Ψυχικά και σωματικά προβλήματα που προκαλεί η αϋπνία.
Η **αϋπνία** είναι μια διαταραχή του ύπνου στην οποία οι άνθρωποι δυσκολεύονται να αποκοιμηθούν. Μπορεί να έχουν δυσκολία να κοιμηθούν ή να παραμείνουν κοιμισμένοι για όσο επιθυμούν. Η αϋπνία ακολουθείται συνήθως από υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, χαμηλή ενέργεια, ευερεθιστότητα και καταθλιπτική διάθεση. Μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένο κίνδυνο αυτοκινητιστικών ατυχημάτων, καθώς και σε προβλήματα συγκέντρωσης και εκμάθησης. Η αϋπνία μπορεί να είναι βραχυπρόθεσμη όπου διαρκεί ημέρες ή εβδομάδες, ή και μακροχρόνια όπου μπορεί να διαρκέσει περισσότερο από ένα μήνα. 
Η αϋπνία μπορεί να εμφανιστεί ανεξάρτητη ή ως αποτέλεσμα κάποιου προβλήματος. Οι συνθήκες που μπορούν να οδηγήσουν σε αϋπνία περιλαμβάνουν ψυχολογικό στρες, χρόνιο πόνο, καρδιακή ανεπάρκεια, υπερθυρεοειδισμό, καούρα, σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, εμμηνόπαυση, ορισμένα φάρμακα και ουσίες όπως η καφεΐνη, η νικοτίνη και το αλκοόλ. Άλλοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τις νυχτερινές βάρδιες και την άπνοια ύπνου. Η διάγνωση βασίζεται στις συνήθειες ύπνου και σε μια εξέταση για να διερευνηθούν υποκείμενες αιτίες. Μία μελέτη του ύπνου μπορεί να πραγματοποιηθεί για να αναζητηθούν υποκείμενες διαταραχές. Ο έλεγχος μπορεί να γίνει με δύο ερωτήσεις: "αντιμετωπίζετε δυσκολία στο να κοιμηθείτε;" και "δυσκολεύεστε να πέσετε για ύπνο ή να παραμείνετε κοιμισμένοι;".

Η ενσωμάτωση ενός υγιή ύπνου και οι αλλαγές στον τρόπο ζωής είναι συνήθως η πρωταρχική θεραπεία για την αϋπνία. Ένας υγιής ύπνος περιλαμβάνει μία συνεπή ώρα ύπνου, έκθεση στο ηλιακό φως, ένα ήσυχο και σκοτεινό δωμάτιο και τακτική άσκηση. Μπορεί επίσης να προστεθεί γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία. Ενώ τα υπνωτικά χάπια μπορούν να βοηθήσουν, συσχετίζονται με τραυματισμούς, άνοια και εθισμό. Αυτά τα φάρμακα δεν συνιστώνται για περισσότερο από τέσσερις ή πέντε εβδομάδες. Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια της εναλλακτικής ιατρικής είναι ασαφής.

Επιδημιολογία
-------------

Μεταξύ 10% και 30% των ενηλίκων έχουν αϋπνία σε οποιαδήποτε δεδομένη χρονική στιγμή και έως και τα μισά άτομα έχουν αϋπνία σε ένα δεδομένο έτος. Περίπου το 6% των ανθρώπων πάσχουν από αϋπνία που δεν οφείλεται σε άλλο πρόβλημα και διαρκεί περισσότερο από ένα μήνα. Τα άτομα άνω των 65 ετών επηρεάζονται συχνότερα από τα νεότερα άτομα. Οι γυναίκες επηρεάζονται συχνότερα από τους άνδρες. Η αϋπνία είναι 40% πιο συχνή στις γυναίκες από ό, τι στους άνδρες. 

Αναφέρονται υψηλότερα ποσοστά αϋπνίας στους φοιτητές σε σύγκριση με τον γενικό πληθυσμό.

Σημάδια και συμπτώματα
----------------------

Συμπτώματα αϋπνίας : 

·       Δυσκολία στην έναρξη του ύπνου, συμπεριλαμβανομένης της δυσκολίας να βρείτε μια άνετη θέση ύπνου

·       Ξύπνημα κατά τη διάρκεια της νύχτας και αδυναμία να ξανακοιμηθείτε 

·       Πρωινή αφύπνιση

·       Αδυναμία συγκέντρωσης σε καθημερινές εργασίες, δυσκολία στη μνήμη

·       Υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, κατάθλιψη ή άγχος

·       Αίσθημα κόπωσης ή χαμηλή ενέργεια κατά τη διάρκεια της ημέρας

·       Ευερεθιστότητα, επιθετικότητα ή παρορμητικότητα

Η αϋπνία κατά την έναρξη του ύπνου (sleep onset insomnia)  είναι η δυσκολία να αποκοιμηθείτε στο ξεκίνημα της νύχτας, συχνά ένα σύμπτωμα διαταραχών άγχους. Το σύνδρομο καθυστερημένης φάσης ύπνου (delayed sleep phase disorder) μπορεί να διαγνωστεί εσφαλμένα ως αϋπνία, καθώς η έναρξη του ύπνου καθυστερεί πολύ αργότερα από το κανονικό, ενώ το πρωινό ξύπνημα συμβαίνει μέχρι και τις μεσημεριανές ώρες.

Είναι σύνηθες για τους ασθενείς που δυσκολεύονται να αποκοιμηθούν να έχουν επίσης νυχτερινές αφυπνίσεις με δυσκολία να ξανακοιμηθούν. Τα δύο τρίτα αυτών των ασθενών ξυπνούν κατά τη διάρκεια της νύχτας, με περισσότερους από τους μισούς να έχουν πρόβλημα να επιστρέψουν στον ύπνο μετά από ένα τέτοιο ξύπνημα στα μέσα της νύχτας. 

Το πολύ πρωινό ξύπνημα χαρακτηρίζεται ως ένα ξύπνημα που συμβαίνει νωρίτερα (περισσότερο από 30 λεπτά) από το επιθυμητό, ​​με αδυναμία επιστροφής στον ύπνο και προτού ο συνολικός χρόνος ύπνου φτάσει τις 6,5 ώρες συνολικά. Το πολύ πρωινό ξύπνημα είναι συχνά χαρακτηριστικό της κατάθλιψης. Τα συμπτώματα άγχους μπορεί να οδηγήσουν σε αϋπνία. Μερικά από αυτά τα συμπτώματα περιλαμβάνουν ένταση, καταναγκαστική ανησυχία για το μέλλον, αίσθημα υπερδιέγερσης και υπερβολική ανάλυση των παρελθόντων γεγονότων.

**Κακή ποιότητα ύπνου**

Η κακή ποιότητα ύπνου μπορεί να προκύψει ως αποτέλεσμα, για παράδειγμα, ανήσυχων ποδιών, άπνοιας ύπνου ή μείζονος κατάθλιψης. Η κακή ποιότητα ύπνου ορίζεται ως την κατάσταση, κατά την οποία το άτομο δεν φτάνει στο στάδιο 3 του ύπνου, γνωστό ως στάδιο δέλτα, το οποίο έχει αναζωογονητικές ιδιότητες. 

Η μείζων κατάθλιψη οδηγεί σε μεταβολές στη λειτουργικότητα του άξονα υποθαλάμου-υπόφυσης-επινεφριδίων, προκαλώντας υπερβολική απελευθέρωση κορτιζόλης που μπορεί να οδηγήσει σε κακή ποιότητα ύπνου.

Η νυκτερινή πολυουρία, η υπερβολική νυχτερινή ούρηση, μπορεί επίσης να διαταράξει πολύ τον ύπνο. 

**Παρανόηση κατάστασης ύπνου (sleep state misperception)**

Μερικές περιπτώσεις αϋπνίας δεν είναι πραγματικά αϋπνία με την παραδοσιακή έννοια, επειδή τα άτομα που βιώνουν παρανόηση κατάστασης ύπνου συχνά κοιμούνται για κανονικά χρονικά διαστήματα. Το πρόβλημα είναι ότι, παρότι κοιμούνται για αρκετές ώρες τη νύχτα χωρίς να αντιμετωπίζουν κάποιο είδος υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας ή άλλα συμπτώματα απώλειας ύπνου, δεν αισθάνονται ότι έχουν κοιμηθεί πολύ, αν όχι καθόλου. Επειδή η αντίληψή τους για τον ύπνο τους είναι ελλιπής, πιστεύουν λανθασμένα ότι τους χρειάζεται ασυνήθιστα πολύς χρόνος για να κοιμηθούν και υποτιμούν το διάστημα που παραμένουν κοιμισμένοι.

Αιτίες
------

Τα συμπτώματα της αϋπνίας μπορεί να προκληθούν ή να σχετίζονται με:

·       Διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο, όπως άπνοια ύπνου ή σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας .

·       Χρήση ψυχοδραστικών φαρμάκων (όπως διεγερτικά), συμπεριλαμβανομένων ορισμένων φαρμάκων, βοτάνων, καφεΐνης, νικοτίνης, κοκαΐνης, αμφεταμινών, μεθυλφαινιδάτης, αριπιπραζόλης, MDMA, μοδαφινίλης ή υπερβολικής πρόσληψης αλκοόλ

·       Χρήση ή απόσυρση από το αλκοόλ και άλλων ηρεμιστικών, όπως φάρμακα κατά του άγχους και ύπνου όπως οι βενζοδιαζεπίνες 

·       Χρήση ή απόσυρση από αναλγητικά όπως οπιοειδή

·       Καρδιακές παθήσεις 

·       Σύνδρομο ανήσυχων ποδιών, το οποίο μπορεί να προκαλέσει αϋπνία κατά την έναρξη του ύπνου λόγω των αισθήσεων δυσφορίας που προκαλούνται και της ανάγκης μετακίνησης των ποδιών ή άλλων περιοχών του σώματος για την ανακούφιση αυτών των αισθήσεων

·       Περιοδική διαταραχή κίνησης των άκρων (PLMD), η οποία εμφανίζεται κατά τη διάρκεια του ύπνου και μπορεί να προκαλέσει διεγέρσεις τις οποίες ο κοιμισμένος δεν αντιλαμβάνεται.

·       Πόνος, χρόνιος πόνος: ένας τραυματισμός ή μια πάθηση που προκαλεί πόνο μπορεί να εμποδίσει ένα άτομο να βρει μια άνετη θέση για να κοιμηθεί και μπορεί επίσης να προκαλέσει αφύπνιση.

·       Μετατοπίσεις ορμονών όπως αυτές που προηγούνται της εμμήνου ρύσεως και αυτές κατά τη διάρκεια της εμμηνόπαυσης 

·       Γεγονότα ζωής όπως φόβος, άγχος, συναισθηματική ή ψυχική ένταση, εργασιακά προβλήματα, οικονομικό άγχος, γέννηση παιδιού και πένθος 

·       Γαστρεντερικά προβλήματα όπως καούρα ή δυσκοιλιότητα

·       Ψυχικές διαταραχές όπως διπολική διαταραχή, κλινική κατάθλιψη, γενικευμένη αγχώδης διαταραχή, διαταραχή μετα-τραυματικού στρες, σχιζοφρένεια, ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή, άνοια, και ΔΕΠΥ

·       Διαταραχές του κιρκάδιου ρυθμού, όπως η εργασία με βάρδιες και ο αποσυγχρονισμός (jet lag), μπορεί να προκαλέσουν αδυναμία ύπνου ορισμένες ώρες της ημέρας και υπερβολική υπνηλία σε άλλες ώρες της ημέρας. Οι χρόνιες διαταραχές κιρκάδιου ρυθμού χαρακτηρίζονται επίσης από παρόμοια συμπτώματα. 

·       Ορισμένες νευρολογικές διαταραχές, εγκεφαλικές βλάβες ή ιστορικό τραυματικής εγκεφαλικής βλάβης

·       Ιατρικές παθήσεις όπως ο υπερθυρεοειδισμός

·       Η κατάχρηση συνταγογραφούμενων ή μη βοηθημάτων ύπνου (ηρεμιστικά ή καταθλιπτικά φάρμακα) μπορεί να προκαλέσει αναζωπύρωση της αϋπνίας.

·       Κακό περιβάλλον για τον ύπνο, π.χ. θόρυβος ή υπερβολική κατανάλωση καφεΐνης 

·       Μια σπάνια γενετική κατάσταση που μπορεί να προκαλέσει μια μόνιμη και τελικά θανατηφόρα μορφή αϋπνίας που βασίζεται σε μία πρωτεϊνη, πράιον, και ονομάζεται θανατηφόρα οικογενειακή αϋπνία. 

·       Φυσική άσκηση: η αϋπνία που προκαλείται από την άσκηση είναι συχνή σε αθλητές με τη μορφή παρατεταμένης καθυστέρησης έναρξης ύπνου(sleep onset latency).

·       Αυξημένη έκθεση στο μπλε φως από τεχνητές πηγές, όπως τηλέφωνα ή υπολογιστές 

·       Χρόνιος πόνος

·       Πόνος χαμηλά στην πλάτη 

·       Άσθμα 

Πολυυπνογραφικές μελέτες ύπνου έχουν δείξει ότι τα άτομα που υποφέρουν από διαταραχές του ύπνου έχουν αυξημένα επίπεδα νυκτερινής απελευθέρωσης κορτιζόλης και αδρενοκορτικοτροπου ορμόνης. Έχουν επίσης αυξημένο μεταβολικό ρυθμό, το οποίο δε συμβαίνει σε άτομα που δεν έχουν αϋπνία αλλά ο ύπνος διακόπηκε σκόπιμα κατά τη διάρκεια μίας μελέτης ύπνου. Μελέτες του μεταβολισμού του εγκεφάλου με τη χρήση τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (PET) δείχνουν ότι τα άτομα με αϋπνία έχουν υψηλότερη μεταβολική δραστηριότητα τη νύχτα και την ημέρα. Το ερώτημα παραμένει εάν αυτές οι αλλαγές είναι οι αιτίες ή οι συνέπειες της μακροχρόνιας αϋπνίας.

Γενετική
--------

Οι εκτιμήσεις κληρονομικότητας της αϋπνίας κυμαίνονται μεταξύ 38% στους άνδρες και 59% στις γυναίκες. Μια μελέτη συσχέτισης σε ολόκληρο το γονιδίωμα (GWAS) εντόπισε 3 γονιδιωματικούς τόπους (genomic loci) και 7 γονίδια που επηρεάζουν τον κίνδυνο ανάπτυξης αϋπνίας και έδειξε ότι η αϋπνία είναι πολυγονιδιακή. Συγκεκριμένα, παρατηρήθηκε ισχυρή θετική συσχέτιση για το γονίδιο MEIS1 τόσο σε άνδρες όσο και σε γυναίκες. Η συγκεκριμένη μελέτη έδειξε ότι η γενετική αρχιτεκτονική της αϋπνίας αλληλεπικαλύπτεται έντονα με ψυχιατρικές διαταραχές και μεταβολικά χαρακτηριστικά.

Έχει υποτεθεί ότι η επιγενετική μπορεί επίσης να επηρεάσει την αϋπνία μέσω μιας διαδικασίας ελέγχου τόσο της ρύθμισης του ύπνου όσο και της brain-stress response που έχει επίσης αντίκτυπο στην πλαστικότητα του εγκεφάλου.

Aϋπνία προκαλούμενη από ουσίες
------------------------------

**Προκαλούμενη από αλκοόλ**

Το αλκοόλ χρησιμοποιείται συχνά ως μορφή αυτοθεραπείας της αϋπνίας. Ωστόσο, η χρήση αλκοόλ για την πρόκληση του ύπνου μπορεί να είναι η αιτία της αϋπνίας. Η μακροχρόνια χρήση αλκοόλ σχετίζεται με μείωση του ύπνου NREM σταδίου 3 και 4, καθώς και με την καταστολή και κατακερματισμό του ύπνου REM. Παρατηρείται συχνή εναλλαγή μεταξύ των σταδίων ύπνου, με αφύπνιση λόγω πονοκεφάλων, την ανάγκη ούρησης, αφυδάτωση και υπερβολική εφίδρωση. Η ανάκαμψη της γλουταμίνης παίζει επίσης ρόλο όταν κάποιος πίνει: το αλκοόλ αναστέλλει τη γλουταμίνη, ένα από τα φυσικά διεγερτικά του σώματος. Όταν το άτομο σταματά να πίνει, το σώμα προσπαθεί να αναπληρώσει για τον χαμένο χρόνο παράγοντας περισσότερη γλουταμίνη από ό, τι χρειάζεται. Η αύξηση των επιπέδων γλουταμίνης διεγείρει τον εγκέφαλο ενώ το άτομο προσπαθεί να κοιμηθεί, εμποδίζοντας τον να φτάσει στα βαθύτερα επίπεδα ύπνου. Η διακοπή της χρόνιας χρήσης αλκοόλ μπορεί επίσης να οδηγήσει σε σοβαρή αϋπνία με έντονα όνειρα. Κατά τη διάρκεια της απόσυρσης (rebound), ο ύπνος REM είναι συνήθως υπερβολικός ως μέρος του φαινομένου της ανάκαμψης.

  

**Προκαλούμενη από βενζοδιαζεπίνες**

Όπως το αλκοόλ, οι βενζοδιαζεπίνες, όπως η αλπραζολάμη, η κλοναζεπάμη, η λοραζεπάμη και η διαζεπάμη, χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία της αϋπνίας βραχυπρόθεσμα, αλλά επιδεινώνουν τον ύπνο μακροπρόθεσμα. Ενώ οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να βοηθήσουν κάποιον να αποκοιμηθεί (δηλαδή να αναστέλλουν τον ύπνο στα επίπεδα 1 και 2 του NREM), ενώ κοιμούνται, τα φάρμακα διαταράσσουν την αρχιτεκτονική του ύπνου: μειώνουν τον χρόνο ύπνου, καθυστερούν τον χρόνο του ύπνου REM και μειώνουν τον βαθύ ύπνο με τα πιο αργά κύματα (το πιο αποκαταστατικό μέρος ύπνου τόσο για ενέργεια όσο και για διάθεση). 

  

**Προκαλούμενη από οπιοειδή**

Τα οπιοειδή φάρμακα όπως η υδροκωδόνη, η οξυκωδόνη και η μορφίνη χρησιμοποιούνται για την αϋπνία που σχετίζεται με πόνο λόγω των αναλγητικών ιδιοτήτων τους και των υπνωτικών αποτελεσμάτων. Τα οπιοειδή μπορούν να κατακερματίαουν τον ύπνο και να μειώσουν τον ύπνο REM και 2ου σταδίου. Με την παραγωγή αναλγησίας και καταστολής, τα οπιοειδή μπορεί να είναι κατάλληλα σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με αϋπνία που υποφέρουν από αϋπνία λόγω πόνου. Ωστόσο, η εξάρτηση από τα οπιοειδή μπορεί να οδηγήσει σε μακροχρόνιες διαταραχές ύπνου.

Παράγοντες κινδύνου
-------------------

Η αϋπνία επηρεάζει άτομα όλων των ηλικιακών ομάδων, αλλά τα άτομα στις ακόλουθες ομάδες έχουν περισσότερες πιθανότητες να βιώσουν αϋπνία. 

·       Άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών

·       Ιστορικό διαταραχής ψυχικής υγείας, συμπεριλαμβανομένης της κατάθλιψης κ.λπ.

·       Συναισθηματικό στρες

·       Εργασία αργά το βράδυ

·       Ταξίδια σε διαφορετικές ζώνες ώρας

·       Χρόνιες ασθένειες όπως διαβήτης, νεφρική νόσος, πνευμονική νόσος, Αλτσχάιμερ ή καρδιακές παθήσεις

·       Διαταραχές χρήσης αλκοόλ ή ναρκωτικών

·       Γαστρεντερική παλινδρόμηση

·       Έντονο κάπνισμα

·       Εργασιακό στρες

Μηχανισμός
----------

Υπάρχουν δύο κύρια μοντέλα ως προς τον μηχανισμό της αϋπνίας, (1) το γνωστικό και (2) το φυσιολογικό. Το γνωστικό μοντέλο υποδηλώνει ότι ο ρευματισμός και η υπεραισθησία συμβάλλουν στην αποτροπή του ύπνου και μπορεί να οδηγήσουν σε ένα επεισόδιο αϋπνίας.

Το φυσιολογικό μοντέλο βασίζεται σε τρία σημαντικά ευρήματα σε άτομα με αϋπνία. Πρώτον, αυξημένη κορτιζόλη και κατεχολαμίνες στα ούρα, γεγονός που υποδηλώνει αυξημένη δραστηριότητα του άξονα HPA και διέγερση. Δεύτερον, αύξηση της εγκεφαλικής γλυκόζης κατά τη διάρκεια της αγρυπνίας και του ύπνου NREM σε άτομα με αϋπνία, και τέλος αυξημένος μεταβολισμός του σώματος και του καρδιακού ρυθμού σε άτομα με αϋπνία. Όλα αυτά τα ευρήματα υποδηλώνουν μια απορρύθμιση του συστήματος διέγερσης, του γνωστικού συστήματος και του άξονα HPA, που όλα μαζί συμβάλλουν στην αϋπνία. Ωστόσο, είναι άγνωστο εάν η υπεραισθησία είναι αποτέλεσμα ή αίτιο της αϋπνίας. Τροποποιημένα επίπεδα του ανασταλτικού νευροδιαβιβαστή GABA έχουν βρεθεί, αλλά τα αποτελέσματα ήταν ασυνεπή και οι επιπτώσεις των τροποποιημένων επιπέδων ενός τέτοιου ευρύ νευροδιαβιβαστή είναι άγνωστες. Μελέτες σχετικά με το αν η αϋπνία καθοδηγείται από τον κιρκάδιο ρυθμό στον ύπνο ή από μια διαδικασία που εξαρτάται από το ξύπνημα, έχουν δείξει ασυνεπή αποτελέσματα, αλλά ορισμένες μελέτες υποδηλώνουν μια απορρύθμιση του κιρκάδιου ρυθμού. Αυξημένη δραστηριότητα βήτα και μειωμένη δραστηριότητα κυμάτων δέλτα έχει παρατηρηθεί σε ηλεκτροεγκεφαλογραφήματα, ωστόσο, η επίπτωση αυτών είναι άγνωστη.

Περίπου οι μισές γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση αντιμετωπίζουν διαταραχές του ύπνου και γενικότερα η πιθανότητα ανάπτυξης διαταραχής του ύπνου είναι περίπου διπλάσια στις γυναίκες παρά στους άνδρες. Αυτό φαίνεται να οφείλεται εν μέρει, αλλά όχι εντελώς, σε αλλαγές στα επίπεδα των ορμονών, ειδικά κατά τη διάρκεια και μετά την εμμηνόπαυση. 

Οι αλλαγές στις ορμόνες του φύλου τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες καθώς γερνούν μπορεί να αποτελούν εν μέρει έναν λόγο για την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης διαταραχών ύπνου σε ηλικιωμένους.

Διάγνωση
--------

Στην ιατρική, η αϋπνία μετράται ευρέως χρησιμοποιώντας την κλίμακα αϋπνίας της Αθήνας. Μετράται χρησιμοποιώντας οκτώ διαφορετικές παραμέτρους που σχετίζονται με τον ύπνο, που τελικά αντιπροσωπεύονται ως συνολική κλίμακα που αξιολογεί τον τρόπο ύπνου ενός ατόμου. Θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν εξειδικευμένο ειδικό ύπνου για τη διάγνωση τυχόν διαταραχής του ύπνου, ώστε να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα. Το ιατρικό ιστορικό και μια φυσική εξέταση πρέπει να γίνουν για την εξάλειψη άλλων συνθηκών που θα μπορούσαν να είναι η αιτία της αϋπνίας. Αφού αποκλειστούν όλες οι άλλες περιπτώσεις, πρέπει να ληφθεί ένα πλήρες ιστορικό ύπνου. Το ιστορικό ύπνου πρέπει να περιλαμβάνει συνήθειες ύπνου, φάρμακα (συνταγογραφούμενα και μη συνταγογραφούμενα), κατανάλωση αλκοόλ, πρόσληψη νικοτίνης και καφεΐνης, συν-νοσηρές ασθένειες και περιβάλλον ύπνου. Ένα ημερολόγιο ύπνου μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να παρακολουθούνται τα πρότυπα ύπνου του ατόμου. Το ημερολόγιο πρέπει να περιλαμβάνει τον χρόνο διαμονής στο κρεβάτι, το συνολικό χρόνο ύπνου, ώρα έναρξης ύπνου, πόσες φορές ξυπνήσατε, χρήση φαρμάκων, ώρα αφύπνισης και συναισθήματα το πρωί. Το ημερολόγιο ύπνου μπορεί να αντικατασταθεί ή να επικυρωθεί με τη χρήση ακτινογραφίας εξωτερικού ασθενούς για μια εβδομάδα ή περισσότερο, χρησιμοποιώντας μια μη επεμβατική συσκευή που μετρά την κίνηση. 

Οι εργαζόμενοι που διαμαρτύρονται για αϋπνία δεν χρειάζεται να κάνουν συστηματικά πολυυπνογραφία για να ελέγχουν για διαταραχές του ύπνου. Αυτή η δοκιμή μπορεί να ενδείκνυται για ασθενείς με επιπλέον συμπτώματα εκτός από αυτά της αϋπνίας, όπως άπνοια ύπνου, παχυσαρκία, παχιά διάμετρος του αυχένα ή υψηλό κίνδυνο πληρότητας της σάρκας στο στοματοφάρυγγα. Συνήθως, το τεστ δεν είναι απαραίτητο για τη διάγνωση και η αϋπνία ειδικά για τους εργαζόμενους μπορεί συχνά να αντιμετωπιστεί αλλάζοντας το χρονοδιάγραμμα εργασίας ώστε να υπάρχει χρόνος για επαρκή ύπνο, και βελτιώνοντας την υγιεινή του ύπνου.

Μερικοί ασθενείς μπορεί να χρειαστεί να κάνουν μια ολονύχτια μελέτη ύπνου για να προσδιοριστεί εάν υπάρχει αϋπνία. Μια τέτοια μελέτη περιλαμβάνει συνήθως εργαλεία αξιολόγησης, συμπεριλαμβανομένου ενός πολυυπνογράμματος και του τεστ λανθάνουσας κατάστασης ύπνου. Οι ειδικοί στην ιατρική του ύπνου είναι κατάλληλοι για τη διάγνωση διαταραχών εντός, σύμφωνα με το ICSD, 81 βασικών κατηγοριών διαγνωστικών διαταραχών ύπνου. Ασθενείς με ορισμένες διαταραχές, συμπεριλαμβανομένης της διαταραχής της καθυστερημένης φάσης ύπνου, συχνά διαγιγνώσκονται εσφαλμένα με πρωτοπαθή αϋπνία. Όταν ένα άτομο δυσκολεύεται να κοιμηθεί και να ξυπνήσει στις επιθυμητές ώρες, αλλά έχει ένα κανονικό πρότυπο ύπνου μόλις κοιμηθεί, μια διαταραχή του κιρκάδιου ρυθμού είναι μια πιθανή αιτία.

Σε πολλές περιπτώσεις, η αϋπνία συνυπάρχει με άλλη ασθένεια, παρενέργειες από φάρμακα ή ψυχολογικό πρόβλημα. Περίπου το ήμισυ της διαγνωσμένης αϋπνίας σχετίζεται με ψυχιατρικές διαταραχές. Στην περίπτωση της κατάθλιψης, σε πολλές περιπτώσεις, "η αϋπνία θα πρέπει να θεωρείται ως συν-νοσηρή πάθηση και όχι ως δευτερογενής". Η αϋπνία προηγείται συνήθως των ψυχιατρικών συμπτωμάτων. "Συγκεκριμένα, είναι πιθανό ότι η αϋπνία αντιπροσωπεύει σημαντικό κίνδυνο για την ανάπτυξη επακόλουθης ψυχιατρικής διαταραχής." Η αϋπνία εμφανίζεται μεταξύ 60% και 80% των ατόμων με κατάθλιψη. Αυτό μπορεί εν μέρει να οφείλεται στη θεραπεία που χρησιμοποιείται για την κατάθλιψη.

Ο προσδιορισμός της αιτίας δεν είναι απαραίτητος για τη διάγνωση. 

**Κριτήρια DSM-5**

Τα κριτήρια DSM-5 για την αϋπνία περιλαμβάνουν τα ακόλουθα: 

Κυρίαρχο παράπονο δυσαρέσκειας για την ποσότητα ή την ποιότητα του ύπνου, που σχετίζεται με ένα (ή περισσότερα) από τα ακόλουθα συμπτώματα:

·       Δυσκολία έναρξης ύπνου. (Στα παιδιά, αυτό μπορεί να εκδηλωθεί ως δυσκολία στην έναρξη του ύπνου χωρίς παρέμβαση του φροντιστή.)

·       Δυσκολία στη διατήρηση του ύπνου, που χαρακτηρίζεται από συχνές αφυπνίσεις ή δυσκολία να επιστρέψουν στον ύπνο μετά από ξύπνημα. (Στα παιδιά, αυτό μπορεί να εκδηλωθεί ως δυσκολία επιστροφής στον ύπνο χωρίς παρέμβαση φροντιστή.)

·       Ξύπνημα νωρίς το πρωί με αδυναμία επιστροφής στον ύπνο.

Επιπλέον,

·       Η διαταραχή του ύπνου προκαλεί κλινικά σημαντική δυσφορία ή βλάβη σε κοινωνικούς, επαγγελματικούς, εκπαιδευτικούς, ακαδημαϊκούς, συμπεριφορικούς ή άλλους σημαντικούς τομείς λειτουργίας.

·       Η δυσκολία ύπνου εμφανίζεται τουλάχιστον 3 νύχτες την εβδομάδα.

·       Η δυσκολία ύπνου υπάρχει για τουλάχιστον 3 μήνες.

·       Η δυσκολία στον ύπνο εμφανίζεται παρά την επαρκή ευκαιρία για ύπνο.

·       Η αϋπνία δεν εξηγείται καλύτερα από και δεν εμφανίζεται αποκλειστικά κατά τη διάρκεια μιας άλλης διαταραχής ύπνου-αφύπνισης (π.χ. ναρκοληψία, διαταραχή ύπνου που σχετίζεται με την αναπνοή, διαταραχή ύπνου-εγκεφαλικού ρυθμού κιρκάδιου ρυθμού, παραϋπνία)

·       Η αϋπνία δεν αποδίδεται στις φυσιολογικές επιδράσεις μιας ουσίας (π.χ. φάρμακο κατάχρησης, φάρμακο).

·       Οι συνυπάρχουσες ψυχικές διαταραχές και οι ιατρικές συνθήκες δεν εξηγούν επαρκώς το κυρίαρχο πρόβλημα της αϋπνίας.

Τύποι
-----

Η αϋπνία μπορεί να χαρακτηριστεί ως παροδική, οξεία ή χρόνια.

Η παροδική αϋπνία διαρκεί λιγότερο από μία εβδομάδα. Μπορεί να προκληθεί από μια άλλη διαταραχή, από αλλαγές στο περιβάλλον ύπνου, από την διάρκεια του ύπνου, από σοβαρή κατάθλιψη ή από άγχος. Οι συνέπειές της - υπνηλία και μειωμένη ψυχοκινητική απόδοση - είναι παρόμοιες με αυτές της στέρησης ύπνου.

Η οξεία αϋπνία είναι η αδυναμία να κοιμηθεί κάποιος καλά συστηματικά για χρονικό διάστημα μικρότερο από ένα μήνα. Η αϋπνία είναι παρούσα όταν υπάρχει δυσκολία έναρξης ή διατήρησης του ύπνου ή όταν ο ύπνος που επιτυγχάνεται δεν είναι αναζωογονητικός ή είναι κακής ποιότητας. Αυτά τα προβλήματα εμφανίζονται παρά τις επαρκείς ευκαιρίες και περιστάσεις για ύπνο και πρέπει να οδηγούν σε λειτουργικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της ημέρας. Η οξεία αϋπνία είναι επίσης γνωστή ως βραχυπρόθεσμη αϋπνία ή αϋπνία που σχετίζεται με το στρες. 

Η χρόνια αϋπνία διαρκεί περισσότερο από ένα μήνα. Μπορεί να προκληθεί από άλλη διαταραχή ή μπορεί να είναι πρωτογενής διαταραχή. Τα άτομα με υψηλά επίπεδα ορμονών στρες ή μεταβολών στα επίπεδα κυτοκινών είναι πιο πιθανό από άλλα να πάσχουν από χρόνια αϋπνία. Οι επιδράσεις της χρόνιας αϋπνίας μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τις αιτίες της. Μπορεί να περιλαμβάνουν μυϊκή κόπωση, ψευδαισθήσεις ή /και ψυχική κόπωση.

Πρόληψη
-------

Η πρόληψη και η θεραπεία της αϋπνίας μπορεί να απαιτεί έναν συνδυασμό γνωστικής συμπεριφορικής θεραπείας, φαρμάκων, και αλλαγών στον τρόπο ζωής. 

Μεταξύ των πρακτικών του τρόπου ζωής, το να κοιμάσαι και να ξυπνάς την ίδια ώρα κάθε μέρα μπορεί να δημιουργήσει ένα σταθερό μοτίβο που μπορεί να βοηθήσει στην πρόληψη της αϋπνίας. Συνιστάται η αποφυγή έντονης άσκησης και ποτών με καφεΐνη λίγες ώρες πριν πάτε για ύπνο, ενώ η άσκηση νωρίτερα την ημέρα μπορεί να είναι ευεργετική. Άλλες πρακτικές για τη βελτίωση της υγιεινής του ύπνου μπορεί να περιλαμβάνουν: 

·       Αποφυγή ή περιορισμός των σύντομων ύπνων

·       Αντιμετώπιση του πόνου λίγο πριν τον ύπνο

·       Αποφυγή μεγάλων γευμάτων, ποτών, αλκοόλ και νικοτίνης πριν τον ύπνο

·       Βρείτε καταπραϋντικούς τρόπους για να χαλαρώσετε πριν τον ύπνο, όπως την χρήση λευκού θορύβου

·       Κάντε το υπνοδωμάτιο κατάλληλο για ύπνο διατηρώντας το σκοτεινό, δροσερό και χωρίς συσκευές, όπως ρολόγια, κινητό τηλέφωνο ή τηλεόραση

·       Διατηρήστε τακτική σωματική άσκηση

·       Δοκιμάστε χαλαρωτικές δραστηριότητες πριν κοιμηθείτε

Διαχείριση
----------

Συνιστάται ιατρικές και ψυχολογικές αιτίες να αποκλειστούν πριν αποφασιστεί η θεραπεία της αϋπνίας. Η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία είναι γενικά η θεραπεία πρώτης γραμμής μόλις γίνει αυτό, αφού έχει βρεθεί ότι είναι αποτελεσματική για τη χρόνια αϋπνία. Τα ευεργετικά αποτελέσματα, σε αντίθεση με αυτά που παράγονται από φάρμακα, μπορεί να διαρκέσουν και πέραν της ​​διακοπής της θεραπείας. 

Τα φάρμακα έχουν χρησιμοποιηθεί κυρίως για τη μείωση των συμπτωμάτων στην αϋπνία μικρής διάρκειας. Ο ρόλος τους στη διαχείριση της χρόνιας αϋπνίας παραμένει ασαφής. Διάφοροι τύποι φαρμάκων μπορούν να χρησιμοποιηθούν. Πολλοί γιατροί δεν συνιστούν τα συνταγογραφούμενα υπνωτικά χάπια για μακροχρόνια χρήση. Είναι επίσης σημαντικό να εντοπιστούν και να αντιμετωπιστούν άλλες ιατρικές παθήσεις που μπορεί να συμβάλλουν στην αϋπνία, όπως κατάθλιψη, αναπνευστικά προβλήματα και χρόνιος πόνος. Πολλά άτομα με αϋπνία εξακολουθούν να δέχονται ανεπαρκή θεραπεία μέχρι και το 2003 όπως γνωρίζουμε.

Διαχείριση χωρίς φάρμακα

Οι στρατηγικές που δεν βασίζονται σε φάρμακα έχουν συγκρίσιμη αποτελεσματικότητα με την υπνωτική φαρμακευτική αγωγή για την αϋπνία και μπορεί να έχουν και πιο μακροχρόνια αποτελέσματα. Το υπνωτικό φάρμακο συνιστάται μόνο για βραχυπρόθεσμη χρήση, επειδή μπορεί να προκαλέσει εξάρτηση με δράση ανάκλησης (dependence with rebound withdrawal effects)  ή και να αναπτυχθεί ανοχή.

Οι στρατηγικές που δεν βασίζονται σε φάρμακα παρέχουν μακροχρόνιες βελτιώσεις στην αϋπνία και συνιστώνται ως πρώτη γραμμή και μακροπρόθεσμη στρατηγική διαχείρισης. Το συμπεριφορικό φάρμακο ύπνου (BSM) προσπαθεί να αντιμετωπίσει την αϋπνία με μη φαρμακολογικές θεραπείες. Οι στρατηγικές BSM που χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας περιλαμβάνουν την προσοχή στην υγιεινή του ύπνου, τον έλεγχο των ερεθισμάτων, τις συμπεριφορικές παρεμβάσεις, τη θεραπεία περιορισμού του ύπνου, την παράδοξη πρόθεση, την εκπαίδευση των ασθενών και τη θεραπεία χαλάρωσης. Μερικά παραδείγματα είναι η διατήρηση ενός ημερολογίου, ο περιορισμός του χρόνου που ξοδεύεται στο κρεβάτι, η εξάσκηση τεχνικών χαλάρωσης και η διατήρηση ενός κανονικού προγράμματος ύπνου και του χρόνου αφύπνισης. Η συμπεριφορική θεραπεία μπορεί να βοηθήσει έναν ασθενή στην ανάπτυξη νέων συμπεριφορών ύπνου για τη βελτίωση της ποιότητας και της σταθεροποίησης του ύπνου. Η συμπεριφορική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει, την εκμάθηση υγιών συνηθειών ύπνου για την προώθηση της χαλάρωσης του ύπνου, την υποβολή σε θεραπεία με φως για να βοηθήσει με τις στρατηγικές μείωσης της ανησυχίας και τη ρύθμιση του κιρκάδιου ρολογιού.

Η μουσική μπορεί να βελτιώσει την αϋπνία σε ενήλικες (βλέπε μουσική και ύπνο). Η βιοανάδραση του EEG έχει δείξει αποτελεσματικότητα στη θεραπεία της αϋπνίας με βελτιώσεις στη διάρκεια καθώς και στην ποιότητα του ύπνου. Η θεραπεία αυτοβοήθειας (που ορίζεται ως ψυχολογική θεραπεία που μπορεί να επιτευχθεί μόνη της) μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα του ύπνου για ενήλικες με αϋπνία σε μικρό ή μέτριο βαθμό. 

Η θεραπεία ελέγχου ερεθίσματος είναι μια θεραπεία για ασθενείς που έχουν ρυθμίσει τον εαυτό τους να αντιλαμβάνεται το κρεβάτι ή τον ύπνο γενικά, με αρνητική οπτική. Καθώς η θεραπεία ελέγχου ερεθίσματος περιλαμβάνει τη λήψη μέτρων για τον έλεγχο του περιβάλλοντος ύπνου, μερικές φορές συγχέεται εναλλακτικά και με την έννοια της υγιεινής του ύπνου. Παραδείγματα τέτοιων περιβαλλοντικών τροποποιήσεων περιλαμβάνουν τη χρήση του κρεβατιού μόνο για ύπνο ή σεξ, όχι για δραστηριότητες όπως ανάγνωση ή παρακολούθηση τηλεόρασης, να ξυπνάτε την ίδια ώρα κάθε πρωί ακόμα και τα σαββατοκύριακα, να κοιμάστε μόνο όταν νυστάξετε και όταν υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να αποκοιμηθείτε. Μία επιπλέον περιβαλλοντική τροποποίηση είναι το να αφήνετε το κρεβάτι και να ξεκινάτε μια δραστηριότητα σε άλλη τοποθεσία εάν δεν σας έχει πάρει ο ύπνος σε ένα αρκετά σύντομο χρονικό διάστημα (συνήθως ~ 20 λεπτά), μειώνοντας έτσι την προσπάθεια και την ενέργεια που δαπανήθηκε προσπαθώντας να κοιμηθείτε. Έτσι, αποφεύγετε την έκθεση σε έντονο φως κατά τις νυχτερινές ώρες και την εξάλειψη των σύντομων ύπνων κατά τη διάρκεια της ημέρας.

Ένα συστατικό της θεραπείας ελέγχου ερεθίσματος είναι ο περιορισμός του ύπνου, μια τεχνική που στοχεύει να ταιριάξει τον χρόνο που ξοδεύεται στο κρεβάτι με τον πραγματικό χρόνο που κοιμάστε. Αυτή η τεχνική περιλαμβάνει τη διατήρηση ενός αυστηρού προγράμματος ύπνου-αφύπνισης, ύπνου μόνο σε συγκεκριμένες ώρες της ημέρας και για συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα για την πρόκληση ήπιας στέρησης ύπνου. Η πλήρης θεραπεία διαρκεί συνήθως έως και 3 εβδομάδες και περιλαμβάνει την προσπάθεια κάποιου να κοιμηθεί μόνο για ένα ελάχιστο χρονικό διάστημα που είναι στην πραγματικότητα ικανό κατά μέσο όρο και, στη συνέχεια, εάν είναι ικανό (δηλαδή όταν βελτιώνεται η απόδοση του ύπνου), αυξάνοντας αργά αυτό το χρόνο (~ 15 λεπτά ) πηγαίνοντας για ύπνο νωρίτερα καθώς το σώμα προσπαθεί να επαναφέρει το εσωτερικό του ρολόι ύπνου. Η θεραπεία με έντονο φως μπορεί επίσης να είναι αποτελεσματική για την αϋπνία. 

Η παράδοξη πρόθεση είναι μια γνωστική τεχνική αναμόρφωσης όπου ο ασθενής, αντί να προσπαθεί να αποκοιμηθεί τη νύχτα, κάνει κάθε προσπάθεια να παραμείνει ξύπνιος (δηλαδή ουσιαστικά σταματά να προσπαθεί να κοιμηθεί). Μια θεωρία που μπορεί να εξηγήσει την αποτελεσματικότητα αυτής της μεθόδου είναι ότι με το να μην αναγκάζεται να κοιμηθεί οικειοθελώς, ανακουφίζει το άγχος που προκύπτει από την ανάγκη ή την απαίτηση να κοιμηθεί, το οποίο καταλήγει να είναι μια παθητική πράξη. Αυτή η τεχνική έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την προσπάθεια ύπνου και το άγχος της απόδοσης και επίσης μειώνει την υποκειμενική εκτίμηση της καθυστέρησης έναρξης του ύπνου και της υπερεκτίμησης του ελλείμματος ύπνου (μια ποιότητα που βρίσκεται σε πολλούς ασθενείς).

**Υγιεινή ύπνου**

Η υγιεινή του ύπνου είναι ένας κοινός όρος για όλες τις συμπεριφορές που σχετίζονται με την προώθηση του καλού ύπνου. Περιλαμβάνουν συνήθειες που παρέχουν μια καλή βάση για τον ύπνο και βοηθούν στην πρόληψη της αϋπνίας. Ωστόσο, η υγιεινή του ύπνου από μόνη της μπορεί να μην είναι επαρκής για την αντιμετώπιση της χρόνιας αϋπνίας. Οι προτάσεις για την υγιεινή του ύπνου περιλαμβάνονται συνήθως ως χαρακτηριστικό της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας για την αϋπνία (CBT-I). Οι προτάσεις αυτές περιλαμβάνουν τη μείωση της κατανάλωσης καφεΐνης, νικοτίνης και αλκοόλ, μεγιστοποίηση της κανονικότητας και αποτελεσματικότητας των επεισοδίων ύπνου, ελαχιστοποίηση της χρήσης φαρμάκων και ύπνου κατά τη διάρκεια της ημέρας, προώθηση της τακτικής άσκησης και διευκόλυνση ενός θετικού περιβάλλοντος ύπνου. Η άσκηση μπορεί να είναι χρήσιμη κατά την καθιέρωση ρουτίνας για ύπνο, αλλά δεν πρέπει να γίνεται κοντά στον χρόνο που σκοπεύετε να κοιμηθείτε. Η δημιουργία ενός θετικού περιβάλλοντος ύπνου μπορεί επίσης να είναι χρήσιμη στη μείωση των συμπτωμάτων της αϋπνίας. Προκειμένου να δημιουργηθεί ένα θετικό περιβάλλον ύπνου, πρέπει να αφαιρέσετε αντικείμενα που μπορούν να προκαλέσουν ανησυχίες ή ενοχλητικές σκέψεις. 

Γνωσιακή Συμπεριφορική Θεραπεία

Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι η γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία για την αϋπνία (CBT-I) είναι αποτελεσματικότερη μακροπρόθεσμα από τις βενζοδιαζεπίνες και τις μη βενζοδιαζεπίνες στη θεραπεία και τη διαχείριση της αϋπνίας. Σε αυτή τη θεραπεία, οι ασθενείς διδάσκονται βελτιωμένες συνήθειες ύπνου και απαλλάσσονται από αντιπαραγωγικές παραδοχές σχετικά με τον ύπνο. Συχνές παρανοήσεις και προσδοκίες που μπορούν να τροποποιηθούν περιλαμβάνουν:

·       Μη ρεαλιστικές προσδοκίες ύπνου (π.χ. πρέπει να κοιμάμαι 8 ώρες κάθε βράδυ)

·      Λανθασμένες αντιλήψεις σχετικά με τις αιτίες της αϋπνίας (π.χ. έχω μια χημική ανισορροπία που προκαλεί την αϋπνία μου)

·       Η ενίσχυση των συνεπειών της αϋπνίας (π.χ. δεν μπορώ να κάνω τίποτα μετά από έναν άσχημο ύπνο) και

·       Άγχος απόδοσης μετά από προσπάθεια μεγάλου χρονικού διαστήματος για να κοιμηθεί καλά ελέγχοντας τη διαδικασία ύπνου.

Πολλές μελέτες έχουν αναφέρει θετικά αποτελέσματα του συνδυασμού της γνωσιακής συμπεριφορικής θεραπείας για τη θεραπεία της αϋπνίας με θεραπείες όπως ο έλεγχος των ερεθισμάτων και οι θεραπείες χαλάρωσης. Τα υπνωτικά φάρμακα είναι εξίσου αποτελεσματικά στη βραχυπρόθεσμη θεραπεία της αϋπνίας, αλλά τα αποτελέσματά τους εξαντλούνται με την πάροδο του χρόνου λόγω ανοχής. Οι επιδράσεις της CBT-I έχουν διαρκή και μακροχρόνια αποτελέσματα στη θεραπεία της αϋπνίας πολύ καιρό μετά τη διακοπή της θεραπείας. Η προσθήκη υπνωτικών φαρμάκων με CBT-I δεν προσθέτει κανένα όφελος στην αϋπνία. Τα μακροχρόνια οφέλη μιας σειράς CBT-I δείχνουν υπεροχή έναντι των φαρμακολογικών υπνωτικών φαρμάκων. Ακόμα και βραχυπρόθεσμα σε σύγκριση με βραχυπρόθεσμα υπνωτικά φάρμακα όπως η ζολπιδέμη, το CBT-I εξακολουθεί να παρουσιάζει σημαντική υπεροχή. Έτσι, το CBT-I συνιστάται ως θεραπεία πρώτης γραμμής για την αϋπνία.

Η CBT είναι η κοινώς αποδεκτή μορφή θεραπείας για την αϋπνία, δεδομένου ότι δεν έχει γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειες, ενώ η λήψη φαρμάκων για την ανακούφιση των συμπτωμάτων της αϋπνίας έχει αποδειχθεί ότι έχει ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο, το μειονέκτημα της CBT είναι ότι μπορεί να χρειαστεί πολύς χρόνος και κίνητρο.

Διαδικτυακές παρεμβάσεις
------------------------

Παρά τη θεραπευτική αποτελεσματικότητα και την αποδεδειγμένη επιτυχία της CBT, η διαθεσιμότητα της θεραπείας περιορίζεται σημαντικά από την έλλειψη εκπαιδευμένων κλινικών, την κακή γεωγραφική κατανομή των έμπειρων επαγγελματιών και τα έξοδα. Ένας τρόπος για να ξεπεραστούν δυνητικά αυτά τα εμπόδια είναι η χρήση του διαδικτύου για την παροχή της θεραπείας, καθιστώντας την μία αποτελεσματική παρέμβαση πιο προσιτή και λιγότερο δαπανηρή. Το διαδίκτυο έχει ήδη γίνει μια βασική πηγή υγειονομικής περίθαλψης και ιατρικών πληροφοριών. Αν και η συντριπτική πλειονότητα των ιστότοπων υγείας παρέχουν γενικές πληροφορίες, υπάρχει αυξανόμενη ερευνητική βιβλιογραφία σχετικά με την ανάπτυξη και την αξιολόγηση των παρεμβάσεων στο διαδίκτυο. 

Αυτά τα διαδικτυακά προγράμματα είναι συνήθως συμπεριφορικές θεραπείες που έχουν τεθεί σε λειτουργία και έχουν μετατραπεί για παράδοση μέσω του διαδικτύου. Συνήθως είναι πολύ δομημένα, αυτοματοποιημένα ή υποστηριζόμενα από φυσικά πρόσωπα. Τα προγράμματα αυτά είναι βασισμένα σε αποτελεσματικές θεραπείες πρόσωπο με πρόσωπο, εξατομικευμένα στο χρήστη, διαδραστικά και ενισχυμένα με γραφικά, κινούμενα σχέδια, ήχο και πιθανώς βίντεο και προσαρμοσμένα για να παρέχουν σχόλια και ανατροφοδότηση.

Υπάρχουν καλές ενδείξεις για τη χρήση CBT μέσω υπολογιστή για την αϋπνία.

**Φάρμακα**

Πολλά άτομα με αϋπνία χρησιμοποιούν υπνωτικά χάπια και άλλα ηρεμιστικά. Σε ορισμένα μέρη συνταγογραφούνται φάρμακα σε πάνω από το 95% των περιπτώσεων. Ωστόσο, είναι μια θεραπεία δεύτερης γραμμής. Το 2019, η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων δήλωσε ότι πρόκειται να ζητήσει προειδοποιήσεις για εζοπικλόνη, ζαλεπλόνη και ζολπιδέμη, λόγω ανησυχιών για σοβαρούς τραυματισμούς που οφείλονται σε μη φυσιολογικές συμπεριφορές ύπνου, όπως υπνηλία ή οδήγηση οχήματος ενώ κοιμισμένοι.

Το ποσοστό των ενηλίκων που χρησιμοποιούν συνταγογραφούμενα βοηθήματα ύπνου αυξάνεται με την ηλικία. Κατά την περίοδο 2005-2010, περίπου 4% των ενηλίκων στις ΗΠΑ ηλικίας 20 ετών και άνω ανέφεραν ότι έλαβαν συνταγογραφούμενα βοηθήματα ύπνου τις τελευταίες 30 ημέρες. Τα ποσοστά χρήσης ήταν χαμηλότερα μεταξύ των νεότερων ηλικιακών ομάδων (άτομα ηλικίας 20-39) περίπου στο 2%, αυξήθηκαν σε 6% μεταξύ των ατόμων ηλικίας 50-59 και έφτασαν το 7% μεταξύ αυτών ηλικίας 80 ετών και άνω. Περισσότερες ενήλικες γυναίκες (5%) ανέφεραν ότι χρησιμοποιούν βοηθητικά βοηθήματα ύπνου από τους ενήλικες άνδρες (3%). Οι μη Ισπανόφωνοι λευκοί ενήλικες ανέφεραν υψηλότερη χρήση βοηθημάτων ύπνου (5%) από τους μη Ισπανόφωνους μαύρους (3%) και Μεξικανούς-Αμερικανούς (2%) ενήλικες. Δεν παρουσιάστηκε διαφορά μεταξύ των μη Ισπανόφωνων μαύρων ενηλίκων και των Μεξικανών-Αμερικανών ενηλίκων κατά τη χρήση συνταγογραφούμενων βοηθημάτων ύπνου.

**Αντιισταμινικά**

Ως εναλλακτική λύση στη λήψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων, ορισμένα στοιχεία δείχνουν ότι ένας μέσος άνθρωπος που αναζητά βραχυπρόθεσμη βοήθεια μπορεί να βρει ανακούφιση με τη λήψη αντιισταμινικών χωρίς συνταγή όπως η διφαινυδραμίνη ή η δοξυλαμίνη. Η διφαινυδραμίνη και η δοξυλαμίνη χρησιμοποιούνται ευρέως σε βοηθήματα ύπνου χωρίς συνταγή. Είναι τα πιο αποτελεσματικά μη συνταγογραφούμενα ηρεμιστικά που διατίθενται σήμερα, τουλάχιστον σε μεγάλο μέρος της Ευρώπης, του Καναδά, της Αυστραλίας και των Ηνωμένων Πολιτειών, και είναι πιο καταπραϋντικά από ορισμένα συνταγογραφούμενα υπνωτικά. Η αντιισταμινική αποτελεσματικότητα για τον ύπνο μπορεί να μειωθεί με την πάροδο του χρόνου και οι αντιχολινεργικές παρενέργειες (όπως ξηροστομία) είναι επίσης ένα μειονέκτημα που παρουσιάζουν τα συγκεκριμένα φάρμακα. Ενώ ο εθισμός δεν φαίνεται να αποτελεί πρόβλημα με αυτήν την κατηγορία φαρμάκων, μπορούν να προκαλέσουν εξάρτηση και επιπτώσεις όταν διακόπτονται απότομα. Ωστόσο, τα άτομα των οποίων η αϋπνία προκαλείται από σύνδρομο ανήσυχων ποδιών μπορεί να αντιμετωπίσουν χειρότερα συμπτώματα με τη χρήση αντιισταμινικών. 

**Μελατονίνη**

Οι ενδείξεις για τη μελατονίνη ως μορφή θεραπείας της αϋπνίας είναι γενικά φτωχές. Υπάρχουν ενδείξεις χαμηλής ποιότητας ότι μπορεί να επιταχύνει την έναρξη του ύπνου κατά 6 λεπτά. Το Ramelteon, ένας αγωνιστής υποδοχέα μελατονίνης, δεν φαίνεται να επιταχύνει την έναρξη του ύπνου ή την ποσότητα του ύπνου που παίρνει ένα άτομο. 

Τα περισσότερα φάρμακα μελατονίνης δεν έχουν δοκιμαστεί για μακροπρόθεσμες παρενέργειες. Η μελατονίνη παρατεταμένης αποδέσμευσης μπορεί να βελτιώσει την ποιότητα του ύπνου σε ηλικιωμένους με ελάχιστες παρενέργειες. 

Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι τα παιδιά που βρίσκονται στο φάσμα του αυτισμού ή έχουν μαθησιακές δυσκολίες, διαταραχή υπερκινητικότητας με έλλειψη προσοχής (ΔΕΠΥ) ή σχετικές νευρολογικές ασθένειες μπορούν να επωφεληθούν από τη χρήση μελατονίνης. Αυτό συμβαίνει επειδή συχνά αντιμετωπίζουν προβλήματα στον ύπνο λόγω των διαταραχών τους. Για παράδειγμα, τα παιδιά με ΔΕΠΥ τείνουν να έχουν πρόβλημα να αποκοιμηθούν λόγω της υπερδραστηριότητάς τους και, ως αποτέλεσμα, τείνουν να είναι κουρασμένα κατά το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας. Μια άλλη αιτία αϋπνίας σε παιδιά με ΔΕΠΥ είναι η χρήση διεγερτικών που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της διαταραχής τους. Τα παιδιά που έχουν ΔΕΠΥ, καθώς και τις άλλες διαταραχές που αναφέρθηκαν, μπορούν να λάβουν μελατονίνη πριν τον ύπνο για να τους βοηθήσουν να αποκοιμηθούν.

**Αντικαταθλιπτικά**

Ενώ η αϋπνία είναι ένα σύνηθες σύμπτωμα κατάθλιψης, τα αντικαταθλιπτικά είναι αποτελεσματικά για τη θεραπεία προβλημάτων ύπνου ανεξάρτητα από το αν σχετίζονται με την κατάθλιψη. Ενώ όλα τα αντικαταθλιπτικά βοηθούν στη ρύθμιση του ύπνου, ορισμένα αντικαταθλιπτικά όπως η αμιτριπτυλίνη, η δοξεπίνη, η μιρταζαπίνη και η τραζοδόνη μπορούν να έχουν άμεση ηρεμιστική δράση και συνταγογραφούνται για τη θεραπεία της αϋπνίας. Η αμιτριπτυλίνη και η δοξεπίνη έχουν αμφότερες αντιισταμινικές, αντιχολινεργικές και αντιαδρενεργικές ιδιότητες, οι οποίες συμβάλλουν τόσο στις θεραπευτικές τους δράσεις όσο και στα προφίλ παρενεργειών τους, ενώ οι παρενέργειες της μιρταζαπίνης είναι κυρίως αντιισταμινικές και οι παρενέργειες της τραζοδόνης είναι κυρίως αντιαδρενεργικές. Η μιρταζαπίνη είναι γνωστό ότι μειώνει τη διάρκεια του ύπνου (δηλαδή, τον χρόνο που χρειάζεται για να κοιμηθεί κάποιος), προωθώντας την αποτελεσματικότητα του ύπνου και αυξάνοντας το συνολικό χρόνο ύπνου σε άτομα με κατάθλιψη και αϋπνία.

Η αγκομελατίνη, ένα μελατονινεργικό αντικαταθλιπτικό με ιδιότητες βελτίωσης του ύπνου που δεν προκαλεί υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας, έχει άδεια κυκλοφορίας στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στην Αυστραλία από την TGA. Μετά από δοκιμές στις Ηνωμένες Πολιτείες, η ανάπτυξή του για χρήση σταμάτησε τον Οκτώβριο του 2011 από τη Novartis, η οποία είχε αγοράσει τα δικαιώματα να το βγάλει στην αγορά εκεί από την Ευρωπαϊκή φαρμακευτική εταιρεία Servier.

Μια ανασκόπηση του Cochrane το 2018 διαπίστωσε ότι η ασφάλεια της λήψης αντικαταθλιπτικών για την αϋπνία είναι αβέβαιη χωρίς στοιχεία που να υποστηρίζουν τη μακροχρόνια χρήση τους. 

**Βενζοδιαζεπίνες**

Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη κατηγορία υπνωτικών για την αϋπνία είναι οι βενζοδιαζεπίνες. Οι βενζοδιαζεπίνες δεν είναι σημαντικά αποτελεσματικότερες για την αϋπνία από τα αντικαταθλιπτικά. Οι χρόνιοι χρήστες υπνωτικών φαρμάκων για την αϋπνία δεν έχουν καλύτερο ύπνο από τους εκείνους με χρόνια αϋπνία που δεν λαμβάνουν φάρμακα. Στην πραγματικότητα, οι χρόνιοι χρήστες υπνωτικών φαρμάκων έχουν πιο τακτικές νυχτερινές αφυπνίσεις από εκείνους με αϋπνία που δεν λαμβάνουν υπνωτικά φάρμακα. Πολλοί έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα ότι αυτά τα φάρμακα προκαλούν αδικαιολόγητο κίνδυνο για το άτομο και τη δημόσια υγεία και δεν διαθέτουν στοιχεία μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας. Προτιμάται τα υπνωτικά να συνταγογραφούνται για λίγες μόνο ημέρες στη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση και να αποφεύγονται εντελώς όπου είναι δυνατόν, ειδικά στους ηλικιωμένους. Μεταξύ του 1993 και του 2010, η συνταγογράφηση βενζοδιαζεπινών σε άτομα με διαταραχές του ύπνου μειώθηκε από 24% σε 11% στις ΗΠΑ, συμπίπτοντας με την πρώτη κυκλοφορία μη βενζοδιαζεπινών. 

Τα υπνωτικά φάρμακα βενζοδιαζεπινών και μη βενζοδιαζεπινών έχουν επίσης πολλές παρενέργειες, όπως κόπωση κατά τη διάρκεια της ημέρας, τροχαία ατυχήματα και άλλα ατυχήματα, γνωστικές διαταραχές, και πτώσεις και κατάγματα. Οι ηλικιωμένοι είναι πιο ευαίσθητοι σε αυτές τις παρενέργειες. Ορισμένες βενζοδιαζεπίνες έχουν δείξει αποτελεσματικότητα στη διατήρηση του ύπνου βραχυπρόθεσμα, αλλά μακροπρόθεσμα οι βενζοδιαζεπίνες μπορούν να οδηγήσουν σε ανοχή, σωματική εξάρτηση, σύνδρομο στέρησης βενζοδιαζεπίνης κατά τη διακοπή και μακροχρόνια επιδείνωση του ύπνου, ειδικά μετά από συνεπή χρήση για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Οι βενζοδιαζεπίνες, ενώ προκαλούν αναισθησία, στην πραγματικότητα επιδεινώνουν τον ύπνο καθώς - όπως το αλκοόλ - προάγουν τον ελαφρύ ύπνο μειώνοντας παράλληλα τον χρόνο που αφιερώνεται στον βαθύ ύπνο. Ένα άλλο πρόβλημα είναι, με την τακτική χρήση βοηθητικών ύπνου βραχείας δράσης για την αϋπνία, μπορεί να προκύψει άγχος ανάκαμψης κατά τη διάρκεια της ημέρας. Αν και υπάρχουν λίγα στοιχεία για το όφελος των βενζοδιαζεπινών στην αϋπνία σε σύγκριση με άλλες θεραπείες και ενδείξεις μείζονος βλάβης, οι συνταγές συνεχίζουν να αυξάνονται. Αυτό πιθανότατα οφείλεται στην εθιστική τους φύση, τόσο λόγω κακής χρήσης και επειδή - μέσω της ταχείας δράσης τους, της ανεκτικότητάς τους και της απόσυρσης, μπορούν να «ξεγελάσουν» τους πάσχοντες από αϋπνία να σκεφτούν ότι βοηθούν στον ύπνο. Υπάρχει μια γενική ιδέα ότι η μακροχρόνια χρήση βενζοδιαζεπινών για την αϋπνία στους περισσότερους ανθρώπους είναι ακατάλληλη και ότι η σταδιακή απόσυρση είναι συνήθως ευεργετική λόγω των δυσμενών επιπτώσεων που σχετίζονται με τη μακροχρόνια χρήση βενζοδιαζεπινών και συνιστάται όποτε είναι δυνατόν. 

Όλες οι βενζοδιαζεπίνες συνδέονται επιλεκτικά με τον υποδοχέα GABAA. Μερικοί θεωρούν ότι ορισμένες βενζοδιαζεπίνες (οι υπνωτικές βενζοδιαζεπίνες) έχουν σημαντικά υψηλότερη δραστικότητα στην υπομονάδα α1 του υποδοχέα GABAA σε σύγκριση με άλλες βενζοδιαζεπίνες (για παράδειγμα, οι τριαζολάμη και τεμαζεπάμη έχουν σημαντικά υψηλότερη δραστηριότητα στην υπομονάδα α1 σε σύγκριση με την αλπραζολάμη και τη διαζεπάμη, καθιστώντας τις ανώτερα ηρεμιστικά - υπνωτικά - η αλπραζολάμη και η διαζεπάμη, με τη σειρά τους, έχουν μεγαλύτερη δραστικότητα στην υπομονάδα α2 σε σύγκριση με την τριαζολάμη και την τεμαζεπάμη, καθιστώντας τα ανώτερα αγχολυτικά μέσα). Η διαμόρφωση της υπομονάδας α1 σχετίζεται με καταστολή, κινητική δυσλειτουργία, αναπνευστική καταστολή, αμνησία, αταξία και ενισχυτική συμπεριφορά (συμπεριφορά αναζήτησης φαρμάκων). Η διαμόρφωση της υπομονάδας α2 συνδέεται με αγχολυτική δραστηριότητα και αναστολή. Για το λόγο αυτό, ορισμένες βενζοδιαζεπίνες μπορεί να είναι πιο κατάλληλες για τη θεραπεία της αϋπνίας από άλλες.

**Άλλα ηρεμιστικά**

Τα ναρκωτικά που μπορεί να αποδειχθούν πιο αποτελεσματικά και ασφαλέστερα από τις βενζοδιαζεπίνες για την αϋπνία είναι ένας τομέας ενεργού έρευνας. Ηρεμιστικά-υπνωτικά φάρμακα χωρίς βενζοδιαζεπίνη, όπως η ζολπιδέμη, η ζαλεπλόνη, η ζοπικλόνη και η εζοπικλόνη, είναι μια κατηγορία υπνωτικών φαρμάκων που είναι παρόμοια με τις βενζοδιαζεπίνες στον μηχανισμό δράσης τους και ενδείκνυνται για ήπια έως μέτρια αϋπνία. Η αποτελεσματικότητά τους στη βελτίωση του χρόνου στον ύπνο είναι μικρή και έχουν παρόμοια - αν και πιθανώς λιγότερο σοβαρά - προφίλ παρενεργειών σε σύγκριση με τις βενζοδιαζεπίνες. 

Το Suvorexant είναι εγκεκριμένο από το FDA για αϋπνία που χαρακτηρίζεται από δυσκολίες με την έναρξη του ύπνου ή / και τη διατήρηση του ύπνου. Η συνταγογράφηση μη βενζοδιαζεπινών σημείωσε γενική αύξηση από την αρχική κυκλοφορία τους στην αγορά των ΗΠΑ το 1992, από 2,3% το 1993 μεταξύ ατόμων με διαταραχές του ύπνου σε 13,7% το 2010.

Τα βαρβιτουρικά, ενώ κάποτε χρησιμοποιούνταν, δεν συνιστώνται πλέον για αϋπνία λόγω του κινδύνου εθισμού και άλλων ανεπιθύμητων ενεργειών. 

**Αντιψυχωτικά**

Η χρήση αντιψυχωτικών για την αϋπνία, ενώ είναι συχνή, δεν συνιστάται, καθώς τα στοιχεία δεν δείχνουν όφελος και ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σημαντικός. Οι ανησυχίες σχετικά με τις παρενέργειες είναι μεγαλύτερες στους ηλικιωμένους. 

**Εναλλακτική φαρμακευτική**

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν βότανα όπως βαλεριάνα, χαμομήλι, λεβάντα ή κάνναβη, αλλά δεν υπάρχουν κλινικές ενδείξεις ότι είναι αποτελεσματικά. Δεν είναι σαφές εάν ο βελονισμός είναι χρήσιμος.

Πρόγνωση
--------

Μια έρευνα με 1,1 εκατομμύρια κατοίκους στις Ηνωμένες Πολιτείες διαπίστωσε ότι εκείνοι που ανέφεραν ότι κοιμούνταν περίπου 7 ώρες τη νύχτα είχαν τα χαμηλότερα ποσοστά θνησιμότητας, ενώ εκείνοι που κοιμούνταν για λιγότερες από 6 ώρες ή περισσότερες από 8 ώρες είχαν υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας. Ο ύπνος για 8,5 ή περισσότερες ώρες τη νύχτα συσχετίστηκε με 15% υψηλότερο ποσοστό θνησιμότητας. Η σοβαρή αϋπνία – το να κοιμάται κανείς λιγότερες από 3,5 ώρες για τις γυναίκες και 4,5 ώρες για τους άνδρες - σχετίζεται με αύξηση της θνησιμότητας κατά 15%. 

Με αυτήν την τεχνική, είναι δύσκολο να διακρίνουμε την έλλειψη ύπνου που προκαλείται από μια διαταραχή που είναι επίσης αιτία πρόωρου θανάτου, έναντι μιας διαταραχής που προκαλεί έλλειψη ύπνου, και της έλλειψης ύπνου που προκαλεί πρόωρο θάνατο. Το μεγαλύτερο μέρος της αύξησης της θνησιμότητας από σοβαρή αϋπνία μειώθηκε μετά τον έλεγχο για σχετικές διαταραχές. Μετά τον έλεγχο της διάρκειας του ύπνου και της αϋπνίας, η χρήση υπνωτικών χαπιών βρέθηκε επίσης να σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό θνησιμότητας. 

Η χαμηλότερη θνησιμότητα παρατηρήθηκε σε άτομα που κοιμούνταν μεταξύ 6,5 και 7,5 ώρες τη νύχτα. Ακόμη κι ο ύπνος για μόνο 4,5 ώρες τη νύχτα σχετίζεται με πολύ μικρή αύξηση της θνησιμότητας. Έτσι, η ήπια έως μέτρια αϋπνία για τους περισσότερους ανθρώπους σχετίζεται με αυξημένη μακροζωία και η σοβαρή αϋπνία σχετίζεται μόνο με πολύ μικρή επίδραση στη θνησιμότητα. Δεν είναι σαφές γιατί ο ύπνος περισσότερο από 7,5 ώρες σχετίζεται με την υπερβολική θνησιμότητα.

Κοινωνία και πολιτισμός
-----------------------

Η λέξη αϋπνία είναι από τα αρχαία ελληνικά: α-στερητικό + ύπνος «χωρίς ύπνο».

Ο δημοφιλής τύπος έχει δημοσιεύσει ιστορίες για ανθρώπους που υποτίθεται ότι δεν κοιμούνται ποτέ, όπως ο Thái Ngọc και ο Al Herpin. Ο Horne γράφει «όλοι κοιμούνται και χρειάζονται να το κάνουν» και γενικά αυτό φαίνεται αληθές. Ωστόσο, αναφέρει επίσης από τους σύγχρονους απολογισμούς την περίπτωση του Paul Kern, ο οποίος πυροβολήθηκε στον πόλεμο και στη συνέχεια «δεν κοιμήθηκε ποτέ ξανά» μέχρι το θάνατό του το 1943. Ο Kern φαίνεται να είναι μια εντελώς απομονωμένη, μοναδική περίπτωση.

Παραπομπές
----------

1. ↑  «Insomnia | NHLBI, NIH». *www.nhlbi.nih.gov*. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
2. ↑  «Insomnia | NHLBI, NIH». *www.nhlbi.nih.gov*. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
3. 1 2  Trauer, James M.; Qian, Mary Y.; Doyle, Joseph S.; Rajaratnam, Shantha M.W.; Cunnington, David (2015-08-04). «Cognitive Behavioral Therapy for Chronic Insomnia». *Annals of Internal Medicine* **163** (3): 191–204. doi:10.7326/M14-2841. ISSN 0003-4819. .
4. ↑  Qaseem, Amir; Kansagara, Devan; Forciea, Mary Ann; Cooke, Molly; Denberg, Thomas D. (2016-05-03). «Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians». *Annals of Internal Medicine* **165** (2): 125–133. doi:10.7326/M15-2175. ISSN 0003-4819. .
5. ↑  Roth Thomas (2007-08-15). «Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and Consequences». *Journal of Clinical Sleep Medicine* **3** (5 suppl): S7–S10. doi:10.5664/jcsm.26929. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-05-16.. Ανακτήθηκε στις 2021-05-14.
6. ↑  Lamberg, Lynne (2007-05-18). «Several Sleep Disorders Reflect Gender Differences» (στα αγγλικά). *Psychiatric News*. doi:10.1176/pn.42.10.0040. .
7. ↑  «A systematic review of studies on the prevalence of Insomnia in university students» (στα αγγλικά). *Public Health* **129** (12): 1579–1584. 2015-12-01. doi:10.1016/j.puhe.2015.07.030. ISSN 0033-3506. .
8. ↑  «Αϋπνία».
9. ↑  Kertesz, Rona S.; Cote, Kimberly A. (2011-03-25). «Event-Related Potentials During the Transition to Sleep for Individuals With Sleep-Onset Insomnia». *Behavioral Sleep Medicine* **9** (2): 68–85. doi:10.1080/15402002.2011.557989. ISSN 1540-2002. .
10. ↑  «What Happens When You Sleep: The Science of Sleep». *Sleep Foundation* (στα Αγγλικά). 22 Δεκεμβρίου 2009. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
11. ↑  «APA PsycNet». *doi.apa.org*. doi:10.1037/a0025730. PMC 3277880 Ελεύθερα προσβάσιμο. PMID 21967449. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021. CS1 maint: PMC format (link)
12. ↑  «What Causes Insomnia?». *Sleep Foundation* (στα Αγγλικά). 18 Οκτωβρίου 2018. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
13. ↑  PhD, Jack D. Edinger (19 Σεπτεμβρίου 2013). *Insomnia, An Issue of Sleep Medicine Clinics*. Elsevier Health Sciences. ISBN 978-0-323-18872-2.
14. ↑  Taylor, Daniel J.; Mallory, Laurel J.; Lichstein, Kenneth L.; Durrence, H. Heith; Riedel, Brant W.; Bush, Andrew J. (2007-02). «Comorbidity of Chronic Insomnia With Medical Problems». *Sleep* **30** (2): 213–218. doi:10.1093/sleep/30.2.213. ISSN 1550-9109. .
15. ↑  «Insomnia - Symptoms and causes». *Mayo Clinic* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
16. ↑  «Restless Legs Syndrome/Periodic Limb Movement Disorder : National Sleep Disorders Research Plan, 2003, NCSDR, NHLBI, NIH». *web.archive.org*. 3 Αυγούστου 2013. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 3 Αυγούστου 2013. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021. CS1 maint: Unfit url (link)
17. ↑
18. ↑  Lind, Mackenzie J.; Aggen, Steven H.; Kirkpatrick, Robert M.; Kendler, Kenneth S.; Amstadter, Ananda B. (2015-09-01). «A Longitudinal Twin Study of Insomnia Symptoms in Adults». *Sleep* **38** (9): 1423–1430. doi:10.5665/sleep.4982. ISSN 0161-8105. PMID 26132482. PMC 4531410. .
19. ↑  Hammerschlag, Anke R.; Stringer, Sven; de Leeuw, Christiaan A.; Sniekers, Suzanne; Taskesen, Erdogan; Watanabe, Kyoko; Blanken, Tessa F.; Dekker, Kim *και άλλοι*. (2017-11). «Genome-wide association analysis of insomnia complaints identifies risk genes and genetic overlap with psychiatric and metabolic traits» (στα αγγλικά). *Nature Genetics* **49** (11): 1584–1592. doi:10.1038/ng.3888. ISSN 1546-1718. PMID 28604731. PMC PMC5600256. .
20. ↑  «Book sources» (στα αγγλικά). *Wikipedia*. .
21. ↑  «Chronic benzodiazepine usage and withdrawal in insomnia patients» (στα αγγλικά). *Journal of Psychiatric Research* **38** (3): 327–334. 2004-05-01. doi:10.1016/j.jpsychires.2003.10.003. ISSN 0022-3956. .
22. ↑  «Long-term outcome after discontinuation of benzodiazepines for insomnia: a survival analysis of relapse» (στα αγγλικά). *Behaviour Research and Therapy* **43** (1): 1–14. 2005-01-01. doi:10.1016/j.brat.2003.12.002. ISSN 0005-7967. .
23. ↑  Asaad, Tarek A.; Ghanem, Mohamed H.; Abdel Samee, Afaf M.; El–Habiby, Mahmood M. (2011-03-XX). «Sleep Profile in Patients With Chronic Opioid Abuse: A Polysomnographic Evaluation in an Egyptian Sample» (στα αγγλικά). *Addictive Disorders & Their Treatment* **10** (1): 21–28. doi:10.1097/ADT.0b013e3181fb2847. ISSN 1531-5754. .
24. 1 2  «Insomnia - Symptoms and causes». *Mayo Clinic* (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
25. ↑  Bonnet, Michael H. (2009-04). «Evidence for the Pathophysiology of Insomnia». *Sleep* **32** (4): 441–442. doi:10.1093/sleep/32.4.441. ISSN 0161-8105. PMID 19413138. PMC PMC2663857. .
26. ↑  Levenson, Jessica C.; Kay, Daniel B.; Buysse, Daniel J. (2015-04). «The Pathophysiology of Insomnia». *Chest* **147** (4): 1179–1192. doi:10.1378/chest.14-1617. ISSN 0012-3692. PMID 25846534. PMC PMC4388122. .
27. ↑  «Athens Insomnia Scale: validation of an instrument based on ICD-10 criteria» (στα αγγλικά). *Journal of Psychosomatic Research* **48** (6): 555–560. 2000-06-01. doi:10.1016/S0022-3999(00)00095-7. ISSN 0022-3999. .
28. ↑  Schutte-Rodin Sharon; Broch Lauren; Buysse Daniel; Dorsey Cynthia; Sateia Michael (2008-10-15). «Clinical Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Insomnia in Adults». *Journal of Clinical Sleep Medicine* **04** (05): 487–504. doi:10.5664/jcsm.27286. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2021-05-14.. Ανακτήθηκε στις 2021-05-14.
29. ↑  «American College of Occupational and Environmental Medicine | Choosing Wisely». *www.choosingwisely.org* (στα Αγγλικά). 24 Φεβρουαρίου 2015. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
30. 1 2  «Γενικά Μέτρα Βελτίωσης στη διαταραχή ύπνου».
31. ↑  Thorpy, Michael J. (2012-10). «Classification of Sleep Disorders». *Neurotherapeutics* **9** (4): 687–701. doi:10.1007/s13311-012-0145-6. ISSN 1933-7213. PMID 22976557. PMC 3480567. .
32. ↑  Luca, Antonina· Luca, Maria· Calandra, Carmela (5 Αυγούστου 2013). «Sleep disorders and depression: brief review of the literature, case report, and nonpharmacologic interventions for depression». *Clinical Interventions in Aging* (στα English). doi:10.2147/cia.s47230. PMC 3760296 Ελεύθερα προσβάσιμο. PMID 24019746. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021. CS1 maint: Μη αναγνωρίσιμη γλώσσα (link) CS1 maint: PMC format (link)
33. ↑   (στα αγγλικά) ["Sleep Wake Disorders." Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2013. *Insomnia*]. 2021-05-11. "Sleep Wake Disorders." Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2013..
34. ↑  «Well» (στα αγγλικά). *The New York Times*. ISSN 0362-4331.. Ανακτήθηκε στις 2021-05-14.
35. ↑  Merrigan, Jill M.; Buysse, Daniel J.; Bird, Joshua C.; Livingston, Edward H. (2013-02-20). «Insomnia» (στα αγγλικά). *JAMA* **309** (7): 733. doi:10.1001/jama.2013.524. ISSN 0098-7484. .
36. ↑  «Adherence to cognitive behavioral therapy for insomnia: A systematic review» (στα αγγλικά). *Sleep Medicine Reviews* **17** (6): 453–464. 2013-12-01. doi:10.1016/j.smrv.2013.01.001. ISSN 1087-0792. PMID 23602124. PMC PMC3720832. .
37. ↑  «APA PsycNet». *doi.apa.org*. doi:10.1037/0735-7028.34.5.527. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021.
38. ↑  Cheng, Sammy K.; Dizon, Janine (2012). «Computerised Cognitive Behavioural Therapy for Insomnia: A Systematic Review and Meta-Analysis» (στα english). *Psychotherapy and Psychosomatics* **81** (4): 206–216. doi:10.1159/000335379. ISSN 0033-3190. PMID 22585048. .
39. ↑  Research, Center for Drug Evaluation and (2019-12-20). «FDA adds Boxed Warning for risk of serious injuries caused by sleepwalking with certain prescription insomnia medicines» (στα αγγλικά). *FDA*. .
40. ↑  «Insomnia» (στα αγγλικά). *Wikipedia*. 2021-05-11. .
41. ↑  Brasure, Michelle· MacDonald, Roderick (2015). *Management of Insomnia Disorder*. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US).
42. ↑  Sánchez-Barceló, Emilio J.· Mediavilla, Maria D.· Reiter, Russel J. (16 Ιουνίου 2011). «Clinical Uses of Melatonin in Pediatrics». *International Journal of Pediatrics* (στα Αγγλικά). doi:10.1155/2011/892624. PMC 3133850 Ελεύθερα προσβάσιμο. PMID 21760817. Ανακτήθηκε στις 14 Μαΐου 2021. CS1 maint: PMC format (link)
43. ↑  «Trazodone addition for insomnia in venlafaxine-treated, depressed inpatients: a semi-naturalistic study» (στα αγγλικά). *Pharmacological Research* **51** (1): 79–84. 2005-01-01. doi:10.1016/j.phrs.2004.06.007. ISSN 1043-6618. .
44. ↑  Winokur, Andrew; Iii, Nicholas A. DeMartinis; McNally, Daniel P.; Gary, Ellen M.; Gary, Keith A. (2003-10-15). «Comparative Effects of Mirtazapine and Fluoxetine on Sleep Physiology Measures in Patients With Major Depression and Insomnia» (στα English). *The Journal of Clinical Psychiatry* **64** (10): 0–0. doi:10.4088/jcp.v64n1013. ISSN 0160-6689. .
45. ↑  Schittecatte, Michel; Dumont, Françoise; Machowski, Robert; Cornil, Catherine; Lavergne, Francis; Wilmotte, Jean (2002). «Effects of Mirtazapine on Sleep Polygraphic Variables in Major Depression» (στα english). *Neuropsychobiology* **46** (4): 197–201. doi:10.1159/000067812. ISSN 0302-282X. PMID 12566938. .
46. ↑  Le Strat, Y; Gorwood, P (2008-09-01). «Agomelatine, an innovative pharmacological response to unmet needs» (στα αγγλικά). *Journal of Psychopharmacology* **22** (7\_suppl): 4–8. doi:10.1177/0269881108092593. ISSN 0269-8811. .
47. ↑  Everitt, Hazel; Baldwin, David S; Stuart, Beth; Lipinska, Gosia; Mayers, Andrew; Malizia, Andrea L; Manson, Christopher CF; Wilson, Sue (2018-05-14). «Antidepressants for insomnia in adults». *The Cochrane Database of Systematic Reviews* **2018** (5). doi:10.1002/14651858.CD010753.pub2. ISSN 1469-493X. PMID 29761479. PMC 6494576. .
48. ↑  Buscemi, Nina; Vandermeer, Ben; Friesen, Carol; Bialy, Liza; Tubman, Michelle; Ospina, Maria; Klassen, Terry P.; Witmans, Manisha (2007-9). «The Efficacy and Safety of Drug Treatments for Chronic Insomnia in Adults: A Meta-analysis of RCTs». *Journal of General Internal Medicine* **22** (9): 1335–1350. doi:10.1007/s11606-007-0251-z. ISSN 0884-8734. PMID 17619935. PMC 2219774. .
49. ↑  «Insomnia and psychotropic drug consumption» (στα αγγλικά). *Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry* **19** (3): 421–431. 1995-05-01. doi:10.1016/0278-5846(94)00023-B. ISSN 0278-5846. .
50. ↑  «Book sources» (στα αγγλικά). *Wikipedia*. .
51. ↑  Huedo-Medina, Tania B.; Kirsch, Irving; Middlemass, Jo; Klonizakis, Markos; Siriwardena, A. Niroshan (2012-12-17). «Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration» (στα αγγλικά). *BMJ* **345**: e8343. doi:10.1136/bmj.e8343. ISSN 1756-1833. PMID 23248080. PMC PMC3544552. .
52. ↑
53. ↑  Kaufmann, Christopher N.; Spira, Adam P.; Alexander, G. Caleb; Rutkow, Lainie; Mojtabai, Ramin (2016). «Trends in prescribing of sedative-hypnotic medications in the USA: 1993–2010» (στα αγγλικά). *Pharmacoepidemiology and Drug Safety* **25** (6): 637–645. doi:10.1002/pds.3951. ISSN 1099-1557. PMID 26711081. PMC PMC4889508. .
54. ↑  Kripke, Daniel F.; Garfinkel, Lawrence; Wingard, Deborah L.; Klauber, Melville R.; Marler, Matthew R. (2002-02-01). «Mortality Associated With Sleep Duration and Insomnia» (στα αγγλικά). *Archives of General Psychiatry* **59** (2): 131. doi:10.1001/archpsyc.59.2.131. ISSN 0003-990X. .
55. ↑  Horne, Jim (24 Αυγούστου 2016). *Sleeplessness: Assessing Sleep Need in Society Today*. Springer. ISBN 978-3-319-30572-1.