Tỷ lệ dị ứng thuốc cản quang các năm gần đây như thế nào?

Thuốc cản quang là thuốc được dùng trong chẩn đoán hình ảnh như chụp CT, MRI với mục đích hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh chính xác và trực quan hơn.  Cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh, thuốc cản quang ngày càng được sử dụng nhiều để nâng cao tính trực quan và chính xác trong chẩn đoán. Thuốc cản quang chứa iod được sử dụng phổ biến nhất vì được xem là tương đối an toàn so với các loại thuốc cản quang khác. Tuy vậy, thuốc cản quang chứa iod cũng có tác dụng bất lợi khá đa dạng, đôi khi nghiêm trọng và điều này cũng được nhắc đến trong nhiều nghiên cứu khoa học hiện nay.  Bên cạnh đó, Hiệp hội Chẩn đoán hình ảnh niệu sinh dục Châu Âu (ESUR 2018), Hội đồng thuốc và thuốc cản quang của Trường môn Chẩn đoán hình ảnh Hoa Kỳ 2021 (ACR 2021) cũng đã đưa ra và cập nhật liên tục các hướng dẫn sử dụng thuốc cản quang trên lâm sàng.  Thuốc cản quang là gì?  Thuốc cản quang là những thuốc gây tăng hấp thu tia X và các loại tia khác khi chiếu qua cơ thể, do đó thuốc làm hiện rõ cấu trúc của cơ quan tập trung nhiều thuốc, có tác dụng hỗ trợ cho việc chẩn đoán bệnh bằng phương pháp chẩn đoán hình ảnh.  Iod là một nguyên tố hóa học mà khi đi vào trong huyết tương hoặc cơ quan đích sẽ gây ra sự hấp thụ và tán xạ bức xạ tia X cao hơn. Mức độ đậm nhạt và độ cản quang của hình ảnh khi chụp CT liên quan trực tiếp đến lượng iod có trong lòng mạch hoặc tại cơ quan đích cũng như mức năng lượng tia X. Vì vậy, với tính chất đặc biệt của iod mà thuốc cản quang iod ngày càng được sử dụng rộng rãi.  Thuốc cản quang có thể dùng đường uống, tiêm hoặc đường trực tràng.  Các loại thuốc cản quang  Thuốc cản quang iod hiện nay thường là dẫn xuất 2,4,6 - tri-iodinebenzen và được phân loại dựa vào cấu trúc hóa học, độ thẩm thấu, số lượng nguyên tử iod, sự ion hóa trong dung dịch. Trong thực hành lâm sàng, thuốc cản quang thường phân loại theo áp suất thẩm thấu thấp và áp suất thẩm thấu cao.  Cấu trúc phân tử của các nhóm thuốc cản quang iod  Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu cao (ionic monomer)  Các chất cản quang thuộc nhóm này có cấu trúc gồm vòng tri-iodinebenzen, 2 mạch carbon và 1 nhóm carboxyl. Sự ion hóa ở liên kết carboxyl-cation làm cho chất tan trong nước. Như vậy, cứ 3 nguyên tử iod thì có 2 hạt có mặt trong dung dịch (tức là tỷ lệ 3: 2). Như vậy, cứ 3 nguyên tử iod thì có 2 hạt có mặt trong dung dịch (tức là tỷ lệ 3: 2).  Độ thẩm thấu trong dung dịch nằm trong khoảng từ 600 đến 2100 mOsm/kg, so với 290 mOsm/kg đối với huyết tương người (cao gấp 2 đến 7 lần so với huyết tương người).  Độ thẩm thấu cao và cấu trúc carboxyl của nhóm này là một trong những nguyên nhân gây ADR nhiều hơn các thuốc cản quang nhóm khác. Một số ionic monomer phổ biến là:  , diatrizoate anion, iothalamate anion.  Thuốc cản quang có áp suất thẩm thấu thấp, gồm 3 loại: Non-ionic monomer, ionic dimer, non-ionic dimer  Thuốc cản quang non-ionic monomer có cấu trúc có chứa các mạch carbon liên hết với nhóm hydroxy (-OH) vị trí 1, 3, 5. Vì cấu trúc không chứa nhóm carboxyl nên không có khả năng ion hóa trong dung dịch. Như vậy, cứ 3 nguyên tử iod thì có 1 hạt có mặt trong dung dịch (tức tỷ lệ 3:1). Tại nồng độ nhất định, non-ionic monomer có độ thẩm thấu bằng một nửa ionic monomer, thường là 290-860 mOsm/kg. Non-ionic monomer được phân loại theo số miligam iod có trong 1 mililit dung dịch (ví dụ: 240, 300 hoặc 370 mg iod/ml). Các non-ionic monomer phổ biến là iohexol, iopamidol, ioversol và iopromide. Các non-ionic monomer phổ biến là iohexol, iopamidol, ioversol và iopromide.  Thuốc cản quang ionic dimer có cấu trúc gồm 2 phân tử ionic liên kết với nhau và loại bỏ 1 nhóm carboxyl. Như vậy phân tử gồm có 6 nguyên tử iod sẽ cho 2 hạt trong dung dịch (tỷ lệ 6:2). Hiện nay trên thị trường có duy nhất 1 loại là ioxaglate. Ioxaglate có nồng độ 59% hay 320 mg iod/ml và độ thẩm thấu là 600 mOsm/kg. Vì độ nhớt cao, ioxaglate không được sản xuất ở nồng độ cao hơn. Ioxaglate được sử dụng chủ yếu để chụp động mạch ngoại vi.  Thuốc cản quang non-ionic dimer có cấu trúc gồm 2 phân tử non-ionic liên kết với nhau. Như vậy, phân tử có 6 nguyên tử iod và sẽ cho 1 hạt trong dung dịch (tức tỷ lệ 6:1). Tại nồng độ nhất định, non-ionic dimer có độ thẩm thấu thấp nhất trong các loại thuốc cản quang iod và được xem là đẳng trương với huyết tương. Tuy nhiên, nhóm này có độ nhớt cao nên khi tiêm sẽ gây đau tại vị trí tiêm dẫn đến hạn chế dùng trên lâm sàng. Các non-ionic dimer gồm có iotrol và iodixanol.  Dựa vào đặc điểm cấu trúc của thuốc cản quang iod, nhận thấy rằng loại cấu trúc non-ionic monomer ít độc và có độ thẩm thấu thấp hơn các nhóm khác nên khả năng xảy ra ADR cũng ít xảy ra hơn. Vì vậy nhóm này ngày càng được sử dụng nhiều trên lâm sàng.  Bơm tiêm thuốc cản quang  Dị ứng thuốc cản quang là như thế nào?  Theo ESUR 2018 và ACR 2021, các phản ứng bất lợi (ADR) của thuốc cản quang iod được phân loại theo:  Cơ quan chịu tác động (thận và ngoài thận);  Thời gian tác động (phản ứng dị ứng cấp, phản ứng dị ứng xuất hiện muộn và phản ứng dị ứng xuất hiện rất muộn);  Sinh lý bệnh (phản ứng dạng dị ứng/ quá mẫn, độc hóa học…).  Tùy vào thời điểm xuất hiện triệu chứng mà các tác dụng bất lợi đó được gọi là phản ứng cấp, phản ứng xuất hiện muộn và phản ứng xuất hiện rất muộn.  Phản ứng cấp xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi tiêm thuốc cản quang iod, thường là mề đay nhẹ, ngứa nhẹ, ban đỏ, buồn nôn/ nôn nhẹ, nóng/ lạnh run, lo lắng bồn chồn, phản ứng vasovagal (phản ứng thần kinh phế vị). Nặng hơn là bị nổi mề đay, co thắt phế quản nhẹ, phù mặt/ thanh quản, sốc hạ huyết áp, ngưng thở, ngưng tim, loạn nhịp, co giật.  Phản ứng xuất hiện muộn  Phản ứng xuất hiện muộn là phản ứng xảy ra sau 1 giờ hoặc trong vòng 1 tuần sau khi tiêm thuốc cản quang.  Phản ứng xuất hiện muộn  Phản ứng xuất hiện muộn là phản ứng xảy ra sau 1 giờ hoặc trong vòng 1 tuần sau khi tiêm thuốc cản quang. Ví dụ như phản ứng dị ứng trên da (phát ban, ban đỏ, sưng, ngứa), hệ tiêu hóa (buồn nôn, nôn, đau thượng vị), thần kinh trung ương (đau đầu, chóng mặt), rối loạn toàn thân (rét run, sốt), đau cơ xương khớp.  Phản ứng xuất hiện rất muộn  Phản ứng xuất hiện rất muộn là phản ứng xảy ra sau 1 tuần tiêm thuốc cản quang, ví dụ nhiễm độc giáp.  Mô phỏng hình ảnh chụp CT có thuốc cản quang  Tỷ lệ dị ứng thuốc cản quang  Theo khảo sát tại Nhật Bản (337,647 ca), tỷ lệ xảy ra ADR của thuốc cản quang iod loại ionic là 12,66%, non-ionic là 3,13%, nguy cơ xảy ra phản ứng có hại của dạng ionic là 0,04% và dạng non-ionic là 0,004%.  Trong một nghiên cứu lớn khác, trong đó 6000 bệnh nhân được dùng thuốc cản quang iod loại ionic, tỷ lệ phản ứng có hại nhẹ của thuốc là 2,5%, phản ứng vừa phải là 1,2% và phản ứng nghiêm trọng là 0,4%. Tuy nhiên, ở 7170 bệnh nhân được điều trị non-ionic, tỷ lệ mắc chỉ là 0,58% đối với phản ứng nhẹ, 0,11% đối với phản ứng trung bình và 0% đối với phản ứng nặng.  Một phân tích tổng hợp các dữ liệu được công bố từ năm 1980 - 1989 của Caro và cộng sự cho thấy nguy cơ phản ứng có hại nghiêm trọng là 0,157% đối với thuốc cản quang có nồng độ thẩm thấu cao và 0,031% đối với thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp. Các báo cáo khác chỉ ra rằng các chất có nồng độ thẩm thấu thấp ít gây độc cho thận ở bệnh nhân tăng ure huyết hơn ở những bệnh nhân khác.  Thuốc cản quang non-ionic ít có khả năng gây tổn thương mô hơn thuốc cản quang thông thường khi chúng bị thoát mạch. Một số ADR như buồn nôn và nôn, thường xảy ra với nhóm ionic dimer hơn là với non-ionic monomer. Điều này cho thấy thuốc cản quang nhóm ionic có nhiều phản ứng bất lợi hơn nhóm non-ionic. Mặc dù có nhiều ưu điểm hơn nhưng lý do mà thuốc cản quang có độ thẩm thấu thấp không thay thế hoàn toàn được thuốc cản quang có độ thẩm thấu cao cũ hơn là chi phí của các chất có độ thẩm thấu thấp cao hơn.  Thuốc cản quang iod được xem là khá an toàn, tuy nhiên vẫn có số lượng lớn các trường hợp bệnh nhân bị ADR của thuốc cản quang được báo cáo.  Thuốc cản quang iod được xem là khá an toàn, tuy nhiên vẫn có số lượng lớn các trường hợp bệnh nhân bị ADR của thuốc cản quang được báo cáo. Theo cơ sở dữ liệu báo cáo ADR của Trung tâm DI & ADR Quốc gia từ năm 2006 đến hết năm 2017 có tổng số 1037 báo cáo ADR liên quan đến thuốc cản quang iod và có xu hướng tăng nhiều vào các năm gần đây.  Tại khu vực TP. Hồ Chí Minh, tổng kết hoạt động báo cáo ADR của thuốc của Trung tâm DI & ADR năm 2019 và năm 2020 cho thấy thuốc cản quang chứa iod nằm trong “Các nhóm dược lý được báo cáo nhiều nhất” với số báo cáo là 355 và 481 báo cáo chiếm tỷ lệ lần lượt là 2,8% (2019) và 3,3% (2020).  Cách xử trí khi bị dị ứng thuốc cản quang  Đối với các phản ứng dị ứng trên da, có thể điều trị triệu chứng bằng  , steroid tại chỗ. Đối với sốc phản vệ, có thể làm theo hướng dẫn xử trí sốc phản vệ của ESUR năm 2018:  Xử trí sốc phản vệ theo ESUR năm 2018  Làm thông thoáng đường thờ, đặt nội khí quản nếu cần thiết  Nâng cao chân bệnh nhân nếu bị hạ huyết áp  Thở oxy (6-10 L/phút)  (epinephrine) [1:1000], 0,5 ml (0,5 mg) với người lớn, nhắc lại nếu cần. Đối với trẻ nhỏ từ 6 - 12 tuổi tiêm bắp 0,3 ml (0,3 mg), trẻ nhỏ dưới 6 tuổi tiêm bắp 0,15 ml (0,15 mg). Đối với trẻ nhỏ từ 6 - 12 tuổi tiêm bắp 0,3 ml (0,3 mg), trẻ nhỏ dưới 6 tuổi tiêm bắp 0,15 ml (0,15 mg).  Truyền dung dịch tĩnh mạch (ví dụ: dung dịch muối, dung dịch Ringer Lactat)  Thuốc kháng histamine H1 (ví dụ: tiêm tĩnh mạch diphenhydramin 25-50mg)  Thuốc cản quang có lợi ích lớn trong việc hỗ trợ chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên bất cứ loại thuốc nào cũng có nguy cơ gây dị ứng, thuốc cản quang cũng vậy.