รัฐบาลไทย-ข่าวทำเนียบรัฐบาล-คปภ. ออกคำสั่งแล้ว..! กรณีการจ่ายเคลมประกันโควิด HI - CI - Hotel Isolation
วันศุกร์ที่ 18 มีนาคม 2565
คปภ. ออกคําสั่งแล้ว..! กรณีการจ่ายเคลมประกันโควิด HI - CI - Hotel Isolation
• ระบุให้บริษัทประกันภัยอนุโลมจ่าย “ค่ารักษาพยาบาล-ค่าชดเชยรายวัน/รายได้” ตามเงื่อนไขที่กําหนดในคําสั่ง แม้เงื่อนไขในกรมธรรม์ไม่มีกรณี HI - CI - Hotel Isolation เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิด
ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า ตามที่สํานักงาน คปภ. ได้จัดการประชุมหารือร่วมกัน 4 ฝ่าย คือ สํานักงาน คปภ. สมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน เมื่อวันที่ 11 มีนาคม 2565 เพื่อหาแนวทางลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดที่เข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation แต่ไม่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวันได้ เนื่องจากเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ตกลงกันในขณะทําสัญญาในการเคลมค่ารักษาพยาบาลและ/หรือค่าชดเชยรายวัน จะต้องเป็นกรณีผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลเท่านั้น ไม่ได้รวมถึงกรณีที่ป่วยและพักรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation และไม่มีการคิดเบี้ยประกันภัยสําหรับความคุ้มครองในลักษณะนี้ไว้ ซึ่งรูปแบบการรักษาตัวแบบ HI , CI หรือ Hotel Isolation เกิดขึ้นภายหลังจากที่มีการกําหนดเงื่อนไขกรมธรรม์แล้ว โดยกระทรวงสาธารณสุขมีความเห็นให้ขยายคําจํากัดความของสถานพยาบาลให้คลุมไปถึงการรักษาใน HI , CI หรือ Hotel Isolation ด้วยเหตุผลเฉพาะ เพื่อการบริหารจัดการในเชิงสาธารณสุข แต่การขยายคําจํากัดความดังกล่าว ไม่ส่งผลทางกฎหมายให้เป็นการขยายความคุ้มครองที่บริษัทประกันภัยได้ออกไปตามกรมธรรม์ประกันภัยที่มีอยู่เดิมและที่คู่สัญญาตกลงกันแต่แรก
อย่างไรก็ตาม เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนและลดผลกระทบที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันภัย สํานักงาน คปภ. ได้หารือกับภาคธุรกิจประกันภัยและภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง ซึ่งตระหนักถึงสภาพปัญหาดังกล่าว จึงตกลงให้อนุโลมจ่ายในบางกรณีที่จําเป็นสําหรับพักรักษาตัวแบบ HI , CI แม้ว่าจะอยู่นอกเหนือจากที่กําหนดไว้ในกรมธรรม์และไม่ได้คํานวณค่าเบี้ยประกันเพิ่มเติมก็ตาม โดยบริษัทประกันภัยยอมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ตามเงื่อนไขที่ได้ประชุมตกลงร่วมกัน 4 ฝ่าย ตามที่มีการเผยแพร่ข่าวผลการประชุมให้สาธารณชนได้รับทราบไปแล้วก่อนหน้านี้
ดังนั้นเพื่อให้แนวทางปฏิบัติดังกล่าวเป็นไปในทิศทางเดียวกันและมีผลบังคับใช้อย่างเป็นรูปธรรม สํานักงาน คปภ. จึงได้ออกคําสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สําหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พํานักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สําหรับบริษัทประกันชีวิต และคําสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 เรื่อง การจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ตามกรมธรรม์ประกันภัย สําหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) และได้เข้ารับการดูแลรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาล ณ ที่พํานักของผู้ป่วย แบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation สําหรับบริษัทประกันวินาศภัย
ทั้งนี้ สํานักงาน คปภ. ได้มีหนังสือแจ้งบริษัทประกันชีวิต บริษัทประกันวินาศภัย สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย ให้ถือปฏิบัติไปในทิศทางเดียวกันแล้ว เมื่อวันที่ 16 มีนาคม 2565
คําสั่งนายทะเบียนที่ 5/2565 และคําสั่งนายทะเบียนที่ 6/2565 มีเนื้อหาสาระสําคัญดังนี้
1. ให้มีผลใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองและกรมธรรม์ประกันภัยยังมีผลใช้บังคับสําหรับการใช้สิทธิเรียกร้อง ตั้งแต่วันที่ 1 พฤศจิกายน 2564 จนถึงวันที่ 16 พฤษภาคม 2565
2. ในคําสั่งนี้ “สถานพยาบาล ณ ที่พํานักของผู้ป่วย” หมายความว่า สถานที่ที่ตั้งขึ้นเพื่อให้ผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) ระหว่างรอเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือผู้ป่วยที่มีอาการน้อยหรืออาการดีขึ้นแล้ว หลังเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาลหรือสถานที่รัฐจัดให้แล้วอย่างน้อยสิบวันหรือตามระยะเวลาที่กรมการแพทย์หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกําหนด และจําหน่าย เพื่อรักษาต่อเนื่องที่พํานักของผู้ป่วย โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาลหรือเป็นไปตามที่หน่วยงาน ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขกําหนด ดังต่อไปนี้
2.1 Home Isolation ได้แก่ บ้านหรือที่พักอาศัยของผู้ป่วยโรคติดต่ออันตรายตามกฎหมายว่าด้วยโรคติดต่อ กรณีโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 หรือโรคโควิด 19 (Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
2.2 Hotel Isolation ได้แก่ โรงแรมตามกฎหมายว่าด้วยโรงแรม หอพักตามกฎหมายว่าด้วยหอพัก อพาร์ตเมนท์ หรือสถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุน บริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกําหนด
2.3 Community Isolation ได้แก่ หมู่บ้าน วัด โรงเรียน ที่พักคนงานก่อสร้าง หรือ สถานที่อื่นที่มีความเหมาะสมตามที่กรมการแพทย์ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ หรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกําหนด และ“กรมธรรม์ประกันภัย” หมายความว่า กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม หรือบันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้าย ที่ให้ความคุ้มครองโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม
3. ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาลสําหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย ที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ในสถานพยาบาล ณ ที่พํานักของผู้ป่วย กรณีดังต่อไปนี้
3.1 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่ารักษาพยาบาล ตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจํานวนผลประโยชน์สําหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย
3.2 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจํานวนผลประโยชน์สําหรับค่าใช้จ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจํานวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท
3.3 กรณีกรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ทั้งสองกรณี ให้บริษัทจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินจํานวนผลประโยชน์สําหรับค่าใช้จ่ายซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินจํานวนผลประโยชน์สําหรับค่าใช้จ่าย กรณีเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางผลประโยชน์ของกรมธรรม์ประกันภัย และไม่เกินจํานวนหนึ่งหมื่นสองพันบาท
4. ค่ารักษาพยาบาลกรณีเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ํากว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกําหนดไว้ ทั้งนี้ จํากัดเฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการรักษาพยาบาลเท่านั้น
5. ให้บริษัทจ่ายค่าใช้จ่ายชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้สําหรับผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ และเข้ารับการดูแลรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล ณ ที่พํานักของผู้ป่วย โดยมีเงื่อนไขดังต่อไปนี้
5.1 มีเอกสารการตรวจพบเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ซึ่งสามารถยืนยันตัวตนของผู้ที่ได้รับการตรวจหาเชื้อได้ จากห้องปฏิบัติการที่ผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ โดยวิธี RT-PCR
5.2 ผู้เอาประกันภัยหรือผู้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง และไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังต่อไปนี้ อายุมากกว่าหกสิบปี โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ โรคไตเรื้อรัง (CKD) โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กําเนิด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ ภาวะอ้วน (น้ําหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม.) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ํา และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม. ทั้งนี้ให้บริษัทอนุโลมจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ดังกล่าวข้างต้น ไม่เกินสิบสี่วันนับแต่วันที่มีเหตุข้างต้น ทั้งนี้ สถานพยาบาล หมายความว่า โรงพยาบาล สถานพยาบาล Hospitel และ โรงพยาบาลสนาม แต่ไม่หมายความรวมถึง สถานพยาบาล ณ ที่พํานักของผู้ป่วย
6. เปิดช่องให้บริษัทสามารถพิจารณาจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควรนอกเหนือจากการจ่ายตามที่คําสั่งนี้กําหนด
“การออกคําสั่งนายทะเบียนดังกล่าวเป็นการอนุโลมจ่ายเพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยที่ตกลงกันไว้ไม่ได้รวมถึงกรณี HI , CI หรือ Hotel Isolation ทั้งนี้ เพื่อวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจนให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติเป็นแนวทางเดียวกัน ทําให้ช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation แบบ Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation ซึ่งการออกคําสั่งนี้เป็นผลจากข้อยุติในการประชุมหารือกับภาคธุรกิจประกันภัย จึงขอให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติอย่างเคร่งครัดด้วย” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย