รัฐบาลไทย-ข่าวทำเนียบรัฐบาล-คปภ. ไขข้อสงสัยเกี่ยวกับคำสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation
วันจันทร์ที่ 2 สิงหาคม 2564
คปภ. ไขข้อสงสัยเกี่ยวกับคําสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation
ดร.สุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการ คปภ. ไขข้อสงสัยเกี่ยวกับคําสั่งนายทะเบียน ที่ 43/2564 และ 44/2564 กรณีการรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ตามกรมธรรม์ประกันภัยสําหรับผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อโควิด-19
Q 1. เหตุใดจึงต้องออกคําสั่งนี้?
A 1. ปัจจุบันเงื่อนไขของผลิตภัณฑ์ประกันภัยสุขภาพและการประกันภัยโควิด-19 โดยเฉพาะกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ยังไม่ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยซื้อความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลเฉพาะกรณีผู้ป่วยใน (IPD)
Q 2. ถ้าสํานักงาน คปภ. ไม่ออกคําสั่งนี้ จะเกิดผลกระทบอย่างไรกับผู้เอาประกันภัย?
A 2. บริษัทจะไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวัน เนื่องจากผู้เอาประกันภัย มิได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลตามที่กําหนดไว้ในสัญญาประกันภัย ซึ่งคําสั่งนี้มิได้สร้างเงื่อนไขเพิ่มเติมในการจ่ายเงินตามสัญญาประกันภัย แต่เป็นการตีความในลักษณะขยายความคุ้มครอง เพื่อให้ผู้ป่วยที่แม้ไม่ได้เข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องเข้ารับการรักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาลรองรับได้ ในขณะนั้น ได้รับความคุ้มครองโดยอนุโลม
ทั้งนี้ หากต่อไปกระทรวงสาธารณสุข มีการกําหนดความจําเป็นทางการแพทย์ประเภทอื่นเพิ่มเติม ก็จะมีตีความให้ผู้เอาประกันภัยได้รับประโยชน์ในลักษณะเดียวกัน
Q 3. คําสั่งนี้ออกโดยชอบตามกฎหมายหรือไม่และคุ้มครองกรณีใดบ้าง?
A 3. เลขาธิการ คปภ. ในฐานะนายทะเบียนประกันภัย อาศัยอํานาจตามความในมาตรา 29 แห่งพระราชบัญญัติประกันชีวิต พ.ศ. 2535 และพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ออกคําสั่งนี้ คําสั่งดังกล่าวให้ความคุ้มครองกรณีค่ารักษาพยาบาล สําหรับการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation และให้ความคุ้มครองในส่วนค่าชดเชยรายวัน ในกรณีมีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
Q 4. การดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation กรณีใดบ้างที่คําสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง?
A 4. คําสั่งนี้ให้ความคุ้มครอง กรณีเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่ง ดังต่อไปนี้
4.1 สําหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอก คุ้มครองค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจําเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
4.2 สําหรับกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยใน หรือกรมธรรม์ที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลกรณีผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล โดยอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจําเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์
ค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 4.1 และข้อ 4.2 ให้หมายความรวมถึงรายการค่าใช้จ่ายอื่นตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ํากว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกําหนดไว้ ทั้งนี้เฉพาะรายการค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับค่ารักษาพยาบาลเท่านั้น
4.3 สําหรับกรมธรรม์ประกันภัยที่ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน คุ้มครองค่าชดเชยรายวันในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยมีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ โดยจะให้ให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ
Q 5. กรณี home isolation หรือแบบ community isolation จะสามารถเคลมค่าชดเชยรายวันได้ทุกกรณีหรือไม่
A 5. คําสั่งนี้กําหนดให้บริษัทประกันภัยจ่ายค่าชดเชยรายวันกรณี Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ให้กับผู้ป่วยที่มีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับผู้เอาประกันภัย ที่ติดเชื้อโควิด-19 แม้ในเบื้องต้นอาจมีลักษณะเข้าข่ายที่จะได้รับการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation เช่น มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป หรือมีภาวะอ้วน หมายถึงดัชนีมวลกายมากกว่า 30 กิโลกรัม/ม.2 หรือมีน้ําหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม หรือมีโรคส่วนตัวดังต่อไปนี้ โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) โรคไตเรื้อรัง (CKD stage 3, 4 ) โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่นๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เป็นต้น
โดยกรมธรรม์ประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ และหลังจากนั้น เมื่อผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล กรมธรรม์ประกันภัยก็จะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยที่มีอยู่ต่อไป
Q 6. เหตุใดจึงไม่ให้เคลมค่าชดเชยรายวันกรณี home isolation หรือแบบ community isolation ได้ทุกกรณี?
A 6. เงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ปัจจุบัน ในเรื่องค่าชดเชยรายวัน ให้ความคุ้มครองเฉพาะกรณีผู้ป่วยในไม่ครอบคลุมกรณีการรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation แล้วไม่มีโอกาสเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ดังนั้น สํานักงาน คปภ. จึงได้หารือร่วมกับภาคธุรกิจประกันภัย ซึ่งได้ข้อสรุปร่วมกันว่า ถ้าผู้เอาประกันภัยมีสภาพที่จะต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาเตียงสถานพยาบาลได้ จึงต้องรักษาตัวแบบ home isolation และ community isolation ให้ถือเสมือนเป็นผู้ป่วยในและมีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวันตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 และเพื่อป้องกันมิให้มีการเคลมเกินสิทธิที่พึงมีตามเงื่อนไขการคุ้มครองในกรมธรรม์ รวมทั้งป้องกันปัญหาการฉ้อฉลประกันภัย
ในกรณีที่ปรากฏว่าผู้ป่วยมีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล เช่น เป็นผู้ป่วยที่ยังไม่มีอาการ แต่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง หรือผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการรุนแรงขึ้น แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ เป็นต้น ซึ่งแม้ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง แต่มีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลก็มีสิทธิได้รับค่าชดเชยรายวัน ซึ่งคําสั่งนี้ได้เปิดช่องให้แพทย์เป็นผู้วินิจฉัยกรณีมีความจําเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาลได้ด้วย
Q 7. คําสั่งนี้ ตามข้อ 5(2) ระบุกลุ่มผู้ที่มี “ลักษณะมีความจําเป็นทางการแพทย์ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล” นั้น หมายความว่าต้องมีลักษณะอาการทั้ง (ก), (ข), และ (ค) ครบทุกข้อหรือไม่? และจํากัดเฉพาะสามกรณีเท่านั้นหรือไม่? หากมีกรณีอื่นอีก จะทราบข้อมูลจากที่ใด?
A 7. ในคําสั่งตามข้อ 5(2) กรณีตัวอย่างที่ใช้คําว่า เช่น (ก), (ข), (ค) เป็นการเข้าลักษณะอาการข้อใดข้อหนึ่ง ไม่จําเป็นต้องครบทุกข้อ และไม่จํากัดเฉพาะสามกรณีนี้เท่านั้น ลักษณะอาการนี้เป็นเพียงกรณีตัวอย่างที่ระบุไว้ในคําสั่งนี้เท่านั้น กรณีอื่น ๆ ควรเป็นไปตามคําวินิจฉัยของแพทย์ ซึ่งจะพิจารณาจากความจําเป็นทางการแพทย์
Q 8. หลักฐานการเคลมประกันโควิด-19 กรณี home isolation หรือแบบ community isolation มีอะไรบ้าง?
A 8. หลักฐานการเคลมประกันตามที่กําหนดไว้ในกรมธรรม์ประกันภัย เช่น ใบรับรองแพทย์/ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล/ผล lab ที่ยืนยันการติดเชื้อ/ใบรายงานทางการแพทย์ เป็นต้น อย่างไรก็ตาม บางความคุ้มครองบริษัทประกันภัยได้อนุโลมให้สอดคล้องตามสถานการณ์ รวมถึงกรณี home isolation หรือแบบ community isolation ด้วย
Q 9. บริษัทประกันภัยจะสามารถจ่ายเคลมได้มากกว่าหรือเพิ่มเติมจากกรณีที่คําสั่งนี้กําหนดได้หรือไม่?
A 9. คําสั่งนี้เปิดช่องให้บริษัทประกันภัยสามารถจ่ายเพิ่มเติมได้ตามที่เห็นสมควร นอกเหนือจากการจ่ายตามที่คําสั่งกําหนดได้
Q 10. ประกันภัยโควิด-19 ที่ทําก่อนมีการออกคําสั่งนี้ (ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564) จะอยู่ภายใต้การบังคับของคําสั่งนี้หรือไม่?
A 10. คําสั่งนี้กําหนดให้ใช้บังคับกับสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน ซึ่งบริษัทออกให้แก่ผู้เอาประกันภัย ทั้งก่อนและหลังวันที่มีคําสั่งนี้ ดังนั้น หากผู้เอาประกันภัยที่มีการดูแลรักษาแบบ home isolation หรือแบบ community isolation ก่อนวันที่ 29 กรกฎาคม 2564 ก็จะได้รับความคุ้มครองตามคําสั่งนี้ด้วย
Q 11. หากบริษัทประกันภัยไม่ยอมปฏิบัติตามคําสั่งนี้ จะทําได้หรือไม่?
A 11. บริษัทประกันภัยมีหน้าที่ต้องปฏิบัติตามคําสั่งฯ เนื่องจากการออกคําสั่งนี้ เป็นการใช้อํานาจในของนายทะเบียน ประกันภัย ตามกฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต/วินาศภัย ตามมาตรา 29 วรรค 2 หากฝ่าฝืนคําสั่งดังกล่าว ย่อมเป็นความผิดตามมาตรา 29 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกินสามแสนบาท หรืออาจเข้าข่ายเป็นความผิดฐานประวิงการจ่ายค่าสินไหมทดแทนตามมาตรา 36 ซึ่งมีระวางโทษปรับไม่เกินห้าแสนบาท และปรับรายวัน วันละไม่เกินสองหมื่นบาท
Q 12. เหตุใดคําสั่งนี้จึงให้บังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564?
A 12. แนวทางการรักษาโรคติดเชื้อโควิด-19 ปรับเปลี่ยนไปตามพัฒนาการการแพร่เชื้อและความรุนแรงของโรคนี้ ซึ่งเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว คําสั่งนี้เป็นการมุ่งแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนของประชาชนเพื่ออุดช่องว่างจากการที่เงื่อนไขความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยโควิด-19 ในปัจจุบันยังไม่คุ้มครองกรณี home isolation หรือแบบ community isolation
คําสั่งดังกล่าว จึงจําเป็นต้องมีความยืดหยุ่นและเร่งออกมาใช้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อแก้ไขสภาพปัญหา และจะต้องปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป โดยสํานักงาน คปภ.ใช้ข้อมูลของกระทรวงสาธารณสุข เพื่อประเมินสถานการณ์ ทั้งนี้ ก่อนใกล้ครบกําหนดเวลาใช้บังคับ หากมีความจําเป็นที่จะต้องขยายเวลาใช้บังคับ หรือปรับปรุงเงื่อนไขคําสั่ง เพื่อให้เหมาะสมและเกิดประโยชน์ต่อประชาชน สํานักงาน คปภ. จะเร่งดําเนินการทันที โดยถือเอาประโยชน์ของผู้บริโภคเป็นสําคัญ
Q 13. ถ้ามีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ต่อมาติดเชื้อโควิด แล้วเข้าสู่ระบบ home isolation หรือแบบ community isolation บริษัทประกันภัยต้องจ่ายหรือไม่ เหตุใดคําสั่งนี้จึงไม่ครอบคลุมถึง?
A 13. กรณีประกันภัยโควิด-19 แบบเจอจ่ายจบ ที่กรมธรรม์ประกันภัยไม่ได้กําหนดเงื่อนไขใดเพิ่มเติมนั้น ไม่เกี่ยวว่าจะรักษาตัวที่ไหน ถ้ามีหลักฐานที่กําหนดมาแสดงว่าติดเชื้อจริง บริษัทประกันภัยต้องจ่าย ทั้งนี้ บริษัทประกันภัยจะมาอ้างว่าเป็นกรณี home isolation หรือแบบ community isolation แล้วไม่จ่ายเคลมไม่ได้ จึงไม่ใช่กรณีที่เป็นปัญหาซึ่งจะต้องออกคําสั่งมาบังคับ เพราะเงื่อนไขในกรมธรรม์ประกันภัยชัดเจนอยู่แล้ว
Q 14. ประกันภัยโควิด-19 ที่มีความคุ้มครองแบบใดบ้างที่อยู่ภายใต้บังคับของคําสั่งนี้?
A 14. คําสั่งฯ ที่ 43/2564 และ 44/2564 กําหนดให้ตามกรมธรรม์ประกันภัย หมายถึง กรมธรรม์ประกันภัย สัญญาเพิ่มเติม บันทึกสลักหลัง ข้อตกลงคุ้มครอง หรือเอกสารแนบท้ายที่ให้ความคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลจากโรคติดเชื้อโควิด-19 ไม่ว่าจะเรียกชื่ออย่างไรก็ตาม ให้ใช้บังคับตามคําสั่งนี้ทั้งหมด
Q 15. เหตุใดสํานักงาน คปภ. ไม่ออกกติกาในเรื่องนี้ให้ดีพร้อม 100% ครอบคลุมประเด็นปัญหาทุกเรื่อง และทําให้ทุกฝ่ายพอใจ เพื่อจะได้ไม่มีข้อวิพากษ์วิจารณ์?
A 15. สํานักงาน คปภ. ได้ตระหนักและพยายามหาทางเลือกที่ดีที่สุดให้ทุกฝ่ายยอมรับได้ เพื่อช่วยเหลือประชาชนในวิกฤตการณ์ปัจจุบัน แต่ไม่สามารถกําหนดกฎกติกาให้ดีพร้อม 100 % ได้ตั้งแต่แรก เพราะเป็นเรื่องใหม่ สถานการณ์ไม่นิ่ง มีการเปลี่ยนแปลงได้ตลอด จึงต้องออกกติกาให้เป็นมาตรฐานขั้นต่ํา มีความยืดหยุ่น ซึ่งไม่ใช่เป็นกติกาถาวร และพร้อมที่จะปรับปรุงให้ดีขึ้น ส่วนประเด็นที่ยังเข้าใจไม่ตรงกันก็จะได้ทําคําอธิบาย และซักซ้อมความเข้าใจให้ตรงกันต่อไป
Q 16. สํานักงาน คปภ. จะจัดการปัญหาเคลมประกันภัยโควิด-19 กรณี home isolation หรือ community isolation อย่างยั่งยืนอย่างไร?
A 16. สํานักงาน คปภ. จะส่งเสริมและเร่งรัดให้มีการพัฒนาผลิตภัณฑ์ประกันภัยโควิด-19 ให้ครอบคลุมถึงกรณีการดูแลรักษาแบบ Home Isolation หรือแบบ Community Isolation ต่อไป
Q 17. หากมีข้อสงสัยหรือไม่ได้รับความเป็นธรรมเกี่ยวกับประกันภัยโควิด-19 จะสามารถสอบถามหรือแจ้งที่ใด?
A 17. สายด่วน คปภ. 1186 หรือ Add Line Official @oicconnect