Tắc động mạch chi dưới và những điều cần biết

Tắc động mạch chi dưới là một bệnh lý mạch máu, thường xảy ra khi các động mạch chính ở chân hoặc cánh tay bị tắc nghẽn do sự tích tụ của chất béo, cholesterol và các chất khác. Khi động mạch bị tắc nghẽn, lưu lượng máu tới các phần của cơ thể sẽ bị giảm, gây ra các triệu chứng như đau hoặc khó chịu ở chân khi đi bộ hoặc hoạt động, làm ảnh hưởng đến sinh hoạt thường ngày.  Tắc động mạch chi dưới là bệnh lý gây ra tình trạng thiếu máu cơ bắp khi vận động cần được xử trí kịp thời để tránh gây ra các biến chứng nguy hiểm.  Tắc động mạch chi dưới là gì?  Tắc động mạch chi dưới cấp tính là tình trạng mà dòng máu động mạch đến chi bị giảm đột ngột, thường gây đau liên tục, loét hoặc hoại tử mô. Thông thường, nguyên nhân chủ yếu của tình trạng này là do tắc nghẽn mạch máu do huyết khối. Các triệu chứng của tình trạng cấp tính này thường diễn ra trong khoảng dưới hai tuần, và đòi hỏi xử trí ngay lập tức do nguy cơ cắt cụt tuần hoàn máu đến chi rất cao (khoảng 30%), thậm chí có thể gây tử vong (20%).  Tắc động mạch chi dưới cấp tính diễn ra trong khoảng dưới hai tuần  Nguyên nhân gây tắc động mạch chi dưới  Có ba nhóm nguyên nhân chính gây tắc động mạch chi dưới cấp tính:  Huyết khối từ tim (80%): Thường xảy ra sau  , rung nhĩ, hoặc u nhầy nhĩ trái.  Huyết khối từ khối phình, tách động mạch: Có thể xảy ra ở các vùng như lóc tách động mạch chủ,  phình động mạch chủ bụng  , hoặc phình động mạch khoeo.  Di chuyển của huyết khối: Huyết khối thường di chuyển đến các vị trí động mạch hẹp, những nơi có nhánh hoặc điểm chia đôi. Các vị trí tắc động mạch cấp thường gặp bao gồm:  Động mạch cánh tay: 20%  Ngã ba chủ - chậu: 18%  Động mạch tạng và các động mạch khác: 9%  Huyết khối tại vị trí hẹp do xơ vữa:  Thường không có triệu chứng rõ ràng và có triển vọng hơn so với tắc động mạch chi dưới cấp trên nền mạch máu bình thường.  Bao gồm rối loạn đông máu bẩm sinh hoặc các tình trạng mắc phải.  Bao gồm hội chứng bẫy mạch khoeo, u nang mạch máu, và huyết khối trong mạch máu nhân tạo (Graft).  Bao gồm hội chứng bẫy mạch khoeo, u nang mạch máu, và huyết khối trong mạch máu nhân tạo (Graft).  Hội chứng bẫy mạch khoeo do tắc động mạch huyết khối tại chỗ  Chấn thương động mạch  Sau can thiệp nội mạch:  Xảy ra sau khi can thiệp nội mạch như việc bóc tách động mạch để sử dụng các dụng cụ như nong bóng, đặt stent, guidewire, và các phương pháp can thiệp khác.  Đây là kết quả của chấn thương hoặc va đập tại vùng động mạch.  Phương pháp chẩn đoán tắc động mạch chi dưới  Chẩn đoán của tắc động mạch chi dưới cấp bao gồm:  Thăm khám lâm sàng cẩn thận hai chi dưới là cực kỳ quan trọng để xác định các dấu hiệu của thiếu máu chi cấp. Các dấu hiệu lâm sàng thường bao gồm 6 chữ P điển hình (trong tiếng Anh) trong tắc động mạch chi dưới cấp:  Pallor: Tái nhợt hoặc tím.  Poikilothermia: Lạnh.  Pulselessness: Mất mạch.  Paresthesia: Rối loạn cảm giác.  Paralysis: Rối loạn giảm hoặc mất vận động.  Thăm khám lâm sàng cũng có thể giúp đưa ra hướng xử trí sớm cho bệnh nhân dựa trên phân loại của Rutherford cho bệnh động mạch chi dưới cấp tính. Ở giai đoạn III, chi không còn khả năng cứu chữa bằng tái thông mạch máu. Ở giai đoạn III, chi không còn khả năng cứu chữa bằng tái thông mạch máu.  Tắc động mạch chi dưới cấp có thể được chẩn đoán chỉ thông qua thăm khám lâm sàng. Những thăm dò cận lâm sàng giúp xác nhận chẩn đoán cũng như đánh giá mức độ và vị trí tắc động mạch chi dưới, các biến chứng, bệnh lý đi kèm và cách tiếp cận phù hợp.  Tuy nhiên, việc sử dụng các thăm dò này không nên trì hoãn quyết định phẫu thuật cho bệnh nhân do nguy cơ cắt cụt chi và tử vong cao theo thời gian. Cần có sự điều phối hợp lý thời gian tiến hành các thăm dò này.  Siêu âm Doppler mạch chi dưới:  Chẩn đoán nhanh vị trí tắc mạch.  Có thể thực hiện ngay tại giường bệnh.  Phân biệt được tắc động mạch chi cấp do huyết khối từ xa hay huyết khối trên nền xơ vữa.  Đánh giá tưới máu chi đoạn xa.  Hình ảnh siêu âm của tắc động mạch chi dưới cấp:  Siêu âm 2D: Hình ảnh huyết khối giảm âm lấp đầy lòng mạch, mức độ âm đồng nhất nếu huyết khối từ xa, không đồng nhất nếu huyết khối trên nền xơ vữa. Biểu hiện rung lên của phần huyết khối tiếp giáp với lòng mạch còn thông phía trước.  : Mất tín hiệu Doppler màu và xung trên đoạn mạch có huyết khối lấp đầy. Phổ Doppler trước vị trí tắc có dạng tăng sức cản và giảm tốc độ.  : Mất tín hiệu Doppler màu và xung trên đoạn mạch có huyết khối lấp đầy. Phổ Doppler trước vị trí tắc có dạng tăng sức cản và giảm tốc độ. Phổ Doppler sau vị trí tắc có dạng tĩnh mạch, hoặc không ghi được nếu không có tuần hoàn bàng hệ.  Khi siêu âm động mạch chi dưới, cần chú ý vị trí tại động mạch chủ bụng và động mạch khoeo xem có phình gây tình trạng huyết khối hay không.  Chụp động mạch chi dưới qua da hoặc chụp cắt lớp vi tính:  Giúp chẩn đoán xác định, cho phép dựng hình cây mạch máu để định hướng cho phẫu thuật và phân biệt tắc mạch do huyết khối từ xa hay huyết khối tại chỗ.  Đánh giá có rung nhĩ hay không.  Nếu điện tâm đồ là nhịp xoang, cần thực hiện điện tâm đồ 24h sau khi phẫu thuật ổn định để loại trừ rung nhĩ cơn.  Xét nghiệm máu nhằm đánh giá các chức năng cơ bản, chuẩn bị phẫu thuật và đánh giá tình trạng nặng do tắc mạch cấp. Đây bao gồm kiểm tra công thức máu, đông máu cơ bản, HIV, viêm gan B, C, sinh hoá máu cơ bản (điện giải đồ, men creatine phosphokinase, creatinin máu, CRP).  Xét nghiệm máu để tìm nguyên nhân: Một số bệnh nhân có thể cần làm thêm kháng thể kháng nhân, định lượng protein C, protein S, antithrombin III, beta2-glycoprotein, kháng thể kháng cardiolipin để đánh giá tình trạng tăng đông.  Phương pháp điều trị tắc động mạch chi dưới hiện nay  Điều trị tắc động mạch chi dưới cấp đòi hỏi sự can thiệp ngay sau khi chẩn đoán được xác nhận, và việc sử dụng heparin không phân đoạn là một biện pháp cấp bách để ngăn ngừa sự tiến triển của huyết khối trong cả động mạch và tĩnh mạch do dòng chảy chậm và tình trạng bất động.  Liều lượng heparin không phân đoạn ban đầu thường là 60 - 70 UI/kg (tối đa 5000 UI) và sau đó duy trì liều 12 - 15 UI/kg/h (tối đa 1000 UI/h) thông qua đường tĩnh mạch. Liều lượng được điều chỉnh để aPTT (thời gian chuẩn bị huyết thanh của bệnh nhân/chứng thí nghiệm) đạt mục tiêu 1,5 - 2,3 lần hoặc aPTT 46 - 70 giây, với việc theo dõi mỗi 4 - 6 giờ.  Giai đoạn Rutherford I  Phẫu thuật lấy huyết khối bằng sonde Fogarty là lựa chọn hàng đầu.  Giai đoạn Rutherford I  Phẫu thuật lấy huyết khối bằng sonde Fogarty là lựa chọn hàng đầu.  Phẫu thuật lấy huyết khối điều trị tắc động mạch chi dưới  Tiêu sợi huyết tại chỗ đường động mạch được coi là phương pháp thay thế cho phẫu thuật ở một số bệnh nhân, tuy nhiên hiệu quả giảm khi thiếu máu nặng và thời gian triệu chứng kéo dài.  Những bệnh nhân đã được sử dụng  vẫn có thể cần phẫu thuật sau, nhưng phẫu thuật này thường ít phức tạp hơn so với những người không sử dụng tiêu sợi huyết trước đó.  Quyết định lựa chọn tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật lấy huyết khối dựa trên nhiều yếu tố như nguyên nhân gây tắc động mạch, vị trí tổn thương, thời gian triệu chứng, và khả năng sử dụng tĩnh mạch nông tự thân.  Giai đoạn Rutherford II  Bệnh nhân có đe doạ chi cần phẫu thuật lấy huyết khối cấp cứu và/hoặc bắc cầu nối. Sử dụng can thiệp hút huyết khối qua đường ống thông cũng được áp dụng.  Phẫu thuật viên cân nhắc mở cân cơ chi dưới để đề phòng hội chứng chèn ép khoang nếu cần.  Giai đoạn Rutherford III  Bệnh nhân cần phẫu thuật cắt cụt chi cấp cứu.  Việc quyết định vị trí cắt cụt có thể dựa trên thăm khám lâm sàng mà không cần chụp động mạch chi dưới.  Việc quyết định vị trí cắt cụt có thể dựa trên thăm khám lâm sàng mà không cần chụp động mạch chi dưới.  Phẫu thuật cắt cụt chi trì hoãn có thể gây đái máu, suy thận, tăng kali máu, sốc nhiễm trùng - nhiễm độc, thậm chí tử vong.  Điều trị sau phẫu thuật  Heparin được sử dụng trước, trong và ngay sau phẫu thuật.  Khi tình trạng phẫu thuật ổn định, thuốc kháng vitamin K được sử dụng kết hợp với heparin, với mục tiêu điều trị INR 2 - 3.  Tùy thuộc vào nguyên nhân gây tắc động mạch, một số bệnh nhân có thể phải sử dụng thuốc kéo dài, thậm chí suốt đời.  Trong trường hợp chống chỉ định sử dụng kháng vitamin K, có thể sử dụng kháng kết tập tiểu cầu thay thế.