ประกาศสํานักงานคณะกรรมการกํากับ

และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย

เรื่อง กําหนดหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการขอรับใบรับรองมาตรฐาน

การให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim)

พ.ศ. 2556

-------------------------------------

          เพื่อเป็นการคุ้มครองสิทธิประโยชน์ของประชาชนผู้ประสบภัยจากรถตามพระราชบัญญัติคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถ พ.ศ. 2535 และส่งเสริมการพัฒนาคุณภาพและควบคุมมาตรฐานการจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้เป็นไปอย่างถูกต้องสะดวกและรวดเร็ว สํานักงานคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้


ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า “ประกาศสํานักงานคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง กําหนดหลักเกณฑ์ วิธีการและเงื่อนไขการขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim) พ.ศ. 2556”


ข้อ ๒ ในประกาศนี้

          “เลขาธิการ” หมายความว่า เลขาธิการคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย

          “สํานักงาน” หมายความว่า สํานักงานคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย

          “บริษัท” หมายความว่า บริษัทประกันวินาศภัยตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัย และให้หมายความรวมถึงสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยในราชอาณาจักรตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัย

          “คณะกรรมการ” หมายความว่า คณะกรรมการพัฒนาและส่งเสริมระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim)


หมวด ๑ คุณสมบัติของบริษัทที่จะขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการ

ผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim)

-------------------------------------


ข้อ ๓ บริษัทที่จะขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติจากสํานักงานต้องมีคุณสมบัติ ดังต่อไปนี้

          (1) มีข้อมูลการรับประกันภัยในระบบฐานข้อมูลการประกันภัยตามที่สํานักงานกําหนด

          (2) มีการลงทะเบียนกับสํานักงานเพื่อเข้าใช้งานระบบสินไหมอัตโนมัติ

          (3) มีการเข้าใช้ระบบสินไหมอัตโนมัติเป็นประจําทุกวันทําการและทุกครั้งที่มีการแจ้งเตือน (Mail Alert)

          (4) มีระบบการตรวจสอบและยืนยันความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถและกรมธรรม์ประกันภัยรถยนต์รวมการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถกับสถานพยาบาล ดังนี้

          1) กรณีที่มีข้อมูลการเอาประกันภัยในระบบฐานข้อมูลการประกันภัย ระบบต้องตรวจสอบและยืนยันได้โดยอัตโนมัติ

          2) กรณีไม่มีข้อมูลการเอาประกันภัยในระบบฐานข้อมูลการประกันภัย ระบบต้องตรวจสอบและยืนยันได้ภายในยี่สิบสี่ชั่วโมงนับจากเวลาที่มีการแจ้งเหตุในระบบ

          (5) พนักงานหรือเจ้าหน้าที่ของบริษัทมีความรู้ความเข้าใจในระบบสินไหมอัตโนมัติ ตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่คณะกรรมการกําหนด

          (6) ผ่านการประเมินผลการตรวจสอบมาตรฐานตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่คณะกรรมการกําหนด


หมวด ๒ การขออนุญาต เงื่อนไขการอนุญาตและการอนุญาตให้ได้รับ

การรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim)

-------------------------------


ข้อ ๔ บริษัทที่มีคุณสมบัติตามข้อ 3 ประสงค์จะขอรับใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ ให้ยื่นคําขอรับใบรับรองต่อสํานักงานตามแบบที่คณะกรรมการกําหนด


ข้อ ๕ คณะกรรมการจะพิจารณาคุณสมบัติของบริษัทที่ยื่นคําขอก่อนเสนอสํานักงานพิจารณาอนุญาตและออกใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติให้กับบริษัทภายในหกสิบวันนับแต่วันที่บริษัทยื่นคําขอ เว้นแต่คณะกรรมการหรือสํานักงานขอให้บริษัทจัดส่งเอกสารหรือชี้แจงรายละเอียดเพิ่มเติม

          ใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติให้เป็นไปตามแบบแนบท้ายประกาศฉบับนี้


ข้อ ๖ บริษัทที่ได้รับใบรับรองต้องปฏิบัติตามเงื่อนไข ดังต่อไปนี้

          (1) จ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นหรือค่าสินไหมทดแทนส่วนเกินค่าเสียหายเบื้องต้นให้กับสถานพยาบาลภายในเจ็ดวันนับจากวันที่ได้รับการแจ้งหนี้จากสถานพยาบาล หรือภายในระยะเวลาที่มีการตกลงกับสถานพยาบาลแต่ละแห่ง

          (2) บันทึกและส่งข้อมูลรายละเอียด การจ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นหรือค่าสินไหมส่วนเกิน ค่าเสียหายเบื้องต้นในระบบสินไหมอัตโนมัติภายในสี่สิบแปดชั่วโมงหลังจากที่มีการจ่ายให้กับสถานพยาบาลแล้ว

          (3) ให้ความร่วมมือในการประเมินมาตรฐานเมื่อได้รับการร้องขอจากสํานักงานและรักษามาตรฐานการให้บริการตามหลักเกณฑ์ตลอดระยะเวลาที่ได้รับใบรับรอง


ข้อ ๗ ให้คณะกรรมการจัดให้มีการตรวจสอบรับรองมาตรฐานตามหลักเกณฑ์ที่คณะกรรมการกําหนด อย่างน้อยปีละหนึ่งครั้ง


หมวด ๓ การเพิกถอนใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติ (E - Claim)

-------------------------------------


ข้อ ๘ สํานักงานมีอํานาจสั่งเพิกถอนใบรับรองมาตรฐานการให้บริการผ่านระบบสินไหมอัตโนมัติของบริษัท เมื่อปรากฏแก่สํานักงานว่าบริษัท

          (1) ขาดคุณสมบัติตามข้อ 3

          (2) ไม่ปฏิบัติตามเงื่อนไขการอนุญาตตามข้อ 6

          (3) ไม่ผ่านการตรวจสอบรับรองมาตรฐานตามข้อ 7

          (4) สํานักงานโดยคําแนะนําของคณะกรรมการเห็นควรเพิกถอนใบรับรองมาตรฐาน

ทั้งนี้ ตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไป


ผู้มีอํานาจลงนาม -                                                                                              ประกาศ ณ วันที่ 18 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2556

 

                                                                                                        ประเวช องอาจสิทธิกุล

                                                                                                                  เลขาธิการ

                                                                             คณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย