ το *(R)*-(-) εναντιομερές είναι υπεύθυνο για τον ανταγωνισμό του 5- ΗΤ3 υποδοχέα. Και τα δύο εναντιομερή εμπλέκονται στον ανταγωνισμό των Η 1 και α 2-αδρενεργικών υποδοχέων, αν και το *(S)*-(+) εναντιομερές είναι το ισχυρότερο αντιισταμινικό.

Αν και δεν είναι κλινικά σχετικό, η μιρταζαπίνη έχει βρεθεί ότι δρα ως μερικός αγωνιστής του κ-υποδοχέα οπιοειδών σε υψηλές συγκεντρώσεις (EC50 = 7.2 μΜ).

#### 5-ΗΤ2 υποδοχέας

Ο ανταγωνισμός της 5-ΗT2 υπο-οικογένειας υποδοχέων και ο αντίστροφος αγωνισμός του 5-ΗΤ2C υποδοχέα φαίνεται να είναι εν μέρει υπεύθυνοι για την αποτελεσματικότητα μιρταζαπίνης στη θεραπεία καταθλιπτικών καταστάσεων. Η μιρταζαπίνη αυξάνει την απελευθέρωση ντοπαμίνης στον προμετωπιαίο φλοιό. Συνεπώς, δείχθηκε ότι με αποκλεισμό των α2-αδρενεργικών και 5-Η2C υποδοχέων η μιρταζαπίνη προήγαγε τη δραστηριότητα ντοπαμίνης και νορεπινεφρίνης στις περιοχές αυτές σε αρουραίους. Επιπλέον, ο ανταγωνισμός της μιρταζαπίνη στον 5-ΗΤ2A υποδοχέα έχει ευεργετικές επιδράσεις στο άγχος, τον ύπνο και την όρεξη, καθώς και τη σεξουαλική λειτουργία όσον αφορά το τελευταίο υποδοχέα. Η μιρταζαπίνη έχει αποδειχθεί ότι μειώνει τη συμπεριφορά αναζήτησης φαρμάκων σε διάφορες μελέτες σε ανθρώπους και ζώα. Διερευνάται επίσης η χρήση της σε διαταραχές κατάχρησης ουσιών για τη μείωση των στερητικών συμπτωμάτων και τη βελτίωση των ποσοστών ύφεσης.

Η μιρταζαπίνη βελτιώνει σημαντικά τα προϋπάρχοντα συμπτώματα ναυτίας, εμέτου, διάρροιας και συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου σε πάσχοντα άτομα. Η μιρταζαπίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως μια φθηνή αντιεμετική εναλλακτική λύση έναντι της ονδανσετρόνης. Σε συνδυασμό με την παροχή συμβουλών για κατάχρηση ουσιών, η μιρταζαπίνη έχει διερευνηθεί για χρήση στην επιτυχή μείωση της χρήσης μεθαμφεταμίνης σε εξαρτημένα άτομα. Σε αντίθεση με τη μιρταζαπίνη, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης (SSRI), αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νορεπινεφρίνης (SNRI), αναστολείς μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ) και μερικά τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά (TCA) αυξάνουν τη γενική δραστηριότητα των 5-HT2A, 5- ΗΤ2C, και 5-ΗΤ3 υποδοχέων προκαλώντας μια σειρά από αρνητικές μεταβολές και παρενέργειες, με πιο σημαντικές τις ανορεξία, αϋπνία, σεξουαλική δυσλειτουργία (απώλεια της λίμπιντο και ανοργασμία), ναυτία και διάρροια, μεταξύ άλλων. Έτσι, συχνά συνδυάζεται με αυτά τα φάρμακα για τη μείωση του προφίλ των παρενεργειών τους και για την παραγωγή ισχυρότερης αντικαταθλιπτικής δράσης.

Η μιρταζαπίνη δεν έχει σεροτονινεργική δράση και δεν προκαλεί σεροτονινεργικές παρενέργειες ή σύνδρομο σεροτονίνης. Αυτό είναι σύμφωνο με το γεγονός ότι δεν είναι αναστολέας επαναπρόσληψης σεροτονίνης ή αναστολέας μονοαμινοξειδάσης (ΜΑΟΙ), ούτε αγωνιστής υποδοχέα σεροτονίνης. Δεν υπάρχουν αναφορές για σεροτονινεργικό σύνδρομο που να σχετίζεται με τη μιρταζαπίνη μόνο και η μιρταζαπίνη δεν έχει βρεθεί ότι προκαλεί σύνδρομο σεροτονίνης σε υπερβολική δόση. Ωστόσο, υπάρχουν μερικές αναφορές περιστατικών συνδρόμου σεροτονίνης που συμβαίνουν με τη μιρταζαπίνη σε συνδυασμό με σεροτονινεργικά φάρμακα όπως τα SSRIs, αν και τέτοιες αναφορές είναι πολύ σπάνιες και δεν αναφέρουν απαραίτητα τη μιρταζαπίνη ως αιτία.

#### H1 υποδοχέα

Η μιρταζαπίνη είναι μια πολύ ισχυρή αντίστροφη αγωνιστική δράση στον Η1 υποδοχέα και, ως εκ τούτου, μπορεί να προκαλέσει ισχυρές ηρεμιστικές και υπνωτικές επιδράσεις. Μία δόση μόνο 15 mg μιρταζαπίνης σε υγιείς εθελοντές έχει βρεθεί ότι προκαλεί πάνω από 80% κατάληψη του υποδοχέα H1 και να επάγει έντονη υπνηλία. Μετά από μια σύντομη περίοδο της χρόνιας θεραπείας, ωστόσο, ο υποδοχέας H1 τείνει να απευαισθητοποιείται και η αντιισταμινική δράση γίνεται πιο ανεκτή. Πολλοί ασθενείς μπορεί επίσης να πάρουν τη δόση τη νύχτα για να αποφύγουν τις επιπτώσεις και αυτό φαίνεται να είναι μια αποτελεσματική στρατηγική για την καταπολέμησή τους. Ο αποκλεισμός του υποδοχέα H1 μπορεί να βελτιώσει προϋπάρχουσες αλλεργίες, κνησμός, ναυτία, και αϋπνία σε προσβεβλημένα άτομα. Ωστόσο, μπορεί επίσης να συμβάλει στην αύξηση βάρους. Σε αντίθεση με τον υποδοχέα Η1, η μιρταζαπίνη έχει μόνο χαμηλή συγγένεια για τους μουσκαρινικούς υποδοχείς της ακετυλοχολίνης, αν και εξακολουθούν να παρατηρούνται αντιχολινεργικές παρενέργειες όπως ξηροστομία, δυσκοιλιότητα, και μυδρίαση στην κλινική πράξη.

### Φαρμακοκινητική

Η βιοδιαθεσιμότητα της από του στόματος μιρταζαπίνης είναι περίπου 50%. Βρίσκεται κυρίως συνδεδεμένη με πρωτεΐνες του πλάσματος, σε ποσοστό περίπου 85%. Μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ με απομεθυλίωση και υδροξυλίωση μέσω των ενζύμων CYP1A2, CYP2D6 και CYP3A4 του κυτοχρώματος Ρ450. Ένας από τους κύριους μεταβολίτες της είναι η δεσμεθυλμιρταζαπίνη. Ο συνολικός χρόνος ημιζωής είναι 20-40 ώρες. Απεκκρίνεται από τα ούρα, σε ποσοστό 75%, και περίπου το 15% αποβάλλεται στα κόπρανα.

### Χημεία

Η μιρταζαπίνη είναι μια τετρακυκλική πιπεραζινοαζεπίνη. Η μιανσερίνη αναπτύχθηκε από την ίδια ομάδα οργανικών χημικών και η μιρταζαπίνη διαφέρει από αυτήν μέσω της προσθήκης ενός ατόμου αζώτου σε έναν από τους δακτυλίους. Είναι ένα ρακεμικό μείγμα εναντιομερών. Το ( *S* ) - (+) - εναντιομερές είναι γνωστό ως εσμιρταζαπίνη.

Κτηνιατρική χρήση
-----------------

Η μιρταζαπίνη έχει επίσης μερικές κτηνιατρικές χρήσεις σε γάτες και σκύλους. Η μιρταζαπίνη συνταγογραφείται ως διεγερτικό όρεξης σε ζώα που έχουν ανορεξία εξαιτίας ιατρικών παθήσεων όπως η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Θεωρείται ιδιαίτερα χρήσιμη στη θεραπεία μειωμένης όρεξης και ναυτίας.

Η μιρταζαπίνη ενδείκνυται για αύξηση του σωματικού βάρους σε γάτες που παρουσιάζουν κακή όρεξη και απώλεια βάρους που οφείλεται σε χρόνιες παθήσεις. Πωλείται ως αλοιφή που εφαρμόζεται τοπικά στην εσωτερική επιφάνεια του αυτιού. Οι πιο συχνές παρενέργειες περιλαμβάνουν σημάδια τοπικού ερεθισμού ή φλεγμονής στο σημείο όπου εφαρμόζεται η αλοιφή και αλλαγές στη συμπεριφορά (αυξημένο νιαούρισμα, υπερκινητικότητα, αποπροσανατολισμένη κατάσταση ή αδυναμία συντονισμού των μυϊκών κινήσεων, έλλειψη ενέργειας/αδυναμίας, αναζήτηση προσοχής και επιθετικότητα).

Παραπομπές
----------

1. 1 2  «Mirtazapine Use During Pregnancy». *Drugs.com*. 23 Σεπτεμβρίου 2019. Ανακτήθηκε στις 4 Μαρτίου 2020.
2. 1 2 3 4 5 6 7  «Clinical pharmacokinetics of mirtazapine». *Clinical Pharmacokinetics* **38** (6): 461–74. June 2000. doi:10.2165/00003088-200038060-00001. PMID 10885584.
3. 1 2 3 4 5  «REMERON (mirtazapine) tablet, film coated [Organon Pharmaceuticals USA]». *DailyMed*. Organon Pharmaceuticals USA. Οκτωβρίου 2012. Ανακτήθηκε στις 24 Οκτωβρίου 2013.
4. 1 2 3 4 5 6 7  «Axit Mirtazapine PRODUCT INFORMATION». *TGA eBusiness Services*. alphapharm. 25 Οκτωβρίου 2011. Ανακτήθηκε στις 15 Οκτωβρίου 2013.
5. 1 2 3 4 5 6 7  «Mirtazapine 30 mg Tablets – Summary of Product Characteristics». *electronic Medicines Compendium*. Sandoz Limited. 20 Μαρτίου 2013. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 31 Ιουλίου 2017. Ανακτήθηκε στις 24 Οκτωβρίου 2013.
6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  «A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine». *CNS Drug Rev* **7** (3): 249–64. 2001. doi:10.1111/j.1527-3458.2001.tb00198.x. PMID 11607047.
7. ↑  *Index Nominum 2000: International Drug Directory*. Taylor & Francis. 2000. σελίδες 696–. ISBN 978-3-88763-075-1.
8. ↑  «Mirtazapine - Drugs.com».
9. 1 2 3 4 5  «Mirtazapine Monograph for Professionals». *Drugs.com*. American Society of Health-System Pharmacists. Ανακτήθηκε στις 20 Νοεμβρίου 2018.
10. 1 2 3  «Mirtazapine versus other antidepressive agents for depression». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* (12): CD006528. December 2011. doi:10.1002/14651858.CD006528.pub2. PMID 22161405.
11. 1 2  «Tolerability and safety aspects of mirtazapine». *Hum Psychopharmacol* **17 Suppl 1**: S37–41. 2002. doi:10.1002/hup.388. PMID 12404669.
12. ↑  *British national formulary : BNF 74* (74 έκδοση). British Medical Association. 2017. σελ. 354. ISBN 978-0857112989.
13. ↑  «3». *Manual of Clinical Psychopharmacology* (7th έκδοση). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 2010. ISBN 978-1-58562-377-8.
14. ↑  «The Top 300 of 2020». *ClinCalc*. Ανακτήθηκε στις 11 Απριλίου 2020.
15. ↑  «Mirtazapine - Drug Usage Statistics». *ClinCalc*. Ανακτήθηκε στις 11 Απριλίου 2020.
16. ↑  «Mirtazapine: clinical overview». *The Journal of Clinical Psychiatry* **60 Suppl 17**: 9–13; discussion 46–8. 1999. PMID 10446735.
17. ↑  «Review of the use of mirtazapine in the treatment of depression». *Expert Opinion on Pharmacotherapy* **12** (10): 1623–32. July 2011. doi:10.1517/14656566.2011.585459. PMID 21644844.
18. ↑  «Onset of action of antidepressants: results of different analyses». *Human Psychopharmacology* **17 Suppl 1**: S27–32. June 2002. doi:10.1002/hup.386. PMID 12404667.
19. ↑  *Pharmacological Interventions: 10.14. Clinical Practice Recommendations*. National Collaborating Centre for Mental Health/British Psychological Society. 2010.
20. ↑  *Pharmacological Interventions: Third-Generation Antidepressants: 10.8.3. Mirtazapine*. National Collaborating Centre for Mental Health/British Psychological Society. 2010.
21. ↑  «Mirtazapine in major depression with comorbid generalized anxiety disorder». *The Journal of Clinical Psychiatry* **60** (7): 446–8. July 1999. doi:10.4088/JCP.v60n0705. PMID 10453798. .
22. 1 2 3 4  «Mirtazapine: a review of its use in major depression and other psychiatric disorders». *CNS Drugs* **23** (5): 427–52. 2009. doi:10.2165/00023210-200923050-00006. PMID 19453203.
23. ↑  «[Mirtazapine—an antidepressant]» (στα Polish). *Psychiatria Polska* **36** (6 Suppl): 125–30. 2002. PMID 12647431.
24. ↑  «Appetite stimulants in cystic fibrosis: a systematic review». *Journal of Human Nutrition and Dietetics* **20** (6): 526–37. December 2007. doi:10.1111/j.1365-277X.2007.00824.x. PMID 18001374. .
25. ↑  «Management of symptoms associated with advanced cancer: olanzapine and mirtazapine. A World Health Organization project». *Expert Review of Anticancer Therapy* **2** (4): 365–76. August 2002. doi:10.1586/14737140.2.4.365. PMID 12647979.
26. ↑  «FPIN's clinical inquiries: Antidepressants for the treatment of insomnia in patients with depression». *American Family Physician* **84** (9): 1–2. November 2011. PMID 22164891. .
27. ↑  «The Effects of Antidepressants on Sleep | Psychiatric Times». *www.psychiatrictimes.com*. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Ιουνίου 2020. Ανακτήθηκε στις 11 Ιουλίου 2017.
28. 1 2  «Mirtazapine relieves post-electroconvulsive therapy headaches and nausea: a case series and review of the literature». *The Journal of ECT* **27** (2): 165–7. June 2011. doi:10.1097/YCT.0b013e3181e63346. PMID 21602639.
29. ↑  «Cancer chemotherapy and cachexia: mirtazapine and olanzapine are 5-HT3 antagonists with good antinausea effects». *European Journal of Cancer Care* **16** (4): 351–4. July 2007. doi:10.1111/j.1365-2354.2006.00760.x. PMID 17587360.
30. ↑  «Itch: scratching more than the surface». *QJM* **96** (1): 7–26. January 2003. doi:10.1093/qjmed/hcg002. PMID 12509645. .
31. ↑  «Itch in systemic disease: therapeutic options». *Dermatologic Therapy* **18** (4): 323–7. 2005. doi:10.1111/j.1529-8019.2005.00036.x. PMID 16297004.
32. ↑  «Therapy of primary headaches: the role of antidepressants». *Neurological Sciences* **25 Suppl 3**: S171–5. October 2004. doi:10.1007/s10072-004-0280-x. PMID 15549531.
33. ↑  «Effects of mirtazapine in patients with chronic tension-type headache. Literature review» (στα Hungarian). *Neuropsychopharmacologia Hungarica* **8** (2): 67–72. June 2006. PMID 17073214.
34. ↑  «mirtazapine (Rx) – Remeron, Remeron SolTab». *Medscape*. WebMD. Ανακτήθηκε στις 24 Οκτωβρίου 2013.
35. ↑  «Australian Medicines Handbook». Australian Medicines Handbook Pty Ltd. 2013.
36. ↑  *British National Formulary (BNF)* (65th έκδοση). Pharmaceutical Press. 2013. σελ. 1120. ISBN 978-0857110848.
37. ↑  «Remeron (Mirtazapine) Drug Information». *RxList*. Ανακτήθηκε στις 28 Μαρτίου 2016.
38. ↑  «Serum lipoproteins improve after successful pharmacologic antidepressant treatment: a randomized open-label prospective trial». *The Journal of Clinical Psychiatry* **72** (7): 885–91. July 2011. doi:10.4088/JCP.09m05853blu. PMID 21294998. .
39. ↑  «The effect of antidepressants on lipid homeostasis: a cardiac safety concern?». *Expert Opinion on Drug Safety* **5** (4): 523–37. July 2006. doi:10.1517/14740338.5.4.523. PMID 16774491.
40. 1 2 3 4 5  «Review of the results from clinical studies on the efficacy, safety and tolerability of mirtazapine for the treatment of patients with major depression». *Journal of Affective Disorders* **51** (3): 267–85. December 1998. doi:10.1016/S0165-0327(98)00224-9. PMID 10333982. .
41. ↑  «Is there evidence for negative effects of antidepressants on suicidality in depressive patients? A systematic review». *European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience* **256** (8): 476–96. December 2006. doi:10.1007/s00406-006-0689-8. PMID 17143567.
42. ↑  «Pharmacology of rapid-onset antidepressant treatment strategies». *The Journal of Clinical Psychiatry* **62 Suppl 15**: 12–7. 2001. PMID 11444761.
43. ↑  «[Withdrawal symptoms of antidepressants]» (στα nl). *Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde* **149** (13): 698–701. March 2005. PMID 15819135.
44. ↑  «Switch to mania upon discontinuation of antidepressants in patients with mood disorders: a review of the literature». *Canadian Journal of Psychiatry* **48** (4): 258–64. May 2003. doi:10.1177/070674370304800410. PMID 12776393. .
45. ↑  *Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry* (11th έκδοση). West Sussex: Wiley-Blackwell. 2012. ISBN 978-0-47-097948-8.
46. ↑  «Suicidal antidepressant overdoses: a comparative analysis by antidepressant type». *Journal of Medical Toxicology* **4** (4): 238–50. December 2008. doi:10.1007/bf03161207. PMID 19031375.
47. ↑  *Stahl's Essential Psychopharmacology Online: Print and Online*. Cambridge, UK: Cambridge University Press. 2008. ISBN 978-0-521-74609-0. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 19 Ιουνίου 2020. Ανακτήθηκε στις 28 Σεπτεμβρίου 2020.
48. ↑  «California rocket fuel: And what about being a first line treatment?». *European Psychiatry* **33**: S551. March 2016. doi:10.1016/j.eurpsy.2016.01.2033.
49. ↑  Wu, Chi-Shun; Tong, Show-Hwa; Ong, Cheung-Ter; Sung, Sheng-Feng (December 2015). «Serotonin Syndrome Induced by Combined Use of Mirtazapine and Olanzapine Complicated with Rhabdomyolysis, Acute Renal Failure, and Acute Pulmonary Edema-A Case Report». *Acta Neurologica Taiwanica* **24** (4): 117–121. ISSN 1028-768X. PMID 27333965.
50. ↑  Saguin, Emeric; Keou, S.; Ratnam, C.; Mennessier, C.; Delacour, H.; Lahutte, B. (May 2018). «Severe rhabdomyolysis induced by quetiapine and mirtazapine in a French military soldier». *Journal of the Royal Army Medical Corps* **164** (2): 127–129. doi:10.1136/jramc-2018-000939. ISSN 0035-8665. PMID 29632134.
51. ↑  Houlihan, David J. (March 2004). «Serotonin syndrome resulting from coadministration of tramadol, venlafaxine, and mirtazapine». *The Annals of Pharmacotherapy* **38** (3): 411–413. doi:10.1345/aph.1D344. ISSN 1060-0280. PMID 14970364. .
52. 1 2  «A review of serotonin toxicity data: implications for the mechanisms of antidepressant drug action». *Biological Psychiatry* **59** (11): 1046–51. June 2006. doi:10.1016/j.biopsych.2005.11.016. PMID 16460699.
53. 1 2 3  «A systematic review of the serotonergic effects of mirtazapine in humans: implications for its dual action status». *Hum Psychopharmacol* **21** (2): 117–25. 2006. doi:10.1002/hup.750. PMID 16342227. .
54. ↑  «Overview of serotonin syndrome». *Ann Clin Psychiatry* **24** (4): 310–8. 2012. PMID 23145389.
55. ↑  «Mirtazapine». *Drugbank*. Ανακτήθηκε στις 16 Ιανουαρίου 2020.
56. ↑  «Pharmacology of antidepressants». *J Clin Psychopharmacol* **17 Suppl 1**: 2S–18S. 1997. doi:10.1097/00004714-199704001-00002. PMID 9090573.
57. ↑  «Inhibition of monoamine oxidase activity by antidepressants and mood stabilizers». *Neuro Endocrinology Letters* **31** (5): 645–56. 2010. PMID 21200377.
58. ↑  «Synthesis and biodistribution of [11C]R107474, a new radiolabeled alpha2-adrenoceptor antagonist». *Bioorg. Med. Chem.* **14** (13): 4526–34. 2006. doi:10.1016/j.bmc.2006.02.029. PMID 16517171.
59. ↑  «Pharmacology of antidepressants». *Mayo Clin. Proc.* **76** (5): 511–27. 2001. doi:10.4065/76.5.511. PMID 11357798. .
60. ↑  «Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated». *Br. J. Pharmacol.* **151** (6): 737–48. 2007. doi:10.1038/sj.bjp.0707253. PMID 17471183. PMC 2014120. .
61. ↑  Laurence Brunton· Bruce A. Chabner (14 Ιανουαρίου 2011). *Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics, Twelfth Edition*. McGraw Hill Professional. σελ. 410. ISBN 978-0-07-176939-6.
62. ↑  Alan F. Schatzberg· Charles B. Nemeroff (10 Μαΐου 2017). *The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology*. American Psychiatric Pub. σελίδες 322–. ISBN 978-1-61537-122-8.
63. ↑  Brayfield, A, επιμ. (30 Ιανουαρίου 2013). *Mirtazapine*. The Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. Ανακτήθηκε στις 3 Νοεμβρίου 2013.
64. 1 2  «Histamine H₁ receptor occupancy by the new-generation antidepressants fluvoxamine and mirtazapine: a positron emission tomography study in healthy volunteers». *Psychopharmacology* **230** (2): 227–34. 2013. doi:10.1007/s00213-013-3146-1. PMID 23728612.
65. ↑  «The atypical antidepressant mianserin exhibits agonist activity at κ-opioid receptors». *British Journal of Pharmacology* **167** (6): 1329–41. November 2012. doi:10.1111/j.1476-5381.2012.02078.x. PMID 22708686.
66. ↑  «Serotonin 5-HT2C receptors as a target for the treatment of depressive and anxious states: focus on novel therapeutic strategies». *Thérapie* **60** (5): 441–60. 2005. doi:10.2515/therapie:2005065. PMID 16433010.
67. ↑  «Discriminative stimulus properties of the atypical antidepressant, mirtazapine, in rats: a pharmacological characterization». *Psychopharmacology* **203** (2): 329–41. April 2009. doi:10.1007/s00213-008-1259-8. PMID 18709360. .
68. ↑  «Mirtazapine increases dopamine release in prefrontal cortex by 5-HT1A receptor activation» (PDF). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 9 Ιανουαρίου 2018. Ανακτήθηκε στις 28 Σεπτεμβρίου 2020.
69. ↑  «Mirtazapine enhances frontocortical dopaminergic and corticolimbic adrenergic, but not serotonergic, transmission by blockade of α2-adrenergic and serotonin2C receptors: a comparison with citalopram». *Eur. J. Neurosci.* **12** (3): 1079–95. March 2000. doi:10.1046/j.1460-9568.2000.00982.x. PMID 10762339.
70. ↑  «Mirtazapine enhances frontocortical dopaminergic and corticolimbic adrenergic, but not serotonergic, transmission by blockade of alpha2-adrenergic and serotonin2C receptors: a comparison with citalopram». *The European Journal of Neuroscience* **12** (3): 1079–95. March 2000. doi:10.1046/j.1460-9568.2000.00982.x. PMID 10762339.
71. ↑  «SB 206553, a putative 5-HT2C inverse agonist, attenuates methamphetamine-seeking in rats». *BMC Neuroscience* **13** (1): 65. June 2012. doi:10.1186/1471-2202-13-65. PMID 22697313.
72. 1 2  «Mirtazapine to reduce methamphetamine use: a randomized controlled trial». *Archives of General Psychiatry* **68** (11): 1168–75. November 2011. doi:10.1001/archgenpsychiatry.2011.124. PMID 22065532.
73. ↑  «Mirtazapine treatment after conditioning with methamphetamine alters subsequent expression of place preference». *Drug and Alcohol Dependence* **99** (1–3): 231–9. January 2009. doi:10.1016/j.drugalcdep.2008.08.005. PMID 18945553.
74. 1 2  «Pharmacotherapy for methamphetamine dependence: a review of the pathophysiology of methamphetamine addiction and the theoretical basis and efficacy of pharmacotherapeutic interventions». *Annals of Clinical Psychiatry* **20** (3): 145–55. 2008. doi:10.1080/10401230802177656. PMID 18633741.
75. 1 2  «Treatments for methamphetamine abuse: a literature review for the clinician». *Journal of Pharmacy Practice* **24** (6): 541–50. December 2011. doi:10.1177/0897190011426557. PMID 22095579.
76. 1 2  «Pharmacotherapy of amphetamine-type stimulant dependence: an update». *Drug and Alcohol Review* **32** (5): 449–60. September 2013. doi:10.1111/dar.12048. PMID 23617468.
77. ↑  «Mirtazapine may be useful in treating nausea and insomnia of cancer chemotherapy». *Supportive Care in Cancer* **9** (6): 469–70. September 2001. doi:10.1007/s005200000215. PMID 11585276.
78. ↑  «Mirtazapine for treatment of nausea induced by selective serotonin reuptake inhibitors». *Canadian Journal of Psychiatry* **49** (10): 707. October 2004. doi:10.1177/070674370404901014. PMID 15560319. .
79. ↑  «Mirtazapine overdose is unlikely to cause major toxicity». *Clin Toxicol* **52** (1): 20–4. 2014. doi:10.3109/15563650.2013.859264. PMID 24228948.
80. ↑  «[Serotonin syndrome after administration of mirtazapine in a critical care unit]» (στα Spanish). *Rev Esp Anestesiol Reanim* **56** (8): 515–6. 2009. doi:10.1016/s0034-9356(09)70444-x. PMID 19994622.
81. ↑  «Sertraline-induced serotonin syndrome followed by mirtazapine reaction». *Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry* **34** (6): 1128–9. 2010. doi:10.1016/j.pnpbp.2010.04.015. PMID 20430060.
82. ↑  «A venlafaxine and mirtazapine-induced serotonin syndrome confirmed by de- and re-challenge». *Int J Clin Pharm* **34** (5): 686–8. 2012. doi:10.1007/s11096-012-9666-7. PMID 22752315.
83. ↑  «Mirtazapine: clinical advantages in the treatment of depression». *Journal of Clinical Psychopharmacology* **17 Suppl 1**: 34S–39S. April 1997. doi:10.1097/00004714-199704001-00005. PMID 9090576.
84. ↑  Anttila, SA; Leinonen, EV (2001). «A review of the pharmacological and clinical profile of mirtazapine.». *CNS Drug Reviews* **7** (3): 249–64. doi:10.1111/j.1527-3458.2001.tb00198.x. PMID 11607047.
85. ↑  Al-Majed, Abdulrahman· Bakheit, Ahmed H. (1 Ιανουαρίου 2018). *Chapter Two - Mirtazapine*. **43**. σελίδες 209–254. ISBN 9780128151259.
86. 1 2  Schatzberg, Alan F. (2009). «Chapter 21: Mirtazapine». Στο: Schatzberg, Alan F. *The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychopharmacology* (4th έκδοση). Washington, D.C.: American Psychiatric Pub. ISBN 9781585623099.
87. ↑  «Mirtazapine label – Australia». GuildLink, a wholly owned subsidiary company of the Pharmacy Guild of Australia. 27 Μαΐου 2016. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 21 Νοεμβρίου 2018. Ανακτήθηκε στις 28 Σεπτεμβρίου 2020.
88. ↑  Kelder, J; Funke, C; De Boer, T; Delbressine, L; Leysen, D; Nickolson, V (April 1997). «A comparison of the physicochemical and biological properties of mirtazapine and mianserin.». *The Journal of Pharmacy and Pharmacology* **49** (4): 403–11. doi:10.1111/j.2042-7158.1997.tb06814.x. PMID 9232538.
89. ↑  «Remeron for Cats».
90. ↑  Roger Gfeller, D. V. M.; Michael Thomas, D. V. M.; Mayo, Isaac (2017-08-08). *Mirtazapine (Remeron)*. .
91. ↑  Agnew, W; Korman, R (September 2014). «Pharmacological appetite stimulation: rational choices in the inappetent cat.». *Journal of Feline Medicine and Surgery* **16** (9): 749–56. doi:10.1177/1098612X14545273. PMID 25146662.
92. 1 2  «Mirataz EPAR». *European Medicines Agency*. 11 Οκτωβρίου 2019. Ανακτήθηκε στις 12 Ιουλίου 2020.  Text was copied from this source, which is © European Medicines Agency, 2020. Reproduction is authorised provided the source is acknowledged.
93. 1 2  «Mirataz- mirtazapine ointment». *DailyMed*. 8 Μαΐου 2020. Ανακτήθηκε στις 12 Ιουλίου 2020.