พฤติกรรมบำบัดวิภาษวิธี

พฤติกรรมบำบัดวิภาษวิธี
เป็นจิตบำบัดที่ออกแบบเพื่อช่วยให้เปลี่ยนรูปแบบพฤติกรรมที่ไร้ประโยชน์ เช่น การทำร้ายตัวเอง การคิดถึงการฆ่าตัวตาย และการติดสารเสพติด
วิธีนี้ช่วยให้ควบคุมอารมณ์และความคิดของตนได้มากขึ้นโดยเรียนรู้เกี่ยวกับชนวนที่จุดปฏิกิริยา และช่วยประเมินว่า จะใช้ทักษะเช่นไรในการรับมือกับลำดับเหตุการณ์ ความคิด ความรู้สึก และพฤติกรรมต่าง ๆ เพื่อหลีกเลี่ยงปฏิกิริยาที่ไม่พึงประสงค์
DBT สมมุติว่าทุกคนพยายามทำดีที่สุด แต่ว่าไม่ขาดทักษะก็ได้การเสริมแรง (reinforcement) ไม่ทางลบก็ทางบวก ที่รบกวนการดำเนินชีวิตที่ดี
DBT เป็นรูปแบบดัดแปลงของการบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (CBT) ที่นักจิตวิทยา ศ.ดร.มาชา ไลน์แฮน ที่มหาวิทยาลัยวอชิงตันได้พัฒนาขึ้นในปลายคริสต์ทศวรรษ 1970
เพื่อรักษาความผิดปกติทางบุคลิกภาพแบบก้ำกึ่ง (BPD) และความคิดฆ่าตัวตายเรื้อรัง
แม้ว่าผลงานวิจัยที่แสดงประสิทธิผลในการรักษาโรคอื่น ๆ จะจำกัดมาก แต่ DBT ปัจจุบันใช้รักษาโรคจิตต่าง ๆ รวมทั้งการบาดเจ็บที่กะโหลกศีรษะ (TBI) ความผิดปกติในการรับประทาน (eating disorder) และความผิดปกติทางอารมณ์ (mood disorder)
มีผลงานวิจัยเล็กน้อยที่แสดงว่า DBT อาจมีผลต่อคนไข้ที่มีอาการและพฤติกรรมที่สัมพันธ์กับความผิดปกติทางอารมณ์เป็นสเปกตรัม (spectrum mood disorders) รวมทั้งการทำร้ายตัวเอง
ส่วนงานศึกษาปี 2551 แสดงว่ามีประสิทธิผลต่อเหยื่อทารุณกรรมทางเพศ (sexual abuse)
และงานปี 2542 พบผลต่อการติดสารเสพติด
DBT รวมเทคนิคของ CBT ในการควบคุมอารมณ์และการตรวจสอบความจริง บวกกับการอดทนต่อความทุกข์ การยอมรับ การสำนึกรู้อย่างมีสติ โดยสืบมาจากการเจริญสติในพุทธศาสนา DBT เป็นการบำบัดแรกที่มีหลักฐานการทดลองที่แสดงว่ามีผลในการบำบัด BPD
การทดลองทางคลินิกแบบสุ่มแรกของ DBT พบผลคือ ทีท่าจะฆ่าตัวตาย (suicidal gesture) การเข้าโรงพยาบาลเหตุจิตเวช และการเลิกการรักษาเอง (drop-out) ในอัตราที่ลดลง
งานวิเคราะห์อภิมานงานหนึ่งพบว่า DBT มีผลปานกลาง (moderate) ในคนไข้ BPD
ภาพรวม.
ผู้พัฒนา DBT ดร. ไลน์แฮนได้สังเกตเห็นความหมดไฟของนักบำบัด หลังจากช่วยคนไข้ที่ไม่ต้องการรักษาผู้ไม่ให้ความร่วมมือแม้ในโปรแกรมการรักษาที่มีผล
ความเข้าใจหลักแรกของเธอก็คือ คนไข้ที่คิดฆ่าตัวตายอย่างเรื้อรังที่เธอศึกษาโตขึ้นในสิ่งแวดล้อมที่ไม่ทำให้รู้สึกว่าตนมีค่า และดังนั้น จำต้องได้ความเมตตาและการยอมรับแบบไม่มีเงื่อนไขบ้าง เพื่อจะมีความสัมพันธ์กับผู้บำบัดเพื่อรักษาให้สำเร็จผล
ความเข้าใจอย่างที่สองก็คือ การต้องได้รับความร่วมมืออย่างแข็งขันจากคนไข้ ผู้ที่ต้องยอมรับได้ว่า ตนมีปัญหาทางอารมณ์ที่แย่มาก
DBT พยายามจัดให้คนไข้มองผู้บำบัดว่าเป็นมิตรแทนที่จะเป็นศัตรูในการบำบัดปัญหาทางใจ
เพราะฉะนั้น ผู้บำบัดจึงพยายามยอมรับและให้ความสำคัญต่อความรู้สึกคนไข้ โดยยังต้องให้ข้อมูลได้ว่า ความรู้สึกหรือพฤติกรรมเช่นไรเป็นการปรับตัวผิด (maladaptive) และแสดงทางเลือกที่ดีกว่า
ดร. ไลน์แฮนและนักจิตวิทยาท่านอื่น ๆ รวมการให้ความร่วมมือจากคนไข้กับหลักของวิธีการบำบัดแบบยอมรับแล้วเปลี่ยน (Acceptance and commitment therapy) โดยวิภาษวิธี (ซึ่ง บทตั้ง + บทแย้ง → บทสังเคราะห์ [thesis + antithesis → synthesis]) และสร้างทักษะต่าง ๆ เพื่อควบคุมอารมณ์ของตนด้วยวิธีการต่าง ๆ ตามหลักจิตวิทยาชาวตะวันตก รวมทั้งการบำบัดโดยการปรับเปลี่ยนความคิดและพฤติกรรม (CBT) และ assertiveness training (การฝึกยืนหยัดที่จุดยืนของตน) และหลักเจริญกรรมฐานของชาวตะวันออก เช่น การเจริญสติของศาสนาพุทธ
สิ่งที่เธอเพิ่มให้กับสาขาก็คือการเปลี่ยนความสัมพันธ์แบบเผชิญหน้ากันของผู้บำบัด-คนไข้ โดยให้ความสำคัญกับความสัมพันธ์ฉันมิตรที่ตั้งอยู่ในฐานของหลักความรักความเมตตาประกอบกับความเข้มงวด (tough love)
DBT ทุกแบบประกอบด้วยองค์ประกอบ 4 อย่าง คือ
ไม่มีองค์ประกอบใดที่ใช้ต่างหาก เพราะว่าทุกองค์ประกอบสำคัญในการควบคุมไม่ให้แรงกระตุ้นในการฆ่าตัวตายหรือปัญหาทางอารมณ์ต่าง ๆ ขัดขวางวิถีการดำเนินของกลุ่ม ในช่วงที่การรักษาโดยกลุ่มสอนทักษะต่าง ๆ ที่เฉพาะต่อ DBT และช่วยฝึกหัดควบคุมอารมณ์และพฤติกรรมในสถานการณ์ทางสังคม
หน่วย 4 หน่วย.
สติ.
สติเป็นแนวคิดหลักอย่างหนึ่งของ DBT
ซึ่งมองว่าเป็นฐานของทักษะอื่น ๆ ที่สอนใน DBT เพราะช่วยบุคคลให้ยอมรับและอดทนต่ออารมณ์แรงที่อาจรู้สึกเมื่อมีการขัดนิสัย/ขัดใจหรืออยู่ในเหตุการณ์ที่ทำให้อารมณ์เสีย
แนวคิดเกี่ยวกับสติและการฝึกสติได้มาจากการปฏิบัติในพุทธศาสนา แม้ว่าที่ใช้ใน DBT จะไม่รวมแนวคิดทางอภิปรัชญา
สำหรับ DBT สติเป็นสมรรถภาพในการให้ความใส่ใจ โดยไม่ตัดสินดีชั่ว ต่อขณะปัจจุบัน
เป็นเรื่องใช้ชีวิตในปัจจุบัน โดยประสบกับสัมผัสความรู้สึกและอารมณ์ของตนเองเต็ม ๆ แต่พร้อมกับความเข้าใจ
ใช้ในการสังเกตภายในภายนอกของตนอย่างไม่ตัดสินดีชั่ว ช่วยให้เข้าใจว่าอะไรกำลังเกิดขึ้นในสถานการณ์หนึ่ง ๆ
DBT แนะนำการฝึกจิตให้เหมือนกระทะเทฟลอน (teflon mind) คือสามารถให้อารมณ์ความรู้สึกและประสบการณ์ผ่านไปโดยไม่ติดใจ
ใช้อธิบายต่อคนอื่นว่าได้สังเกตเห็นอะไร โดยกล่าวอย่างไม่ตัดสินดีชั่ว
ใช้เพื่อที่จะให้มีสมาธิ และมีส่วนร่วมในกิจกรรมที่ตนกำลังทำ
เป็นการอธิบายความจริง โดยไม่คิดถึงว่าอะไร ดี ชั่ว ยุติธรรม ไม่ยุติธรรม ซึ่งเป็นการตัดสินและไม่ใช่เป็นการกล่าวถึงความจริง การไม่ตัดสินดีชั่วช่วยให้สื่อประเด็นต่อคนอื่นอย่างมีประสิทธิผล โดยไม่เพิ่มการตัดสินที่คนอื่นอาจไม่เห็นด้วย
ใช้ให้มีสมาธิในสิ่ง ๆ เดียว ช่วยรักษาใจไว้ไม่ให้กลายเป็น "ใจเจ้าอารมณ์" โดยไม่มีเป้า
นี่ก็คือการทำอะไรก็ได้ที่ให้ผล เป็นทักษะแบบกว้าง ๆ ที่สามารถใช้ได้กับทักษะอย่างอื่น ๆ เพื่อช่วยให้สำเร็จในการใช้ทักษะนั้น ๆ
การอดทนต่อความทุกข์.
วิธีการบำบัดสุขภาพจิตหลายวิธีในปัจจุบันมุ่งเปลี่ยนเหตุการณ์หรือสถานการณ์ที่ก่อความทุกข์ เช่นความตายของคนรัก การเสียงาน ความเจ็บป่วยหนัก การก่อการร้าย และเหตุการณ์สะเทือนใจอื่น ๆ
โดยไม่สนใจเรื่องการยอมรับ การหาความหมาย หรือการอดทนต่อความทุกข์
DBT เน้นการเรียนรู้อดทนต่อความทุกข์อย่างชาญฉลาด
ทักษะการอดทนต่อความทุกข์เป็นพัฒนาการตามธรรมชาติจากการฝึกสติ
เป็นความสามารถในการยอมรับ โดยวิธีที่ไม่ประเมินหรือตัดสินทั้งตัวเองทั้งสถานการณ์ปัจจุบัน
เนื่องจากไม่ตัดสิน จึงไม่ได้เห็นชอบหรือยอมแพ้
เป้าหมายก็คือเพื่อที่จะสามารถเข้าใจสถานการณ์ที่ไม่ดีและผลของมัน แทนที่จะถูกครอบงำรุมเร้า หรือต้องซ่อนตัวจากมัน
ซึ่งช่วยให้บุคคลตัดสินใจได้ดีว่าจะทำอะไรหรือไม่ แล้วจะทำอย่างไร แทนที่จะตกอยู่ในปฏิกิริยาทางอารมณ์ที่รุนแรง สิ้นหวัง และบ่อยครั้งเป็นภัย ที่เป็นส่วนของ BPD
เป็นทักษะที่หันไปสนใจอย่างอื่นชั่วคราวจากอารมณ์ความรู้สึกที่ไม่ดี
เป็นทักษะที่ประพฤติต่อตัวเองอย่างปลอบใจ อย่างรักษาใจ อย่างมีเมตตา และอย่างนุ่มนวล คือทำอะไรที่ทำให้รู้สึกสบายใจ โดยใช้ในขณะที่ทุกข์หรือวุ่นวายใจ นักเล่นอเมริกันฟุตบอลชื่อดังคนหนึ่ง (Brandon Marshall) ที่ได้วินิจฉัยว่าเป็น BPD ในปี 2554 เป็นแฟนของ DBT โดยอ้างกิจกรรมเช่น การสวดมนต์และการฟังดนตรีแจ๊สว่ามีส่วนช่วยในการรักษาเขา
เป็นทักษะที่ใช้ในขณะที่ทุกข์เพื่อให้ผ่อนคลาย
คิดถึงข้อดีข้อเสียในการไม่อดทนต่อความทุกข์
อย่าไปสู้ความจริง ยอมรับสถานการณ์ตามที่เป็น
เปลี่ยนใจไปเป็นแบบยอมรับ ใช้กับการยอมรับแต่โดยดี
เต็มใจและเปิดใจทำสิ่งที่มีประสิทธิผล ปล่อยความดื้อดึงที่ขัดขวางการยอมรับสิ่งที่ควรยอมรับ โดยให้มองที่เป้าหมายของตน
การควบคุมอารมณ์.
บุคคลที่มีความผิดปกติทางบุคลิกภาพแบบก้ำกึ่ง (BPD)
หรือคนที่คิดฆ่าตัวตายบ่อยครั้งเป็นคนมีอารมณ์รุนแรงและเปลี่ยนง่าย
โดยเป็นความโกรธ ความผิดหวังรุนแรง ความซึมเศร้า หรือความวิตกกังวล
ซึ่งแสดงว่าคนไข้อาจได้ประโยชน์ในการเรียนรู้ควบคุมอารมณ์ตนเอง
ทักษะควบคุมอารมณ์ที่สอนโดย DBT รวมทั้ง
ทักษะนี้ใช้เพื่อเข้าใจว่าตนกำลังมีอารมณ์ความรู้สึกอะไรอยู่
ทักษะนี้เพื่อแก้นิสัยไม่ดีทางสุขภาพที่ทำให้อ่อนแอต่อการมีใจเจ้าอารมณ์ เป็นทักษะที่ช่วยให้มีสุขภาพทางกายดี ซึ่งจะช่วยให้มีโอกาสมีสุขภาพจิตดีมากขึ้น
พยายามทำสิ่งเหล่านี้อย่างละวันเพื่อช่วยสร้างความสามารถและเพิ่มการควบคุม
ทักษะนี้ใช้เมื่อมีอารมณ์ที่ไม่สมเหตุผล ที่ไม่เหมาะสมต่อสถานการณ์ที่กำลังเผชิญหน้า โดยทำสิ่งตรงกันข้ามกับความรู้สึกในขณะนี้ เป็นเครื่องมือช่วยออกจากอารมณ์ที่ไม่ต้องการหรือไม่สมเหตุผลโดยแทนที่ด้วยอารมณ์ตรงกันข้าม
ทักษะนี้ใช้แก้ปัญหาเมื่ออารมณ์ที่เกิดสมเหตุผล โดยใช้กับเทคนิคและทักษะอื่น ๆ
สังเกตและรู้สึกถึงอารมณ์ ยอมรับมัน แล้วปล่อยไป
ประสิทธิภาพทางสังคม.
รูปแบบการตอบสนองต่อบุคคลอื่น ๆ เป็นทักษะที่สอนใน DBT เหมือนกับในวิชาแก้ปัญหาเรื่องการยืนหยัดในจุดยืนของตน (assertiveness) และปัญหาในระหว่างบุคคล
ซึ่งรวมกลยุทธ์การขอ/ถามถึงสิ่งที่ตนต้องการ การปฏิเสธ และการรับมือกับความขัดแย้งกับคนอื่น
บุคคลที่เป็นโรค BPD บ่อยครั้งมีทักษะทางสังคมที่ดีโดยทั่วไป
แต่มีปัญหาในการประยุกต์ใช้ทักษะเหล่านั้นในสถานการณ์โดยเฉพาะ ๆ
คือ บุคคลนั้นอาจจะสามารถบอกลำดับพฤติกรรมที่ได้ผลดีเมื่อเป็นปัญหาของบุคคลอื่น
แต่กลับไม่สามารถคิดถึงหรือทำตามลำดับพฤติกรรมที่ว่า เมื่อเป็นเรื่องของตนเอง
หน่วยประสิทธิผลระหว่างบุคคลนี้มุ่งสถานการณ์ที่ต้องการเปลี่ยนอะไรอย่างใดอย่างหนึ่ง (เช่น ขอให้คนอื่นทำอะไรบางอย่าง) หรือต้องการต่อต้านความเปลี่ยนแปลงที่คนอื่นต้องการ (เช่น การปฏิเสธ)
ทักษะที่สอนมีจุดมุ่งหมายเพื่อเพิ่มโอกาสที่จะถึงเป้าหมายให้มากที่สุด โดยในขณะเดียวกัน ไม่ทำลายความสัมพันธ์กับหรือความภูมิใจของคนอื่น
นี่เป็นตัวย่อที่ใช้เพื่อได้สิ่งที่ต้องการเมื่อขอ/ถามคนอื่น
ทักษะนี้ช่วยรักษาความสัมพันธ์ ไม่ว่าจะกับคนร่วมงาน ครอบครัว คู่รัก เป็นต้น ใช้ในการสนทนา
เป็นทักษะที่ช่วยรักษาความนับถือ/ความภูมิใจในตนเอง ใช้กับทักษะระหว่างบุคคลอื่น ๆ
รักษาความนับถือ/ความภูมิใจในตนเองด้วย FAST.
บทความนี้ไม่ได้รวมหน่วย "แก้ปัญหา" ซึ่งมีจุดหมายให้ฝึกเป็นผู้บำบัดตนเอง
อุปกรณ์.
บัตรประจำวัน.
มีบัตรที่ออกแบบเป็นพิเศษเพื่อบันทึกพฤติกรรมรบกวนการรักษา (Therapy interfering behavior) ที่ขัดขวางความก้าวหน้าของคนไข้
ซึ่งสามารถเขียนทุกวัน หรือ 2-3 ครั้งต่อวัน หรือครั้งหนึ่งต่ออาทิตย์
การวิเคราะห์ลูกโซ่.
การวิเคราะห์ลูกโซ่ (Chain analysis) เป็นรูปแบบการวิเคราะห์พฤติกรรมแบบ functional analysis (การประยุกต์ใช้กฎของเงื่อนไขจากตัวดำเนินการ [Operant conditioning] เพื่อกำหนดความสัมพันธ์ระหว่างสิ่งเร้าและปฏิกิริยา) แต่สนใจเพิ่มในลำดับเหตุการณ์ที่นำไปสู่ลูกโซ่พฤติกรรม
เป็นทฤษฎีที่มีรากฐานในจิตวิทยาพฤติกรรม โดยเฉพาะคือแนวคิดเกี่ยวกับลูกโซ่ใน applied behavior analysis
และมีหลักฐานที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ สนับสนุนการวิเคราะห์พฤติกรรมแบบลูกโซ่ในกลุ่มประชากรหลายกลุ่ม
สังคม.
สิ่งแวดล้อมทางสังคม หรือวัฒนธรรมของกลุ่มที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เป็นกุญแจสำคัญของประสิทธิผลที่ได้จาก DBT