Autoanticorpo

Un autoanticorpo é un anticorpo producido polo sistema inmunitario que actúa directamente en contra dun ou máis antíxenos do propio individuo, o cal é anormal. A causa e patoloxía de moitas enfermidades autoinmunes é a sobreprodución deste tipo de anticorpos; casos típicos son o lupus eritematoso sistémico e a artrite reumatoide. Produción
Os anticorpos son normalmente producidos polo sistema inmunitario, en concreto polas células plasmáticas (derivadas de linfocitos B), en resposta a antíxenos (proteínas e substancias estrañas para o organismo), que xeralmente pertencen a organismos infecciosos. Normalmente, este sistema é quen de recoñecer e ignorar aqueles antíxenos das propias células do corpo, ademais doutras substancias inofensivas, como as procedentes dos alimentos, e deste modo non reaccionan en contra delas. Porén, hai ocasións en que o sistema inmunitario termina reaccionando contra un ou máis antíxenos propios, xerando unha superprodución destes autoanticorpos. Estes autoanticorpos terminan por atacar as propias células, tecidos e órganos do corpo, causando inflamación e danos. Causa e orixe xenética
As causas que levan á produción de autoanticorpos son variadas e aínda non se comprenden moi ben. Parece que a produción dalgúns autoanticorpos é debida a unha certa predisposición xenética combinada con algún tipo de detonante ambiental, tal como por exemplo unha enfermidade viral, ou a exposición prolongada a certos tipos de compostos químicos tóxicos. De todas formas non existe unha vinculación directa entre o compoñente xenético e o desenvolvemento da doenza. Certas familias poden ser susceptibles a padecer trastornos autoinmunes, e nos seus membros as desordes autoinmunes poden ser totalmente diferentes, e mesmo pode haber membros que non desenvolvan ningún tipo de trastorno. En canto á predisposición por sexo, existen varias teorías diferentes, xa que as mulleres son moito máis suceptibles ca os homes ás enfermidades autoinmunes, acentuándose esta suceptibilidade cara aos últimos anos da cuarta década de vida. Unha das máis aceptadas sostén que pode existir un certo compoñente hormonal no desenvolvemento deste tipo de enfermidades, xa que as desordes autoinmunes son moito máis prevalentes entre as mulleres en idade fértil. Outra das teorías sostén que pode existir unha certa asociación entre xenes expresados no cromosoma X e a predisposición a padecer este tipo de enfermidades; esta teoría explicaría por que as mulleres, as cales teñen dúas copias do cromosoma X, sofren maior predisposición ca os homes, os cales só posúen unha. Finalmente outra liña sostén que as enfermidades autoinmunes están asociadas a unha poboación particular de linfocitos B, chamados ABC (por Age Associated B Cells, linfocitos B asociados á idade) Estes linfocitos expresan a cadea integral αX (CD11c), e normalmente o seu número aumenta en ratos femias de maior idade, mais tamén aparecen nos ratos "modelo" de lupus. Estes linfocitos B segregan anticorpos ao seren estimulados, e a redución destes linfocitos "in vivo" provoca unha redución dos anticorpos autorreactivos. Un feito que podería avalar esta teoría é que para o desenvolvemento destes linfocitos é necesaria a sinalización a través do receptor de tipo Toll 7. O xene que codifica este receptor encóntrase no cromosoma X. Tipos
Factor reumatoide
Os factores reumatoides (FR) son autoanticorpos que poden ser das clases IgG, IgM, IgA ou IgE e van dirixidos contra o fragmento Fc das inmunoglobulinas G. A técnica máis usada en clínica para a súa determinación é a aglutinación do látex. Nela, recóbrense partículas de látex con anticorpos IgG humanos. Nun paso posterior engádese a mostra do paciente en estudo. Se este soro contén anticorpos que recoñecen os fragmentos Fc, haberá aglutinación das partículas de látex, o que será visible a simple vista ou pode cuantificarse por turbidimetría. A técnica do látex detecta fundamentalmente FR de clase IgM, xa que esta é unha inmunoglobulina pentavalente e eficiente como aglutinante. Os valores danse en títulos ou en UI/mL. Son significativos títulos maiores de 1: 80 ou maiores de 50 UI/ml. Outras técnicas que poden ser utilizadas para pescudar FR son a nefelometría e os encimoinmunoensaios (ELISA). Cada técnica varía na forma de expresión dos resultados, polo que o clínico debe informarse no laboratorio de cal foi a técnica utilizada e o que se considera como un resultado positivo. O FR asóciase principalmente á artrites reumatoide (AR) e á síndrome de Sjögren (SS). O 75%-90% das artrites reumatoides teñen un FR positivo para IgM en títulos significativos > 1: 80 (artrite reumatoide seropositiva). Os pacientes con artrite reumatoide e títulos elevados de FR, tenden a ter unha enfermidade agresiva e con maior compromiso extraarticular.
Os FR non son específicos da artrite reumatoide. Poden atoparse noutras condicións: tuberculose, endocardite bacteriana, sarcoidose, lepra, fibrose pulmonar, enfermidades hepáticas e sífilis. Tamén poden encontrarse noutros trastornos reumatolóxicos inflamatorios con títulos máis baixos que na artrite reumatoide. Os FR, igual que outros autoanticorpos, poden encontrarse na poboación sa (1%-5%) en títulos baixos, e tamén en persoas maiores de 60 anos, onde a frecuencia chega ao 20%, polo que a presenza dun FR positivo debe interpretarse no contexto de cada paciente.
Anticorpos antipéptidos cíclicos citrulinados (ACCP)
Moitas proteínas con función estrutural, tales como a filagrina, queratina e as histonas, seguen unha vía común de modificacións postraducionais nas que participa un encima chamado peptidil arxinina desaminase; este encima actúa sobre os residuos de arxinina das proteínas eliminando o grupo amino terminal. A modificación postraducional converte os residuos de arxinina en citrulina, o que causa a perda da carga positiva do aminoácido e como consecuencia importantes modificacións nas interaccións do residuo cos seus veciños. Esta modificación ten importantes consecuencias estruturais, favorecendo a formación de filamentos. No ano 1998 Schellkens describiu a existencia de anticorpos antipéptidos citrulinados en pacientes con artrite reumatoide e un ano despois Van Jaarsveld demostrou a especificidade para esta enfermidade.
A primeira xeración de inmunoensaios para detectar estes anticorpos usaba variantes liñais de filagrina, pero xa na segunda xeración de inmunoensaios se comezou a utilizar péptidos citrulinados sintéticos ciclados. A ciclación dos péptidos favorece a exposición de determinantes antixénicos que presentan o aminoácido citrulina, o que aumenta a sensibilidade e a especificidade dos ensaios.
O uso clínico destes produtos é máis recente. Están presentes na artrite erosiva en forma moi precoz. Son útiles no diagnóstico temperán da artrite reumatoide, que cursa con FR negativo.
Anticorpos antifosfolípidos (AFL)
Estes anticorpos encóntranse na síndrome antifosfolípidos (SAFL), que é unha doenza autoinmune que se pode dar illada (SAFL primario) ou asociada a algunha outra doenza, máis frecuentemente o lupus eritematoso sistémico (SAFL secundario). No aspecto clínico esta síndrome caracterízase por tromboses recorrentes e perda habitual de embarazos temperáns ou tardíos (morte fetal).
Os AFL de maior uso en clínica actualmente e que serven como cribado (screening) desta doenza son os anticorpos anticardiolipinas e o anticoagulante lúpico. Para identificar serolóxicamente o SAFL, deben solicitarse ambos os anticorpos, os ACL e o anticoagulante lúpico, xa que non sempre se dan xuntos. Numerosas condicións de enfermidade, inflamación e/ou infección poden dar AFL de forma transitoria. Polo contrario, a persistencia da positividade de AFL en polo menos dúas medicións separadas por un mínimo de seis semanas é o que caracteriza ao SAFL.
Anticorpos anticardiolipinas (ACL)
Detéctanse por ELISA, o que permite identificar a clase de anticorpo e o seu título. Os máis asociados ao SAFL son os ACL clase IgG, e a títulos moderados ou elevados. Os valores danse en unidades GPL ou MPL ou APL segundo sexa a clase de inmunoglobulina identificada (IgG, IgM ou IgA, respectivamente).
Anticoagulante lúpico (AL)
Detéctase por técnicas de coagulación. Non serve para coñecer o título de anticorpo ou o nivel de positividade.
Anticorpos antimitocondriais (AMA)
Trátase dun grupo de anticorpos dirixidos contra proteínas presentes na membrana interna e externa das mitocondrias. Identificáronse 9 subtipos de AMA nomeados de M1 a M9 con diferente importancia clínica. O subtipo máis frecuentemente encontrado é o M2, un anticorpo dirixido especificamente contra a subunidade E2 do complexo encimático da piruvato deshidroxenase. Este subtipo está clinicamente relacionado coa cirrose biliar primaria (CBP), unha patoloxía que afecta predominantemente aos condutos biliares do fígado, causando o obstrucións e finalmente a destrución do parénquima hepático. Os AMA M2 están presentes no 95% dos pacientes que cumpren con outros criterios diagnósticos de cirrose biliar primaria, polo que son unha ferramenta de enorme valor diagnóstico en ausencia doutros indicadores. Demostrouse que a presenza de AMA é patolóxica (indican enfermidade), pero non patoxénica (non son os causantes da mesma). Os títulos maiores de 1/80 posúen un 97% de especificidade e un 98% de sensibilidade. O 10% dos doentes con cirrose biliar primaria presentan títulos menores de 1/16. Aparecen xeralmente en mulleres entre a cuarta e a sesta década de vida.
Anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA)
Estes anticorpos son útiles para determinar vasculite. Detéctanse por inmunofluorescencia indirecta (IFI), usando como substrato polimorfonucleares (PMN). Se o substrato de polimorfonucleares se fixa con etanol, poden identificarse dous tipos de tinguidura. A fluorescencia citoplasmática (C-ANCA) e a perinuclear (P-ANCA). Os anticorpos que dan C-ANCA están dirixidos maioritariamente contra a proteinase 3 (PR3), e son moi específicos da granulomatose de Wegener. Os anticorpos que dan un P-ANCA poden estar dirixidos contra a mieloperoxidase (MPO), elastase, catepsina e outros antíxenos. Os que recoñecen a mieloperoxidase asócianse á vasculite sistémica con compromiso renal que progresa rapidamente. A especificidade dos ANCA debe confirmarse por encimoinmunoensaio (ELISA).
Anticorpos antinucleares (ANA)
A primeira evidencia da existencia de anticorpos antinucleares xorde coa descrición da “Célula do Lupus”, ou célula LE, feita por Hargraves en 1948. Corresponde a un polimorfonuclear (PMN), que fagocitou material nuclear dunha segunda célula que foi recoñecida por autoanticorpos. Este fenómeno, que pode reproducirse in vitro, é un test pouco sensible e pouco específico para o lupus eritematoso sistémico; por tanto, de pouca utilidade como técnica de cribado (screening). Porén, a súa aparición in vivo en mostras de líquidos pleurais ou en líquido peritoneal orienta a que se trata dun lupus eritematoso sistémico. É unha técnica algo complicada para a detección de anticorpos, polo que foi desprazada na actualidade por outras.
Os anticorpos antinucleares detéctanse máis frecuentemente por inmunofluorescencia indirecta (IFI), usando como substrato cortes de tecido de roedores (fígado, ril e estómago) ou liñas de células neoplásicas en cultivo, como as Hep-2, que son o substrato preferido. De existir anticorpos antinucleares, estes son recoñecidos co uso dun microscopio de fluorescencia. A fluorescencia pode mostrar distintos patróns de tinguidura nuclear, e outras moitas veces mostra tinguidura citoplasmática. Isto débese a que son recoñecidas distintas estruturas antixénicas. Existen cinco patróns clásicos de tinguidura nuclear: homoxéneo, granular, nucleolar, periférico e anticentrómero. O patrón homoxéneo e o periférico son os máis frecuentemente observados no lupus eritematoso sistémico, pero son inespecíficos. O patrón granular aparece con frecuencia na síndrome de Sjögren e no lupus eritematoso sistémico, e, á vez, asócianse con anticorpos a-ENA. O patrón nucleolar obsérvase principalmente na esclerose sistémica progresiva. O único patrón que é moi específico é o anticentrómero, que é marcador dunha variedade da esclerose sistémica progresiva denominada CREST. Os anticorpos antinucleares poden observarse practicamente en todas as doenzas do tecido conectivo, é dicir, teñen alta sensibilidade para este grupo de enfermidades reumatolóxicas, pero á súa vez carecen de especificidade. Nas enfermidades do tecido conectivo os anticorpos antinucleares teñen polo xeral títulos elevados (maiores de 1: 160), sobre todo na enfermidade activa. Igual que outros autoanticorpos, os anticorpos antinucleares poden aparecer en suxeitos mozos, pero son máis frecuentes en persoas maiores de 60 anos. Tamén poden estar presentes noutras condicións de enfermidade (enfermidades hepáticas, pulmonares, infeccións crónicas, neoplasias, asociados a drogas); nestes casos, os seus títulos tenden a ser máis baixos.
En resumo, os anticorpos antinucleares son un bo test de screening de autoanticorpos en enfermidades do tecido conxuntivo ao recoñeceren cal é o antíxeno diana destes anticorpos (ADN, histonas ou proteínas non histonas ou asociadas ao ARN).
Anti-ADN
Os anticorpos anti-ADN (a-ADN) poden ir dirixidos contra o ADN dunha soa cadea (monocatenario ou desnaturalizado) ou contra o de dobre cadea ou “nativo”. Os a-ADN nativos son bastante específicos para o lupus eritematoso sistémico (95%), e, por tanto, útiles no diagnóstico desa doenza. Estes poden flutuar coa actividade da enfermidade. Asócianse a complicacións renais lúpicas.
Os a-ADN nativos poden detectarse por inmunofluorescencia indirecta (IFI) usando como substrato o protozoo parasito hemoflaxelado Crithidia luciliae. Tamén se poden detectar pola técnica de Farr (baseada na precipitación de complexos inmunes que conteñen ADN) e por ELISA.
Os a-ADN monocatenarios non se usan de rutina na práctica clínica, xa que poden encontrarse en moitas enfermidades reumatolóxicas e carecen de especificidade.
Anti-ENA
Os anticorpos dirixidos contra antíxenos nucleares extraíbles reciben o nome de a-ENA. Estes antíxenos nucleares son polo xeral proteínas non histonas ou complexos ARN-proteínas. Pódense detectar por dobre difusión en ágar, ELISA ou inmunoblot. O máis frecuente é o ELISA.
Os anti-ENA de maior uso en clínica son: Anti-Ro/SS-A: encóntranse no lupus eritematoso sistémico e na síndrome de Sjögren, no lupus cutáneo subagudo e no lupus neonatal.
Anti-La/SS-B: tamén observados no lupus eritematoso sistémico e na síndrome de Sjögren.
Anti-Sm: pouco frecuentes, pero moi específicos do lupus eritematoso sistémico.
Anti-RNP: pódense observar no lupus eritematoso sistémico e outras enfermidades do tecido conectivo. Cando se detectan como único anticorpo, caracterizan á enfermidade mixta do tecido conectivo (EMTC).
Anti-Scl-70 ou anti topoisomerase 1: frecuentes na esclerodermia.
Anti-Jo-1 ou anti-Histidil ARNt transferase. Encóntrase na polimiosite, dermatomiosite ou enfermidades de sobreposición. Clinicamente caracteriza a un grupo de pacientes con miosite, Raynaud e compromiso pulmonar con fibrose intersticial. Lista dalgúns autoanticorpos e enfermidades xeralmente asociadas
Moitos autoanticorpos teñen interese médico nalgunhas enfermidades, dentro dos máis salientables están: Nota: a sensibilidade e especificidade dun ou varios anticorpos varía dentro dunha mesma enfermidade e é diferente para diferentes enfermidades.
O tipo de enfermidade autoinmune que se presenta depende da magnitude do dano producido polos anticorpos e de en que órganos se encontran os antíxenos para estes. En xeral, aqueles trastornos autoinmunes específicos de órgano (como a tiroidite de Hashimoto) son de máis fácil diagnóstico en comparación coas enfermidades que actúan a nivel antixénico por todo o organismo (como o lupus eritematoso sistémico).