งูสวัด

โรคงูสวัด (shingles, herpes zoster) เป็นโรคติดเชื้อไวรัสชนิดหนึ่ง ผู้ป่วยจะมีผื่นเป็นตุ่มน้ำและมีอาการเจ็บแสบเป็นบริเวณเฉพาะที่ มักขึ้นเป็นแถบที่ด้านใดด้านหนึ่งของลำตัวหรือใบหน้า ช่วง 2-4 วันก่อนมีผื่นมักจะมีอาการแสบคันหรือชาบริเวณที่จะมีผื่นขึ้น อาการอื่นๆ มักมีเพียงเล็กน้อย เช่น ไข้ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย ผื่นมักหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์ ผู้ป่วยบางรายจะมีอาการปวดเส้นประสาทในบริเวณที่เคยเป็นผื่น ซึ่งอาจคงอยู่ได้เป็นเวลาหลายเดือนหรือหลายปี เรียกว่า ปวดเส้นประสาทเหตุงูสวัด (postherpetic neuralgia) ในรายที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่องอาจมีผื่นขึ้นได้หลายตำแหน่ง หากเป็นที่ดวงตาอาจทำให้ตาบอดได้
งูสวัดเกิดจากการกำเริบขึ้นของเชื้อไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์ (VZV) ที่คงอยู่ในร่างกายของผู้ป่วย เชื้อนี้หากได้รับครั้งแรกจะแสดงอาการเป็นโรคอีสุกอีใส เมื่อหายจากอีสุกอีใสแล้วไวรัสอาจคงอยู่ในเซลล์ประสาทได้ในสภาพไม่ทำงาน เมื่อไวรัสกลับมาเพิ่มจำนวนอีกครั้งก็จะแพร่จากตัวเซลล์ประสาทไปยังปลายประสาทที่ผิวหนัง ทำให้เกิดผื่นตุ่มน้ำ ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดไวรัสกำเริบนี้มีหลายอย่างเช่น อายุมาก ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการติดโรคอีสุกอีใสก่อนอายุ 18 เดือน กลไกของการที่ไวรัสสามารถคงอยู่ในร่างกายได้และสามารถกำเริบกลับเป็นงูสวัดได้นั้นยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด หากผู้ที่ไม่เคยสัมผัสเชื้อมารับเชื้อจากผื่นงูสวัดอาจทำให้ป่วยเป็นโรคอีสุกอีใส แต่จะไม่ทำให้เป็นงูสวัด การวินิจฉัยส่วนใหญ่ทำได้โดยดูจากอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ไวรัสวาริเซลลาซอสเตอร์นี้เป็นเชื้อคนละชนิดกับไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์หรือไวรัสเริม แต่ทั้งสองชนิดนี้เป็นไวรัสในแฟมิลีเดียวกัน
วัคซีนของเชื้อนี้ลดโอกาสการเกิดงูสวัดได้ 50-90% ขึ้นกับชนิดวัคซีน นอกจากนี้แล้วยังลดโอกาสการปวดเส้นประสาทเหตุงูสวัดได้ และลดความรุนแรงของโรคได้ด้วย ยาต้านไวรัสเช่นอะไซโคลเวียร์สามารถลดความรุนแรงและระยะเวลาของการเป็นโรคได้ หากได้เริ่มยาภายในเวลา 72 ชั่วโมง หลังผื่นขึ้น ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการใช้ยาต้านไวรัสหรือการใช้สเตอรอยด์จะลดโอกาสเกิดอาการปวดเส้นประสาทได้ ยาแก้ปวดต่างๆ เช่น พาราเซตามอล ยาแก้อักเสบชนิดไม่ใช่สเตอรอยด์ และยาแก้ปวดอนุพันธุ์ฝิ่น สามารถช่วยบรรเทาอาการเจ็บปวดจากโรคได้ โดยเฉพาะในระยะเฉียบพลัน
มีการประมาณไว้ว่ามนุษย์ประมาณหนึ่งในสามจะได้ป่วยเป็นโรคงูสวัดสักครั้งหนึ่งในชีวิต โรคนี้ส่วนใหญ่จะพบในคนอายุมาก แต่ในเด็กก็สามารถเป็นได้เช่นกัน จำนวนผู้ป่วยรายใหม่ต่อปีอยู่ที่ประมาณ 1.2-3.4 ต่อ 1000 คน-ปี ในกลุ่มคนสุขภาพดี และจะอยู่ที่ 3.9-11.8 ต่อ 1000 คน-ปี ในกลุ่มคนอายุมากกว่า 65 ปี ในผู้ที่มีอายุ 85 ปี ประมาณครึ่งหนึ่งจะเคยเป็นโรคนี้มาแล้ว และจำนวนไม่ถึง 5% จะเคยเป็นมาแล้วมากกว่าหนึ่งครั้ง โรคนี้เป็นที่รู้จักดีมาตั้งแต่สมัยโบราณ
== พยาธิวิทยา และพยาธิกำเนิดของโรค ==
=== การติดเชื้อครั้งแรก (Primary infection) ===
มักติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ ไวรัสจะเพิ่มจำนวนบริเวณ Nasopharynx (คอหอยหลังโพรงจมูก) แล้วเข้าสู่ reticuloendothelial system จากนั้นจะเข้าไปในกระแสเลือด เกิดเป็น Viremia ซึ่งจะทำให้มีการติดเชื้อทั่วร่างกาย มีอาการแสดงออกทางผิวหนังเป็นตุ่มใส (vesiculopapula skin lesion) หรือที่รู้จักกันว่าเป็น โรคอีสุกอีใส
ช่วงนี้จะสามารถตรวจพบเชื้อได้จากเลือดของผู้ป่วย นอกจากนี้จะตรวจ DNA ของไวรัสได้จากรอยโรคบนผิวหนัง (skin lesion) หรือ จากเลือด โดยวิธี PCR
ในทางเนื้อเยื่อวิทยา (Histology) ถ้าตรวจรอยโรคจะพบ เซลล์ที่บวมขึ้น , multinucleated giant cells ,eosinophilic intranuclear inclusions,มีเนื้อตาย และเลือดออก ต่อมา น้ำในตุ่มจะขุ่นขึ้น เนื่องจาก polymorphonuclear leukocytes ที่กินเซลล์ที่ติดเชื้อ รวมทั้ง fibrin และซากเซลล์ ปะปนกัน สุดท้าย ตุ่มน้ำจะแตกออก ปล่อยของข้างในออกมา รวมทั้งไวรัสด้วย
=== การติดเชื้อซ้ำ (Recurrent infection) ===
สำหรับกลไกการติดเชื้อซ้ำของ VZV (โรคสุกใส) ที่ทำให้เป็นโรคงูสวัด (Herpes Zoster) ในภายหลังนั้นยังไม่แน่ชัด แต่เท่าที่ทราบคือ VZV จะไปซ่อนตัวหลังการเป็นโรคสุกใสที่ปมประสาทรากบนของไขสันหลัง (Dorsal root ganglion) จนกระทั่งออกมาติดเชื้อซ้ำอีก ตามแนวที่ปมประสาทนั้นเลี้ยงอยู่ (ตาม dermatome) จึงเกิดผื่นเหมือนโรคสุกใส แต่จะเป็นตามแนว dermatome
โดยในการตรวจทางเนื้อเยื่อวิทยา (Histopathologic examination) พบว่า Dorsal root ganglion มีลักษณะ บวม เลือดออก และมี lymphocytes อยู่มาก
โรคนี้สามารถติดเชื้อในอวัยวะอื่นได้ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIVs ผู้ที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น เช่นการติดเชื้อในปอดจะพบปอดอักเสบ (interstitial pneumonitis) , multinucleated giant cell, intranuclear inclusions และเลือดออกในปอด (pulmonary hemorrhage)  หากติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง (Central nervous system ) อาการจะคล้ายโรคหัด (measles) และ สมองอักเสบจากไวรัส (viral encephalitides) อื่นๆ
ส่วนการตายของเนื้อสมองและมีเลือดออกซึ่ง คล้ายโรค herpes simplex virus (HSV) encephalitis นั้น พบได้น้อย
== อาการ ==
จะมีอาการปวดอย่างมากบริเวณที่เป็นงูสวัด เจ็บแสบๆ ร้อนๆ บางคนมีอาการคันร่วมด้วยหรือเป็นไข้ได้ บางคนทรมานจากอาการปวดมากจนนอนไม่หลับ เมื่อเป็นอาการแดง มีผื่นขึ้น และบริเวณที่เป็นจะมีกลุ่มของตุ่มน้ำในผิวหนัง ต่อมาตุ่มน้ำจะเริ่มแห้งและตกสะเก็ดจางหายไป ระยะเวลาตั้งแต่เป็นจนหายไปประมาณ 7-14 วัน
ในเด็ก โรคนี้จะไม่รุนแรง เท่าผู้ใหญ่
=== ลักษณะผื่น ===
2-3 วันแรก จะมีอาการ ปวดแสบปวดร้อน หรือคัน ตาม dermatome เรียก zoster-associated pain และ ระดับ T3 to L3 มักพบได้มาก
ต่อมาจะมีผื่นขึ้นแบบ erythematous maculopapular rash ขึ้นไม่มาก  อยู่ประมาณ 3-5 วัน
รวมระยะเวลาแล้ว คือ 7-10 วัน
เพราะฉะนั้น จะเห็นเป็นทางขวางตามลำตัวด้านหน้า ด้านหลัง รอบเอว ตามแนวเส้นประสาทตามยาวที่แขนและขา หรือตามแนวเส้นประสาทที่บริเวณใบหน้า นัยน์ตา หู ศีรษะ เป็นต้น หากลามเข้าที่ตาแล้วจะทำให้ตาบอด (จาก ophthalmic branch of the trigeminal nerve ทำให้เกิด zoster ophthalmicus )
งูสวัด ไม่สามารถจะพันตัวเรา จนครบรอบเอวได้เพราะแนวเส้นประสาทของตัวเรา จะมาสิ้นสุดที่บริเวณกึ่งกลางลำตัวเท่านั้น ในคนธรรมดาที่มีภูมิต้านทานปกติ  งูสวัดจะไม่ลุกลามเข้ามาแนวกึ่งกลางลำตัวไปอีกซีกหนึ่ง ของร่างกาย (ยกเว้นในกรณีที่มีภูมิต้านทานต่ำ เช่น โรคเอดส์ เป็นต้น ถ้าเกิดเป็นงูสวัด ก็อาจปรากฏขึ้นสองข้างพร้อมกัน ดูเหมือนงูสวัดพันข้ามแนวกึ่งกลางลำตัวไปอีกซีกหนึ่งของร่างกายได้ หรือเป็นงูสวัดทั่วร่างกายได้)
=== อาการต่อเนื่อง ===
แผลที่เกิดขึ้น จะสามารถหายสนิทเป็นปกติในเวลาประมาณ 2-4 สัปดาห์
อาการปวดตามแนวเส้นประสาทระยะจากที่โรคงูสวัดหายแล้ว (post herpetic neuralgia) คืออาการปวดเจ็บแสบร้อนตามแนวเส้นประสาทนี้    ถึงแม้ว่า ผื่นงูสวัดหายไปแล้ว แต่ก็ยังคงมีอาการปวดแสบร้อนอยู่ บางรายเป็นอยู่หลายเดือนทำให้ทรมานพอสมควร มักพบในผู้ที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป
=== อาการแทรกซ้อน ===
สำหรับอาการแทรกซ้อนที่สำคัญคือ อาการปวดเกิดขึ้นภายหลังจากผื่นหายหมดแล้ว มักเกิดกับผู้สูงอายุที่เป็นงูสวัดบริเวณประสาทสมองคู่ที่ 5 อาจมีการติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณผื่น หรือโรคแทรกซ้อนทางตา เช่นตาอักเสบ เส้นประสาทตาอักเสบ หรือ แผลที่กระจกตา ในกรณีของผู้ป่วยที่ภูมิต้านทานต่ำ เช่น เป็นโรคเอดส์ หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดอิมมูน อาจมีการกระจายของผื่นทั่วตัวได้ แพทย์บางท่านอาจจะให้ยาฆ่าเชื้อไวรัสชนิดรับประทานเป็นเวลาประมาณ 5-10 วันร่วมด้วย ทั้งนี้ต้องอยู่ในดุลยพินิจของแพทย์ผู้รักษา
== การวินิจฉัยแยกโรค ==
HSV infection ---มี  atopic dermatitis (เป็นตาม dermatome)
Coxsackievirus infection (เป็นตาม dermatome) , Echovirus infection, หรือ  Atypical measles----ตุ่มน้ำมักจะมีเลือดออกร่วมด้วย
Rickettsialpox----"herald spot" เป็นจุดที่ริ้นกัด และมักมีอาการปวดศีรษะร่วมด้วย สามารถใช้วิธีทางน้ำเหลืองวิทยา (serologic test) ในการตวจสอบได้
Smallpox --- รอยโรค (Skin lesion) จะมีขนาดใหญ่กว่า
ทั้ง HSV infections และ coxsackievirus จะมีรอยโรคเป็นตาม dermatome ทั้งคู่ ดังนั้นจึงต้องใช้วิธีอื่นในการวินิจฉัยแยกโรคเช่น Supportive diagnostic virology , fluorescent staining of skin scrapings with monoclonal antibodies
สำหรับการวินิจฉัยก่อนที่จะเกิดผื่นนั้น ยังไม่สามารถทำได้ ต้องรอให้ให้เกิดผื่นก่อนจึงจะสามารถวินิจฉัยได้
== การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ==
Isolation of VZV in susceptible tissue-culture cell lines
Four-fold rising antibody titer
ตรวจ Varicella-Zoster หรือ Herpes-Zoster DNA ด้วย PCR (Polymerase Chain Reaction)
Tzanck smear---ขูดแผลไปย้อมดู multinucleated giant cells วิธีนี้มี sensitivity ต่ำ (ประมาณ 60%)
Direct immunofluorescent
immunofluorescent detection of antibodies to VZV membrane antigens -----sensitivity สูง และใช้กันมาก
immune adherence hemagglutination
Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) ---sensitivity สูง และใช้กันมาก
== วิธีรักษาโรคงูสวัด ==
รักษาตามอาการคือ กินยาระงับอาการปวด อาการคัน เช่น พาราเซตามอล ไอดาแรค พอนสแตน คลอเฟนนิรามีน ฯลฯ ไม่ควรใช้ aspirin ในเด็กที่อายุต่ำกว่า 12 ปี
ยาต้านไวรัส ช่วยระงับอาการได้และทำให้ระยะเวลาของโรคสั้นลงและลดการเกิด PHN ได้แก่
# Acyclovir 800 มก. รับประทานวันละ 5 ครั้ง ทุก 4 ชั่วโมง เป็นเวลาอย่างน้อย 5-7 วัน (ในเด็ก 20 mg/kg ทุก 6 ชั่วโมง)
# Valacyclovir (the prodrug of acyclovir) 1000 กรัม รับประทานวันละ 3 ครั้ง 5-7 วัน
# Famcyclovir (prodrug of penciclovir) 500 มก.ในประเทศสหรัฐอเมริกา หรือ 250 มก. ในประเทศอื่นๆ รับประทานวันละ 3 ครั้ง 7 วัน
ยาทากลุ่มฆ่าเชื้อไวรัส เป็นกลุ่มยาอะไซโคลเวียร์
ยาทาพวกเสลดพังพอน ใช้ทาระงับอาการได้ดีพอสมควร ราคาไม่แพง
==อ้างอิง==
==แหล่งข้อมูลอื่น==
NINDS Shingles Information Page , National Institute of Neurological Disorders and Stroke
Links to pictures of Shingles (Hardin MD) University of Iowa
Facts About The Cornea and Corneal Disease: Herpes Zoster (Shingles), National Eye Institute
งูสวัด
โรคติดเชื้อไวรัส