เวชระเบียน

เวชระเบียน (medical record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วยทั้งประวัติส่วนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ เอกสารอื่น ๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลก หรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สถานบริการสาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังรวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิตอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record -EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน
เวชระเบียน  หมายถึง การรวบรวมข้อเขียนหรือบันทึกที่เกี่ยวกับการเจ็บป่วย เป็นข้อมูลที่บันทึกเกี่ยวกับการรักษาผู้ป่วยที่โรงพยาบาล คลินิค หรือสถานีอนามัย เวชระเบียนนั้นเป็นบันทึกขบวนการทุกอย่างงที่จัดกระทำกับผู้ป่วยซึ่งข้อมูลนั้น ๆ ควรจะต้องประกอบด้วยประวัติการเจ็บป่วยในอดีตรวมทั้งความคิดเห็น การค้นหา สืบสวนผลทางห้องปฏิบัติการและข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วย เวชระเบียนเป็นเอกสารที่อาจมีหลายขนาดหลายรูปแบบ และหลายข้อมูล โดยการบันทึกของหลายบุคคลในหลาย ๆ วิธีการ แต่ตามรูปลักษณะทั่วไปแล้ว เวชระเบียนจะประกอบด้วยจำนวนแผ่นกระดาษ หรือบัตร ซึ่งอาจจะบรรจุอยู่ในแฟ้มหรือซอง และยิ่งนำสมัยมากไปกว่านี้ก็จะบันทึกในคอมพิวเตอร์หรือบันทึกลงแผ่นกระดาษแล้วถ่ายไว้ในไมโครฟิล์มก็ได้
เวชระเบียน  หมายถึง การรวบรวมข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยและประวัติสุขภาพรวมถึงประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและในปัจจุบันและการรักษาซึ่งจดบันทึกไว้โดยแพทย์ผู้ดูแล เวชระเบียนจะต้องบันทึกตามเวลาที่ศึกษาดูแลผู้ป่วย และควรจะต้องมีข้อมูลที่เพียงพอที่จะต้องบอกให้ทราบถึงการพิเคราะห์โรค และการดูแลรักษาโรคได้ และต้องเป็นเอกสารที่ถูกต้องครบถ้วน
== คำอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ==
เวชสถิติ
เวชระเบียนและสถิติ
เวชสารสนเทศ
การจัดการเวชสารสนเทศ
== บุคลากรทางด้านเวชระเบียน ==
แพทย์ด้านเวชระเบียน
นักเวชระเบียน, เจ้าหน้าที่บริหารงานเวชระเบียน
นักเวชสถิติ, นักวิชาการเวชสถิติ
นักวิชาการรหัสโรค
นักสถิติ, นักวิจัย, นักชีวสถิติ,นักวิจัยทางการแพทย์
เจ้าหน้าที่เวชสถิติ, เจ้าพนักงานเวชสถิติ
เจ้าหน้าที่ให้รหัส, เจ้าหน้าที่ให้รหัสโรค
นักวิชาการคอมพิวเตอร์, นักคอมพิวเตอร์, โปรแกรมเมอร์, นักวิเคราะห์ระบบ, นักเวชสารสนเทศ
เจ้าหน้าที่คอมพิวเตอร์
เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล
เจ้าหน้าที่ห้องบัตร
ลูกจ้างงานเวชระเบียน 
== การแยกหน่วยงานทางด้านเวชระเบียน ==
=== การแบ่งงานทางด้านเวชระเบียนตามภารกิจหลัก ===
โดยทั่วไปการแยกงานทางด้านเวชระเบียนแบ่งออกเป็น
งานเวชระเบียน อาจแบ่งเป็น งานเวชระเบียนผู้ป่วยนอก งานเวชระเบียนผู้ป่วยใน
งานเวชสถิติ อาจแบ่งเป็น งานให้รหัส งานสถิติ
งานคอมพิวเตอร์ด้านเวชระเบียน อาจแบ่งเป็น งานด้านฮาร์ดแวร์ งานด้านซอฟต์แวร์และบุคลากร
=== แบ่งตามขนาดของโรงพยาบาล ===
หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่
# หน่วยจ่ายบัตรผู้ป่วยนอก
# หน่วยรับผู้ป่วยใน
# หน่วยตรวจสอบเวชระเบียน
# หน่วยให้รหัสทางการแพทย์
# หน่วยคอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
# หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วย
# หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
# หน่วยแจ้งโรคติดต่อ
# หน่วยรายงานและการจัดพิมพ์
# หน่วยสถิติ และงานวิจัยทางการแพทย์
หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดกลาง
# หน่วยจ่ายบัตร เก็บและค้นรายงานผู้ป่วยผู้ป่วยนอก
# หน่วยรับผู้ป่วยใน เก็บและค้นรายงานผู้ป่วยใน
# หน่วยให้รหัสทางการแพทย์
# หน่วยคอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
# หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
# หน่วยแจ้งโรคติดต่อ และจัดทำรายงาน
# หน่วยสถิติ และงานวิจัยทางการแพทย์
หน่วยงานด้านเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดเล็ก
# หน่วยห้องบัตรผู้ป่วยนอก หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วยนอก
# หน่วยผู้ป่วยใน หน่วยเก็บและค้นรายงานผู้ป่วยใน
# หน่วยให้รหัสทางการแพทย์ คอมพิวเตอร์และระบบเครือข่ายข้อมูล
# หน่วยสูติบัตร มรณบัตร และงานชันสูตรบาดแผลและศพ
# หน่วยสถิติ แจ้งโรคติดต่อ และจัดทำรายงาน 
== หมายเลขที่สำคัญของเวชระเบียน ==
HN ย่อมาจาก Hospital Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยนอก ซึ่งจะออกหมายเลขให้ในการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยที่จะตรวจในโรงพยาบาล อาจมีการออกหมายเลขที่ต่อเนื่อง ในบางโรงพยาบาลอาจมีการออกหมายเลขที่เป็นปี พ.ศ.ต่อท้ายหมายเลข แต่เนื่องจากหมายเลขดังกล่าวไม่นิยมให้มีการเปลี่ยนในทุกปีพ.ศ. จึงสามารถจะขึ้นหมายเลขไว้ที่หน่วยเวชระเบียนผู้ป่วยนอกได้ว่าแต่ละปี พ.ศ. มีการออกหมายเลขของผู้ป่วยนอกไปตั้งแต่หมายเลขใดถึงหมายเลขใด และในหลายโรงพยาบาลที่มีการนำหมายเลข 13 หลักของหมายเลขประจำตัวประชาชนมาใช้ในการกำหนดหมายเลขของผู้ป่วยนอกด้วย ซึ่งน่าจะเป็นรูปแบบที่น่าจะเป็นไปได้ในอนาคตว่าหมายเลข HN ของทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขน่าจะเป็นหมายเลขเดียวกันกับหมายเลขประจำตัวประชาชน 13 หลัก
AN ย่อมาจาก Admission Number เป็นหมายเลขของผู้ป่วยใน ซึ่งจะออกให้ในการลงทะเบียนรับไว้พักค้างในโรงพยาบาลตามคำสั่งของแพทย์ เมื่อได้หมายเลข AN ก็จะนับเป็นผู้ป่วยใน ซึ่งอาจออกหมายเลขไปในแต่ละปีซึ่งจะเป็นหมายเลข AN แล้วตามด้วยปีพ.ศ. เช่น XXXXX-51, XXXXX/51 หรืออาจมีการออกเลขต่อเนื่องก็ได้ หรือในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขอาจให้ระบบคอมพิวเตอร์ออกหมายเลขหรือเครื่องหมายเพิ่มเติมจากหมายเลข HN ก็ได้เพื่อแสดงค่าของการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในที่เป็นรูปแบบพิเศษก็ได้
VN ย่อมาจาก Visit Number เป็นหมายเลขที่กำหนดขึ้นเฉพาะเพื่อการตรวจสอบจำนวนผู้รับบริการซึ่งโดยปกติหมายถึงหมายเลขของการมารับบริการของผู้ป่วยนอก แต่อาจออกเป็นหมายเลข VN ของหน่วยบริการอื่น ๆ ก็สามารถกำหนด VN ได้เช่นเดียวกัน การให้หมายเลข VN นั้นจะมีการให้ ทุกครั้งที่มีการใช้บริการทางการแพทย์ เพื่อความครบถ้วน ถูกต้องของสถิติจำนวนครั้งของการให้บริการในโรงพยาบาล หรือหน่วยบริการอื่น ๆ ที่คณะกรรมการเวชระเบียนหรือมติจากโรงพยาบาลให้สามารถออกหมายเลข VN ได้แต่อาจมีการกำหนดความเป็นเฉพาะเพิ่มเติมเช่น VND อาจเป็นการให้หมายเลข VN เฉพาะของหน่วยบริการทันตกรรม เป็นต้น แต่จะต้องมีตัวเลขและสถิติที่สามารถตรวจสอบได้ หรือมีตัวเลขสถิติชุดเดียวตามที่มีมติกันไว้ของการควบคุมหมายเลขด้านเวชระเบียน รวมทั้งมีระบบที่ทำให้เกิดความชัดเจนในการบันทึกข้อมูลการให้บริการลงในเวชระเบียนทุกครั้ง เพื่อใช้เป็นหลักฐานในการตรวจสอบการมารับบริการ หรืออาจเพื่อป้องกันการทุจริตในการซื้อยา เช่น อาจให้ผู้ป่วยที่ซื้อยานอกหน่วยตรวจมีการใช้รหัสคลินิกแตกต่างออกไปเช่นอาจเป็นรหัส VN-XXXXX-01 ซึ่งตัวที่เป็นหมายเลข 01 จะเป็นตัวเลขของการให้รหัสคลินิกนั่นเอง หรือผู้ป่วยที่ซื้อยาต่อเนื่องอาจใช้รหัสคลินิกที่แตกต่างไปอีกเช่นกันเช่น VN-XXXXX-03   ซึ่งต้องผ่านการออกหมายเลข VN ที่หน่วยงานเวชระเบียนก่อนทุกครั้งที่มารับบริการ หากไม่มีการออกหมายเลข VN หน่วยงานอื่น ๆ ที่กำหนดให้มีตัวเลขของ VN ไว้ก็สามารถออกหมายเลข VN  เพื่อให้บริการได้ เช่น ไม่สามารถใช้สิทธิ จ่ายยา คิดและเก็บเงินจากผู้ป่วยได้ เป็นต้น ถ้าโรงพยาบาลใดที่มีการกำหนดหมายเลข VN แล้ว ผู้ป่วยที่มารับบริการที่โรงพยาบาลจะต้องทำการออกหมายเลข VN ทุกครั้งและทุกราย ในกรณีที่ผู้ป่วยมีนัดหมายเข้าระบบไว้แล้ว เมื่อหน่วยตรวจรับผู้ป่วยเข้าตรวจหน่วยนั้น ๆ ก็สามารถให้หมายเลข VN ได้ทันทีถ้าหากเป็นโรงพยาบาลที่มีระบบคอมพิวเตอร์ออนไลน์ในการให้หมายเลข VN  ซึ่งทางงานเวชระเบียนอาจให้ค่าของการออกหมายเลขสำหรับผู้ป่วยนัดไว้โดยเป็นการพิเศษ 
== หลักการเรียงลำดับเวชระเบียน ==
สรุปการจำหน่ายผู้ป่วยโดยแพทย์ (Physician discharge summary)
เอกสารยินยอมให้รักษา (Informed Consent)
ประวัติผู้ป่วย (History)
รายละเอียดการตรวจร่างกาย (Physician Examination)
บันทึกความก้าวหน้า (Progress note)
บันทึกการปรึกษา (Consultation record)
บันทึกของวิสัญญีแพทย์ (Anesthetic record)
บันทึกการผ่าตัด (Operative  note)
บันทึกการคลอด (Labor record)
การสืบค้น (Investigation) / แบบรายงานทางห้องปฏิบัติการ (Lab report form)
บันทึกการฟื้นฟู (Rehabilitation record)
บันทึกของพยาบาล (Nurse note)
แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 * (เฉพาะในประเทศไทย)
แบบฟอร์มอื่นๆ
== การเรียงลำดับแบบฟอร์มในเวชระเบียนในสถานบริการสาธารณสุข ==
=== เวชระเบียนที่มีแบบบันทึกทั่วไป ===
แบบฟอร์มใบสรุปผู้ป่วยใน - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ รง. 501
แบบฟอร์มใบเซ็นต์ยินยอมให้ทำการรักษา
แบบฟอร์มใบคำยินยอมให้ผ่าตัด
แบบฟอร์มใบคำยินยอมให้ยาระงับความรู้สึก
แบบฟอร์มใบสั่งการรักษาของแพทย์
แบบฟอร์มใบสั่งแพทย์ตอนผู้ป่วยแรกเข้า -First Day Doctors Order Sheet
แบบฟอร์มใบสั่งแพทย์ -Doctors Order  Sheet
แบบฟอร์มใบส่งการรักษาของแพทย์ต่างสาขา
ใบฟอร์มปรอท
แบบฟอร์มใบบันทึกการให้ยาสลบ
แบบฟอร์มการบันทึกการให้ยาระงับความรู้สึกในห้องผ่าตัด งานวิสัญญี
แบบฟอร์มการประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก
แบบฟอร์มใบบันทึกการผ่าตัด - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ รบ. 2ด. 05
แบบฟอร์มรายงานการเตรียมผ่าตัด
แบบฟอร์ม Perioperative  Nursing  Record
แบบฟอร์มการวางแผนดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
แบบฟอร์มการบันทึกประวัติและประเมินสมรรถนะในห้องคลอด
แบบฟอร์มการประเมินภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนเมื่อแรกรับในห้องคลอด
แบบฟอร์มการบันทึกความก้าวหน้าของการคลอด
แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลมารดาหลังคลอด (กรณีคลอดเอง)
แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลมารดาที่ผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
แบบฟอร์มการวางแผนและการจำหน่ายมารดาหลังคลอด
แบบฟอร์มการสรุปผู้ป่วยก่อนจำหน่าย
แบบฟอร์มการสอนและการให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์ในห้องคลอด
แบบฟอร์มใบรายงานผลการชันสูตรทางคลินิกต่าง ๆ - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ บส. 06
แบบฟอร์มใบคล้องโลหิต
แบบฟอร์มผลการตรวจเอ็กซเรย์
แบบฟอร์มใบกายภาพบำบัด
แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550
=== กรณีมีแบบฟอร์มเพิ่มเติม ===
==== บันทึกการพยาบาล ====
แบบฟอร์มการประเมินความต้องการของผู้ป่วย / ญาติ  ในการเตรียมความพร้อมเพื่อการดำเนินการจำหน่าย
แบบฟอร์มการบันทึกแผนการพยาบาล
แบบฟอร์มแผนการรักษา
แบบฟอร์มบันทึกการให้ยาและหัตถการ One day
แบบฟอร์มใบบันทึกการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ
แบบฟอร์มใบบันทึกปริมาณน้ำในร่างกายได้รับและสูญเสียใน 24 ชั่วโมง
==== กรณีทารกแรกคลอด ====
แบบฟอร์มแบบบันทึกการพยาบาลและประเมินทารกแรกคลอด
แบบฟอร์มแบบบันทึกการดูแลทารกแรกคลอด
แบบฟอร์มการวางแผนและจำหน่ายทารกแรกเกิด
แบบฟอร์มตรวจสภาพเด็กเมื่อจำหน่าย
แบบฟอร์ม Apgar score
แบบฟอร์มรายงานข้อมูลสุขภาพมารดาและทารก - รหัสแบบฟอร์มที่รู้จักกันโดยทั่วไป คือ แบบ พ.4
==== แบบฟอร์มตาม พรบ สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ====
แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๗
* หนังสือมอบอำนาจ ดำเนินการขอประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๑)
* หนังสือคำร้องขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๒)
* หนังสือคำร้องขอสรุปประวัติผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๓)
* หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๔)
แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๘
* แบบบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๘-๐๑)
แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๑๒
* หนังสือคำร้องขอจัดทำ / ขอยื่นหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๑)
* แบบใบปะหน้าหนังสือแสดงเจตนา (กรณีผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเขียนหรือพิมพ์ด้วยตัวเอง) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๒)
* หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
* แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
* หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)
==== แบบฟอร์มอื่นๆ ====
แบบฟอร์ม MAR
แบบฟอร์มใบบันทึก I / O
แบบฟอร์มใบบันทึก DTX
แบบฟอร์มบันทึกการใช้อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคของห้องผ่าตัด
แบบฟอร์มบันทึกการใช้อวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรคของห้องผ่าตัด
บันทึกการใช้ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา และค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิค
ใบบันทึกค่าบริการทางการพยาบาลผู้ป่วยใน
ใบบันทึกค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ
== แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยโดยแพทยสภา ==
การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วย  มีวัตถุประสงค์เพื่อก่อให้เกิดความต่อเนื่องในการดูแลรักษาผู้ป่วย  เกิดการสื่อสารที่ดีระหว่างทีมผู้ให้บริการ การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง
แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์  มีดังนี้
ผู้ป่วยนอก  ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน  ได้แก่
# อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
# ประวัติการแพ้ยา  สารเคมี  หรือสารอื่นๆ
# บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
# ผลการตรวจร่างกายที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยหรือให้การรักษาแก่ผู้ป่วย
# ปัญหาของผู้ป่วย  หรือการวินิจฉัยโรค  หรือการแยกโรค
# การสั่งการรักษาพยาบาล  รวมตลอดถึงชนิดของยา  และจำนวน
# ในกรณีที่มีการทำหัตถการ  ควรมี
## บันทึกเหตุผล  ความจำเป็นของการทำหัตถการ
## ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน  ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน  ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
# คำแนะนำอื่นๆที่ให้แก่ผู้ป่วย
ผู้ป่วยแรกรับไว้รักษาในสถานพยาบาล  ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียนขณะแรกรับผู้ป่วย  ได้แก่
# อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ
# ประวัติการแพ้ยา  สารเคมี  หรือสารอื่นๆ
# ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ซึ่งอาจสัมพันธ์เกี่ยวข้องกับการเจ็บป่วยในครั้งนี้
# บันทึกสัญญาณชีพ ( vital signs )
# ผลการตรวจร่างกายทุกระบบที่สำคัญ
# ปัญหาของผู้ป่วย  หรือการวินิจฉัยโรค  หรือการแยกโรค
# เหตุผลความจำเป็นในการรับไว้รักษาในสถานพยาบาลและแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไป
ผู้ป่วยระหว่างนอนพักรักษาในสถานพยาบาล ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
# บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงทางคลินิก  และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
# บันทึกอาการทางคลินิก และเหตุผลเมื่อมีการสั่งการรักษาพยาบาล หรือเพิ่มเติม หรือเปลี่ยนแปลงการรักษาพยาบาล
# ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ  การตรวจพิเศษต่างๆ
# ในกรณีที่มีการทำหัตถการ  ควรมี
## บันทึกเหตุผล  ความจำเป็นของการทำหัตถการ
## ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน  ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจถึงขั้นตอน  ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ
เมื่อจำหน่ายผู้ป่วยออกจากสถานพยาบาล  ข้อมูลที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่
# การวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้าย  หรือการแยกโรค
# สรุปผลการตรวจพบและเหตุการณ์สำคัญระหว่างการนอนพักรักษาในโรงพยาบาล ตลอดจนการรักษาพยาบาลที่ผู้ป่วยได้รับ
# สรุปการผ่าตัดและหัตถการที่สำคัญ
# ผลลัพธ์จากการรักษา
# สถานภาพผู้ป่วยเมื่อจำหน่ายจากสถานพยาบาล
# คำแนะนำที่ให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติ
การสั่งการรักษาและการบันทึกอาการทางคลินิก  - ควรบันทึกด้วยลายมือที่มีลักษณะชัดเจนพอเพียงที่ผู้อื่นจะอ่านเข้าใจได้หรือใช้การพิมพ์และแพทย์ผู้รักษาผู้ป่วยต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่ง หรือบันทึกทุกครั้ง  ในกรณีที่ลายมือชื่ออาจไม่ชัดเจนควรมีสัญลักษณ์ซึ่งทีมผู้รักษาสามารถเข้าใจง่ายประกอบด้วย
การรักษาพยาบาลด้วยคำพูดหรือทางโทรศัพท์ - จะทำได้เฉพาะกรณีที่มีความจำเป็นรีบด่วนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือในกรณีการรักษาที่ไม่ก่อให้เกิดผลร้ายต่อผู้ป่วย ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษาพยาบาลด้วยคำพูด  หรือทางโทรศัพท์ แพทย์ผู้สั่งการรักษาต้องลงนามกำกับท้ายคำสั่งโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถดำเนินการได้ และอย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 24 ชั่วโมง ภายหลังการสั่งการรักษาดังกล่าว
แพทย์ผู้ทำการรักษาพยาบาลพึงทำการบันทึกข้อมูลทางคลินิกต่างๆ ดังกล่าวให้เสร็จสิ้นโดยรวดเร็ว - ภายหลังเหตุการณ์นั้นๆ   บันทึกเวชระเบียนควรมีความสมบูรณ์อย่างช้าภายใน 15 วัน หลังจากผู้ป่วยถูกจำหน่ายออกจากการรักษาพยาบาล
== การตรวจสอบประสิทธิภาพงานเวชระเบียน ==
=== Competency of Medical Record Unit ===
==== รายละเอียดการตรวจสอบประสิทธิภาพงานเวชระเบียน  ====

{|class="wikitable"
!รายการตรวจสอบ
!คำอธิบายรายการตรวจสอบ
|-
| ความถูกต้องแม่นยำของงานเวชระเบียน || การให้ความสำคัญกับรายละเอียดของงานในทุกขั้นตอนอย่างต่อเนื่องและตรวจสอบความถูกต้อง แม่นยำของงานที่ปฏิบัติก่อนส่งมอบ ให้เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนด
|-
| การประสานงานของหน่วยงานด้านเวชระเบียน	|| การติดต่อประสานงานแลกเปลี่ยนข้อมูลข่าวสารความคิดเห็นต่าง ๆ ได้อย่างถูกต้อง ชัดเจน โดยวาจา และลายลักษณ์อักษร รวมทั้งการแสดงออกด้วยท่าทางที่เหมาะสม ทำให้เกิดผลดีกับทุกฝ่าย และบรรลุเป้าหมายของงาน
|-
| การบริการงานเวชระเบียนที่ดี || ความเข้าใจ และตั้งใจที่จะให้บริการ รวมทั้งการสร้างความเป็นมิตรหรือความสัมพันธ์ที่ดีกับบุคคลอื่น โดยการเริ่มต้นทักทาย สนับสนุน ช่วยเหลือ และพัฒนาความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ให้เกียรติผู้อื่น เพื่อตอบสนองความต้องการ ความพึงพอใจของผู้ให้บริการทั้งภายในและภายนอก
|-
| งานเวชระเบียนที่เกี่ยวข้องกับการคัดกรองผู้ป่วย || การจำแนกและประเมินอาการผู้ป่วยตามข้อเท็จจริง และสามารถจัดส่งผู้ป่วยไปตรวจรักษาได้อย่างถูกต้อง ปลอดภัย ทันเวลา
|-
| ความรอบรู้ ข้อมูล ข่าวสารของงานเวชระเบียน || มีความพยายามเรียนรู้ ศึกษา ค้นคว้า จดจำ การให้บริการด้านต่าง ๆ กฎ ระเบียบ ที่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ทั้งภายในโรงพยาบาล และภายนอกโรงพยาบาล ตลอดจนมีความรู้รอบตัว  เพื่อให้ผู้รับบริการเข้าถึงการบริการได้สะดวก และสามารถให้ข้อมูลบริการได้ ณ จุดเดียว
|-
| การจัดการเวชระเบียนค้างสรุป || รู้และเข้าใจขั้นตอนกระบวนการ Admit / Discharge และเวชระเบียนที่แพทย์เจ้าของไข้บันทึกข้อมูลตามแบบบันทึกไม่ครบถ้วนสมบูรณ์ตามมาตรฐานเวชระเบียนที่กำหนด
|-
| การปฏิบัติงานเกี่ยวกับการจัดการใบชันสูตรบาดแผล/พลิกศพ || ใบรับรองแพทย์ที่แพทย์ออกให้กับผู้ป่วยที่เป็นความฟ้องร้องตามขบวนการกฎหมายใบรับรองแพทย์จัดเป็นพยานเอกสารที่สำคัญ  โดยสภาพความเป็นจริงที่สัมพันธ์กับกฎหมาย ถือว่า ใบรับรองแพทย์ที่ได้ออกไปนั้นเป็นใบชันสูตรบาดแผล/พลิกศพ
|-
| การปฏิบัติงานเกี่ยวกับการจัดทำรายงานและวิเคราะห์ข้อมูลทางสถิติ || มีความสามารถรวบรวมและวิเคราะห์ข้อมูลจากแหล่งต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยการแจกแจงแตกประเด็นออกเป็นส่วนย่อย ๆ รวมถึงการจัดหมวดหมู่ข้อมูลอย่างเป็นระบบ สามารถรายงานข้อมูล เปรียบเทียบแง่มุมต่าง ๆ ให้งานบรรลุผลสำเร็จอย่างมีประสิทธิภาพ
|-
| การใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ของงานเวชระเบียน || การนำทักษะ ความรู้ ความสามารถ และเข้าใจในระบบหรือขั้นตอนในการทำงานของโปรแกรมที่พัฒนาขึ้นเอง และโปรแกรมสำเร็จรูปจากหน่วยงานภายนอกมาพัฒนาและปฏิบัติงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ รวมทั้งการประยุกต์ใช้เทคโนโลยีต่าง ๆ เข้ากับการปฏิบัติงานให้เกิดผลสำเร็จ เพื่อพัฒนางานที่รับผิดชอบอย่างต่อเนื่อง
|-
| การสืบค้นข้อมูลของงานเวชระเบียน || มีความพยายามที่จะเข้าถึงประเด็น ปัญหาหรือเรื่องราวต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องหรือจำเป็นต่องานในหน้าที่รวมถึงการสืบค้น เพื่อให้ได้ข้อมูลเฉพาะเจาะจงหรือตรงตามเงื่อนไขที่ต้องการ เพื่อให้งานบรรลุตามเป้าหมาย
|-
| การตรวจสอบข้อมูลของงานเวชระเบียน || การนำความรู้ ความเข้าใจ และประสบการณ์ในการทำงานมาใช้ในการตรวจสอบ ฐานข้อมูลที่ตนเองรับผิดชอบ  ให้ถูกต้อง ครบถ้วน เพื่อนำไปสู่กระบวนการสืบค้น และรายงานข้อมูลที่แม่นยำ
|-
| การใช้รหัส ICD-10 และ ICD-9-CM ของงานเวชระเบียน || ความรู้ความชำนาญในการให้รหัสโรค ICD-10 และ รหัสหัตถการและการผ่าตัด ICD-9-CM ตามคู่มือการให้รหัส และคู่มือ Standard Coding Guideline เพื่อให้ได้ข้อมูลทางคลินิกใช้ประกอบการเบิกจ่ายตามระบบ DRG อย่างมีประสิทธิภาพ
|-
| ระบบ DRG และระเบียบกฎเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินผู้ป่วยสิทธิพิเศษ || การจัดกลุ่มโรคตามระบบ DRG และระเบียบกฎเกณฑ์การเบิกจ่ายเงินผู้ป่วยโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า  ผู้ป่วยสวัสดิการค่ารักษาพยาบาลข้าราชการ  และผู้ป่วยประกันสังคม  ตามแต่ละกองทุนกำหนด  เพื่อให้คณะฯ ได้รับเงินคืนตาม DRG อย่างเหมาะสม
|-
| ความสมบูรณ์ของเวชระเบียน || ความสมบูรณ์ของเวชระเบียนประกอบด้วย แบบบันทึกของแพทย์เจ้าของไข้ที่ครบถ้วนสมบูรณ์ตามที่กำหนดไว้ เพื่อให้เป็นเวชระเบียนที่ดี ใช้ประโยชน์ในการศึกษา, วิจัย, ประกอบการเบิกจ่ายเงินของแต่ละกองทุน และตรวจสอบคุณภาพจากภายในและภายนอก
|-
| ความสมบูรณ์ของงานด้านเวชระเบียน || การให้ความสำคัญกับรายละเอียดของงานในทุกแง่มุมอย่างต่อเนื่องและการตรวจสอบความน่าเชื่อถือของข้อมูลและปฏิบัติงานต่าง ๆ ให้เป็นไปตามมาตรฐานที่กำหนดก่อนส่งมอบงาน
|-
| บริหารจัดการระบบงานเอกสารของงานเวชระเบียน || ความสามารถในการจำแนก คัดกรอง แจกจ่าย คิดวิเคราะห์ สรุปประเด็น สาระสำคัญ จัดทำหนังสือราชการและรายงาน ตลอดจนติดตามงานจากหน่วยงานต่าง ๆ จัดระบบการจัดเก็บค้นหา ให้พร้อมใช้งาน รวมถึงการยืม การทำลายเอกสาร ได้ตามระเบียบงาน สารบรรณ
|-
| การจัดลำดับความสำคัญของงาน || การจัดสรรเวลา ในการจัดเรียงลำดับงานก่อน-หลัง  ตามสถานการณ์ตามความเร่งด่วน เพื่อให้งานสำเร็จตามเป้าหมายภายในระยะเวลาที่กำหนดโดยไม่มีผลกระทบต่อภาพรวมขององค์กร
|-
| การจัดการงานด้านเลขานุการของหน่วยงานด้านเวชระเบียน || สนับสนุนงานของผู้บริหารเกี่ยวกับการนัดหมาย   แจ้งเตือน ประสานงานติดต่อสื่อสาร การแก้ไขปัญหา จัดเตรียมเอกสนับสนุนการประชุม บริหารจัดการประชุม บันทึกและจดจำสิ่งต่าง ๆ  ตลอดจนจัดทำ  จัดเก็บเอกสาร อำนวยความสะดวกด้านต่าง ๆ และการเก็บความลับ
|-
| ความรู้ความเข้าใจในงานเวชระเบียน || มีความรู้ความเข้าใจในงานที่ปฏิบัติ รวมทั้งขั้นตอน วิธีการทำงาน อย่างถ่องแท้ มีความชำนาญ และความสามารถประยุกต์ความรู้ และทักษะต่าง ๆ ในการปฏิบัติงานให้เกิดผลสำเร็จได้อย่างมีประสิทธิภาพ
|-
| มาตรฐานการปฏิบัติงานเวชระเบียน || รู้และเข้าใจมาตรฐาน หรือขั้นตอนการทำงาน รวมทั้งสามารถใช้ความรู้ และทักษะต่าง ๆ ในการปฏิบัติงาน
|}
== ความสำคัญของการการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน ==
การบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ สามารถใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ที่ครบถ้วน และสามารถสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาให้แก่ทีมสุขภาพใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยได้ ดังนั้นการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน จึงถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพเวชระเบียน โดยเป็นระบบตรวจสอบและวิเคราะห์เวชระเบียนเชิงคุณภาพ มีลักษณะที่สำคัญคือสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองของทีมผู้ให้บริการ เทียบกับมุมมองของผู้ตรวจสอบ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อ ควบคุมคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยให้อยู่ในระดับที่ดี ตรงตามมาตรฐานวิชาชีพ หรือมาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ นอกจากนี้ยังมีหน่วยงานที่ต้องใช้ข้อมูลจากเวชระเบียนในการจัดสรรทรัพยากรให้แก่หน่วยงานที่ให้บริการ เช่นสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ,สำนักงานประกันสังคม และสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
การตรวจสอบเวชระเบียนเป็นกลไกที่สำคัญในการพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล ดังเช่นในระบบพัฒนาคุณภาพของโรงพยาบาล คือ HA (Hospital accreditation) ได้กำหนดกิจกรรมการตรวจสอบเวชระเบียน เป็นกิจกรรมหลักอันหนึ่งที่ทุกโรงพยาบาลต้องพัฒนาให้เกิดขึ้นเพราะการตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียนจะเป็นเสมือนการส่องกระจกดูตัวเอง เพื่อหาจุดบกพร่อง นำไปดำเนินการแก้ไขให้ดีขึ้น  และการนำผลการตรวจสอบไปใช้การพัฒนาคุณภาพเวชระเบียน เป็นสิ่งที่ช่วยยืนยันได้ว่าผู้ป่วยของโรงพยาบาลนั้น ๆ จะได้รับบริการที่ดีและมีคุณภาพอย่างโปร่งใสและตรวจสอบได้ ดังนั้นเพื่อเป็นการพัฒนาคุณภาพเวชระเบียนของสถานบริการสาธารณสุขอย่างต่อเนื่อง งานเวชระเบียนจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งในการดำเนินการให้มีการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพวเชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ 
== ภารกิจของผู้ดูแลงานเวชระเบียนในการจัดการเรื่องการทบทวนและตรวจสอบคุณภาพเวชระเบียน ==
ต้องจัดให้บริการทางวิชาการแก่แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการสรุปโรคมีความรู้ความเข้าใจแนวทางการสรุปโรคลงในแบบฟอร์มเวชระเบียน โดยการจัดประสานงานหาผู้เชี่ยวชาญ การค้นคว้าวิชาการ หรือนำผลงานวิจัย มาให้บริการทางวิชาการเพิ่มเติมแก่บุคลากรดังกล่าว
ประสานงานทางวิชาการเพื่อให้ แพทย์,พยาบาล และเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับการบันทึกข้อมูลต่าง ๆ ลงไปในเวชระเบียน มีการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยอย่างมีคุณภาพ บันทึกได้อย่างถูกต้อง ครบถ้วนทุกประเด็นตามมาตรฐานของการบันทึกเวชระเบียน
ต้องจัดให้มีการพัฒนาความรู้แก่เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคเข้าใจในแนวทางการให้รหัสโรค
มีการดูแลเพื่อให้เจ้าหน้าที่ผู้ให้รหัสโรคให้รหัสโรคได้อย่างถูกต้อง
พัฒนารูปแบบและวิธีการ รวมถึงหลักการเพื่อการตรวจสอบการให้รหัสโรค และการตรวจสอบเวชระเบียน (ทั้ง Coding audit และ Quality audit) 
== คณะกรรมการด้านเวชระเบียน  (Medical Record Committee – MRC) ==
แต่ละโรงพยาบาลหรือสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข จะมีคณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งเป็นคณะกรรมการที่มีหน้าที่ทำการตัดสินใจนโยบายเวชระเบียน วิธีดำเนินการเวชระเบียน แบบฟอร์มเวชระเบียน  และวิธีดำเนินการในหน่วยงานอื่นๆ / แผนกที่เกี่ยวข้อง เพื่อการจัดการบันทึกทางแพทย์และข้อมูลของผู้ป่วย
คณะกรรมการเวชระเบียน สมาชิกจะมาจากคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาลที่เป็นตัวแทนของแต่ละแผนก  คณะกรรมการเวชระเบียนที่ดี ควรมีการติดต่อระหว่างเจ้าหน้าที่เวชระเบียนกับคณะผู้ร่วมงานของโรงพยาบาล เพื่อให้ได้ข้อมูลที่ถูกต้องที่สุด ประธานคณะกรรมการควรมีความสามารถในการชักชวนเพื่อให้เกิดความสนใจในการพัฒนาและการรักษามาตรฐานเวชระเบียนและการบริหารงานของเวชระเบียน
=== เกณฑ์การประชุมของคณะกรรมการเวชระเบียน ===
คณะกรรมการเวชระเบียนในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ควรมีการประชุมทุกๆเดือนและลดจำนวนการประชุมลงในโรงพยาบาลขนาดเล็กอย่างน้อยต้องมีการประชุมในรอบ 2-3 เดือนหรือ 4 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย และในโรงพยาบาลที่มีขนาดของเตียงที่มีการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนไม่ต่ำกว่า 60 เตียง ควรมีการประชุมคณะกรรมการเวชระเบียนไม่ต่ำกว่า 6 ครั้งต่อปีเป็นอย่างน้อย
==== สมาชิกคณะกรรมการเวชระเบียน ====
สมาชิกคณะกรรมการเวชระเบียนควรประกอบไปด้วย
รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน หรือข้อมูลข่าวสาร
แพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน
หัวหน้างานเวชระเบียนหรือผู้แทน
ตัวแทนแพทย์เฉพาะทางในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ให้รวมถึงทันตแพทย์
ตัวแทนจากฝ่ายการพยาบาล
ตัวแทนเภสัชกร
ตัวแทนจากฝ่ายบริหาร
ตัวแทนนักกายภาพบำบัด
ตัวแทนนักรังสีการแพทย์
ตัวแทนนักเทคนิคการแพทย์
ตัวแทนนักระบาดวิทยา
ตัวแทนนักสังคมสงเคราะห์
ตัวแทนนักเวชกรรมสังคม
นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ
ทั้งนี้อาจมีจำนวนที่น้อยกว่าที่กำหนดตามความจำเป็นที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เห็นสมควรจัดสรรให้บุคลากรในสังกัดเข้าร่วมเป็นคณะกรรมการเวชระเบียน แต่ไม่ควรจะขาดบุคลากรในสังกัดที่เป็นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนโดยตรง แพทย์เฉพาะทาง และตัวแทนจากฝ่ายการพยาบาล ซึ่งเป็นผู้ที่จะรับผิดชอบต่อการพัฒนา และความสมบูรณ์ของเวชระเบียนโดยตรงมากที่สุด
นอกจากนี้อาจเพิ่มเติมตัวแทนจากหน่วยงานอื่นที่ทางคณะกรรมการได้พิจารณาขอให้มีการเพิ่มเติมได้เช่น
แพทย์อื่น ๆ ที่มีความสนใจด้านเวชระเบียน
ตัวแทนนักโภชนาการ
ตัวแทนด้านเวชนิทัศน์หรือเวชสาธิต
ตัวแทนจากฝ่ายพัสดุ
หรืออาจมีบางงานที่ไม่ได้ร่วมเป็นงานเดียวกันกับงานเวชระเบียนแล้วในขณะนั้นเช่น
ตัวแทนนักวิชาการด้านเวชสารสนเทศ และคอมพิวเตอร์
ตัวแทนนักวิจัยทางการแพทย์
หรืออาจเพิ่มเติมบุคลากรอื่น ๆ เข้ามาร่วมในคณะกรรมการเวชระเบียน เช่น
ตัวแทนนักวิชาการจากงานด้านนโยบายและแผน หรือด้านแผนงานของสถานบริการนั้น ๆ
ตัวแทนอื่น ๆ
==== การกำหนดตำแหน่งในคณะกรรมการเวชระเบียน ====
คณะกรรมการเวชระเบียนนั้นอาจมีการตั้งให้อยู่ในรูปคณะกรรมการที่มีชื่อแตกต่างกันออกไปในแต่ละสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต่าง ๆ ได้ เช่น
คณะกรรมการตรวจสอบความสมบูรณ์ของเวชระเบียน
คณะกรรมการบริหารงานเวชระเบียน
คณะกรรมการพัฒนางานเวชระเบียน
หรือ อื่น ๆ ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นได้กำหนดขึ้น
ในทางวิชาการสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขเหล่านั้นควรใช้ชื่อให้เป็นสากลมากกว่าคือ คณะกรรมการเวชระเบียน ซึ่งคณะกรรมการชุดนี้ก็มีหน้าที่ในการดำเนินการตามชื่อเหล่านั้นอยู่แล้ว
นอกจากนี้ในบางสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข อาจมีคณะกรรมการอื่น ซึ่งเป็นงานที่แยกออกไปจากงานเวชระเบียน และมีขอบเขตการทำงานกว้างขึ้น เช่น
คณะกรรมการเวชสารสนเทศ
คณะกรรมการวิจัยทางการแพทย์ เป็นต้น
และคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถที่จะมีคณะอนุกรรมการเพิ่มเติมได้เป็นเรื่อง ๆ ไป ตามที่สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขนั้น ๆ เห็นว่างานของคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นกว้างไป ควรให้มีการดำเนินการโดยคณะอนุกรรมการเฉพาะในการดำเนินการได้เช่น
คณะอนุกรรมการเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์
คณะอนุกรรมการตรวจสอบรหัสโรค
คณะอนุกรรมการเทคโนโลยีด้านเวชระเบียน เป็นต้น
==== ตำแหน่งที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียน ====
ตำแหน่งต่าง ๆ ที่มีในคณะกรรมการเวชระเบียนนั้นประกอบด้วย
รองผู้อำนวยการที่ดูแลรับผิดชอบด้านเวชระเบียน แผนงาน ข้อมูลข่าวสารการแพทย์ เวชสารสนเทศ หรือแพทย์ผู้ดูแลงานเวชระเบียนหรือผู้แทน          จะมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนโดยตำแหน่ง แต่ถ้าบุคคลดังกล่าวเห็นสมควรให้มีการคัดเลือกจากคณะกรรมการขึ้นมาแทน ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็จะต้องมีการคัดเลือกจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรเพื่อให้ได้ประธานคณะกรรมการเวชระเบียน ส่วนที่เหลือนั้นจะเป็นคณะกรรมการ และมีหัวหน้างานเวชระเบียนเป็นกรรมการและเลขานุการ ยกเว้นในกรณีที่หัวหน้างานเวชระเบียนมีตำแหน่งเป็นประธานคณะกรรมการเวชระเบียนก็ให้ นักวิชาการในสายงานเวชระเบียน เช่นนักวิชาการเวชสถิติ หรือเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เป็นกรรมการและเลขานุการแทน แต่ทางคณะกรรมการเวชระเบียนก็สามารถคัดเลือกบุคคลอื่นจากคณะกรรมการทั้งหมดตามที่เห็นสมควรได้เช่นเดียวกัน
==== หน้าที่และความรับผิดชอบของคณะกรรมการเวชระเบียน ====
เป็นคณะกรรมการที่มีการตัดสินว่า เอกสารใด ๆ ของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข เข้าข่ายเป็นเวชระเบียนบ้าง
กำกับดูแล ยุทธศาสตร์ แผนงาน โครงการ บุคลากร และงบประมาณ ด้านเวชระเบียน เวชสถิติ เวชสารสนเทศ และ วิจัยทางการแพทย์
ตัดสินใจในการอนุญาตให้เข้าถึงเวชระเบียน ของบุคคลต่าง ๆ รวมถึงการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายและใช้ตาม พรบ. ข้อมูลข่าวสาร หรือจากการร้องขอของผู้ป่วยและองค์กรต่าง ๆ
ตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าเวชระเบียนเก็บถูกต้อง สมบูรณ์และใช้ได้ทันทีสำหรับผู้ป่วยทุกคนที่มารักษาในโรงพยาบาล
ตรวจสอบให้แน่ใจว่าคณะผู้ร่วมงานทางแพทย์ทั้งหมดได้บันทึกการรักษาผู้ป่วยภายใต้การดูแลรักษาของแพทย์และบุคลากรที่เกี่ยวข้องโดยบันทึกการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วย และการเขียนใบสรุปการรักษาอย่างถูกต้องครบถ้วนซึ่งเป็นสิ่งที่สำคัญสำหรับผู้ป่วย
การกำหนดมาตรฐานและนโยบายสำหรับการบริการเวชระเบียนในการดูแลรักษาสุขภาพ
การแนะนำการกระทำเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้นเกี่ยวกับเวชระเบียนและการบริการเวชระเบียน
ควบคุมแบบฟอร์มเวชระเบียนแบบใหม่และแบบที่มีอยู่แล้วที่ใช้ในการดูแลรักษาสุขภาพ แบบฟอร์มทั้งหมดควรทำให้ชัดเจนโดยคณะกรรมการเวชระเบียน ก่อนการนำไปใช้
ช่วยเจ้าหน้าที่เวชระเบียนในการติดต่อกับเจ้าหน้าที่แผนกอื่นๆ ในการดูแลรักษาสุขภาพตรวจสอบเวชระเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าทำถูกต้องทางการแพทย์ เกี่ยวกับความครบถ้วน และรวดเร็วสำหรับการดูแลผู้ป่วยต่อไป
ตัดสินใจในการนำเทคโนโลยีเพื่อนำมาใช้กับงานทางด้านเวชระเบียน และสนับสนุนแพทย์ในการบันทึกเวชระเบียน ทั้งเวชระเบียนโดยปกติ และเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์
กำกับดูแลเวชระเบียนอิเล็คทรอนิกส์ ทั้งการจัดทำ การจัดเก็บ และการให้บริการ 
== เวชระเบียนสัตว์ป่วย ==
เวชระเบียนสัตว์ป่วย (veterinary medical record) หมายถึง เอกสารของหน่วยบริการรักษาสัตว์ป่วยทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของสัตว์ป่วย ประวัติการสืบสายพันธุ์ ประวัติการแพ้ยา เอกสารการยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาลจากเจ้าของสัตว์ป่วย ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของสัตว์ป่วยและเจ้าของสัตว์ป่วย  การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใด ๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อสัตว์ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับสัตว์ป่วยมารักษาต่อ และเอกสารอื่นใด ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจของสัตวแพทย์ และ/หรือ เพื่อการประสานงานในการรักษาสัตว์ป่วย  
== การดำเนินการเวชระเบียนเฉพาะในประเทศไทย ==
== การบริหารจัดการเวชระเบียนของสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ตามพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ==
ในการประกาศใช้กฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นมีผลในการบังคับใช้ตามประกาศกระทรวงสาธารณสุข ที่ให้ใช้บังคับใช้ตั้งแต่วันที่ ๒๐ พฤษภาคม พ.ศ. ๒๕๕๔ และต้องดำเนินการในกฎหมาย พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ ตามกฎกระทรวงกำหนดหลักเกณฑ์และวิธีการดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนาไม่ประสงค์จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิต หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วย พ.ศ. ๒๕๕๓ ซึ่งเป็นส่วนที่คณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติได้ประกาศไว้ในกฎกระทรวงดังกล่าวเมื่อวันที่ ๕ เมษายน พ.ศ. ๒๕๕๔ โดยนายแพทย์อำพล จินดาวัฒนะ ในฐานะเลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ
เมื่อกฎหมายมีการประกาศใช้และให้มีผลบังคับใช้แล้ว สถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขก็มีความจำเป็นที่จะต้องดำเนินการให้เป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด ในทุก ๆ ด้านที่เกี่ยวข้องกับข้อกำหนดทางกฎหมาย โดยเฉพาะในทุกสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุขต้องมีการบริหารจัดการเวชระเบียนซึ่งเป็นส่วนที่จะต้องมีการเก็บหลักฐานที่สมบูรณ์และสามารถใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้จริงตามที่มีบทบัญญัติไว้ตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ โดยใน มาตราที่เกี่ยวข้องโดยตรงกับการบริหารจัดการเวชระเบียนคือ มาตรา ๗ และมาตรา ๑๒ โดยมีรายละเอียดของทั้งสองมาตราสรุปได้ดังนี้คือ
ในมาตรา ๗ จะเกี่ยวข้องกับข้อมูลด้านสุขภาพของบุคคล ซึ่งถือเป็นความลับส่วนบุคคล ผู้ใดจะนำไปเปิดเผยในประการที่น่าจะทำให้บุคคลนั้นเสียหายไม่ได้ ถ้าจะมีการเปิดเผยนั้นก็ต้องเป็นความประสงค์ของผู้ป่วยนั้นโดยตรง แต่ไม่ว่าในกรณีใด ๆ และจะอาศัยอำนาจหรือสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยข้อมูลข่าวสารของราชการหรือกฎหมายอื่นเพื่อขอเอกสารเวชระเบียนซึ่งเป็นข้อมูลด้านสุขภาพของผู้ป่วยไม่ได้
และในมาตรา ๑๒ ผู้ป่วยทุกคนมีสิทธิในการที่จะทำหนังสือแสดงเจตนาในการไม่ประสงค์จะรักษาต่อเพียงเพราะเพื่อยืดการตายเท่านั้น  หรือเพื่อหยุดการทรมานจากการเจ็บป่วยได้ การดำเนินการตามหนังสือแสดงเจตนานั้น ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่กำหนดในกฎกระทรวง เมื่อแพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ซึ่งถือเป็นผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขได้ปฏิบัติตามเจตนาของบุคคลตามวรรคหนึ่งแล้วก็จะไม่ถือว่าการกระทำนั้นเป็นความผิดและให้พ้นจากความรับผิดทั้งปวง
ส่วนในมาตรา ๘ ก็มีความเกี่ยวข้องอยู่ด้วยในการที่จะช่วยเหลือ โรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษาที่จะต้องให้ข้อมูลในการบริการสาธารณสุข โดยจะต้องแจ้งข้อมูลด้านสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการให้ผู้รับบริการทราบอย่างเพียงพอที่ผู้ป่วยจะใช้ประกอบการตัดสินใจในการรับหรือไม่รับการรักษาหรือบริการใด ๆ และในกรณีที่ผู้ป่วยปฏิเสธไม่รับการรักษาหรือบริการใดโรงพยาบาล แพทย์ หรือผู้ให้การรักษา จะให้บริการนั้นไม่ได้
การบริหารจัดการเวชระเบียนตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ จึงต้องดำเนินการทั้งส่วนที่จะต้องดำเนินการในเรื่องแบบฟอร์มของเอกสารที่จะต้องมีการออกแบบและดำเนินการจัดทำในฐานะที่เอกสารที่จัดกระทำตาม พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นก็เป็นเวชระเบียน การดำเนินการในขั้นตอนตามกฎหมายฉบับนี้ก็จำเป็นที่จะต้องมีแบบฟอร์มต่าง ๆ ในขั้นตอนเหล่านั้น ดังนั้นผู้รับผิดชอบด้านเวชระเบียนทั้งคณะกรรมการเวชระเบียนและผู้บริหารงานเวชระเบียนจำต้องมีระบบบริหารจัดการเวชระเบียนในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับกฎหมายดังกล่าวเป็นอย่างดีและครอบคลุมในทุกมาตราของกฎหมายที่มาเกี่ยวข้องกับระบบเวชระเบียน โดยแบ่งออกเป็นข้อต่าง ๆ ดังนี้
แบบฟอร์มเอกสาร
# แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๗
## หนังสือมอบอำนาจ ดำเนินการขอประวัติผู้ป่วยจากเวชระเบียน  (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๑)
## หนังสือคำร้องขอถ่ายสำเนาเวชระเบียน (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๒)
## หนังสือคำร้องขอสรุปประวัติผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๓)
## หนังสือยินยอมให้เปิดเผยประวัติการรักษาพยาบาล (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๗-๐๔)
# แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๘
## แบบบันทึกการให้ข้อมูลผู้ป่วย (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๘-๐๑)
# แบบฟอร์มเอกสาร ตามมาตรา ๑๒
## หนังสือคำร้องขอจัดทำ / ขอยื่นหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๑)
## แบบใบปะหน้าหนังสือแสดงเจตนา (กรณีผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเขียนหรือพิมพ์ด้วยตัวเอง) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๒)
## หนังสือแสดงเจตนา (กรณีทำที่โรงพยาบาล) (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๓)
## แบบประเมินสติสัมปชัญญะของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๔)
## หนังสือคำร้องขอแก้ไข / ยกเลิก หนังสือแสดงเจตนา (ตัวอย่างรหัสเอกสารเวชระเบียน : วร.ม๑๒-๐๕)
การลงบันทึกในเวชระเบียน ซึ่งในการดำเนินการตามแบบฟอร์มต่าง ๆ ที่ได้ดำเนินการจัดทำขึ้นเพื่อให้มีการเขียนบันทึกเป็นการเฉพาะทั้งจากผู้ป่วยเอง และจากแพทย์ หรือเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องในการบันทึกแบบฟอร์มหรือร่วมบันทึกแบบฟอร์มจากเอกสารเหล่านั้น ก็ยังต้องมีการบันทึกลงในเวชระเบียนด้วย เมื่อบุคลากรทางการแพทย์ทั้งจากผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุข ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม หรือบุคลากรอื่นใดที่ปฏิบัติหน้าที่ในสถานบริการทางการแพทย์และสาธารณสุข ให้มีแนวปฏิบัติในการดำเนินการลงในเวชระเบียนดังนี้
# บุคลากรด้านเวชระเบียนที่มีหน้าที่ในการรับเรื่องในการจัดทำเอกสาร หรือยื่นเอกสารตามแบบฟอร์มเพื่อขอประวัติการเจ็บป่วยหรือเวชระเบียน โดยการจัดทำทะเบียนในการรับเรื่อง บันทึกการรับเรื่องจากหนังสือเหล่านั้นลงในสมุดทะเบียนของงานเวชระเบียน ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในทะเบียนด้วย
# แพทย์ที่ให้ข้อมูล ให้มีการบันทึกไว้ในเวชระเบียนด้วย เพื่อเป็นข้อมูลหลักฐานในการให้ข้อมูลกับผู้ป่วย ระบุพยานแวดล้อม สาระสำคัญที่ได้จากผู้ป่วย เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในเวชระเบียนร่วมด้วย
# พยาบาลที่รับเรื่อง หรือให้ข้อมูลที่เกี่ยวกับเอกสารต่าง ๆ ตาม พ.ร.บ. สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๕๐ นั้นให้มีการบันทึกลงใน แบบบันทึกการพยาบาล (Nurse Note) ด้วยทุกครั้ง และลงรายละเอียดให้มากที่สุดตามการพูดคุยหรือรับฟังเรื่องในแต่ละกรณี พร้อมบันทึกรายละเอียดชื่อ สกุล ของผู้ที่ร่วมรับฟังในขณะลงบันทึก พร้อมลงเวลาในการบันทึก เพื่อใช้เป็นหลักฐานที่จะประกอบกับเอกสารอื่น ๆ ที่จะดำเนินการจัดทำร่วมด้วย ตามที่กำหนดไว้ในระบบเวชระเบียนที่มีเป็นการเฉพาะ ทั้งแบบฟอร์มตามมาตรา ๗, มาตรา ๘ และมาตรา ๑๒ และเมื่อมีการยกเลิกหรือเปลี่ยนแปลงให้บันทึกรายละเอียดในแบบบันทึกทางการพยาบาลร่วมด้วย
การจัดเก็บเอกสาร
# ต้องเก็บหนังสือแสดงเจตนาลงในเวชระเบียน ซึ่งจะเก็บอยู่ในแบบฟอร์มเวชระเบียน ตามหลักการจัดเรียงเวชระเบียนซึ่งจะต่อท้ายจาก บันทึกของพยาบาล (Nurse note)ก่อนแบบฟอร์มอื่นๆ ในเวชระเบียน
# เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขหรือเจ้าหน้าที่สถานบริการสาธารณสุขได้รับหนังสือแสดงเจตนาไว้ ให้ถ่ายสำเนาหนังสือแสดงเจตนาและขอให้ผู้ทำหนังสือรับรองความถูกต้องของสำเนาแล้วเก็บสำเนาไว้ในเวชระเบียนของผู้นั้น หรือบันทึกไว้ในฐานข้อมูลของโรงพยาบาลและควรส่งคืนต้นฉบับหนังสือแสดงเจตนาให้ผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเก็บรักษาไว้เอง
# หากผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาถูกย้ายไปรักษาตัวที่สถานบริการสาธารณสุขอื่นให้ทำสำเนา หนังสือแสดงเจตนานั้นเพิ่มอีก ๑ ชุด ส่งพร้อมกับสรุปประวัติการรักษาให้แก่สถานบริการสาธารณสุขที่ผู้นั้นเข้ารับการรักษาตัวต่อไป
# ถ้าได้ปฏิบัติตามหนังสือแสดงเจตนาแล้ว และต่อมาผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาเสียชีวิตลง ให้เก็บสำเนาหนังสือนั้นไว้ในเวชระเบียนของผู้ทำหนังสือแสดงเจตนาสิ่งที่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านสาธารณสุขและเจ้าหน้าที่ของสถานบริการสาธารณสุขควรทราบคือ ข้อมูลในหนังสือแสดงเจตนานี้ ถือเป็นข้อมูลส่วนบุคคลของผู้รับบริการสาธารณสุข จึงควรเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเช่นเดียวกับเวชระเบียน 
== อ้างอิง ==
แพทยศาสตร์