รัฐบาลไทย-ข่าวทำเนียบรัฐบาล-ถกด่วน..! 4 ฝ่าย "คปภ.-กระทรวงสาธารณสุข-ภาคธุรกิจประกันภัย-สมาคมโรงพยาบาลเอกชน" กรณีเกณฑ์รับผู้เอาประกันภัยติดโควิด
วันอาทิตย์ที่ 27 กุมภาพันธ์ 2565
ถกด่วน..!  4 ฝ่าย "คปภ.-กระทรวงสาธารณสุข-ภาคธุรกิจประกันภัย-สมาคมโรงพยาบาลเอกชน" กรณีเกณฑ์รับผู้เอาประกันภัยติดโควิด
ที่ประชุมได้ข้อสรุป 2 ประเด็นร้อน ให้บริษัทประกันภัยจ่ายเคลมทุกกรณี หากแอดมิทเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel ตามมาตรฐานการแพทย์ ส่วน Home Isolation (HI) เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย ให้บริษัทประกันภัยพิจารณาจ่ายเคลมเป็นรายกรณี
• ที่ประชุมได้ข้อสรุป 2 ประเด็นร้อน ให้บริษัทประกันภัยจ่ายเคลมทุกกรณี หากแอดมิทเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel ตามมาตรฐานทางการแพทย์ ส่วนกรณี Home Isolation (HI) เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชนผู้เอาประกันภัย ให้บริษัทประกันภัยพิจารณาจ่ายเคลมเป็นรายกรณีโดยอนุโลมตามเงื่อนไขที่กําหนด ซึ่งจะมีการหารือในรายละเอียดโดยเร็ว
ดร. สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (เลขาธิการ คปภ.) เปิดเผยว่า จากกรณีที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้ออกหนังสือแจ้งเวียนบริษัทสมาชิกเกี่ยวกับแนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ สําหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดยอ้างอิงจากประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่อง แนวปฏิบัติสําหรับบุคลากรทางการแพทย์ในการให้คําแนะนําผู้ป่วยและการจัดบริการผู้ป่วยโควิด-19 แบบ Home Isolation โดยให้สมาชิกฯ เริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2565 เป็นต้นไป
ภายหลังจากที่สมาคมประกันชีวิตไทยได้มีการสื่อสารแนวปฏิบัติดังกล่าวออกไป ปรากฏว่า ได้มีการตีความและมีข้อถกเถียงกันเป็นวงกว้าง ตลอดจนโรงพยาบาลเอกชนได้มีการปฏิเสธรับผู้ป่วยติดเชื้อโควิด หากไม่เข้าตามหลักเกณฑ์ดังกล่าว เนื่องจากเกรงว่าบริษัทประกันภัยจะปฏิเสธการจ่ายสินไหมทดแทน ส่งผลทําให้ผู้ป่วยติดเชื้อโควิด-19 ที่ทําประกันภัยได้รับผลกระทบเป็นจํานวนมาก
ดังนั้น เพื่อคลี่คลายสถานการณ์และหาทางออกร่วมกัน เลขาธิการ คปภ. ได้ประชุมคณะผู้บริหารของสํานักงาน คปภ. หลายครั้ง ตลอดจนประชุมร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย จนได้รับทราบข้อเท็จจริงและข้อกฎหมายที่เกี่ยวข้อง จากนั้น ตนในฐานะนายทะเบียนจึงมอบหมายให้ นายชูฉัตร ประมูลผล รองเลขาธิการ ด้านกํากับ และนายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ จัดการประชุมเมื่อวันที่ 25 กุมภาพันธ์ 2565 ผ่านระบบออนไลน์ ร่วมกับ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ กรมการแพทย์ กรมควบคุมโรค สํานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กองกฎหมายกระทรวงสาธารณสุข สมาคมโรงพยาบาลเอกชน สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย เพื่อให้ได้ข้อยุติในประเด็นปัญหาดังกล่าว
จากการประชุมครั้งนี้ ได้ข้อสรุปเบื้องต้นร่วมกันใน 2 ประเด็น คือ ประเด็นแรก กรณีที่แนวปฏิบัติการให้ความคุ้มครองตามสัญญาประกันภัยสุขภาพ ของสมาคมประกันชีวิตไทย ที่มีข้อความที่ไม่สอดคล้องกับแนวทางปฏิบัติที่หน่วยงานของกระทรวงสาธารณสุขกําหนด
ที่ประชุมได้ข้อสรุปว่า หากมีการ admit เป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาล หรือ Hospitel แล้ว บริษัทประกันภัยจะต้องให้ความคุ้มครอง เพราะถือว่า เป็นกรณีที่มีความจําเป็นทางการแพทย์และเป็นไปตามมาตรฐานทางการแพทย์ และเป็นกรณีที่สอดคล้องกับเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัยแล้ว ซึ่งสํานักงาน คปภ. จะได้เร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติต่อไป
ประเด็นที่ 2 กรณีที่แนวทางปฏิบัติใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข กําหนดให้การดูแลผู้ป่วยโควิด-19 ที่อยู่ในช่วงระยะเวลาแพร่เชื้อมีความจําเป็นที่จะต้องให้ผู้ป่วยแยกจากคนอื่น “ในสถานพยาบาล ณ ที่พํานักของผู้ป่วย” (Home Isolation (HI) โดยถือว่าเป็นผู้ป่วยของสถานพยาบาล
ที่ประชุมเห็นว่า ความเห็นของกระทรวงสาธารณสุขที่กําหนดให้การรักษาแบบ HI , CI และ Hotel Isolation เป็นสถานพยาบาลอื่นที่ได้รับการยกเว้นตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล ส่วนนี้ภาคธุรกิจประกันภัยไม่มีข้อโต้แย้ง แต่เนื่องจากความเห็นดังกล่าวเพิ่งจะมีขึ้นหลังจากที่มีการจัดทํากรมธรรม์ประกันภัยสุขภาพและประกันภัยโควิดแล้ว ซึ่ง ณ ขณะที่มีการกําหนดเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยดังกล่าวยังไม่มีกรณีของ HI , CI และ Hotel Isolation
การพิจารณาว่าผู้ป่วยดังกล่าวเข้าข่ายเป็นผู้ป่วยใน ในสถานพยาบาลหรือไม่ จึงจําเป็นต้องพิจารณาตามเงื่อนไขของกรมธรรม์เป็นหลัก โดยเป็นเรื่องที่คู่สัญญาตกลงกันในขณะทําสัญญาประกันภัย รวมทั้งต้องพิจารณาความจําเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ประกอบด้วย
ทั้งนี้ ตามกรมธรรม์ประกันภัยมีการกําหนดเงื่อนไขความคุ้มครอง ข้อยกเว้นต่าง ๆ ไว้อย่างชัดเจน ดังนั้น การพิจารณาให้ความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ประกันภัย จึงต้องพิจารณาองค์ประกอบเรื่องรูปแบบการรักษาว่าเป็นแบบผู้ป่วยใน หรือผู้ป่วยนอก รวมทั้งต้องพิจารณาคํานิยามสถานพยาบาลร่วมด้วย การให้ความคุ้มครองที่ไม่เป็นไปตามข้อกําหนดในกรมธรรม์ประกันภัยกระทบต่อการคิดอัตราเบี้ยประกันภัยและยังกระทบกับสัญญาประกันภัยต่อ ที่บริษัทประกันภัยไทยทําไว้กับบริษัทรับประกันภัยต่อทั้งในประเทศและต่างประเทศ
อย่างไรก็ดี เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัย จึงเห็นว่าควรมีการพิจารณาอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ HI หรือ CI ในกรณีที่จําเป็น ซึ่งสํานักงาน คปภ. จะร่วมหารือกับกระทรวงสาธารณสุข ภาคธุรกิจ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยเร็วเพื่อร่วมกันกําหนดแนวทางปฏิบัติให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันต่อไป
“การจัดประชุมครั้งนี้ทําให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้มีโอกาสแลกเปลี่ยนความเห็นและมุมมอง ส่งผลให้เกิดความเข้าใจที่ตรงกันในระดับหนึ่ง ซึ่งจําเป็นต้องบูรณาการร่วมกันเพื่อหาข้อยุติและลดผลกระทบต่อประชาชน สําหรับแนวทางที่สํานักงาน คปภ. จะดําเนินการต่อไปคือเร่งออกแนวปฏิบัติให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติในประเด็นการจ่ายเคลมกรณีที่มีการแอดมิทในโรงพยาบาลหรือ Hospitel ส่วนประเด็นเรื่องค่าชดเชยรายวันในกรณี HI , CI และ hotel isolation ซึ่งเป็นเรื่องที่กระทรวงสาธารณสุขเพิ่งมีความเห็นให้ขยายความนิยามของผู้ป่วยใน จึงไม่ตรงกับเงื่อนไขในกรมธรรม์ ส่วนนี้ได้ข้อยุติว่าให้อนุโลมจ่ายในกรณีจําเป็น ซึ่งจะเร่งหารือในรายละเอียดโดยเร็ว” เลขาธิการ คปภ. กล่าวในตอนท้าย