ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ

ภัยพิบัติท่าอากาศยานเตเนริเฟ เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 27 มีนาคม ค.ศ. 1977 เมื่อเครื่องบินโดยสารโบอิง 747 ของสายการบินแพนแอมและเคแอลเอ็ม ชนกันบนทางวิ่งของท่าอากาศยานโลสโรเดโอส (ปัจจุบันคือท่าอากาศยานเตเนริเฟนอร์เต) ที่เกาะเตเนริเฟในแคว้นกานาเรียสของสเปน ทำให้มีผู้เสียชีวิต 583 คน นับเป็นอุบัติเหตุทางการบินที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบิน จากผลของอิทธิพลขององค์กร สภาพแวดล้อม และการกระทำที่ไม่ปลอดภัยที่นำไปสู่หายนะครั้งนี้เป็นตัวอย่างในการทบทวนกระบวนการและกรอบงานสำหรับการสอบสวนหายนะและการป้องกันอุบัติเหตุทางการบิน
เหตุการณ์.
จุดเริ่มต้นของเหตุการณ์เกิดจากเหตุขู่วางระเบิดในเวลา 13.05 น. ต่อมาอีก 10 นาที เวลา 13.15 น. เกิดระเบิดที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียตามคำขู่และมีการขู่วางระเบิดลูกที่สอง ทำให้เครื่องบินหลายลำต้องเปลี่ยนมาลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอสซึ่งเล็กกว่าแทน ในตอนแรกแพนแอมเที่ยวบิน 1736 ขอต่อรองบินวน แต่เจ้าหน้าที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียไม่อนุญาตและบังคับให้แพนแอมทำการบินลงที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโอส เจ้าหน้าที่ของท่าอากาศยานโลสโรเดโอสรายงานว่าตั้งแต่ทำงานวันที่เกิดเหตุเครื่องบินมาลงจำนวนเยอะมากที่สุด เขาจึงต้องทำงานอย่างหนักในการจัดระเบียบเครื่องบินที่มาลงจอดที่นี่ เพื่อรอเวลาที่ท่าอากาศยานกรันกานาเรียจะเปิดใช้อีกครั้ง ระหว่างนั้นกัปตันของสายการบินเคแอลเอ็มได้สั่งให้ลูกเรือนำผู้โดยสารทั้งหมดลงจากเครื่องเพื่อลดความเครียดจากการเดินทาง 
เมื่อท่าอากาศยานกรันกานาเรียเปิดใช้อีกครั้ง เจ้าหน้าที่ได้พยายามจัดการทางวิ่งที่มีเครื่องบิน 5 ลำจอดรออยู่ รวมถึงเครื่องบินของสายการบินแพนแอม เที่ยวบินที่ 1736 ที่เดินทางมาจากลอสแอนเจลิสโดยแวะพักที่นิวยอร์ก และเครื่องบินของสายการบินเคแอลเอ็ม เที่ยวบินที่ 4805 ที่เดินทางมาจากอัมสเตอร์ดัม ปรากฏว่ากัปตันของเคแอลเอ็มได้สั่งให้เติมน้ำมันที่ท่าอากาศยานโลสโรเดโลสเดโอสทั้งที่มีน้ำมันเพียงพอสำหรับปลายทางด้วยเหตุผลที่ว่าน้ำมันที่นี่ราคาถูก ส่งผลให้เครื่องบินสายการบินแพนแอมนั้นไม่สามารถเดินทางได้ 
ในขณะที่เครื่องบินลำอื่น ๆ ได้แทรกระหว่างเครื่องบินเคแอลเอ็มกับรันเวย์ เนื่องจากเครื่องบินลำอื่นเป็นแบบ โบอิง 737 โบอิง 727 ดักลาส ดีซี-8 ซึ่งมีขนาดเล็กกว่าจึงแทรกออกไปได้ กัปตันของสายการบินแพนแอมจึงได้สั่งวิศวกรการบินให้ไปคำนวณระยะทางว่าสามารถแทรกออกไปได้หรือไม่ซึ่งผลการคำนวณโดยใช้เท้าวัดระยะออกมาว่าไม่สามารถแทรกออกไปได้เพราะเครื่องบินมีขนาดใหญ่เท่า ๆ กัน
ระหว่างที่เครื่องบินสายการบินเคแอลเอ็มกำลังเติมน้ำมัน นักบินของสายการบินแพนแอมได้ถามว่าจะใช้เวลากี่นาที ซึ่งนักบินของเคแอลเอ็มตอบว่า 45 นาที ส่งผลให้นักบินแพนแอมอารมณ์เสียเป็นอย่างมาก เนื่องจากกัปตันแพนแอมได้สั่งให้ลูกเรือและผู้โดยสารอยู่บนเครื่องบินตลอดเวลา หมอกที่ลงจัดทำให้หอบังคับการบินมองไม่เห็นเครื่องบินทั้งสองลำ อีกทั้งเครื่องบินทั้งสองลำก็ไม่มีเรดาร์ภาคพื้นดิน ทำให้หอบังคับการบินไม่ทราบตำแหน่งและต้องใช้วิธีการสื่อสารแทน การสื่อสารของพวกเขานั้นค่อนข้างกระท่อนกระแท่นเนื่องจากเจ้าหน้าที่จราจรทางอากาศนั้น ออกเสียงตัว R ไม่ชัดและการสื่อสารพร้อม ๆ กัน ส่งผลให้มีคลื่นแทรกระหว่างการสื่อสาร จึงมีการสอบถามกันไปว่าระหว่างคำว่า First กับ Third เพื่อความแน่ใจ
เครื่องบินของสายการบินแพนแอม ได้รับคำสั่งให้เลี้ยวที่ทางวิ่งที่สาม เมื่อพวกเขาไปถึงพวกเขาพบว่าเขาไม่สามารถเข้าทางวิ่งได้ เนื่องจากต้องเลี้ยวหักศอกจึงจำเป็นต้องมีทางวิ่งมากกว่านี้ หากพวกเขาทำตามเครื่องบินจะรุกล้ำเข้าไปในพื้นสนามหญ้าของท่าอากาศยานนักบินจึงตัดสินใจจะไปทางวิ่งที่สี่แทน ในระหว่างกำลังไปทางวิ่งที่สี่ นักบินผู้ช่วยของเครื่องบินเคแอลเอ็มแจ้งหอบังคับการบินด้วยประโยคที่ว่า "We are now at takeoff." (เราพร้อมนำเครื่องขึ้นแล้ว) ซึ่งไม่ค่อยชัดเจนนักในการอนุญาตทำการบิน กล่าวคือเป็นการสื่อสารแบบไม่เป็นทางการซึ่งให้ความหมายค่อนข้างกำกวม ต่อมาวิศวกรการบินได้ท้วงขึ้นมาว่าน่าจะยังไม่ได้รับการอนุญาตทำการบิน ซึ่งกัปตันได้ตอบกลับมาอย่างอารมณ์เสียว่าพวกเขาอนุญาตแล้วและทำการบินขึ้น
เครื่องบินเคแอลเอ็มตัดสินใจนำเครื่องขึ้น ในขณะที่เครื่องบินของแพนแอมยังอยู่บนทางวิ่ง ทำให้เกิดการชนกันและระเบิดเป็นลูกไฟขนาดใหญ่ ผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินเคแอลเอ็มทั้งหมด 248 คนเสียชีวิต ส่วนผู้โดยสารและลูกเรือบนเครื่องบินแพนแอมเสียชีวิต 335 คน บาดเจ็บ 61 คน รวมยอดผู้เสียชีวิตในเหตุการณ์นี้ 583 คน
เหตุการณ์นี้ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์การบินกล่าวคือเครื่องบินน้ำมันเต็มเครื่องผู้โดยสารเต็มเครื่องชนกับเครื่องบินที่มีน้ำมันเหลือเฟือและผู้โดยสารเต็มเครื่องเช่นเดียวกัน
การสอบสวนสาเหตุ.
เนื่องจากอุบัติเหตุเกิดขึ้นในดินแดนของสเปน เจ้าหน้าที่จากประเทศสเปนจึงเข้ามาสอบสวนสาเหตุ เหตุการชนเกี่ยวกับเครื่องบินจากสหรัฐอเมริกาและเนเธอร์แลนด์ ทั้งสองประเทศจึงเข้ามาสืบสวนสาเหตุเช่นกัน จากการสืบสวนพบว่าสาเหตุหลักของอุบัติเหตุคือเที่ยวบินเคแอลเอ็มแล่นขึ้นโดยยังไม่ได้รับสัญญาณจากหอบังคับการบิน การสอบสวนระบุว่ากัปตันไม่ได้ตั้งใจแล่นขึ้นโดยไม่อาศัยสัญญาณ แต่เนื่องจากความเข้าใจผิดของลูกเรือเที่ยวบินเคแอลเอ็มและหอบังคับการบิน ทำให้เขาเชื่อว่าเขาได้รับสัญญาณให้แล่นขึ้นแล้ว ผู้สืบสวนชาวดัตช์ให้ความสนใจเหตุครั้งนี้มากกว่าผู้สืบสวนชาวอเมริกันและสเปน แต่ในที่สุดแล้ว เคแอลเอ็มยอมรับว่าลูกเรือมีส่วนให้เกิดอุบัติเหตุครั้งนี้ นโยบายของบริษัทที่ห้ามเครื่องบินดีเลย์ขู่ฟ้องร้องกัปตัน ส่งผลให้กัปตันรีบร้อนและต่อมาสายการบินชดเชยค่าเสียหายให้ญาติผู้เสียชีวิต 
อุบัติเหตุครั้งนี้มีหลายสาเหตุ เริ่มจากการวางระเบิดที่สนามบิน การที่สายการบินแพนอเมริกันเวิลด์แอร์เวส์ไม่ได้รับอนุญาตให้บินวนเพื่อรอลงจอด กัปตันของเคแอลเอ็มไม่ได้บินเป็นระยะเวลา 3 เดือน เนื่องจากทำหน้าที่สอนนักบินใหม่ในห้องทำการบินจำลอง ซึ่งทีมสอบสวนให้ความเห็นว่าการฝึกสอนในห้องทำการบินจำลองเป็นระยะเวลา 3 เดือน ส่งผลให้เขาขาดทักษะการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ เนื่องจากในห้องทำการบินจำลองจะไม่มีการสื่อสารกับเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศ รวมถึงนโยบายห้ามไปถึงที่หมายสายของเคแอลเอ็ม ซึ่งมีโทษถึงขั้นฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากนักบิน ยกเลิกเที่ยวบิน และสูงสุดคือยึดใบอนุญาตทำการบินเชิงพาณิชย์ การสื่อสารที่ไม่ชัดเจนด้วยสำเนียงภาษาอังกฤษแบบสเปนของหอบังคับการบินทำให้ฟังยากส่งผลให้ต้องถามซ้ำเพื่อความแน่ใจ
นอกจากนี้สาเหตุยังมาจากกัปตันของเคแอลเอ็มตัดสินใจเติมน้ำมันให้เต็มถังเครื่องที่สนามบินเนื่องจากราคาถูกกว่าสนามบินปลายทาง จึงทำให้เกิดระเบิดขนาดใหญ่เนื่องจากมีน้ำมันเชื้อเพลิงจำนวนมาก ท่าอากาศยานไม่พร้อมสำหรับเครื่องบินขนาดใหญ่จำนวนมาก หมอกที่ลงจัดจนทำให้เจ้าหน้าที่รับทราบอุบัติเหตุช้ากว่า ต้องรอนักบินสายการบินอื่นแจ้ง ทัศนวิสัยของสนามบิน การสื่อสารพร้อมกันส่งผลให้มีคลื่นแทรกในประโยคสำคัญซึ่งหากไม่มีคลื่นวิทยุแทรกราว 4 วินาที และนักบินรับทราบประโยคนั้นอาจช่วยให้ไม่เกิดอุบัติเหตุ การทำงานหนักของหอบังคับการบิน โรงพยาบาล และรถดับเพลิงอากาศยาน รวมถึงการสื่อสารที่ไม่เป็นทางการซึ่งทำให้นักบินเข้าใจเอาเองว่าเป็นการอนุญาตทำการบิน
เหตุการณ์คล้ายคลึง.
วันที่ 1 เมษายน ค.ศ. 1999 สายการบินโคเรียนแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 36 ทะเบียน HL2493 แบบ Boeing 747-4B5 พร้อมผู้โดยสาร 340 ราย และลูกเรือ 22 รายขณะนำเครื่องบินวิ่งขึ้นที่ท่าอากาศยานนานาชาติโอแฮร์มีเครื่องบินของสายการบินไชนาแอร์ไลน์ เที่ยวบิน 9018แบบ Boeing 747-2J6BSF ทะเบียน B-2446 มีลูกเรือและผู้โดยสารรวม 8 ราย ขวางอยู่ที่รันเวย์สนามบิน เครื่องบินทั้งสองลำเป็นแบบโบอิง 747 อย่างไรก็ตามไม่เกิดอุบัติเหตุขึ้นโดยเครื่องทั้งสองลำบินห่างกันเพียง 75 ฟุต