ไส้ติ่งอักเสบ

ไส้ติ่งอักเสบ  คือภาวะที่มีการอักเสบของไส้ติ่ง ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอาการปวดท้องบริเวณด้านขวาล่าง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร แต่ก็มีผู้ป่วยราว 40% ที่ไม่มีอาการตามแบบฉบับดังกล่าว ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงคือการแตกของไส้ติ่งที่อักเสบ ทำให้เกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง และติดเชื้อในกระแสเลือดได้
สาเหตุของไส้ติ่งอักเสบคือการอุดตันส่วนกลวงภายในไส้ติ่ง ส่วนใหญ่เกิดจากอุจจาระที่มีแคลเซียมจับเป็นก้อนแข็ง สาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดการอุดตันเช่น เนื้อเยื่อน้ำเหลืองที่บวมขึ้นจากการติดเชื้อไวรัส นิ่วถุงน้ำดี ปรสิต หรือเนื้องอก การอุดตันนี้จะเพิ่มแรงดันภายในของไส้ติ่ง ทำให้มีเลือดไหลเวียนมายังเนื้อเยื่อไส้ติ่งน้อยลง แบคทีเรียที่มีอยู่แล้วจึงเพิ่มจำนวนทำให้เกิดการอักเสบ จากผลของการอักเสบ การขาดเลือด และการบวมตึงเหล่านี้ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ และทำให้เกิดเนื้อเยื่อตายตามมา หากไม่ได้รับการรักษา ไส้ติ่งที่อักเสบอาจแตกได้ ทำให้แบคทีเรียผ่านออกมาสู่ช่องท้อง ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ตามมาอีก
การวินิจฉัยส่วนใหญ่จำเป็นต้องอาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย หากอาการไม่ชัดเจนอาจจำเป็นต้องติดตามอาการ ใช้ภาพถ่ายรังสี หรือใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการมาช่วยในการวินิจฉัย วิธีถ่ายภาพทางการแพทย์ที่นิยมใช้ในการวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบคือการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (ซีทีสแกน) โดยการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ให้ความแม่นยำสูงกว่า อย่างไรก็ดี การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนิยมใช้เป็นการตรวจภาพทางการแพทย์วิธีแรกในเด็กเล็กและหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากไม่มีความเสี่ยงของการรับรังสีเหมือนในการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์
วิธีการรักษาโดยมาตรฐานคือการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก อาจทำโดยการผ่าเปิดช่องท้องหรือการผ่าตัดส่องกล้องก็ได้ การรักษาด้วยการผ่าตัดจะสามารถลดความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนและการเสียชีวิตที่สัมพันธ์กับการเกิดไส้ติ่งแตกลงได้ การให้ยาปฏิชีวนะโดยไม่ต้องผ่าตัดเป็นอีกทางเลือกหนึ่งในการรักษาไส้ติ่งอักเสบที่ยังไม่แตกซึ่งให้ผลเทียบเท่ากับการผ่าตัดได้ในบางกรณี โรคนี้เป็นโรคที่เป็นสาเหตุของอาการปวดท้องเฉียบพลันที่พบบ่อยและสำคัญมากที่สุดโรคหนึ่ง ข้อมูลปี ค.ศ. 2015 พบว่ามีผู้ป่วยไส้ติ่งราว 11.6 ล้านคน และมีผู้เสียชีวิตประมาณ 50,100 คน ในสหรัฐพบว่าไส้ติ่งอักเสบเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของอาการปวดท้องเฉียบพลันที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัด แต่ละปีจะมีชาวสหรัฐประมาณ 300,000 คนป่วยจากไส้ติ่งอักเสบและต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก Reginald Fitz เป็นแพทย์คนแรกที่ได้บรรยายถึงโรคนี้เอาไว้ตั้งแต่ ค.ศ. 1886
ไส้ติ่ง.
ไส้ติ่งเป็นส่วนขยายของลำไส้ใหญ่ส่วนต้น มีรูปร่างเรียวหยาวคล้ายหนอน ทำให้มีคำเรียกในภาษาอังกฤษว่า vermiform appendix (ติ่งรูปหนอน) ความยาวโดยเฉลี่ย 8-10 เซนติเมตร (มีขนาดได้ตั้งแต่ 2-20 เซนติเมตร) เจริญขึ้นในเดือนที่ห้าของการตั้งครรภ์ และมีเนื้อเยื่อน้ำเหลือง (lymphoid follicle) ทั่วชั้นเยื่อเมือก เนื้อเยื่อน้ำเหลืองเหล่านี้จะมีจำนวนมากขึ้นและขยายขนาดเมื่อมีอายุ 8-20 ปี
สาเหตุ.
จากหลักฐานในปัจจุบันเชื่อกันว่าโรคไส้ติ่งอักเสบเป็นผลที่เกิดจากการมีการอุดตันของไส้ติ่ง เมื่อเกิดมีการอุดตันเกิดขึ้นแล้ว ส่วนที่อุดตันนี้จะมีการคั่งของมูกมาอัดแน่นและบวมขึ้น มีความดันภายในส่วนที่อุดตันนี้และตัวผนังไส้ติ่งเองสูงขึ้น เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดขนาดเล็ก ขัดขวางการไหลเวียนของเลือดและน้ำเหลือง น้อยครั้งที่จะมีไส้ติ่งที่เป็นถึงขั้นนี้แล้วกลับหายเป็นปกติได้เอง เมื่ออาการดำเนินต่อไปไส้ติ่งจะขาดเลือดและตายเฉพาะส่วนไป ต่อมาแบคทีเรียที่มีอยู่แล้วในลำไส้จะผ่านผนังไส้ติ่งที่ตายแล้วนี้ออกมา เกิดหนองขึ้นรอบ ๆ ไส้ติ่ง จนสุดท้ายแล้วไส้ติ่งที่อักเสบมากนี้จะแตกออกทำให้เกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ ซึ่งอาจทำให้เกิดภาวะเลือดเป็นพิษและเสียชีวิตได้
ในบรรดาสาเหตุต่าง ๆ ของการอุดตันของไส้ติ่ง เช่น การมีวัตถุแปลกปลอม การมีบาดแผล พยาธิ สาเหตุที่ได้รับความสนใจมากสาเหตุหนึ่งคือการมีนิ่วอุจจาระไปอุดตัน พบว่ามีความชุกของการพบนิ่วอุจจาระในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบในประเทศพัฒนาแล้วมากกว่าในประเทศกำลังพัฒนา และการมีนิ่วอุจจาระอุดตันในไส้ติ่งมักพบว่ามีความสัมพันธ์กับไส้ติ่งอักเสบรุนแรง นอกจากนี้ภาวะท้องผูกก็อาจมีส่วนด้วย ดังที่พบว่าผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบมีจำนวนครั้งการถ่ายอุจจาระต่อสัปดาห์น้อยกว่ากลุ่มควบคุมปกติอย่างมีนัยสำคัญ การเกิดมีนิ่วอุจจาระในไส้ติ่งสัมพันธ์กับการที่มีที่เก็บอุจจาระคั่งในลำไส้ใหญ่ส่วนขึ้นและการมีช่วงเวลาในการบีบไล่อุจจาระนาน จากข้อมูลทางระบาดวิทยาพบว่าในกลุ่มประชากรที่ไม่เป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ ไม่พบผู้ป่วยโรคกระเปาะลำไส้หรือติ่งเนื้อเลย และพบผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่น้อยมาก นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ใหญ่และมะเร็งไส้ตรงมักเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบนำมาก่อนด้วย มีหลายการศึกษาพบว่าการกินอาหารที่มีกากใยต่ำมีส่วนในการทำให้เกิดโรคไส้ติ่งอักเสบ ซึ่งตรงกันกับข้อมูลที่ว่าการกินอาหารที่มีกากใยต่ำทำให้มีช่วงเวลาในการบีบไล่อุจจาระนานขึ้น
อาการ.
อาการของไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันนั้นอาจแบ่งได้เป็นสองชนิด คือชนิดตรงไปตรงมาและชนิดไม่ตรงไปตรงมา ประวัติของผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันชนิดตรงไปตรงมานั้นจะเริ่มจากมีอาการปวดบริเวณรอบสะดือก่อนที่จะย้ายไปปวดบริเวณหน้าท้องด้านล่างขวา ลักษณะนี้เกิดจากการที่อาการปวดในช่วงแรกเกิดจากเส้นประสาทอวัยวะภายในที่รับความรู้สึกจากไส้ติ่งนั้นแบ่งแยกตำแหน่งความเจ็บปวดได้ไม่ชัดเจนเท่าอาการปวดในช่วงหลังที่เกิดจากอักเสบลุกลามไปยังเยื่อบุช่องท้องซึ่งมีเส้นประสาทโซมาติกที่สามารถระบุตำแหน่งอาการปวดได้ชัดเจนกว่า อาการปวดท้องมักมีร่วมกับอาการเบื่ออาหารและมีไข้ อย่างไรก็ดีไข้ไม่ใช่อาการที่จำเป็นต้องมีเสมอไป อาจมีอาการคลื่นไส้และอาเจียน รู้สึกง่วงซึม และรู้สึกไม่สบาย ด้วยอาการแบบตรงไปตรงมานี้ การวินิจฉัยสามารถทำได้ง่าย ผู้ป่วยมักได้รับการผ่าตัดรวดเร็วและผลออกมาไม่รุนแรง
อาการที่ไม่ตรงไปตรงมานั้นอาจเริ่มจากมีอาการปวดเริ่มที่หน้าท้องด้านล่างขวาตั้งแต่ต้น ท้องเสีย และมีการดำเนินโรคที่ยาวนานค่อยเป็นค่อยไปกว่า หากไส้ติ่งที่อักเสบสัมผัสกับกระเพาะปัสสาวะอาจทำให้มีอาการปัสสาวะบ่อย หากไส้ติ่งที่อักเสบอยู่ด้านหลังลำไส้เล็กตอนปลายอาจมีอาการคลื่นไส้รุนแรงได้ บางรายอาจรู้สึกปวดเบ่ง
โรคไส้ติ่งอักเสบเรื้อรังต่างจากโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน อาการอาจแตกต่างได้มากในผู้ป่วยแต่ละคน ดังมีคำกล่าวว่า "ไม่มีลักษณะเฉพาะหรือการตรวจทั่วไปใด ๆ ที่จะใช้วินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบเรื้อรังเป็นซ้ำได้ จะต้องวินิจฉัยโดยการคัดออกเท่านั้น..."
อาการแสดง.
ผลจากการมีไส้ติ่งอักเสบจะทำให้ผนังช่องท้องอ่อนไหวต่อการสัมผัสเบา ๆ มากขึ้น มีอาการกดเจ็บที่ท้อง หรือหากมีการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องมากอาจมีอาการกดปล่อยแล้วเจ็บ (rebound tenderness) ในกรณีที่ไส้ติ่งของผู้ป่วยอยู่ตำแหน่งหลังลำไส้ใหญ่อาจทำให้ไม่มีอาการเจ็บจากการตรวจทางหน้าท้องได้เพราะลำไส้ใหญ่ที่เต็มไปด้วยอากาศจะกันไม่ให้แรงกดไปสัมผัสโดนไส้ติ่งที่อักเสบ ในกรณีเดียวกัน ถ้าไส้ติ่งอยู่ต่ำลงมาภายในอุ้งเชิงกรานก็จะตรวจไม่พบอาการเจ็บหน้าท้องหรือหน้าท้องแข็งเช่นกัน ในกรณีเช่นนี้การตรวจทางทวารหนักจะตรวจพบอาการเจ็บใน rectovesical pouch ได้ การกระทำใด ๆ ที่เพิ่มแรงดันในช่องท้อง เช่น การไอ จะทำให้มีอาการเจ็บที่ตำแหน่ง McBurney's point และเป็นวิธีตรวจหาตำแหน่งของไส้ติ่งที่อักเสบที่เจ็บน้อยที่สุด ถ้าตรวจหน้าท้องแล้วพบว่าหน้าท้องแข็งอย่างมากโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ตั้งใจเกร็งหน้าท้องแล้วเป็นไปได้มากว่าจะมีภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบแล้ว ซึ่งต้องได้รับการผ่าตัดโดยด่วน
Rovsing's sign.
การกดตรวจลึกบริเวณ iliac fossa ทางด้านซ้ายอาจทำให้มีอาการเจ็บบริเวณ iliac fossa ทางด้านขวา นี่เป็นลักษณะของ Rovsing's sign หรือ Rovsing's symptom ใช้วินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลันได้
Psoas sign.
บางครั้งไส้ติ่งที่อักเสบอาจมีตำแหน่งอยู่บนกล้ามเนื้อ psoas จะทำให้ผู้ป่วยนอนงอสะโพกขวาเพื่อคลายความเจ็บปวดมาก
Obturator sign.
ถ้าไส้ติ่งที่อักเสบอยู่ติดกับกล้ามเนื้อ obturator internus จะตรวจพบการเกร็งของกล้ามเนื้อโดยงอและหมุนข้อสะโพกเข้าด้านใน การกระทำเช่นนี้จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการเจ็บที่บริเวณท้องน้อย
การรักษา.
ไส้ติ่งอักเสบรักษาโดยการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออก  ในช่วงแรกผู้ป่วยจะได้รับการเตรียมการผ่าตัดโดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อป้องกันไม่ให้ร่างกายขาดน้ำในขณะที่งดน้ำและงดอาหาร อาจมีการให้ยาปฏิชีวนะ (เช่น cefuroxime, metronidazole) ทางหลอดเลือดดำเพื่อช่วยฆ่าเชื้อแบคทีเรียและลดการแพร่กระจายของการติดเชื้อในช่องท้อง รวมถึงลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดด้วย ถ้าผู้ป่วยท้องว่างอาจใช้การผ่าตัดโดยการวางยาสลบ หรือไม่เช่นนั้นอาจใช้การทำให้ชาโดยฉีดยาเข้าช่องน้ำไขสันหลัง
การผ่าตัดเอาไส้ติ่งออกในปัจจุบันนิยมใช้การผ่าตัดโดยการใช้กล้องส่องตรวจช่องท้อง ส่วนในประเทศไทยยังนิยมใช้การผ่าตัดโดยการเปิดช่องท้องบริเวณ McBurney's point ตรงตำแหน่งที่เป็นไส้ติ่ง วิธีการกรีดแผลที่เป็นที่นิยมที่สุดคือการผ่าโดยใช้แนว gridion (แนวเฉียง) หรือแนวนอน มีรายงานการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออกในผู้ป่วยสตรีโดยการใช้กล้องส่องตรวจผ่านทางช่องคลอดในเดือนมีนาคม พ.ศ. 2551
พยากรณ์โรค.
ผลการรักษาไส้ติ่งอักเสบไม่ว่าจะมีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นหรือไม่ก็ตามส่วนใหญ่ได้ผลดี ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถกลับสู่ภาวะปกติในเวลาไม่นานหลังการผ่าตัด และหลังจากนั้นสามารถใช้ชีวิตได้ตามปกติ
พยากรณ์โรคโดยทั่วไปดีมาก อัตราการตายโดยรวมน้อยกว่า 1% มาก ภาวะเป็นโรคส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับว่าไส้ติ่งนั้นอักเสบเฉียบพลันมากหรือไม่ หรือมีการแตกของไส้ติ่งที่อักเสบหรือไม่ ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดคือการติดเชื้อของแผลผ่าตัด พบในผู้ป่วยไส้ติ่งแตกประมาณ 1-5%
ปัญหาในการวินิจฉัย.
การให้การวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบในผู้ป่วยที่มาอาการชนิดตรงไปตรงมานั้นอาจทำได้ง่าย แพทย์อาจสามารถมั่นใจในการวินิจฉัยได้มากโดยอาศัยข้อมูลจากประวัติและการตรวจร่างกายก็เพียงพอ โดยอาศัยผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเป็นการเสริมความสมบูรณ์ของการวินิจฉัยเท่านั้น แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการแบบไม่ตรงไปตรงมา เป็นไปได้ยากมากที่จะให้การวินิจฉัยไส้ติ่งอักเสบในระยะแรก ๆ ของอาการเจ็บป่วย ซึ่งผู้ป่วยอาจมีอาการเพียงปวดท้องทั่ว ๆ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว ซึ่งเป็นอาการที่พบซ้อนกับโรคอื่น ๆ เช่นกระเพาะอักเสบหรือลำไส้อักเสบ เวลาที่ผ่านไปมากขึ้นจะทำให้อาการของผู้ป่วยแสดงออกเด่นชัดมากขึ้น จึงทำให้วินิจฉัยได้แม่นยำมากขึ้น ดังนั้นจึงมีกรณีผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง ไปพบแพทย์ในระยะแรกด้วยอาการที่ไม่ชัดเจน และได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (ให้ยา+กลับบ้าน และ/หรือ นัดติดตามการรักษา) ซึ่งต่อมากลับมีอาการไม่ดีขึ้น และไปตรวจอีกครั้งพบว่ามีอาการเป็นไส้ติ่งอักเสบชัดเจน กรณีนี้เช่นนี้พบได้เป็นจำนวนมาก
ประวัติศาสตร์.
รายงานการค้นพบโรคไส้ติ่งอักเสบที่ไม่มีข้อสงสัยครั้งแรกของโลกเกิดขึ้นโดย Lorenz Heirster ศาสตราจารย์ทางศัลยศาสตร์ใน Altdorf, Franconia ในปี พ.ศ. 2254 ขณะผ่าตรวจศพ ส่วนการผ่าตัดไส้ติ่งครั้งแรกทำโดย Claudius Amyand ศัลยแพทย์กองทัพอังกฤษ โดย Amyan ทำการผ่าตัดไส้ติ่งในปี พ.ศ. 2278 โดยไม่ใช้ยาสลบเพื่อนำเอาไส้ติ่งที่แตกแล้วออกมา ต่อมา Reginald H. Fitz ซึ่งเป็นนักกายวิภาคพยาธิวิทยาในมหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ดได้อธิบายโรคไส้ติ่งอักเสบไว้ในปี พ.ศ. 2429 หลังจากศึกษากรณีการอักเสบและแตกของไส้ติ่งกว่า 257 กรณี และได้แนะนำให้รักษาโรคนี้โดยการผ่าตัดในระยะแรก ๆ ซึ่งคำแนะนำของเขายังเป็นจริงแม้ในปัจจุบัน อย่างไรก็ดี เนื่องจาก Fitz ไม่ใช่ศัลยแพทย์ คำแนะนำของเขาจึงถูกเพิกเฉยอยู่เป็นระยะเวลาหนึ่ง หลังจากนั้นในช่วงท้ายของศตวรรษที่ 19 ศัลยแพทย์ชาวอังกฤษ H. Hancock ประสบความสำเร็จในการผ่าตัดไส้ติ่งเป็นครั้งแรกในผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน ต่อมาหลายปีหลังจากนี้ C. McBurney ชาวอเมริกาได้ตีพิมพ์รายงานชุดหนึ่งเกี่ยวกับการวินิจฉัยและรักษาโรคไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน McBurney ผู้นี้เองที่เป็นเจ้าของชื่อของ McBurney point, McBurney incision และ McBurney's sign
ในปัจจุบันการผ่าตัดเอาไส้ติ่งออกไม่ว่าจะด้วยวิธีผ่าเปิดช่องท้องหรือการผ่าแบบส่องกล้องยังคงเป็นวิธีหลักในการรักษาไส้ติ่งอักเสบธรรมดา