Ciática

A ciática é unha dor que baixa por unha perna desde a parte inferior da costas (zona lumbar). Ás veces hai dor na zona lumbar e pode estenderse polas costas fóra da perna. O seu comezo adoita ser súbito despois de realizar actividades como levantar algo pesado, aínda que tamén pode ter un inicio gradual. Os síntomas aparecen só nun lado do corpo; porén, certas causas poden orixinar dor en ambos os lados. En varias partes da perna ou pé afectados pode producirse debilitamento ou adormecemento.
Aproximadamente un 90 % dos casos de ciática débense á unha hernia discal que preme unha raíz do nervio lumbar ou do nervio sacro. Outras posibles causas da ciática son a espondilolistese (perda da aliñación vertebral), a estenose espiñal (estreitamento da canle espiñal), a síndrome do piriforme (músculo da cadeira que comprime o nervio ciático), un tumor pelviano e o embarazo. A proba de levantar a perna recta (signo de Lasègue) é útil na diagnose. A proba é positiva se, cando se levanta a perna estando deitado sobre as costas, a dor séntese baixo o xeonllo. Na maioría dos casos non é necesario obter unha imaxe médica. Con todo, hai que obter unha imaxe se está afectada a función do intestino ou vexiga urinaria, hai unha perda significativa de sensación ou hai debilidade, os síntomas son de longa duración ou hai sospeitas de haber un tumor ou infección. Outras condicións que poden presentar síntomas similares son as doenzas de cadeira e infeccións como a fase inicial do herpes zóster (antes de que se formen erupcións).
O tratameno inicial normalmente consiste en medicamentos analxésicos. Porén, faltan evidencias da efectividade da medicación contra a dor e dos relaxantes musculares. Xeralmente recoméndase que o paciente continúe coas actividades normais o mellor que as poida realizar. A miúdo todo o que cómpre para que desapareza unha ciática é tempo; nun 90 % dos casos, os síntomas resólvense en menos de seis meses. Se a dor é grave e dura máis de seis semanas, a cirurxía pode ser unha opción. Aínda que a cirurxía adoita acelerar a mellora da dor, os seus beneficios a longo prazo non están claros. A cirurxía pode ser necesaria se hai complicacións, como a perda do funcionamento normal do intestino ou vexiga. Moitos tratamentos, incluíndo os corticosteroides, gabapentina, pregabalina, acupuntura, calor ou xeo na zona, e a manipulación vertebral, só teñen limitadas ou poucas evidencias que apoien o seu uso.
Dependendo de como se defina, menos do 1 % ao 40 % das persoas terán ciática nalgún momento da súa vida. A ciática é máis común entre os 40 e 59 anos de idade, e afecta máis a homes que a mulleres. Esta condición médica coñécese desde tempos antigos. O primeiro uso moderno da palabra ciática (ou sciatica) data de 1451, aínda que Dioscórides (século I) tamén a menciona na súa obra Materia Medica. Definición
O termo "ciática" normalmene describe unha dor sintomática ao longo da vía que segue o nervio ciático, en lugar dunha condición específica ou doenza. Algúns úsano para indicar calquera dor que empece na parte inferior das costas e baixe pola perna. A dor é descrita caracteristicamente como un disparo agudo, e viaxa rápido ao longo dos nervios afectados. Outros usan o termo como unha forma de diagnose (é dicir, unha indicación de causa e efecto) para a disfunción nerviosa causada pola compresión dunha ou mais raíces dos nervios lumbar e sacro debido a unha hernia discal. A dor normalmente aparece na zona correspondente a un dermatoma e baixa máis alá do xeonllo ata o pé. Pode estrar asociada cunha disfunción neurolóxica, como debilidade ou adormecemento. Causas
Factores de risco
Factores de risco modificables para a ciática son fumar, a obesidade, o tipo de traballo e os deportes físicos nos que hai que usar moito os músculos das costas e levantar pesos. Os factores de risco non modificables son o aumento da idade, o sexo masculino e ter unha historia persoal de lumbago.
Hernia discal
A causa máis frecuente de ciática é unha hernia discal que preme unha das raíces dos nervios lumbar ou sacro, e supón aproximadamente o 90 % dos casos. Isto é especialmente certo en persoas de menos de 50 anos. A hernia discal ocorre sobre todo ao levantar obxectos pesados. A dor normalmente increméntase cando a persoa se dobra cara adiante ou se senta, e redúcese cando se deita ou camiña.
Estenose espiñal
Outros casos espiñais compresivos son a estenose espiñal lumbar, unha condición na cal a canle espiñal, que é o espazo entre as vértebras onde está situada a medula espiñal, estréitase e comprime a medula espiñal e a cauda equina, ou raíces do nervio ciático. Este estreitamento pode ser causado por exostoses, espondilolistese (mala aliñación vertebral), inflamación ou unha hernia discal, o cal fai diminuír o espazo dispoñible para a medula espiñal, beliscando e irritando os nervios da medula espiñal que constitúen o nervio ciático. Esta é a causa máis frecuente despois dos 50 anos. A dor ciática debida á estenose espiñal é principalmene producida por estar de pé, camiñar ou estar sentado por longos períodos de tempo, e redúcese ao dobrarse cara adiante. Porén, a dor pode orixinarse en calquera posición e actividade en casos graves. A dor xeralmente alíviase co descanso.
Síndrome do piriforme
A síndrome do piriforme é unha condición que, dependendo da análise, varía desdeser unha causa "moi rara" a contribuír con ata o 8 % das dores lumbares ou de nádegas. No 17 % das persoas, o nervio ciático discorre a través do músculo piriforme (ou piramidal da pelve) en vez de por debaixo del. Cando o piriforme se contrae e acurta ou ten un espasmo debido a un trauma ou sobreuso, suxeriuse que isto causa a compresión do nervio ciático. A síndrome do piriforme foi denominado coloquialmente "a carteira da ciática", xa que as carteiras que se levan no peto de atrás dos pantalóns comprimen os músculos das nádegas e o nervio ciático cando as persoas que as levan se sentan. Pode sospeitarse que a síndrome do piriforme é a causa da ciática cando as raíces do nervio espiñal que contribúen ao nervio ciático están normais e non se aprecia hernia dun disco intervertebral.
Síndrome glútea profunda
A síndrome glútea profunda é a compresión non discoxénica extrapelviana do nervio ciático no espazo glúteo profundo. A síndrome do piriforme era antes o modelo tradicional de aprisionamento do nervio ciático en esta rexión anatómica. A comprensión do aprisionamento non discoxénico do nervio ciático cambiou significativamente coa mellora do coñecemento da anatomía da cadeira posterior, a cinemática dos nervios e os avances en técnicas endoscópicas para explorar o nervio ciático. Coñécense agora moitos casos de aprisionamento do nervio ciático, como o das bandas fibrosas que restrinxen a mobilidade do nervio, que están relacionadas co piriforme no espazo glúteo profundo. O termo síndrome glútea profunda foi creado como unha mellora da clasificación das moitas causas diferentes de aprisionamento do nervio ciático nesta rexión anatómica. A síndrome do piriforme considérase agora unha das moitas causas da síndrome glutea profunda.
Endometriose
A endometriose ciática, tamén chamada ciática catamenial ou ciática cíclica, é un tipo de ciática cuxa causa é a endometriose. A súa incidencia é descoñecida. A diagnose faise usualmente por imaxe de resonancia magnética ou TC-mielografía.
Embarazo
A ciática pode producirse tamén durante a gravidez, especialmente durante as últimas fases, como resultado do peso do feto que fai presión sobre o nervio ciático cando a nai senta ou durante espasmos das pernas. Aínda que a maioría dos casos non danan directamente a nai nin o feto, poden haber danos indirectos polo efecto do adormecemento das pernas, que pode causar perdas de equilibrio e caídas. Non hai tratamento estándar para a ciática inducida polo embarazo.
Outros
Se a dor non mellora cando o paciente se deita, iso suxire unha causa non mecánica, como o cancro, inflamación ou infección. A ciática pode ser causada por tumores que afectan a medula espiñal ou as raíces dos nervios. Unha dor de costas grave que se estende á cadeira e pés, perda do control intestinal e vesical, ou debilidade muscular poden ser o resultado dun tumor espiñal ou da síndrome da cauda equina. Os traumas na columna, como as dun accidente de coche ou unha forte caída sobre os calcañares ou nádegas, poden tamén orixinar ciática. Propúxose unha relación con infeccións latentes por Cutibacterium acnes nos discos intervertebrais, pero o papel que exerce non está aínda claro. Fisiopatoloxía
O nervio ciático comprende as raíces nerviosas L4, L5, S1, S2 e S3 da medula espiñal. Estas raíces nerviosas xorden na cavidade pelviana para formar o plexo sacro e o nervio ciáico ramifícase del. Os síntomas ciáticos poden aparecer cando hai patoloxía nalgún punto do percorrido deses nervios.
Ciática intraespiñal
A ciática intraespiñal ou discoxénica é aquela cuxa patoloxía implica a espiña dorsal. No 90 % dos casos de ciática, esta pode producirse como resultado de que un disco intervertebral sobresae ou está herniado. A ciática é causada xeralmente pola compresión dos nervios lumbares L4 ou L5 ou do nervio sacro S1. Menos frecuentemente, poden causala os nervios sacros S2 ou S3.
Os discos intervertebrais constan dun anel fibroso externo e un núcleo pulposo interno. O anel fibroso (anulus fibrosus) forma un anel ríxido arredor do núcleo pulposo xa nas fases temperás do desenvolvemento humano, e os contidos xelatinosos do núcleo pulposo están así contidos dentro do disco. Os discos separan as vértebras da columna, incrementando a estabilidade da columna e permitindo que as raíces dos nervios saian con facilidade a través dos espazos entre as vértebras desde a medula espiñal. Conforme un individuo vai cumprindo anos, o anel fibroso debilítase e faise menos ríxido, o que supón un maior risco de que se desgarre. Cando hai un desgarro no anel fibroso, o núcleo pulposo pode facer extrusión a través do desgarro e facer presión contra os nervios espiñais dentro da medula espiñal, cauda equina, ou na saída das raíces nerviosas, causando inflamación, adormecemento ou intensa dor. A inflamación do tecido espiñal pode despois estenderse ás articulacións de faceta adxacentes e causar síndrome facetario, que se caracteriza por dor na zona lumbar e dor referida na coxa posterior da perna.
Outras causas de ciática secundarias a un aprisionamento do nervio espiñal son a aspereza, agrandamentp ou mal aliñamento (espondilolistese) de vértebras ou dexeneración do disco que reduce o diámetro do forame lateral polo cal saen da columna as raíces dos nervios. Cando a causa da ciática é a compresión dunha raíz nerviosa dorsal, considérase unha radiculopatía lumbar ou radiculite cando está acompañada de resposta inflamatoria.
Ciática extraespiñal
O nervio ciático é moi móbil durante os movementos da cadeira e a perna. Calquera patoloxía que restrinxa o movemento normal do nervio ciático pode exercer unha presión anormal ou tensión sobre o nervio en certas posicións ou durante os movementos normais. Por exemplo, a presenza de tecido cicatricial arredor dun nervio pode causar neuropatía de tracción.
Unha causa ben coñecida da ciática extraespiñal é a síndrome do piriforme. O músculo piriforme (ou piramidal da pelve) está directamente a carón do curso que segue o nervio ciático cando atravesa espazo intrapelviano. As patoloxías do músculo piriforme, como feridas (por exemplo, inchamento e cicatrización), inflamación (liberación de citocinas que afectan o ambiente celular local), ou lesións que ocupan un espazo (como un tumor, quiste ou hipertrofia) poden afectar o nervio ciático. As variacións anatómicas na ramificación do nervio poden tamén predispoñer o nervio ciático a unha maior compresión polo músculo piriforme, como se o nervio ciático perforase o músculo pririforme.
O nervio ciático pode tamén quedar aprisionado fóra do espazo pelviano e isto chámase síndrome glútea profunda. A investigación cirúrxica identificou novos casos de aprisionamento como os das bandas de cicatrices fibrovasculares, anormalidades vasculares, osificación heterotópica, músculos glúteos, isquiotibiais e o complexo xemelgos da cadeira-obturator interno. En case a metade do casos de cirurxía endoscópica a causa do aprisionamento eran as bandas de cicatrices fibrovasculares, que impedían o movemento do nervio ciático. Diagnose
A ciática é normalmente diagnosticada por medio dun recoñecemento físico e pola historia dos síntomas no paciente.
Probas físicas
Xeralmente, se unha persoa di que ten a típica dor radiante nunha perna, así como unha ou máis indicacións neurolóxicas de tensión nunha raíz nerviosa ou déficit neurolóxico, debería diagnosticárselle ciática.
A proba de diagnóstico máis usada é a de levantar a perna recta para producir o signo de Lasègue, que se considera positivo se a dor na zona de distribución do nervio ciático se reproduce con flexión pasiva da perna recta entre 30 e 70 graos. Aínda que esta proba é posiiva en aproximadamente o 90 % das persoas con ciática, aproximadamente o 75 % das persoas cunha proba positiva non teñen ciática. O levantamento en liña recta da perna non afectada pola ciática pode producir ciática na perna do lado afectado; isto coñécese como signo de Fajersztajn. A presenza do signo de Fajersztajn é un resultado máis específico para un caso de hernia discal que o signo de Lasègue. As manobras que incrementan a presión intraspiñal, como tusir, flexionar o pescozo e a compresión bilateral das veas xugulares, pode empeorar transitoriamente a dor da ciática.
Toma de imaxes médicas
As modalidades de toma de imaxes como a tomografía computadorizada ou a resonancia magnética poden ser útiles para o diagnóstico de hernia discal lumbar. Ambas as dúas son igual de efectivas na diagnose da hernia discal lumbar, pero a tomografía computarizada ten unha maior dose de radiación. A radiografía non se recomenda porque os discos non se poden visualizar con raios X. A utilidade da neurografía de resonancia magnética na diagnose da síndrome do piriforme é controvertida.
Pode considerarse facer unha discografía para deteminar o papel específico dun disco nunha determinada dor. Esta discografía (ou discograma) implica a inserción dunha agulla nun disco para determinar a presión do espazo do disco. Entón inxéctase no espazo do disco un radiocontraste para avaliar os cambios visuais que poden indicar unha anormalidade anatómica do disco. A reprodución dunha dor individual durante a discografía é tamén diagnóstica.
Diagnose diferencial
Debería sospeitarse que hai un cancro se hai unha historia previa del, unha perda de peso inexplicada, ou unha dor que non remite. Os abscesos epidurais espiñais son máis comúns en persoas con diabetes mellitus ou inmunodeficiencia, ou naqueles aos que se lle realizou unha cirurxía, inxeccións ou cateterismo na columna vertebral; polo xeral causa febre, leucocitose e incremento da velocidade de sedimentación dos eritrocitos. Se se soipeita dun cancro ou dun absceso espiñal epidural, recoméndase obter urxentemente unha imaxe de resonancia magnética para a confirmación. A neuropatía diabética proximal afecta normalmente a persoas de mediana idade ou vellas con diabetes mellitus tipo 2 ben controlada; o comezo é repentino, causando dor, xeralmente en múltiples dermatomas, seguido rapidamente de debilitamento. Para a diagnose faise normalmente unha electromiografía e punción lumbar. O herpes zóster é máis común entre os vellos e inmunocomprometidos; tipicamente, a dor vai seguida da aparición de erupcións con pequenas vinchas ao longo dun só dermatoma. A radiculopatía de Lyme aguda pode producirse despois de facer actividades ao aire libre durante os meses cálidos en hábitats onde probablemente hai carrachas nas anteriores 1–12 semanas. A primeira manifestación é xeralmente unha erupción cutánea que se espalla posiblemente acompañada de síntomas parecidos aos dunha catarreira. A enfermidade de Lyme pode tamén causar unha radiculopatía crónica máis suave como media 8 meses despois de sufrir a doenza aguda. Xestión
A ciática pode xestionarse con varios tratamentos que restauren o funcionamento normal da persoa e a súa calidade de vida. Cando a cuasa da ciática é a hernia discal lumbar (90 % dos casos), a maioría dos casos resólvense espontaneamente en semanas ou meses. O tratamento inicial nas primeiras 6–8 semanas debería ser conservador. Máis do 75 % dos casos de ciática trátanse sen cirurxía. Os fumadores con ciática debería deixar de fumar para promover mellor a curación. Cómpre tratar a causa subxacente da compresión do nervio en casos de absceso epidural, tumores epidurais e síndrome da cauda equina.
Actividade física
Adoita recomendarse actividade física nos tratamentos non invasivos da ciática en persoas que son fisicamene capaces. Non se recomenda o repouso en cama. Aínda que os exercicio estruturados proporcionan poucos beneficios a curto prazo para o dor na perna, a longo prazo non se observa diferenza entre facer estes exercicios ou simplemente estar activo. As evidencias da terapia física na ciática non son claras, aínda que parecen ser segura. A terapia física úsase habitualmente. As técnicas de mobilización de nervios para o nervio ciático están apoiadas por evidencias provisionais.
Medicación
Non hai un réxime de medicación claro para tratar a ciática. As probas que apoian o uso de opiáceos e relaxantes musculares son pouco claras. Evidencias de baixa calidade indican que os analxésicos AINEs non parecen mellorar de inmediato a dor, e todos os AINEs parecen ser case equivalentes na súa capacidade de aliviar a ciática. Non obstante, normalmente recoméndanse AINEs como tratamento de primeira liña para a ciática. Nos pacientes con ciática debida á síndrome do piriforme, as inxeccións de toxina botúlica poden mellorar a dor e a función. Aínda que hai poucas evidencias que apoien o uso de esteroides epidurais ou sistémicos, os esteroides sistémicos poden administrarse a pacientes con hernia discal confirmada e teñen contraindicacións para usar AINEs. Evidencias de baixa calidade apoian o uso de gabapentina para o alivio da dor aguda naqueles que teñan ciática crónica. Non se viu que os anticonvulsivos e biofármacos melloren a ciática crónica aguda. Os antidepresivos demostraron algunha eficacia no tratamento da ciática crónica, e poden ofrecerse a persoas para as que non son apropiados os AINEs ou nos que fallou a terapia con AINEs.
Cirurxía
Se a ciática é causada por hernia discal, a retirada parcial ou completa do disco, chamada discectomía, ten evidencias provisionais de ser beneficiosa a curto prazo. Obsérvase unha modesta redución da dor despois de 26 semanas, pero non despois dun ano (unhas 52 semanas). Se a causa é a espondilolistese ou a estenose espiñal, a cirurxía parece proporcionar alivio á dor por ata dous anos.
Para a ciática non discoxénica, o tratameno cirúrxico consiste nunha descompresión de nervio. esta descompresión busca retirar o tecido de arredor do nervio que pode estar comprimindo ou restrinxindo o movemento do nervio.
Medicina alternativa
Probas de calidade baixa a moderada suxiren que a manipulación vertebral é un tratamento efectivo para a ciática aguda. Para a ciática crónica, as evidencias que apoian a manipulación vertebral como tratamento son pouco claras. A manipulación vertebral xeralmente considérase segura para o tratamento da dor relacionada cos discos; porén, informes de casos atoparon unha asociación coa síndrome da cauda equina, e está contraindicada cando hai déficits neurolóxicos progresivos. Prognose
Aproximadaente do 39 % ao 50 % das persoas con ciática aínda seguen tendo síntomas despois dun a catro anos. No estudo, arredor do 20 % eran incapaces de traballar nun seguimento dun ano de duración, e o 10 % sometéranse a cirurxía debido a esa condición. Epidemioloxía
Dependendo de como se defina, menos do 1 % ao 40 % das persoas terán ciática nalgún momento da súa vida. A ciática é máis común entre os 40 e 59 anos de idade e afecta máis os homes que as mulleres.