Pneumonía

A pneumonía (do grego pneumon, 'pulmón', e este de pneuma, 'sopro, respiración'), pulmonía ou pneumonite é unha inflamación dos pulmóns e das vías respiratorias en xeral, que causa efectos secundarios coma febre, mucosidade, tose etc.
Consiste na inflamación dos espazos alveolares dos pulmóns. A maioría das veces a pneumonía é infecciosa, pero non sempre é así. A pneumonía pode afectar a un lóbulo pulmonar completo (pneumonía lobular), a un segmento de lóbulo, aos alvéolos próximos aos bronquios (broncopneumonía) ou ao tecido intersticial (pneumonía intersticial). A pneumonía fai que o tecido que forma os pulmóns se vexa colorado, inchado e produza dor. Os pacientes non sempre ingresan no hospital e moitos son tratados polo médico de cabeceira. A pneumonía adquirida na comunidade (NAC) ou extrahospitalaria é a que se adquire fóra dos hospitais, mentres que a pneumonía nosocomial (NN) é a que se adquire durante a estancia hospitalaria transcorridas 48 horas ou dúas semanas despois de recibir a alta.
A pneumonía pode ser unha enfermidade grave se non se detecta a tempo, e pode chegar a ser mortal, especialmente entre persoas de idade avanzada e entre os inmunodeprimidos. En particular os pacientes de SIDA contraen frecuentemente a pneumonía por Pneumocystis (un fungo). As persoas con fibrose quística teñen tamén un alto risco de padecer pneumonía debido a que continuamente se acumula fluído nos seus pulmóns.
Pode ser moi contaxiosa, xa que os xermes que a causan se diseminan rapidamente no aire, por medio de espirros, tose e mucosidade; un paciente que padeceu pneumonía pode quedar con secuelas desta no seu organismo por moito tempo, isto faino potencialmente contaxioso e as persoas máis propensas a contraela son as que están sufrindo unha gripe, ou un cadro asmático, entre outras doenzas do aparato respiratorio. Fisiopatoloxía
Os casos de pneumonía infecciosa a miúdo presentan unha tose que produce un esputo (flegma) de cor marrón ou verde e unha febre alta que pode ir acompañada de calafríos febrís. A dispnea (dificultade respiratoria) é o signo temperán máis específico e sensible. A dor torácica pleurítica tamén é común, (dor aguda ou punzante que aparece ou empeora coa tose e coa respiración profunda. ) Os enfermos de pneumonía poden tusir sangue (hemoptise), sufrir dores de cabeza ou presentar unha pel suorenta e húmida. Outros síntomas posibles son falta de apetito, cansazo, cianose, náuseas, vómitos e dores articulares ou musculares. As formas menos comúns de pneumonía poden causar outros síntomas, por exemplo, a pneumonía causada pola legionella, xa que pode causar dores abdominais e diarrea, mentres que a pneumonía provocada por tuberculose ou pneumocystis pode causar unicamente perda de peso e suores nocturnos. Nas persoas maiores, a manifestación da pneumonía pode non ser típica. Poden desenvolver unha confusión nova ou máis grave, ou experimentar desequilibrios, provocando caídas. Os nenos con pneumonía poden presentar moitos dos síntomas mencionados, pero en moitos casos simplemente están adormentados ou perden o apetito.
Os síntomas da pneumonía requiren unha avaliación médica inmediata. A exploración física por parte dun asistente sanitario pode revelar febre ou ás veces unha temperatura corporal baixa, unha velocidade de respiración elevada (taquipnea), unha presión sanguínea baixa (hipotensión), un ritmo cardíaco elevado (taquicardia), ou unha baixa saturación de osíxeno (SatO2), que é a cantidade de osíxeno na hemoglobina ben revelada por pulsioximetría ou por gasometría arterial (GASA). Os enfermos que teñen dificultades para respirar (dispnea), están confundidos ou presentan cianose (pel azulada) necesitan de atención inmediata.
A exploración física dos pulmóns pode ser normal, pero a miúdo presenta unha expansión (amplexión) minguada do tórax no lado afectado, respiración bronquial auscultada con estetoscopio (sons máis ásperos provenientes das vías respiratorias máis grandes, transmitidos a través do pulmón inflamado e consolidado) e estertores perceptibles na área afectada durante a inspiración. A percusión pode ser apagada (mate) sobre o pulmón afectado, pero cunha resonancia aumentada e non minguada (o que a distingue dun encoro pleural). Aínda que estes signos son relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar ou descartar unha pneumonía; de feito, en estudos demostrouse que dous médicos poden chegar a diferentes conclusións sobre o mesmo paciente.
Virus
Os virus necesitan invadir as células para a súa reprodución. Normalmente os virus chegan ao pulmón a través do aire, sendo inhalados pola boca ou o nariz, ou ao inxerir un alimento. Unha vez no pulmón, os virus invaden as células de revestimento das vías aéreas e os alvéolos. Esta invasión a miúdo conduce á morte celular, xa sexa directamente ou por medio de apoptose. Cando o sistema inmune responde á infección viral provoca máis dano pulmonar. Os leucocitos, principalmente os linfocitos, activan unha variedade de mediadores químicos de inflamación ―como son as citoquinas, que aumentan a permeabilidade da parede bronquio alveolar permitindo o paso de fluídos―. A combinación de destrución celular e o paso de fluídos ao alvéolo empeora o intercambio gasoso. [Cómpre referencia]
Ademais do dano pulmonar, moitos virus infectan a outros órganos e poden interferir múltiples funcións. A infección viral tamén pode facer máis susceptible ao hóspede á infección bacteriana.
As pneumonías virais son causadas principalmente polo virus da influenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus. O virus do herpes é unha causa rara de pneumonía excepto en recentemente nados. O citomegalovirus pode causar pneumonía en inmunodeprimidos.
O virus SARS-CoV-2, causante da pandemia de COVID-19, presenta nos seus casos graves pneumonía. Foi precisamente o gran número de casos de pneumonía de orixe descoñecida reportados na provincia chinesa de Wuhan en decembro de 2019 o que fixo que a enfermidade fose detectada.
Fungos
A pneumonía fúnxica é infrecuente, pero é máis frecuente en persoas co sistema inmunitario debilitado debido á SIDA, fármacos inmunosupresores ou outros problemas médicos. As causas máis frecuentes son Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii (pneumonía por pneumocystis, ou PCP) e Coccidioides immitis. A histoplasmose é máis común na conca do río Mississippi, e a coccidioidomicose é máis común no suroeste dos Estados Unidos. O número de casos de pneumonía fúnxica foi en aumento na segunda metade do século XX debido ao incremento das viaxes e das taxas de inmunosupresión na poboación. Para as persoas infectadas por VIH/SIDA, a PCP é unha infección oportunista frecuente. .
Parasitos
Diversos parasitos poden afectar os pulmóns, como Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, e Plasmodium malariae. Estes organismos adoitan entrar no corpo a través do contacto directo coa pel, a inxestión ou a través dun insecto vector. Excepto o parasito paragonimus westermani, a maioría dos parasitos non afectan especificamente os pulmóns, senón que afectan os pulmóns de forma secundaria a outros sitios. Algúns parasitos, en particular os pertencentes aos xéneros Ascaris e Strongyloides, estimulan unha forte reacción eosinofílica, que pode dar lugar a unha pneumonía eosinofílica. Noutras infeccións, como a malaria, a afectación pulmonar débese principalmente á inflamación sistémica inducida por citoquinas. No mundo desenvolvido, estas infeccións son máis frecuentes en persoas que regresan de viaxe ou en inmigrantes. En todo o mundo, a pneumonía parasitaria é máis frecuente nos inmunodeficientes.
Non infeccioso
Pneumonía intersticial idiopática ou pneumonía non infecciosa é unha clase de enfermidade pulmonar difusa. Inclúen dano alveolar difuso, pneumonía organizativa, pneumonía intersticial inespecífica, pneumonía intersticial linfocítica, pneumonía intersticial descamativa, enfermidade pulmonar intersticial por bronquiolite respiratoria e pneumonía intersticial habitual. A pneumonía lipoidea é outra causa pouco frecuente debida á entrada de lípidos no pulmón. Estes lípidos poden ser inhalados ou propagarse aos pulmóns desde calquera outra parte do corpo. Causas
A pneumonía está causada principalmente por infeccións de bacterias ou virus e máis raramente por fungos e parasitos. Aínda que se identificaron máis de 100 cepas de axentes infecciosos que a poden causar, só uns poucos son os responsables da maioría dos casos. As infección mixtas con virus e bacterias poden tamén darse en ata o 45% das infeccións en nenos e o 15% das infeccións en adultos. En aproximadamente a metade dos casos non se pode illar o axente causante, a pesar de que se fagan probas e exames coidadosos.
O termo pneumonia é ás veces aplicado amplamente tamén a calquera condición non infecciosa que orixine inflamación nos pulmóns, como nas causadas por enfermidades autoinmunes, queimaduras químicas ou reaccións a drogas, tamén chamadas pneumonite. Os axentes infecciosos foron divididos historicamente en "típicos" e "atípicos" baseándose na súa suposta presentación, pero a evidencia non apoia esta distinción, polo que xa non se salienta o seu uso.
Entre as condicións e factores de risco que predispoñen á pneumonía están os seguintes: fumar, inmunodeficiencia, alcoholismo, enfermidade pulmonar obstrutiva crónica, enfermidade renal crónica, e enfermidade hepática. O uso de medicamentos supresores de ácidos, como os inhibidores da bomba de protóns ou H2 bloqueantes, está asociado tamén cun incremento do risco. A idade avanzada predispón á pneumonía.
Bacterias
As bacterias son a principal causa de pneumonía adquirida na comunidade, e o Streptococcus pneumoniae íllase en case o 50% dos casos. Outras bacterias que se illan con frecuencia son: Haemophilus influenzae no 20% dos casos, Chlamydophila pneumoniae no 13%, e Mycoplasma pneumoniae no 3%; Staphylococcus aureus; Moraxella catarrhalis; Legionella pneumophila e bacilos gramnegativos. Son cada vez máis comúns varias cepas desas especies con resistencia a antibióticos, como o Streptococcus pneumoniae resistente ás drogas e o Staphylococcus aureus resistente á meticilina (SARM ).
Os factores de risco facilitan o espallamento destes microorganismos. O alcoholismo está asociado con Streptococcus pneumoniae, organismos anaerobios e Mycobacterium tuberculosis; fumar facilita os efectos causados por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, e Legionella pneumophila. A exposición a aves está asociada con Chlamydophila psittaci; e a animais de granxa con Coxiella burnetii; a aspiración de contidos estomacais está asociada con organismos anaerobios; e a fibrose quística con Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. A especie Streptococcus pneumoniae é máis común en inverno, e en persoas que aspiraron grandes cantidades de organismos anaerobios.
Virus
Nos adultos os virus supoñen aproximadamente un terzo e nos nenos un 15% dos axentes causantes de casos de pneumonía. Os máis comunmente implicados son os seguintes: rinovirus, orthocoronavirinae, virus da influenza, virus sincicial respiratorio (RSV), adenovirus, e virus da parainfluenza. O virus do herpes simplex raramente causa pneumonía, agás en grupos como: neonatos, persoas con cancro, receptores de transplantes, e persoas que sufriron queimaduras importantes. As persoas que recibiron un transplante de órganos ou que por algunha razón están inmunocomprometidos presentan altas taxas de pneumonía por cytomegalovirus. Os que teñen infeccións virais poden ser infectados secundariamente coas bacterias Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, ou Haemophilus influenzae, especialmente cando están presentes outros problemas de saúde. Predominan diferentes virus en distintos períodos do ano, por exemplo durante o período de maior incidencia da gripe poden orixinarse a metade dos casos de pneumonía vírica. Pode haber ocasionalmente estalidos infecciosos doutros virus, como os hantavirus e coronavirus. A síndrome respiratoria aguda grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) tamén pode provocar pneumonía.
Fungos
A pneumonía fúnxica é pouco común, pero dáse máis comunmente en persoas con inmunodeficiencia debido á SIDA, ou ao uso de drogas inmunosupresoras, ou outros problemas médicos. Están causadas xeralmente por Histoplasma capsulatum, Blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis jirovecii, e Coccidioides immitis. A histoplasmose é máis común na conca do río Mississippi, e a coccidioidomicose é máis común no suroeste dos Estados Unidos. O número de casos de pneumonía fúnxica foi en aumento na segunda metade do século XX debido ao incremento das viaxes e das taxas de inmunodepresión na poboación. Para as persoas infectadas por VIH/SIDA, a PCP é unha infección oportunista frecuente.
Parasitos
Varios parasitos poden afectar aos pulmóns, e entre eles están: Toxoplasma gondii, Strongyloides stercoralis, Ascaris lumbricoides, e Plasmodium malariae. Estes organismos normalmente entran no corpo por contacto directo coa pel, inxestión, ou por medio dun insecto vector. Excepto no caso de Paragonimus westermani, a maior parte dos parasitos non afectan especificamente aos pulmóns senón que os afectan secundariamente desde outras partes do corpo. Algúns parasitos, especialmente os que pertencen aos xéneros Ascaris e Strongyloides, estimulan unha forte reacción eosinófila, que pode orixinar unha pneumonía eosinofílica. Noutras infeccións, como a malaria, a afectación do pulmón débese principalmente a unha inflamación sistémica inducida por citocinas. No conxunto do mundo estas infeccións son máis comúns entre os inmunodeficientes.
Pneumonía idiopática
A pneumonía idiopática intersticial ou pneumonía non infecciosa é un tipo de enfermidade pulmonar difusa, que comprende cadros diversos de pneumonías intersticiais. Inclúen dano alveolar difuso, pneumonía organizativa, pneumonía intersticial inespecífica, pneumonía intersticial linfocítica, pneumonía intersticial descamativa, enfermidade pulmonar intersticial por bronquiolite respiratoria e pneumonía intersticial habitual. A pneumonía lipoidea é outra causa pouco frecuente debida á entrada de lípidos no pulmón. Estes lípidos poden inhalarse ou propagarse aos pulmóns desde calquera outra parte do corpo. Mecanismos
A pneumonía comeza frecuentemente como unha infección das vías respiratorias superiores que se move ás vías respiratorias inferiores. É un tipo de pneumonite (inflamación pulmonar). A flora normal das vías respiratorias superiores ofrece protección ao competir cos patóxenos polos nutrientes. Nas vías respiratorias inferiores, o reflexo da glote, as accións das proteínas do complemento e as inmunoglobulinas son importantes para a protección. A microaspiración de secrecións contaminadas pode infectar as vías respiratorias inferiores e causar pneumonía. A evolución da pneumonía vén determinada pola virulencia do organismo, a cantidade de organismo necesaria para iniciar unha infección e a resposta inmunitaria do organismo contra a infección.
Bacteriano
A maioría das bacterias entran nos pulmóns a través de pequenas aspiracións de organismos que residen na garganta ou na nariz. A metade das persoas normais teñen estas pequenas aspiracións durante o sono. Aínda que a garganta sempre contén bacterias, as potencialmente infecciosas só residen nela en determinados momentos e baixo certas condicións. Unha minoría de tipos de bacterias como a Mycobacterium tuberculosis e a Legionella pneumophila chegan aos pulmóns a través de gotiñas contaminadas transportadas polo aire. As bacterias tamén poden propagarse a través do sangue. Unha vez nos pulmóns, as bacterias poden invadir os espazos entre as células e entre os alvéolos, onde os macrófagos e neutrófilos (glóbulos brancos defensivos) tentan inactivar as bacterias. Os neutrófilos tamén liberan citocinas, o que provoca unha activación xeral do sistema inmunitario. Isto provoca febre, calafríos e fatiga, habituais na pneumonía bacteriana. Os neutrófilos, as bacterias e o líquido dos vasos sanguíneos circundantes enchen os alvéolos, dando lugar á consolidación que se observa na radiografía de tórax.
Viral
Os virus poden chegar ao pulmón por distintas vías. O virus respiratorio sincitial adoita contraerse cando as persoas tocan obxectos contaminados e logo tócanse os ollos ou o nariz. Outras infeccións víricas prodúcense cando se inhalan pinguiñas contaminadas a través do nariz ou a boca. Unha vez nas vías respiratorias superiores, os virus poden abrirse paso até os pulmóns, onde invaden as células que recobren as vías respiratorias, os alvéolos ou o parénquima pulmonar. Algúns virus como o sarampelo e o herpes simple poden chegar aos pulmóns a través do sangue. A invasión dos pulmóns pode provocar diversos graos de morte celular. Cando o sistema inmunitario responde á infección, poden producirse aínda máis danos pulmonares. Principalmente os glóbulos brancos, sobre todo as células mononucleares, xeran a inflamación. Ademais de danar os pulmóns, moitos virus afectan simultaneamente a outros órganos e, por tanto, alteran outras funcións corporais. Os virus tamén fan que o organismo sexa máis susceptible ás infeccións bacterianas; deste xeito, a pneumonía bacteriana pode producirse ao mesmo tempo que a pneumonía vírica. Diagnóstico
O diagnóstico de pneumonía fundaméntase tanto na clínica do paciente como en resultado da radiografía de tórax (rX). Xeralmente úsanse rX de tórax (posteroanterior e lateral), analítica sanguínea e cultivos microbiolóxicos de esputo e sangue. A radiografía de tórax é o diagnóstico estándar en hospitais e clínicas con acceso a raios X. En persoas afectadas doutras enfermidades (como sida ou enfisema) que desenvolven pneumonía, a rX de tórax pode ser difícil de interpretar. Un TAC ou outros test son a miúdo necesarios nestes pacientes para realizar un diagnóstico diferencial de pneumonía.
Con todo, nos últimos anos, a ecografía pulmonar cobrou importancia, xa que hai probas substanciais que demostran que, en mans expertas, supera á radiografía en canto a precisión. En adultos con signos vitais normais e un exame pulmonar normal, o diagnóstico é pouco probable. Con todo, a causa subxacente pode ser difícil de confirmar, xa que non existe unha proba definitiva capaz de distinguir entre causas bacterianas e non bacterianas. A impresión xeral do médico parece ser polo menos tan boa como as regras de decisión para establecer ou descartar o diagnóstico.
Diagnóstico en nenos
A Organización Mundial da Saúde definiu a pneumonía en nenos clinicamente baseándose na presenza de tose ou dificultade para respirar e unha frecuencia respiratoria rápida, afundimento do peito ou diminución do nivel de conciencia. Defínese como frecuencia respiratoria rápida unha frecuencia superior a 60 respiracións por minuto en nenos menores de 2 meses, superior a 50 respiracións por minuto en nenos de 2 meses a 1 ano, ou superior a 40 respiracións por minuto en nenos de 1 a 5 anos.
Nos nenos, os niveis baixos de osíxeno e a retracción do tórax son máis sensibles que escoitar crepitacións no tórax cun estetoscopio ou o aumento da frecuencia respiratoria. Os estertores e o aleteo nasal poden ser outros signos útiles en nenos menores de cinco anos.
A ausencia de sibilancias é un indicador de Mycoplasma pneumoniae en nenos con pneumonía, pero como indicador non é o suficientemente preciso como para decidir se se debe utilizar ou non un tratamento con macrólidos. A presenza de dor torácica en nenos con pneumonía duplica a probabilidade de Mycoplasma pneumoniae.
Diagnóstico en adultos
En xeral, en adultos, non é necesario realizar probas en casos leves. O risco de pneumonía é moi baixo se todos os signos vitais e a auscultación son normais. A proteína C reactiva (PCR) pode axudar a confirmar o diagnóstico. Para aqueles con PCR inferior a 20 mg/l sen evidencia convincente de pneumonía, non se recomendan antibióticos. .
A procalcitonina pode axudar a determinar a causa e apoiar as decisións sobre quen debe recibir antibióticos. Recoméndase o uso de antibióticos se o nivel de procalcitonina alcanza 0, 25 μg/L, recoméndase encarecidamente se alcanza 0, 5 μg/L e desaconséllase encarecidamente se o nivel é inferior a 0, 10 μg/L. En persoas que requiren hospitalización, recoméndase realizar pulsoximetría, radiografía de tórax e análise de sangue, incluíndo un hemograma completo, electrólitos séricos, nivel de proteína C reactiva e, posiblemente, probas de función hepática.
O diagnóstico de enfermidade semellante á gripe pode realizarse baseándose nos signos e síntomas; con todo, para confirmar unha infección por gripe é necesario realizar probas. Por tanto, o tratamento baséase con frecuencia na presenza de gripe na comunidade ou nunha proba rápida da gripe.
As persoas maiores de 65 anos, así como os fumadores e as persoas con afeccións médicas crónicas, teñen un maior risco de padecer pneumonía.
Exame físico
A exploración física pode revelar en ocasións presión arterial baixa, frecuencia cardíaca elevada ou baixa saturación de osíxeno. A frecuencia respiratoria pode ser máis rápida do normal, e isto pode ocorrer un ou dous días antes de que aparezan outros signos. O exame do tórax pode ser normal, pero pode mostrar unha diminución da expansión no lado afectado. Os sons respiratorios ásperos procedentes das vías respiratorias superiores que se transmiten a través do pulmón inflamado denomínanse respiración bronquial e escóitanse na auscultación cun estetoscopio. Pódense escoitar crepitacións (rales) sobre a zona afectada durante a inspiración. A percusión pode estar amortecida sobre o pulmón afectado, e o aumento, en lugar da diminución, da resonancia vocal distingue a pneumonía dun derramamento pleural.
Imaxes
A radiografía de tórax utilízase con frecuencia no diagnóstico. En persoas con enfermidade leve, só é necesario realizar probas de imaxe naqueles casos nos que existen posibles complicacións, nos que non se observou melloría co tratamento ou nos que a causa é incerta. Se unha persoa está o suficientemente enferma como para requirir hospitalización, recoméndase realizar unha radiografía de tórax. Os resultados non sempre coinciden coa gravidade da enfermidade e non permiten distinguir de forma fiable entre infección bacteriana e vírica.
As manifestacións radiográficas da pneumonía poden clasificarse en pneumonía lobar, bronconeumonía, pneumonía lobular e pneumonía intersticial. A pneumonía bacteriana adquirida na comunidade adoita presentar consolidación pulmonar dun lóbulo segmentario pulmonar, o que se coñece como pneumonía lobar. Non obstante, os achados poden variar e outros patróns son comúns noutros tipos de pneumonía. A pneumonía por aspiración pode presentarse con opacidades bilaterais principalmente nas bases dos pulmóns e no lado dereito. As radiografías da pneumonía vírica poden parecer normais, hiperinflamadas, ter áreas irregulares bilaterais ou presentarse de xeito similar á pneumonía bacteriana con consolidación lobar. Os achados radiolóxicos poden non estar presentes nas fases iniciais da enfermidade, especialmente en presenza de deshidratación, ou poden ser difíciles de interpretar en persoas obesas ou con antecedentes de enfermidades pulmonares. Tamén se poden atopar complicacións como o derramo pleural nas radiografías de tórax. As radiografías de tórax laterolaterais poden aumentar a precisión diagnóstica da consolidación pulmonar e do derramo pleural.
Unha tomografía computadorizada pode proporcionar información adicional en casos indeterminados e ofrecer máis detalles naqueles cunha radiografía de tórax pouco clara (por exemplo, pneumonía oculta na enfermidade pulmonar obstrutiva crónica). Pódense utilizar para descartar embolia pulmonar e pneumonía fúnxica, e detectar abscesos pulmonares naqueles que non responden os tratamentos. Con todo, as tomografías computarizadas son máis caras, teñen unha dose de radiación máis alta e non se poden realizar xunto á cama do paciente.
A ecografía pulmonar tamén pode ser útil para axudar a establecer o diagnóstico. A ecografía non utiliza radiación e pódese realizar xunto á cama do paciente. Con todo, require habilidades específicas para manexar o equipo e interpretar os resultados. Pode ser máis preciso que unha radiografía de tórax. Clasificación
Hai moitos tipos de pneumonías, que se poden clasificar de distintas maneiras: En función do axente causal:
Pneumonía pneumocócica.
Pneumonía estafilocócica.
Pneumonía por Klebsiella.
Pneumonía por Legionella, entre outras.
Pola afectación anatomopatolóxica:
Pneumonía alveolar ou lobar: afecta múltiples alvéolos, que se atopan cheos de exudado podendo mesmo comprometer un lóbulo completo; con todo, os bronquíolos están bastante respectados, motivo polo cal se pode observar en ocasións o fenómeno radiolóxico coñecido como broncograma aéreo. Esta é a presentación típica da pneumonía pneumocócica.
Pneumonía multifocal ou bronconeumonía: afecta os alvéolos e aos bronquíolos adxacentes; a afectación adoita ser segmentaria múltiple, pero é raro que afecte a un lóbulo completo; debido á afectación de bronquíolos, non se aprecia o signo do broncograma aéreo. Adoita manifestarse deste xeito a pneumonía por Gram negativos e por staphylococcus aureus.
Pneumonía intersticial: como o seu nome di afecta a zona do intersticio, respectando a luz bronquial e alveolar. Adoita ser a forma de manifestación de virus e outros xermes atípicos ou de Pneumocystis jirovecii, aínda que en ocasións poden producila bacterias comúns.
Pneumonía necrotizante e absceso pulmonar: algúns xermes poden producir necrose no parénquima pulmonar, que radioloxicamente aparecen como zonas hiperlucentes no seo dunha área condensada; dependendo de que haxa unha única cavidade grande (maior a 2 cm) ou múltiples cavidades pequenas, fálase respectivamente de absceso pulmonar ou pneumonía necrotizante.
En función da reacción do hóspede:
Pneumonía supurada.
Pneumonía fibrinosa.
En función do ámbito de adquisición
Adquiridas na comunidade (ou extrahospitalarias): Foi definida como unha infección dos pulmóns provocada por unha gran variedade de microorganismos adquiridos fóra do ámbito hospitalario e que determinan a inflamación do parénquima pulmonar e dos espazos alveolares. Este tipo de pneumonía adquírese no seo da poboación en xeral e desenvólvese nunha persoa non hospitalizada ou nos pacientes hospitalizados que presentan esta infección aguda nas 24 a 48 horas seguintes ao seu internamento. As máis típicas son a pneumonía pneumocócica, a pneumonía por micoplasma e a pneumonía por chlamydia. Dáse en de 3 a 5 adultos por 1000/ano, cunha mortalidade de entre o 5 e o 15 %. Pneumonías hospitalarias ou nosocomiais (actualmente prefírese o termo pneumonía asociada ao coidado da saúde )[Cómpre referencia] Presentan maior mortalidade que a pneumonía adquirida na comunidade. Ocorren ás 48 horas ou máis despois da admisión hospitalaria, débense excluír as enfermidades que se atopaban en período de incubación ao ingreso. No hospital dáse a conxunción dunha poboación con alteración dos mecanismos de defensas, xunto á existencia duns xermes moi resistentes aos antibióticos, o que crea dificultades no tratamento da infección.
NACS (Pneumonia asociada ao coidado da saúde): Ocorrida en pacientes que estiveron en contacto recente coa asistencia sanitaria, pero que non se atopan (ou levan menos de 48 horas) hospitalizados
Clasificación prognóstica
Existen dúas clasificacións prognósticas da pneumonía ou pulmonía: Clasificación de Fine ou PSI (pneumonia severity index ou PSI)
Esta clasificación asigna unha puntuación en función de 20 parámetros; con esa puntuación clasifícase nun dos 5 estratos, diferenciados pola súa mortalidade. A estratexia deste sistema de clasificación baséase en que a mortalidade aos 30 días é distinta para cada grupo. Os pacientes clasificados nos grupos I e II son os de menor risco, cunha mortalidade inferior a 2 %, e a maioría poden ser tratados de forma ambulatoria, debe tomarse en conta que un paciente menor de 50 anos, sen ningunha das enfermidades enunciadas no cadro, con esta de conciencia normal e sen alteracións importantes de signos vitais, pode asignarse ao grupo I, sen necesidade de determinacións analíticas. Pola contra, os pacientes clasificados nos grupos IV e V son os de maior risco, cunha mortalidade que oscila entre 15 e 25 % e deben ser ingresados. A conduta para seguir nos pacientes clasificados no grupo III, considerar de risco intermedio, cunha mortalidade próxima ao 4 %, non está aínda ben definida, pode permanecer no servizo de urxencias un período de observación para decidir o seu ingreso ou tratamento ambulatorio. Clasificación CURB65 ou CRB65
O modelo CURB65 (estado de Conciencia, valor da Urea, frecuencia Respiratoria, presión Arterial -Blood-, maior de 65 anos) ou CRB65 valora 5 aspectos e a idade maior a 65 (de aí o acrónimo CURB65), o cal permite estratificar aos pacientes en 5 categorías de gravidade, con probabilidades de morte entre 0, 7 % se ten 0 puntos, ao 40 % se ten 4 puntos ou máis. Tamén é útil para valorar a necesidade de ingreso hospitalario.
De calquera forma, a decisión debe ser individualizada en cada caso, baseada na experiencia e o sentido común e, no posible, debe ter en conta as posibilidades do paciente. Signos e síntomas
Os seguintes síntomas poden estar relacionados coa enfermidade: Xeralmente, é precedida por unha enfermidade como a gripe ou o catarro común.
Febre prolongada por máis de tres días, en particular se é elevada.
A frecuencia respiratoria aumentada:
recentemente nados ata menos de tres meses: máis de 60 por minuto,
lactantes: máis de 50 por minuto,
preescolares e escolares: máis de 40 por minuto,
adultos: máis de 20 por minuto.
Prodúcese un afundimento ou retracción das costelas coa respiración, que se pode observar facilmente co peito descuberto.
As fosas nasais ábrense e péchanse como un aleteo rápido coa respiración. (Isto dáse principalmente en nenos).
Queixume no peito como asmática ao respirar.
As persoas afectadas de pneumonía a miúdo teñen tose que pode producir unha expectoración de tipo mocopurulento (amarelada), febre alta que pode estar acompañada de calafríos. Limitación respiratoria tamén é frecuente así como dor torácica de características pleuríticas (aumenta coa respiración profunda e coa tose). Tamén poden ter hemoptise (expectoración de sangue pola boca durante episodios de tose) e dispnea. Adoita acompañarse de compromiso do estado xeral (anorexia, astenia e adinamia).
Ao exame físico xeral é probable atopar taquicardia, taquipnea e baixa presión arterial, xa sexa sistólica ou diastólica.
Ao exame físico segmentario, a síndrome de condensación pulmonar é a miúdo claro:
á palpación: diminución da expansión e da elasticidade torácica e aumento das vibracións vocais;
á percusión: matidez;
á auscultación: diminución do murmurio vesicular. Pode presentarse un cadro composto de sopro tubario rodeado por unha coroa de estertores crepitantes.
O paciente infantil ten a pel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas pode chorar e pode ter convulsións, ponse morado cando tose, non quere comer (afaxia), apenas reacciona aos estímulos. O cadro clínico é similar no paciente adulto.
En adultos sobre 65 anos é probable unha manifestación sintomática moitísimo máis sutil que a atopada en persoas mozas. Prognóstico
Con tratamento, a maioría dos tipos de pneumonía bacteriana estabilizaranse en 3 a 6 días. A miúdo, pasan algunhas semanas antes de que se resolvan a maioría dos síntomas. Os achados radiolóxicos adoitan desaparecer en catro semanas e a mortalidade é baixa (menos do 1%). Nos anciáns ou as persoas con outros problemas pulmonares, a recuperación pode demorar máis de 12 semanas. Nas persoas que requiren hospitalización, a mortalidade pode chegar ao 10% e nas que requiren coidados intensivos pode chegar ao 30-50%. A pneumonía é a infección hospitalaria máis común que causa a morte. Antes da chegada dos antibióticos, a mortalidade era tipicamente do 30% naqueles que estaban hospitalizados. Con todo, para aqueles cuxa condición pulmonar se deteriora dentro das 72 horas, o problema xeralmente débese á sepse. Se a pneumonía se deteriora despois de 72 horas, podería deberse a unha infección nosocomial ou ao agravamento doutras comorbilidades subxacentes. Aproximadamente o 10% dos paciente dados de alta do hospital reingresan debido a comorbilidades subxacentes, como trastornos cardíacos, pulmonares ou neurolóxicos, ou debido a unha nova aparición de pneumonía. As complicacións poden ocorrer en particular nos anciáns e aquelas persoas con problemas de saúde subxacentes. Isto pode incluír, entre outros: empiema, absceso pulmonar, bronquiolite obliterante, síndrome de dificultade respiratoria aguda, sepse e empeoramento de problemas de saúde subxacentes.
A pneumonía está incluída, pola OMS, entre as 10 principais causas de falecementos no mundo (a cuarta causa). Tratamento
A maioría dos casos de pneumonía pode ser tratada sen hospitalización. Normalmente, os antibióticos orais, repouso, líquidos, e coidados no fogar son suficientes para completar a resolución. Con todo, as persoas con pneumonía que están a ter dificultade para respirar, as persoas con outros problemas médicos, e as persoas maiores poden necesitar un tratamento máis avanzado. Se os síntomas empeoran, a pneumonía non mellora con tratamento no fogar, ou se producen complicacións, a persoa a miúdo ten que ser hospitalizada.
Os antibióticos utilízanse para tratar a pneumonía bacteriana. En contraste, os antibióticos non son útiles para a pneumonía viral, aínda que ás veces utilízanse para tratar ou previr as infeccións bacterianas que poden ocorrer nos pulmóns danados por unha pneumonía viral. A elección de tratamento antibiótico depende da natureza da pneumonía, os microorganismos máis comúns que causan pneumonía na área xeográfica local, e o estado inmune subxacente e a saúde do individuo.
O tratamento da pneumonía debe estar baseado no coñecemento do microorganismo causal e a súa sensibilidade aos antibióticos coñecidos. Con todo, unha causa específica para a pneumonía identifícase en só o 50 % das persoas, mesmo despois dunha ampla avaliación. No Reino Unido, a amoxicilina e a claritromicina ou a doxiciclina son os antibióticos seleccionados para a maioría dos pacientes con pneumonía adquirida na comunidade; aos pacientes alérxicos ás penicilinas adminístraselles un macrólido no canto de amoxicilina. Nos Estados Unidos, onde as formas atípicas de pneumonía adquiridas na comunidade son cada vez máis comúns, a azitromicina, a claritromicina e as fluoroquinolonas desprazaron a amoxicilina como tratamento de primeira liña. A duración do tratamento foi tradicionalmente de sete a dez días, pero cada vez hai máis probas de que os cursos máis curtos (tan curto como tres días) son suficientes. Segundo a Cochrane Library «seguen sen estar claros os efectos da duración da antibioticoterapia para a pneumonía adquirida na comunidade en pacientes ambulatorios adolescentes e adultos». Así mesmo en nenos (de 2 a 59 meses), actualmente non se dispón de probas suficientes para apoiar ou cuestionar o uso continuo de antibióticos para o tratamento da pneumonía non grave e con sibilancias. Entre os antibióticos para a pneumonía adquirida no hospital pódense incluír a vancomicina, a terceira e cuarta xeración de cefalosporinas, as carbapenemas, as fluoroquinolonas e os aminoglucósidos. Estes antibióticos adóitanse administrar por vía intravenosa. Múltiples antibióticos poden ser administrados en combinación, nun intento de tratar todos os posibles microorganismos causais. A elección de antibióticos varía dun hospital a outro, debido ás diferenzas rexionais nos microorganismos máis probables, e debido ás diferenzas na capacidade dos microorganismos para resistir a diversos tratamentos antibióticos.
Nunha revisión sistemática, atopouse que aínda que se asocia con efectos adversos tales como hiperglicemia, o tratamento con corticoides asociados os antibióticos na NAC grave reduciu a morbimortalidade, cun número necesario a tratar (NNT) do 18 (IC 95% 12- 49).
As persoas que teñen dificultade para respirar debido á pneumonía poden requirir osíxeno extra. Individuos extremadamente enfermos poden requirir de coidados intensivos de tratamento, a miúdo incluíndo intubación e ventilación artificial.
A pneumonía viral causada pola influenza A pode ser tratada con amantadina ou rimantadina, mentres que a pneumonía viral causada pola influenza A ou B pode ser tratada con oseltamivir ou zanamivir. Estes tratamentos son beneficiosos só se se iniciou un prazo de 48 horas desde a aparición dos síntomas. Moitas cepas de influenza A H5N1, tamén coñecida como influenza aviaria ou «gripe aviaria», mostraron resistencia á amantadina e a rimantadina. Non se coñecen tratamentos eficaces para as pneumonías virais causadas polo coronavirus do SRAS, o adenovirus, o hantavirus ou o parainfluenza virus. Historia
Os síntomas da pneumonía foron descritos por Hipócrates (aprox. 460 a. C. – 370 a. C. ): A peripneumonía e as afeccións pleuríticas deben considerarse así: se a febre é aguda, se hai dor en calquera dos dous lados, ou en ambos, e se durante a expiración hai tose e o esputo expulsado é de cor esbrancuxada. ou de cor lívida, ou delgada, espumosa e cargada, ou ten calquera outro carácter diferente do habitual. .. Cando a pneumonía está no seu máximo, o caso non se pode resolver a non ser que se purgue, e é malo se ten dispnea, e ouriños finos e acres, e se as suores saen do pescozo e da cabeza, porque estas suores son malas, porque veñen da asfixia, das boqueadas e da violencia da enfermidade que se está a impoñer.
Porén, Hipócrates referiuse á pneumonía como unha enfermidade "nomeada polos antigos". Tamén informou dos resultados da drenaxe cirúrxica dos empiemas. Maimónides (1138-1204 d. C. ) observou: "Os síntomas básicos que ocorren na pneumonía e que nunca están ausentes son os seguintes: febre aguda, dor pleurítica no costado, respiracións curtas e rápidas, pulso arrítmico e tose". Esta descrición clínica é bastante similar á que se atopa nos libros de texto na actualidade, e reflectiu o coñecemento médico desde a Idade Media ata o XIX.
En 1875, Edwin Klebs foi o primeiro en observar bacterias nas vías respiratorias de individuos que morreran de pneumonía. O traballo inicial para identificar as dúas causas bacterianas comúns, Streptococcus pneumoniae e Klebsiella pneumoniae, foi realizado por Carl Friedländer e Albert Fränkel en 1882 e 1884, respectivamente. Os primeiros traballos de Friedländer presentaron a coloración de Gram, unha proba fundamental de laboratorio que aínda se usa para identificar e clasificar bacterias. O artigo de Christian Gram de 1884, que describe o procedemento, axudou a diferenciar as dúas bacterias e demostrou que máis dun microorganismo podía causar pneumonía.
Sir William Osler, coñecido como o pai da medicina moderna, apreciou a morbilidade e mortalidade da pneumonía, describíndoa como "o capitán dos homes da morte" en 1918, xa que superara á tuberculose que era unha das principais causas de morte no seu tempo (a frase fora acuñada por primeira vez por John Bunyan en referencia á tuberculose). Osler tamén describiu a pneumonía como "a amiga do vello", xa que a morte a miúdo era rápida e indolora cando había formas moito máis lentas e dolorosas de morrer.
Non obstante, varios acontecementos clave na década de 1900 melloraron as posibilidades dos enfermos de pneumonía. Coa chegada da penicilina e outros antibióticos, as técnicas cirúrxicas modernas e os coidados intensivos no século XX, a mortalidade por pneumonía caeu en picado no mundo desenvolvido. A vacinación dos nenos contra a Haemophilus influenzae tipo b comezou en 1988 e levou a un descenso dramático dos casos pouco despois. A vacinación contra Streptococcus pneumoniae nos adultos comezou en 1977 e nos nenos no 2000, producindo un descenso similar. Sociedade e cultura
Concienciación
En 2009, debido á relativamente baixa concienciación sobre a enfermidade, declarouse o día 12 de novembro como o Día Mundial contra a Pneumonía, un día para que os cidadáns preocupados e os responsables políticos tomen medidas contra a enfermidade.
Custos
O custo económico mundial da pneumonía adquirida na comunidade estimouse en 17. 000 millóns de dólares anuais. Outras estimacións son considerablemente superiores. En 2012, os custos totais estimados do tratamento da pneumonía nos Estados Unidos ascenderon a 20. 000 millóns de dólares; o custo medio dunha soa hospitalización relacionada coa pneumonía supera os 15. 000 dólares. Segundo os datos publicados polos Centros de Servizos de Medicare e Medicaid, os gastos hospitalarios medios en 2012 para o tratamento hospitalario da pneumonía non complicada nos Estados Unidos foron de 24. 549 dólares e alcanzaron os 124. 000 dólares. O custo medio dunha consulta en urxencias por pneumonía foi de 943 dólares e o custo medio da medicación foi de 66 dólares. Os custos anuais agregados do tratamento da pneumonía en Europa estimáronse en 10. 000 millóns de euros.