ส่วนที่ 3

การรับรองความถูกต้องของข้อมูล

ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบข้อมูลในแบบแสดงรายการข้อมูลประจำปีฉบับนี้แล้ว
ขอรับรองว่าข้อมูลดังกล่าวถูกต้องครบถ้วน ไม่เป็นเท็จ
ไม่ทำให้ผู้อื่นสำคัญผิดหรือขาดข้อมูลที่ควรต้องแจ้งในสาระสำคัญอันอาจทำให้บุคคลผู้เข้าซื้อหลักทรัพย์เสียหาย

ในกรณีนี้
เพื่อเป็นหลักฐานว่าเอกสารทั้งหมดเป็นเอกสารที่ข้าพเจ้าได้รับรองความถูกต้องที่เป็นชุดเดียวกัน
ข้าพเจ้าได้มอบหมายให้ นายแพทย์เอื้อชาติ กาญจนพิทักษ์
เป็นผู้ลงลายมือชื่อกำกับเอกสารนี้ไว้ทุกหน้าด้วย หากเอกสารใดไม่มีลายมือชื่อของ
นายแพทย์เอื้อชาติ กาญจนพิทักษ์ กำกับไว้
ข้าพเจ้าจะถือว่าไม่ใช่ข้อมูลที่ข้าพเจ้าได้รับรองความถูกต้องของข้อมูลไว้

  ชื่อ ตำแหน่ง ลายมือชื่อ

1. นายแพทย์รัชช สมบูรณสิน ประธานกรรมการ …………………………..

2. นายแพทย์วิรัตน์ ชื่นอิ่ม ผู้อำนวยการ …………………………..

3. นายแพทย์เอื้อชาติ กาญจนพิทักษ์ กรรมการผู้จัดการ …………………………..

4. นายแพทย์บุญปรีดี ศิริวงศ์ กรรมการบริหาร …………………………..

5. ทันตแพทย์ชำนาญ ชนะภัย กรรมการบริหาร …………………………..

  ชื่อ ตำแหน่ง ลายมือชื่อ

ผู้รับมอบอำนาจ นายแพทย์เอื้อชาติ กาญจนพิทักษ์ กรรมการผู้จัดการ …………………………..

๖๕

เอกสารแนบ 1

1.  รายละเอียดของ ผู้บริหาร หรือผู้มีอำนาจควบคุม

+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ชื่อ-สกุล | อ | คุณวุฒิการศึกษา  | สัดส่วนก | ป     |          |            |
| /      | า |              | ารถือหุ้น | ระสบก |          |            |
|        | ยุ | (2)          |        | ารณ์ทำ |          |            |
| ตำแหน่ง |   |              | ในบริษัท | งานใน |          |            |
| (1)    | ( |              | (%)    | ระยะ5 |          |            |
|        | ป |              | (3)    | ปีย    |          |            |
|        | ี) |              |        | ้อนหลัง |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | ช่ว    | ตำแหน่ง   | ชื่อพนักงาน / |
|        |   |              |        | งเวลา |          |            |
|        |   |              |        |       |          | บริษัท /     |
|        |   |              |        |       |          | ประเภท     |
|        |   |              |        |       |          |            |
|        |   |              |        |       |          | ธุรกิจ (4)   |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 1.     | 6 | Diplomate    | 0.96   | 2531- | ประธา    | โรงพยาบ    |
| นพ.รัชช | 3 | American     |        | ปัจจุบัน | นกรรมการ | าลรามคำแหง |
|        |   | Board        |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ส      |   | Of Radiology |        |       |          | โรงพ       |
| มบูรณสิน |   | Certificate  |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | In           |        |       |          |            |
|        |   | Ne           |        |       |          |            |
|        |   | uroradiology |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 2.     | 5 | Facharzt     | 2.80   | 2531- | กรรมก    | โรงพยาบ    |
| น.พ.   | 9 | Fuer         |        | ปัจจุบัน | ารผู้จัดการ | าลรามคำแหง |
| เอื้อชาติ |   | Hals-Nasen   |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| กาญ    |   | Ohren        |        |       | กรรมก    | บริษัท เอฟ   |
| จนพิทักษื |   | Heikunde     |        |       | ารผู้จัดการ | แอนด์ เอส   |
|        |   | (germany),   |        |       |          | 79         |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | Doctor of    |        |       |          | จำกัด/โรงพ  |
|        |   | Medicine,    |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
|        |   | Essen        |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | University   |        |       |          | เฉพาะทาง   |
|        |   | (Germany)    |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | 2540- | กรรม     | โรงพย      |
|        |   |              |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าบาลสินแพทย์ |
|        |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       | (ผู้มีอำนา  | โรงพ       |
|        |   |              |        |       | จลงอำนาจ | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       | ลงนา     |            |
|        |   |              |        |       | มผูกพันแทน |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       | บริษัท)    |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 3.     | 6 | Certificate  | 2.65   | 2531- | กรรม     | โรงพยาบ    |
| น      | 6 | in           |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าลรามคำแหง |
| พ.วิรัตน์ |   | Orthopedics  |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ชื่นอิ่ม   |   | From         |        |       | (ผู้มีอำ    | โรงพ       |
|        |   | Hospital     |        |       | นาจลงนาม | ยาบาลเอกชน |
|        |   | Surgery N.Y. |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | (U.S.A.)     |        |       | ผ        |            |
|        |   |              |        |       | ูกพันบริษัท) |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | 2540- | กรรม     | โรงพย      |
|        |   |              |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าบาลสินแพทย์ |
|        |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       | (ผู้มีอน    | โรงพ       |
|        |   |              |        |       | ำาจลงนาม | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       | ผ        |            |
|        |   |              |        |       | ูกพันบริษัท) |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 4.     | 5 | Certificate  | 2.75   | 2531- | กรรม     | โรงพยาบ    |
| นพ     | 9 | Reproductive |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าลรามคำแหง |
| .บุญปรีดี |   |              |        |       |          | -          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ศิริวงศ์  |   | Medicine     |        |       | (ผู้มีอำ    | โรงพ       |
|        |   | (P           |        |       | นาจลงนาม | ยาบาลเอกชน |
|        |   | erinatology) |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | Johns        |        |       | ผ        |            |
|        |   | Hopkins      |        |       | ูกพันบริษัท) |            |
|        |   | University   |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | And Medical  |        |       |          |            |
|        |   | School       |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 5.     | 5 | ทันตแ         | 2.73   | 2531- | กรรม     | โรงพยาบ    |
| ทพ     | 9 | พทย์ศาสตร์บัณฑิต |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าลรามคำแหง |
| .ชำนาญ |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ชนะภัย  |   | มห           |        |       | (ผู้มีอำ    | โรงพ       |
|        |   | าวิทยาลัยมหิดล, |        |       | นาจลงนาม | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | Cosmetic     |        |       | ผ        |            |
|        |   | Restoration  |        |       | ูกพันบริษัท) |            |
|        |   | N.Y.         |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | 2531- | กรรม     | บริษัท เอฟ   |
|        |   |              |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | แอนด์ เอส   |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          | 79 จำกัด /  |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          | โรงพ       |
|        |   |              |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | 2540- | กรรม     | โรงพย      |
|        |   |              |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าบาลสินแพทย์ |
|        |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          | โรงพ       |
|        |   |              |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 6.     | 4 | แพ           | 0.04   | 2538- | กรรม     | โรงพยาบ    |
| นพ     | 3 | ทย์ศาสตร์วุฒิบัตร |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าลรามคำแหง |
| .ศิริพงศ์ |   | โสต          |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| เหลือง  |   | นาสิก ลาริงซ์   |        |       |          | โรงพ       |
| วารินกุล |   | จุฬาลงกรณ์     |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | มหาวิทยาลัย    |        |       | กรรม     | โรงพย      |
|        |   |              |        |       | การบริหาร | าบาลสินแพทย์ |
|        |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | ปริญญาโท      |        |       | (ผู้มีอำ    | โรงพ       |
|        |   | ส            |        |       | นาจลงนาม | ยาบาลเอกชน |
|        |   | าขาบริหารธุรกิจ |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | สถาบัน        |        |       | ผ        |            |
|        |   | บัณฑิตพัฒนบริหาร |        |       | ูกพันบริษัท) |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | ศาสตร์ (NIDA) |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ๖๖     |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ชื่อ-สกุล | อ | คุณวุฒิการศึกษา  | สัดส่วนก | ป     |          |            |
| /      | า |              | ารถือหุ้น | ระสบก |          |            |
|        | ยุ | (2)          |        | ารณ์ทำ |          |            |
| ตำแหน่ง |   |              | ในบริษัท | งานใน |          |            |
| (1)    | ( |              | (%)    | ระยะ5 |          |            |
|        | ป |              | (3)    | ปีย    |          |            |
|        | ี) |              |        | ้อนหลัง |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | ช่ว    | ตำแหน่ง   | ชื่อพนักงาน / |
|        |   |              |        | งเวลา |          |            |
|        |   |              |        |       |          | บริษัท /     |
|        |   |              |        |       |          | ประเภท     |
|        |   |              |        |       |          |            |
|        |   |              |        |       |          | ธุรกิจ (4)   |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 7.     | 4 | ทันตแพทย์วุฒิบัตร | 0      | 2538- | กรม      | โรงพยาบ    |
| ทพ     | 2 | สาขา         |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าลรามคำแหง |
| .เจิมพล |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ภ      |   | ท            |        |       |          | โรงพ       |
| ูมิตระกูล |   | ันตกรรมประดิษฐ์ |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
|        |   | จุฬา          |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | ลง           |        |       |          |            |
|        |   | กรณ์มหาวิทยาลัย |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | ปริญญาโท      |        |       |          |            |
|        |   | ส            |        |       |          |            |
|        |   | าขาบริหารธุรกิจ |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | สถาบันบ       |        |       |          |            |
|        |   | ัณฑิตบริหรศาสตร์ |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | (NIDA)       |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 8.     | 4 | พบ.วุฒิบ       | .033   | 2540- | กรรม     | โรงพยาบ    |
| นพ.สุธี  | 6 | ัตรแพทย์ผู้ชำนาญ |        | ปัจจุบัน | การบริหาร | าลรามคำแหง |
|        |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ลีละเ   |   | สาขาอายุรกรรม |        |       |          | โรงพ       |
| ศรษฐกุล |   |              |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 9.     | 5 | คณะแพทย์ศาสตร์ | .059   | 2534- | ประธา    | โรงพยาบาล  |
| นพ     | 3 |              |        | ปัจจุบัน | นกรรมการ | เขลางค์นคร/ |
| .วรพันธ์ |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| อุณจักร  |   | มหาว         |        |       |          | โรงพ       |
|        |   | ิทยาลัยเชียงใหม่ |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | 2536- | ผู้อำน     | โรงพยาบาล  |
|        |   |              |        | ปัจจุบัน | วยการฝ่าย | เชียงใหม่ราม |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       | บริหาร    | โรงพ       |
|        |   |              |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        | 2538- | กรรมการ  | โรงพยาบ    |
|        |   |              |        | ปัจจุบัน |          | าลรามคำแหง |
|        |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          | โรงพ       |
|        |   |              |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 10.    | 5 | อนุปร         | .009   | 2531- | รองผู้อำน  | โรงพยาบ    |
| นา     | 6 | ิญญาพยาบาลและ |        | ปัจจุบัน | วยการฝ่าย | าลรามคำแหง |
| งอัญชนา |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| ศิริวงศ์  |   | ผดุงครรภ์      |        |       | บริหาร    | โรงพ       |
|        |   | มหาวิทยาลัย    |        |       |          | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | มหิดล         |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| 11.    | 4 | ปริญญาโท      | .10    | 2531- | รองผ     | โรงพยาบ    |
| นา     | 6 | สาขาบริหาร    |        | ปัจจุบัน | ู้อำนวยการ | าลรามคำแหง |
| งวรรณา |   |              |        |       |          | /          |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| พฤกษ์ม  |   | เอกการเงิน    |        |       | ฝ่ายบัญชีแ  | โรงพ       |
| หาชัยกุล |   |              |        |       | ละการเงิน | ยาบาลเอกชน |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   | มหาวิทย       |        |       |          |            |
|        |   | าลัยธรรมศาสตร์ |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
|        |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+
| เลขานุก |   |              |        |       |          |            |
| ารบริษัท |   |              |        |       |          |            |
| :      |   |              |        |       |          |            |
| นา     |   |              |        |       |          |            |
| งวรัดดา |   |              |        |       |          |            |
| ดำรงชัย |   |              |        |       |          |            |
+--------+---+--------------+--------+-------+----------+------------+

๖๗