สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA

สมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA (anti-NMDA receptor encephalitis, NMDA receptor antibody encephalitis) เป็นโรคสมองอักเสบชนิดหนึ่ง อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตหากไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม เกิดจากภาวะภูมิต้านตนเองต่อหน่วยย่อย NR1 (NR1 subunit) ของตัวรับ NMDA (NMDA receptor)
ภาวะนี้บ่อยครั้งพบร่วมกับการมีเนื้องอกรังไข่ โดยเฉพาะเนื้องอกชนิด teratoma จึงอาจถือว่ากลุ่มอาการ paraneoplastic syndrome อย่างหนึ่ง อย่างไรก็ดีผู้ป่วยโรคนี้จำนวนมากไม่ได้มีเนื้องอกร่วมด้วยแต่อย่างใด
โรคนี้ถูกจำแนกอย่างเป็นทางการและตั้งชื่อโดย ฌูแซ็ป ดัลเมา (Josep Dalmau) และคณะ ในพ.ศ. 2540
==อาการ==
ก่อนการเกิดอาการที่เฉพาะต่อโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ผู้ป่วยอาจมีอาการนำ เช่น การปวดศีรษะ อาการคล้ายเป็นหวัด หรือ อาการอื่น ๆ คล้ายโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน โดยอาการเหล่านี้อาจเกิดขึ้นหลายอาทิตย์หรือเป็นเดือนก่อนการตั้งต้นของโรค นอกจากอาการนำ โรคนี้ยังลุกลามในอัตราที่ต่างกัน และผู้ป่วยอาจมีอาการทางประสาทแบบต่างกันไป ในระยะเริ่มของโรค อาการอาจต่างกันในเด็กและผู้ใหญ่ อย่างไรก็ตาม ทั้งสองกลุ่มมักมีการเปลี่ยนแปลงในพฤติกรรม เช่น หงุดหงิดง่าย หวาดระแวง วิกลจริต หรือ มีพฤติกรรมรุนแรง อาการเริ่มต้นอื่น ๆ ได้แก่ การชัก และ การขยับตัวอย่างแปลกประหลาด โดยส่วนใหญ่มักขยับปากและริมฝีปาก หรือ ขยับมือหรือขาเหมือนเล่นเปียนโน อาการอื่น ๆ ที่ชี้ถึงระยะเริ่มต้นของโรค ได้แก่ ความจำไม่ดี การบกพร่องทางความคิด และปัญหาทางการพูด (รวมถึง ภาวะบกพร่องทางการสื่อความ (aphasia), การพูดหรือทำอะไรซ้ำไปซ้ำมา (preservation), หรือ เป็นใบ้)
อาการมักเหมือนเป็นอาการทางจิตทำให้ยากต่อการวินิจฉัย เป็นผลให้หลายคนไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคนี้ อาการมักมีความต้องการทางการแพทย์มากขึ้นเมื่อโรคพัฒนา มักพบผู้ป่วยมักมีความบกพร่องทางภูมิคุ้มกัน หายใจเร็วกว่าปกติ กล้ามเนื้อเสียการประสานงานจากสมองน้อย (cerebellar ataxia) อัมพฤกษ์ครึ่งซีก ไม่รู้สึกตัว หรือ โรคคาทาโทเนีย (catatonia) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องการการรักษาในห้อง ICU เพื่อคงการหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจ และ ความดัน การเสียความรู้สึกของซีกหนึ่งของร่างกายอาจเป็นอาการหนึ่ง เอกลักษณ์หนึ่งของโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA คือการที่ผู้ป่วยอาจมีอาการที่กล่าวมาหลายอาการ ส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักแสดงตั้งแต่ 4 อาการขึ้นไป หลายคนแสดงหกถึงเจ็ดอาการขณะโรคพัฒนา
== พยาธิสรีรวิทยา ==
สภาวะของโรคเกิดจากออโตแอนติบอดีที่โจมตีต่อตัวรับ NMDA ในสมอง อาจมีต้นเหตุจากปฏิกิริยาข้ามกันระหว่างต่อตัวรับ NMDA ในเนื้องอกวิรูปที่ประกอบไปด้วยเซลหลายชนิด รวมทั้ง เซลล์สมอง ทำให้เกิดช่องโหว่ที่อาจนำไปสู่การไม่ตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจน ส่วนในผู้ป่วยที่ไม่มีเนื้องอก คาดว่ากลไกของภาวะภูมิต้านตนเองอื่น ๆ เป็นตัวทำให้เกิดโรค แม้พยาธิสรีรวิทยา หรือ กระบวนการ ขั้นตอน กลไก ที่นำไปสู่ความผิดปกติในการทำงานของเซลล์ ยังเป็นที่ถกเถียง การตรวจสอบเชิงประจักษ์ของที่มาของแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ทั้งในซีรัมเลือดและน้ำหล่อสมองไขสันหลัง ชี้ถึงกลไกที่เป็นไปได้สองแบบ
กลไกเหล่านี้สามารถถูกตรวจสอบได้โดยการสังเกตแบบพื้นฐาน ส่วนใหญ่แล้วแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ในซีรัมจะถูกพบในปริมาณมากกว่าแอนติบอดีในน้ำหล่อสมองไขสันหลัง โดยเฉลี่ยแล้วจะมากกว่าประมาณ 10 เท่า ชี้ว่าการผลิตแอนติบอดีอยู่ในระบบ ไม่ใช่เพียงในสมอง หรือ ในน้ำหล่อสมองไขสันหลัง เมื่อข้อมูลความเข้มข้นของแอนติบอดีถูกนอร์มัลไล (normalize) สำหรับ จำนวน IgC ทั้งหมด พบว่ามีการผลิตจากในช่องเยื่อหุ้มไขสันหลัง เป็นนัยว่าแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA ในน้ำหล่อสมองไขสันหลังมีปริมาณมากกว่าที่คาดการณ์จากปริมาณของ IgC ทั้งหมด
== การวินิจฉัย ==
ข้อสังเกตุแรกได้แก่พฤติกรรมผิดปกติโดยเฉพาะในวัยรุ่น รวมไปถึงความไม่เสถียรของระบบอัตโนมัติ ผู้ป่วยอาจมีระดับความรู้สึกตัวที่เปลี่ยนไป และมีอาการชัก ในระยะเริ่มของโรค การตรวจสอบทางการแพทย์อาจพบอาการหลงผิดและอาการประสาทหลอน
==การรักษา==
หากผู้ป่วยมีเนื้องอก การตรวจพบตั้งแต่เนิ่น ๆ ดีกว่าและลดโอกาสการกลับมาเป็นใหม่ เพราะว่าการผ่านำเนื้องอกออกเป็นการกำจัดต้นตอการผลิตแอนติบอดี ทั่วไปแล้วเชื่อกันว่าการตรวจพบในระยะเริ่มต้น และรักษาอย่างรวดเร็ว ให้ผลดีกว่า แม้จะยังไม่ได้รับการยืนยันจากการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม ด้วยความที่ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไปพบจิตแพทย์ เป็นสิ่งสำคัญที่แพทย์ทุกคน โดยเฉพาะจิตแพทย์ จะคำนึงถึงโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA เวลาวินิจฉัย โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่อายุน้อยและไม่เคยมีประวัติว่ามีอาการทางประสาท
หากตรวจเจอเนื้องอก ควรผ่าออกพร้อมการรักษาด้วยการก่อภูมิคุ้มกันแบบ first-line ที่ใช้สเตอรอยด์เพื่อกดระบบภูมิคุ้มกัน, ฉีดอิมมูโนโกลบูลินเข้ากระแสเลือด, และการรักษาแลกเปลี่ยนพลาสม่า (plasmapheresis) เพื่อนำแอนติบอดีออก การศึกษาในผู้ป่วย 577 คน พบว่าคนไข้กว่าหนึ่งในสี่มีอาการดีขึ้นใน 4 สัปดาห์ หลังได้รับการรักษาด้วยการก่อภูมิคุ้มกันแบบ first-line
การก่อภูมิคุ้มกันแบบ second-line ได้แก่การใช้ rituximab ซึ่งเป็นโมโนโคลนอลแอนติบอดีที่ตั้งเป้าไปที่ตัวรับ CD20 บนผิวของเซลล์บี เป็นการทำลายเซลล์บีที่กระตุ้นตัวเองใหม่ Cyclophosphamide ที่เป็นแอคิลเลทติงเอเจนท์ (Alkylating agent) ซึ่งจับตัวกับดีเอ็นเอ และถูกใช้รักษาทั้งมะเร็งและโรคภูมิต้านตนเอง อาจถูกใช้เมื่อวิธีอื่นไม่ได้ผล
การรักษาอื่น ๆ เช่น การใช้ alemtuzumab ยังอยู่ในขั้นทดลอง
== พยากรณ์โรค ==
ขั้นตอนการฟื้นตัวจากอาการสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA อาจกินเวลาหลายเดือน อาการมักแสดงในอันดับกลับกัน ผู้ป่วยอาจแสดงอาการทางจิตอีกครั้ง ทำให้หลายคนหลงคิดว่าผู้ป่วยยังไม่ดีขึ้น ทว่าเมื่อขั้นตอนการรักษาดำเนินต่อไป อาการทางจิตก็จะค่อย ๆ หายไป และสุดท้ายพฤติกรรมทางสังคมและ Executive functions ก็จะเริ่มพัฒนา
== วิทยาการระบาด ==
ปัจจุบันยังไม่มีรายงานจำนวนผู้ป่วยใหม่ในแต่ละปี อ้างอิงจาก California Encephalitis Project โรคมีอุบัติการณ์สูงกว่าในผู้ป่วยอายุต่ำกว่า 30 ปี Case series ที่ใหญ่ที่สุดในปัจจุบัน มีข้อมูลจากผู้ป่วย 577 รายที่ป่วยเป็นโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA แม้ข้อมูลเกี่ยวกับการระบาดของโรคจะมีจำกัด งานวิจัยนี้มีส่วนช่วยในการประมาณการกระจายของโรคเป็นอย่างดี โดยพบว่า 81% ของผู้ป่วยเป็นผู้หญิง ส่วนใหญ่เกิดกับเด็ก อายุมัธยฐานของผู้ป่วยอยู่ที่ 21 ปี เมื่อถูกวินิจฉัยโรค มากกว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วยเป็นเด็ก และมีเพียง 5% เท่านั้นที่อายุมากกว่า 45 ปี งานวิจัยเดียวกันนี้ยังพบว่าผู้ป่วย 394 คน จาก 501 คน (79%) มีอาการดีขึ้นภายใน 24 เดือน ผู้ป่วย 30 คน (6%) เสียชีวิต และที่เหลือยังคงมีอาการอื่น ๆ นอกจากนี้ยังยืนยันว่าผู้ป่วยที่มีโรคนี้มีโอกาสมากกว่าที่จะเป็นชาวเอเชียหรือแอฟริกา
== สังคมและวัฒนธรรม ==
โรคนี้ถูกสงสัยว่าเป็นที่มาของเรื่องราวเกี่ยวกับการที่ปีศาจเข้าสิงร่าง
นักข่าวจากนิวยอร์กโพสต์ ชื่อ ซูซานนา คาฮาลาน (Susannah Cahalan) เขียนหนังสือชื่อว่า Brain on Fire: My Month of Madness เกี่ยวกับประสบการ์ของเธอกับโรคนี้
ผู้เล่นดีเฟนซีฟไลน์ของทีมอเมริกันฟุตบอล Dallas Cowboys ชื่อ Amobi Okoye ใช้เวลา 17 เดือนต่อสู้กับโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA เขาอยู่ในอาการโคม่าถึงสามเดือน และความจำหายไป 145 วัน รวมทั้งน้ำหนักลดไป 35 กิโลกรัม เขากลับมาซ้อมเมื่อวันที่ 23 ตุลาคม พ.ศ. 2557
หมีขั้วโลก ชื่อว่า Knut ใน Berlin Zoological Garden ซึ่งเสียชีวิตเมื่อวันที่ 19 มีนาคม พ.ศ. 2554 ถูกวินิจฉัยว่าเป็นโรคสมองอักเสบจากแอนติบอดีต่อตัวรับ NMDA เมื่อสิงหาคม พ.ศ. 2558 โดยเป็นการพบโรคนี้ครั้งแรกในสิ่งมีชีวิตที่ไม่ใช่คน
==ดูเพิ่ม==
Anti-glutamate receptor antibodies
==อ้างอิง==
== แหล่งข้อมูลอื่น ==
— about her experience with the disease
Autoimmune Encephalitis Alliance — Resources for patients and doctors about anti-NMDA and other forms of autoimmune encephalitis
The Anti-NMDA Receptor Encephalitis Foundation, Inc. The Anti-NMDA Receptor Encephalitis Foundation, Inc. - Canadian Charitable Foundation dedicated to providing information, support to caregivers and recovering patients, raising awareness both within the medical establishment and the lay public.
สมองอักเสบ
โรคภูมิต้านตนเอง