Βλαισοπλατυποδία
Πελματογράφημα μελάνης
**Πλατυποδία** (*flat foot, flat feet, pes planus*) είναι η ελάττωση του ύψους ή και η εξάλειψη της ποδικής καμάρας. Βλαισοποδία, ή **βλαισοπτερνία** (*pes valgus*) λέγεται η παραμόρφωση όπου η πτέρνα πατάει με κλίση προς τα έξω. **Βλαισοπλατυποδία** (*flat foot ή pes planoνalgus*) λέγεται ο συνδυασμός πλατυποδίας με βλαισοποδία. Σύμφωνα με τις νέες απόψεις, μετά το 1980, πρακτικά η απλή πλατυποδία δεν θεωρείται πλέον ασθένεια. Ασθένεια θεωρείται μόνο η βλαισοπλατυποδία. Παρ’ όλα αυτά περιγράφεται στα βιβλία και στους πίνακες ταξινομήσεως Οργανισμών με το διεθνές όνομα flatfoot ή flat feet και με τους εξής κωδικούς ICD-10: M21.4, Q66.5, ICD-9: 734, DiseasesDB: 4852, MedlinePlus: 001262, eMedicine: orthoped/540, MeSH: D005413.

Πελματογράφημα
--------------

Πελματογράφημα (Foot Print) είναι η απεικονιστική εξέταση κατά την οποία λαμβάνεται αποτύπωμα του πέλματος σε κατάσταση φόρτισης του ποδός. Αρχικά τα πελματογραφήματα λαμβάνονταν απλώς με το πάτημα του βρεγμένου ποδιού πάνω σε τζάμι ή στο πάτωμα, στη συνέχεια με αποτύπωμα του πέλματος με μελάνι πάνω σε χαρτί (Graham Appley, 1984), ακολούθως με φωτογράφιση μέσω καθρέπτη ενώ ο ασθενής πατά πάνω σε αλεξίσφαιρο άθραυστο τζάμι (Χ. Γκούβας, 1990) και τέλος με ηλεκτρονικό ψηφιακό πελματογράφο από το έτος 2000 και μετά.

Φυσιολογία
----------

Φυσιολογικά η ποδική καμάρα αρχίζει να αναπτύσσεται στα νήπια μετά την ηλικία των 12 - 18 μηνών, αφού δηλαδή το βρέφος αρχίσει να περπατάει, και ολοκληρώνεται γύρω στα 6 χρόνια. Είναι φυσικό στην περίοδο αυτή η ποδική καμάρα να είναι ελαττωμένη, γι' αυτό μόνο εφόσον συνοδεύεται από βλαισότητα της πτέρνας, το εύρημα αυτό αξιολογείται. Οι περιπτώσεις πλατυποδίας στα παιδιά, που έχουν ανάγκη θεραπευτικής αντιμετώπισης, δεν είναι πολλές. Αυτό αποδεικνύεται από το γεγονός ότι σπάνια ένας Ορθοπεδικός αντιμετωπίζει ενήλικες ασθενείς με πλατυποδία που να χρειάζονται συντηρητική θεραπεία και ακόμα σπανιότερα χειρουργική θεραπεία. Είναι δύσκολο αυτό να αποδοθεί αποκλειστικά και μόνο στην καλή αντιμετώπιση που γίνεται σήμερα με ορθοπεδικά παπούτσια, διότι και στο παρελθόν τέτοιες περιπτώσεις ήταν σπάνιες. Το συμπέρασμα είναι ότι το πρόβλημα της πλατυποδίας παρουσιάζεται πολύ πιο διογκωμένο από ό,τι είναι στην πραγματικότητα. Παλαιότερα τα πράγματα ήταν απίστευτα.. Η ασήμαντη αυτή διαταραχή πού λέγεται **πλατυποδία**, θεωρούνταν από τους γιατρούς δήθεν σοβαρό πρόβλημα αναπηρίας, και μάλιστα οι στρατιώτες με πλατυποδία κρίνονταν ικανοί «γιώτα πέντε» (Ι-5) και έπαιρναν απαλλαγή από τη στρατιωτική θητεία, ίσως γιατί οι τότε ιατροί πίστευαν ότι δεν θα άντεχαν στις πολύωρες πεζοπορίες πολλών χιλιομέτρων! Πολλοί Έλληνες γλύτωσαν τον θάνατο στους πολέμους γιατί έπασχαν από πλατυποδία, και μετέπειτα απέφυγαν την στρατιωτική θητεία, πράγμα που σήμερα φαντάζει ιατρικώς αστείο..

Εμβιομηχανική φυσιολογία της βαδίσεως
-------------------------------------

Η χρησιμότητα της ποδικής καμάρας είναι η ελαστικοποίηση της προσκρούσεως - φορτίσεως του άκρου ποδός. Το βάδισμα του ανθρώπου έχει τρεις φάσεις:

Ι. Εναέριος φάση: (airborne phase)

* (α) Ανέβασμα στον αέρα (follow through)
* (β) Κατέβασμα κνήμης και ποδός = πρόσθια αιώρηση (forward wwing)
* (γ) Κατέβασμα ποδός (foot descent)

ΙΙ. Φάση στήριξης: (support phase)

* (α) Πρόσκρουση - επαφή πτέρνας (heel strike)
* (β) Μεσαία φάση - επαφή πέλματος (midstance)
* (γ) Επαφή δακτύλων και ανάσπαση (toe-off)

Η χρησιμότητα της καμάρας αφορά τη φάση ΙΙβ. Χάρις στην ελαστικότητα της πελματιαίας απονεύρωσης (plantar fascia) η καμάρα απορροφά τη βίαιη πρόσκρουση του πέλματος και μειώνει τις πιέσεις στα σφηνοειδή (Chopart) και στα Μετατάρσια (Lisfranc).

Είδη βλαισοπλατυποδίας
----------------------

Γενικά η πλατυποδία διακρίνεται σε : 1 ) Χαλαρή και 2) Δύσκαμπτη.

* **Η χαλαρή πλατυποδία:** Χαλαρή πλατυποδία: Είναι κατά κανόνα αμφοτερόπλευρη και οφείλεται συνήθως σε χαλαρότητα των συνδέσμων του άκρου ποδός (Graham Appley, 1984). Λιγότερο συχνά παρατηρείται σε εξωτερική στροφή των σκελών, σε βλαισά γόνατα, βραχύ αχίλλειο τένοντα κλπ. Οι γονείς συνήθως παραπονούνται για εύκολη κόπωση των παιδιών, συχνές πτώσεις κατά το βάδισμα ή το τρέξιμο και γρήγορη φθορά των παπουτσιών από την εσωτερική πλευρά των τακουνιών. Από όλα αυτά μόνο το τελευταίο φαίνεται να έχει σημασία, ενώ τα δύο πρώτα είναι αμφίβολης αξίας. Κατά την κλινική εξέταση ο μικρός ασθενής πρέπει να πατά με γυμνά πόδια επάνω σε σκληρό δάπεδο ή χαμηλό τραπέζι. Εκτός από την πτώση της ποδικής καμάρας και τη βλαισότητα της πτέρνας, συχνά η κεφαλή του αστράγαλου και το σκαφοειδές προέχουν προς τα έσω. Όταν υπάρχει υπεράριθμο σκαφοειδές, υπάρχει χαρακτηριστική προεξοχή στο έσω μέρος του οστού αυτού. Η εξέταση συμπληρώνεται με έλεγχο και των άλλων αρθρώσεων για συνδεσμική χαλαρότητα. Ακτινολογικά στην πλάγια προβολή σε όρθια στάση και με φόρτιση διαπιστώνεται η πτώση της ποδικής καμάρας, ενώ στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία η γωνία των αξόνων αστράγαλου - πτέρνας υπερβαίνει τη φυσιολογική των 30°. (Π.Συμεωνίδης, 1996).
* **Η δύσκαμπτη βλαισοπλατυποδία:** Ο ασθενής (εκτός από την περίπτωση του κάθετου αστράγαλου), συνήθως είναι έφηβος ή άτομο μεγαλύτερης ηλικίας και παραπονείται κυρίως για πόνο και δυσκαμψία στα πόδια. Τα αίτια της δύσκαμπτης πλατυποδίας μπορεί να διακριθούν σε συγγενή και επίκτητα. Στα συγγενή ανήκουν: α) Οστική ή χόνδρινη γέφυρα που συνδέει την πτέρνα με το σκαφοειδές ή με τον αστράγαλο. β) Κάθετος αστράγαλος, που αποτελεί ανωμαλία της διάπλασης του άκρου ποδός κατά την οποία ο αστράγαλος φέρεται κάθετα μεταξύ πτέρνας και σκαφοειδούς, έτσι ώστε ο αυχένας του να κάνει άρθρωση με το σκαφοειδές. Στα επίκτητα ανήκουν: α) Κατάγματα ενδαρθρικά της πτέρνας ή του αστράγαλου, β) Φλεγμονές της αστραγαλοπτερνικής άρθρωσης, όπως είναι η φυματιώδης, η ρευματοειδής κλπ. Κλινική εικόνα: Η κλινική εξέταση δείχνει επώδυνο περιορισμό της κινητικότητας της υπαστραγαλικής άρθρωσης (κλίση σε ραιβότητα - βλαισότητα), σπασμό των περονιαίων και αρκετά συχνά διαφόρου βαθμού πλατυποδία. Ειδικά στην περίπτωση του κάθετου αστράγαλου η παραμόρφωση είναι εντυπωσιακή, διότι πρακτικά αναστρέφεται η καμπυλότητα της καμάρας, η οποία γίνεται κυρτή. Γι' αυτό οι γονείς φέρνουν συνήθως το παιδί στο γιατρό μόλις αρχίσει να βαδίζει. Ακτινολογική εικόνα: Ακτινολογικά σχεδόν πάντα υπάρχουν ευρήματα όπως : α) Οστικές γέφυρες του ταρσού που φαίνονται όμως σε ειδικές προβολές, όπως είναι η λοξή του ταρσού και η αξονική της πτέρνας, β) Κατάγματα της περιοχής, γ) Κάθετη θέση του αστράγαλου κλπ. (Π. Συμεωνίδης, 1996).

Η θεραπεία της χαλαρής βλαισοπλατυποδίας
----------------------------------------

Περιπτώσεις χαλαρής πλατυποδίας ελαφρού μέχρι μέτριου βαθμού είναι ανώδυνες και δε χρειάζονται ιδιαίτερη θεραπεία. Όταν η βλαισότητα της πτέρνας ξεπερνά το μέτριο, η εφαρμογή ορθοπεδικών υποδημάτων με ανύψωση του τακουνιού από το έσω μέρος κατά 5 χιλ. περίπου μαζί με σύγχρονη ενίσχυση της καμάρας βοηθάει στη διόρθωση της θέσης του ποδιού και στη σωστή ανάπτυξή του. Αυτή είναι η κλασική παλαιά θεραπεία. Έχει όμως δύο μειονεκτήματα. Πρώτον ότι ενίοτε δυσφορούν τα παιδιά από την πίεση του ανάσπαστρου της καμάρας και βγάζουν τα υποδήματα, και δεύτερον το οικονομικό πρόβλημα της συνεχούς αλλαγής υποδημάτων. Έτσι τα τελευταία χρόνια, από το 1990 και μετά χρησιμοποιούμε πιο απλή θεραπεία με υποπτέρνια σιλικόνης με κλίση – έσω ανάσπαση. Οι ασκήσεις βάδισης στις μύες των ποδιών (στα δάκτυλα), που αποτελούν το δεύτερο σκέλος της κλασικής θεραπείας της πλατυποδίας, βελτιώνουν την καμάρα του ποδιού και είναι στην πράξη εφαρμόσιμες σε ένα μικρό παιδί. Άλλωστε το μικρό παιδί με τη διαρκή κινητικότητά του κάνει πολύ περισσότερες ασκήσεις από όσες του χρειάζονται. Η θεραπείες αυτές μπορεί να γίνουν μέχρι ηλικίας 6 ετών, μετά μάλλον είναι άσκοπες, γιατί δεν έχουν αποτέλεσμα πλέον. Η πλατυποδία στους ενήλικες αποτελεί διαφορετικό πρόβλημα. Η χρησιμοποίηση πελμάτων πλατυποδίας σε συνδυασμό με αποφυγή ορθοστασίας καθημερινά για πολλές ώρες βοηθούν στην ανακούφιση του αρρώστου. Χειρουργική θεραπεία σπάνια έχει ένδειξη στην χαλαρή βλαισοπλατυποδία και μόνο σε περιπτώσεις επίμονου άλγους που δεν υποχωρεί με τα ειδικά υποδήματα ή νάρθηκες. Η εγχείρηση συνίσταται σε οστεοτομία παρεκτόπισης της πτέρνας προς τα έσω, όπως περιγράφτηκε από τον Κουτσογιάννη και συνεργάτες το 1971, ή οστεοτομία με αφαίρεση σφήνας με τη βάση προς τα έσω με την οποία διορθώνεται η παραμόρφωση της πτέρνας. (Παναγιώτης Συμεωνίδης, 1996).

Η θεραπεία της δύσκαμπτης βλαισοπλατυποδίας
-------------------------------------------

Στα αρχικά στάδια της βλαισοπλατυποδίας, και εφόσον η ηλικία του παιδιού είναι 3-6 ετών δοκιμάζονται πέλματα πλατυποδίας ή και ακινητοποίηση σε γύψο για 4 - 6 εβδομάδες. Σε μεγάλα παιδιά ή ενήλικες η συντηρητική θεραπεία δεν έχει αποτέλεσμα και εάν θέλουν να κάνουν μεγάλη απόσταση βαδίσεως ή αθλήσεως, χρειάζονται ειδικούς πάτους βλαισοπλατυποδίας γ γενιάς από πολυπροπυλένιο. Στις περιπτώσεις που υπάρχει οστική γέφυρα πριν από την ανάπτυξη οστεοαρθριτικών αλλοιώσεων, η χειρουργική αφαίρεση της γέφυρας μπορεί να αποκαταστήσει την κινητικότητα και να απαλλάξει τον άρρωστο από τα συμπτώματα. Στον κάθετο αστράγαλο η αντιμετώπιση είναι χειρουργική, δηλαδή ανοικτή ανάταξη του αστράγαλου και συγκράτησή του στη σωστή θέση με βελόνα Kirschner όσο είναι δυνατό νωρίτερα. Σε όλες τις περιπτώσεις που έχουν αναπτυχθεί οστεοαρθρικές αλλοιώσεις στην υπαστραγαλική άρθρωση, συνιστάται εγχείρηση τριπλής αρθρόδεση του ταρσού. (Π. Συμεωνίδης, 1996).

Η ανεπάρκεια του οπισθίου κνημιαίου τένοντα
-------------------------------------------

Η ανεπάρκεια του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα αποτελεί την πιο συχνή αιτία της επίκτητης πλατυποδίας ενηλίκου. Οι ακριβείς αιτιολογικοί παράγοντες δεν είναι ακόμα γνωστοί και η σταδιοποίηση της νόσου γίνεται βάση κλινικών και ακτινολογικών ευρημάτων. Στο πρώτο στάδιο (στάδιο Ι) δεν υπάρχει έκδηλη κλινική παραμόρφωση. Οι ασθενείς παρουσιάζονται με άλγος στην πορεία του τένοντα και σημεία φλεγμονώδους επεξεργασίας. Το δεύτερο στάδιο (στάδιο ΙΙ) χαρακτηρίζεται από «δυναμική» παραμόρφωση του οπισθίου ποδός. Το τρίτο στάδιο (στάδιο ΙΙΙ) αφορά στη μόνιμη παραμόρφωση του οπισθίου ποδός και τη θέση υπτιασμού του προσθίου μέρους του χωρίς όμως παραμόρφωση της ποδοκνημικής άρθρωσης. Στο τέταρτο στάδιο (στάδιο IV) η επίμονη, χρόνια παραμόρφωση του οπίσθιου ποδός οδηγεί σε παραμόρφωση της ποδοκνημικής άρθρωσης. Η αρχική θεραπεία σε κάθε στάδιο οφείλει να είναι συντηρητική με εφαρμογή ακινητοποίησης, χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονώδων φαρμάκων ακόμη και χρήση ορθωτικών συσκευών. Η έγχυση κορτικοστεροειδών δεν έχει θέση στη συντηρητική αγωγή. Όταν τα συντηρητικά μέσα αποτύχουν, η θεραπεία επικεντρώνεται στη χειρουργική αντιμετώπιση. Αυτή αφορά στις επεμβάσεις μαλακών μορίων χωρίς ή με συνδυασμό οστεοτομίας ή αρθρόδεσης. Το πρώτο στάδιο αντιμετωπίζεται με συμφυσιόλυση και εκτομή του τενοντοελύτρου. Η μετάθεση μαλακών μορίων δεν φαίνεται να δίνει λύση στο δεύτερο στάδιο από μόνη της, αλλά απαιτείται και αρθρική παρέμβαση με οστεοτομία ή αρθρόδεση. Η διπλή ή τριπλή υποστραγαλική αρθρόδεση επιλέγεται για το τρίτο στάδιο. Η πτερνοκνημική ή πελματική αρθρόδεση συχνά εφαρμόζεται στο τέταρτο στάδιο. (Beals et al, 1999).

Παραπομπές
----------

1. 1 2 3 4  Graham Appley και Louis Solomon: «System of Orthopaedics and Fractures», Second edition 1984, London, New York.
2. 1 2  Χαράλαμπος Γκούβας: «Πλατυποδία και Κοιλοποδία: Πελματογράφημα φωτογράφισης πελμάτων, μέσω καθρέπτη, και άθραυστης υάλου», αναρτημένη ανακοίνωση, Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 1990,
3. 1 2  Χαράλαμπος Γκούβας: «Πλατυποδία και Κοιλοποδία: Πελματογράφημα φωτογράφισης πελμάτων, μέσω καθρέπτη, και άθραυστης υάλου», αναρτημένη ανακοίνωση, Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο, Αθήνα 1990
4. 1 2  David Brody: Professor of orthopaedics, Runners Clinic, George Whashington University: "Running Injuries", editions Ciba Geigy, USA 1987 (Μετάφραση: Χαράλαμπος Γκούβας)
5. 1 2 3 4 5  Παναγιώτης Συμεωνίδης: «Επίτομη Ορθοπαιδική», εκδόσεις University Studio Press, Β έκδοση, Θεσσαλονίκη, 1996
6. ↑  Beals TC, MD, Pomeroy GC, MD, Manoli A II, MD: «Η ανεπάρκεια του οπισθίου κνημιαίου τένοντα», The Journal of Bone and Joint Diseases, March / April 1999, Vol. 7, No 2.