Bệnh viêm thực quản trào ngược: Bác sĩ sẽ làm gì nếu thất bại với thuốc kháng tiết axit (PPI)? (Phần 1)

Đối với bệnh nhân được chẩn đoán viêm thực quản trào ngược kháng trị, bác sĩ sẽ kiểm tra lại chẩn đoán ban đầu và xác định nguyên nhân khiến thuốc PPI không hiệu quả. Hiện nay, nhiều kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến hỗ trợ việc xác định và điều chỉnh điều trị cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI. Bài viết này được viết dưới sự hướng dẫn chuyên môn của các bác sĩ chuyên khoa Tiêu hoá - Gan Mật - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec. 1. Trào ngược dạ dày - thực quản là gì? Trào ngược dạ dày thực quảnlà tình trạng dịch dạ dày trào ngược lên thực quản, có thể xảy ra từng lúc hoặc thường xuyên. Tình trạng này có thể mang tính sinh lý, chức năng hoặc bệnh lý và nếu không được kiểm soát, có thể dẫn đến các hậu quả nghiêm trọng như suy dinh dưỡng, viêm thực quản hay các biến chứng hô hấp, thậm chí nguy hiểm đến tính mạng. Đối với những bệnh nhân tiếp tục có triệu chứng dù đã điều trị bằngthuốc ức chế bơm proton(PPI) được coi là trào ngược dạ dày thực quản kháng trị. GERD kháng trị được định nghĩa là tình trạng các triệu chứng như ợ nóng hoặc trào ngược vẫn tiếp tục xuất hiện dù bệnh nhân đã dùng thuốc PPI liều cao hai lần mỗi ngày trong ít nhất 12 tuần. Tình trạng này khá phổ biến, ảnh hưởng đến khoảng 20–30% bệnh nhân bị trào ngược dạ dày – thực quản. 2. Viêm thực quản trào ngược kháng trị bác sĩ sẽ làm những bước gì tiếp theo? Trước khi chẩn đoánviêm thực quản trào ngược kháng trị, bác sĩ sẽ tiến hành kiểm tra lại chẩn đoán và đánh giá các nguyên nhân khiến thuốc PPI không hiệu quả đối với bệnh nhân. Một số nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng GERD kháng trị bao gồm: Tuân thủ điều trị và tuân thủ dùng PPI. Rối loạn chức năng thực quản. Ợ nóng chức năng, thực quản tăng nhạy cảm,hội chứng ruột kích thích(IBS). Có tính axit yếu hoặc trào ngược không có axit. Trào ngược axit yếu, trào ngược dạ dày tá tràng. Dư axit. Tăng tiết axit về đêm (NAB), túi axit. Chậm làm rỗng dạ dày. Chuyển hóa PPI nhanh chóng. Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan. Các nguyên nhân không liên quan đến GERD khác. Tiếp theo, để chẩn đoánviêm thực quản trào ngược kháng trị, bác sĩ sẽ sử dụng các phương pháp cận lâm sàng để đánh giá lại tình trạng GERD kháng trị. Tiếp theo, để chẩn đoánviêm thực quản trào ngược kháng trị, bác sĩ sẽ sử dụng các phương pháp cận lâm sàng để đánh giá lại tình trạng GERD kháng trị. Một số kỹ thuật chẩn đoán hiện có được áp dụng đối với những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI gồm nội soi tiêu hóa trên, theo dõi pH thực quản lưu động 24 giờ, Bilitec 2000 và đo trở kháng đa kênh (MII) kết hợp với cảm biến pH. 2.1. Nội soi tiêu hoá trên Hiệu quả củanội soi tiêu hóa trêntrong việc chẩn đoán ở những bệnh nhân không đáp ứng với thuốc PPI vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Mặc dù nội soi thường được thực hiện ngay cả khi không có triệu chứng nghiêm trọng, giá trị của phương pháp này trong nhóm bệnh nhân không đáp ứng PPI có thể bị hạn chế. Ở những bệnh nhân này, nếu nội soi phát hiện tổn thương ăn mòn trên niêm mạc thực quản, điều đó có thể do: Viêm thực quản nghiêm trọng từ trước khi điều trị. Bệnh nhân không tuân thủ đúng phác đồ điều trị. Sử dụng các loại thuốc gây hại cho niêm mạc thực quản. Lạm dụng rượu, làm tăng nguy cơ tổn thương thực quản. Sử dụng các loại thuốc gây hại cho niêm mạc thực quản. Lạm dụng rượu, làm tăng nguy cơ tổn thương thực quản. Khoảng 90% bệnh nhân bị viêm thực quản ăn mòn dùng thuốc PPI một lần mỗi ngày trong 8 tuần có thể hồi phục hoàn toàn niêm mạc thực quản đã được xác nhận qua nội soi sau điều trị. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân bị viêm thực quản nghiêm trọng (phân loại Los Angeles C và D), liều PPI một lần mỗi ngày có thể không đủ để đạt sự hồi phục hoàn toàn. Nhóm này chỉ chiếm khoảng 15–30% các ca viêm thực quản ăn mòn, nên tác động của họ đến tỷ lệ thất bại điều trị chung là khá thấp. Chỉ một số ít bệnh nhân cần sử dụng liều PPI cao hơn để đảm bảo niêm mạc thực quản được hồi phục và duy trì hiệu quả điều trị. Một nghiên cứu hồi cứu do Loftus và cộng sự thực hiện cho thấy khoảng 20% bệnh nhân trào ngược dạ dày – thực quản (GERD) vẫn bị viêm thực quản ăn mòn dù đã được điều trị bằng PPI nhưng liều lượng thuốc không được xác định rõ. Tuy nhiên, vì đây là nghiên cứu hồi cứu và có một số hạn chế, vai trò của nội soi tiêu hóa trên trong việc xác định thất bại điều trị PPI dẫn đếnviêm thực quản trào ngược kháng trịvẫn chưa được làm rõ hoàn toàn. 2.2. 2.2. Đo độ pH thực quản Theo dõi pH thực quản trong 24 giờ là một phương pháp phổ biến để đánh giá bệnh nhân GERD nhằm kiểm tra xem thực quản có tiếp xúc bất thường với axit từ dạ dày hay không, đặc biệt ở vùng thực quản gần dạ dày. Hướng dẫn của Hiệp hội Tiêu hóa Hoa Kỳ khuyến nghị thực hiện xét nghiệm này cho những bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI. Xét nghiệm nên được tiến hành khi bệnh nhân vẫn đang dùng PPI để kiểm tra hiệu quả của thuốc trong việc kiểm soát lượng axit tiếp xúc với thực quản. Một số nghiên cứu đã đánh giá vai trò của xét nghiệm pH ở bệnh nhân không đáp ứng với PPI. Kết quả cho thấy: 61,4% bệnh nhânviêm thực quản trào ngượccó triệu chứng dai dẳng dù dùng PPI một lần mỗi ngày nhưng xét nghiệm pH lại cho kết quả bình thường. 69% bệnh nhân dùng PPI một lần mỗi ngày và 96% bệnh nhân dùng PPI hai lần mỗi ngày cũng có kết quả pH bình thường, dù vẫn có triệu chứng kháng trị. Ngoài ra, không có mối liên hệ nào được tìm thấy giữa kết quả pH âm tính với tuổi tác, giới tính hoặc loại PPI sử dụng. Tóm lại, mặc dù xét nghiệm pH được áp dụng phổ biến trong lâm sàng để đánh giá bệnh nhân không đáp ứng PPI nhưng giá trị chẩn đoán vẫn còn hạn chế. Tóm lại, mặc dù xét nghiệm pH được áp dụng phổ biến trong lâm sàng để đánh giá bệnh nhân không đáp ứng PPI nhưng giá trị chẩn đoán vẫn còn hạn chế. Phương pháp này ít hiệu quả ở bệnh nhân không đáp ứng PPI một lần mỗi ngày và hầu như không có giá trị ở bệnh nhân thất bại với PPI hai lần mỗi ngày. 2.3. Bilitec 2000 Bilitec 2000 là một thiết bị lưu động sử dụng đầu dò sợi quang để phát hiện bilirubin – một thành phần đặc trưng của mật – dựa trên khả năng hấp thụ ánh sáng ở bước sóng 450 nm. Đầu dò được đưa qua thực quản và kết nối với thiết bị ghi dữ liệu để theo dõi. Phương pháp này được phát triển nhằm đánh giá trào ngược mật, trong đó bilirubin được sử dụng như một chất chỉ thị. Tuy nhiên, vì Bilitec 2000 không thể phát hiện trực tiếp mật, các nhà nghiên cứu đã sử dụng thuật ngữ DGER (trào ngược dịch tá tràng) để bao gồm toàn bộ các thành phần trong dịch tá tràng như mật,dịch tụy, enzym và các chất khác. Hiện nay, giá trị thực tiễn của kỹ thuật này trong lâm sàng vẫn còn hạn chế. Một nghiên cứu gần đây trên một nhóm nhỏ bệnh nhân cho thấy, việc bổ sung Bilitec vào theo dõi độ pH đã tăng tỷ lệ phát hiện trào ngược dai dẳng từ 37% lên 75%. Điều này làm nổi bật tiềm năng của Bilitec 2000 như một công cụ hữu ích trong việc đánh giá bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI. Tuy nhiên, cần thêm nhiều nghiên cứu để xác định chính xác vai trò của Bilitec 2000 trong đánh giá và điều chỉnh liệu pháp điều trị cho các trường hợp thất bại với PPI. 2.4. Trở kháng nội tâm đa kênh Kỹ thuật trở kháng nội tâm mạc đa kênh (MII) là một phương pháp hiện đại được sử dụng để đánh giá chức năng thực quản gồm sự di chuyển của thức ăn, chất lỏng và hiện tượng trào ngược dạ dày – thực quản (GERD). Khi được kết hợp với cảm biến pH, MII có thể xác định xem chất trào ngược có tính axit hay không, giúp chẩn đoán chính xác hơn các vấn đề liên quan đến trào ngược. Kỹ thuật MII được coi là một công cụ quan trọng để đánh giá bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp PPI, đặc biệt trong việc phát hiện trào ngược không chứa axit. Tuy nhiên, phương pháp này vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa đầy đủ và thường sử dụng các thông số không đồng nhất. Trong khi đó, cảm biến pH được đánh giá là rất nhạy (gần 100%) trong việc phát hiện trào ngược axit. Trong khi đó, cảm biến pH được đánh giá là rất nhạy (gần 100%) trong việc phát hiện trào ngược axit. Dù MII ghi nhận được tình trạng trào ngược không chứa axit và thấy mối liên hệ với các triệu chứng, nhưng mối quan hệ nhân quả chưa được chứng minh rõ ràng. Vai trò chính xác của MII trong lâm sàng, đặc biệt ở những bệnh nhân thất bại với PPI hoặc mắc các rối loạn thực quản khác, vẫn cần thêm các nghiên cứu để đánh giá. Hầu hết những người mắc trào ngược dạ dày thực quản thường không gặp phải các biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt khi được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Tuy nhiên, ở những trường hợp GERD nặng, các biến chứng tiềm ẩn nghiêm trọng vẫn có thể xảy ra. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec là địa chỉ uy tín được nhiều bệnh nhân tin tưởng trong chẩn đoán và điều trị các bệnh lý nhưviêm thực quản trào ngược, viêm thực quản trào ngược kháng trị, viêm dạ dày và nhiều bệnh lý liên quan khác. Tại Vinmec, kỹ thuật chẩn đoán tiên tiến được thực hiện thông qua nội soi với máy nội soi Olympus CV 190, tích hợp chức năng Narrow Banding Imaging (NBI) - nội soi với dải tần ánh sáng hẹp. Phương pháp này cho phép phân tích hình ảnh niêm mạc rõ nét hơn so với nội soi thông thường, giúp phát hiện các tổn thương như viêm loét, trào ngược thực quản, dạ dày, biến đổi Barrett’s và cả tổn thương ung thư ở giai đoạn sớm. Với cơ sở vật chất hiện đại, trang thiết bị tiên tiến và đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm, tận tâm, Vinmec luôn mang đến dịch vụ khám chữa bệnh chất lượng cao. Khách hàng có thể hoàn toàn yên tâm khi lựa chọn dịch vụ nội soi đại trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec.  Tài liệu tham khảo F. Fass , M. Shapiro , Systematic review: proton‐pump inhibitor failure in gastro‐oesophageal reflux disease – where next? Alimentary Pharmacology and Theurapeutics, Volume22, Issue2, July 2005 Vaezi MF. ‘Refractory GERD’: acid, nonacid, or not GERD?Am J Gastroenterol2004; 99: 989– 90. Richter JE, Bochenek W. Oral pantoprazole for erosive esophagitis: a placebo‐controlled randomized clinical trial. Pantoprazole US GERD Study Group.Am J Gastroenterol2000; 95: 3071– 80.