Βιοψία του λεπτού εντέρου που δείχνει κοιλιοκάκη
Η **κοιλιοκάκη** είναι μια αυτοάνοση διαταραχή του λεπτού εντέρου που εμφανίζεται σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα όλων των ηλικιών από τη μέση βρεφική ηλικία. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν χρόνια διάρροια, αδυναμία ανάπτυξης (σε παιδιά), και κόπωση, αλλά αυτά μπορεί να απουσιάζουν, και συμπτώματα σε άλλα συστήματα οργάνων έχουν περιγραφεί.

Όλο και περισσότερες διαγνώσεις γίνονται σε ασυμπτωματικά άτομα, λόγω του αυξημένου ελέγχου. Η κατάσταση θεωρείται ότι επηρεάζει 1 στους 1750 και 1 στους 105 στις ΗΠΑ. Η κοιλιοκάκη προκαλείται από αντίδραση στη γλοιαδίνη, μια προλαμίνη (πρωτεΐνη γλουτένη) που βρίσκεται στο σιτάρι, καθώς και σε παρόμοιες πρωτεΐνες που υπάρχουν στις καλλιέργειες της ομοιογένειας των Τριτικέων (Triticeae) (η οποία περιλαμβάνει και άλλα κοινά δημητριακά όπως κριθάρι, σίκαλη κ.α.)

Κατά την έκθεση του οργανισμού στη πρωτεΐνη γλοιαδίνη, αυτή τροποποιείται από το ένζυμο **τρανσγλουταμινάση**, και το ανοσοποιητικό σύστημα αντιδρά προκαλώντας μία φλεγμονώδη αντίδραση η οποία προκαλεί την περικοπή των λαχνών του λεπτού εντέρου (που ονομάζεται ατροφία των λαχνών). Αυτό παρεμποδίζει την απορρόφηση των θρεπτικών ουσιών, διότι οι εντερικές λάχνες είναι υπεύθυνες για την απορρόφηση. Στον οργανισμό ανιχνεύονται τότε αντι-γλοιαδινικά αντισώματα (IgA AGA, IgG AGA). Η μόνη γνωστή αποτελεσματική θεραπεία είναι μία δια βίου δίαιτα χωρίς γλουτένη. Ενώ η ασθένεια προκαλείται από μια αντίδραση σε πρωτεΐνες σιταριού, αυτό δεν είναι το ίδιο όπως αλλεργία σίτου.

Αυτή η κατάσταση έχει διάφορα άλλα ονόματα, όπως τα εξής: εντεροπάθεια γλουτένης, εντεροπάθεια ευαισθησίας στη γλουτένη και δυσανεξία στη γλουτένη. Ο όρος κοιλιοκάκη προέρχεται από την ελληνική «κοιλιακός» («κοιλιακή χώρα»), και εισήχθη τον 19ο αιώνα, από αρχαία ελληνική περιγραφή της ασθένειας του Αρεταίου της Καππαδοκίας.

Συμπτωματολογία
---------------

Σοβαρή κοιλιοκάκη οδηγεί στα χαρακτηριστικά συμπτώματα όπως ωχρότητα, χαλαρά και λιπαρά κόπρανα (στεατόρροια) και απώλεια βάρους ή αδυναμία αύξησης βάρους(σε μικρά παιδιά). Τα άτομα με ήπια κοιλιοκάκη μπορεί να έχουν συμπτώματα που είναι πολύ πιο ελαφρά και εμφανίζονται σε άλλα όργανα εκτός του ίδιου του εντέρου. Είναι επίσης δυνατό να έχουν κοιλιοκάκη, χωρίς καθόλου συμπτώματα. Πολλοί ενήλικες με ελαφρά μορφή της νόσου έχουν μόνο κόπωση ή αναιμία.

### Γαστρεντερικό σύστημα

Η διάρροια η οποία είναι χαρακτηριστική της κοιλιοκάκης είναι (χρόνια) ωχρή, ογκώδης, και δύσοσμη. Κοιλιακός πόνος και κράμπες, τυμπανισμός με κοιλιακή διάταση (πιστεύεται ότι οφείλεται σε ζυμωτική παραγωγή αερίου εντέρου) και στοματικά έλκη μπορεί να υπάρχουν. Καθώς το έντερο καθίσταται πιο κατεστραμμένο, ενδέχεται να αναπτυχθεί ένας βαθμός δυσανεξίας στη λακτόζη. Συχνά, τα συμπτώματα αποδίδονται στο σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου και μόνο αργότερα αναγνωρίζονται ως κοιλιοκάκη. Ένα μικρό ποσοστό των ασθενών με συμπτώματα του συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου έχουν υποκείμενη κοιλιοκάκη, και έλεγχος για την κοιλιοκάκη συνιστάται για τα άτομα με συμπτώματα συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου.

Η κοιλιοκάκη οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο τόσο αδενοκαρκινώματος (καρκίνου του λεπτού εντέρου), όσο και λεμφώματος του λεπτού εντέρου (εντεροπάθεια - συνδεδεμένων Τ-κυττάρου λεμφώματος). Ο κίνδυνος εξουδετερώνεται με τη σωστή διατροφή. Μακροχρόνια και χωρίς θεραπεία ασθένεια μπορεί να οδηγήσει σε άλλες επιπλοκές, όπως ελκώδη φλεγμονή της νηστίδας (σχηματισμός έλκους του λεπτού εντέρου) και στένωση του εντέρου.

### Δυσαπορρόφηση

Οι αλλαγές στο έντερο το καθιστούν λιγότερο ικανό να απορροφήσει τα θρεπτικά συστατικά, τα μέταλλα και τις λιποδιαλυτές βιταμίνες Α, D, Ε, και Κ.

* Η αδυναμία να απορροφήσει τους υδατάνθρακες και τα λίπη μπορεί να προκαλέσουν απώλεια βάρους (ή αποτυχία ανάπτυξης / καχεκτική ανάπτυξη στα παιδιά) και κόπωση ή έλλειψη ενέργειας.
* Η αναιμία μπορεί να αναπτυχθεί με διάφορους τρόπους: δυσαπορρόφηση σιδήρου μπορεί να προκαλέσει αναιμία ανεπάρκειας σιδήρου και φυλλικού οξέος και δυσαπορρόφηση βιταμίνης Β12 μπορεί να προκαλέσει μεγαλοβλαστική αναιμία.
* Η δυσαπορρόφηση ασβέστιου και βιταμίνης D (και αντισταθμιστικά δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός) μπορεί να προκαλέσουν οστεοπενία (μειωμένη περιεκτικότητα σε ανόργανα άλατα των οστών) ή οστεοπόρωση (εξασθένιση των οστών και τον κίνδυνο των καταγμάτων αστάθεια).
* Ένα μικρό ποσοστό έχει φυσιολογική πήξη λόγω ανεπάρκειας της βιταμίνης Κ και υπάρχει ελαφρώς κίνδυνος για ανώμαλη αιμορραγία.
* Η κοιλιοκάκη συνδέεται επίσης με βακτηριακή υπερανάπτυξη του λεπτού εντέρου, το οποίο μπορεί να επιδεινώσει ή να προκαλέσει δυσαπορρόφηση δυσαπορρόφηση παρόλη τη συμμόρφωση στη θεραπεία.

### Διάφορα

Η κοιλιοκάκη έχει συνδεθεί με έναν αριθμό προϋποθέσεων. Σε πολλές περιπτώσεις, δεν είναι σαφές εάν η γλουτένη-επαγόμενη στη νόσο του εντέρου είναι ένας αιτιολογικός παράγοντας ή αν οι συνθήκες αυτές μοιράζονται μια κοινή προδιάθεση.

* Η IgA ανεπάρκεια είναι παρούσα στο 2,3% των ασθενών με κοιλιοκάκη, και με τη σειρά της, αυτή η κατάσταση προσφέρει μια δεκαπλάσια αύξηση του κινδύνου της κοιλιοκάκης. Άλλα χαρακτηριστικά αυτής της κατάστασης είναι ένας αυξημένος κίνδυνος μολύνσεων και αυτοάνοσης νόσου.
* Ερπητοειδή δερματίτιδα. Αυτή η δερματική κατάσταση έχει συνδεθεί με ένα ένζυμο τρανσγλουταμινάσης στο δέρμα που προκαλεί στο λεπτό έντερο μεταβολές όμοιες με εκείνες της κοιλιοκάκης, και μπορεί να ανταποκριθεί σε απόσυρση γλουτένης, ακόμη και αν δεν υπάρχουν τα γαστρεντερικά συμπτώματα.
* Αποτυχία ανάπτυξης και/ ή καθυστέρημένη έναρξη εφηβείας μπορεί να συμβεί ακόμη και χωρίς εμφανή συμπτώματα του εντέρου ή σοβαρό υποσιτισμό. Η αξιολόγηση της αδυναμίας ανάπτυξης περιλαμβάνει συχνά έλεγχο για κοιλιοκάκη.
* Επαναλαμβανόμενες αποβολές και ανεξήγητη υπογονιμότητα.
* Υποσπληνισμός (μικρό και υπολειτουργικός σπλήνας. Αυτό συμβαίνει σε περίπου ένα τρίτο των περιπτώσεων και μπορεί να προδιαθέτει σε λοίμωξη δεδομένου του ρόλου του σπληνός στην προστασία έναντι βακτηριδίων.
* Μη φυσιολογικά αποτελέσματα εξετάσεων ήπατος.

Η κοιλιοκάκη σχετίζεται με έναν αριθμό άλλων παθολογικών καταστάσεων, πολλά από τα οποία είναι αυτοάνοσες διαταραχές: σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1, η αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, η πρωτοπαθής χολική κίρρωση, και η μικροσκοπική κολίτιδα.

Μια πιο αμφιλεγόμενη περιοχή είναι μια ομάδα ασθενειών στις οποίες αντισώματα αντι-γλιαδίνης (μια παλαιότερη και μη-ειδική δοκιμασία για την κοιλιοκάκη) ενίοτε ανιχνεύονται, αλλά δεν μπορεί να αποδειχθεί νόσος του λεπτού εντέρου. Μερικές φορές, αυτές οι συνθήκες βελτιώνονται με την αφαίρεση της γλουτένης από τη διατροφή. Αυτό περιλαμβάνει παρεγκεφαλιδική αταξία, περιφερική νευροπάθεια, τη σχιζοφρένεια και τον αυτισμό.

### Άλλοι σπόροι

Υποείδη σιταριού (όπως όλυρα, σιμιγδάλι και σιτάρι) και συναφών ειδών, όπως κριθάρι, σίκαλη, τριτικάλε και Kamut μπορούν επίσης να προκαλέσουν τα συμπτώματα της κοιλιοκάκης. Μια μικρή μειονότητα των ασθενών με κοιλιοκάκη αντιδρούν επίσης στη βρώμη. Είναι πιο πιθανό ότι τα συμπτώματα που προκαλεί η βρώμη οφείλονται σε περιπτώσεις επιμόλυνσης με άλλα δημητριακά στα χωράφια ή στα κανάλια διανομής. Ως εκ τούτου, η βρώμη γενικά δεν συνιστάται. Ωστόσο, πολλές εταιρείες διασφαλίζουν την «καθαρότητα» βρώμης, και συνεπώς είναι ακόμα σε θέση να καταναλωθεί μέσω αυτών πηγών. 
Άλλα δημητριακά όπως το καλαμπόκι (αραβόσιτος), κεχρί, σόργο, teff, ρύζι, άγριο ρύζι και είναι ασφαλή για τους ασθενείς να τα καταναλώνουν, καθώς και μη δημητριακά, όπως ο αμάραντος, το κινόα ή το φαγόπυρο. Μη δημητριακά, πλούσια σε υδατάνθρακες τρόφιμα όπως οι πατάτες και οι μπανάνες δεν περιέχουν γλουτένη και δεν προκαλούν συμπτώματα.

Παθοφυσιολογία
--------------

Η κοιλιοκάκη φαίνεται να είναι πολυπαραγοντική τόσο από το ότι περισσότεροι από έναν γενετικό παράγοντα μπορούν να προκαλέσουν την ασθένεια και ότι περισσότεροι από ένας παράγοντες είναι απαραίτητοι για να εκδηλωθεί η νόσος σε ένα ασθενή. Σχεδόν όλοι οι άνθρωποι με κοιλιοκάκη έχουν είτε την παραλλαγή HLA-DQ2 αλληλόμορφο ή (λιγότερο συχνά) το HLA-DQ8 αλληλόμορφο. Ωστόσο, περίπου 20-30% των ανθρώπων χωρίς κοιλιοκάκη έχουν κληρονομήσει επίσης ένα από αυτά τα αλληλόμορφα. Αυτό υποδηλώνει ότι απαιτούνται πρόσθετοι παράγοντες για την ανάπτυξη κοιλιοκάκης - δηλαδή, η προδιάθεση με το αλληλόμορφο κινδύνου HLA είναι αναγκαία, αλλά δεν αρκεί για να αναπτυχθεί κοιλιοκάκη. Επιπλέον, περίπου το 5% των ανθρώπων που αναπτύσσουν κοιλιοκάκη δεν έχουν το τυπικό HLA-DQ2 ή HLA-DQ8 αλληλόμορφα (βλ. παρακάτω).

### Γενετική

Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με κοιλιοκάκη έχουν έναν από τους δύο τύπους της HLA-DQ πρωτεΐνης. Η HLA-DQ είναι μέρος του MHC τάξης II υποδοχέα αντιγόνο (ονομάζεται επίσης το ανθρώπινο αντιγόνο λευκοκυττάρων) σύστημα και διακρίνει κύτταρα μεταξύ εαυτού και μη-εαυτού για τους σκοπούς του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι δύο υπομονάδες της HLA-DQ πρωτεΐνης που κωδικοποιείται από τα HLA-DQA1 και HLA-DQB1 γονίδια, που βρίσκονται στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος έξι.

Υπάρχουν επτά παραλλαγές της HLA-DQ (DQ2 και DQ4-DQ9). Πάνω από το 95% των ασθενών με κοιλιοκάκη έχουν την ισομορφή του DQ2 ή DQ8, η οποία κληρονομείται σε οικογένειες. Ο λόγος που αυτά τα γονίδια παράγουν μία αύξηση στον κίνδυνο της κοιλιοκάκης είναι ότι οι υποδοχείς που σχηματίζονται από αυτά τα γονίδια συνδέονται με πεπτίδια γλιαδίνης πιο σφιχτά από άλλες μορφές του υποδοχέα αντιγόνου-προσήλθαν. Επομένως, αυτές οι μορφές του υποδοχέα είναι πιο πιθανό να ενεργοποιήσουν τα Τ λεμφοκύτταρα και να κινητοποιήσουν την αυτοάνοση διαδικασία.

Οι περισσότεροι ασθενείς με κοιλιοκάκη φέρουν ένα διπλό γονίδιο HLA-DQ2 που αναφέρεται ως DQ2.5. Αυτός ο απλότυπος αποτελείται από δύο γειτονικά αλληλόμορφα γονιδίων, το DQA1 \* 0501 και το ΟΟΒ1 \* 0201, τα οποία κωδικοποιούν τις δύο υπομονάδες, DQα5 και DQβ2. Στα περισσότερα άτομα, αυτή η ισομορφή DQ2.5 κωδικοποιείται από ένα από τα δύο χρωμοσώματα 6 που κληρονομείται από τους γονείς (DQ2.5cis). Οι περισσότεροι ασθενείς με κοιλιοκάκη κληρονομούν μόνο ένα αντίγραφο αυτού του απλότυπου DQ2.5, ενώ μερικοί το κληρονομούν και από τους δύο γονείς. Οι τελευταίοι βρίσκονται ιδιαίτερα σε κίνδυνο για την κοιλιοκάκη, και είναι πιο επιρρεπής σε σοβαρές επιπλοκές.

Μερικά άτομα κληρονομούν το DQ2.5 από ένα γονέα και ένα επιπλέον τμήμα του απλοτύπου (είτε το DQB1 \* 02 ή το DQA1 \* 05) από τον άλλο γονέα, αυξάνοντας τον κίνδυνο. Λιγότερο συχνά, ορισμένα άτομα κληρονομούν το DQA1 \* 05 αλληλόμορφο από τον ένα γονέα και το DQB1 \* 02 από τον άλλο γονέα (DQ2.5trans), που ονομάζεται trans-απλότυπος ένωση, και αυτά τα άτομα είναι σε παρόμοιο κίνδυνο για την κοιλιοκάκη, όπως εκείνα τα άτομα που φέρουν ένα ενιαία DQ2.5 στο χρωμόσωμα 6, αλλά σε αυτήν την περίπτωση, η νόσος τείνει να μην είναι οικογενής. Μεταξύ των 6% των ευρωπαϊκών ασθενείς με κοιλιοκάκη που δεν έχουν το DQ2.5 (cis ή trans) ή το DQ8 (που κωδικοποιείται από το απλότυπο DQA1 \* 03: DQB1 \* 0302), 4% έχει την ισομορφή DQ2.2, και το υπόλοιπο 2% έλλειψη DQ2 ή DQ8.

Η συχνότητα αυτών των γονιδίων ποικίλλει γεωγραφικά. Το DQ2.5 έχει υψηλή συχνότητα σε λαούς της Βόρειας και Δυτικής Ευρώπης (Χώρα των Βάσκων και Ιρλανδία οι περιοχές με τις υψηλότερες συχνότητες)και τμήματα της Αφρικής και συνδέεται με τη νόσο του στην Ινδία, αλλά δεν βρέθηκε κατά μήκος τμημάτων του Δυτικού Ειρηνικού.To DQ8 έχει μια ευρύτερη παγκόσμια κατανομή από το DQ2.5, και είναι ιδιαίτερα συχνή στη Νότια και Κεντρική Αμερική. Έως το 90% των ατόμων σε ορισμένους ινδιάνικους πληθυσμούς φέρουν το DQ8 και ως εκ τούτου μπορεί να εμφανίσουν τον φαινότυπο της κοιλιοκάκης.

Άλλοι γενετικοί παράγοντες έχουν επανειλημμένα αναφερθεί σε κοιλιοκάκη, ωστόσο, η συμμετοχή στη νόσο έχει μεταβλητή γεωγραφική αναγνώριση. Μόνο τα HLA-DQ παρουσιάζουν μία συνεπής συμμετοχή στον παγκόσμιο πληθυσμό. Πολλοί από τους γενετικούς τόπους που έχουν ανιχνεύθει έχουν βρεθεί σε συνδυασμό με άλλες αυτοάνοσες νόσους. Ένας γενετικός τόπος,ο LPP ή lipoma-preferred partner gene εμπλέκεται στην προσκόλληση του εξωκυτταρικού πλέγματος στην επιφάνεια του κυττάρου και μια δευτερεύουσα παραλλαγή (SNP = rs1464510) αυξάνει τον κίνδυνο της νόσου κατά 30% περίπου. Αυτό το γονίδιο συνδέεται έντονα με την κοιλιοκάκη (p <10-39) σε δείγματα που λαμβάνονται από μια ευρεία περιοχή της Ευρώπης και των ΗΠΑ.

Η επικράτηση των γονοτύπων της κοιλιοκάκης στον σύγχρονο πληθυσμό δεν είναι πλήρως κατανοητή. Λαμβάνοντας υπόψη τα χαρακτηριστικά της νόσου και την εμφανώς ισχυρή κληρονομικότητα της, θα έπρεπε κανονικά να αναμένεται ότι οι γονότυποι θα υποβληθούν σε αρνητική επιλογή και θα απουσιάζει σε κοινωνίες όπου η γεωργία έχει ασκηθεί σε μεγάλο βαθμό (σε σύγκριση με μια παρόμοια κατάσταση, δυσανεξία στη λακτόζη, η οποία έχει υποβληθεί σε αρνητική επιλογή τόσο έντονα ώστε η επικράτηση του πήγε από ~ 100% σε προγονικούς πληθυσμούς σε λιγότερο από 5% σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες). Η άποψη αυτή προτάθηκε για πρώτη φορά από τον Simoons (1981), μέχρι τώρα,ωστόσο, είναι προφανές ότι δεν συμβαίνει, αντιθέτως, υπάρχουν στοιχεία της θετικής επιλογής σε γονότυπους κοιλιοκάκης. Υπάρχει η υποψία ότι ορισμένα από αυτά μπορεί να έχουν ευεργετική δράση παρέχοντας προστασία έναντι βακτηριακών λοιμώξεων.

### Προλαμίνες

Η πλειονότητα των πρωτεϊνών στην τροφή που είναι υπεύθυνες για την ανοσολογική αντίδραση που παρατηρείται στην κοιλιοκάκη είναι οι **προλαμίνες**. Αυτές είναι πρωτεΐνες αποθήκευσης πλούσιες στα αμινοξέα προλίνη (*prol-*) και γλουταμίνη (*-amin*) που διαλύονται σε αλκοόλες και είναι ανθεκτικές σε πρωτεάσες και πεπτιδάσες του εντέρου. Οι προλαμίνες βρίσκονται σε κόκκους δημητριακών με διαφορετικούς κόκκους να έχουν διαφορετικές αλλά σχετιζόμενες προλαμίνες: σιτάρι (γλοιαδίνη), κριθάρι (ορδεΐνη· βλ. όρδεον = κριθάρι), σίκαλη (σικαλίνη), καλαμπόκι (ζεΐνη) όπως και ήσσονος σημασίας πρωτεΐνη, αβενίνη (βλ. αβένη = βρώμη) στη βρώμη. Μία περιοχή της α-γλοιαδίνης διεγείρει τα κύτταρα της βλεννογόνου μεμβράνης του εντέρου – τα εντεροκύτταρα – για να επιτρέψει τη διέλευση μεγαλύτερων μορίων γύρω από τις στενές συνάψεις μεταξύ των κυττάρων. Διατάραξη των στενών συνάψεων επιτρέπουν σε πεπτίδια μεγαλύτερα από τρία αμινοξέα να εισέλθουν στην κυκλοφορία.

Η διαπερατότητα της μεμβράνης επιτρέπει τα πεπτίδια γλοιαδίνης τα οποία διεγείρουν δύο επίπεδα της ανοσολογικής απόκρισης, την εγγενή απόκριση και την προσαρμοστική (Τ-βοηθητικά μεσολάβηση κυττάρων) απόκριση. Ένα πεπτίδιο από γλοιαδίνη ανθεκτικό στην πρωτεάση περιέχει μια περιοχή που διεγείρει τα λεμφοκύτταρα και έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση ιντερλευκίνης-15. Αυτή η εγγενής ανταπόκριση σε γλοιαδίνη έχει ως αποτέλεσμα την σηματοδότηση του ανοσοποιητικού συστήματος που προσελκύει φλεγμονώδη κύτταρα και αυξάνει την απελευθέρωση φλεγμονώδων χημικών. Η πιο ισχυρή και συνηθισμένη προσαρμοστική απόκριση σε γλοιαδίνη κατευθύνεται προς ένα θραύσμα α2-γλοιαδίνης μήκους 33 αμινοξέων.

Η απόκριση στο 33μερές συμβαίνει στους περισσότερους ασθενείς με κοιλιοκάκη οι οποίοι έχουν μια ισομορφή DQ2. Αυτό το πεπτίδιο, όταν μεταβάλλεται από εντερική τρανσγλουταμινάση, έχει μια υψηλή πυκνότητα των επικαλυπτόμενων επιτόπων Τ-κυττάρων. Αυτό αυξάνει την πιθανότητα ότι η ισομορφή DQ2 θα δεσμευτεί και θα παραμείνει συνδεδεμένη με πεπτίδιο, όταν αναγνωρίζεται από τα Τ-κύτταρα. Η γλoιαδίνη στο σιτάρι είναι το καλύτερα κατανοητό μέλος αυτής της οικογένειας, αλλά υπάρχουν και άλλες προλαμίνες όπως η ορδεΐνη (στο κριθάρι) και η σικαλίνη (στη σίκαλη) που μπορεί να συμβάλουν στην κοιλιοκάκη. Ωστόσο, δεν προκαλούν όλες οι προλαμίνες ανοσολογική αντίδραση, και υπάρχει συνεχής διαμάχη για την ικανότητα της αβενίνης (στη βρώμη) για να επάγει αυτήν την απόκριση στην κοιλιοκάκη.

### Τρανσγλουταμινάση ιστού

Τα αντισώματα αντι-τρανσγλουταμινάσης στο ένζυμο τρανσγλουταμινάση ιστού (tTG) βρίσκονται στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Η τρανσγλουταμινάση ιστού τροποποιεί πεπτίδια γλουτένης σε μια μορφή που μπορεί να διεγείρει το ανοσοποιητικό σύστημα πιο αποτελεσματικά. Αυτά τα πεπτίδια μπορούν να τροποποιηθούν από την tTG με δύο τρόπους,την απαμίδωση ή την τρανσαμίδωση.

Απαμίδωση είναι η αντίδραση με την οποία ένα υπόλειμμα γλουταμικού σχηματίζεται με διάσπαση της έψιλον-αμινο ομάδας της πλευρικής αλυσίδας της γλουταμίνης. Μεταμιδιώση, η οποία εμφανίζεται τρεις φορές πιο συχνά από ό,τι απαμίδωση, είναι η εγκάρσια σύνδεση ένος υπολείμματος γλουταμίνης από το πεπτίδιο γλιαδίνης σε ένα κατάλοιπο λυσίνης του tTg σε μία αντίδραση που καταλύεται από την τρανσγλουταμινάση. Σταυρωτή σύνδεση μπορεί να συμβεί είτε εντός είτε εκτός της δραστικής θέσης του ενζύμου. Η τελευταία περίπτωση αποδίδει ένα μόνιμα, ομοιοπολικά συνδεδεμένο σύμπλοκο μεταξύ του γλιαδίνης και της tTg. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό νέων επιτόπων τα οποία πιστεύεται ότι προκαλούν την πρωτογενή ανοσολογική απόκριση με την οποία τα αυτοαντισώματα ενάντια στην tTg έχουν αναπτυχθεί.

Αποθηκευμένες βιοψίες από ασθενείς με υποψία κοιλιοκάκης έχουν αποκαλύψει ότι τα ιζήματα αυτοαντισωμάτων σε υποκλινικούς ασθενείς με κοιλιοκάκη έχουν εντοπιστεί πριν από την κλινική νόσο. Τα ιζήματα αυτά βρίσκονται επίσης σε ασθενείς που παρουσιάζουν άλλες αυτοάνοσες ασθένειες, αναιμία ή φαινόμενα δυσαπορρόφησης σε πολύ-αυξημένο ποσοστό πάνω από το φυσιολογικό πληθυσμό. Οι συνιστώσες των αντισωμάτων του ενδομύιου της μυικής ίνας στο tTG πιστεύεται ότι κατευθύνονται προς την τρανσγλουταμινάση της κυτταρικής επιφάνειας, και αυτά τα αντισώματα χρησιμοποιούνται ακόμη ως επιβεβαίωση για τη διάγνωση της νόσου.Ωστόσο, μια μελέτη του 2006 έδειξε ότι οι αρνητικοί για αντισώματα αντιενδομύιου ασθενείς με κοιλιοκάκη τείνουν να είναι μεγαλύτερης ηλικίας άνδρες με πιο έντονα κοιλιακά συμπτώματα και με μικρότερη συχνότητα «άτυπων» συμπτωμάτων, όπως αυτοάνοση ασθένεια. Σε αυτή τη μελέτη, τα αντι-tTG ιζήματα αντισωμάτων δεν συσχετίζονται με τη σοβαρότητα της καταστροφής λάχνης. Τα ευρήματα αυτά, σε συνδυασμό με τις πρόσφατες έρευνες που δείχνουν ότι γλιαδίνης έχει μια έμφυτη συνιστώσα αντίδρασης, δείχνει ότι η γλιαδίνη μπορεί να είναι πιο υπεύθυνη για τις κύριες εκδηλώσεις της κοιλιοκάκης, ενώ η tTG είναι μεγαλύτερος παράγοντας στις δευτερογενείς επιπτώσεις, όπως αλλεργικές αντιδράσεις και δευτεροβάθμια αυτοάνοσα νοσήματα. Σε ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με κοιλιοκάκη, τα αντι-tTG αντισώματα αναγνωρίζουν επίσης μια πρωτεΐνη που ονομάζεται VP7 από ιό Rota. Αυτά τα αντισώματα διεγείρουν τον πολλαπλασιασμό των μονοκυττάρων, και η μόλυνση από ιό Rota μπορεί να εξηγήσει κάποια πρώτα βήματα στην αλληλουχία του ανοσοποιητικού κυτταρικού πολλαπλασιασμού.

Πράγματι, οι προηγούμενες μελέτες της βλάβης που προκαλεί ο ιός Rota στο έντερο έδειξε ότι προκαλεί μια ατροφία των λαχνών. Αυτό υποδηλώνει ότι οι ιικές πρωτεΐνες μπορούν να λάβουν μέρος στην αρχική επιπέδωση και τόνωση της αυτο-σταυροειδώς αντι-VP7 παραγωγής. Αντισώματα σε νΡ7 μπορούν επίσης να επιβραδύνουν την επούλωση μέχρι η παρουσίαση γλιαδίνης-μεσολαβούμενη tTG παρέχει μια δεύτερη πηγή σταυροειδών αντισωμάτων.

### Ατροφία των λαχνών και δυσαπορρόφηση

Η φλεγμονώδης διαδικασία, διαμεσολαβείται από Τ κύτταρα, οδηγεί σε διαταραχή της δομής και της λειτουργίας των βλεννογόνου του λεπτού εντέρου και προκαλεί δυσαπορρόφηση, καθώς μειώνει την ικανότητα του σώματος να απορροφήσει τα θρεπτικά συστατικά, τα μέταλλα και λιποδιαλυτές βιταμίνες Α, D, Ε και Κ από τρόφιμα. Δυσανεξία στη λακτόζη μπορεί να υπάρχει λόγω της μειωμένης επιφάνειας του εντέρου και της μειωμένη παραγωγή της λακτάσης, αλλά συνήθως υποχωρεί μόλις η κατάσταση αντιμετωπίζεται.

Εναλλακτικές αιτίες αυτής της βλάβης ιστού έχουν προταθεί και περιλαμβάνουν απελευθέρωση της ιντερλευκίνης 15 και η ενεργοποίηση του έμφυτου ανοσοποιητικού συστήματος με ένα βραχύτερο πεπτίδιο γλουτένης (p31-43/49). Αυτό θα προκαλέσει τη θανάτωση των εντερικών κυττάρων από τα λεμφοκύτταρα στο επιθήλιο. Η ατροφία των λαχνών που ανευρίσκεται σε βιοψία μπορεί επίσης να οφείλεται σε άλλα αίτια, όπως η τροπική δυσαπορρόφηση, giardiasis(συχνό αίτιο γαστρεντερίτιδας) και εντερίτιδα μετά από ακτινοβολία. Ενώ οι θετικές ορολογικές εξετάσεις και η τυπική βιοψία είναι ιδιαίτερα ενδεικτικές της κοιλιοκάκης, η έλλειψη ανταπόκρισης στη διατροφή μπορεί να απαιτεί την διερεύνηση για αυτές τις εναλλακτικές διαγνώσεις.

### Τροποποιητές κινδύνου

Υπάρχουν διάφορες θεωρίες ως προς το τι καθορίζει αν ένα γενετικά προδιάθετιμένο άτομο πρόκειται να αναπτύξει κοιλιοκάκη. Σημαντικές θεωρίες περιλαμβάνουν λοίμωξη από ιό Rota. ή από τον ανθρώπινο εντερικό αδενοϊό. Ορισμένες έρευνες έχουν δείξει ότι το κάπνισμα είναι προστατευτικό ενάντια στην εμφάνιση κοιλιοκάκης στους ενηλίκες.

Το 2005 μια προοπτική μελέτη παρατήρησης διαπίστωσε ότι η χρονική συγκυρία της έκθεσης σε γλουτένη στην παιδική ηλικία ήταν ένας σημαντικός τροποποιητής του κινδύνου. Άτομα που εκτίθενται σε σιτάρι, κριθάρι, ή σίκαλη πριν αναπτυχθεί το φράγμα του εντέρου πλήρως (εντός των πρώτων τριών μηνών μετά τη γέννηση) είχαν πέντε φορές μεγαλύτερο κίνδυνος ανάπτυξης κοιλιοκάκης σε σχέση με εκείνους που εκτίθενται τέσσερις έως έξι μήνες μετά τη γέννηση. Όσοι εκτίθενται αργότερα από έξι μήνες μετά τη γέννησή τους βρέθηκαν να έχουν μόνο ένα ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με εκείνους που εκτίθενται τέσσερις έως έξι μήνες μετά τη γέννησή τους.

Μια μελέτη που πραγματοποιήθηκε το 2006 έδειξε ότι η έγκαιρη εισαγωγή των κόκκων ήταν προστατευτικής έναντι των αλλεργιών σε κόκκους. Ωστόσο, η μελέτη αυτή αποκλείει ρητά οποιουσδήποτε συμμετέχοντες που βρέθηκαν να έχουν κοιλιοκάκη και ως εκ τούτου δεν προσφέρει καμία βοήθεια στον τομέα αυτό. Ο θηλασμός μπορεί επίσης να μειώσει τον κίνδυνο. Μια μετα-ανάλυση δείχνει ότι η παράταση του θηλασμού μέχρι την εισαγωγή σιτηρών στη διατροφή τα οποία περιέχουν γλουτένη συσχετίστηκε με 52% μειωμένο κίνδυνο εκδήλωσης κοιλιοκάκης κατά τη βρεφική ηλικία. Αν αυτό εξακολουθεί να υφίσταται μέχρι την ενηλικίωση δεν είναι σαφές.

Διάγνωση
--------

Υπάρχουν διάφορες δοκιμασίες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να βοηθήσουν στην διάγνωση. Το επίπεδο των συμπτωμάτων μπορεί να καθορίζει τη σειρά των δοκιμών, αλλά όλες οι δοκιμές χάνουν τη χρησιμότητά τους αν ο ασθενής λαμβάνει ήδη μια δίαιτα ελεύθερη γλουτένης. Η εντερική βλάβη αρχίζει να θεραπεύεται μέσα σε λίγες εβδομάδες αφού η γλουτένη αφαιρεθεί από τη διατροφή και τα επίπεδα αντισωμάτων υποχωρούν μετά από μήνες. Για όσους έχουν ήδη ξεκινήσει μια διατροφή χωρίς γλουτένη, μπορεί να είναι απαραίτητο να εκτελεσθεί μια νέα πρόκληση με κάποια τρόφιμα που περιέχουν γλουτένη σε ένα γεύμα την ημέρα για 2-6 εβδομάδες πριν από την επανάληψη των ερευνών.

Συνδυάζοντας τα ευρήματα σε ένα κανόνα πρόβλεψης που θα καθοδηγήσει τη χρήση της ενδοσκοπικής βιοψίας αναφέρεται ευαισθησία 100% (θα εντοπίσει όλες τις περιπτώσεις) σε έναν πληθυσμό ατόμων με υψηλό δείκτη υποψίας για κοιλιοκάκη, με ταυτόχρονη εξειδίκευση του 61% (σε ποσοστό ψευδώς θετικών του 39%). Ο κανόνας πρόβλεψης συνιστά ότι οι ασθενείς με υψηλού κινδύνου συμπτώματα ή θετική ορολογία θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκοπική βιοψία από τη δεύτερη μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Η μελέτη ορίζει υψηλού κινδύνου συμπτώματα όπως απώλεια βάρους, αναιμία (αιμοσφαιρίνη μικρότερη από 120 g/l στις γυναίκες ή λιγότερο από 130 g/l σε άντρες), ή διάρροια (περισσότερες από τρεις φορές χαλαρά κόπρανα ανά ημέρα).

### Αιματολογικές εξετάσεις

Οι ορολογικές εξετάσεις αίματος είναι η πρώτη γραμμή της έρευνας που απαιτείται για να γίνει η διάγνωση της κοιλιοκάκης. Τα αντισώματα του αντιενδομυίου της μυικής ίνας της ανοσοσφαιρίνης Α (IgA) μπορούν να ανιχνεύσουν την κοιλιοκάκη με ευαισθησία και ειδικότητα 90% και 99%, αντιστοίχως. Αρχικά είχε αναφερθεί ότι ορολογικές εξετάσεις για αντι-tTG αντισώματα είχαν μια υψηλότερη ευαισθησία (99%) και ειδικότητα (>90%) για τον εντοπισμό της κοιλιοκάκης. Εντούτοις, πιστεύεται ότι τώρα έχει παρόμοια χαρακτηριστικά με το αντίσωμα του αντι-ενδομυΐου. Οι σύγχρονες αντι-tTG ανιχνεύσεις στηρίζονται σε μια ανθρώπινη ανασυνδυασμένη πρωτεΐνη όπως είναι ένα αντιγόνο. Η tTG δοκιμή πρέπει να γίνει πρώτα, δεδομένου ότι αποτελεί δοκιμή που είναι ευκολότερο να εκτελεστεί. Ένα διφορούμενο αποτέλεσμα για tTG δοκιμές θα πρέπει να ακολουθείται από αντισώματα για ενδομύιο.

Λόγω των μεγάλων επιπτώσεων της διάγνωσης της κοιλιοκάκης, επιστημονικές κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν ότι ένα θετικό τεστ αίματος πρέπει να ακολουθείται από μια ενδοσκόπηση/γαστροσκόπηση και βιοψία.Μια αρνητική ορολογική δοκιμασία μπορεί να πρέπει να ακολουθείται από μια σύσταση για την ενδοσκόπηση και δωδεκαδακτυλική βιοψία εάν η κλινική υποψία παραμένει σε υψηλά επίπεδα, λόγω του 1 στα 100 «ψευδώς αρνητικό» αποτέλεσμα. Έτσι, η βιοψία ιστού εξακολουθεί να θεωρείται το χρυσό πρότυπο για τη διάγνωση της κοιλιοκάκης.

Ιστορικά τρια άλλα αντισώματα μετρήθηκαν: αντι-ρετικουλίνη (ARA), αντι-γλιαδίνη (AGA) και αντι-ενδομυίου μυικής ίνας (ΕΜΑ) αντισώματα. Οι ορολογικές εξετάσεις μπορεί να είναι αναξιόπιστες σε μικρά παιδιά,με τις επιδόσεις αντι-γλιαδίνης κάπως καλύτερες από ό, τι άλλες δοκιμές σε παιδιά κάτω των πέντε ετών. Οι ορολογικές δοκιμές βασίζονται σε έμμεσο ανοσοφθορισμό (ρετικουλίνης, γλιαδίνης και ενδομύιου) ή ELISA (γλιαδίνη ή τρανσγλουταμινάση ιστού, tTG) .

Κατευθυντήριες γραμμές συνιστούν η συνολική στάθμη του ορού IgA να ελέγχεται παράλληλα,καθώς ασθενείς με κοιλιοκάκη με ανεπάρκεια IgA μπορεί να μην είναι σε θέση να παράγουν τα αντισώματα από τα οποία εξαρτώνται οι δοκιμές αυτές («ψευδώς αρνητικό»). Σε αυτούς τους ασθενείς, τα IgG αντισώματα έναντι της τρανσγλουταμινάσης (IgG-tTG) μπορεί να είναι διαγνωστικά.

Οι δοκιμασίες αντισωμάτων και οι δοκιμασίες HLA έχουν παρόμοια ακρίβεια. Ωστόσο, η ευρεία χρήση της HLA τυποποίησης για να αποκλείσει την κοιλιοκάκη δεν συνίσταται επί του παρόντος παρόντος.

### Ενδοσκόπηση

Μια άνω ενδοσκόπηση με βιοψία του δωδεκαδακτύλου (πέρα από το βολβό του δωδεκαδακτύλου) ή στη νήστιδα εκτελείται.Είναι σημαντικό για τον ιατρό να ληφθούν πολλαπλά δείγματα (τέσσερα έως οκτώ) από το δωδεκαδάκτυλο. Δεν επηρεάζονται όλες οι περιοχές εξίσου. Εάν οι βιοψίες έχουν ληφθεί από υγιή ιστό του εντέρου, το αποτέλεσμα θα είναι ψευδώς αρνητικό.

Οι περισσότεροι ασθενείς με κοιλιοκάκη έχουν ένα λεπτό έντερο που εμφανίζεται φυσιολογικό σε ενδοσκόπηση.Ωστόσο, πέντε ταυτόχρονα ενδοσκοπικά ευρήματα έχουν συσχετιστεί με υψηλή εξειδίκευση για την κοιλιοκάκη: Αυξημένη κοίλανση των μικρών πτυχών του εντέρου, σπανιότητα στις πτυχώσεις, ένα μωσαϊκό μοτίβο στο βλεννογόνο (που περιγράφεται ως εμφάνιση "πυρολύσεως λάσπης"), προεξοχή των αιμοφόρων αγγείων υποβλεννογονίου, και ένα οζώδες πρότυπο στον βλεννογόνο.

Μέχρι το 1970, η λήψη των βιοψιών γινόταν χρησιμοποιώντας κάψουλες μετάλλου που συνδέονταν με μια συσκευή αναρρόφησης. Η κάψουλα καταπινόταν και αφήνονταν να περάσει μέσα στο λεπτό έντερο. Μετά από εξακρίβωση της θέσης της μέσω ακτινών-Χ , η αναρρόφηση εφαρμοζόταν για τη συλλογή μέρος του εντερικού τοιχώματος στο εσωτερικό της κάψουλας. Συχνά χρησιμοποιούμενα συστήματα-κάψουλας ήταν η κάψουλα Watson και η Crosby-Kugler κάψουλα. Η μέθοδος αυτή έχει πλέον αντικατασταθεί σε μεγάλο βαθμό από την ενδοσκόπηση με οπτικές ίνες, η οποία φέρει μία υψηλότερη ευαισθησία και μια χαμηλότερη συχνότητα σφαλμάτων.

### Παθολογία

Οι κλασικές παθολογικές αλλαγές της κοιλιοκάκης στο λεπτό έντερο χαρακτηρίζονται από την «**ταξινόμηση Marsh**»

* Στάδιο Marsh 0: φυσιολογικός βλεννογόνος
* Στάδιο Marsh 1: αύξηση του αριθμού των ενδο-επιθηλιακών λεμφοκυττάρων, συνήθως άνω των 20 ανά 100 εντεροκύτταρα
* Στάδιο Marsh 2: πολλαπλασιασμός των κρυπτών του Lieberkuhn
* Στάδιο Marsh 3: μερική ή πλήρης ατροφία των λαχνών
* Στάδιο Marsh 4: υποπλασία της αρχιτεκτονικής του λεπτού εντέρου

Η ταξινόμηση Marsh, η οποία εισήχθη το 1992, τροποποιήθηκε στη συνέχεια το 1999 σε έξι στάδια, όπου το προηγούμενο στάδιο 3 χωρίστηκε σε τρία υποστάδια. Περαιτέρω μελέτες έδειξαν ότι το σύστημα αυτό δεν ήταν πάντα αξιόπιστο και ότι οι αλλαγές που παρατηρήθηκαν στην κοιλιοκάκη θα μπορούσε να είναι περιγράφεται σε ένα από τα τρία στάδια-Α, Β1 και Β2-με το στάδιο Α να αντιπροσωπεύει λεμφοκυτταρική διήθηση με φυσιολογική εμφάνιση λαχνών και Β1 και Β2 να περιγράφουν μερική και πλήρη ατροφία των λαχνών.

Οι αλλαγές κλασικά βελτιώνονται ή αντιστρέφονται μετά από από την απομάκρυνση της γλουτένη από τη διατροφή. Ωστόσο, οι περισσότερες κατευθυντήριες γραμμές δεν συνιστούν μια επαναληπτική βιοψία εκτός αν δεν υπάρχει καμία βελτίωση στα συμπτώματα παρά την αλλαγή της διατροφής. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια εσκεμμένη πρόκληση γλουτένης, ακολουθούμενη από βιοψία, μπορεί να γίνει για να επιβεβαιωθεί ή να διαψευσθεί η διάγνωση. Μια κανονική βιοψία και μια κανονική ορολογική δοκιμασία μετά την πρόκληση δείχνει ότι η διάγνωση μπορεί να ήταν λάθος.

### Άλλες διαγνωστικές δοκιμασίες

Κατά τη στιγμή της διάγνωσης, πρέπει να γίνουν περαιτέρω έρευνες για τον εντοπισμό επιπλοκών, όπως η ανεπάρκεια σιδήρου (με γενική εξέταση αίματος και μελέτες σιδήρου), φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12 και υπασβεστιαιμία (χαμηλά επίπεδα ασβεστίου, συχνά οφειλόμενα σε μειωμένα επίπεδα της βιταμίνης D). Τεστ λειτουργίας του θυρεοειδούς μπορεί να ζητηθεί κατά τη διάρκεια εξετάσεων αίματος για τον εντοπισμό υποθυρεοειδισμού, ο οποίος είναι πιο συχνός σε άτομα με κοιλιοκάκη.

Η οστεοπενία και οστεοπόρωση, η ήπια και σοβαρή μείωση της οστικής πυκνότητας, είναι συχνά καταστάσεις παρούσες σε άτομα με κοιλιοκάκη, και οι εξετάσεις για τη μέτρηση της οστικής πυκνότητας μπορούν να γίνουν κατά τη διάγνωση, όπως η σάρωση διπλής ενέργειας απορρόφησης ακτίνων Χ (DXA), για τον προσδιορισμό του κινδύνου κατάγματος και την ανάγκη φαρμάκων για την προστασία των οστών.

Αποκλεισμό Κοιλιοκάκης
----------------------

Ο αποκλεισμός κοιλιοκάκης είναι μία εξέταση που περιλαμβάνει:

* Αντισώματα IgA έναντι της ανασυνδυασμένης ανθρώπινης ιστικής τρανσγλουταμινάσης( a-tTGIgA)
* Αντισώματα IgG έναντι απαμιδιωμένων πεπτιδίων γλιαδίνης(a-DGP IgG)
* Πολυμορφισμός HLA-DQ2/-DQ8

Προσυμπτωματικός έλεγχος
------------------------

Λόγω της υψηλής ευαισθησίας του, οι ορολογικές δοκιμασίες έχουν προταθεί ως μέτρο ελέγχου, επειδή η παρουσία των αντισωμάτων θα εντοπίσει προηγουμένως αδιάγνωστες περιπτώσεις της κοιλιοκάκης και θα προλάβει τις επιπλοκές της σε αυτούς τους ασθενείς. Υπάρχει σημαντική συζήτηση ως προς τα οφέλη του προσυμπτωματικού ελέγχου. Ορισμένες μελέτες δείχνουν ότι η έγκαιρη διάγνωση θα μειώσει τον κίνδυνο της οστεοπόρωσης και την αναιμία. Αντίθετα, μια μελέτη κοόρτης στο Cambridge πρότεινε ότι τα άτομα με αδιάγνωστη κοιλιοκάκη είχαν 'ενα ευεργετικό προφίλ κινδύνου για καρδιαγγειακά νοσήματα (λιγότερο υπέρβαροι, χαμηλότερα επίπεδα χοληστερόλης). Υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις ότι οι προσυμπτωματικές περιπτώσεις που ανιχνεύονται επωφελούνται από μια διάγνωση όσον αφορά την νοσηρότητα και θνησιμότητα. Επομένως, ο προσυμπτωματικός έλεγχος του πληθυσμού δεν θεωρείται επί του παρόντος ότι είναι ευεργετικός.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας (NICE) συνιστά προσυμπτωματικό έλεγχο για την κοιλιοκάκη σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, και σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, καθώς και σε διαβητικούς τύπου 1, ιδιαίτερα εκείνων που με ανεπαρκή αύξηση του σωματικού βάρους ή ανεξήγητη απώλεια βάρους. Συνιστάται επίσης σε αυτοάνοση νόσο του θυρεοειδούς, ερπητοειδή δερματίτιδα, και στους συγγενείς πρώτου βαθμού των ατόμων με κοιλιοκάκη που έχει επιβεβαιωθεί.

Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός περιπτώσεων όπου δοκιμές για την κοιλιοκάκη μπορούν να προσφερθούν, όπως περιγράφηκε προηγουμένως, όπως οι προϋποθέσεις που περιγράφονται στην ενότητα *διάφορα*

Θεραπεία
--------

### Διατροφή

Προς το παρόν, η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι μια δια βίου δίαιτα χωρίς γλουτένη. Δεν υπάρχει φαρμακευτική αγωγή που θα αποτρέψει τη βλάβη ή να αποτρέψει το σώμα από το να επιτεθεί στο έντερο όταν η γλουτένη είναι παρούσα. Η αυστηρή τήρηση της δίαιτας επιτρέπει στο έντερο να θεραπευθεί, με αποτέλεσμα την αποδρομή όλων των συμπτωμάτων στις περισσότερες περιπτώσεις και, ανάλογα με το πόσο σύντομα η διατροφή έχει ξεκινήσει, μπορεί επίσης να εξαλείψει τον αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του εντέρου και της οστεοπόρωσης, και σε ορισμένες περιπτώσεις της στειρότητας. Διαιτολογική συμβουλή ζητείται γενικά για να διασφαλισθεί ότι ο ασθενής είναι ενήμερος για το ποια φαγητά περιέχουν γλουτένη, ποια φαγητά είναι ασφαλή. και πώς να έχουν μια ισορροπημένη διατροφή, παρά τους περιορισμούς. Σε πολλές χώρες προϊόντα χωρίς γλουτένη είναι διαθέσιμα με ιατρική συνταγή και μπορεί να υπάρξει επιστροφή μέσω της ασφάλειας υγείας.

Η διατροφή μπορεί να είναι δύσκολη. Μη συμμόρφωση με τη δίαιτα μπορεί να προκαλέσει υποτροπή. Ο όρος "χωρίς γλουτένη" γενικά χρησιμοποιείται για να υποδείξει ένα υποτιθέμενο αβλαβές επίπεδο γλουτένης, παρά μια πλήρη απουσία. Το ακριβές επίπεδο στο οποίο είναι ακίνδυνη η γλουτένη είναι αβέβαιο και αμφιλεγόμενο. Μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση διστακτικά κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η κατανάλωση λιγότερο από 10 mg γλουτένης ανά ημέρα είναι απίθανο να προκαλέσει ιστολογικές ανωμαλίες, αν και σημείωσε ότι λίγες αξιόπιστες μελέτες είχαν γίνει.

Ο κανονισμός της ετικέτας «χωρίς γλουτένη» ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό από χώρα σε χώρα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η FDA εξέδωσε κανονισμούς το 2007, περιορίζοντας τη χρήση του «χωρίς γλουτένη» σε προϊόντα τροφίμων με **λιγότερο από 20 ppm γλουτένης**. Το σημερινό διεθνές πρότυπο Codex Alimentarius επιτρέπει στα λεγόμενα «χωρίς γλουτένη» τρόφιμα 20 ppm γλουτένη. Τα «χωρίς γλουτένη» προϊόντα είναι συνήθως πιο ακριβά και πιο δύσκολο να βρεθούν από τα κοινά τρόφιμα που περιέχουν γλουτένη. Καθώς τα έτοιμα προϊόντα συχνά περιέχουν ίχνη γλουτένης, μερικοί ασθενείς με κοιλιοκάκη μπορεί να χρειαστεί να μαγειρέψουν από το μηδέν.

Ακόμη και σε μια καλή διατροφή, η ποιότητα ζωής που σχετίζεται με την υγεία μπορεί να είναι χαμηλότερη σε άτομα με κοιλιοκάκη. Μελέτες στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν διαπιστώσει ότι η ποιότητα της ζωής γίνεται συγκρίσιμη με το γενικό πληθυσμό μετά την παραμονή σε διατροφή, ενώ οι μελέτες στην Ευρώπη έχουν διαπιστώσει ότι η ποιότητα της ζωής παραμένει χαμηλότερη, αν και οι έρευνες δεν είναι ακριβώς ίδιες. Στους άνδρες υπάρχει η τάση να αναφέρεται μεγαλύτερη βελτίωση συγκριτικά με τις γυναίκες. Μερικοί έχουν έμμονα πεπτικά συμπτώματα, ή ερπητοειδή δερματίτιδα, στοματικά έλκη, οστεοπόρωση και κατάγματα που προκύπτουν. Συμπτώματα ενδεικτικά του συνδρόμου του ευερέθιστου εντέρου μπορεί να είναι παρόντα, και υπάρχει ένα αυξημένο ποσοστό του άγχους, της κόπωσης, της δυσπεψίας και των μυοσκελετικών πόνων.

### Ανθεκτική νόσος

Μια μικρή μειονότητα των ασθενών πάσχουν από ανθεκτική νόσο, πράγμα που σημαίνει ότι δεν βελτιώνονται με δίαιτα χωρίς γλουτένη. Αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι η ασθένεια ήταν παρούσα για τόσο πολύ καιρό ώστε το έντερο δεν είναι πλέον σε θέση να θεραπευτεί από την διατροφή μόνο, ή επειδή ο ασθενής δεν είναι προσκολλημένος στη διατροφή, ή επειδή ο ασθενής καταναλώνει τρόφιμα που αθέλητα έχουν μολυνθεί με γλουτένη. Αν οι εναλλακτικές αιτίες έχουν εξαλειφθεί,στεροειδή ή ανοσοκατασταλτικά (όπως η αζαθειοπρίνη) μπορεί να ευθύνονται.

Επιδημιολογία
-------------

Η ασθένεια πιστεύεται ότι επηρεάζει μεταξύ 1 στους 1750 (όταν ορίζεται ως κλινική νόσος συμπεριλαμβανομένης της ερπητοειδούς δερματίτιδας με περιορισμένα συμπτώματα του πεπτικού συστήματος) και σε 1 στους 105 (που ορίζεται από την παρουσία της IgA TG σε δότες αίματος) στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ο επιπολασμός από την κλινική διάγνωση της νόσου (συμπτώματα που προτρέπουν διαγνωστικές εξετάσεις) είναι 0,05 έως 0,27% σε διάφορες μελέτες. Ωστόσο, μελέτες πληθυσμού από περιοχές της Ευρώπης, Ινδίας, Νότιας Αμερικής, την Αυστραλία και τις ΗΠΑ (χρησιμοποιώντας ορολογικές δοκιμασίες και βιοψία) δείχνουν ότι ο επιπολασμός μπορεί να είναι μεταξύ 0,33 και 1,06% σε παιδιά (5,66% αλλά σε μία μελέτη παιδιών με προδιάθεση Σαχράουι)και 0,18 - 1,2% στους ενήλικες. Μεταξύ αυτών των πληθυσμών στην πρωτοβάθμια φροντίδα που αναφέρουν συμπτώματα από το γαστρεντερικό, ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης είναι περίπου 3%.

Οι άνθρωποι της Αφρικής, της Ιαπωνίας και άτομα κινεζικής καταγωγής σπάνια διαγιγνώσκονται. Αυτό αντανακλά μια πολύ χαμηλότερη επικράτηση των γενετικών παραγόντων κινδύνου, όπως του HLA-B8. Πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν επίσης ότι ένα μεγάλο ποσοστό από ασθενείς με κοιλιοκάκη παραμένει αδιάγνωστο. Αυτό οφείλεται, εν μέρει, στο ότι πολλοί κλινικοί γιατροί δεν είναι εξοικειωμένοι με την κατάσταση.

Η κοιλιοκάκη είναι περισσότερο διαδεδομένη στις γυναίκες παρά στους άνδρες.

Μια μεγάλη πολυκεντρική μελέτη στις ΗΠΑ βρήκε ότι μια επικράτηση του 0,75% σε μη-ομάδες κινδύνου, αυξάνεται σε 1,8% σε συμπτωματικούς ασθενείς, 2,6% σε συγγενείς β'βαθμού των ασθενών με κοιλιοκάκη και 4,5% σε συγγενείς πρώτου βαθμού. Αυτό το προφίλ είναι παρόμοιο με το ποσοστό στην Ευρώπη. Άλλοι πληθυσμοί σε αυξημένο κίνδυνο για την κοιλιοκάκη, με ποσοστά επιπολασμού που κυμαίνονται από 5% έως 10%, περιλαμβάνουν άτομα με σύνδρομα Down και Turner, διαβήτη τύπου 1, και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, συμπεριλαμβανομένων τόσο υπερθυρεοειδισμό (υπερδραστήριο θυρεοειδή) και ο υποθυρεοειδισμός (υπολειτουργία του θυρεοειδούς).

Ιστορικά, η κοιλιοκάκη πιστεύεται ότι ήταν σπάνια, με επιπολασμό περίπου 0,02%. Πρόσφατες αυξήσεις στον αριθμό των περιπτώσεων που αναφέρθηκαν μπορεί να οφείλονται σε αλλαγές στη διαγνωστική πρακτική.

Πού βρίσκεται η γλουτένη
------------------------

### Σε τρόφιμα που περιέχουν

* Άμυλο.
* HVP - υδρολυμένη πρωτεΐνη λαχανικών.
* HPP - υδρολυμένη πρωτεΐνη φυτών.
* Μαλτοδεξτρίνες. Κάποιες προέρχονται από σιτάρι.
* Βύνη.
* Ξίδι (ξίδι βύνης).
* Σάλτσα σόγιας.
* Χρώμα καραμέλας (μπορεί να προκαλέσει πρόβλημα σε μερικά άτομα με κοιλιοκάκη).

### Τρόφιμα που μπορεί να περιέχουν κρυμμένη γλουτένη

* Τρόφιμα που παρασκευάστηκαν από τα ίδια μηχανήματα που χρησιμοποιούνται για προϊόντα που περιέχουν γλουτένη π.χ. άλευρα που η επεξεργασία τους έγινε σε μύλο ο οποίος επεξεργαζόταν αλεύρι σίτου.
* Τρόφιμα που μαγειρεύτηκαν το λάδι που χρησιμοποιήθηκε για το τσιγάρισμα άλλων τροφίμων π.χ. σε ταχυφαγεία (fast food).
* Τρόφιμα που βράζουν στο νερό που χρησιμοποιείται για άλλα προϊόντα π.χ. για βράσιμο ζυμαρικών στα εστιατόρια.
* Τρόφιμα που μαγειρεύτηκαν σε σχάρα που χρησιμοποιείται για άλλα τρόφιμα π.χ. σε ταχυφαγεία (fast food).
* Τέλος οποιαδήποτε εργαλεία π.χ. μαχαίρια, ή εγκαταστάσεις π.χ. πάγκοι που δεν καθαρίστηκαν καλά.

Κοινωνικά και θρησκευτικά θέματα
--------------------------------

### Χριστιανικές εκκλησίες και η θεία Ευχαριστία

Μιλώντας γενικά, οι διάφορες ονομασίες με τις οποίες οι Χριστιανοί γιορτάζουν την θεία Ευχαριστία στην οποία μια φέτα ή ένα μικρό κομμάτι ψωμιού ευλογείται και στη συνέχεια τρώγεται. Το τυπικό κομμάτι ψωμιού στη θεία Κοινωνία, ζυγίζει περίπου μισό γραμμάριο. Το αλεύρι σίτου περιέχει περίπου 10-13% γλουτένη, έτσι μια μερίδα θείας Κοινωνίας μπορεί να έχει περισσότερα από 50 mg γλουτένης, ένα ποσό που θα βλάψει την υγεία πολλών ασθενών με κοιλιοκάκη ειδικά αν καταναλώνεται κάθε ημέρα (βλ. διατροφή παραπάνω). Πολλές χριστιανικές εκκλησίες προσφέρουν στους κοινωνούς τους εναλλακτικές λύσεις χωρίς γλουτένη, συνήθως με τη μορφή ενός παξιμαδιού με βάση το ρύζι ή ψωμί χωρίς γλουτένη. Η Εκκλησία του Ιησού Χριστού και των Αγίων των Τελευταίων Ημερών προσφέρει επίσης εναλλακτικές λύσεις χωρίς γλουτένη για τους κοινωνούς της.

### Ρωμαιοκαθολική θέση

Το Ρωμαιοκαθολικό δόγμα αναφέρει ότι για την έγκυρη Ευχαριστία, το ψωμί που θα χρησιμοποιηθεί πρέπει να παρασκευάζεται από σιτάρι. Το 2002, η Σύνοδος για το Δόγμα της Πίστης ενέκρινε γερμανικής κατασκευής χαμηλής γλουτένης μυστηριακό ψωμί, το οποίο πληροί όλες τις απαιτήσεις της Καθολικής Εκκλησίας, για χρήση στην Ιταλία. Αν και δεν είναι απόλυτα ελεύθερα γλουτένης, είχαν επίσης εγκριθεί από τον ιταλικό σύλλογο Κοιλιοκάκης. Μερικοί καθολικοί πάσχοντες από κοιλιοκάκη έχουν ζητήσει άδεια να χρησιμοποιούν γκοφρέτες ρυζιού, αλλά τέτοιες αιτήσεις έχουν απορριφθεί.

Το θέμα είναι πιο πολύπλοκο για τους ιερείς. Αν ένας καθολικός λαμβάνει την Ευχαριστία υπό οποιαδήποτε μορφή (ψωμί ή κρασί) λαμβάνει τον Χριστό "ολόκληρα και ολόκληρο" - σώμα, αίμα, ψυχή, και θεότητα - ο ιερέας, ο οποίος ενεργεί σε *persona Christi*, απαιτείται να λάβει και τα δύο είδη που προσφέρονται στη Θεία Λειτουργία, όχι για την εγκυρότητα της Κοινωνίας του, αλλά και για την πληρότητα της θυσίας της Θείας Λειτουργίας. Στις 24 Ιουλίου 2003, η Σύνοδος για το Δόγμα της Πίστεως δήλωσε: «Δεδομένης της κεντρικότητας του εορτασμού της Θείας Ευχαριστίας στη ζωή του ιερέα, πρέπει να προχωρήσουμε με μεγάλη προσοχή πριν αποδεχθούμε στην Ιερά Παραγγελία αυτούς τους υποψήφιους οι οποίοι δεν μπορούν να καταπιούν γλουτένη ή αλκοόλ χωρίς να πάθουν σοβαρή βλάβη».

Μέχρι τον Ιανουάριο του 2004, εξαιρετικά χαμηλής γλουτένης μυστηριακό ψωμί εγκεκριμένο από την Εκκλησία είχε γίνει διαθέσιμο στις Ηνωμένες Πολιτείες, την Ιταλία και την Αυστραλία.

### Εβραϊκό Πάσχα

Στην εβραϊκή γιορτή του Πέσαχ (Πάσχα) μπορεί να παρουσιαστεί πρόβλημα με την υποχρέωση των πιστών να φάνε matzo, το οποίο είναι άζυμο ψωμί που γίνεται με έναν αυστηρά ελεγχόμενο τρόπο από σιτάρι, κριθάρι, όλυρα, βρώμη, ή σίκαλη. Αυτός ο τρόπος αποκλείει πολλούς άλλους σπόρους που χρησιμοποιούνται συνήθως ως υποκατάστατα για τα άτομα με ευαισθησία στη γλουτένη, ειδικά για τους Εβραίους Ασκενάζι, οι οποίοι αποφεύγουν επίσης το ρύζι. Πολλά προϊόντα kosher(τρόφιμα που παρασκευάζονται σύμφωνα με τους εβραϊκούς διατροφικούς νόμους) για το Πάσχα αποφεύγουν εντελώς τα δημητριακά και ως εκ τούτου είναι χωρίς γλουτένη. Το άμυλο της πατάτας είναι η πρωταρχική πηγή αμύλου που χρησιμοποιείται για την αντικατάσταση των κόκκων. Η κατανάλωση matzo είναι υποχρεωτική μόνο για την πρώτη νύχτα του Πέσαχ. Ο εβραϊκός νόμος θεωρεί ότι δεν πρέπει κανείς να θέσει σε σοβαρό κίνδυνο την υγεία του, προκειμένου να εκπληρώσει την εντολή. Έτσι, ένα άτομο με σοβαρή κοιλιοκάκη δεν επιτρέπεται, πόσο μάλλον να απαιτείται,να τρώει matzo με εξαίρεση το χωρίς γλουτένη matzo. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο χωρίς γλουτένη matzo είναι κατασκευασμένο από βρώμη.

Κατευθύνσεις έρευνας
--------------------

Διάφορες άλλες προσεγγίσεις μελετώνται οι οποίες θα μειώσουν την ανάγκη για διατροφή. Όλα είναι ακόμα υπό ανάπτυξη, και δεν αναμένεται να είναι διαθέσιμα στο ευρύ κοινό σύντομα.

Με τη χρησιμοποίηση γενετικά κατασκευασμένων ειδών σίτου, ή ειδών σίτου που έχουν αναπαραχθεί επιλεκτικά ώστε να είναι ελάχιστα ανοσογόνα, μπορεί να επιτραπεί η κατανάλωση του σιταριού. Αυτό, ωστόσο, θα μπορούσε να παρέμβει με τα αποτελέσματα που έχει η γλιαδίνη στην ποιότητα της ζύμης. Εναλλακτικά, η έκθεση γλουτένης μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την κατάποση ενός συνδυασμού των ενζύμων (προλυλ ενδοπεπτιδάσης και μια κρίθινη γλουταμίνη-ειδική ενδοπεπτιδάση κυστεΐνης (ΕΡ-Β2)) που αποικοδομούν το υποθετικό 33-μερές πεπτίδιο στο δωδεκαδάκτυλο.

Εναλλακτικές θεραπείες υπό έρευνα περιλαμβάνουν την αναστολή της zonulin, ένός ενδογενούς πρωτεϊνης σηματοδότησης που συνδέεται με την αυξημένη διαπερατότητα του τοιχώματος του εντέρου και συνεπώς με την αυξημένη παρουσίαση της γλιαδίνης στο ανοσοποιητικό σύστημα, καθώς και άλλους τροποποιητές σε άλλα καλά κατανοητά στάδια της παθογένεσης της κοιλιοκάκης, όπως είναι η δράση του HLA-DQ2 ή τρανσγλουταμινάση ιστού και την MICA/NKG2D αλληλεπίδραση που μπορεί να εμπλέκεται με την θανάτωση των εντεροκυττάρων.

Ιστορία
-------

Ο άνθρωπος άρχισε να καλλιεργεί δημητριακά κατά τη Νεολιθική περίοδο (αρχίζει περίπου το 9500 π.Χ.) στην Εύφορη Ημισέληνο στη Δυτική Ασία, και είναι πιθανό ότι η κοιλιοκάκη δεν είχε εμφανιστεί πριν από αυτό το χρονικό διάστημα. Ο Αρεταίος της Καππαδοκίας, που ζούσε τον δεύτερο αιώνα, στην ίδια περιοχή, παρουσίασε σύνδρομο κακής απορρόφησης με χρόνια διάρροια. «Η κοιλιοκάκη Στοργή» του (κοιλιοκάκη από την ελληνική κοιλιακός, «κοιλιακή») κέρδισε την προσοχή της δυτικής ιατρικής, όταν ο Φράνσις Άνταμς (Francis Adams) παρουσίασε μια μετάφραση του έργου του Αρεταίου στο Sydenham Society το 1856. Ο ασθενής που περιγράφεται στο έργο «Αρεταίος », είχε πόνο στο στομάχι και ήταν ατροφικός, χλωμός, αδύναμος και ανίκανος προς εργασία. Η διάρροια εκδηλωνόταν ως χαλαρά κόπρανα, που ήταν λευκά, δύσοσμα και φουσκωμένα, και η ασθένεια ήταν δυσεπίλυτη και περιοδικής δήλωσης. Ο Αρεταίος πίστευε πως το πρόβλημα ήταν η έλλειψη της θερμότητας στο στομάχι η οποία ήταν αναγκαία για να αφομοιωθεί η τροφή και μια μειωμένη ικανότητα να διανεμηθούν τα πεπτικά προϊόντα σε όλο το σώμα, και αυτή η ατελής πέψη είχε ως αποτέλεσμα την διάρροια. Το θεωρούσε ως θλίψη των ηλικιωμένων και πιο συχνά επηρέαζε τις γυναίκες, ενώ απέκλειε ρητά τα παιδιά. Η αιτία, σύμφωνα με τον Αρεταίο, μερικές φορές ήταν είτε ένα άλλο χρόνιο νόσημα ή ακόμη η κατανάλωση "άφθονου κρύου νερού".

Ο παιδίατρος Samuel Gee έδωσε την πρώτη σύγχρονη περιγραφή της κατάστασης στα παιδιά σε μια διάλεξη στο Νοσοκομείο για Άρρωστα Παιδιά, Great Ormond Street, στο Λονδίνο, το 1887. Ο Gee αναγνώρισε νωρίτερα τις περιγραφές και τους όρους για την ασθένεια και υιοθέτησε την ίδια έννοια, όπως ο Αρεταίος (κοιλιοκάκη). Οξυδέρκώς δήλωσε: "Εάν ο ασθενής μπορεί να θεραπευτεί εντελώς, θα πρέπει να είναι μέσω της διατροφής." Ο Gee αναγνώρισε ότι η δυσανεξία στο γάλα είναι ένα πρόβλημα στα παιδιά με κοιλιοκάκη και ότι τρόφιμα με υψηλή περιεκτικότητα σε άμυλο θα πρέπει να αποφεύγονται. Ωστόσο, ο ίδιος απαγόρευσε το ρύζι, το σάγο, τα φρούτα και τα λαχανικά, τα οποία θα ήταν ασφαλή να φαγωθούν, και συνέστησε ωμό κρέας, καθώς και λεπτές φέτες φρυγανισμένο ψωμί. Ο Gee επισήμανε με ιδιαίτερη επιτυχία ένα παιδί "το οποίος τροφοδοτείται από ένα λίτρο από τα καλύτερα ολλανδικά μύδια καθημερινά." Ωστόσο, το παιδί δεν θα μπορούσε να φέρει αυτή τη δίαιτα για περισσότερο από μία εποχή.

Ο Christian Archibald Herter, ένας Αμερικανός γιατρός, έγραψε ένα βιβλίο το 1908 για τα παιδιά που πάσχουν από κοιλιοκάκη, την οποία ονόμασε "παιδισμό του εντέρου." Σημείωσε ότι η ανάπτυξη τους ήταν καθυστερημένη και ότι το λίπος ήταν καλύτερα ανεκτό από τους υδατάνθρακες. Η ομώνυμη Gee-Herter νόσος μερικές φορές χρησιμοποιείται για να αναγνωρίσει τις δύο εισφορές. Ο V. Sidney Haas, ένας Αμερικανός παιδίατρος, ανέφεραν θετικές επιδράσεις μιας δίαιτας της μπανάνας το 1924. Αυτή η δίαιτα παρέμεινε στη μόδα μέχρι που προσδιορίστηκε η πραγματική αιτία της κοιλιοκάκης.

Ενώ υπήρχαν υποψίες για τον ρόλο των υδατανθράκων,η σύνδεση με το σιτάρι δεν έγινε μέχρι το 1940 από τον Ολλανδό παιδίατρο Δρ Willem Karel Dicke. Είναι πιθανό ότι η κλινική βελτίωση των ασθενών του κατά τη διάρκεια του ολλανδικού λιμού του 1944 (κατά τη διάρκεια του οποίας αλεύρι ήταν σπάνιο) μπορεί να συνέβαλε στην ανακάλυψη του. Ο Dicke παρατηρήσει ότι η έλλειψη του ψωμιού οδήγησε σε σημαντική πτώση στο ποσοστό θανάτου μεταξύ των παιδιών που πλήττονταν από κοιλιοκάκη από άνω του 35% σε ουσιαστικά μηδέν. Ανέφερε επίσης ότι μόλις το σιτάρι ήταν και πάλι διαθέσιμο μετά τη διαμάχη, το ποσοστό θνησιμότητας αυξήθηκε στα προηγούμενα επίπεδα. Η σύνδεση με το συστατικό γλουτένη του σιταριού έγινε το 1952 από μια ομάδα από το Birmingham της Αγγλίας. Η ατροφία των λαχνών περιγράφηκε από το Βρετανό παθολόγο John W. Paulley το 1954 σε δείγματα που ελήφθησαν κατά τη χειρουργική επέμβαση. Αυτό άνοιξε το δρόμο για βιοψία δειγμάτων που λαμβάνονται από ενδοσκόπηση.

Καθ' όλη τη δεκαετία του 1960, άλλα χαρακτηριστικά της κοιλιοκάκης διευκρινίστηκαν. Ο κληρονομικός χαρακτήρας της αναγνωρίστηκε το 1965. Το 1966, η ερπητοειδής δερματίτιδα συνδέθηκε με ευαισθησία στη γλουτένη.  

Ο Μάιος έχει οριστεί ως "Μήνας Ευαισθητοποίησης Κοιλιοκάκης".

Αναφορές
--------

1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16  van Heel D, West J (2006). «Recent advances in coeliac disease». *Gut* **55** (7): 1037–46. doi:10.1136/gut.2005.075119. PMID 16766754. PMC 1856316. .
2. 1 2  Rewers, Marian J. (2005). «Epidemiology of Celiac Disease: What Are the Prevalence, Incidence, and Progression of Celiac Disease?». *Gastroenterology* (National Institute of Health) **128** (4 Suppl 1): S47–51. doi:10.1053/j.gastro.2005.02.030. PMID 15825126. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2007-04-14.. Ανακτήθηκε στις 2012-11-25.
3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13  Di Sabatino A, Corazza GR (April 2009). «Coeliac disease». *Lancet* **373** (9673): 1480–93. doi:10.1016/S0140-6736(09)60254-3. PMID 19394538.
4. 1 2  Adams F, translator (1856). «On The Cœliac Affection». *The extant works of Aretaeus, The Cappadocian*. London: Sydenham Society. σελίδες 350–1. Ανακτήθηκε στις 12 Δεκεμβρίου 2009.
5. 1 2 3 4 5 6  Losowsky MS (2008). «A history of coeliac disease». *Dig Dis* **26** (2): 112–20. doi:10.1159/000116768. PMID 18431060.
6. ↑  Ferguson R, Basu M, Asquith P, Cooke W (1976). «Jejunal mucosal abnormalities in patients with recurrent aphthous ulceration». *Br Med J* **1** (6000): 11–13. doi:10.1136/bmj.1.6000.11. PMID 1247715.
7. 1 2  «Irritable bowel syndrome». London: National Institute for Health and Clinical Excellence. 2008.
8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9  «American Gastroenterological Association medical position statement: Celiac Sprue». *Gastroenterology* **120** (6): 1522–5. 2001. doi:10.1053/gast.2001.24055. PMID 11313323. .
9. 1 2 3  Presutti RJ, Cangemi JR, Cassidy HD, Hill DA (December 2007). «Celiac disease». *Am Fam Physician* **76** (12): 1795–802. PMID 18217518. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-04-19.. Ανακτήθηκε στις 2012-11-25.
10. ↑  Tursi A, Brandimarte G, Giorgetti G (2003). «High prevalence of small intestinal bacterial overgrowth in celiac patients with persistence of gastrointestinal symptoms after gluten withdrawal». *Am J Gastroenterol* **98** (4): 839–43. doi:10.1111/j.1572-0241.2003.07379.x. PMID 12738465. .
11. ↑  Cunningham-Rundles C (September 2001). «Physiology of IgA and IgA deficiency». *J. Clin. Immunol.* **21** (5): 303–9. doi:10.1023/A:1012241117984. PMID 11720003.
12. 1 2  Marks J, Shuster S, Watson A (1966). «Small-bowel changes in dermatitis herpetiformis». *Lancet* **2** (7476): 1280–2. doi:10.1016/S0140-6736(66)91692-8. PMID 4163419.
13. ↑  Nicolas ME, Krause PK, Gibson LE, Murray JA (August 2003). «Dermatitis herpetiformis». *Int. J. Dermatol.* **42** (8): 588–600. doi:10.1046/j.1365-4362.2003.01804.x. PMID 12890100. .
14. ↑  Ferguson A, Hutton M, Maxwell J, Murray D (1970). «Adult coeliac disease in hyposplenic patients». *Lancet* **1** (7639): 163–4. doi:10.1016/S0140-6736(70)90405-8. PMID 4189238.
15. ↑  Collin P, Kaukinen K, Välimäki M, Salmi J (2002). «Endocrinological disorders and celiac disease». *Endocr Rev* **23** (4): 464–83. doi:10.1210/er.2001-0035. PMID 12202461. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2009-07-25.. Ανακτήθηκε στις 2012-11-25.
16. 1 2 3 4 5 6 7 8 9  «Recognition and assessment of coeliac disease». London: National Institute for Health and Clinical Excellence. 2009.
17. ↑  Schuppan D, Junker Y, Barisani D (December 2009). «Celiac disease: from pathogenesis to novel therapies». *Gastroenterology* **137** (6): 1912–33. doi:10.1053/j.gastro.2009.09.008. PMID 19766641. .
18. 1 2 3 4 5  Kupper C (2005). «Dietary guidelines and implementation for celiac disease». *Gastroenterology* **128** (4 Suppl 1): S121–7. doi:10.1053/j.gastro.2005.02.024. PMID 15825119.
19. ↑  Gallagher, Eimear (2009). *Gluten-free Food Science and Technology*. Published by John Wiley and Sons,. σελ. 320. ISBN 9781405159159.
20. 1 2 3  Hadithi M, von Blomberg BM, Crusius JB, *et al.* (2007). «Accuracy of serologic tests and HLA-DQ typing for diagnosing celiac disease». *Ann. Intern. Med.* **147** (5): 294–302. PMID 17785484. .
21. ↑  Jores RD, Frau F, Cucca F, *et al.* (2007). «HLA-DQB1\*0201 homozygosis predisposes to severe intestinal damage in celiac disease». *Scand. J. Gastroenterol.* **42** (1): 48–53. doi:10.1080/00365520600789859. PMID 17190762. .
22. ↑  Karell K, Louka AS, Moodie SJ, *et al.* (2003). «HLA types in celiac disease patients not carrying the DQA1\*05-DQB1\*02 (DQ2) heterodimer: results from the European Genetics Cluster on Celiac Disease». *Hum. Immunol.* **64** (4): 469–77. doi:10.1016/S0198-8859(03)00027-2. PMID 12651074.
23. ↑  Michalski J, McCombs C, Arai T, Elston R, Cao T, McCarthy C, Stevens F (1996). «HLA-DR, DQ genotypes of celiac disease patients and healthy subjects from the West of Ireland». *Tissue Antigens* **47** (2): 127–33. doi:10.1111/j.1399-0039.1996.tb02525.x. PMID 8851726.
24. ↑  Kaur G, Sarkar N, Bhatnagar S, *et al.* (2002). «Pediatric celiac disease in India is associated with multiple DR3-DQ2 haplotypes». *Hum. Immunol.* **63** (8): 677–82. doi:10.1016/S0198-8859(02)00413-5. PMID 12121676.
25. ↑  Layrisse Z, Guedez Y, Domínguez E, Paz N, Montagnani S, Matos M, Herrera F, Ogando V, Balbas O, Rodríguez-Larralde A (2001). «Extended HLA haplotypes in a Carib Amerindian population: the Yucpa of the Perija Range». *Hum Immunol* **62** (9): 992–1000. doi:10.1016/S0198-8859(01)00297-X. PMID 11543901.
26. 1 2  Dubois et al.; Trynka, G; Franke, L; Hunt, KA; Romanos, J; Curtotti, A; Zhernakova, A; Heap, GA *και άλλοι*. (2010). «Multipel common variants for celiac diease influencing immune gene expression». *Nature Genetics* **42** (4): 295–302. doi:10.1038/ng.543. PMID 20190752.
27. ↑  Dwain N. Walcher, Norman Kretchmer. *Food, nutrition, and evolution: food as an environmental factor in the genesis of human variability*. σελίδες 179–199.
28. ↑  Catassi, Carlo (2005). «Where Is Celiac Disease Coming From and Why?». *Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition* **40** (3): 279. doi:10.1097/01.MPG.0000151650.03929.D5. .
29. ↑  Zhernakova A et al (2010). «Evolutionary and Functional Analysis of Celiac Risk Loci Reveals SH2B3 as a Protective Factor against Bacterial Infection». *The American Journal of Human Genetics* **86** (6): 970. doi:10.1016/j.ajhg.2010.05.004.
30. ↑  Green PH, Cellier C (October 2007). «Celiac disease». *N. Engl. J. Med.* **357** (17): 1731–43. doi:10.1056/NEJMra071600. PMID 17960014.
31. ↑  Lammers KM, Lu R, Brownley J, *et al.* (July 2008). «Gliadin induces an increase in intestinal permeability and zonulin release by binding to the chemokine receptor CXCR3». *Gastroenterology* **135** (1): 194–204.e3. doi:10.1053/j.gastro.2008.03.023. PMID 18485912. PMC 2653457. .
32. ↑  Qiao SW, Bergseng E, Molberg Ø, *et al.* (August 2004). «Antigen presentation to celiac lesion-derived T cells of a 33-mer gliadin peptide naturally formed by gastrointestinal digestion». *J. Immunol.* **173** (3): 1757–62. PMID 15265905. .
33. ↑  Shan L, Qiao SW, Arentz-Hansen H, *et al.* (2005). «Identification and analysis of multivalent proteolytically resistant peptides from gluten: implications for celiac sprue». *J. Proteome Res.* **4** (5): 1732–41. doi:10.1021/pr050173t. PMID 16212427.
34. ↑  Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, Donner P, Volta U, Riecken E, Schuppan D (1997). «Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease». *Nat Med* **3** (7): 797–801. doi:10.1038/nm0797-797. PMID 9212111.
35. ↑  Skovbjerg H, Norén O, Anthonsen D, Moller J, Sjöström H (2002). «Gliadin is a good substrate of several transglutaminases: possible implication in the pathogenesis of coeliac disease». *Scand J Gastroenterol* **37** (7): 812–7. doi:10.1080/713786534. PMID 12190095. .
36. ↑  Fleckenstein B, Molberg 0, Qiao SW, Schmid DG, Mulbe E von der, Elgstoen K, Jung G and Soflid ML. (2002). «Gliadin T cell epitope selection by tissue transglutaminase in celiac disease. Role of enzyme specificity and pH influence on the transamidation versus deamidation process». *J Biol Chem* **277** (37): 34109–34116. doi:10.1074/jbc.M204521200. PMID 12093810.
37. ↑  Koning, F.; Schuppan, D.; Cerf-Bensussan, N.; Sollid, M. (June 2005). «"Pathomechanisms in celiac disease"». *Best practice & research. Clinical gastroenterology 19*. **3**, σελ. 373–387. doi:10.1016/j.bpg.2005.02.003. ISSN 1521-6918. PMID 15925843.
38. ↑  Mowat AM. (2003). «Coeliac disease – a meeting point for genetics, immunology, and protein chemistry». *Lancet* **361** (9365): 1290–1292. doi:10.1016/S0140-6736(03)12989-3. PMID 12699968.
39. ↑  Dewar D, Pereira SP and Ciclitira PJ (2004). «The pathogenesis of coeliac disease». *Int J Biochem Cell Biol* **36** (1): 17–24. doi:10.1016/S1357-2725(03)00239-5. PMID 14592529.
40. ↑  Kaukinen K, Peraaho M, Collin P, Partanen J, Woolley N, Kaartinen T, Nuuntinen T, Halttunen T, Maki M, Korponay-Szabo I (2005). «Small-bowel mucosal tranglutaminase 2-specific IgA deposits in coeliac disease without villous atrophy: A Prospective and radmonized clinical study». *Scand J Gastroenterology* **40** (5): 564–572. doi:10.1080/00365520510023422. PMID 16036509.
41. ↑  Salmi T, Collin P, Korponay-Szabó I, Laurila K, Partanen J, Huhtala H, Király R, Lorand L, Reunala T, Mäki M, Kaukinen K (2006). «Endomysial antibody-negative coeliac disease: clinical characteristics and intestinal autoantibody deposits». *Gut* **55** (12): 1746–53. doi:10.1136/gut.2005.071514. PMID 16571636. PMC 1856451. .
42. ↑  Londei M, Ciacci C, Ricciardelli I, Vacca L, Quaratino S, and Maiuri L. (2005). «Gliadin as a stimulator of innate responses in celiac disease». *Mol Immunol* **42** (8): 913–918. doi:10.1016/j.molimm.2004.12.005. PMID 15829281.
43. ↑  Zanoni G, Navone R, Lunardi C, Tridente G, Bason C, Sivori S, Beri R, Dolcino M, Valletta E, Corrocher R, Puccetti A (2006). «In celiac disease, a subset of autoantibodies against transglutaminase binds toll-like receptor 4 and induces activation of monocytes». *PLoS Med* **3** (9): e358. doi:10.1371/journal.pmed.0030358. PMID 16984219. PMC 1569884. . [*νεκρός σύνδεσμος*]
44. ↑  Salim A, Phillips A, Farthing M (1990). «Pathogenesis of gut virus infection». *Baillieres Clin Gastroenterol* **4** (3): 593–607. doi:10.1016/0950-3528(90)90051-H. PMID 1962725.
45. ↑  Stene L, Honeyman M, Hoffenberg E, Haas J, Sokol R, Emery L, Taki I, Norris J, Erlich H, Eisenbarth G, Rewers M (2006). «Rotavirus infection frequency and risk of celiac disease autoimmunity in early childhood: a longitudinal study». *Am J Gastroenterol* **101** (10): 2333–40. doi:10.1111/j.1572-0241.2006.00741.x. PMID 17032199. .
46. ↑  Kagnoff M, Paterson Y, Kumar P, Kasarda D, Carbone F, Unsworth D, Austin R (1987). «Evidence for the role of a human intestinal adenovirus in the pathogenesis of coeliac disease» (PDF). *Gut* **28** (8): 995–1001. doi:10.1136/gut.28.8.995. PMID 2822550. PMC 1433141. .
47. ↑  Suman S, Williams E, Thomas P, Surgenor S, Snook J (2003). «Is the risk of adult coeliac disease causally related to cigarette exposure?». *Eur J Gastroenterol Hepatol* **15** (9): 995–1000. doi:10.1097/00042737-200309000-00009. PMID 12923372.
48. ↑  Norris JM, Barriga K, Hoffenberg EJ, Taki I, Miao D, Haas JE, Emery LM, Sokol RJ, Erlich HA, Eisenbarth GS, Rewers M. (2005). «Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease». *JAMA* **293** (19): 2343–2351. doi:10.1001/jama.293.19.2343. PMID 15900004. .
49. ↑  Poole J, Barriga K, Leung D, Hoffman M, Eisenbarth G, Rewers M, Norris J (2006). «Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy». *Pediatrics* **117** (6): 2175–82. doi:10.1542/peds.2005-1803. PMID 16740862. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2010-07-06.. Ανακτήθηκε στις 2012-11-25.
50. ↑  Akobeng A, Ramanan A, Buchan I, Heller R (2006). «Effect of breast feeding on risk of coeliac disease: a systematic review and meta-analysis of observational studies». *Arch Dis Child* **91** (1): 39–43. doi:10.1136/adc.2005.082016. PMID 16287899. PMC 2083075. .
51. ↑  Hopper A, Cross S, Hurlstone D, McAlindon M, Lobo A, Hadjivassiliou M, Sloan M, Dixon S, Sanders D (2007). «Pre-endoscopy serological testing for coeliac disease: evaluation of a clinical decision tool». *BMJ* **334** (7596): 729. doi:10.1136/bmj.39133.668681.BE. PMID 17383983. PMC 1847864. .
52. 1 2 3  van der Windt DA, Jellema P, Mulder CJ, Kneepkens CM, van der Horst HE (2010). «Diagnostic testing for celiac disease among patients with abdominal symptoms: a systematic review». *JAMA* **303** (17): 1738–46. doi:10.1001/jama.2010.549. PMID 20442390.
53. ↑  Sblattero D, Berti I, Trevisiol C, *et al.* (May 2000). «Human recombinant tissue transglutaminase ELISA: an innovative diagnostic assay for celiac disease». *Am. J. Gastroenterol.* **95** (5): 1253–7. doi:10.1111/j.1572-0241.2000.02018.x. PMID 10811336. . [*νεκρός σύνδεσμος*]
54. 1 2  Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, *et al.* (January 2005). «Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition». *J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr.* **40** (1): 1–19. doi:10.1097/00005176-200501000-00001. PMID 15625418. .
55. ↑  Hill ID (April 2005). «What are the sensitivity and specificity of serologic tests for celiac disease? Do sensitivity and specificity vary in different populations?». *Gastroenterology* **128** (4 Suppl 1): S25–32. doi:10.1053/j.gastro.2005.02.012. PMID 15825123. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2007-04-14.. Ανακτήθηκε στις 2012-11-25.
56. ↑  Wong R, Steele R, Reeves G, Wilson R, Pink A, Adelstein S (2003). «Antibody and genetic testing in coeliac disease». *Pathology* **35** (4): 285–304. PMID 12959764.
57. ↑  Korponay-Szabó I, Dahlbom I, Laurila K, Koskinen S, Woolley N, Partanen J, Kovács J, Mäki M, Hansson T (2003). «Elevation of IgG antibodies against tissue transglutaminase as a diagnostic tool for coeliac disease in selective IgA deficiency». *Gut* **52** (11): 1567–71. doi:10.1136/gut.52.11.1567. PMID 14570724. PMC 1773847. .
58. ↑  Niveloni S, Fiorini A, Dezi R, Pedreira S, Smecuol E, Vazquez H, Cabanne A, Boerr LA, Valero J, Kogan Z, Maurino E, Bai JC. (1998). «Usefulness of videoduodenoscopy and vital dye staining as indicators of mucosal atrophy of celiac disease: assessment of interobserver agreement». *Gastrointestinal Endoscopy* **47** (3): 223–229. doi:10.1016/S0016-5107(98)70317-7. PMID 9580349. .
59. ↑  Mee A, Burke M, Vallon A, Newman J, Cotton P (1985). «Small bowel biopsy for malabsorption: comparison of the diagnostic adequacy of endoscopic forceps and capsule biopsy specimens». *Br Med J (Clin Res Ed)* **291** (6498): 769–72. doi:10.1136/bmj.291.6498.769. PMID 3929934.
60. ↑  Marsh M (1992). «Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity ('celiac sprue')». *Gastroenterology* **102** (1): 330–54. PMID 1727768. .
61. ↑  Oberhuber G, Granditsch G, Vogelsang Η (October 1999). «The histopathology of coeliac disease: time for a standardized report scheme for pathologists». *Eur J Gastroenterol Hepatol* **11** (10): 1185–94. doi:10.1097/00042737-199910000-00019. PMID 10524652.
62. ↑  Corazza GR, Villanacci V, Zambelli C, *et al.* (July 2007). «Comparison of the interobserver reproducibility with different histologic criteria used in celiac disease». *Clin. Gastroenterol. Hepatol.* **5** (7): 838–43. doi:10.1016/j.cgh.2007.03.019. PMID 17544877.
63. ↑  «Chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis». London: National Institute for Health and Clinical Excellence. 2007.
64. ↑  «Diagnosis and management of type 1 diabetes in children, young people and adults». London: National Institute for Health and Clinical Excellence. 2004.
65. ↑  Treem W (2004). «Emerging concepts in celiac disease». *Curr Opin Pediatr* **16** (5): 552–9. doi:10.1097/01.mop.0000142347.74135.73. PMID 15367850.
66. 1 2  Akobeng AK, Thomas AG (June 2008). «Systematic review: tolerable amount of gluten for people with coeliac disease». *Aliment. Pharmacol. Ther.* **27** (11): 1044–52. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03669.x. PMID 18315587.
67. ↑  Section 206 of the Food Allergen Labeling and Consumer Protection Act of 2004, Title II of Pub.L. 108–282, 118 "United States Statutes at Large" 891, enacted August 2, 2004
68. ↑  «72 Federal Register 2795-2817».
69. ↑  «Current Official Standards». FAO/WHO. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 4 Ιουνίου 2011. Ανακτήθηκε στις 26 Ιουνίου 2008.
70. ↑  Lee AR, Ng DL, Zivin J, Green PH (October 2007). «Economic burden of a gluten-free diet». *J Hum Nutr Diet* **20** (5): 423–30. doi:10.1111/j.1365-277X.2007.00763.x. PMID 17845376.
71. ↑  Troncone R, Ivarsson A, Szajewska H, Mearin ML (June 2008). «Review article: future research on coeliac disease – a position report from the European multistakeholder platform on coeliac disease (CDEUSSA)». *Aliment. Pharmacol. Ther.* **27** (11): 1030–43. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03668.x. PMID 18315588.
72. ↑  Häuser W, Stallmach A, Caspary WF, Stein J (March 2007). «Predictors of reduced health-related quality of life in adults with coeliac disease». *Aliment. Pharmacol. Ther.* **25** (5): 569–78. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.03227.x. PMID 17305757.
73. ↑  Goddard CJ, Gillett HR (November 2006). «Complications of coeliac disease: are all patients at risk?». *Postgrad Med J* **82** (973): 705–12. doi:10.1136/pgmj.2006.048876. PMID 17099088. PMC 2660494. .
74. ↑  Häuser W, Gold J, Stein J, Caspary WF, Stallmach A (July 2006). «Health-related quality of life in adult coeliac disease in Germany: results of a national survey». *Eur J Gastroenterol Hepatol* **18** (7): 747–54. doi:10.1097/01.meg.0000221855.19201.e8. PMID 16772832.
75. ↑  Catassi C, Rätsch I, Gandolfi L, Pratesi R, Fabiani E, El Asmar R, Frijia M, Bearzi I, Vizzoni L (1999). «Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara?». *Lancet* **354** (9179): 647–8. doi:10.1016/S0140-6736(99)02609-4. PMID 10466670.
76. ↑  Houlston RS, Ford D (1996). «Genetics of coeliac disease». *QJM* **89** (10): 737–43. doi:10.1093/qjmed/89.10.737. PMID 8944229. .
77. ↑  Buchanan N (1987). *Child and Adolescent Health for Practitioners*. Williams & Wilkins. σελ. 164. ISBN 0-86433-015-4.
78. ↑  Zipser R, Farid M, Baisch D, Patel B, Patel D (2005). «Physician awareness of celiac disease: a need for further education». *J Gen Intern Med* **20** (7): 644–6. doi:10.1007/s11606-005-0111-7. PMID 16050861. PMC 1490146. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2016-06-10.. Ανακτήθηκε στις 2012-11-25.
79. ↑  Hischenhuber, C; Crevel, R; Jarry, B; Mäki, M; Moneret-Vautrin, D A; Romano, A; Troncone, R; Ward, R (March 2006). «Review article: safe amounts of gluten for patients with wheat allergy or coeliac disease». *Aliment. Pharmacol. Ther.* **23** (5): 559–75. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02768.x. PMID 16480395. .
80. ↑  Fasano A, Berti I, Gerarduzzi T, Not T, Colletti R, Drago S, Elitsur Y, Green P, Guandalini S, Hill I, Pietzak M, Ventura A, Thorpe M, Kryszak D, Fornaroli F, Wasserman S, Murray J, Horvath K (2003). «Prevalence of celiac disease in at-risk and not-at-risk groups in the United States: a large multicenter study». *Archives of Internal Medicine* **163** (3): 286–92. doi:10.1001/archinte.163.3.286. PMID 12578508. .
81. 1 2  Barker JM, Liu E (2008). «Celiac disease: pathophysiology, clinical manifestations, and associated autoimmune conditions». *Adv Pediatr* **55**: 349–65. doi:10.1016/j.yapd.2008.07.001. PMID 19048738.
82. ↑  Leeds JS, Hopper AD, Sanders DS (2008). «Coeliac disease». *Br Med Bull* **88** (1): 157–70. doi:10.1093/bmb/ldn044. PMID 19073695.
83. ↑  One on-line site sells 1200 wafers weighing a total of 523 g
84. ↑  Jax Peter Lowell, *The Gluten-Free Bible*, p. 279.
85. ↑  Scott Adams (2 Αυγούστου 2002). «Bishops in Italy Approve a German-made Low Gluten Eucharistic Host». Celiac.com. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 12 Οκτωβρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 25 Νοεμβρίου 2012.
86. ↑  Associated Press (8 December 2004). «Girl with digestive disease denied Communion». *MSNBC* (Microsoft).. Ανακτήθηκε στις 30 May 2006.
87. ↑  Ratzinger, Joseph (24 July 2003). *Prot. 89/78-174 98*. Congregation for the Doctrine of the Faith. Full text at: «The Use of Mustum and Low-Gluten Hosts at Mass». *BCL Newsletter*. United States Conference of Catholic Bishops. 2003. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2 Ιανουαρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 7 Μαρτίου 2007.  Unknown parameter `|month=` ignored (βοήθεια)
88. ↑  McNamara, Father Edward (15 Σεπτεμβρίου 2004). «Liturgy: Gluten-free Hosts». *Catholic Online*. Ανακτήθηκε στις 17 Ιουνίου 2007.
89. ↑  Rabbi Avraham Juravel. «Gluten Intolerance, Celiac, Allergies And Pesach». Orthodox Union. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 12 Οκτωβρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 3 Σεπτεμβρίου 2006.
90. ↑  Gee, SJ (1888). «On the coeliac affection». *St Bartholomew's Hospital Report* **24**: 17–20. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2007-09-26.. Ανακτήθηκε στις 2012-11-25.
91. ↑  Herter, CA (1908). *On infantilism from chronic intestinal infection; characterized by the overgrowth and persistence of flora in the nursing period*. New York: Macmillan & Co.  as cited by WhoNamedIt
92. ↑  Ole Daniel Enersen. «Christian Archibald Herter». Who Named It?. Ανακτήθηκε στις 20 Μαρτίου 2007.
93. ↑  Haas SV (1924). «The value of the banana in the treatment of coeliac disease». *Am J Dis Child* **24**: 421–37.
94. ↑  van Berge-Henegouwen G, Mulder C (1993). «Pioneer in the gluten free diet: Willem-Karel Dicke 1905–1962, over 50 years of gluten free diet» (PDF). *Gut* **34** (11): 1473–5. doi:10.1136/gut.34.11.1473. PMID 8244125. PMC 1374403. .
95. ↑  Dicke W. K. (1950). *Coeliakie: een onderzoek naar de nadelige invloed van sommige graansoorten op de lijder aan coeliakie, PhD thesis* (στα Ολλανδικά). Utrecht, the Netherlands: University of Utrecht.
96. ↑  Fasano A (2009). «Celiac Disease Insights: Clues to Solving Autoimmunity». *Scientific American* (August): 49–57. .
97. ↑  Anderson C, French J, Sammons H, Frazer A, Gerrard J, Smellie J (1952). «Coeliac disease; gastrointestinal studies and the effect of dietary wheat flour». *Lancet* **1** (17): 836–42. doi:10.1016/S0140-6736(52)90795-2. PMID 14918439.
98. ↑  Paulley JW (1954). «Observation on the aetiology of idiopathic steatorrhoea; jejunal and lymph-node biopsies». *Br Med J* **2** (4900): 1318–21. doi:10.1136/bmj.2.4900.1318. PMID 13209109.
99. ↑  Macdonald W, Dobbins W, Rubin C (1965). «Studies of the familial nature of celiac sprue using biopsy of the small intestine». *N Engl J Med* **272** (9): 448–56. doi:10.1056/NEJM196503042720903. PMID 14242522.
100. ↑  «Buy Me Some Gluten-Free Peanuts, Cracker Jacks». *QSR magazine* (Journalistic). 11 May 2010.. Ανακτήθηκε στις 30 December 2010.
101. ↑  Hillson, Beth (9 January 2008). «May as Celiac Awareness Month». *Celiac Disease Foundation*. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2010-02-24.. Ανακτήθηκε στις 1 July 2011.

Εξωτερικοί σύνδεσμοι
--------------------

|  |  |
| --- | --- |
| Commons logoCommons logo | Τα Wikimedia Commons έχουν πολυμέσα σχετικά με το θέμα   **Κοιλιοκάκη** |

* Κοιλιοκάκη στο Curlie
* Celiac Disease Awareness Campaign from the National Institutes of Health
* Celiac Disease practice guideline from the World Gastroenterology Organisation (WGO)
* Outcomes of 2004 consensus development conference Αρχειοθετήθηκε 2012-10-23 στο Wayback Machine. U.S. National Institutes of Health

|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| 

|  |  |
| --- | --- |
| Καθιερωμένοι όροι | 
* WorldCat
* LCCN: sh85021632
* GND: 4191006-0
* BNF: cb12128642j (data)
* NKC: ph119088
* BNE: XX527838

 |

 |