ส่วนที่ 3

การรับรองความถูกต้องของข้อมูล

  “ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบข้อมูลในแบบแสดงรายการข้อมูลฉบับนี้แล้ว ขอรับรองว่า
  ข้อมูลดังกล่าวถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จ
  ไม่ทำให้ผู้อื่นสำคัญผิดหรือขาดข้อมูลที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญอันอาจทำให้บุคคลผู้เข้าซื้อหลักทรัพย์เสียหาย

  ในกรณีนี้
  เพื่อเป็นหลักฐานว่าเอกสารทั้งหมดเป็นเอกสารที่ข้าพเจ้าได้รับรองความถูกต้องที่เป็นชุดเดียวกัน
  ข้าพเจ้าได้มอบหมายให้นายชวนชัย เชี่ยวสมุทร เป็นผู้ลงลายมือชื่อกำกับไว้ทุกหน้าด้วย
  หากเอกสารใดไม่มีลายมือชื่อของนายชวนชัย เชี่ยวสมุทร กำกับไว้
  ข้าพเจ้าจะถือว่าไม่ใช่ข้อมูลที่ข้าพเจ้าได้รับรองความถูกต้องของข้อมูลไว้”

กรรมการผู้มีอำนาจลงนามผูกพัน

บริษัท ไทยรับประกันภัยต่อ จำกัด (มหาชน)

+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| ชื่อ                      | ตำแหน่ง                | ลายมือชื่อ           |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 1. นายสุจินต์ หวั่งหลี        | ประธานกรรมการ         |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 2. นายชัย โสภณพนิช        | รองประธานกรรมการ      |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 3. ดร.กอปร กฤตยากีรณ     | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 4. นางกานดา ชีวีวัฒน์       | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 5. นายกีรติ พานิชชีวะ       | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 6. นายจีรพันธ์ อัศวะธนกุล    | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 7. นายจารึก กังวานพณิชย์    | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 8. นายชนินทร์ รุนสำราญ     | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 9. นายอดิศร ตันติอนันท์กุล    | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 10. ดร. สุชาติ สังข์เกษม    | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 11. นายอภิรักษ์ ไทพัฒนกุล    | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 12. นายอรรณพ พรธิติ       | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 13. นายอัศวิน คงสิริ        | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 14. นายอุดม วิชยาภัย       | กรรมการ               |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| 15. นายสุรชัย ศิริวัลลภ      | กรรมการผู้อำนวยการ      |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| ต                       |                       |                   |
| ราประทับบริษัท………………………….. |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
|                         |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| นายชวนชัย เชี่ยวสมุทร       | ผู้ช่วยกรรมการผู้อำนวยการ  |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+
| ผู้รับมอบอำนาจ             |                       |                   |
+-------------------------+-----------------------+-------------------+