Bronquiolite

A bronquiolite é a inflamación das vías aéreas pequenas, fundamentalmente en nenos menores de 2 anos. A bronquiolite caracterízase por secreción nasal, tose e dificultade para respirar en lactantes con ou sen febre, precedido por unha infección respiratoria alta, tal como unha coriza ou unha otite media. A causa máis frecuente é viral (coronavirus, virus sincitial respiratorio (VRS), adenovirus, Paramyxoviridae e outros).
En adultos, a bronquiolite é unha lesión que se desenvolve nos pulmóns de pacientes fumadores e aínda que en xeral ten bo prognóstico, tende a evolucionar cara á fibrosis pulmonar e ocasionar no paciente franca limitación funcional e morte. Tratamento en neonatos
O tratamento para os neonatos con bronquiolite inclúe a administración de osíxeno suplementario, succión nasal, toma de abundantes líquidos para previr a deshidratación e outras terapias apoio. Os nenos de alto risco que deben ser hospitalizados inclúen aqueles menores de tres meses de idade e aqueles obtidos dun parto prematuro, ou que teñan unha enfermidade cardiopulmonar subxacente, inmunodeficiencia, dificultade respiratoria ou insuficiente osixenación. O uso de corticosteroides segue sendo unha medida controvertida. Epidemioloxía
A bronquiolite adoita ser unha infección estacional característica das tempadas frías—principalmente no inverno e primavera—e afecta por igual a lactantes do xénero masculino que o feminino, aínda que pode verse unha leve tendencia a favorecer aos homes até unha relación de 1, 25-1. 7: 1 coas nenas. Aínda que os datos son incompletos, a frecuencia da bronquiolite en países en vías de desenvolvemento parece ser moi similar aos indicados nos Estados Unidos e outros países desenvolvidos.
A bronquiolite aguda viral é unha doenza común na infancia que afecta a nenos menores de 2 anos en quen representa a causa máis frecuente de consulta hospitalaria durante as épocas de inverno. É a infección respiratoria máis frecuente en lactantes, afectando ao 11 - 12%, dos cales 2% chega a requirir hospitalización. O pico de incidencia da enfermidade atópase en idades entre os 3 e 6 meses, cun 50% dos casos e o período de incubación é de 7 días con epidemias que adoitan durar 5 meses.
Os nenos prematuros constitúen un grupo de risco máis susceptíbel á bronquiolite por razón do seu menor grao de maduración pulmonar. Causas
A bronquiolite é causada xeralmente polo virus sincitial respiratorio (VSR) no 60 - 80% dos casos. Outros microorganismos que poden causar esta enfermidade inclúen influenza, parainfluenza, coronavirus (entre eles SARS-CoV e SARS-CoV-2), virus da parotidite, rinovirus. A bacteria Mycoplasma pneumoniae pode ser causante do 5% dos casos de bronquiolite. Os adenovirus adoitan ser os causantes dos cadros máis graves e floridos de bronquiolite. Ocasionalmente vense casos de bronquiolites causados por enterovirus ou o virus do xarampón. Ultimamente atopáronse novos axentes virais causantes da bronquiolite como son bocavirus no 15% e metaneumovirus no 5%.
A fonte de infección adoita ser un neno maior cunha infección respiratoria superior e que unha semana antes transmítelle a infección ao entrar en contacto co lactante. Demostrouse que a contaminación ambiental é capaz de desencadear crises bronquiais obstrutivas en nenos con síntomas respiratorios. Patoxenia
Seguindo os criterios de McConnochie, a bronquiolite considérase como o primeiro episodio agudo de insuficiencia respiratoria con sibilancias, precedido dun cadro catarral do tracto superior (rinite, tose con/sen febre), que afecta a nenos menores de 2 anos, aínda que preferentemente. ocorre no primeiro ano de vida.
A bronquiolite é un proceso inflamatorio infeccioso nos bronquíolos das vías aéreas máis distantes, causa que leva á produción excesiva de moco, morte das células epiteliais, infiltrado de células linfocitarias e neutrofílicas e edema da capa submucosa. Todo iso produce un estreitamento das vías respiratorias pequenas, unha diminución da ventilación nas zonas afectadas causando un trastorno na relación ventilación: perfusión e subministración inadecuada de osíxeno. Nos casos máis graves de bronquiolite prodúcese necrose do epitelio bronquiolar.
As células epiteliais liberan citocinas e quimiocinas, as cales amplifican a resposta de recrutamento de células inmunes ás vías aéreas afectadas provocando unha regulación anormal de linfocitos T, hiperprodución de inmunoglobulina IGE e liberación de mediadores inmunitarios adicionais. O interferón e as interleucinas 4, IL-8 e IL-9 atópanse en elevadas concentracións nas secrecións das vías respiratorias de pacientes con bronquiolite.
En infeccións polo virus sincitial respiratorio, pódense illar IGE específica contra o virus, así como IgA secretora contra o virus na mucosa nasal. Os nenos con elevados niveis de IGE puidesen ter factores xenéticos e ambientais que os predispoñen a ter asma nos primeiros anos de vida. Cadro clínico
Nun caso típico, a bronquiolite preséntase nun neno menor de dous anos cun cadro agudo de obstrución das vías respiratorias inferiores, caracterizado por tose, asubíos no peito, crepitantes, subcrepitantes e respiración entrecortada e rápida de varios días de evolución, habitualmente precedido de sintomatoloxía respiratoria das vías altas (como un arrefriado común). Outros síntomas inclúen pel azulada por falta de osíxeno, falta de respiración ou dificultade respiratoria, febre, tiraxe intercostal e aleteo nasal en bebés. Os datos radiolóxicos poden mostrar atrapamento aéreo e aplanamento dos arcos costais.
Os factores de risco para o desenvolvemento da enfermidade son: idade menor de 6 meses, falta de lactación materna, aglomeración, asistencia a gardarías e conviventes fumadores. Os factores de risco para enfermidade severa son: idade menor de 3 meses, antecedente de nacemento prematuro, e presenza de doenzas asociadas (cardiopatías conxénitas, enfermidade pulmonar (EPOC e outras) ou neuromuscular crónica, ou inmunodeficiencias). Diagnóstico
O diagnóstico determínase fundamentalmente polo exame clínico, debéndose cumprir os seguintes requisitos, seguindo os criterios de McConnochie: Idade < 1 ano: algúns autores alárgana aos 18-24 meses.
Primeiro episodio: criterio indispensábel.
Cadro clínico: tose, rinorrea, febre e dificultade respiratoria. Na exploración destacarán a taquipnea, tiraxe intercostal e a auscultación de sibilancias espiratorias.
Habitualmente non se necesitan exames complementarios para realizar a diagnose, pode ser necesario realizar radiografías de tórax para descartar unha posíbel pneumonía ou outras complicacións. Non todos os pacientes con bronquiolite necesitan unha radiografía de tórax, só aqueles nenos nos que se considere que presentan unha complicación ou se estea establecendo outros diagnósticos diferenciais. É posíbel realizar a detección de antíxeno de VSR por técnicas de inmunofluorescencia sobre secrecións da nasofarinxe. O hemograma pode mostrar un cálculo de glóbulos brancos variábel con certa neutrofilia inicial.
Despois dun cadro agudo, pode ocorrer que as vías respiratorias continúen moi sensíbeis durante varias semanas, contribuíndo á aparición recorrente de tose e asubíos torácicos. Existe unha relación coa aparición de asma a unha idade máis avanzada: posíbeis explicacións son que a bronquiolite causa asma debida a que produce inflamación por un período longo de tempo, ou os nenos que están destinados a ser asmáticos son máis propensos a desenvolver bronquiolites.
O diagnóstico diferencial conta con outras causas de dificultade respiratoria, como unha larinxite ou un corpo estraño incrustado nas vías respiratorias altas, adenoides hipertróficas, intoxicación con aspirina e fibrose quística, entre outras patoloxías.
Moitos menores de dous anos que persisten co cadro obstrutivo deben terse en conta causas que se poden presentar no lactante como bronquiolites pero que a súa recorrencia ou evolución atípica obrigan a reformular o diagnóstico. Ter en conta: Asma bronquial; aspiración de contido gástrico; malformacións intratorácicas (quiste broncóxeno ou anel vascular); Insuficiencia cardíaca; Pneumonía multifocal; displasia broncopulmonar; e as xa mencionadas fibrose quística e corpo estraño. Tratamento
Na maioría dos nenos, a bronquiolite é unha enfermidade autolimitada e pode ser manexada na casa do paciente. Con todo, para nenos con factores de risco considerábeis ou severos, incluíndo enfermidades concomitantes ou preexistentes, baixo peso, prematuridade ou desnutrición, entre outros, o manexo da infección debe ser supervisado por unha contorna médica.
Tratamento da bronquiolite
O tratamento modificouse pouco ao longo dos anos, non existen tratamentos con efectividade demostrada e, por tanto, en moitos casos, a efectividade da estratexia terapéutica empregada carece de evidencias concluíntes.
A terapia é principalmente de apoio onde a osixenación e hidratación constitúe o alicerce fundamental. En ocasións precísase a administración de terapia intravenosa, especialmente en nenos moi pequenos nos que a dificultade respiratoria pode ser tan importante que dificulte a alimentación. Tamén pode ser necesario fornecer osíxeno para manter os niveis de osíxeno no sangue, e en casos severos o neno pode necesitar ventilación mecánica. Débense usar antipiréticos para o control da febre. Diferentes publicacións presentan opinións contraditorias acerca da validez da fisioterapia respiratoria en pacientes con bronquiolite.
Non se demostrou se a nebulización ou a humidificación tépeda é beneficiosa, e tampouco existen probas de que a humidificación en si mesma teña ningún efecto positivo no tratamento da bronquiolite. O uso de nebulizadores con soro salino hipertónico parece mostrar resultados contraditorios á hora de diminuír as hospitalizacións ou a duración destas.
A ribavirina é un fármaco antiviral que ten certo efecto nas infeccións por VSR, utilizada hai uns anos pero que se atopa en desuso porque a súa efectividade é controvertida. Xeralmente non está admitido o uso de antibióticos salvo que se sospeite infección bacteriana. Os fármacos brocodilatadores poden producir certo efecto nalgúns nenos, así como o anticolinérxico bromuro de ipratropio. A adrenalina nebulizada parece producir melloría neste nenos pero ao terminar o seu período de acción pode producir un efecto de rebote, en que aumenta o cadro obstrutivo das vías respiratorias, polo cal a súa utilización segue sendo controvertida. Non está indicada a administración de corticoides de forma rutineira, para axudar a desinflamar os bronquíolos e aliviar o proceso obstrutivo, poden proporcionar algún beneficio pero estudos de metaanálises produciron resultados inconsistentes. Prevención
Até a data, non hai unha vacina dispoñíbel para previr a infección polo virus sincitial respiratorio. Con todo, a profilaxe en lactantes con palivizumab, un anticorpo monoclonal para bebés que estean en alto risco de desenvolver enfermidade severa a partir do VSR, como os neonatos prematuros, ofrece unha redución do risco de hospitalización nun 45-55% dos casos. Polo xeral indícase unha vez ao mes por inxección intramuscular nunha dose de 15 mg/kg, durante a época estacional de maior risco.
Outra opción para bebés con alto risco de infección polo virus sincitial respiratorio, é a inmunoglobulina anti RSV por vía intravenosa (RSV-di [RespiGam]). A Academia estadounidense de Pediatría (AAP) recomenda profilaxe con palivizumab ou RSV-IG en lactantes e nenos de alto risco.
A rendibilidade da profilaxe da bronquiolite é incerta. Un estudo suxire que a profilaxe proporciona aforros verdadeiros, mentres que outros informes estiman custos moito máis altos ao previr os casos.
O uso de medidas de control de infeccións pode reducir a transmisión nosocomial de infeccións do virus sincitial respiratorio.