ผลต่อสุขภาพจากเสียง

ผลต่อสุขภาพจากเสียง (Noise health effects) เป็นผลต่าง ๆ จากการได้รับเสียงดังจากที่ทำงานหรือที่อื่น ๆ
ซึ่งอาจทำให้การได้ยินพิการ เกิดความดันสูง โรคหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ ความรำคาญ และปัญหาในการนอน
นอกจากนั้น ปัญหาระบบภูมิคุ้มกัน และความพิการของทารกแรกเกิด อาจมีเหตุจากเสียงดัง
แม้ว่า หูตึงเหตุสูงอายุ (presbycusis) ก็อาจเกิดตามธรรมชาติได้เหมือนกัน
แต่ว่าในประเทศพัฒนาแล้วหลายประเทศ ปัญหาสะสมจากเสียงก็พอสร้างความเสียหายต่อประชากรเป็นจำนวนมากภายในชั่วชีวิตแล้ว
การได้รับเสียงดังยังก่ออาการเสียงในหู (tinnitus) ความดันสูง การตีบของหลอดเลือด (vasoconstriction) และปัญหาทางหัวใจหลอดเลือดอื่น ๆ
นอกจากผลเหล่านี้ เสียงดังยังสามารถทำให้เครียด เพิ่มอัตราอุบัติเหตุในที่ทำงาน และก่อความก้าวร้าวและพฤติกรรมต้านสังคมอื่น ๆ
แหล่งเสียงที่สำคัญที่สุดคือจากรถยนต์กับเครื่องบิน การฟังเสียงดนตรีดัง ๆ บ่อย ๆ และเสียงจากอุตสาหกรรม
ในประเทศนอร์เวย์ เสียงจราจรพบว่า เป็นเหตุต่อความรำคาญเสียงถึง 88% ที่รายงาน
เสียงอาจจะมีผลให้เกิดโรคจิตอีกด้วย
เช่น เสียงประทัดอาจทำทั้งสัตว์เลี้ยงสัตว์ป่า หรือบุคคลที่ได้รับความบอบช้ำทางจิตใจให้แตกตื่น (คนที่บอบช้ำทางจิตใจรวมทั้งคนที่ผ่านสงครามมา)
แต่เพียงแค่กลุ่มคนเสียงดังก็อาจจะก่อการร้องทุกข์หรือปัญหาพฤติกรรมอื่น ๆ แล้ว
แม้ทารกก็ตื่นเสียงได้ง่ายอีกด้วย
ค่าเสียหายทางสังคมเนื่องจากเสียงจราจรในประเทศยุโรป 22 ประเทศอาจมีค่าถึง 4 หมื่นล้านยูโรต่อปีโดยปี 2550 (ประมาณ 1.5 ล้านล้านบาท) โดยรถโดยสารและรถบรรทุกเป็นเหตุหลักของปัญหา
เสียงจราจรอย่างเดียวทำให้สุขภาพของคนเกือบ 1/3 ในเขตยุโรปเสียหาย
โดยประชากรยุโรป 1 ใน 5 จะได้รับเสียงตอนกลางคืนเป็นปกติในระดับที่อาจทำให้สุขภาพเสียหายอย่างสำคัญ
เสียงยังเป็นอัตรายต่อระบบนิเวศทั้งทางบกและทางน้ำอีกด้วย
== การเสียการได้ยิน ==

กลไกการเสียการได้ยินเกิดจากความบอบช้ำต่อ stereocilia ของคอเคลีย ซึ่งเป็นโครงสร้างหลักเต็มไปด้วยน้ำของหูชั้นใน
ใบหูบวกกับหูชั้นกลางจะขยายความดันเสียงถึง 20 เท่า จึงเป็นความดันเสียงในระดับสูงที่เข้ามาถึงคอเคลียแม้จะเกิดจากเสียงในอากาศที่ไม่ดังมาก
เหตุโรคของคอเคลียก็คือ สารมีออกซิเจนที่มีฤทธิ์ (reactive oxygen species) ซึ่งมีบทบาทสำคัญต่อการตายเฉพาะส่วนกับอะพอพโทซิสที่เกิดจากเสียงของ stereocilia
การได้รับเสียงดัง ๆ มีผลต่าง ๆ กันต่อบุคคลกลุ่มต่าง ๆ
บทบาทของสารมีออกซิเจนที่มีฤทธิ์อาจชี้วิธีการป้องกันและรักษาความเสียหายต่อการได้ยิน และชี้โครงสร้างต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกัน
เสียงดังเป็นเหตุให้โครงสร้างในคอเคลียบอบช้ำ ซึ่งทำให้เสียการได้ยินอย่างแก้ไม่ได้
เสียงดังในพิสัยความถี่โดยเฉพาะสามารถทำให้เซลล์ขนของคอเคลียที่ตอบสนองที่ความถี่นั้น ๆ เสียหาย และดังนั้น จะลดสมรรถภาพของหูในการได้ยินเสียงที่ความถี่นั้น ๆ ในอนาคต
แต่ว่า เสียงดังในพิสัยความถี่ไหนก็ตาม ก็ยังมีผลไม่ดีต่อการได้ยินของมนุษย์ตลอดทุกพิสัย
เพราะหูชั้นนอก (คือส่วนที่สามารถมองเห็นได้) บวกกับหูชั้นกลาง จะขยายเสียงประมาณ 20 เท่าแล้วก่อนจะถึงหูชั้นใน
=== หูตึงเหตุสูงอายุ (presbycusis) ===
การเสียการได้ยินมักจะเลี่ยงไม่ได้เมื่อสูงอายุขึ้น
แม้ว่า ชายสูงอายุที่ได้รับเสียงดัง ๆ จะไวเสียงน้อยกว่าอย่างสำคัญเทียบกับชายที่ไม่ได้รับ แต่ว่า ความแตกต่างจะลดลงไปเรื่อย ๆ และกลุ่มทั้งสองจะไม่แตกต่างกันเลยโดยอายุ 79 ปี
หญิงที่ได้รับเสียงดังในอาชีพจะไม่ไวเสียงต่างจากหญิงที่ไม่ได้รับ และก็ยังได้ยินเสียงได้ดีกว่ากลุ่มชายที่ไม่ได้รับเสียงดังด้วย
เนื่องจากเสียงดนตรีและเสียงจากสิ่งแวดล้อมที่หนวกหู เยาวชนในสหรัฐอเมริกาจะมีอัตราความพิการทางการได้ยินเป็น 2.5 เท่าของพ่อแม่ปู่ย่าตายาย โดยจะมีคนพิการถึงประมาณ 50 ล้านคนโดยปี 2050
งานศึกษาปี 2533 ในเรื่องผลทางสุขภาพและการเสียการได้ยิน ติดตามคนเผ่า Maaban ในประเทศกานา ผู้ได้รับเสียงเพราะการคมนาคมและอุตสาหกรรมน้อย
โดยเปรียบเทียบอย่างมีระบบกับคนรุ่นเดียวกัน (cohort) ในสหรัฐ
แล้วพิสูจน์ว่า ความสูงอายุเป็นเหตุการเสียการได้ยินเพียงเล็กน้อยจนเกือบไม่มีนัยสำคัญ แต่มีเหตุมาจากการได้รับเสียงค่อนข้างดังอย่างเรื้อรังจากสิ่งแวดล้อม
== ผลต่อระบบหลอดเลือดหัวใจ ==
เสียงสัมพันธ์กับปัญหาสุขภาพทางหลอดเหลือดหัวใจอย่างสำคัญ
ในปี 2542 องค์การอนามัยโลกสรุปว่า หลักฐานที่มีแสดงสหสัมพันธ์อ่อน ๆ ระหว่างการได้ยินเสียงมากกว่า 67-70 dB(A) นาน ๆ กับความดันโลหิตสูง
งานศึกษาปี 2546 แสดงว่า เสียงดังกว่า 50 dB(A) ตอนกลางคืนจะเพิ่มความเสี่ยงกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด เพราะเพิ่มการผลิตคอร์ติซอล (ฮอร์โมนเครียด) อย่างเรื้อรัง
เสียงรถในถนนก็พอทำให้เส้นเลือดแดงที่ออกจากหัวใจตีบแล้ว ซึ่งทำให้ความเกิดความดันโลหิตสูง
และก็มีประชากรบางกลุ่มที่เสี่ยงเรื่องนี้มากกว่า
ซึ่งอาจจะเกิดจากความรำคาญเสียงซึ่งเพิ่มระดับอะดรีนาลีน ซึ่งจุดชนวนการทำให้เส้นเลือดตีบ หรืออาจเกิดจากปฏิกิริยาแบบเครียด
ผลอื่น ๆ ของเสียงดังรวมทั้งปวดศีรษะ ความล้า แผลในกระเพาะอาหาร และอาการรู้สึกหมุน ที่เกิดเพิ่มขึ้น
== ความเครียด ==
งานวิจัยที่บริษัทผลิตฉนวนกันเสียงจ้างให้ทำแสดงว่า ในสหราชอาณาจักร ผู้ประสบความวุ่นวายในครอบครัวถึง 1/3 อ้างว่า งานเลี้ยงเสียงดังทำให้ตนนอนไม่หลับหรือเครียดภายใน 2 ปีท่ผ่านมา
ประมาณ 1/11
ของผู้ประสบความวุ่นวายอ้างว่า เสียงเช่นนั้นทำให้ตนรำคาญหรือเครียดอย่างเรื้อรัง
ประชากรมากกว่า 1.8 ล้านคนอ้างว่า เพื่อนบ้านเสียงดังทำให้ชีวิตเป็นทุกข์และไม่สามารถอยู่อย่างเป็นสุขที่บ้านตัวเองได้
ผลเสียของเสียงต่อสุขภาพอาจเป็นปัญหาสำคัญทั่วสหราชอาณาจักร โดยมีสถิติว่าคนอังกฤษกว่า 17.5 ล้านคน (คือ 38% ของประเทศ) ถูกรบกวนโดยเพื่อนบ้านภายใน 2 ปีที่ผ่านมา
และสำหรับประชากรเกือบ 7% นี่จะเป็นปัญหาประจำ
ความแพร่หลายของปัญหามลพิษเสียงยังได้การยืนยันจากสถิติที่ตรวจเทียบกับการแจ้งความต่อเจ้าหน้าที่ในเขต
งานวิจัยแสดงว่าในช่วงระหว่างเมษายน 2551-2552 สภาจังหวัดอังกฤษต่าง ๆ ได้รับการแจ้งความ 315,838 รายเกี่ยวกับเสียงดังจากบ้านส่วนตัว
ซึ่งมีผลให้เจ้าหน้าที่รักษาสิ่งแวดล้อมทั่วราชอาณาจักรต้องยื่นใบสั่งให้ลดเสียง หรือให้ใบสั่งปรับตามกฎหมายของสกอตแลนด์
ส่วนเทศบาลนครเวสต์มินสเตอร์
เป็นเขตที่ได้รับการแจ้งความต่อหัวประชากรมากที่สุดเขตหนึ่งในสหราชอาณาจักร คือ 9,814 รายการเกี่ยวกับเสียง ซึ่งเท่ากับ 42.32 รายต่อประชากร 1,000 คน
ส่วนเทศบาลที่มีการแจ้งความมากที่สุด 8 เทศบาลแรกอยู่ในนครลอนดอน
== ความรำคาญ ==
เพราะว่าความเครียดบางอย่างจะขึ้นอยู่กับลักษณะเสียงนอกจากความดัง อาจจะต้องพิจารณาความรำคาญเสียงว่ามีผลต่อสุขภาพอย่างไร
ยกตัวอย่างเช่น เสียงสนามบินมักจะน่ารำคาญมากกว่าเสียงจราจรแม้ดังเท่ากัน
กลุ่มประชากรต่าง ๆ รำคาญเสียงไม่ต่างกัน แต่แหล่งเสียงตลอดจนความไวเสียงของบุคคลจะมีอิทธิพลอย่างยิ่งต่อความรำคาญ
แม้เสียงดังแค่ 40 dB(A) (คือประมาณเท่าตู้เย็นหรือในห้องสมุด)
ก็สามารถสร้างความรำคาญจนถึงกับต้องแจ้งความได้แล้ว
และขีดเสียงที่กวนการนอนก็อยู่เพียงแค่ 45 dB(A) หรือต่ำกว่านั้น
ปัจจัยเสียงอื่น ๆ ที่มีผลต่อความรำคาญรวมทั้งความเชื่อเกี่ยวกับการป้องกันเสียง ความจำเป็นของแหล่งเสียง และปัจจัยที่ไม่เกี่ยวกับเสียง
ยกตัวอย่างเช่น ในที่ทำงาน เสียงพูดโทรศัพท์และเสียงคุยกันของเพื่อนร่วมงานอาจน่ารำคาญได้โดยขึ้นอยู่กับเรื่องที่คุย
ระดับความรำคาญและความสัมพันธ์ระหว่างระดับเสียงกับผลทางสุขภาพ ยังสามารถแปรตามคุณภาพความสัมพันธ์ระหว่างเพื่อนร่วมงาน ตลอดจนระดับความเครียดที่เกิดจากงาน
หลักฐานว่าการเปลี่ยนแปลงของเสียงที่พึ่งเริ่มเร็ว ๆ นี้ หรือเสียงที่มีอยู่แล้วในระยะยาว อะไรมีผลมากกว่ากัน ก็ยังไม่ชัดเจน
การประเมินความรำคาญมักใช้ตัวกรองตามน้ำหนัก (weighting filter) ซึ่งพิจารณาความถี่เสียงบางพิสัยว่า สำคัญกว่าพิสัยอื่น ๆ แล้วแต่ว่ามนุษย์ได้ยินได้ดีแค่ไหน
ตัวกรองตามน้ำหนักเก่า คือ dB(A) ตามที่ได้กล่าวถึงแล้ว จะใช้อย่างกว้างขวางในสหรัฐอเมริกา แต่เป็นระบบที่ประเมินผลของความถี่เสียงใกล้ ๆ 6 กิโลเฮิรตซ์และความถี่ต่ำมาก ๆ น้อยเกินไป
ส่วนตัวกรอง ITU-R 468 noise weighting จะนิยมใช้กว่าในยุโรป
การกระจายเสียงจะต่างกันขึ้นอยู่กับสิ่งแวดล้อม
ยกตัวอย่างเช่น เสียงความถี่ต่ำมักจะไปได้ไกลกว่า
ดังนั้น ตัวกรองที่ต่างกัน เช่น dB(B) และ dB(C) ก็อาจต้องใช้ในกรณีโดยเฉพาะ ๆ
นอกจากนั้นแล้ว งานศึกษาแสดงว่า เสียงใกล้ ๆ บ้าน (รวมทั้งจากอะพาร์ตเมนต์ใกล้ ๆ กัน และเสียงภายในอะพาร์ตเมนต์หรือบ้านตัวเอง) สามารถทำให้รำคาญและเครียด เนื่องจากเวลาที่ใช้อยู่ในบ้านมาก
ซึ่งสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อความซึมเศร้า โรคทางจิตเวชอื่น ๆ
ไมเกรน และแม้แต่ความเครียด
ในที่ทำงาน มลพิษเสียงมักจะเป็นปัญหาเมื่อดังเกินกว่า 55 dB(A)
งานศึกษาบางงานแสดงว่า ผู้ทำงานประมาณ 35%-40% บอกว่าเสียงที่ 55-60 dB(A) น่ารำคาญมาก
ระเดับเสียงในเยอรมนีที่จัดเป็นมาตรฐานว่าเป็นงานเครียด อยู่ที่ 55 dB(A)
แต่ว่า ถ้าเสียงมีอยู่เป็นประจำ ขีดที่ผู้ทำงานทนได้จะต่ำกว่า 55 dB(A)
ผลสำคัญจากเสียงอย่างหนึ่งก็คือทำให้ได้ยินเสียงพูดได้น้อยลง
แม้สมองมนุษย์จะสามารถชดเชยเสียงพื้นหลังเมื่อพูด ด้วยกระบวนการที่เรียกว่า Lombard effect ที่มนุษย์จะเน้นคำพูดมากขึ้นอย่างไม่ตั้งใจ
แต่ว่า กระบวนการนี้ก็ยังไม่สามารถแก้ไขปัญหาความชัดเจนของสิ่งที่สื่อทั้งหมดเมื่ออยู่ในที่เสียงดัง
== พัฒนาการทางกายของด็ก ==
สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมสหรัฐพิมพ์จุลสารในปี 2521 ที่แสดงว่า มีสหสัมพันธ์ระหว่างเสียงดังกับเด็กคลอดตัวเล็ก (โดยใช้มาตรฐานขององค์การอนามัยโลกที่ 2.5 กิโลกรัม)
และกับอัตราความพิการของทารกแรกเกิดเพิ่มขึ้นในสถานที่หญิงมีครรภ์ต้องได้รับเสียงดัง เช่นที่สนามบิน
ความพิการรวมทั้งปากแหว่ง เพดานปากโหว่ และความพิการของกระดูกสันหลัง
ตามนักวิชาการของรายงานนั้น "มีหลักฐานเพียงพอว่า สิ่งแวดล้อมมีบทบาทในการกำหนดรูปร่าง พฤติกรรม และหน้าที่ของร่างกายในสัตว์ รวมทั้งมนุษย์ เริ่มตั้งแต่ปฏิสนธิ ไม่ใช่เพียงตั้งแต่คลอด
สัตว์ในครรภ์สามารถได้ยินเสียงและตอบสนองด้วยการเคลื่อนไหวหรือการเปลี่ยนอัตราหัวใจเต้น"
เสียงดังมีผลมากที่สุดในระหว่าง 15-60 วันหลังปฏิสนธิ ซึ่งเป็นช่วงที่อวัยวะภายในหลัก ๆ และระบบประสาทกลางจะพัฒนาขึ้น
ผลทางพัฒนาการภายหลังจะเกิดขึ้นถ้าเสียงดังทำให้เส้นเลือดของมารดาตีบแล้วลดการไหลเวียนของเลือด และดังนั้น จึงลดออกซิเจนและสารอาหารไปยังทารก
การมีน้ำหนักน้อยและเสียง ยังสัมพันธ์กับระดับฮอร์โมนบางอย่างที่ต่ำในมารดาอีกด้วย
ฮอร์โมนเหล่านี้เชื่อว่ามีผลต่อการเติบโตของทารกและเป็นตัวบ่งชี้การผลิตโปรตีนที่ดี
ความแตกต่างของฮอร์โมนมารดาในที่เสียงดังและในที่เงียบจะเพิ่มมากขึ้นเมื่อใกล้คลอดขี้นเรื่อย ๆ
อย่างไรก็ดี ในงานศึกษาปี 2543 ซึ่งทบทวนงานศึกษาในเรื่องน้ำหนักแรกเกิดและการได้รับเสียงชี้ว่า แม้ว่า งานศึกษาแล้ว ๆ มาอาจจะแสดงว่า เมื่อหญิงได้รับเสียงเกิน 65 dB เนื่องจากเครื่องบิน น้ำหนักแรกเกิดจะลดลงหน่อยหนึ่ง
แต่ว่า งานศึกษาหลังจากนั้นในหญิงชาวไต้หวัน 200 คนซึ่งวัดการได้รับเสียงโดยเฉพาะสำหรับแต่ละคน ๆ ไม่พบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างการได้รับเสียงกับน้ำหนักแรกเกิดหลังจากปรับตัวแปรกวนที่สมควร เช่น ระดับชั้นทางสังคม น้ำหนักเพิ่มของมารดาระหว่างตั้งครรภ์ เป็นต้น
=== พัฒนาการทางประชาน ===
เมื่อเด็กเล็ก ๆ ได้รับเสียงดังเรื่อย ๆ ที่รบกวนการพูด ก็อาจจะมีปัญหาการพูดหรือการอ่าน เพราะว่า การได้ยินไม่สมบูรณ์
โดยเด็ก ๆ จะพัฒนาการเข้าใจคำพูดจนกระทั่งถึงวัยรุ่น
หลักฐานแสดงว่าเมื่อเด็กเรียนในห้องเรียนที่เสียงดังกว่า ก็จะมีปัญหาเข้าใจคำพูดมากกว่าเด็กที่เรียนในที่ ๆ เงียบกว่า
ในงานศึกษาของมหาวิทยาลัยคอร์เนลปี 2536 เด็กที่ได้ยินเสียงดังในที่ ๆ เรียนมีปัญหาในการแยกแยะคำพูด และมีพัฒนาการทางประชานที่ล่าช้าหลายอย่าง
รวมทั้งปัญหาการเขียนแบบ dysgraphia ซึ่งมักสัมพันธ์กับตัวสร้างความเครียดในห้องเรียน
เสียงดังยังมีหลักฐานว่า ทำสุขภาพของเด็กเล็ก ๆ ให้เสีย
เช่น เด็กจากบ้านที่เสียงดังบ่อยครั้งมีอัตราการเต้นหัวใจที่สูงกว่าอย่างสำคัญ (โดยเฉลี่ย 2 ครั้งต่อนาที) เทียบกับเด็กจากบ้านที่เงียบกว่า
== กฎหมาย ==
กฎหมายควบคุมเสียงมักจะกำหนดเสียงนอกอาคารมากที่สุดระหว่าง 60-65 dB(A) ในขณะที่องค์กรความปลอดภัยทางอาชีพจะแนะนำว่า ระดับเสียงที่ควรได้รับมากที่สุด ก็คือ 85-90 dB(A) ต่ออาทิตย์ (40 ชม.)
และในทุก ๆ 3 dB(A) ที่เพิ่มขึ้น เวลาที่ได้รับควรลดลงครึ่งหนึ่ง เช่น 20 ชม. ต่ออาทิตย์ที่ 88 dB(A)
บางครั้ง การลดลงครึ่งหนึ่งจะใช้ในทุก ๆ 5 dB(A) ที่เพิ่มขึ้น แต่ว่า วรรณกรรมทางสุขภาพแสดงว่า กฎนี้ไม่เพียงพอเพื่อป้องกันการเสียการได้ยินและผลทางสุขภาพอื่น ๆ
เมื่อเร็ว ๆ นี้ สหรัฐอเมริกาได้เริ่มใช้โปรแกรม "ซื้อเสียงเบา" (Buy Quiet) เพื่อต่อสู้กับการได้รับสียง
เป็นโปรแกรมที่สนับสนุนให้ซื้ออุปกรณ์และเครื่องมือที่เงียบกว่า เพื่อจูงใจให้ผู้ผลิตออกแบบอุปกรณ์ที่เบาเสียงกว่า
สำนักงานปกป้องสิ่งแวดล้อมสหรัฐไม่ได้ตั้งกฎจำกัดระดับเสียงภายในที่อยู่อาศัย
แต่ก็แนะนำระดับต่าง ๆ ในคู่มือ Model Community Noise Control Ordinance ซึ่งจัดพิมพ์ในปี 2518
ยกตัวอย่างเช่น ระดับเสียงที่แนะนำภายในบ้านก็คือให้เท่ากับหรือน้อยกว่า 45 dB
การควบคุมมลพิษเสียงภายในบ้านไม่ได้รับเงินทุนจากรัฐบาลกลางสหรัฐโดยส่วนหนึ่งก็เพราะว่า ไม่สามารถตกลงกันได้ให้ชัดเจนในเรื่องเหตุที่เสียงมีผลเป็นความเสี่ยงต่อสุขภาพ
เพราะว่า บ่อยครั้ง นี่เป็นเรื่องเกี่ยวกับใจด้วย และเพราะเสียงไม่ได้ทิ้งร่องรอยความเสียหายให้ตรวจได้ทางกาย
ยกตัวอย่างเช่น การเสียการได้ยินอาจจะเกิดจากปัจจัยอื่น ๆ ได้รวมทั้งอายุ ไม่ใช่เพราะได้ยินเสียงดังเพียงอย่างเดียว
แต่ว่ารัฐบาลระดับรัฐและระดับเทศบาลในสหรัฐก็ยังสามารถกำหนดกฎเกี่ยวกับเสียงภายในบ้าน เช่นเสียงรบกวนเพื่อนบ้าน
== ดูเพิ่ม ==
มลภาวะทางเสียง
== เชิงอรรถและอ้างอิง ==
== แหล่งข้อมูลอื่น ==
Acoustical Society of America 
Noise and Health International Journal devoted to research on all aspects of noise and its effects on human health
World Health Organization: Guidelines for Community Noise
ICBEN International Commission on Biological Effects of Noise
How Sound Affects Us (8:18) —TED talk by Julian Treasure
NIOSH Buy Quiet Topic Page
วิทยาศาสตร์สุขภาพ
มลพิษทางเสียง
อนามัยสิ่งแวดล้อม
ตัวกำหนดสุขภาพ
ความเครียด