Sàng lọc lao và lao tiềm ẩn – Đừng quên những bệnh nhân ung thư

Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính trên thế giới năm 2015 có khoảng 10,4 triệu người nhiễm lao, trong đó 1,8 triệu người tử vong. Hiện thế giới và Việt Nam gánh nặng bệnh lao vẫn là một vấn đề của sức khỏe cộng đồng.  Về mặt lâm sàng có thể chia những bệnh nhân nhiễm vi khuẩn lao thành hai nhóm chính: lao tiềm ẩn và lao hoạt động (hay lao tiến triển).  Theo định nghĩa của WHO lao tiềm ẩn là tình trạng đáp ứng miễn dịch dai dẳng của cơ thể với kháng nguyên của  Mycobacterium tuberculosis  mà không biểu hiện triệu chứng lâm sàng của lao tiến triển. Hiện tại chưa có phương pháp xét nghiệm trực tiếp để xác định tình trạng nhiễm vi khuẩn lao tiềm ẩn này. Mặc dù không có triệu chứng nhưng nó có nguy cơ chuyển sang thể hoạt động và gây lây truyền trong cộng đồng. Vì thế việc phòng tránh lao tiềm ẩn chuyển sang lao tiến triển cần các biện pháp chẩn đoán và điều trị dự phòng.  Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), các đối tượng cần được tầm soát lao như:  Người có tiền sử tiếp xúc với bệnh nhân lao hoạt động.  Người ở các nước có tỷ lệ bệnh lao lưu hành cao (trong đó có Việt Nam).  Người ở các nước có tỷ lệ bệnh lao lưu hành cao (trong đó có Việt Nam).  Người sống và làm việc trong các nhà dưỡng lão…  Không phải bệnh nhân nhiễm lao tiềm ẩn nào cũng tiến triển thành lao hoạt động, nhưng 1 số đối tượng có nguy cơ cao tiến triển thành lao hoạt động hơn thì theo khuyến cáo của WHO nên được sàng lọc và điều trị lao một cách có hệ thống, đặc biệt ở:  Người tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi hoạt động.  Bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc kháng TNF-α.  Bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng hoặc ghép tủy.  Bệnh nhân bị bệnh bụi phổi.  Theo Viện sức khỏe và Thử nghiệm lâm sàng Vương quốc Anh (NICE) thì các bệnh nhân mắc bệnh ác tính về huyết học, đang hóa trị hay sau cắt dạ dày do mọi nguyên nhân là những đối tượng có nguy cơ dễ mắc bệnh lao tiến triển.  Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân nhiễm lao làm tăng nguy cơ ung thư phổi, cơ chế hiện chưa rõ nhưng có thể liên quan đến tình trạng viêm mạn tính do nhiễm lao. Một số nghiên cứu khác cho rằng nhiễm lao làm trì hoãn điều trị thuốc ung thư ở bệnh nhân trong quá trình điều trị ung thư nếu lao tiến triển.  Mới đây trong một phân tích gộp được thực hiện bởi Claudia C.  Mới đây trong một phân tích gộp được thực hiện bởi Claudia C. Dobler và cộng sự đăng trên tạp chí hội hô hấp Châu Âu tháng 8/2017, dựa trên phân tích 13 nghiên cứu với hơn 900.000 bệnh nhân cho thấy tỉ lệ mắc bệnh lao (incidence rate ratio – IRR) ở bệnh nhân ung thư tăng lên 2,6 lần so với bệnh nhân không mắc ung thư. Tỷ lệ này còn gia tăng hơn ở bệnh nhân  và đặc biệt ở trẻ em, nó tăng lên đến 17 lần, cũng chính từ nghiên cứu này, các tác giả đã nhấn mạnh việc tầm soát lao trên bệnh nhân ung thư.  Sàng lọc lao tiềm ẩn có thể sử dụng phản ứng Mantoux hoặc xét nghiệm đo lượng interferon gamma (IGRA). Ở những nước đang phát triển, thu nhập thấp, phản ứng Mantoux có thể dùng để tầm soát mà không nhất thiết bắt buộc xét nghiệm IGRA.  Cần hỏi bệnh và thăm khám kỹ các triệu chứng bệnh lao trước khi sàng lọc lao tiềm ẩn. Chụp X-quang ngực nếu nghi ngờ lao tiến triển. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và bất thường trên X-quang ngực cần được làm xét nghiệm thăm dò kỹ hơn để chẩn đoán lao tiến triển.  Chụp X-quang ngực nếu nghi ngờ lao tiến triển  Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn:  Rifapentin phối hợp Isoniazid hàng tuần 3 tháng.  Isoniazid phối hợp Rifampicin 3 – 4 tháng.  Isoniazid phối hợp Rifampicin 3 – 4 tháng.  Rifampicin 3 – 4 tháng.  Đối tượng cần sàng lọc lao tiềm ẩn  Theo khuyến cáo của WHO và CDC, những người sau đây cần làm xét nghiệm sàng lọc hay tầm soát lao tiềm ẩn:  Người tiếp xúc với bệnh nhân  Bệnh nhân chuẩn bị điều trị thuốc kháng TNF-α.  Bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng hoặc ghép tủy: cần tiến hành sàng lọc trong vòng 30 ngày trước khi ghép.  Người ở vùng dịch tễ có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao, trong đó có Việt Nam.  Người ở vùng dịch tễ có tỷ lệ lưu hành bệnh lao cao, trong đó có Việt Nam.  Sự khác nhau giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động  Không có triệu chứng lâm sàng  Có các triệu chứng lâm sàng của nhiễm lao như: ho kéo dài, gầy sút cân, ho máu, đau ngực, sốt, vã mồ hôi về đêm…  Thầm lặng, không triệu chứng  Thường cảm thấy bệnh, mệt mỏi  Không lây cho người khác  Có thể lây cho người khác  Xét nghiệm sàng lọc (Test da hoặc mẫu máu)  Thường có biểu hiện nhiễm lao  Thường có biểu hiện nhiễm lao  Xét nghiệm tầm soát lao  Đờm và phim X quang ngực bình thường  Có thể gặp hình ảnh bất thường trên phim X quang ngực hoặc vi khuẩn lao có trong đờm  Với phác đồ lao tiềm ẩn  Điều trị với phác đồ lao hoạt động  Quy trình sàng lọc và điều trị lao tiềm ẩn  Những bệnh nhân được thăm dò chẩn đoán lao tiến triển hoặc bệnh khác, nếu không có chẩn đoán lao tiến triển thì vẫn điều trị lao tiềm ẩn.  Các triệu chứng lâm sàng nghi lao gồm  Ho ra máu là dấu hiệu của lao phổi  Sút cân không rõ nguyên nhân;  Kết quả đọc sau 48 đến 72 giờ. Đo đường kính nốt sẩn theo chiều ngang của cẳng tay (vuông góc với trục dọc cẳng tay), tính bằng đơn vị mm.  ≥ 5mm được coi là dương tính (+) ở các đối tượng sau  ≥ 10mm được coi là dương tính (+) ở các đối tượng sau  ≥ 15mm được coi là dương tính (+) ở các đối tượng sau  Người mới tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi  Người có tổn thương xơ cũ trên phim X – quang phổi, có tiền sử lao cũ  Bệnh nhân suy giảm miễn dịch do mọi nguyên nhân (dùng thuốc ức chế miễn dịch, điều trị > 15mg prednisolon/ ngày trong hơn 1 tháng, điều trị anti-TNF-α)  Người sống ở các nước có tỷ lệ lưu hành lao cao (Châu Á, Châu Phi, Mỹ La Tinh)  Nghiện chích ma túy mà xét nghiệm HIV âm tính  Làm việc ở nơi có nguy cơ mắc lao cao như: Nhân viên phòng xét nghiệm lao…  Bệnh nhân mắc các bệnh có nguy cơ cao nhiễm lao (cắt dạ dày, sút cân > 10% trọng lượng lý tưởng của cơ thể, nối hỗng-hồi tràng, đái tháo đường, bệnh bụi phổi, bệnh thận mạn tính, ung thư máu (leucemie), ung thư khác (ung thư đầu mặt cổ, ung thư phổi,…)  Trẻ sơ sinh, trẻ em dưới 4 tuổi và trẻ vị thành niên tiếp xúc với người lớn trong nhóm nguy cơ cao  Tất cả các đối tượng không có nguy cơ mắc lao  Bảng 1: Nhận định kết quả phản ứng Mantoux  Nhiễm vi khuẩn lao không điển hình, tiêm vaccine BCG trước đó, xét nghiệm sai kỹ thuật, đánh giá sai kết quả, thuốcđịnh kết quả phản ứng Mantoux  Nhiễm vi khuẩn lao không điển hình, tiêm vaccine BCG trước đó, xét nghiệm sai kỹ thuật, đánh giá sai kết quả, thuốc thử tuberculin không đảm bảo chất lượng.  Giảm phản ứng da do suy giảm miễn dịch, mới nhiễm lao (dưới 8 tuần), tiền sử nhiễm lao trước đó quá lâu, trẻ dưới 6 tháng, mới tiêm vaccine sống, lao tiến triển quá nặng, đang mắc một số bệnh do virus (sởi, thủy đậu), sai kỹ thuật, đánh giá sai kết quả.  (hiện tượng Booster có phản ứng tối đa khi làm test Mantoux lần 2 sau test lần đầu 1 – 5 tuần đến 2 năm):  Một số bệnh nhân có thể có phản ứng Mantoux âm tính vì được làm cách xa nhiều năm sau khi bị nhiễm  Mycobacterium tuberculosis  , những người này có thể có phản ứng Mantoux làm lại sau đó dương tính vì xét nghiệm Mantoux lần đầu đã kích thích khả năng đáp ứng với test. Đó là hiện tượng Booster (là nhiễm lao tiềm ẩn đã lâu) đôi khi có thể làm phiên giải nhầm là sự chuyển đảo phản ứng da từ âm tính thành dương tính (là nhiễm lao gần đây).  Hiện tượng Mantoux chuyển đảo dương tính  (tiến hành lần 2 kể từ tuần thứ 8 sau lần tiếp xúc cuối cùng với người mắc lao hoạt động):  Là hiện tượng thay đổi phản ứng Mantoux trong vòng hai năm: chuyên đảo từ âm tính thành dương tính, hoặc tăng đường kính phản ứng >10mm.  Xét nghiệm đo sự phóng thích interferon gamma (IGRA)  IGRA là xét nghiệm máu toàn phần, đo sự phóng thích interferon gamma từ tế bào bạch cầu khi trộn máu của bệnh nhân với các kháng nguyên chiết xuất từ vi khuẩn lao (ESAT-6, CFP-10; TB 7.7).  Hiện nay có 2 loại xét nghiệm IGRA:  QuantiFERON®-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) và T-SPOT®.  IGRA là xét nghiệm máu toàn phần  Có kết quả sau 24h. Không xảy ra dương tính giả sau tiêm BCG hoặc nhiễm vi khuẩn lao không điển hình. Không có hiện tượng Booster.  Bệnh phẩm máu sau lấy cần được xét nghiệm trong vòng 8h. Chưa có đủ thông tin về việc làm xét nghiệm này ở các đối tượng: trẻ dưới 5 tuổi, người mới phơi nhiễm lao, người suy giảm miễn dịch và những người được thực hiện lặp lại xét nghiệm này.  QFT – GIT đo nồng độ IFN – gamma, cho kết quả: âm tính, dương tính, không xác định.  T – spot đo số lượng tế bào lympho T được hoạt hóa giải phóng IFN-gamma, cho KQ: âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ.  T – spot đo số lượng tế bào lympho T được hoạt hóa giải phóng IFN-gamma, cho KQ: âm tính, dương tính, không xác định và nghi ngờ.  Kết quả IGRA có thể bị ảnh hưởng sau tiêm vaccine sống, vì vậy để tránh sai kết quả xét nghiệm, có thể xét nghiệm ngay trong ngày tiêm vaccine sống hoặc sau đó 4 đến 6 tuần, đối với chủng vaccine đậu mùa cần thực hiện xét nghiệm tối thiểu sau 1 tháng.  QuantiFERON-TB Gold/IT  Protein chiết xuất từ môi trường nuôi cấy vi khuẩn lao  ESAT-6, CFP-10, TB7.7 (đặc hiệu, không có BCG và phần lớn MNT  ESAT-6, CFP-10 (đặc hiệu, không có BCG và phần lớn MNT)  Phương pháp tiến hành  Test trong da; cần 2 lần đến phòng xét nghiệm  Đo sự giải phóng IFN-gamma; một lần đến phòng xét nghiệm  Đo số lượng tế bào lympho được hoạt hóa; một lần đến phòng xét nghiệm  Yêu cầu hỗ trợ của phòng xét nghiệm  Không cần; đọc kết quả trên lâm sàng  Lấy máu toàn phần; không cần quay ly tâm tế bào  Lấy máu toàn phần và quay ly tâm tế bào  Phản ứng chéo với tiêm vắc xin BCG  Đường kính sẩn 5,10,15mm tùy theo tình trạng lâm sàng, nguy cơ nhiễm lao  Phân biệt giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động  Nhiễm lao gần đây hoặc đã lâu  Liên quan với phơi nhiễm MTB  Trung bình, trừ khi sau tiêm vắc xin BCG  Ảnh hưởng của ức chế miễn dịch đến test  ảnh hưởng đến độ nhạy  Không tiêm BCG: 93-99%  Sau tiêm BCG: thấp và thay đổi  Bảng 2. So sánh giữa các phương pháp chẩn đoán nhiễm lao tiềm ẩn  Lựa chọn test để sàng lọc nhiễm lao tiềm ẩn  Với những người có tiếp xúc với bệnh nhân lao hoạt động: IGRA hoặc Mantoux.  Bệnh nhân suy giảm miễn dịch (HIV, điều trị corticoide liều cao kéo dài, điều trị ức chế TNF): Mantoux hoặc IGRA.  Những người đã tiêm chủng BCG: IGRA.  Những người có phơi nhiễm nghề nghiệp với lao: IGRA.  Trẻ em dưới 5 tuổi: Mantoux.