Nguyên nhân ngộ độc và cách điều trị ngộ độc paracetamol

Ngộ độc paracetamol có xu hướng tăng lên ở nước ta. Đây là một loại ngộ độc dễ gặp nhưng dễ bị bỏ sót, chẩn đoán chậm trễ đặc biệt khi bệnh nhân lạm dụng paracetamol để tự điều trị với mức độ quá liều.  là một thuốc giảm đau, hạ sốt được sử dụng rộng rãi nhất, hiện có rất nhiều sản phẩm thuốc khác nhau có chứa paracetamol. Tuy nhiên, việc lạm dụng quá liều khiến hàng năm nước ta phải tiếp nhận nhiều ca  điều trị ngộ độc paracetamol  Paracetamol là thuốc giảm đau phổ biến, dễ tìm mua ở các nhà thuốc  Nguyên nhân gây ngộ độc paracetamol  Quá trình chuyển hoá thuốc tại gan khi quá liều là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. Khi dùng quá liều, phần lớn thuốc được hấp thu trong vòng 2 giờ, nồng độ đỉnh đạt được sau uống là 4 giờ. 90% paracetamol được chuyển hoá ở gan theo con đường sulphat hoá và glucuronide hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P-450 chuyển hoá nốt (hệ này chủ yếu ở gan) thành N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI).  Bình thường các chất chống ôxy hóa (chủ yếu là glutathione) có sẵn tại chỗ sẽ trung hòa hết NAPQI tránh được ngộ độc. Khi uống quá liều paracetamol thì quá trình sulfat hóa bị bão hòa làm lượng NAPQI tăng lên gây độc với gan. Khi uống quá liều paracetamol thì quá trình sulfat hóa bị bão hòa làm lượng NAPQI tăng lên gây độc với gan. NAPQI gắn với màng tế bào gan và gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào gan. Glutathione của gan là chất chống oxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI.  Khi ngộ độc paracetamol dẫn đến cạn kiệt glutathione, gây tổn thương gan. Tổn thương tế bào gan chủ yếu là ở vùng 3 (trung tâm tiểu thùy), vì ở vùng này nồng độ chất oxi hóa lớn nhất. Trong trường hợp ngộ độc nặng hoại tử có thể lan đến vùng 1 và 2. Tổn thương thận là hoại tử ống thận do NAPQI cũng theo cơ chế như gây tổn thương gan, ngoài ra suy thận còn do giảm huyết áp và hội chứng gan thận.  Việc lạm dụng thuốc sẽ dẫn đến ngộ độc paracetamol  Dấu hiệu bị ngộ độc paracetamol  Ở giai đoạn sớm, dấu hiệu ngộ độc thường mờ nhạt, dễ bị bỏ qua hoặc nhầm lẫn với biểu hiện của bệnh lý khác. Ngộ độc paracetamol chia làm 4 giai đoạn.  Giai đoạn 1, trong 24 giờ đầu sau khi uống, người bệnh cảm giác bị kích thích đường tiêu hóa, biểu hiện là buồn nôn, nôn, vã mồ hôi.  Giai đoạn 1, trong 24 giờ đầu sau khi uống, người bệnh cảm giác bị kích thích đường tiêu hóa, biểu hiện là buồn nôn, nôn, vã mồ hôi.  Giai đoạn II (ngày thứ 2-3), thuốc gây tổn thương hủy hoại tế bào gan, người bệnh cảm thấy mệt mỏi tăng lên, vàng da và mắt, đau bụng vùng gan (hạ sườn phải), có thể giảm lượng nước tiểu và nước tiểu có màu vàng hoặc nặng hơn là vô niệu. Đa số bệnh nhân vào bệnh viện điều trị ngộ độc paracetamol ở giai đoạn này.  Nếu không cấp cứu, điều trị ngộ độc paracetamol kịp thời, bệnh diễn tiến đến giai đoạn 3, bệnh nhân xuất hiện hội chứng não - gan, gan - thận, suy đa tạng, tử vong.  Nếu vượt qua được thì sang giai đoạn 4 (từ ngày thứ 5 đến ngày thứ 14), đây là giai đoạn bệnh nhân phục hồi, cấu trúc và chức năng gan dần trở về bình thường.  Sau khi uống paracetamol mà xuất hiện buồn nôn, nôn thì nên cảnh giác, nhập viện điều trị sớm. Bệnh nhân sẽ được khám và đánh giá khai thác tiền sử dùng thuốc, xét nghiệm định lượng paracetamol trong máu, nếu xác chẩn bị ngộ độc cấp paracetamol thì sẽ được điều trị tích cực, rửa dạ dày, hấp phụ bằng than hoạt, sử dụng thuốc chống độc càng sớm, hiệu quả càng cao. Đặc biệt, trong 8 giờ đầu sau khi uống thuốc, hiệu quả điều trị là rất cao.  Điều trị ngộ độc paracetamol  Xử trí cấp cứu ổn định tình trạng bệnh nhân: áp dụng theo nguyên tắc chung, xử trí các tình trạng nặng (như suy hô hấp, tụt huyết áp,…).  Gây nôn: nếu bệnh nhân mới uống paracetamol trong vòng 1 giờ.  Rửa dạ dày: khi bệnh nhân mới uống trong vòng 6 giờ.  Than hoạt: sau khi bệnh nhân được gây nôn hoặc rửa dạ dày. Dùng 1 liều 1g/kg, kết hợp với sorbitol liều tương đương. Nếu bệnh nhân đến viện sớm trước 6 giờ, có thể dùng than hoạt trước 1-2 giờ hoặc đồng thời với liều NAC đầu tiên để điều trị ngộ độc paracetamol. Việc dùng than hoạt không được làm chậm trễ việc dùng NAC của bệnh nhân, đặc biệt khi bệnh nhân đến viện sau 6 giờ.  Ngộ độc paracetamol thường rất nguy hiểm đến tính mạng nên cần điều trị ngộ độc paracetamol kịp thời  N-acetylcystein, NAC (Mucomyst,  ): Là thuốc giải độc đơn giản, rất hiệu quả, có tác dụng tránh cho bệnh nhân không bị viêm gan (khi đến sớm, chưa có viêm gan) hoặc cải thiện tình trạng viêm gan, suy gan cấp của bệnh nhân, giảm tỷ lệ phù não, giảm việc sử dụng thuốc vận mạch và giảm tử vong. Thuốc còn có tác dụng tốt với suy gan cấp do các nguyên nhân nhiễm độc khác.  Cơ chế tác dụng NAC đóng vai trò đối với việc điều trị ngộ độc paracetamol:  (1) thúc đẩy chuyển hóa paracetamol theo con đường sulfat (con đường không gây độc);  (2) là tiền chất của glutathione;  (3) giống như glutathione trong việc chuyển NAPQI thành chất không độc và  (4) có lợi cho tình trạng suy gan bằng các cơ chế không đặc hiệu, ví dụ cải thiện vi tuần hoàn của gan (hình 1).  Các biện pháp điều trị khác  Bệnh nhân đang điều trị ngộ độc paracetamol ăn kém do nôn nhiều: chống nôn, truyền đường glucose 10-20% để nuôi dưỡng  Viêm gan: điều trị hỗ trợ theo nguyên tắc chung.  Suy thận cấp: điều trị theo nguyên tắc chung.  Theo dõi người ngộ độc paracetamol  Các dấu hiệu sống, dấu hiệu tổn thương, suy các tạng, đặc biệt viêm gan trên lâm sàng (đau mạng sườn, ăn kém,…), vàng da, suy gan (như hôn mê gan, chảy máu), lưu lượng nước tiểu.  Nồng độ paracetamol lần đầu tiên trước khi dùng NAC và làm lại sau khi kết thúc liệu trình NAC tĩnh mạch (sau 20 giờ) hoặc sau dùng NAC đường uống được 24 giờ. Sau đó, định lượng paracetamol máu 24/giờ/lần nếu paracetamol máu còn dương tính thì xét nghiệm tới khi trở nên âm tính (nếu có xét nghiệm định lượng).  Xét nghiệm men gan hàng ngày, chức năng gan, thận tùy theo tình trạng bệnh nhân.  Theo dõi việc dùng NAC: