Kiểm soát rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi Thạc sĩ, Bác sĩ Tống Văn Hoàn - Bác sĩ Hồi sức Cấp cứu -Khoa Hồi sức Cấp cứu - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Đà Nẵng. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn là tình trạng phức tạp và có tỷ lệ tử vong cao. Đây là tình trạng khó đánh giá ở từng bệnh nhân, thậm chí là các giai đoạn ở trong cùng một bệnh nhân. Việc phát hiện sớm sự thay đổi ScvO2 và lactate máu là hai chỉ số rất quan trọng để chẩn đoán rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn. 1. Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩnlà diễn biến nặng nhất của quá trình nhiễm khuẩn bắt đầu từnhiễm trùngtại chỗ, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, hội chứng nhiễm khuẩn, hội chứng nhiễm khuẩn nặng và cuối cùng là số nhiễm khuẩn. Biểu hiện viêm sốc nhiễm khuẩn chủ yếu là giãn mạch,tăng bạch cầu, tăng tính thấm mao mạch xảy ra ở những mô nằm xa hơn vị trí nhiễm trùng. Một số yếu tố nguy cơ của sốc nhiễm khuẩn: Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân có vi khuẩn trong máu thì có nguy cơ mắc hội chứng nhiễm khuẩn cao. Tuổi: Tuổi cao thì nguy cơ dễ mắc sốc nhiễm khuẩn hơn Ức chế miễn dịch: Những bệnh phối hợp có khả năng gây ức chế miễn dịch như: ung thư,suy thận,suy gan,AIDS... có nguy cơ mắc sốc nhiễm khuẩn Đái tháo đườngvà ung thư: Đây là hai bệnh thay đổi đáp ứng miễn dịch và dễ có nguy cơ mắc nhiễm trùng bệnh viện. 2. Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm trùng Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn có thể chia thành hai giai đoạn: Giai đoạn sớm là rối loạn tuần hoàn vi thể xảy ra tại các mô cơ thể. Giai đoạn này được đánh giá gián tiếp qua chỉ số oxy hoá mô là ScvO2 vàlactate máu. Giai đoạn muộn là rối loạn huyết động đại thể gồm có huyết áp, thể tích tuần hoàn, sức cản mạch hệ thống, chức năng tim. Đặc điểm của rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn. Sốc nhiễm trùng thường gây ra những rối loạn bệnh lý chính bao gồm: thiếu hụt thể tích tuần hoàn, giãn mạch hệ thống, rối loạn phân bố máu, rối loạn chức năng cơ tim. Về mặt sinh lý bệnh, sốc bản chất là sự mất cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy, dẫn tới thiếu oxy tổ chức. Biểu hiện cuối cùng lạ hạ huyết áp và giảm tưới máu suy chức năng tế bào. Hội chứng nhiễm khuẩn là đáp ứng có thể với nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn là hội chứng nhiễm khuẩn có hạ huyết áp và bất thường về tưới máu tổ chức. Hội chứng nhiễm khuẩn là đáp ứng có thể với nhiễm khuẩn và sốc nhiễm khuẩn là hội chứng nhiễm khuẩn có hạ huyết áp và bất thường về tưới máu tổ chức. Khi sốc nhiễm khuẩn xảy ra, thể tích dịch trong lòng mạch sẽ thiếu hụt, thêm vào đó xảy ra hiện tượng giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và tăng thể tích tuần hoàn dự trữ dẫn đến thiếu dịch tương đối. Khác với các loại sốc khác, sốc nhiễm khuẩn là do rối loạn sự phân bố dòng máu tới vi tuần hoàn cùng với hiện tượng ức chế cơ tim. Khi xảy ra cùng lúc thiếu thể tích tương đối, ức chế cơ tim và rối loạn phân bố máu sẽ làm giảm cung cấp oxy cho cơ thể. 3. Kiểm soát rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn 3.1 Kiểm soát , duy trì đường thở và hô hấp: 3.2 Khôi phục tuần hoàn Bắt đầu hồi sức ngay khi tụt HA hoặc Lactate máu > 4 mmol/L Mục tiêu hồi sức (trong vòng 06 giờ đầu):CVP : 8 -12 mmHgHA động mạch trung bình (MAP) ≥ 65mmHg.Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5mL/Kg/giờ.Độ bảo hoà Oxy tĩnh mạch trung tâm (TM chủ trên) ≥ 70% (ScvO2 ≥ 70%) hay độ bảo hoà oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) ≥ 65 %. CVP : 8 -12 mmHg HA động mạch trung bình (MAP) ≥ 65mmHg. Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5mL/Kg/giờ. CVP : 8 -12 mmHg HA động mạch trung bình (MAP) ≥ 65mmHg. Lưu lượng nước tiểu ≥ 0,5mL/Kg/giờ. Độ bảo hoà Oxy tĩnh mạch trung tâm (TM chủ trên) ≥ 70% (ScvO2 ≥ 70%) hay độ bảo hoà oxy tĩnh mạch trộn (SvO2) ≥ 65 %. Bồi hoàn thể tích: 1000ml dịch tinh thể ( natri clorua 0.9%, Ringer lactat ) hoặc 500ml dịch keo trong 30 phút – 1 giờ đầu. Sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng và đánh giá lâm sàng . Duy trì ALTMTT 8-12cmH2O ( có thể cao hơn nếu đang thông khí nhân tạo hoặc có bệnh lý tim từ trước). Vận mạch:Chỉ dùng vận mạch khi đã bù đủ dịch.Dopamin hoặc Noradrenalin là lựa chọn đầu tay.Liều khởi đầu Dopamin 5μg/kg/phút, tăng dần liều 3 - 5 μg sau 5 - 10 phút nếu Chỉ dùng vận mạch khi đã bù đủ dịch. Dopamin hoặc Noradrenalin là lựa chọn đầu tay. Liều khởi đầu Dopamin 5μg/kg/phút, tăng dần liều 3 - 5 μg sau 5 - 10 phút nếu không đáp ứng, liều tối đa 20 μg/kg/phút. 3.3 Kháng sinh và kiểm soát ổ nhiễm khuẩn : - Lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm vi khuẩn trước khi cho kháng sinh. - Cần cho kháng sinh sớm , đường tiêm trong vòng 1-3 giờ đầu. - Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang. - Cần cho kháng sinh sớm , đường tiêm trong vòng 1-3 giờ đầu. - Dùng kháng sinh phổ rộng theo liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm và xuống thang. - Kháng sinh kinh nghiệm: beta-lactam hoặc cephalosporine thế hệ 3, 4 có thể kết hợp với aminoside hoặc quinolone . - Phối hợp kháng sinh trong các trường hợp: + Nếu bệnh nhân có giảm bạch cầu phải phối hợp kháng sinh phủ tối đa phổ nhiễm khuẩn ( vi khuẩn gram âm, gram dương, vi khuẩn nội bào...). + Nếu nghi ngờ nhiễm trực khuẩn mủ xanh, Acinetobacter baumanni cần phối hợp các kháng sinh nhạy cảm với trực khuẩn mủ xanh. + Nếu nghi ngờ do cầu khuẩn đường ruột phối hợp thêm kháng sinh nhạy cảm với cầu khuẩn đường ruột như vancomycin. - Lưu ý ở các bệnh nhân có suy thận, liều kháng sinh phải dựa vào độ thanh thải creatinin, liều đầu tiên dùng như bình thường không cần chỉnh liều, chỉ chỉnh liều từ các liều sau. - Điều trị ngoại khoa / dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật , ứ mủ thận , mủ màng phổi .... - Điều trị ngoại khoa / dẫn lưu ổ nhiễm khuẩn sớm nếu có thể: nhiễm trùng đường mật , ứ mủ thận , mủ màng phổi .... 3.4 Dùng Hydrocortison 3.5 Các sản phẩm của máu: Truyền tiểu cầu khi: 3.6 Kiểm soát đường máu 3.7 Điều trị bicarbonate Không sử dụng liệu pháp sodium bicarbonate cho mục đích cải thiện huyết động hoặc giảm yêu cầu vận mạch ở bệnh nhân giảm tưới máu mô gây toan chuyển hóa máu lactic có pH ≥7.15. 3.8 Điều trị dự phòng các biến chứng + Heparin trọng lượng phân tử thấp như Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da, giảm liều khi bệnh nhân có suy thận. 3.9 Phải giải quyết nguồn nhiễm khuẩn bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật 3.10 Lọc máu liên tục Lọc máu liên tục sớm nhất nếu có thể ngay sau khi có chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, lưu ý chỉ thực hiện khi ổ nhiễm khuẩn đã được giải quyết bằng chọc, hút, dẫn lưu hoặc phẫu thuật ngoại khoa nếu có chỉ định. Chỉlọc máukhi đã nâng được huyết áp tâm thu > 90 mmHg bằng truyền dịch và các thuốc vận mạch. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ thăm khám, điều trị cấp cứu nhiều căn bệnh có diễn biến phức tạp. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ thăm khám, điều trị cấp cứu nhiều căn bệnh có diễn biến phức tạp. Đặc biệt, Vinmec đã thực hiện nhiều calọc máu cấp cứu liên tụcđể cứu chữa bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn và đem lại kết quả điều trị tối ưu. Do đó, Quý khách hàng có thể hoàn toàn tin tưởng khi lựa chọn Vinmec là địa chỉ thăm khám và bảo vệ sức khỏe. Thạc sĩ. Bác sĩ Tống văn Hoàncó kinh nghiệm 10 năm trong lĩnh vực Hồi sức cấp cứu, có khả năng thực hiện các kĩ thuật khó trong Hồi sức cấp cứu như: thở máy nâng cao, lọc máu liên tục, ngắt quãng, thay huyết tương, can thiệp đường thở khó, theo dõi huyết động bằng PiCCO, hồi sinh tim phổi nâng cao (ACLS), siêu âm bụng cấp cứu tại giường, siêu âm tim... Khách hàng có thể trực tiếp đến hệ thống Y tế Vinmec trên toàn quốc để thăm khám.