Η πορεία του γλωσσοφαρυγγικού, πνευμονογαστρικού και παραπληρωματικού νεύρου
Το **παραπληρωματικό νεύρο**, γνωστό και ως **ενδέκατο κρανιακό νεύρο** ή **κρανιακό νεύρο XI**, είναι το κρανιακό νεύρο που νευρώνει τους στερνοκλειδομαστοειδείς και τον τραπεζοειδή μύες. Κατατάσσεται ως το ενδέκατο από τα δώδεκα ζεύγη κρανιακών νεύρων επειδή παλαιότερα πίστευαν ότι μέρος του προέρχεται από τον εγκέφαλο. Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς γυρνάει και στρέφει το κεφάλι, ενώ ο τραπεζοειδής μυς, που συνδέεται με την ωμοπλάτη, δρα ανασηκώνοντας τον ώμο.

Οι παραδοσιακές περιγραφές του παραπληρωματικού νεύρου το χωρίζουν σε ένα νωτιαίο τμήμα και ένα κρανιακό τμήμα. Το κρανιακό συστατικό ενώνεται γρήγορα με το πνευμονογαστρικό νεύρο και υπάρχει συνεχής συζήτηση σχετικά με το εάν το κρανιακό τμήμα πρέπει να θεωρείται μέρος του παραπληρωματικού νεύρου. Συνεπώς, ο όρος «παραπληρωματικό νεύρο» αναφέρεται συνήθως μόνο στο νεύρο που νευρώνει τους στερνοκλειδομαστοειδείς και τραπεζοειδείς μύες, που ονομάζεται επίσης παραπληρωματικό νεύρο της σπονδυλικής στήλης.

Η δοκιμή δύναμης αυτών των μυών μπορεί να μετρηθεί κατά τη διάρκεια μιας νευρολογικής εξέτασης για την αξιολόγηση της λειτουργίας του παραπληρωματικού νεύρου της σπονδυλικής στήλης. Αδυναμία ή περιορισμένη κίνηση υποδηλώνουν βλάβη, η οποία μπορεί να προκύψει από διάφορες αιτίες. Ο τραυματισμός του παραπληρωματικού νεύρου προκαλείται συχνότερα από ιατρικές επεμβάσεις που αφορούν το κεφάλι και το λαιμό. Ο τραυματισμός μπορεί να προκαλέσει απώλεια των μυών του ώμου, πτερυγοειδή ωμοπλάτη και αδυναμία απαγωγής και εξωτερικής στροφής του ώμου.

Δομή
----

Οι ίνες του νωτιαίου παραπληρωματικού νεύρου προέρχονται αποκλειστικά από νευρώνες που βρίσκονται στον άνω νωτιαίο μυελό, από όπου ο νωτιαίος μυελός ξεκινά στη συμβολή με τον προμήκη μυελό, στο επίπεδο περίπου Α6. Αυτές οι ίνες ενώνονται μεταξύ τους για να σχηματίσουν ριζίδια, ρίζες και τελικά το ίδιο το νωτιαίο παραπληρωματικό νεύρο. Το σχηματισμένο νεύρο εισέρχεται στο κρανίο μέσω του ινιακού τρήματος, του μεγάλου ανοίγματος στη βάση του κρανίου. Το νεύρο ταξιδεύει κατά μήκος του εσωτερικού τοιχώματος του κρανίου προς το σφαγιτιδικό τρήμα. Βγαίνοντας από το κρανίο, το νεύρο ταξιδεύει μέσω του σφαγιτιδικού τρήματος με τα γλωσσοφαρυγγικά και πνευμονογαστρικά νεύρα. Το παραπληρωματικό νεύρο της σπονδυλικής στήλης είναι αξιοσημείωτο ότι είναι το μόνο κρανιακό νεύρο που εισέρχεται και εξέρχεται από το κρανίο. Αυτό οφείλεται στο ότι είναι μοναδικό από τα κρανιακά νεύρα που έχει νευρώνες στο νωτιαίο μυελό.

Μετά την έξοδο από το κρανίο, το κρανιακό τμήμα αποσπάται από το νωτιαίο τμήμα. Το νωτιαίο παραπληρωματικό νεύρο συνεχίζει μόνο του και κατευθύνεται προς τα πίσω και προς τα κάτω. Στον αυχένα, το παραπληρωματικό νεύρο διασταυρώνεται με την έσω σφαγίτιδα φλέβα κοντά στο επίπεδο της οπίσθιας γαστέρας του διγάστορα μυός. Καθώς κατευθύνεται προς τα κάτω, το νεύρο διαπερνά τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ ενώ του στέλνει κινητικούς κλάδους, στη συνέχεια συνεχίζει προς τα κάτω μέχρι να φτάσει στον τραπεζοειδή μυ για να παρέχει κινητική νεύρωση στο άνω μέρος του.

### Πυρήνας

Οι ίνες που σχηματίζουν το νωτιαίο παραπληρωματικό νεύρο σχηματίζονται από κατώτερους κινητικούς νευρώνες που βρίσκονται στα ανώτερα τμήματα του νωτιαίου μυελού. Αυτό το σύμπλεγμα νευρώνων, που ονομάζεται νωτιαίος παραπληρωματικός πυρήνας, βρίσκεται στην πλάγια πλευρά του πρόσθιου κέρατος του νωτιαίου μυελού και εκτείνεται από το σημείο που αρχίζει ο νωτιαίος μυελός (στη διασταύρωση με τον μυελό) μέχρι το επίπεδο περίπου Α6. Το πλάγιο κέρας των ανώτερων αυχενικών τμημάτων φαίνεται να είναι συνεχόμενο με τον μικτό πυρήνα του προμήκη μυελού, από τον οποίο προέρχεται το κρανιακό στοιχείο του παραπληρωματικού νεύρου.

### Παραλλαγή

Στον λαιμό, το παραπληρωματικό νεύρο διασχίζει την εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα στο επίπεδο της οπίσθιας γαστέρας του διγάστορα μυός, μπροστά από τη φλέβα σε περίπου 80% των ανθρώπων και πίσω από αυτήν σε περίπου 20%, και σε μια περίπτωση, τρυπώντας τη φλέβα. 

Παραδοσιακά, το παραπληρωματικό νεύρο περιγράφεται ότι έχει ένα μικρό κρανιακό συστατικό που κατεβαίνει από το μυελό και συνδέεται για λίγο με το νωτιαίο τμήμα του παραπληρωματικού πριν διακλαδιστεί το νεύρο για να ενωθεί με το πνευμονογαστρικό νεύρο. Μια μελέτη, που δημοσιεύθηκε το 2007, με δώδεκα άτομα υποδηλώνει ότι στην πλειονότητα των ατόμων, αυτό το κρανιακό στοιχείο δεν κάνει καμία διακριτή σύνδεση με το σπονδυλικό συστατικό. Οι ρίζες αυτών των διακριτών συστατικών χωρίζονταν από ένα ινώδες περίβλημα σε όλες εκτός από μία περιπτώσεις.

### Ανάπτυξη

Το παραπληρωματικό νεύρο προέρχεται από τη βασική πλάκα των εμβρυϊκών σπονδυλικών τμημάτων Α1–Α6.

Λειτουργία
----------

Image showing the head with two muscles highlighted. Το παραπληρωματικό νεύρο νευρώνει τους στερνοκλειδομαστοειδείς και τραπεζοειδείς μύες
Το νωτιαίο συστατικό του παραπληρωματικού νεύρου παρέχει τον κινητικό έλεγχο των στερνοκλειδομαστοειδών και τραπεζοειδών μυών. Ο τραπεζοειδής μυς ελέγχει τη δράση της ανασήκωσης των ώμων και ο στερνοκλειδομαστοειδής τη δράση της στροφής της κεφαλής. Όπως οι περισσότεροι μύες, ο έλεγχος του τραπεζοειδούς μυός προκύπτει από την αντίθετη πλευρά του εγκεφάλου. Η σύσπαση του άνω μέρους του τραπεζοειδούς μυός ανυψώνει την ωμοπλάτη. Οι νευρικές ίνες που τροφοδοτούν τον στερνοκλειδομαστοειδή, ωστόσο, πιστεύεται ότι αλλάζουν πλευρές δύο φορές. Αυτό σημαίνει ότι ο στερνοκλειδομαστοειδής ελέγχεται από τον εγκεφαλικό ημισφαίριο στην ίδια πλευρά του σώματος. Η συστολή των στενοκλειδομαστοειδών ινών στρέφει το κεφάλι προς την αντίθετη πλευρά, το καθαρό αποτέλεσμα που σημαίνει ότι το κεφάλι στρέφεται προς την πλευρά του εγκεφάλου, λαμβάνοντας οπτικές πληροφορίες από αυτήν την περιοχή. Το κρανιακό συστατικό του παραπληρωματικού νεύρου, από την άλλη πλευρά, παρέχει κινητικό έλεγχο στους μύες της μαλακής υπερώας, του λάρυγγα και του φάρυγγα.

Κλινική σημασία
---------------

### Εξέταση

Το παραπληρωματικό νεύρο ελέγχεται με αξιολόγηση της λειτουργίας του τραπεζοειδούς και του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Ο τραπεζοειδής μυς ελέγχεται ζητώντας από τον ασθενή να σηκώσει τους ώμους του με και χωρίς αντίσταση. Ο στερνοκλειδομαστοειδής μυς ελέγχεται ζητώντας από τον ασθενή να γυρίσει το κεφάλι του προς τα αριστερά ή προς τα δεξιά κόντρα σε αντίσταση.

Η μονόπλευρη αδυναμία του τραπεζοειδούς μπορεί να υποδηλώνει τραυματισμό του νεύρου στην ίδια πλευρά με ένα τραυματισμού του νωτιαίου παραπληρωματικού νεύρου στην ίδια πλευρά του σώματος που αξιολογείται. Η αδυναμία στην στροφή της κεφαλής υποδηλώνει τραυματισμό στο ετερόπλευρο νωτιαίο παραπληρωματικό νεύρο: αδυναμία στροφής προς τα αριστερά είναι ενδεικτική ενός αδύναμου δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (και επομένως βλάβη του δεξιού νωτιαίου παραπληρωματικού νεύρου), ενώ αδυναμία στροφής προς τα δεξιά είναι ενδεικτική ενός αδύναμου αριστερού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός (και έτσι του αριστερού νωτιαίου παραπληρωματικού νεύρου).

Ως εκ τούτου, η αδυναμία ανασήκωσης των ώμων από τη μία πλευρά και η στροφή του κεφαλιού στην άλλη πλευρά μπορεί να υποδηλώνουν βλάβη στο παραπληρωματικό νεύρο στην πλευρά της αδυναμίας ανασήκωσης των ώμων ή βλάβη κατά μήκος της νευρικής οδού στην άλλη πλευρά του εγκεφάλου. Οι αιτίες της βλάβης μπορεί να περιλαμβάνουν τραύμα, χειρουργική επέμβαση, όγκους και συμπίεση στο σφαγιτιδικό τρήμα. Η αδυναμία και στους δύο μύες μπορεί να υποδηλώνει μια γενικότερη διαδικασία ασθένειας, όπως αμυοτροφική πλευρική σκλήρυνση, σύνδρομο Γκιλαίν-Μπαρέ ή πολιομυελίτιδα.

### Βλάβη

Ο τραυματισμός του νωτιαίου παραπληρωματικού νεύρου συμβαίνει συνήθως κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης στον αυχένα, συμπεριλαμβανομένης της εκτομής των λεμφαδένων. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί ως αποτέλεσμα αμβλύ ή διεισδυτικού τραυματισμού και σε ορισμένες αιτίες αυθόρμητα. Η βλάβη σε οποιοδήποτε σημείο κατά μήκος της πορείας του νεύρου θα επηρεάσει τη λειτουργία του νεύρου. Το νεύρο αφαιρείται σκόπιμα σε «ριζικούς» λεμφαδενικούς καθαρισμούς, οι οποίες είναι προσπάθειες για τη χειρουργική διερεύνηση του λαιμού για την παρουσία και την έκταση του καρκίνου. Γίνονται προσπάθειες προστασίας του σε άλλες μορφές λιγότερο επιθετικού καθαρισμού.

Ο τραυματισμός του παραπληρωματικού νεύρου μπορεί να οδηγήσει σε πόνο στον αυχένα και αδυναμία του τραπεζοειδούς μυός. Τα συμπτώματα θα εξαρτηθούν από το σε ποιο σημείο κόπηκε το νεύρο. Ο τραυματισμός του νεύρου μπορεί να οδηγήσει σε κατάθλιψη της ωμικής ζώνης, ατροφία, ανώμαλη κίνηση, προεξέχουσα ωμοπλάτη και εξασθενημένη απαγωγή. Η αδυναμία της ωμικής ζώνης μπορεί να οδηγήσει σε τραυματισμό έλξης του βραχιονίου πλέγματος. Επειδή η διάγνωση είναι δύσκολη, μπορεί να χρειαστούν ηλεκτρομυογράφημα ή μελέτες αγωγιμότητας νεύρων για να επιβεβαιωθεί ένας πιθανός τραυματισμός. Τα αποτελέσματα με τη χειρουργική θεραπεία φαίνεται να είναι καλύτερα από τη συντηρητική αντιμετώπιση, η οποία συνεπάγεται φυσιοθεραπεία και ανακούφιση από τον πόνο. Η χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνει νευρόλυση, συρραφή νεύρου από άκρο σε άκρο και χειρουργική αντικατάσταση των προσβεβλημένων τμημάτων του τραπεζοειδούς μυός με άλλες μυϊκές ομάδες.

Η βλάβη στο νεύρο μπορεί να προκαλέσει ραιβόκρανο.

Ιστορία
-------

Ο Άγγλος ανατόμος Τόμας Γουίλις το 1664 περιέγραψε για πρώτη φορά το παραπληρωματικό νεύρο, επιλέγοντας να χρησιμοποιήσει το «παραπληρωματικό» (που στα λατινικά περιγράφεται ως *nervus accessorius*) που σημαίνει σε συνδυασμό με το πνευμονογαστρικό νεύρο.

Το 1848, ο Τζόουνς Κουέιν περιέγραψε το νεύρο ως «νωτιαίο παραπληρωματικό νεύρο στο πνευμονογαστρικό», αναγνωρίζοντας ότι ενώ ένα δευτερεύον στοιχείο του νεύρου ενώνεται με το μεγαλύτερο πνευμονογαστρικό νεύρο, η πλειονότητα των παραπληρωματικών νευρικών ινών προέρχεται από τον νωτιαίο μυελό. Το 1893 αναγνωρίστηκε ότι οι μέχρι τότε ονομαζόμενες «παραπληρωματικές» νευρικές ίνες του πνευμονογαστρικού προέρχονται από τον ίδιο πυρήνα στον προμήκη μυελό, και συνέβη ότι αυτές οι ίνες θεωρούνταν όλο και περισσότερο ως μέρος του ίδιου του πνευμονογαστρικού νεύρου. Κατά συνέπεια, ο όρος «παραπληρωματικό νεύρο» χρησιμοποιήθηκε και χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο για να δηλώσει μόνο ίνες από το νωτιαίο μυελό. Το γεγονός ότι μόνο το τμήμα της σπονδυλικής στήλης μπορούσε να ελεγχθεί κλινικά έδωσε βάρος σε αυτή τη γνώμη.

Παραπομπές
----------

1. 1 2 3 4 5 6 7  Gray's Anatomy 2008, σελ. 459.
2. ↑  «Spinal Accessory Nerve». *Structure of the Human body, Loyola University Medical Education Network*. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 16 Ιουνίου 2007. Ανακτήθηκε στις 17 Ιουνίου 2007.
3. 1 2 3 4  Terence R. Anthoney (1993). *Neuroanatomy and the Neurologic Exam: A Thesaurus of Synonyms, Similar-Sounding Non-Synonyms, and Terms of Variable Meanings*. Boca Raton: CRC-Press. σελίδες 69–73. ISBN 0-8493-8631-4.
4. ↑  «Iatrogenic accessory nerve injury». *Annals of the Royal College of Surgeons of England* **78** (2): 146–50. 1996. PMID 8678450.
5. 1 2 3 4 5 6  Kelley, Martin J.; Kane, Thomas E.; Leggin, Brian G. (February 2008). «Spinal Accessory Nerve Palsy: Associated Signs and Symptoms». *Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy* **38** (2): 78–86. doi:10.2519/jospt.2008.2454. PMID 18560187.
6. 1 2  «Is the cranial accessory nerve really a portion of the accessory nerve? Anatomy of the cranial nerves in the jugular foramen». *Anatomical Science International* **82** (1): 1–7. 2007. doi:10.1111/j.1447-073X.2006.00154.x. PMID 17370444.
7. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11  Talley, Nicholas (2014). *Clinical Examination*. Churchill Livingstone. σελίδες 424–5. ISBN 978-0-7295-4198-5.
8. 1 2 3  Finsterer, Josef; Grisold, Wolfgang (2015). «Disorders of the lower cranial nerves». *Journal of Neurosciences in Rural Practice* **6** (3): 377–91. doi:10.4103/0976-3147.158768. PMID 26167022.
9. 1 2 3  Gray's Anatomy 2008, σελ. 460.
10. ↑  «Anatomic relationship between the spinal accessory nerve and the jugular vein: a cadaveric study». *Surgical and Radiologic Anatomy* **33** (2): 175–179. 2010. doi:10.1007/s00276-010-0737-y. PMID 20959982.
11. ↑  Skórzewska, A; Bruska, M; Woźniak, W (1994). «The development of the spinal accessory nerve in human embryos during 5th week (stages 14 and 15).». *Folia Morphologica* **53** (3): 177–84. PMID 7883243.
12. ↑  Kelley, Martin J.; Kane, Thomas E.; Leggin, Brian G. (February 2008). «Spinal Accessory Nerve Palsy: Associated Signs and Symptoms». *Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy* **38** (2): 78–86. doi:10.2519/jospt.2008.2454. PMID 18560187. *«"The upper trapezius elevates, the middle trapezius retracts, and the lower trapezius depresses. In unison, the pri- mary function of the trapezius is to up- wardly rotate the scapula during shoulder elevation, forming a force couple with the serratus anterior"»*.
13. 1 2 3  Martin, Ryan M.; Fish, David E. (2 November 2007). «Scapular winging: anatomical review, diagnosis, and treatments». *Current Reviews in Musculoskeletal Medicine* **1** (1): 1–11. doi:10.1007/s12178-007-9000-5. PMID 19468892.
14. ↑  Tomczak, K (2013). «Torticollis». *Journal of Child Neurology* **28** (3): 365–378. doi:10.1177/0883073812469294. PMID 23271760.
15. ↑  Davis, Matthew C.; Griessenauer, Christoph J.; Bosmia, Anand N.; Tubbs, R. Shane; Shoja, Mohammadali M. (January 2014). «The naming of the cranial nerves: A historical review». *Clinical Anatomy* **27** (1): 14–19. doi:10.1002/ca.22345. PMID 24323823.
16. ↑  Jones Quain (1848). Richard Quain, επιμ. *Elements of Anatomy*. **2** (5th έκδοση). London: Taylor, Walton, and Maberly. σελ. 812.