Làm sao để chẩn đoán hội chứng thực bào máu?

Những điều cần biết về hội chứng thực bào máu
Hội chứng thực bào máu (HLH: hemophagocytic lymphohistiocytosis) là một bệnh hiếm gặp nhưng nếu mắc phải thì rất nghiêm trọng và nguy cơ tử vong cao. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và có ảnh hưởng nghiêm trọng đến hầu hết trẻ sơ sinh < 18 tháng. 
Hội chứng thực bào máu là một bệnh lý xuất hiện do các đại thực bào hoạt động quá mức đưa đến hậu quả là các tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu và các tế bào tiền thân huyết học bị thực bào cho nên bệnh có tên gọi là thực bào máu. Đây là một bệnh lý kịch phát và có khả năng đe doạ tính mạng.
Triệu chứng và dấu hiệu gợi ý mắc bệnh hội chứng thực bào máu
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) có thể khó chẩn đoán vì các triệu chứng ban đầu có thể giống các vấn đề khác như nhiễm trùng thông thường. Song có những đặc điểm nổi bật giúp phân biệt HCTBM với bệnh nhiễm trùng khác. 
Theo nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hội chứng thực bào tế bào máu ở người lớn tại viện huyết học - truyền máu trung ương năm 2018-2023” tại Đại học Y Hà Nội cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao hơn nữ (nam/ nữ là 2/1). 
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp
 gồm:
Sốt 
Lách to 
Sốt kéo dài trên 7 ngày và lách to là hai triệu chứng thường gặp nhất. Ngoài ra còn có các triệu chứng: 
Gan to 
Nổi hạch 
Nổi ban ở da 
Vàng da, vàng mắt 
Triệu chứng ở phổi: ho, khó thở 
Triệu chứng đường tiêu hóa: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy 
Triệu chứng thần kinh: đau đầu, đi lại khó khăn, rối loạn thị giác, yếu liệt.
Đối với trẻ nhỏ có thể có thêm các triệu chứng khác như dễ kích động, kém phát triển tâm thần, vận động. 
Về đặc điểm cận lâm sàng tỉ lệ người bệnh có:
Tăng triglyceride máu 
Tăng ferritin
Tăng nồng độ CD25
Tủy đồ có hình ảnh thực bào. 
Sốt kéo dài trên 7 ngày và lách to là hai triệu chứng thường gặp nhất khi mắc bệnh hội chứng thực bào
Nguyên nhân của hội chứng thực bào máu 
HCTBM là một 
bệnh lý hiếm gặp và cực kì nguy hiểm
, cơ chế bệnh sinh và các nguyên nhân vẫn đang được nghiên cứu. Có 2 loại HCTBM: tiên phát và thứ phát. 
Hội chứng thực bào máu tiên phát
Hội chứng thực bào máu (HCTBM) là một bệnh hiếm, thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ em, vẫn có thể xuất hiện ở người lớn. Đối với trẻ em, HCTBM thường do di truyền. Ở người lớn, các tác nhân như viêm nhiễm hoặc ung thư, có thể dẫn đến HCTBM. 
Khi mắc HCTBM, hệ miễn dịch của người bệnh không hoạt động bình thường. Các tế bào bạch cầu – bao gồm đại thực bào và tế bào lympho – tấn công các tế bào máu khác của cơ thể. Những tế bào bất thường này được thu gom ở lách và gan, dẫn đến tăng kích thước các cơ quan này.
Hội chứng thực bào máu có liên quan đến di truyền (tiên phát): thường gặp ở trẻ nhỏ, là bệnh di truyền gen lặn trên nhiễm sắc thường. HCTBM có yếu tố gia đình chiếm 25% tổng số ca, có khả năng di truyền sang đời con. Nếu cả bố và mẹ đều mang gen bệnh, đứa bé sinh ra có 25% nguy cơ mắc bệnh, 25% bình thường và 50% mang gen bệnh. 
Hội chứng thực bào máu nguyên phát là do mất chức năng (bất hoạt) do đột biến trong gen mã hóa protein. Đây là những yếu tố mà tế bào T độc và tế bào bạch cầu đa nhân trung tính sử dụng để tiêu diệt các tế bào mục tiêu.
Hội chứng thực bào máu thứ phát 
Hội chứng thực bào máu mắc phải (thứ phát): Có liên quan đến các bệnh lý:
Nhiễm khuẩn: các tác nhân nhiễm khuẩn thường gặp là EBV, CMV, Parvovirus, Herpes simplex, Varicella Zoster, sởi, HIV. Ngoài ra, HLH có thể xuất hiện cùng lúc với nhiễm lao, nhiễm trùng gram âm, hoặc ký sinh trùng, vi nấm.
Bệnh lý miễn dịch: lupus hệ thống, viêm đa khớp, bệnh Still, viêm động mạch nút. Ngoài ra một số trường hợp ghi nhận bệnh suy giảm miễn dịch tiên phát như: bệnh tăng lympho bào có liên quan nhiễm sắc thể giới tính X (X Linked lymphoproliferative disease).
Bệnh ác tính: Bệnh bạch cầu cấp, lymphoma. 
Bệnh ít phổ biến: Kawasaki, sau ghép thận, gan.
Các tác nhân nhiễm trùng hoặc miễn dịch có thể tác động lên hệ thực bào gây hoạt tác quá mức của hệ thực bào tạo nên hội chứng thực bào máu.
Hội chứng thực bào máu thứ phát có liên quan và có thể là được thúc đẩy bởi các bệnh ác tính và không ác tính. Những bệnh lý này sẽ làm suy yếu khả năng tấn công các tế bào nhiễm EBV của hệ thống miễn dịch. Trong đó nguyên nhân nhiễm trùng chiếm khoảng 50% các trường hợp. 
Phương pháp chẩn đoán HCTBM
Chẩn đoán bệnh hội chứng thực bào máu dựa vào 2 nhóm tiêu chuẩn. 
Nhóm tiêu chuẩn về sinh học phân tử: Người bệnh được chẩn đoán hội chứng thực bào máu nguyên phát khi có tổn thương một trong các gen đặc hiệu: PFR1, UNC13D, STX11, STXBP2. 
Nhóm tiêu chuẩn về lâm sàng và xét nghiệm 
Nếu không có tiêu chuẩn về sinh học phân tử, người bệnh được chẩn đoán hội chứng thực bào máu cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng ghi nhận được trên bệnh nhân và các xét nghiệm cận lâm sàng liên quan. 
Các xét nghiệm thường được chỉ định để chẩn đoán xác định bệnh: 
Công thức máu: Giảm ít nhất 2 dòng tế bào máu ngoại biên 
Các xét nghiệm khác: creatinin, AST, ALT, bilirubin, albumin, LDH, ion đồ máu, đông máu toàn bộ, fibrinogen, ferritin, triglycerid. 
Tủy đồ: có hình ảnh thực bào, không có bằng chứng bệnh ác tính trên lam tủy.
Xét nghiệm miễn dịch: phát hiện giảm hoặc mất hoạt tính của tế bào giết tự nhiên, tăng nồng độ receptor interleukin-2 hòa tan (sCD25) bằng kỹ thuật đếm tế bào dòng chảy (Flow cytometry). 
Xét nghiệm chẩn đoán phân tử: Phát hiện các đột biến gen liên quan đến protein perforin để chẩn đoán xác định HCTBM nguyên phát: PFR1, UNC13D, STX11, STXBP2. 
Xét nghiệm tìm nguyên nhân: nhiễm trùng (vi trùng, virus, ký sinh trùng), bệnh tự miễn, bệnh lý ác tính.
Phương pháp điều trị HCTBM hiện nay 
Phác đồ điều trị HCTBM (HLH -2004) được hội thực bào thế giới nghiên cứu nhằm áp dụng cho HLH di truyền. Phác đồ HLH-2004 gồm hóa trị liệu, miễn dịch và ghép tủy (là biện pháp điều trị tận gốc). HCTBM thứ phát giai đoạn đầu nếu nặng và không tìm ra chứng cứ bệnh phối hợp hoặc đã xác định bệnh phối hợp và đã điều trị bệnh phối hợp nhưng tình trạng thực bào nặng sẽ được áp dụng phác đồ HLH-2004. 
Việc điều trị HCTBM phụ thuộc vào nguyên nhân như tuổi khởi phát bệnh, mức độ nặng của bệnh. Các phương pháp điều trị có thể bao gồm:
 Hóa trị liệu: 
Hóa trị liệu toàn thân bao gồm Etoposide, Dexamethason, Cyclosporin A.
Ức chế miễn dịch: 
Một số thuốc ức chế miễn dịch phổ biến như Cyclosporin, Cyclophosphamide, Dexamethasone, Etoposide,… 
Kháng sinh: 
Thuốc kháng sinh trong trường hợp sốt cao kéo dài mà chưa tìm được vi khuẩn gây bệnh. Thông thường là kháng sinh phổ rộng như Cephalosporin thế hệ II, III, Amikacin, Vancomycin, Imipenem. 
Kháng virut: 
Xem xét dùng kháng virus khi bệnh nhân tiếp tục nhiễm siêu vi. 
Ghép tế bào gốc tạo máu
Trong trường hợp bệnh dai dẳng, tái phát, không đáp ứng hoặc bệnh nguyên phát có tổn thương gen đặc hiệu. 
Nguyên tắc: ưu tiên chọn ghép tủy cùng huyết thống, nếu không có sẽ chọn ghép không cùng huyết thống hoặc ghép máu cuống rốn. Sử dụng sớm trong 4 tuần đầu.
Hội chứng thực bào máu có dự phòng được không? 
Hội chứng thực bào tế bào máu có tiên lượng kém, tỷ lệ tử vong chung là 50%. Nếu người bệnh mắc hội chứng thực bào máu liên quan đến bệnh ác tính hoặc phát hiện và điều trị bệnh muộn hay có các triệu chứng thần kinh trung ương như co giật, hôn mê thường nằm trong bệnh cảnh nặng nề. 
Hiện tại không có các biện pháp phòng ngừa đối với HCTBM. Các nghiên cứu vẫn đang được thực hiện để tìm hiểu cơ chế, nguyên nhân cũng như cải thiện hiệu quả điều trị. Xét nghiệm tầm soát đột biến HCTBM đối với trẻ sơ sinh hiện không được thực hiện thường quy vì đây là bệnh cảnh hiếm gặp. Tuy nhiên đối với những trẻ mới sinh có anh/chị được chẩn đoán HCTBM có yếu tố gia đình, nên được tiến hành tầm soát đột biến gen gây bệnh. 
Tóm lại, những năm gần đây, HCTBM không chỉ gặp ở trẻ em mà còn thấy ở cả bệnh nhân người lớn. HCTBM liên quan đến nhiễm trùng thường xuất hiện ở các thể bệnh nặng, nguy cơ tử vong cao. Sốt là triệu chứng chiếm 100% các trường hợp HCTBM, đây cũng là lý do chính đưa bệnh nhân đến bệnh viện. 
Phác đồ điều trị bệnh theo HLH - 2004
 có thể giúp đẩy lùi bệnh sau 8 tuần điều trị