ส่วนที่ 3

การรับรองความถูกต้องของข้อมูล

“ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูลในแบบแสดงรายการข้อมูลประจำปีฉบับนี้แล้ว และด้วยความ

ระมัดระวังในฐานะกรรมการบริหารของบริษัทหรือผู้ดำรงตำแหน่งบริหารสูงสุดในสายงานบัญฃี
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า

ข้อมูลดังกล่าวถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จ
ไม่ทำให้ผู้อื่นสำคัญผิดหรือไม่ขาดข้อมูลที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญ นอก

จากนี้ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า

1.  งบการเงินและข้อมูลทางการเงินที่สรุปมาในแบบแสดงรายการข้อมูลประจำปีได้แสดงข้อมูลอย่าง

ถูกต้องครบถ้วนในสาระสำคัญเกี่ยวกับฐานะการเงิน ผลการดำเนินงาน
และกระแสเงินสดของบริษัทและบริษัทย่อยแล้ว

2.  ข้าพเจ้าเป็นผู้รับผิดชอบต่อการจัดให้บริษัทมีระบบการเปิดเผยข้อมูลที่ดี เพื่อให้แน่ใจว่าบริษัท

ได้เปิดเผยข้อมูลในส่วนที่เป็นสาระสำคัญของบริษัทและบริษัทย่อยอย่างถูกต้องครบถ้วนแล้ว
รวมทั้งควบคุมดูแลให้มี

การปฏิบัติตามระบบดังกล่าว

3.  ข้าพเจ้าเป็นผู้รับผิดชอบต่อการจัดให้บริษัทมีระบบการควบคุมภายในที่ดีและควบคุมดูแล

ให้มีการปฏิบัติตามระบบดังกล่าว และข้าพเจ้าได้แจ้งข้อมูลการประเมินระบบการควบคุมภายใน ณ
วันที่ -

ต่อผู้สอบบัญชีและกรรมการตรวจสอบของบริษัทแล้ว
ซึ่งครอบคลุมถึงข้อบกพร่องและการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญของระบบ

การควบคุมภายใน
รวมทั้งการกระทำที่มิชอบที่อาจมีผลกระทบต่อการจัดทำรายงานทางการเงินของบริษัทและบริษัทย่อย

ในการนี้ เพื่อเป็นหลักฐานว่าเอกสารทั้งหมดเป็นเอกสารที่ข้าพเจ้าได้รับรองความถูกต้องที่เป็น

ชุดเดียวกัน ข้าพเจ้าได้มอบหมายให้ นางสมพร รษบุตร
เป็นผู้ลงลายมือชื่อกำกับเอกสารนี้ไว้ทุกหน้าด้วย

หากเอกสารใดไม่มีลายมือชื่อของ นางสมพร รษบุตร กำกับไว้
ข้าพเจ้าจะถือว่าไม่ใช่ข้อมูลที่ข้าพเจ้าได้รับรอง

ความถูกต้องของข้อมูลไว้”

 ชื่อ/สกุล ตำแหน่ง ลายมือชื่อ

1. นายชิด จรัญวาศน์ ประธานกรรมการบริหาร ………………………………..

2. นายสุกิจ จรัญวาศน์ กรรมการผู้จัดการ ………………………………..

3. นายยงยุทธ จรัญวาศน์ กรรมการและผู้จัดการ ………………………………..

4. นายพนธ์ ฐิติพานิชยางกูร กรรมการและผู้จัดการ …………………………………

5. นางสาวสุดารัตน์ วิวรรธนะเดช ผู้จัดการฝ่ายบัญชี ………………………………….

ชื่อ/สกุล ตำแหน่ง ลายมือชื่อ

ผู้รับมอบอำนาจ นางสมพร รษบุตร เลขาฯกรรมการผู้จัดการ ………………………………….

“ข้าพเจ้าได้สอบทานข้อมูลในแบบแสดงรายการข้อมูลประจำปีฉบับนี้แล้วและด้วย

ความระมัดระวังในฐานะกรรมการบริษัท
ข้าพเจ้าไม่มีเหตุอันควรสงสัยว่าข้อมูลดังกล่าวไม่ถูกต้องครบถ้วน เป็นเท็จ

ทำให้ผู้อื่นสำคัญผิด หรือขาดข้อมูลที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญ

ในการนี้ เพื่อเป็นหลักฐานว่าเอกสารทั้งหมดเป็นเอกสารที่ข้าพเจ้าได้รับรองความถูก

ต้องที่เป็นชุดเดียวกัน ข้าพเจ้าได้มอบหมายให้ นางสมพร รษบุตร
เป็นผู้ลงลายมือชื่อกำกับเอกสารนี้ไว้

ทุกหน้าด้วย หากเอกสารใดไม่มีลายมือชื่อของ นางสมพร รษบุตร กำกับไว้
ข้าพเจ้าจะถือว่าไม่ใช่ข้อมูลที่

ข้าพเจ้าได้รับรองความถูกต้องของข้อมูลไว้”

ชื่อ/สกุล ตำแหน่ง ลายมือชื่อ

1. นายสมพล ไชยเชาวน์ ประธานกรรมการ …………………………………

2. นายนิพนธ์ จรัญวาศน์ กรรมการ …………………………………

3. นายวิทยา สุพันธุ์วณิช กรรมการ …………………………………..

4. นายไพฑูรย์ ธีรศุทธากร กรรมการ ……………………………………

5. นายวรยุทธ เจริญเลิศ กรรมการ ……………………………………

6. นายสุทธิพงศ์ อิทธิพงศ์ กรรมการ ……………………………………

7. นายวิวัฒน์ จรัญวาศน์ กรรมการ ……………………………………

ชื่อ/สกุล ตำแหน่ง ลายมือชื่อ

ผู้รับมอบอำนาจ นางสมพร รษบุตร เลขาฯกรรมการผู้จัดการ …………………………………

แบบยืนยันความถูกต้องครบถ้วนของค่าตอบแทนที่จ่ายให้แก่ผู้สอบบัญชี

รอบปีบัญชีสิ้นสุด 31 ธันวาคม 2547

ค่าตอบแทนจากการสอบบัญชี

ชื่อบริษัทผู้จ่าย : บริษัท จรัญประกันภัย จำกัด (มหาชน)

ชื่อผู้สอบบัญชี : บริษัท เอ เอส ที มาสเตอร์ จำกัด

ค่าสอบบัญชี : 450,000.00 บาท

ค่าบริการอื่น

ชื่อบริษัทผู้จ่าย : บริษัท จรัญประกันภัย จำกัด (มหาชน)

ประเภทของงานบริการอื่น : ค่าสอบทานระบบการควบคุมภายในด้านการลงทุน

ผู้ให้บริการ : บริษัท เอ เอส ที มาสเตอร์ จำกัด

ค่าตอบแทนของงานบริการอื่น : 65,000.00 บาท

ข้อมูลข้างต้น

ถูกต้องครบถ้วนแล้ว ทั้งนี้ ข้าพเจ้าขอยืนยันว่า ไม่มีข้อมูลการให้บริการอื่นที่บริษัทและบริษัทย่อยจ่าย

  ให้ข้าพเจ้า สำนักงานสอบบัญชีที่ข้าพเจ้าสังกัด และบุคคลหรือกิจการที่เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้าและ

  สำนักงานสอบบัญชีที่ข้าพเจ้าสังกัด ที่ข้าพเจ้าทราบและไม่มีการเปิดเผยไว้ข้างต้น

ไม่ถูกต้อง ไม่ครบถ้วน กล่าวคือ…………………………………………………………………………

  ^…………………………………………………………………………………………………………..

  เมื่อปรับปรุงข้อมูลข้างต้น (ถ้ามี) แล้ว ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้อมูลทั้งหมดในแบบฟอร์มนี้
  แสดงค่าตอบแทน

  สอบบัญชีและค่าบริการอื่นที่บริษัทและบริษัทย่อยจ่ายให้ข้าพเจ้า สำนักงานสอบบัญชีที่ข้าพเจ้าสังกัด

  และบุคคลหรือกิจการที่เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้า และสำนักงานสอบบัญชีดังกล่าว ที่ถูกต้องครบถ้วน

  ลงชื่อ……………………………………….

  (………………………………..)

  สังกัด………………………………………

  ผู้สอบบัญชีของ บริษัท จรัญประกันภัย จำกัด (มหาชน)