**نقطة الرعاية السريرية** هي ما يقوم به الأطباء المعالجون عند توصيل منتجات الرعاية الصحية وخدماتها إلى المرضى في وقت الرعاية.

التوثيق السريري
---------------

يمكن إجراء التوثيق الذي يتم في وقت الرعاية السريرية بشكل ورقي أو باستخدام طرق إلكترونية أخرى. وتهدف هذه العملية إلى الحصول على المعلومات الطبية المتعلقة باحتياجات الرعاية الصحية للمرضى. هذا، ويعد ملف الرعاية الصحية للمريض وثيقة قانونية تحتوي على تفاصيل خاصة برعاية المريض وتقدمه في العلاج. وتتضمن أنواع المعلومات التي يتم الحصول عليها أثناء توثيق نقطة الرعاية السريرية الإجراءات التي يتخذها الطاقم الطبي من أطباء وممرضين، وكذلك احتياجات الرعاية الصحية الخاصة بالمرضى والأهداف والتشخيص ونوعية الرعاية التي تلقوها من مقدمي الرعاية الصحية.

تقدم هذه الوثائق أدلة دامغة تتعلق بالرعاية الآمنة والفعالة والأخلاقية، كما أنها تدل على مسئولية مؤسسات الرعاية الصحية وكذلك أخصائيي الرعاية الصحية تجاه المرضى. وعلاوة على ذلك، تقدم الوثائق الدقيقة أساسًا راسخًا لإجراء تحليل مناسب عن مدى جودة الرعاية الصحية؛ الأمر الذي يساعد على تقديم نتائج صحية أفضل للمرضى. بالتالي، وبغض النظر عن الطريقة المستخدمة في تسجيل معلومات نقطة الرعاية السريرية، فإن هذه الوثائق ضرورية من أجل تقديم رعاية صحية آمنة. كذلك، يجدر الإشارة إلى أن الوسائل الإلكترونية المستخدمة في توثيق نقطة الرعاية السريرية لا يُقصد منها أن تكون بديلاً عن العمليات السريرية القائمة، ولكنها تسعى إلى تعزيز عملية التوثيق الحالية لنقطة الرعاية السريرية.

التوثيق الإلكتروني في نقطة الرعاية السريرية
-------------------------------------------

هناك العديد من الوسائل الإلكترونية لتوثيق زيارات نقطة الرعاية السريرية. وفيما يلي ثلاثة حلول تكنولوجية ستتم مناقشتها فيما بعد، وهي: السجل الصحي الإلكتروني (EMR)، والإدخال الرقمي لتوجيهات الطبيب المعالج (CPOE)، والسجلات الصحية الإلكترونية عن طريق الهاتف المحمول (mEHR).

### السجل الصحي الإلكتروني (EMR)

يحتوي أي سجل صحي إلكتروني (EMR) على التاريخ الطبي القديم والحالي للمريض. وتشتمل المعلومات الواردة في هذا الملف على التاريخ الطبي للمريض، وحساسيته لأدوية معينة، وحالات التطعيم، وصور الفحوص المعملية والتشخيصية، ومؤشراته الحيوية، والمعلومات الاجتماعية الأخرى الخاصة بالمريض. ويتيح هذا النوع من التوثيق الإلكتروني لمقدمي الرعاية الصحية إمكانية استخدام أدوات تدعمهم في اتخاذ قرارات بشأن المريض استنادًا إلى الأدلة، كما يمكنهم مشاركة الوثيقة عبر الإنترنت. علاوة على ذلك، يتم الاستعانة بنوعين من البرامج في السجل الصحي الإلكتروني وهما: برنامج إدارة الممارسات (practice management) وبرنامج السجل الصحي الإلكتروني (EMR clinical software). وبذلك، يمكن تسجيل كل من البيانات الإدارية والسريرية في السجل الصحي الإلكتروني.

### الإدخالات الرقمية لتوجيهات الطبيب المعالج (CPOE)

يسمح الإدخال الرقمي لتوجيهات الطبيب المعالج لممارسي مهنة الطب بإدخال التوجيهات الطبية وخُطط علاج المرضى في نقطة الرعاية السريرية. كما أن نظام الإدخال الرقمي لتوجيهات الطبيب المعالج يتيح لممارسي الرعاية الصحية إمكانية استخدام أدوات داعمة للقرار من أجل الكشف عن الأخطاء في وصفات الدواء والابتعاد عن أنظمة العلاج غير المعترف بها والتي قد تتسبب في حدوث أضرار فادحة. وعلاوةً على ذلك، قد يتم اختيار الحلول الحسابية المضمنة للأشخاص حسب العمر والوزن للحصول على دعمٍ أكثر للتفاعل مع نقطة الرعاية السريرية. وبشكلٍ عام، تعمل هذه الأنظمة على التقليل من احتمالية وقوع الأخطاء التي تحدث نتيجة سوء خط الكتابة على الورق والأخطاء الكتابية.

### السجلات الصحية الإلكترونية عن طريق الهاتف المحمول (mEHR)

تضمن الأجهزة واللوحات الإلكترونية المحمولة سهولة الوصول إلى السجل الصحي الإلكتروني أثناء عملية توثيق نقطة الرعاية السريرية. كما أن التقدم التكنولوجي لأجهزة المحمول مثل الهواتف التي تعمل بنظام أندرويد، وأجهزة آي فون، وأجهزة بلاك بيري واللوحات الإلكترونية المزودة بالشاشات التي تعمل باللمس يعمل على تسهيل استخدام الأطباء لهذه السجلات الإلكترونية وعلاوةً على ذلك، تدعم تطبيقات السجلات الصحية الإلكترونية عن طريق الهاتف المحمول احتياجات تسيير العمل؛ فبفضلها يتمكن الأطباء من تسجيل معلومات المريض بجانب سريره.

الدول
-----

### كندا

**تطبيقات نقاط الرعاية السريرية في أونتاريو بكندا**

لا يزال استخدام الوسائل الإلكترونية في عملية توثيق نقط الرعاية السريرية غير منتشرٍ بشكلٍ ملحوظ في أونتاريو. لذلك، يقوم القادة الإقليميون مثل وكالة eHealth بأونتاريو وشركة Ontario MD بتقديم المساعدة المالية والفنية من أجل دعم التوثيق الإلكتروني لنقطة الرعاية السريرية عن طريق استخدام السجل الصحي الإلكتروني. وعلاوةً على ذلك، يمتلك حاليًا أكثر من ستة ملايين من سكان أونتاريو سجلات صحية إلكترونية، ولكن هذا الرقم قابل للزيادة إلى 10 ملايين مواطن بحلول عام 2012. وأخيرًا، تجدر الإشارة إلى الجهود المبذولة بشكلٍ مستمر لتسجيل بيانات المريض بالوسائل الإلكترونية من أجل تحسين جودة الخدمات المقدمة في نقطة الرعاية السريرية

المراجع
-------

1. ↑  Information at the Point of Care: Answering Clinical Questions. Ebell, Mark. "American Board of Family Practice". Michigan State University, 1999, 12(3), 225-235.
2. ↑  Documentation Guidelines for Registered Nurses. College and Association of Registered Nurses of Alberta. 2006.  نسخة محفوظة 24 أبريل 2012 على موقع واي باك مشين..
3. ↑  Documentation, Revised 2008. College of Nurses of Ontario. 2008.  نسخة محفوظة 13 سبتمبر 2012 على موقع واي باك مشين..
4. ↑  Keenan, G.M, Yakel, E. Tschannen, D. & Mandeville, M. (2008). Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses. [Electronic version]. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
5. ↑  National Institutes of Health. (2006). Electronic Health Records Overview. National Institutes of
Health. Retrieved from
 نسخة محفوظة 4 أبريل 2012 على موقع واي باك مشين.
6. ↑  Butler, E.S. & Lathram, C.J. (2005). Electronic Medical Records: The Future is Now. Retrieved from  نسخة محفوظة 2021-04-15 على موقع واي باك مشين.
7. ↑  Santell, J.P. (2004). Computer-related Errors: What Every Pharmacist Should Know. USP
Center. Retrieved from  نسخة محفوظة 30 أبريل 2019 على موقع واي باك مشين.
8. ↑  Baldauf-Sobez, W. Bergstrom, M. Meisner, K. Ahmad, A. & Haggstrom, M. (2003). How Siemens' Comperized Physician Order Entry Helps Prevent the Human Error. [Electronic
version]. *Electromedica, 71*(1).
9. ↑  Hauser, S. E. Demner-Fushman, D. Jacobs, J. L. Humphrey, S. M. Ford, G. & Thoma, G. R. (2007). Using wireless handheld computers to seek information at the point of care: an evaluation by clinicians. [Electronic version]. *Journal of the American Medical Informatics Association, 14*(6), 807-15. دُوِي:10.1197/jamia.M2424.
10. ↑  Skov, M. B. & Hoegh, R.T. (2006). Supporting Information Access in a Hospital Ward by a Context-Aware Mobile Electronic Patient Record. [Electronic version]. *Personal and Ubiquitous Computing, 10* (4), 205-214. دُوِي:10.1007/s00779-005-0049-0.
11. ↑  Dermer, M. & Morgan, M. (2010). Certification of primary care electronic medical record. Journal of Health Informatics Management, 24(3), Retrieved from  نسخة محفوظة 26 أبريل 2012 على موقع واي باك مشين..
12. ↑  Ministry of Health and Long-Term Care (MOHLTC). (2011). Moving Forward with Electronic Health Records. MOHLTC. Retrieved November 21, 2011
. نسخة محفوظة 2018-08-04 على موقع واي باك مشين.

|  |  |
| --- | --- |
| التصنيفات الطبية | 
* **نظام فهرسة المواضيع الطبية (MeSH)**: D000067716

 |
| المعرفات الخارجية | 
* **نظام اللغة الطبية الموحدة (UMLS CUI)**: C0282662

 |

|  |  |
| --- | --- |
| ضبط استنادي: وطنية عدلها في ويكي بيانات | 
* المكتبة القومية الإسرائيلية (J9U)
* مكتبة الكونغرس (LCNAF)

 |

* أيقونة بوابةبوابة طب