**Η αρρυθμιογόνος καρδιομυοπάθεια** **της δεξιάς κοιλίας** (ARVC/D) είναι μια κληρονομική νόσος του μυοκαρδίου. 

Η αρρυθμιογόνος μυοκαρδιοπάθεια της δεξιάς κοιλίας, είναι μια κληρονομική νόσος του μυοκαρδίου, που προσβάλλει κατά κύριο λόγο τη δεξιά κοιλία της καρδιάς και μπορεί να προκαλέσει σοβαρές αρρυθμίες που μπορεί να οδηγήσουν σε απώλεια συνείδησης ή ακόμα και αιφνίδιο θάνατο. Είναι μια σημαντική αιτία αιφνιδίου θανάτου νέων ατόμων (κυρίως αθλητών), αν και μπορεί να εμφανιστεί και σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Οι άνδρες προσβάλλονται συχνότερα σε σχέση με τις γυναίκες. Η νόσος εμφανίζεται συνήθως στα πρώτα χρόνια της ενήλικης ζωής, αλλά αρκετοί είναι οι ασθενείς που εμφανίζουν τα πρώτα συμπτώματα στην ηλικία των 40-50.

Συμπτωματολογία
---------------

Τα συμπτώματα στους ασθενείς με ARVC/D ποικίλουν από αίσθημα παλμών μέχρι συγκοπτικό επεισόδιο ή αιφνίδιο θάνατο. Πολλοί ασθενείς είναι ωστόσο ασυμπτωματικοί και δυστυχώς, ο αιφνίδιος θάνατος μπορεί να αποτελεί την πρώτη εκδήλωση της νόσου. Σε προχωρημένα στάδια οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, τόσο της δεξιάς, όσο και της αριστερής κοιλίας, όπως δύσπνοια στην κόπωση, καταβολή και κατακράτηση υγρών.

Γενετική αιτιολογία
-------------------

Η νόσος χαρακτηρίζεται από αλλοιώσεις στη δομή των δεσμοσωμάτων. Τα δεσμοσώματα είναι κυτταρικές δομές που συνδέουν τα μυοκύτταρα μεταξύ τους.  Στο 30-50% των ασθενών με ARVC/D, μπορούν να ανιχνευθούν μεταλλάξεις σε γονίδια που σχετίζονται με τη δομή των δεσμοσωμάτων. Οι σημαντικότερς πρωτείνες που μπορεί να επηρεαστούν στην ARVC/D είναι η πλακοφυλίνη (PKP-2), η δεσμοπλακίνη (DSP), η δεσμοκολλίνη (DSC-2), η δεσμογλείνη (DSG-2) και η πλακοσφαιρίνη (JUP). Στη διεθνή βιβλιογραφία το συνηθέστερο γονίδιο που συνδέεται με την ARVC/D είναι η πλακοφυλίνη, με δεύτερη σε συχνότητα τη δεσμοπλακίνη. Στην Ελλάδα ενδημεί μια συγκεκριμένη μορφή της νόσου, που ωφείλεται σε μια συγκεκριμένη μετάλλαξη και ονομάζεται νόσος Νάξος. Στην περίπτωση της νόσου Νάξος, το παθολογικό γονίδιο εντοπίσθηκε στο χρωμόσωμα 17 και εν συνεχεία προσδιορίστηκε η συγκεκριμένη μετάλλαξη του DNA με στοιχεία Pk2157del2, που βρίσκεται στο γονίδιο που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη πλακοσφαιρίνη. 

| Τύπος | OMIM | Γονίδιο | Τόπος | Αναφορά |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| ARVD1lpl | 107970 | *TGFB3* | 14q23-q24 |  |
| ARVD2 | 600996 | *RYR2* | 1q42-q43 |  |
| ARVD3 | 602086 |  ; | 14q12-q22 |  |
| ARVD4 | 602087 |  ; | 2q32.1-q32.3 |  |
| ARVD5 | 604400 | *TMEM43* | 3ρ23 |  |
| ARVD6 | 604401 |  ; | 10p14-ρ12 |  |
| ARVD7 | 609160 | *DES* | 10q22.3 |  |
| ARVD8 | 607450 | *DSP* | 6ρ24 |  |
| ARVD9 | 609040 | *PKP2* | 12ρ11 |  |
| ARVD10 | 610193 | *DSG2* | 18q12.1-q12 |  |
| ARVD11 | 610476 | *DSC2* | 18q12.1 |  |
| ARVD12 | 611528 | *JUP* | 17q21 |  |
|  |  | ILK | 11ρ15.4 |  |
|  |  | *LMNA* |  |  |

Παθοφυσιολογία
--------------

Η ARVC/D χαρακτηρίζεται από αλλοίωση στη δομή των δεσμοσωμάτων και εξασθένιση στο δεσμό μεταξύ των μυοκυττάρων, που οδηγεί στη φλεγμονή και απόπτωση. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα την προοδευτική αντικατάσταση του μυοκαρδίου της δεξιάς κοιλίας από ινώδη ή ινολιπώδη ιστό. Με αυτό τον τρόπο δημιουργούνται ουλές σε περιοχές του μυοκαρδίου που μπορεί να προκαλέσουν την εμφάνιση κοιλιακών αρρυθμιών, δηλαδή αρρυθμιών που ξεκινούν από τμήματα του προσβεβλημένου μυοκαρδίου της κοιλίας. Στις περισσότερες περιπτώσεις η δεξιά κοιλία προσβάλλεται πρώτη, αν και μερικές μορφές της νόσου μπορεί να προσβάλλουν και τις δυο κοιλίες. Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να προσβληθεί αποκλειστικά η αριστερή κοιλία. 

Ποικίλες μελέτες έχουν δείξει πως η έντονη άσκηση είναι παράγοντας κινδύνου για την επιτάχυνση της εξέλιξης της νόσου.

Κοιλιακές αρρυθμίες
-------------------

 Μονομορφη κοιλιακή ταχυκαρδία προερχόμενη από την δεξιά κοιλία 
Οι κοιλιακές αρρυθμίες που οφείλονται στην ARVC/D προέχονται χαρακτηριστικά από τη δεξιά κοιλία και κυμαίνονται από έκτακτες κοιλιακές συστολές (PVC) έως κοιλιακή ταχυκαρδία (VT) ή ακόμα και κοιλιακή μαρμαρυγή (VF).

Διάγνωση
--------

Η διάγνωση της ARVC/D είναι πολύπλοκη και προυποθέτει εκτεταμένη διερεύνηση του ασθενούς με ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχογράφημα καρδιάς/ μαγνητική τομογραφία, γενετικές αναλυσεις και σε συγκεκριμένες περιπτώσεις βιοψία και ιστολογική εξέταση. 

### Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Το 90% των ατόμων με ARVD έχει παθολογικό ΗΚΓ. Το συνηθέστερο εύρημα είναι η αναστροφή του κύματος Τ στις απαγωγές V 1 έως V 3. Ωστόσο, αυτό είναι ένα μη ειδικό εύρημα. 

 Το κύμα ε (σημειώνεται με κόκκινο τρίγωνο), που παρατηρείται στο ARVD. 
### Υπερηχογράφημα καρδιάς

Ο υπέρηχος καρδιάς μπορεί να αποκαλύψει διάταση της δεξιάς κοιλίας, με ή χωρίς τμηματική υποκινησία και ανευρυσματική διάταση. Το κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι επηρεασμένο, με μικρή ή καθόλου απώλεια της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας 
  

### Mαγνητική τομογραφία

 Η μαγνητική τομογραφία σε ασθενή που πάσχει από ARVC / D (προβολή μακρού άξονα της δεξιάς κοιλίας) 
 Η in vitro μαγνητική τομογραφία και η αντίστοιχη εγκάρσια τομή της καρδιάς στο ARVD δείχνουν διαστολή RV με πρόσθιο και οπίσθιο ανεύρυσμα (17χρονος ασυμπτωματικός αθλητής που πέθανε ξαφνικά κατά τη διάρκεια ενός αγώνα ποδοσφαίρου). 
Η λιπώδης διήθηση του ελεύθερου τοιχώματος της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι ορατή στην καρδιακή μαγνητική τομογραφία. Ωστόσο, μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροποιηθεί το ενδομυοκαρδιακό λίπος και το επικαρδιακό λίπος που παρατηρείται συνήθως στην φυσιολογική καρδιά. 

### Βιοψία

Η βιοψία της δεξιάς κοιλίας μπορεί να είναι παθογνωμονικη για ARVC/D, αλλά έχει χαμηλή ευαισθησία. 

### Διαγνωστικά κριτήρια

Τα διαγνωστικά κριτήρια είναι πολύπλοκα και διακρίνονται σε μείζονα και ελάσσονα, ανάλογα με τη σοβαρότητα των ευρημάτων. Ανάλογα με το πόσα και ποια κριτήρια πληρεί κατά τη διερεύνηση ένας ασθενής, χαρακτηρίζεται ως: βέβαια ARVC/D, αν ο ασθενής πληρεί 2 μείζονα ή 1 μείζον και 2 ελάσσονα ή 4 ελάσσονα κριτήρια, borderline ARVC/D , αν ο αθενής πληρεί 1 ελάσσον και ένα μείζον ή 3 ελάσσονα κριτήρια, ή πιθανή ARVC/D, αν ο ασθενής πληρεί 1 μείζον ή 2 ελάσσονα κριτήρια. 

Μείζονα κριτήρια 

* Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας
	+ Σοβαρή διάταση και μείωση του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με μικρή ή καθόλου απώλεια της συστολικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας
	+ Ανεύρυσμα δεξιάς κοιλίας
* Ιστολογικές αλλοιώσεις
	+ Διήθηση του μυοκαρδίου από ινώδη ή ινολιπώδη ιστό
* Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις
	+ Τα κύματα Epsilon στο V 1 - V 3
	+ Αρνητικά κύματα Τ σε V 1 - V 3
	+ Κοιλιακή ταχυκαρδία με μορφολογία μπλοκ αριστερού σκέλους (LBBB)
* Οικογενειακό ιστορικό
	+ Επιβεβαιωμένη ARVC/D σε συγγενή πρώτου βαθμού, είτε κλινικά, είτε ύστερα από βιοψία/ νεκροτομή

Ελάσσονα κριτήρια 

* Δυσλειτουργία δεξιάς κοιλίας
	+ Ήπια διάταση και μείωση του κλάσματος εξώθησης της δεξιάς κοιλίας, με κανονική συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας
	+ Ήπια τμηματική διάτασητης δεξιάς κοιλίας
	+ Τμηματική υποκινησία της δεξιάς κοιλίας
* Ιστολογικές αλλοιώσεις
* Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις
	+ Αρνητικά κύματα Τ σε V 1 - V 2
	+ Εμφάνιση late potentials
	+ Συχνές κοιλιακές έκτακτες (> 1000 PVC / 24 ώρες

Θεραπεία-Αντιμετώπιση
---------------------

Δυστυχώς, δεν υπάρχει θεραπεία για την ARVC/D. Οι ασθενείς λαμβάνουν συμπτωματική θεραπεία ανάλογα με τα συμπτώματα που παρουσιάζουν. 

Οι ασθενείς που εμφανίζουν κοιλιακές αρρυθμίες, χρήζουν θεραπείας με β-αναστολέα, ή ακόμα και αντιαρρυθμικά φάρμακα, αν ο β-αναστολέας δεν επαρκεί. Σε μερικές περιπτώσεις η επεμβατική αντιμετώπιση με καυτηριασμό (ablation) της εστίας της αρρυθμίας είναι απαραίτητη. Δυστυχώς, η νόσος έχει εξελικτικό χαρακτήρα και οι κοιλιακές αρρυθμίες συχνά υποτροπιάζουν, παρά την επιτυχή θεραπεία με ablation. Όταν ο κίνδυνος εμφάνισης κοιλιακών αρρυθμιών και αιφνίδιου θανάτου εκτιμάται σημαντικός, συνίσταται η εμφύτευση απινιδωτή (ICD). 

Όσον αφορά τη φυσική δραστηριότητα και την άσκηση, οι ασθενείς με ARVC, καθώς και οι φορείς γονιδίων συνδεδεμένων με ARVC, δεν θα πρέπει να συμμετέχουν σε αγωνιστικά αθλήματα.

Παραπομπές
----------

1. ↑  Pilichou, Kalliopi; Thiene, Gaetano; Bauce, Barbara; Rigato, Ilaria; Lazzarini, Elisabetta; Migliore, Federico; Perazzolo Marra, Martina; Rizzo, Stefania *και άλλοι*. (2 April 2016). «Arrhythmogenic cardiomyopathy». *Orphanet Journal of Rare Diseases* **11** (1): 33. doi:10.1186/s13023-016-0407-1. PMID 27038780.
2. ↑  «Regulatory mutations in transforming growth factor-beta3 gene cause arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 1». *Cardiovascular Research* **65** (2): 366–73. February 2005. doi:10.1016/j.cardiores.2004.10.005. PMID 15639475.
3. ↑  «Composite polymorphisms in the ryanodine receptor 2 gene associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy». *Cardiovascular Research* **71** (3): 496–505. August 2006. doi:10.1016/j.cardiores.2006.04.004. PMID 16769042.
4. ↑  «Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 5 is a fully penetrant, lethal arrhythmic disorder caused by a missense mutation in the TMEM43 gene». *American Journal of Human Genetics* **82** (4): 809–21. April 2008. doi:10.1016/j.ajhg.2008.01.010. PMID 18313022.
5. ↑  «Mutation analysis and evaluation of the cardiac localization of TMEM43 in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy». *Clinical Genetics* **80** (3): 256–64. September 2011. doi:10.1111/j.1399-0004.2011.01623.x. PMID 21214875.
6. ↑  «De novo desmin-mutation N116S is associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy». *Human Molecular Genetics* **19** (23): 4595–607. December 2010. doi:10.1093/hmg/ddq387. PMID 20829228.
7. ↑  «Novel Desmin Mutation p.Glu401Asp Impairs Filament Formation, Disrupts Cell Membrane Integrity, and Causes Severe Arrhythmogenic Left Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia». *Circulation* **137** (15): 1595–1610. April 2018. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.028719. PMID 29212896.
8. ↑  «Clinical profile of four families with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy caused by dominant desmoplakin mutations». *European Heart Journal* **26** (16): 1666–75. August 2005. doi:10.1093/eurheartj/ehi341. PMID 15941723.
9. ↑  «Mutations in the desmosomal protein plakophilin-2 are common in arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy». *Nature Genetics* **36** (11): 1162–4. November 2004. doi:10.1038/ng1461. PMID 15489853.
10. ↑  «Mutations in desmoglein-2 gene are associated with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy». *Circulation* **113** (9): 1171–9. March 2006. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.105.583674. PMID 16505173.
11. ↑  «DSG2 mutations contribute to arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy». *American Journal of Human Genetics* **79** (1): 136–42. July 2006. doi:10.1086/504393. PMID 16773573. PMC 1474134. .
12. ↑  «Mutant desmocollin-2 causes arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy». *American Journal of Human Genetics* **79** (6): 1081–8. December 2006. doi:10.1086/509044. PMID 17186466. PMC 1698714. .
13. ↑  «Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy associated with mutations in the desmosomal gene desmocollin-2». *American Journal of Human Genetics* **79** (5): 978–84. November 2006. doi:10.1086/509122. PMID 17033975. PMC 1698574. .
14. ↑  «Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy caused by deletions in plakophilin-2 and plakoglobin (Naxos disease) in families from Greece and Cyprus: genotype-phenotype relations, diagnostic features and prognosis». *European Heart Journal* **27** (18): 2208–16. September 2006. doi:10.1093/eurheartj/ehl184. PMID 16893920.
15. ↑  «A novel dominant mutation in plakoglobin causes arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy». *American Journal of Human Genetics* **81** (5): 964–73. November 2007. doi:10.1086/521633. PMID 17924338. PMC 2265660. .
16. ↑  «Mutations in ILK, encoding integrin-linked kinase, are associated with arrhythmogenic cardiomyopathy». *Translational Research* **208**: 15–29. February 2019. doi:10.1016/j.trsl.2019.02.004. PMID 30802431.
17. ↑  «Clinical and functional characterization of a novel mutation in lamin a/c gene in a multigenerational family with arrhythmogenic cardiac laminopathy». *PLOS ONE* **10** (4): e0121723. 2015. doi:10.1371/journal.pone.0121723. PMID 25837155. Bibcode: 2015PLoSO..1021723F.
18. ↑  Marcus, Frank I. (2010). «Diagnosis of Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy/Dysplasia Proposed Modification of the Task Force Criteria». *Circulation*.
19. ↑  Pelliccia, A (2019). «Recommendations for participation in competitive and leisure time sport in athletes with cardiomyopathies,myocarditis, and pericarditis: position statement of the Sport Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC)». *European Heart Journal* **40**: 19-33.