Gedenkteken wat vir die slagoffers opgerig is.
Fabriek wat die giftige gas gelek het.
Die **Bhopal-ramp** was 'n nywerheidsramp wat in die Indiese stad Bhopal in die Madhya Pradesh provinsie plaasgevind het. Die ramp het die lewens van meer as 3 000 mense onmiddellik geëis. Daar word beraam dat daar in totaal sowat 8 000 mense in die twee weke na afloop van die ramp gesterf het en dat daar moontlik 'n verdere 8 000 mense gesterf het vanweë asemhalingsiektes wat deur die ramp veroorsaak is.

Die insident het in die vroeë oggendure van 3 Desember 1984 in die hart van die stad Bhopal in Indië plaasgevind. 'n Filiaalaanleg van Union Carbide wat insekdoder vervaardig het, het sowat 42 ton metielisosianaatgas vrygestel wat sowat 520 000 mense aan die giftige gas blootgestel het. Die Bhopal-ramp word dikwels aangehaal as die wêreld se ergste nywerheidsramp ooit.

Die Indiese regering en Union Carbide se reaksie op die ramp is oraloor gekritiseer. Eers in 1993 is 'n organisasie gestig, naamlik die *International Medical Commission on Bhopal* om na mense wat gesondheidsprobleme ervaar het as gevolg van die ramp by te staan.

Agtergrond en oorsake
---------------------

Die betrokke aanleg van Union Carbide India Limited is in 1969 naby Bhopal opgerig. 51% van die aanleg was in besit van Union Carbide Corporation en 49% is deur die Indiese owerhede besit. Dit het die insekdoder karbariel vervaardig wat onder die handelsnaam Sevin versprei is. Metielisosianaat (MIS) wat 'n tussenproduk in die vervaardiging van karbariel is, is ook in die proses gebruik. In 1979 is 'n aanleg vir die vervaardiging van metielisosianaat by die aanleg gelas. Metielisosianaat is gebruik in plek van minder giftige (dog duurder) materiale en UCC was terdeë bewus van die stof se eienskappe en hoe dit hanteer moes word.

Tydens die nag van 2-3 Desember 1984, het groot hoeveelhede water by tenk no. 610 wat 42 ton metielisosianaat bevat het, ingelek. Die gevolglike reaksie het 'n groot temperatuurstyging van meer as 200°C in die tenk veroorsaak, wat die druk in die tenk laat styg het tot 'n vlak waarvoor die tenk nie ontwerp was nie. Dit het veroorsaak dat die nooduitlaat geopen het om die druk in die MIS-tenk te verlaag met die gevolglike vrystelling van 'n groot volume giftige gas. Die reaksie is versnel deur die teenwoordigheid van yster afkomstig van geroesde staalpype wat nie uit vlekvrye staal vervaardig is nie. 'n Mengsel van giftige gas is oor die stad Bhopal vrygelaat. Mense het oraloor paniekbevange wakker geword toe die gaswolk hulle longe begin brand het. Duisende het gesterf vanweë die gas en baie is ook doodgetrap toe mense paniekbevange gevlug het.

Faktore wat gelei het tot die grootskaalse gaslek sluit in:

* Die gebruik van gevaarlike chemikalieë (MIS) in plaas van minder gevaarlike materiale
* Die stoor van hierdie chemikalieë in groot tenks in plaas van kleiner tenks.
* Moontlike korrosiemateriaal in pyplyne
* Swak onderhoud na die aanleg in die vroeë 1980's gesluit was
* Die mislukking van verskeie veiligheidsmeganismes om korrek te funksioneer (vanweë swak onderhoud en beheer)

Die ontwerp van die aanleg en ekonomiese druk om uitgawes te verminder het die meeste bygedra tot die lekkasie. Die probleem is toe vererger deur die aanleg se ligging naby 'n digbewoonde gebied, geen maatreëls om ongelukke te bestuur nie, tekortkominge in gesondheidsorg en sosio-ekonomiese rehabilitasie ens. 'n Analise van die ramp het getoon dat die omvang van die ongeluk grootliks te wyte was aan die twee eienaars van die aanleg, by name Union Carbide Corporation en die Indiese regering en tot 'n mate die regering van Madhya Pradesh.

### Openbare inligting

Daar was baie gissinge ná die ramp. Die sluiting van die aanleg vir buitestaanders, insluitende die Indiese regering en die gebrek aan inligting wat aan die publiek bekendgestel is, het bygedra tot die verwarring. Die CSIR verslag is amptelik vrygestel 15 jaar na die ramp plaasgevind het. Die skrywers van die ICMR studies oor die gesondheidsimpakte is daarvan weerhou om hulle data te publiseer tot na 1994. UCC het nog steeds nie die resultate van hulle navorsing oor die ramp vrygestel nie.

UCC en die Indiese regering het tot in 1994, toe die International Medical Commission on Bhopal vergader het, voet by stuk gehou dat MIS geen nadelige langtermyn gesondheidsimpakte gehad het nie.

Bydraende faktore
-----------------

* Die tekortkominge in die ontwerp van die Bhopal-aanleg kan opgesom word as: die keuse van 'n gevaarlike metode om insekdoder te vervaardig; grootskaalse stoor van MIS voordat dit verkoop is; veiligheidstoerusting wat nie groot genoeg ontwerp is nie; die afhanklikheid op handbeheerstelsels.
* Die tekortkoming in die bestuur van die aanleg kan opgesom word as: gebrek aan vaardige operateurs vanweë die indiensnemingsbeleid; gebrekkige veiligheidsbestuur as gevolg van verminderde personeel; ontoereikende onderhoud van die aanleg; gebrekkige noodbeheermaatreëls.

### Ligging van die aanleg

'n Langtermynoorsaak van die ramp was die ligging van die aanleg; owerhede het probeer maar nie daarin geslaag om UCC te oortuig om die aanleg weg van die digbevolkte gebiede te bou. UCC het hulle weiering om dit te doen gebaseer op die koste wat so 'n skuif sou meebring.

### Die vervaardigingsproses

Union Carbide het hulle insekdoder, Sevin, vervaardig deur metielisosianaat as intermediêre produk te gebruik. Tot en met 1979 is MIS vanaf die Verenigde State ingevoer. Ander vervaardigers, soos Bayer, het ook dieselfde insekdoder vervaardig sonder om MIS te gebruik teen 'n hoër vervaardigingskoste.

Die Bhopalproses (of reaksieroete) was om metielamien met fosgeen te laat reageer om MIS te maak; die MIS is dan met 1-naftol laat reageer om die finale produk te maak. Die roete verskil van die MIS-vrye roete wat elders gebruik is, maar het dieselfde grondstowwe gebruik in die vervaardiging, met die fosgeen wat eers met die naftol laat reageer is om 'n chloroformaatester te vorm wat dan met metielamien laat reageer is.

Dit wil voorkom asof van die tegnologie wat by die aanleg gebruik is, nie bewese tegnologie was nie.

In die vroeë 1980s het die vraag na insekdoders afgeneem al het die vervaardiging daarvan voortgegaan wat gelei het tot die opgaar van ongebruikte MIS.

### Werksomstandighede

Die pogings deur die bestuur van die fabriek om kostes te verminder het die fabriek se personeel en werksomstandighede beïnvloed. Kurzman beweer dat die kostebesparings gelei het tot swakker kwaliteitsbeheer en daarom ook minder streng veiligheidsreëls. As 'n pyp gelek het, is werknemers aangesê om hul bes te probeer om dit nie te vervang nie. Opleiding was ook een van die gebiede waar kostes gesny is. Bevordering is gestaak wat die moraal van werknemers verlaag het en baie van die meer vaardige werknemers elders heen gelok het. Die werkers moes almal van Engelse handleidings gebruik gemaak het ten spyte van die feit dat slegs 'n paar van hulle die taal verstaan het. Teen 1984 was slegs ses van die oorspronklike twaalf operateurs werksaam met die MIS en die aantal toesighouers is ook met die helfte verminder. Daar was geen onderhoudsvoorman op die nagskof meer gewees nie en instrumentlesings is slegs elke tweede uur geneem in plaas van die uurlikse lesings van vroeër. Werkers het gekla oor die besnoeiings deur hulle unies maar is geïgnoreer. Een werknemer is afgedank nadat hy uit protes op 'n 15-daelange hongerstaking gegaan het. 70% van die aanleg se werknemers het boetes ontvang voor die ramp omdat hulle geweier het om af te wyk van behoorlike veiligheidsregulasies onder druk van die bestuur. Verder het sekere waarnemers opgemerk dat daar ernstige kommunikasiegapings bestaan het tussen Union Carbide en sy Indiese bedrywe wat gekenmerk is deur 'n benadering van onbetrokkenheid by die oorsese bedrywe en probleme oor kulturele grense. Die personeelbestuursbeleid het gelei tot 'n uittog van vaardige werkers na beter en veiliger werksomstandighede.

### Toerusting en veiligheidsmaatreëls

In 1998 het dit tydens openbare hofgedinge in Indië bekend geword dat anders as die Union Carbide aanlegte in die Verenigde State die aanleg van die Indiese filiaal glad nie voorbereid was op probleme nie. Geen aksieplanne is in plek gestel om insidente van dié omvang te bestuur nie. Dit sluit in stappe soos om die plaaslike owerheid in kennis te stel van die hoeveelhede en gevare van die chemikalieë wat by Bhopal vervaardig en gebruik word. Die alarms op die MIS-tenke was ten tyde van die ongeluk al 4 jaar lank buite werking. Daar was slegs een handbeheerstelsel as rugsteun in plaas van die vierstadiumstelsel wat in die V.S.A. in gebruik was. Die fakkeltoring en uitlaatgasskropper was ten tyde van die ongeluk ook reeds 5 maande lank buite werking. Die gasskropper het daarom nie die ontsnappende gas met natriumhidroksied behandel nie, wat moontlik kon gehelp het om die konsentrasie na 'n veiliger vlak te verlaag. Selfs al sou die skropper gewerk het, was daar deur Weir tydens die ondersoeke in die nadraai van die ramp ontdek dat die maksimumdruk wat dit kon hanteer slegs 'n kwart was van die druk wat teenwoordig was tydens die ongeluk. Verder is die fakkeltoring self swak ontwerp en sou dit slegs 'n kwart van die gasvolume wat in 1984 uitgelek het kon hanteer as dit gewerk het. Om energiekostes te besnoei is die verkoelingstelsel wat ontwerp was om die verdamping van MIS te beperk afgeskaal en is die MIS by 'n temperatuur van 20°C gehou in plaas van die 4,5°C wat deur die handleiding aanbeveel is en is 'n deel van die verkoelingsmiddel elders aangewend. Die stoomketel wat bedoel was om die pype skoon te hou, was vir onbekende redes buite werking gewees. Blinde flense wat sou kon keer het dat water uit die pype wat skoongemaak is deur foutiewe kleppe na die MIS-tenke kon deurlek, is nie geïnstalleer nie. Die installasie van die flense is nie by die kontrolelys vir die skoonmaakaksies ingesluit nie. Watersproeie wat ontwerp was om gaslekke uit te slaan was swak ontwerp gewees – hulle kon net tot op 13 meter en daaronder sproei en kon nie hoog genoeg spuit om te help om die ontsnappende gaskonsentrasie te verminder nie. Die MIS-tenk het vir byna 'n week lank probleme ondervind. Ander tenke is toe vir daardie week gebruik eerder as om die gebreekte een te herstel en is die inhoud daarvan vir 'n geruime tyd daarin laat staan. Daar word geglo dat die opbou van temperatuur en druk in die ongebruikte tenk grootliks bygedra het tot die omvang van die gasvrystelling. Gewone koolstaalkleppe is by die fabriek gebruik ten spyte daarvan dat hulle geroes het wanneer dit aan suur blootgestel is. Op die nag van die ongeluk is 'n lekkende koolstaalklep opgespoor wat water na die MIS-tenk laat deurlek het. Die pyp is nie herstel nie want daar is geglo dat dit te veel tyd in beslag sou neem en dat dit te duur sou wees. Union Carbide het in hulle eie verslag erken dat die meeste veiligheidstelsels nie in werking was op die nag van 3 Desember 1984 nie. Themistocles D'Silva beweer dat die ontwerp van die MIS-aanleg na aanleiding van regeringsgidse, aangepas is vir Indiese omstandighede om die gebruik van plaaslike materiale en produkte te maksimeer. Dit het meegebring dat daar weggedoen is met duur instrumentasie wat nie as geskik beskou is vir 'n Indiese aanleg nie. Omdat elektroniese onderdele in Indië moeilik beskikbaar was het ingenieurs pneumatiese instrumente verkies.

Vorige waarskuwingstekens en ongelukke
--------------------------------------

Daar was voor die ongeluk plaasgevind het vele waarskuwingstekens asook 'n reeks MIS-verwante ongelukke. In 1976 het twee vakbonde gekla oor besoedeling binne in die aanleg. In 1981 is 'n werker met fosgeen bespat en in sy paniek het hy sy masker afgepluk en groot hoeveelhede van die gas ingeasem. Hy is 72 uur daarna oorlede. In Januarie 1982 was daar 'n fosgeenlek gewees toe 24 werkers blootgestel is en by 'n hospitaal opgeneem moes word. Geen van die werkers is beveel om hul beskermende maskers te dra nie. In Februarie 1982 het 18 werkers in kontak met MIS gekom as gevolg van 'n lekkasie. In Februarie 1982 het 'n chemiese ingenieur met vloeibare MIS in kontak gekom wat brande oor 30 persent van sy liggaam tot gevolg gehad het.

In Oktober van 1982 was daar 'n lekkasie van MIS, metielkarbarielchloried, chloroform en soutsuur. In 'n poging om die lekkasie te stop het die MIS-toesighouer intense chemiese brande opgedoen en is twee ander werkers ernstig aangetas na blootstelling aan die gasse. Tydens 1983 en 1984 het lekkasies van die volgende stowwe gereeld by die MIS-aanleg plaasgevind: MIS, chloor, monometielamien, fosgeen en koolstoftetrachloried. Soms het hierdie vrystelling gesamentlik geskied. Verslae wat maande voor die insident deur wetenskaplikes binne die Union Carbide maatskappy het gewaarsku dat 'n ongeluk kon plaasvind soos die een wat in Bhopal plaasgevind het. Die verslae is geïgnoreer en het nooit by senior amptenare uitgekom nie. Union Carbide is ook deur Amerikaanse kundiges wat die aanleg in 1981 besoek het gewaarsku oor 'n moontlike termiese wegholreaksie in die MIS-stoortenk; plaaslike Indiese owerhede het ook die maatskappy gewaarsku oor probleme op verskeie geleenthede vanaf 1979 en weer later. Die maatskappy het ook nie op hierdie waarskuwings ag geslaan nie.

Die lekkasie
------------

Teen November 1984 het 'n groot aantal veiligheidstelsels nie meer gewerk nie. Baie kleppe en lyne was in 'n swak toestand. Tenk 610 het ongeveer 42 ton MIS bevat, wat baie meer is as wat deur die veiligheidsreëls voorgeskryf was. Tydens die nag van 2-3 Desember het groot hoeveelhede water by tenk 610 ingeloop. 'n Termiese wegholreaksie het begin wat versnel is deur kontaminante, hoë temperature en ander faktore. Die reaksie het 'n groot toename in die temperatuur in die tenk (meer as 200°C) tot gevolg gehad. Dit het die nooduitlaatklep van die tenk laat oopgaan in 'n poging om van die druk in die tenk ontslae te raak. Dit het die vrystelling van 'n groot volume giftige gas tot gevolg gehad. Die reaksie is versnel deur die teenwoordigheid van yster uit die gewone koolstaalpype wat geroes het.

Dit is bekend dat werkers besig was om pyplyne met water skoon te maak. Hulle toesighouer het hulle nie beveel om 'n blinde flens in die pyplyn in te skuif om die waterlyn te isoleer nie. As gevolg hiervan en swak onderhoud word dit as die waarskynlikste bron van die water in die MIS-tenk beskou. UCC hou vol dat 'n werker wat ongelukkig was doelbewus 'n rubberpyp aan 'n drukmeter gekoppel het. Hierdie bewering word egter deur die meeste ondersoekers bevraagteken. UCC se ondersoekspan kon self geen bewyse van die voorgestelde verbinding opspoor nie.

### Opsomming van gebeure

Gebeure kan as volg opgesom word:

* 21.00 Waterskoonmaak van pype begin.
* 22.00 Water loop in tenk 610 in. Die reaksie begin.
* 22.30 Gasse word uit die fakkeltoring vrygestel.
* 00.30 Die aanleg se groot alarm gaan af maar word afgeskakel.
* 00.50 Die sirene word in die aanleg gehoor. Werkers vlug.

Buite die aanleg:

* 22.30 Mense begin die impak van die gas voel. Versmoring, hoes, brandende oë en braking vind plaas.
* 1.00 Die Polisie word in kennis gestel. Inwoners begin om te onttrek. Die direkteur van UCC ontken dat daar moontlik 'n lek plaasgevind het.
* 2.00 Die eerste mense word by die Hamidia hospitaal opgeneem. Simptome sluit in probleme met sig en blindheid, asemhalingsprobleme, skuim om die mond en braking.
* 2.10 Die alarm word buite die aanleg gehoor.
* 4.00 Die gasse word onder beheer gebring.
* 6.00 Die polisie kondig oor hul luidsprekers aan: "Alles is normaal".

Gesondheidsgevolge
------------------

### Kortermyneffek op mense se gesondheid

Buiten die MIS in die gaswolk kon daar moontlik fosgeen, waterstofsianied, koolstofmonoksied, waterstofchloried, stikstofoksiede, monometielamien en koolstofdioksied ook teenwoordig gewees het wat of in die tenk of in die atmosfeer kon vorm. Buiten vir koolstofdioksied was al hierdie gasse uiters giftig teen vlakke van laer as 500 dele per miljoen. Die gaswolk het hoofsaaklik bestaan uit materiale wat digter as lug is wat meegebring het dat die gasse naby aan die grond gebly het en uitwaarts versprei het tot in die naburige woonbuurte. Die aanvanklike gevolge van blootstelling was hoes, braking, ernstige irritasie van die oë en 'n versmorende gevoel. Baie mense wat met hierdie simptome wakker geword het, het van die aanleg af weggevlug. Diegene wat gehardloop het, het meer ingeasem as die mense wat voertuie gehad het om in te skuil. Kinders en korter mense het relatief meer van die gas ingeasem vanweë hulle lengte. Baie mense is ook vertrap toe mense paniekbevange gevlug het.

Duisende mense het aan die gasblootstelling beswyk in die vroeë oggendure. Daar is massabegrafnisse en -verassings gehou en baie lyke is in die Narmada-rivier gestort. 170 000 mense is in hospitale en tydelike klinieke behandel. 2 000 dooie buffels, bokke en ander diere is bymekaargemaak en begrawe. Binne 'n paar dae het die blare aan bome vergeel en afgeval. Daar was ook 'n voedselskaarste vanweë vrese vir veiligheid deur verskaffers. Visvang is verbied wat verdere tekorte tot gevolg gehad het. 'n Totaal van 36 wyke is deur die owerhede afgebaken as gebiede wat aan gas blootgestel is wat 'n bevolking van sowat 520 000 mense se lewens beïnvloed het. Uit hierdie bevolking was 200 000 jonger as 15 jaar oud en was 3 000 van hulle swanger vroue. In 1991 is 3 928 sterftes aangeteken. Onafhanklike organisasies het sterftes van 8 000 mense in die eerste paar dae aangeteken. Ander skattings wissel tussen 10 000 en 20 000 mense. Daar word deur sommiges beraam dat 10 000 mense gesterf het na die ongeluk aan gasverwante siektes. 'n Verdere 100 000 tot 200 000 kon moontlik permanente beserings opgedoen het. Die akute simptome was brandende asemhalingsstelsels en oë, spasmas, uitasemheid, maagpyne en braking. Die oorsake van die sterftes was versmoring, refleksogeniese ineenstorting van die bloedsomloop en longedeem (watersug, vog in die longe).

Tydens lykskouings is bevind dat daar nie net in die longe nie maar ook in die breine 'n opeenhoping van vog plaasgevind het, mense se niere, lewer en dunderm is beskadig. Die voorkoms van doodgebore babas het met 300% toegeneem en vroeë sterftes by babas het met 200% toegeneem.

### Teenwoordigheid van waterstofsianied

Daar bestaan steeds heelwat omstredenheid oor die moontlike teenwoordigheid van waterstofsianied (HCN) in die gasmengsel. MIS begin egter reeds by 200°C opbreek na waterstofsianied. Konsentrasies van die gas bo 300 dele per miljoen kan lei tot onmiddellike sterfte. Baie van die sterftes en akute simptome wat waargeneem is kan deur HCN-blootstelling verklaar word. Die nie-giftige teenmiddel natriumtiosulfaat (NaTS) wat binneaars toegedien word help om die sianied na nie-giftige tiosianaat om te skakel. Hierdie behandeling is al vroeg voorgestel maar as gevolg van verwarring in mediese kringe is dit eers op groot skaal vanaf Junie 1985 gebruik.

### Langtermyn uitwerking op mense se gesondheid

Die kwaliteit van die epidemiologiese en kliniese navorsing verskil. Van die verslae meld simptome soos oogprobleme, asemhalingsprobleme, immuniteits- en neurologiese afwykings, sekondêre hartversaking vanweë longskade, voortplantingsprobleme by vroue en geboorte afwykings onder kinders van blootgestelde vroue. Ander simptome en siektes word dikwels aan longskade toegeskryf maar daar bestaan nie goeie navorsing ter stawing daarvan nie. Union Carbide en die Indiese regering het 'n geruime tyd lank ontken dat daar permanente beserings kon ontstaan as gevolg van MIS en die ander gasse. In Januarie 1994 het die *International Medical Commission on Bhopal* die stad besoek om die gesondheidstatus van die oorlewendes te ondersoek en ook om 'n gesondheidsorgstelsel en sosio-ekonomiese rehabilitasie program in plek te stel. Die verslae van die Indiese Raad vir Mediese Navorsing is nie volledig vrygestel tot rondom 2003 nie. Vir 'n oorsig oor die navorsing op die gesondheidsnagevolge kan Dhara & Dhara geraadpleeg word.

Hantering van die ramp
----------------------

Nooddienste wat op die ramp moes reageer was ontoereikend, en die plaaslike mediese personeel was onvoorbereid op die duisende ongevalle. Dokters en hospitale het nie geweet wat die geskikte behandelingsmetodes vir MIS-blootstelling is nie. Hulle is in sekere gevalle bloot aangesê om pasiënte met hoesmedisyne en oogdruppels te behandel. Daar was oraloor klagtes gewees oor gebrekkige en verkeerde inligting. Die dokter aan diens by die aanleg het nie eens oor inligting beskik oor die eienskappe van die gasse by die aanleg nie. 

Die gasse het onmiddellik sigbare skade aan bome aangerig en binne 'n paar dae het die blare afgeval. Ongeveer 2 000 dooie karkasse moes verwyder word. 'n Aksie om die oorblywende MIS in tenke 611 en 619 te dreineer het weer gelei tot 'n massa-ontruiming van Bhopal. 

Met ingang 2008 het Union Carbide steeds nie inligting vrygestel oor die moontlike samestelling van die gaswolk nie. Formele verklarings is gedoen wat die lug, water, plantegroei en voedingstowwe binne die stad as veilig verklaar het. Mense is ingelig dat pluimvee nie besmet is nie maar terselfdertyd aangeraai om nie vis te eet nie.