Miopatía nemalínica

A miopatía nemalínica, tamén denominada miopatía de bastóns ou miopatía filamentosa (do grego Νεμα, -ιος, febra) é unha doenza neuromuscular conxénita hereditaria que provoca debilidade muscular, xeralmente non progresiva e de gravidade variable.
Consiste nunha forma de miopatía, é dicir, unha enfermidade muscular, que se caracteriza pola aparición na biopsia do músculo duns bastonciños con aspecto de febra chamados corpos nemalínicos, presentes nos miocitos. As persoas con miopatía nemalínica experimentan habitualmente atraso no desenvolvemento motor e debilidade nos membros, no tronco e pescozo e nos músculos faciais.
A doenza clasifícase habitualmente en varios grupos, segundo a súa gravidade, que pode ser leve (a máis típica), intermedia, grave e de aparición na idade adulta. Con todo, estas distincións son dalgún modo ambiguas, porque as categorías se solapan con frecuencia. Os problemas respiratorios son a principal preocupación en todos os pacientes de miopatía nemalínica, pero, aínda que nalgúns casos graves representa unha ameaza para as expectativas de vida, a aplicación de coidados agresivos e proactivos permite a moitos individuos sobrevivir e levar unha calidade de vida aceptable. Historia
A miopatía nemalínica describiuna por primeira o médico australiano Ralph Douglas Kenneth Reye, o mesmo que describiu a síndrome de Reye, en 1958, aínda que os seus resultados nunca foron publicados debido a que un revisor lles restou importancia ao pensar que as estruturas en forma de bastón atopadas eran artefactos da preparación da biopsia. Cinco anos despois, en dúas publicacións por Shy e colaboradores e Conen e colaboradores publicaron unha descrición desa nova miopatía. Actualmente admítese que Reye non só foi o primeiro que encontrou este trazo específico da doenza, senón que mesmo realizou observacións importantes sobre a súa patoxénese. Por outra parte, o nome de "miopatía nemalínica" aparece por primeira vez nas publicacións de Conen e Shy. Epidemioloxía
Non existen datos concluíntes sobre a penetrancia ou anticipación de ningunha das formas desta enfermidade. Incidencia
Téñense datos dun estudo finlandés e doutros sobre individuos do colectivo asquenací dos Estados Unidos que estimaron unha incidencia de 1 de cada 50. 000 nacementos vivos.
Nalgunhas poboacións a incidencia pode ser maior debido talvez ao efecto fundador. É salientable o exemplo da comunidade Amish, onde a afección ten unha incidencia de 1: 500 na variante que afecta á troponina T1. Algunhas fontes dan unha cifra de incidencia sobre a poboación xeral de 0, 02/1000 nacementos vivos, afectando por igual a ambos os sexos. Prevalencia
A prevalencia estimouse en 1: 57. 000 persoas na poboación xeral Diagnóstico
Os principais síntomas son debilidade, hipotonía e ausencia de reflexos tendinosos profundos, cunha gran variabilidade no curso e gravidade da sintomatoloxía. En consecuencia, establécense catro criterios de diagnóstico: Debilidade, que é predominantemente proximal, difusa ou selectiva: (escapuloperoneal, escapuloumeral ou distal) con ou sen debilidade facial.
Comezo postnatal, na infancia ou na idade adulta.
Historial familiar consistente cun patrón de herdanza autosómico dominante ou autosómico recesivo, aínda que existen casos da aparición da mutación de novo.
Observación de corpos nemalínicos.
A debilidade adoita ser máis evidente na musculatura facial e do pescozo, e na parte proximal das extremidades, aínda que en casos graves tamén afecta á parte distal. Poden presentarse nas formas conxénitas trazos faciais e deformacións típicas ("facies miopática, signe des ciles"). Tamén son comúns a disartria e dificultades na inxestión, polo que é necesario no 25% das variantes conxénitas alimentar á forza aos bebés ou mediante gastrostomía nos primeiros anos de vida.
Hai problemas respiratorios debido á afectación dos músculos auxiliares da respiración, aínda que non existe unha correlación entre a febleza dos grupos musculares afectados (facial-respiratorio, por exemplo) nin co curso da mesma.
Tamén pode observarse hipermobilidade, contracturas e deformidade articular nas primeiras etapas da vida, que poden acabar en variacións do aliñamento da columna vertebral, en especial escoliose.
Histopatoloxía
A enfermidade caracterízase pola presenza nas células musculares dunhas estruturas fibrosas denominadas "bastóns nemalínicos", que carecen de actividade encimática, coas mesmas propiedades estruturais e bioquímicas dos discos Z. Porén, esta característica non é exclusiva (patognomónica), e pode observarse tamén noutras patoloxías, como a SIDA, algúns casos de dermatomiosite e polimiosite, e tamén miopatías asociadas co abuso de esteroides anabolizantes. Tamén pode producirse en situacións fisiolóxicas normais en fibras que perderon os filamentos grosos.
A composición dos bastóns adoita ser maioritariamente a proteína α-actinina, o compoñente principal dos discos Z do sarcómero, pero poden encontrarse outras proteínas deste disco, como a teletonina, filamina, miotilina, miozenina e miopaladina.
O material para a observación obtense habitualmente mediante biopsia. Os bastóns son bastante máis abundantes nas fibras musculares tipo 1 e nalgunhas de tipo 2, e probablemente non se dan en fibras intrafusais. En moi escasas ocasións observáronse no tecido cardíaco.
Coa tinguidura hematoxilina-eosina non adoitan ser visibles, mais aparecen como corpos contráctiles de cor rosa. Unha das tinguiduras máis empregadas é a tricrómica modificada de Gomori, na que os bastóns aparecen como gránulos densos de cor avermellada escura. Localízanse preferentemente en torno ao sarcolema, aínda que tamén poden estar presentes noutras localizacións, como o núcleo ou en posición central. A súa lonxitude varía entre 1 e 7 μm de longo e 0, 3-2 μm de largo.
Por medio de técnicas de inmunohistoquímica é posible revelar os bastóns nemalínicos utilizando anticorpos contra a α-actina e α-actinina. Hai presenza de desina na periferia dos corpos.
En microscopia electrónica presentan estriacións lonxitudinais cada 8 nm. Os corpos nemalínicos de menor tamaño están conectados cos discos Z, mentres que os de maior tamaño non adoitan estalo. Teñen unha ordenación tetragonal en seccións transversais. É salientable a presenza de filamentos que se expanden a partir dos corpos, que non están presentes naqueles que se localizan no núcleo.
Estudos xenéticos
Relacionáronse mutacións en polo menos seis xenes, todos eles codificantes de proteínas do sarcómero, relacionadas coa enfermidade, aínda que existen casos non asociados a estes loci, o cal indica que podería ter unha maior heteroxeneidade xénica.
En relación á mutación causante, a miopatía nemalínica clasifícase en sete tipos, que se designan polas siglas "NEM" seguidas dun número de orde: NEM1, causada por unha mutación no xene TPM3. Afecta a entre o 2%-3% dos casos.
NEM2, causada por unha mutación no xene NEB. É o xene humano que codifica a proteína nebulina. Aínda que podería haber varias mutacións implicadas, a máis importante é unha deleción nunha área codificante do exón 55 cunha lonxitude de 2502 pares de bases. É a variante máis frecuente.
NEM3, causada por unha mutación no xene ACTA1. É o xene humano que codifica a isoforma alfa actina 1 do músculo esquelético. Supón máis do 20% dos casos, e tamén máis do 50% das formas graves conxénitas da doenza
NEM4, causada pola mutación do xene TPM2. Identificada nuns poucos individuos.
NEM5, causada pola mutación do xene TNNT1. Identificado nuns poucos indiviudos Amish.
NEM6, causada pola mutación nun xene descoñecido no brazo q do cromosoma 15.
NEM7, causada pola mutación do xene CFL2, que codifica a proteína cofilina-2.
Existen test dispoñíbles para a detección destes xenes e en especial para o xene ACTA1. Son útiles no diagnóstico de confirmación e no diagnóstico prenatal cun historial familiar, aínda que hai que lembrar que poden darse mutacións de novo.
Outros estudos
Pódense realizar estudos electrofisiolóxicos: Electromiografía (EMG), que adoita dar resultados normais en individuos mozos, pero indica miopatía en adultos, con polifasia, potenciais da unidade motora pequenos, e nos que teñen afectadas as zonas distais dos membros poden darse anormalidades neuroxénicas como potenciais motores máis longos cunha maior densidade de fibras e patróns de esforzos discretos.
Estudos de condución nerviosa: Adoitan ser normais, aínda que en certos casos dan respostas motoras de baixa amplitude en casos que presentan perda de masa muscular.
Diagnóstico por imaxes en músculo
Permiten distinguir entre miopatías e doenzas de orixe neuroxénica: Ultrasonografía muscular: Aumenta a ecoxenicidade debido ao contido de fibras.
Tomografía computarizada: Obsérvase baixa densidade muscular con preservación de volume.
Imaxe por resonancia magnética: Mostra unha dexeneración parcheada e graxa do tecido muscular.
Mobilidade e ortopedia
A maioría dos nenos con miopatía nemalínica leve finalmente poden camiñar independentemente, aínda que a miúdo a unha idade posterior á normal. Algúns usan cadeira de rodas ou outros dispositivos que melloren a súa mobilidade. As persoas con miopatía nemalínica grave xeralmente teñen un movemento limitado das extremidades e usan a cadeira de rodas permanentemente.
Debido á debilidade dos músculos do tronco, as persoas con miopatía nemalínica son propensas á escoliose, a cal se empeza a desenvolver na infancia e empeora durante a puberdade. Moitos individuos con miopatía nemalínica deben someterse a cirurxía de fusión de vérgtebras (espondilosíndese, na que se unen vértebras) para endereitar e estabilizar as súas costas. A osteoporose é tamén común na miopatía nemalínica.
Afectación respiratoria
A atención ao funcionamento respiratorio é fundamental en casos de miopatía nemalínica. Os nenos con miopatía nemalínica grave experimentan frecuentemente angustia respiratorio no momento de nacer ou pouco despois. Moitos son ventilados por traqueostomía (orificio aberto por traqueotomía), e cunha boa asistencia respiratoria poden chegar a ter unha boa saúde. Aínda que a afecgtación respiratoria pode non ser inmediatamente aparente en persoas con miopatía nemalínica intermedia ou leve, case sempre existe nalgún grao. Igual que un moitos trastornos neuromusculares, a hipoventilación pode empezar insidiosamente, e pode causar serios problemas de saúde se non se remedia co uso de dispositivos mecánicos non invasivos para axudar á respiración, especialmente de noite.
Comunicación e alimentación
A debilidade muscular (na gorxa) bulbar é a principal característica da miopatía nemalínica. A maioría dos individuos con miopatía nemalínica grave son incapaces de tragar e reciben a súa nutrición por medio de tubos de alimentación. Porén, a maioría da xente con miopatía nemalínica leve ou intermedia toman os alimentos oralmente. A disfunción muscular bulbar pode tamén orixinar dificultades de comunicación. As persoas con miopatía nemalínica a miúdo teñen unha fala hipernasal como resultado do seu mal peche velofarínxeo (entre o padal brando e a parte posterior da garganta). As habilidades comunicativas poden ser melloradas por medio dunha terapia da fala, aparatos prostéticos orais, cirurxía, e aparatos que aumentan a comunicación. Os individuos con miopatía nemalínica son xeralmente moi sociables e intelixentes, e cun gran desexo de comunicarse.