DSM-5

O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) —en galego: Manual diagnóstico e estadístico dos trastornos mentais (DSM-5)— é a quinta edición do Manual diagnóstico e estadístico dos trastornos mentais (DSM), publicada en 2013 pola Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), e que representa unha ferramenta de clasificación e diagnóstico en psiquiatría. En 2022, a APA publicou unha versión revisada (DSM-5-TR).
Nos Estados Unidos, actúa como a principal autoridade no ámbito do diagnóstico psiquiátrico. Habitualmente, as recomendacións terapéuticas e a cobertura dos servizos sanitarios dependen das clasificacións recollidas no DSM, polo que cada nova edición ten un impacto práctico relevante. O DSM-5 foi publicado o 18 de maio de 2013, en substitución do DSM-IV-TR, que databa do ano 2000. O proceso para a elaboración da nova versión comezou en 1999 e continuou en 2007 coa creación dun equipo de traballo encargado de propoñer e probar no terreo distintas categorías diagnósticas. A pesar de que moitos aspectos se mantiveron sen grandes cambios respecto á versión anterior, introducíronse modificacións de peso.
Entre os cambios máis destacados figuran: a integración da síndrome de Asperger dentro dos trastornos do espectro autista; a eliminación dos subtipos da esquizofrenia; a retirada da «exclusión por dó» nos trastornos depresivos; o cambio de nome de trastorno de identidade de xénero a disforia de xénero, acompañado dun novo enfoque terapéutico; o recoñecemento do trastorno por atracón como trastorno da conduta alimentaria; a redefinición das parafilias como trastornos parafílicos; a eliminación do sistema multiaxial; e a separación das categorías inespecíficas en trastornos definidos e non especificados. Ademais, o DSM-5 é o primeiro en empregar números arábigos no seu título no canto da numeración romana, e constitúe a primeira edición deseñada como un «documento vivo»
Algúns expertos criticaron a edición tanto antes como despois da súa publicación formal. As súas críticas inclúen que moitas das revisións e adicións no DSM-5 carecen de apoio empírico; que existe unha reducida confiabilidade interxuíz para moitos trastornos; que varias seccións conteñen información confusa, contraditoria ou mal redactada, e que a industria farmacéutica psiquiátrica influíu exageradamente no contido. Moitos dos integrantes dos grupos de traballo que se encargaron da súa elaboración tiñan conflitos de interese, como relacións con empresas farmacéuticas.
Varios científicos argumentaron que esta edición forza aos médicos clínicos a realizar distincións que non se apoian en evidencia sólida e que teñen maiores implicacións terapéuticas, incluíndo a necesidade de medicamentos. As críticas deron orixe a unha petición, asinada por diferentes organizacións de saúde mental, para que se reformase a obra. Cambios
O DSM-5 divídese en tres seccións, ordenadas con números romanos: a sección I denomínase «Conceptos básicos do DSM-5», seguida da II, «Criterios e códigos diagnósticos», e a III, «Medidas e modelos emerxentes».
Sección I
Está dirixida a proporcionar pautas para o uso clínico e forense do manual.
Sección II
Inclúe os criterios e códigos diagnósticos dos diferentes trastornos.
Trastornos do neurodesarrollo
O «retardo mental» (ou «atraso mental») se renombró como «discapacidade intelectual (trastorno do desenvolvemento intelectual)».
O trastorno fonolóxico e a tartamudez agora denomínanse trastornos da comunicación —categoría que abarca o trastorno da linguaxe, os trastornos dos sons da fala, o trastorno de fluidez de inicio na infancia e unha nova condición caracterizada por deficientes comunicacións sociais verbais e preverbales, o «[[Trastorno da comunicación social|trastorno da comunicación social (pragmático)».
Nos trastornos do espectro autista incluíuse á síndrome de Asperger, ao trastorno desintegrativo da infancia e ao trastorno xeneralizado do desenvolvemento non especificado.
Engadiuse unha nova subcategoría, os trastornos motores, que engloba aos trastornos do desenvolvemento da coordinación, de movementos estereotípicos e por tics, entre eles a síndrome de Tourette.
Espectro da esquizofrenia e outros trastornos psicóticos
Elimináronse todos os subtipos da esquizofrenia —paranoide, desorganizada, catatónica, indiferenciada e residual—.
Requírese un episodio maior do estado de ánimo para o trastorno esquizoafectivo. Durante a maior parte da duración do trastorno cúmprese co criterio A da esquizofrenia —relacionado con delirios, alucinacións, discurso ou comportamento desorganizados e síntomas negativos, como a abulia—.
Cambiáronse os criterios para o trastorno delirante e integrouse co trastorno delirante compartido.
En todos os contextos, a catatonia necesita de tres dun total de doce síntomas #psicomotor. Pode ser un especificador dos trastornos depresivo, bipolar e psicótico, parte doutra condición médica ou doutro diagnóstico específico.
Trastorno bipolar e trastornos relacionados
Engadiuse un novo especificador, «con síntomas mixtos», para os trastornos bipolares de tipo I, II e non especificado e do trastorno depresivo maior.
Permite a aplicación da categoría «Outro trastorno bipolar e trastorno relacionado especificado» en condicións particulares.
Os síntomas ansiosos —«con síntomas de ansiedade»— son un especificador dos trastornos bipolar e depresivo, pero non forman parte dos criterios diagnósticos do bipolar.
Trastornos depresivos
Eliminouse a «exclusión do duelo» do DSM-IV dos trastornos depresivos.
Agregouse o trastorno de desregulación disruptiva do estado de ánimo, aplicado en menores de dezaoito anos.
O trastorno disfórico premenstrual deixou de formar parte do apéndice para estudos posteriores e converteuse nun trastorno propio.
Engadíronse os especificadores de características mixtas e ansiedade, así como guías para médicos sobre o suicidio.
A distimia se renombró como trastorno depresivo persistente.
Trastornos de ansiedade
Para os distintos tipos de fobias e trastornos de ansiedade, eliminouse o requisito de que a persoa (previamente, maiores de dezaoito anos) debe recoñecer que o medo ou a ansiedade son excesivos ou irracionais. Tamén a duración mínima de seis meses agora aplica a todos e non só os menores de idade.
O ataque de pánico converteuse nun especificador de todos os trastornos do DSM-5.
O trastorno de pánico e a agorafobia separáronse en dúas condicións distintas.
Os tipos específicos de fobias volvéronse especificadores, pero non foron modificados.
O especificador «xeneralizada» do trastorno de ansiedade social cambiou a «Só actuación» (por exemplo, falar en público).
O trastorno de ansiedade por separación e o mutismo selectivo clasificáronse como trastornos de ansiedade, previamente considerábaselles parte dos trastornos de inicio na infancia, a nenez ou a adolescencia.
Trastorno obsesivo-compulsivo e trastornos relacionados
Incorporouse un novo capítulo dedicado ao trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) e a outros trastornos relacionados. Neste apartado inclúense o trastorno de excoriación (comportamento de rascar a pel), o trastorno de acumulación, o TOC e os trastornos relacionados provocados por substancias ou medicamentos, así como aqueles vinculados a outras condicións médicas.
A tricotilomanía (arrincarse o cabelo), que antes estaba clasificada entre os trastornos do control de impulsos non especificados, foi recolocada nesta nova categoría.
Nos casos de trastorno dismórfico corporal e trastorno de acumulación, engadíronse especificadores que permiten sinalar o nivel de conciencia sobre a natureza irracional das crenzas, distinguindo entre: «boa ou aceptable introspección», «escasa introspección» e «ausencia de introspección ou crenzas delirantes», como cando a persoa está plenamente convencida da veracidade das súas ideas obsesivas.
Tamén se ampliaron os criterios diagnósticos do trastorno dismórfico corporal para incluír condutas repetitivas ou pensamentos recorrentes derivados da preocupación por defectos percibidos na imaxe corporal.
O especificador «con síntomas obsesivo-compulsivos», anteriormente incluído dentro dos trastornos de ansiedade, foi trasladado a esta nova sección.
Ademais, incorporáronse dous novos diagnósticos: «outros trastornos obsesivo-compulsivos e relacionados especificados», que poden abarcar condutas repetitivas centradas no corpo (como morderse os beizos ou as uñas) ou celos obsesivos; e «trastorno obsesivo-compulsivo e relacionados non especificados».
Trastornos relacionados con traumas e factores de estrés
O trastorno por estrés postraumático (TEPT) pasou a formar parte desta nova sección.
A partir de análises baseadas en estudos de factores confirmatorios, os criterios diagnósticos do TEPT foron reorganizados e ampliados, pasando de tres grupos principais a catro. Ademais, introducíronse criterios específicos adaptados para nenos de seis anos ou menos.
No caso do trastorno por estrés agudo e do TEPT, modificouse o criterio relacionado cos acontecementos estresantes (denominado A1 no DSM-IV). Eliminouse tamén o requisito de incluír reaccións emocionais subxectivas específicas (criterio A2 no DSM-IV), debido á ausencia de evidencia empírica que demostrase a súa utilidade ou valor predictivo. Este punto era especialmente problemático para certos grupos —como militares en combate, policías ou persoal de emerxencias—, que debido ao seu adestramento adoitan non mostrar reaccións emocionais visibles ante experiencias traumáticas.
Tamén se incorporaron dous novos trastornos que antes eran considerados subtipos dentro do mesmo diagnóstico: o trastorno reactivo do apego e o trastorno de relación social desinhibida.
Os trastornos de adaptación tamén foron incluídos nesta sección, e agora conceptualízanse como «síndromes de resposta á tensión». Aínda así, mantéñense os mesmos subtipos: «con estado de ánimo depresivo», «con ansiedade» e «con alteración da conduta».
Trastornos disociativos
O trastorno de despersonalización se renombró como «trastorno de despersonalización/desrealización».
A fuga disociativa converteuse nun especificador da amnesia disociativa.
Expandíronse os criterios diagnósticos do trastorno de identidade disociativo para incluír «fenómenos en forma de posesión e síntomas neurolóxicos funcionais». Déixase claro que «as transicións na identidade poden ser observables por outras persoas ou comunicados polo individuo». Tamén se modificou o criterio B para os individuos que experimentan lapsos na memoria de acontecementos cotiáns.
Trastornos de síntomas somáticos e trastornos relacionados
Os trastornos somatomorfos se renombraron «síntomas somáticos e trastornos relacionados».
Os pacientes con dor crónica agora poden ser diagnosticados co «trastorno de síntomas somáticos» con predominio de dor, con «factores psicolóxicos que inflúen noutras afeccións médicas» ou con trastorno de adaptación.
Combináronse os trastornos de somatización e somatomorfo indiferenciado para formar un único trastorno de síntomas somáticos, diagnóstico que xa non require dun número determinado de síntomas somáticos.
Os síntomas somáticos e trastornos relacionados defínense por síntomas positivos —«síntomas somáticos angustiantes» e pensamentos, sentimentos e comportamentos anormais asociados— e minimízase o uso de síntomas sen explicación médica, excepto nos casos de trastorno de conversión e embarazo psicolóxico.
Agregouse un novo diagnóstico: «factores psicolóxicos que inflúen noutras afeccións médicas». Antigamente situábase no capítulo «Outros problemas que poden ser obxecto de atención clínica» do DSM-IV.
Cambiáronse os criterios diagnósticos para o trastorno de conversión.
Trastornos da conduta alimentaria e da inxesta de alimentos
Cambiáronse os criterios diagnósticos para pícaa e o trastorno de rumiación e agora aplícanse a persoas de calquera idade.
O trastorno de atracones deixou de formar parte do apéndice para estudos posteriores e converteuse nun trastorno propio.
Os criterios para a bulimia nerviosa e o trastorno por atracones cambiáronse de episodios «polo menos dúas veces á semana por seis meses» a «polo menos unha vez á semana durante os últimos tres meses».
Cambiáronse os criterios para a anorexia nerviosa, xa non se require a presenza de amenorrea.
O «trastorno da inxestión alimentaria da infancia ou a nenez» transformouse no «trastorno de evitación/restrición da inxesta de alimentos» e expandíronse os seus criterios diagnósticos.
Trastornos da excreción
Non houbo cambios significativos.
Os trastornos descritos neste capítulo clasificábanse previamente baixo a categoría de «Trastornos de inicio na infancia, a nenez ou a adolescencia» no DSM-IV. No DSM-5 convertéronse nunha clasificación independente.
Trastornos do soño-vixilia
Elimináronse os «trastornos do soño relacionados con outro trastorno mental» e os «trastornos do soño debido a unha enfermidade médica».
O insomnio primaria converteuse no trastorno de insomnio e a narcolepsia separouse doutras hipersomnias.
Engadíronse tres trastornos do soño relacionados coa respiración: apnea e hipopnea obstrutiva do soño, apnea central do soño e hipoventilación relacionada co soño.
Expandíronse os trastornos do ritmo circadiano de soño-vixilia para incluír ao tipo de fase de soño avanzadas, tipo de soño-vixilia irregular e o tipo de soño-vixilia non axustado ás vinte e catro horas. Eliminouse o jet lag
O trastorno do comportamento do sono REM e a síndrome das pernas inquietas son trastornos propios en lugar de listarse como «disomnia non especificada», como no DSM-IV.
Disfuncións sexuais
O DSM-5 ten disfuncións sexuais específicas de cada sexo.
Para as mulleres, os trastornos do desexo sexual e da excitación sexual combináronse no «trastorno do interese/excitación sexual feminino».
As disfuncións sexuais —con excepción da disfunción sexual inducida por sustancias/medicamentos— agora requiren dunha duración aproximada de seis meses e criterios de severidade máis exactos.
Agregouse un novo diagnóstico: «trastorno de dor genito-pélvico/penetración», que integrou á dispareunia e ao vaxinismo do DSM-IV.
Eliminouse o trastorno por aversión ao sexo.
Ao eliminarse un subtipo incluído no DSM-IV, os especificadores para todos os trastornos limitáronse a «para sempre» e «adquirido» e «xeneralizado» e «situacional».
Elimináronse dous subtipos: «disfunción sexual debida a unha enfermidade médica» e «debida a factores psicolóxicos / factores combinados».
Disforia de xénero
Aínda que similares, o trastorno de identidade de xénero do DSM-IV e a disforia de xénero do DSM-5 non son iguais. Engadíronse criterios diagnósticos seaparados para nenos, adolescentes e adultos apropiados para os diferentes estados do desenvolvemento.
Elimináronse os subtipos do trastorno de identidade de xénero baseados na orientación sexual.
Entre os cambios de redacción, combináronse os criterios A e B (identificación entre xéneros e aversión a un dos xéneros). Ademais creouse unha disforia de xénero diferente para nenos, así como unha para adultos e adolescentes. Tamén se trasladaron dos «trastornos da identidade sexual» a unha categoría propia. En parte, o cambio de nome debeuse á estigmatización relacionada co termo «trastorno» e o relativamente pouco uso de «disforia de xénero» na literatura relacionada e entre os especialistas. A creación dun diagnóstico específico para nenos reflectiu a menor capacidade que os individuos destes grupos etarios teñen de comprender o que están experimentado ou de expresalo no caso de que si exista instrospección.
Trastornos disruptivos, do control dos impulsos e da conduta
Algúns destes trastornos formaban parte do capítulo sobre trastornos de inicio na infancia, a nenez ou a adolescencia (como os trastornos negativista desafiante e de conduta). Ademais, o trastorno explosivo intermitente, a cleptomanía e a piromanía, integrados na sección «Trastornos do control dos impulsos non clasificados noutros apartados» do DSM-IV, trasladáronse a este capítulo. O trastorno da personalidade antisocial inclúese neste capítulo e no relacionado cos trastornos da personalidade (pero o trastorno por déficit de atención con hiperactividade figura como un trastorno do neurodesarrollo).
Considéranse tres tipos de síntomas no trastorno negativista desafiante: enfado/irritabilidad, discusións/actitude desafiante e vingativo. Eliminouse a exclusión de trastorno de conduta. Tamén cambiaron os criterios coa adición dunha nota sobre a frecuencia e as medidas de severidade.
Agregouse o especificador «Con emocións prosociales limitadas» para persoas con características insensibles e de falta de remorsos.
As persoas coa idade mínima de seis anos poden ser diagnosticados co trastorno explosivo intermitente sen que presenten arrebatos de agresión física. Agregáronse criterios diagnósticos sobre a frecuencia e para especificar que os arrebatos producen «un marcado malestar no individuo, alteran o seu rendemento laboral ou as súas relacións interpersoais, ou teñen consecuencias económicas ou legais».
Trastornos relacionados con sustancias e trastornos adictivos
Engadíronse os trastornos por consumo de tabaco e o xogo patolóxico.
O abuso e a dependencia de sustancias do DSM-IV-TR combináronse en trastornos únicos de uso de sustancias específicas para cada substancia dentro da nova categoría «adiccións e trastornos relacionados». Nos criterios diagnósticos eliminouse «problemas legais recorrentes» e engadiuse a «ansia, intenso desexo ou necesidade de utilizar unha substancia». Cambiouse o limiar do número de criterios necesarios para o diagnóstico e a severidade de leve a severa baséase no número de criterios que se cumpran. Incluíronse tamén criterios para a abstinencia de marihuana e cafeína, así como novos especificadores para remisión inicial e sostida, xunto cos de «nunha contorna controlada» e «en terapia de mantemento».
Xa non existen os diagnósticos de polisustancias no DSM-5; débense especificar a(s) substancia(s).
Trastornos neurocognitivos
A demencia e a amnesia pasaron a ser trastornos neurocognitivos maiores e leves. A quinta edición ten tamén unha nova lista de dominios cognitivos. «Preséntanse novo criterios separados» para os trastornos neurocognitivos maiores e leves produto de varias condicións. Son novos diagnósticos os trastornos deste tipo inespecíficos e os inducidos por sustancias ou medicamentos.
Trastornos da personalidade
O trastorno de personalidade integrouse nun novo eixo con todos as [[enfermidades mentais e outros diagnósticos médicos. Con todo, mantivéronse os mesmos dez tipos de personalidade.
Pediuse que o DSM-5 provea información clinicamente relevante de base empírica para conceptualizar a personalidade así como as súas psicopatologías. Tamén carrexa problemas a cuestión de heteroxeneidade do trastorno da personalidade. Por exemplo, cando se determinan os seus criterios diagnósticos é posible que dous individuos co mesmo diagnóstico teñan síntomas completamente diferentes que non necesariamente se superpongan. Tamén hai preocupacións ao redor de cal modelo é mellor para o DSM, o modelo de diagnóstico apoiado por psiquiatras ou o modelo dimensional apoiado por psicolóxicos. O primeiro segue o mesmo abordaxe do medicamento tradicional, máis conveniente para as contornas clínicas, aínda que non plasma as complexidades da personalidade normal e anormal. A abordaxe dimensional mostra varios graos de personalidade, salienta nun contínuum entre normal e anormal, no que este último é algo máis alá dun limiar dunha dimensión unipolar e bipolar.
Trastornos parafílicos
Engadíronse novos especificadores aos criterios diagnósticos de todos os trastornos parafílicos: «nunha contorna controlada» e «en remisión total. »
Fíxose unha distinción entre os comportamentos parafílicos, ou parafilias, e os trastornos parafílicos. Engadiuse a palabra trastorno a todas as parafilias. Por exemplo, se lista trastorno de pedofilia en lugar de pedofilia. Non hai cambios na estrutura diagnóstica básica desde o DSM-III-R. Con todo, a persoa agora debe cumprir os criterios cualitativos (criterio A) e de consecuencias negativas (criterio B) para ser diagnosticado cun trastorno parafílico. Doutra maneira, considérase que teñen unha parafilia (e non diagnóstico). Aparece o trastorno de masoquismo sexual entre as parafilias co código F65. 5 [302. 83].
Sección III
Recolle medidas dimensionais para a avaliación dos síntomas, criterios sobre a formulación cultural dos trastornos e unha proposta alternativa sobre a conceptualización dos trastornos de personalidade, así como unha descrición das condicións clínicas que están actualmente en estudo.