Enfermidade polo virus Marburg

Esta páxina trata sobre a enfermidade. Para información sobre os virus ver: virus Marburg, virus Ravn e Marburg marburgvirus. A enfermidade polo virus Marburg (ICD-10), tamén chamada febre hemorráxica de Marburgo é unha febre hemorráxica viral causada polos virus Marburg (MARV) e Ravn (RAVV), pertencentes á especie Marburg marburgvirus. Os síntomas clínicos da febre de Marburgo son case indistinguibles dos da enfermidade polo virus Ebola. O nome da enfermidade e a do virus derivan da cidade alemá de Marburgo, onde se deron os primeiros casos da doenza. Signos e síntomas
Os estudos máis detallados da frecuencia, comezo e duración dos signos e síntomas da enfermidade polo virus Marburg realizáronse entre 1998–2000 durante o gromo debido conxuntamente aos virus MARV e RAVV. As manifestacións hemorráxicas típicas desta doenza son erupcións maculopapulares, petequias, púrpura, equimoses, e hematomas (especialmente arredor dos lugares onde se practicaron inxeccións). Porén, estas hemorraxias non orixinan unha hipovolemia e non son a causa da morte, xa que esta se debe a unha síndrome de disfuncións orgánicas múltiples causadas pola redistribución de fluídos, hipotensión, coagulación intravascular diseminada e necrose de tecidos focal.
As fases clínicas da febre hemorráxica de Marburgo descríbense a continuación, pero as fases poden solaparse debido á variabilidade entre casos. Incubación: 2–21 días, como media 5–9 días.
Fase de xeneralización: dos días 1 ao 5 desde o comezo dos síntomas clínicos. Preséntase febre (~40˚C) e dor de cabeza forte e súbita, acompañado de calafríos, fatiga, náusea, vómitos, diarrea, farinxite, erupcións maculopapulares, dor abdominal, conxuntivite e malestar xeral.
Fase orgánica inicial ou temperá: dos días 5 ao 13. Os síntomas inclúen a prostración, dispnea, edema, inxección de sangue na conxuntiva, exantema viral e síntomas no sistema nervioso central como encefalite, confusión, delirio, apatía e agresión. Os síntomas hemorráxicos aparecen tipicamente máis tarde e anuncian o final da fase orgánica inicial, e van seguidas da recuperación do doente ou do seu empeoramento e morte. Os síntomas hemorráxicos inclúen sangue nas feces, equimoses, hemorraxias nos puntos que foron perforados por agullas hipodérmicas, hemorraxias viscerais e nas mucosas e posiblemente hematémese.
Fase orgánica tardía: dos días 13 ao 21 ou máis. Os síntomas bifúrcanse en dous grupos diferentes para os superviventes e os casos mortais. Os superviventes entran na fase de convalecencia, e experimentan mialxia, fibromialxia, hepatite, astenia, síntomas oculares, e psicose. Ao contrario, os casos mortais continúan a deterioración, sufrindo febre continuada, obnubilación, coma, convulsións, coagulopatía difusa, trastornos metabólicos, shock e morte, a cal tipicamente ocorre entre os días 8 e 16. Causas
A enfermidade polo virus Marburg está causada por dous virus chamados virus Marburg (MARV) e virus Ravn (RAVV) clasificados na especie Marburg marburgvirus, xénero Marburgvirus, familia Filoviridae, orde Mononegavirales.
Os marburgvirus son endémicos de terras boscosas áridas de África ecuatorial. A maioría das infeccións por marburgvirus foron repetidamente asociadas con persoas que visitaban covas naturais ou traballaban en minas. En 2009, illáronse MARV e RAVV infecciosos de morcegos da froita exipcios da especie Rousettus aegyptiacus capturados en covas. Este illamento suxire fortemente que os morcegos da froita do Vello Mundo están implicados no mantemento natural dos marburgvirus e que a visita de covas ou minas onde viven morcegos é un factor de risco para as infeccións por marburgvirus. Son necesarios máis estudos para establecer con seguridade se os morcegos Rousettus aegyptiacus son os hóspedes reais ou se son só hóspedes intermedios que foron infectados por outros animais. Outro factor de risco é o contacto con primates non humanos, aínda que só un gromo desta febre hemorráxica (o de 1967) se debeu ao contacto con monos infectados. Finalmente, outro importante factor de risco é o contacto sen protección con pacientes que teñan a enfermidade, polo que os traballadores sanitarios deben usar un equipamento protector persoal axeitado.
A diferenza do que ocorre coa enfermidade polo virus Ebola, que foi asociada con períodos de fortes precipitacións despois de períodos longos de seca, os factores que inician o espallamento dos marburgvirus nas poboacións humanas non están descritos aínda. Diagnose
A enfermidade polo virus Marburg é clinicamente indistinguible da enfermidade polo virus Ebola, e ademais pode confundirse doadamente con moitas outras doenzas frecuentes en África ecuatorial, como poden ser outras febres hemorráxicas virais, malaria falciparum, febre tifoide, shigellose, enfermidades rickettsiais como o tifo, cólera, septicemias por bacterias gramnegativas, borrelioses como a febre recorrente ou a enterite por cepas de Escherichia coli produtoras de verotoxina. Outras doenzas infecciosas que deberían incluírse nunha diagnose diferencial son a leptospirose, febre de Tsutsugamushi, peste bubónica, febre Q, candidiase, histoplasmose, tripanosomíase, leishmaníase visceral, varíola hemorráxica, sarampelo e hepatite viral. Enfermidades non infecciosas que se poden confundir coa enfermidade polo virus Marburg son a leucemia promielocítica aguda, síndrome urémica hemolítica, envelenamentos por picadas de serpes, deficiencias de factores de coagulación/trastornos plaquetarios, púrpura trombocitopénica trombótica, telanxiectasia hemorráxica hereditaria, enfermidade de Kawasaki, e mesmo intoxicación por warfarina. O indicador máis importante que pode levar a sospeitar que un paciente ten a enfermidade polo virus Marburg é o seu historial, especialmente o seu historial de viaxes e o ocupacional (países que visitou, se estivo en covas) e a exposición do paciente á vida salvaxe (exposición a morcegos ou excrementos de morcegos). A enfermidade polo virus Marburg pode confirmarse illando os marburgvirus ou detectando os seus antíxenos ou ARNs xenómicos ou subxenómicos en mostras de soro sanguíneo dos pacientes durante a fase aguda da doenza. O illamento dos marburgvirus realízase xeralmente inoculándoos en células da liña celular Vero E6 epitelial renal de monos Chlorocebus aethiops ou en cultivos celulares MA-104 ou por inoculación de células SW-13 de carcinoma adrenal huimano, todas as cales reaccionan á infección con característicos efectos citopáticos. Os filovirións poden visualizarse doadamente e identificarse en cultivos celulares por microscopia electrónica debido á súa característica forma filamentosa, pero o microscopio electrónico non pode diferenciar entre os distintos filovirus, a pesar que haxa entre eles pequenas diferenzas en tamaño. Utilízanse ensaios de inmunofluorescencia para confirmar a presenza de marburgvirus nos cultivos celulares. Durante un gromo, o illamento do virus e a microscopia electrónica con frecuencia non son factibles. Os métodos de diagnóstico máis comúns son nese caso o uso da RT-PCR xunto coa captura de antíxenos por ELISA, que pode realizarse no campo en hospitais móbiles e en laboratorios. Non se utilizan xa os ensaios de inmunofluorescencia indirecta nas análises no campo. Prevención
Actualmente non hai vacinas aprobadas contra a enfermidade polo virus Marburg. Desenvolvéronse e probáronse varias vacinas en modelos animais. Delas as que teñen mellores perspectivas de funcionar son as vacinas de ADN e as baseadas en replicóns do virus da encefalite equina venezolana, virus Indiana da estomatite vesicular (VSIV) ou en partículas similares a filovirus (VLPs), xa que todos estes candidatos puideron protexer a primates non humanos da enfermidade inducida polos marburgvirus. As vacinas de ADN iniciaron xa ensaios clínicos. Os marburgvirus son moi infecciosos, pero non moi contaxiosos. Os marburgvirus non se transmiten por medio de aerosois durante os gromos naturais. Como non hai vacinas, a prevención depende principalmente da modificación de comportamentos, o uso de equipamento protector persoal axeitado e a esterilización/desinfección.
En zonas endémicas
Aínda non se identificou de forma inequívoca o hóspede natural dos marburgvirus, pero o illamento de marburgvirus en morcegos e a asociación dos gromos con minas e covas nas que vivían morcegos suxire que son estes animais os implicados na transmisión, polo que se recomenda non visitar ese tipo de lugares sempre que sexa posible.
Durante os gromos
Como os marburgvirus non se transmiten por aerosois, o mellor método de prevención durante os gromos é evitar o contacto directo coa pel dos pacientes, ou coas súas excrecións e fluídos corporais, ou con materiais e utensilios que estean posiblemente contaminados. Os pacientes deberían ser illados. O persoal médico debería de estar adestrado especificamente e aplicar técnicas de barreira estritas de enfermaría (máscaras faciais desbotables, luvas, lentes e batas en todo momento). Os rituais de enterramento tradicionais, especialmente os que requiren o embalsamamento dos corpos, deberían ser desaconsellados e modificados, idealmente coa axuda dos curandeiros tradicionais locais.
No laboratorio
Os marburgvirus son patóxenos do grupo de risco 4 da OMS, polo que hai que usar con eles bioseguridade de nivel 4. Os investigadores de laboratorio deben estar debidamente adestrados nas prácticas dese nivel de bioseguridade e usar o equipamento persoal protector debido. Tratamento
Actualmente non hai un tratamento efectivo contra a enfermidade causada polos marburgvirus. O tratamento que se aplica é principalmente de mantemento e inclúe minimizar os procedementos invasivos, equilibrar os fluídos e electrólitos corporais para contrarrestar a deshidratación, administrar reguladores da coagulación axiña que empece a infección e previr ou controlar a coagulación intravascular diseminada, administrar procoagulantes nos períodos finais da infección para controlar as hemorraxias, manter os niveis de oxíxeno, tratar as dores, e administrar antibióticos ou antimicóticos para tratar infeccións secundarias. Experimentalmente, o virus Indiana da estomatite vesicular (VSIV) recombinante que expresa a glicoproteína do MARV foi utilizado con éxito en modelos de primates non humanos como unha medida de profilaxe post-exposición. Novas e prometedoras terapias experimentais están fundamentadas no uso de tecnoloxías antisentido: oligómeors fosforodiamidato morfolino (PMOs) que teñen como diana o xenoma do MARV, e que puideron previr a doenza en primates non humanos. Prognóstico
A prognose é xeralmente mala, xa que a taxa de mortalidade de todos os gromos de enfermidade polo virus Marburg ata agora é do 59%. Se un paciente sobrevive, a recuperación pode ser rápida e completa, ou prolongarse con secuelas como orquite, hepatite, uveíte, parotite, descamación ou alopecia. O MARV pode persistir nalgúns superviventes e pode ser reactivado e causar unha repunta secundaria ou transmitirse polo esperma, causando casos secundarios de infección e enfermidade.
Algúns gromos son especialmente virulentos. Por exemplo, das 252 persoas que contraeron o virus Marburg durante o gromo de 2004–2005 dun serotipo especialmente virulento en Angola, 227 faleceron, o que dá unha taxa de mortalidade do 90%. Pero normalmente a mortalidade non é tan elevada.
Aínda que todos os grupos de idade son susceptibles de infección, os nenos raramente se infectan. Na epidemia do Congo de 1998–2000, só o 8% dos casos eran nenos de menos de 5 anos. Epidemioloxía
Gromo de 1967
A enfermidade polo virus Marburg foi documentada por primeira vez en 1967 cando enfermaron 31 persoas nas cidades de Alemaña Occidental de Marburgo e Frankfurt, e en Belgrado, Iugoslavia (hoxe en Serbia). O gromo produciu 25 infeccións primarias por MARV e sete mortes, aos que se engadiron outros seis casos secundarios non letais. O gromo rastreouse ata monos infectados da especie Chlorocebus aethiops, que foran importados desde un lugar non divulgado de Uganda e estaban a ser utilizados para o desenvolvemento de vacinas contra a poliomielite nos laboratorios da compañía Behringwerke de Marburgo, propiedade daquela de Hoechst, e que foran orixinalmente dedicados a producir soros contra o tétano e a difteria. As infeccións primarias ocorreron entre o persoal do laboratorio de Behringwerke mentres traballaban con tecidos ou cultivos celulares dos monos sen utilizar un equipamento protector persoal adecuado. Os casos secundarios afectaron a dous médicos e unha enfermeira, un auxiliar post-mortem e a esposa dun veterinario. Todos os caso secundarios tiveran un contacto directo, xeralmente co sangue, con algún dos casos primarios. Os dous médicos infectáranse por causa de picadas accidentais na pel con agullas cando extraían sangue de pacientes.
Casos de 1975
En 1975, foi infectado polo MARV un turista australiano que estaba en Rhodesia (hoxe Zimbabwe). Foi levado a un hospital de Johannesburgo, Suráfrica, onde morreu. A súa noiva e unha das enfermeiras que o atenderon tamén se infectaron co MVD, pero sobreviviron.
Casos de 1980
Unha infección polo MARV ocorreu en Kenya en 1980. Un enxeñeiro eléctrico francés que traballaba nunha fábrica de azucre de Nzoia (preto de Bungoma) na base do Monte Elgon (onde está a cova Kitum), foi infectado por causas descoñecidas e morreu pouco despois no hospital de Nairobi. O médico que o atendeu contraeu tamén a enfermidade polo virus Marburg, pero sobreviviu.
Caso de 1987
En 1987, houbo un só caso letal por infección co MARV nun mozo danés de 15 anos que pasaba as súas vacacións en Kisumu, Kenya, e que visitara a cova Kitum do Monte Elgon antes de viaxar a Mombasa, onde empezou a desenvolver os síntomas. Morreu no hospital de Nairobi.
Infección nun laboratorio en 1988
En 1988, un investigador infectouse el mesmo por accidente co MARV ao pincharse coa agulla dunha xiringa que fora utilizada para inocular coellos de Indias, e morreu. O accidente ocorreu na Asociación de Produción Científica "Vektor" da URSS (hoxe chamada Centro de Investigación Estatal de Viroloxía e Biotecnoloxía VECTOR de Rusia) en Koltsovo. Publicouse moi pouca información sobre este caso porque os experimentos que realizaba o investigador eran clasificados.
Infección nun laboratorio en 1990
Outro accidente de laboratorio ocorreu tamén no mencionado centro de investigación "Vektor" da URSS, no cal un científico contraeu a enfermidade polo virus Marburg por causas descoñecidas.
Gromo de 1998–2000
Un gromo importante de enfermidade polo virus Marburg ocorreu entre mineiros de ouro ilegais que traballaban nos arredores da mina Goroumbwa en Durba e Watsa, na República Democrática do Congo e que durou desde 1998 a 2000. No gromo cocircularon o MARV e o RAVV causando 154 casos de febre hemorráxica e 128 mortes. O gromo acabou cando se inundou a mina.
Gromo de 2004–2005
A inicios de 2005, a OMS empezou a investigar un gromo de febre hemorráxica viral en Angola, que estaba centrado na provincia de Uíge do nordeste do país pero tamén afectou a outras provincias. O goberno de Angola pediu axuda internacional, pola escaseza de médicos e de material de protección axeitado, no hospital provincial inicialmente afectado non tiñan electricidade nin auga, as infraestruturas viarias estaban en pésimo estado despois de moitos anos de guerra civil, e o terreo estaba minado. Nun hospital de Luanda instalouse unha unidade de illamento para tratar ás persoas infectadas traídas das provincias, pero, como a enfermidade tiña con gran frecuencia o resultado de morte, algunhas persoas vían aos hospitais e médicos con desconfianza e tratáronos con hostilidade. Por exemplo, as instalacións de illamento especialmente equipadas que se montaron no hospital provincial de Uíge, no centro do gromo, estiveron baleiras durante boa parte da epidemia, porque os doentes non acudían. A OMS viuse forzada a aplicar o que se chamou "estratexia de redución de danos", que consistía en distribuír desinfectantes entre as familias afectadas que non querían ir ao hospital. Como consecuencia de toda esta situación, das 252 persoas que contraeron a doenza, morreron 227.
Casos de 2007
En 2007, catro mineiros infectáronse con marburgvirus no distrito de Kamwenge, Uganda. O primeiro caso apareceu en xullo de 2007 e morreu poucos días despois da súa hospitalización. Comprobouse que o home falecido tivera estreito contacto con dous colegas, que experimentaran síntomas da infección antes do comezo do gromo. Eses dous homes foran ingresados nun hospital en xuño e sobreviviran, e probouse que a infección se debía ao MARV. Unha cuarta persoa desenvolveu síntomas en setembro e comprobouse que estaba infectado co RAVV, e tamén sobreviviu.
Casos de 2008
En xullo de 2008, o Instituto Nacional dos Países Baixos para a Saúde Pública e Medio Ambiente informou que unha muller holandesa, que visitara a cova Python no Bosque de Maramagambo en Uganda durante as súas vacacións padecía a enfermidade polo virus Marburg por infección co MARV, e fora ingresada nun hospital holandés. A muller morreu no hospìtal de Leiden ese mesmo mes. O ministro de Sanidade de Uganda pechou esa cova despois deste caso. En xaneiro dese ano un médico de enfermidades infecciosas notificou ao departamento de Saúde Pública e Medio Ambiente de Colorado, EUA, que unha muller norteamericana que volvera de Uganda fora hospitalizada por causa dunha febre de orixe descoñecida, pero naquel momento as probas deran negativo para a febre hemorráxica viral, e a muller fora dada de alta. Pero despois da morte da paciente holandesa e do descubrimento de que a muller estadounidense tamén visitara a cova Python, fixéronse análises máis completas, que demostraron que tiña anticorpos contra o MARV e ARN de MARV.