Parada respiratoria

A parada respiratoria é a ausencia de fluxo de aire nos pulmóns, por ausencia de movementos respiratorios. É unha grave condición médica causada por apnea ou disfunción respiratoria o suficientemente grave como para non poder manter as necesidades de oxíxeno do corpo (como na respiración agónica). Unha apnea prolongada dáse cando o paciente deixou de respirar por un longo período de tempo. Se a contracción do músculo cardíaco está intacta, a condición coñécese como parada respiratoria. Unha parada abrupta do intercambio de gases pulmonar que dure máis de cinco minutos pode danar permenentemente órganos vitais, especialmente o cerebro. A falta de oxíxeno no cerebro causa a perda de consciencia. Os danos cerebrais son probables se a parada respiratoria non se trata durante máis de tres minutos, e a morte é case segura se é durante máis de cinco minutos.
Os danos poden ser reversibles se se tratan debidamente. A parada respiratoria é unha emerxencia médica que pon en risco a vida que require unha atención médica e xestión inmediatas. Para salvar un paciente en parada respiratoria, o obxectivo é restaurar unha adecuada ventilación e impidir maiores danos. As intervencións de xestión inclúen subministración de oxíxeno, abrindo vías aéreas e o uso de medios de ventilación asistida. Nalgúns casos, unha parada respiratoria inminente pode predeterminarse por signos que mostra o paciente, como o aumento dos esforzos para poder respirar. A parada espiratoria ocorre unha vez que o paciente esta esgotando as súas reservas de oxíxeno e desaparece o esforzo de intentar respirar.
A parada respiratoria debería distinguirse da insuficiencia respiratoria. A primeira refírese ao cesamento completo da respiración, mentres que a insuficiencia é a incapacidade de proporcionar unha ventilación axeitada para as necesidades do corpo. Sen intervención, ambas poden levar a unha diminución do oxíxeno no sangue (hipoxemia), elevación do nivel de dióxido de carbono no sangue (hipercapnia), inadecuada perfusión de oxíxeno aos tecidos (hipoxia), e poden ser mortais. A parada respiratoria é tamén diferente da parada cardíaca, a imposibilidade de contracción do músculo cardíaco. Se non se trata, unha pode orixinar a outra. Signos e síntomas
Un signo común de parada respiratoria é a cianose, na cal a pel perde a súa cor normal e adquire un ton azulado como resultado da cantidade inadecuada de oxíxeno que hai no sangue. Se a parada respiratoria permanece sen tratamento, producirase unha parada cardíaca despois duns poucos minutos de hipoxemia, hipercapnia ou ambas. Nese momento, os pacientes estarán xa inconscientes ou a punto de perderen a consciencia.
Os signos e síntomas de compromiso respiratorio poden diferir en cada paciente. As complicacións do compromiso respiratorio están aumentando rapidamente no espectro clínico, en parte debido á expansión do uso de opiáceos combinada coa falta de directrices estandarizadas entre especialidades médicas. Aínda que o compromiso respiratorio crea problemas que son a miúdo graves e potencialmente mortais, estes poden impedirse coas ferramentas e os enfoques apropiados. Unha monitorización apropiada do paciente e boas estratexias terapéuticas son necesarias para un rápido recoñecemento, intervención e tratamento. Causas
Obstrución das vías aéreas: a obstrución pode ocorrer nas vías superiores ou inferiores.
Vías aéreas superiores: a obstrución das vías aéreas superiores é común en meniños de menos de 3 meses porque respiran polo nariz. O bloqueo nasal pode levar doadamente a unha obstrución das vías superiores en meniños. Noutras idades, a obstrución das vías aéreas superiores pode producirse por culpa dun corpo estraño ou dun edema na farinxe, larinxe ou traquea. En casos de diminución ou perda total da consciencia, a lingua pode perder o seu ton muscular e obstruír a vía aérea superior. Outras causas potenciais de obstrución son tumores do tracto respiratorio superior (cavidade oral, farinxe, larinxe), fluídos corporais (sangue, moco, vómito), e trauma da vía aérea superior. O tipo máis común de tumor do tracto respiratorio superior é o carcinoma de célula escamosa, e os maiores factores de risco para esta condición son o consumo de alcohol e tabaco, e outro importante factor de risco é a infección por papilomavirus humano (HPV) (xenotipo 16). Un estudo epidemiolóxico duns 5 millóns de casos de traumas de cabeza e pescozo nos Estados Unidos que orixinaron visitas a urxencias atopou que a maioría ocorre debido a caídas ou forza contundente, sendo as máis comúns na poboación pediátrica as lesións por penetración de corpo estraño.
Vías aéreas inferiores: poden ocorrer por broncoespasmo, afogamento ou trastornos para encher os espazos aéreos (por exemplo, pneumonía, edema pulmonar, hemorraxia pulmonar). As condicións obstrutivas da vía aérea inferior, incluíndo a asma grave ou episodios de enfermidade pulmonar obstrutiva crónica (EPOC), poden tamén levar a unha parada respiratoria. Durante estes episodios, coñecidos como exacerbacións, a resistencia das vías aéreas aumenta debido a cambios inflamatorios nos pulmóns. Isto leva a un incremento dos esforzos para respirar e diminución da entrega de oxíxeno aos tecidos. Na asma isto implica a constrición bronquiolar, mentres que na EPOC isto implica o colapso das vías aéreas pequenas durante a expiración e o subseguinte atrapamento do aire. Un dos xeitos en que o corpo intenta compensar este incremento das demandas respiratorias é incrementando a frecuencia respiratoria, o cal á súa vez empeora a fatiga muscular respiratoria do diafragma e pode finalmente orixinar unha parada respiratoria e a morte se non hai intervención médica no seu debido momento.
Diminución do esforzo respiratorio: a distorsión do sistema nervioso central leva a unha diminución do esforzo respiratorio. O centro respiratorio do cerebro está localizado na ponte e bulbo e é estimulado principalmente pola elevación dos niveis de dióxido de carbono no sangue (hipercapnia) e a diminución dos niveis de oxíxeno (hipoxemia), que serve como estímulo menos potente. Os trastornos do sistema nervioso central, como un accidente cerebrovascular ou un tumor, poden causar hipoventilación. Os fármacos poden diminuír tamén o esforzo respiratorio, como os opiáceos, hipnóticos sedantes, e alcohol. Este menor impulso respiratorio suaviza a resposta do centro respiratorio do cerebro á hipercapnia. Os trastornos metabólicos poden tamén diminuír os esforzos respiratorios. A hipoglicemia e a hipotensión deprimen o sistema nervioso central e comprometen o sistema respiratorio.
Debilidade dos músculos respiratorios: os trastornos neuromusculares poden causar debilidade dos músculos respiratorios, como unha lesión da medula espiñal, enfermidade neuromuscular, e fármacos que realizan un bloqueo neuromuscular. A fatiga dos músculos respiratorios poden tamén levar a unha debilidade do músculo respiratorio se os pacientes respiran a un 70 % da súa ventilación voluntaria máxima. Respirar durante un amplo período de tempo preto da capacidade máxima pode causar acidose metabólica ou hipoxemia, o que finalmente orixina debilidade dos músculos respiratorios.
Parada cardíaca, que (independentemente da razón subxacente) produce unha parada respiratoria en cuestión de minutos. Diagnose
A diagnose require unha avaliación clínica como se indica a continuación.
Avaliación inicial
Se o paciente pode responder verbalmente, compróbase que as vías aéreas están polo menos en parte libres e que o paciente respira (por tanto, non está aínda en parada respiratoria). Pero se o paceinte non responde, obsérvase a elevación do peito para saber se está respirando activamente. O médico tamén comproba o pulso na arteria carótide, radial ou femoral para asegurar que se trata só de parada respiratoria e non de parada cardiopulmonar. Unha vez que se determinou que o paciente está en parada respiratoria, os seguintes pasos servirán para identificar a causa da parada.
Despexar e abrir as vías aéreas superiores
O primeiro paso para detrminar a causa da parada é despexar e abrir as vías aéreas superiores colocando correctamente a cabeza e pescozo, para o cal o médico eleva lixeiramente o pescozo do paciente coa cara mirando para arriba e queixo e mandíbula elevados. Se se sospeita que puidese haber lesión no pescozo ou medula espiñal, o médico debe evitar que estas manobras produzan algún dano neurolóxico. O médico estabiliza a zona cervical de forma manual ou cun colar C. O colar C pode facer que a ventilación sexa máis difícil e pode incrementar a presión intracranial, polo que ás veces pode ser preferible a estabilización manual. Se se detecta que hai algún corpo estraño, o médico pode sacalo cos dedos da orofarinxe e con succión con coidado para que non se meta máis dentro. Se o corpo estraño está moi profundo poden utilizarse fórceps Magill ou succión. Para desaloxar o corpo estraño pode utilizarse a manobra de Heimlich (empúrrase o abdome presionando manualmente ata despexar a vía aérea). Para iso, se o paciente está consciente o médico colócase por detrás, abrázao cos brazos na parte media dianteira do paciente e empurra supetamente o abdome facendo forza coas mans e brazos. Tratamento
O tratamento varía dependendo da causa da parada respiratoria. En moitos casos, é necesario establecer unha vía aérea alternativa proporcionando ventilación artificial que pode incluír algún dos varios modos de ventilación mecánica ou asistida. Hai moitas maneiras de proporcionar unha vía aérea e de dar apoio respiratorio. A lista de abaixo inclúe algunhas das opcións.
Sobredose de opiáceos
Á veces o tratamento é a administración de fármacos, como nos casos de sobredose de opiáceos, que é unha causa importante de morte. En casos nos que a sobredose orixina unha parada respiratoria, o tratamento recomendado segundo as directrices de 2015 da Asociación Americana do Corazón é administrar naloxona intramuscular ou intranasal a unha dose inicial de 0, 04-0, 4 mg. A dose pode repetirse ata os 2 mg se a dose inicial non foi efectiva. Debe terse unha consideración especial en individuos con dependencia a opiáceos, xa que a administración de naloxona pode inducir unha forte retirada ou abstinencia do opiáceo, de aí que se recomende a dose de inicio mencionada. O obxectivo da terapia con naloxona é recuperar o impulso respiratorio do individuo, aínda que pode necesitarse aínda ventilación mecánica durante a resucitación inicial.
Aparellos de ventilación de máscara de válvula e bolsa
A resistencia aopaso de aire ao utilizar unha máscara de válvula e bolsa (balón de ventilación, AMBU ou resucitador manual) pode indicar a presenza dun corpo estraño que obstrúe as vías aéreas e úsase comunmente como ferramenta de diagnóstico e tratamento para a parada respiratoria. Este tipo de máscara ten unha bolsa autoinflable cunha máscara branda que se coloca na face. Cando a bolsa está conectada a un subministrador de oxíxeno, o paciente recibe dun 60 a 100 % de oxíxeno inspirado. O propósito desta máscara é proporcionar unha ventilación temporal axeitada e permitir que o corpo consiga ter o control das vías aéreas por si mesmo. Porén, se a máscara se deixa posta máis de cinco minutos, o aire podería intoducirse no estómago. Nese momento, debería inserirse un tubo nasogástrico para tirar fóra o aire acumulado. Durante este proceso, os médicos deben situar e manexar a máscara AMBU con coidado para manter abertas as vías aéreas. Para asegurarse de que está ben selada, o médico pon os seus dedos polgar e índice en forma de C na parte superior da máscara e agarra a mandíbula baixo a máscara cos outros tres dedos, creando unha forma de E. O polgar e o índice fan unha presión cara abaixo sobre a máscara e os outros dedos manteñen a cabeza inclinada e a mandíbula empurrada cara arriba. A man que queda libre pode utilizarse para proporcionar a ventilación coa bolsa. Con nenos, poden usarse bolsas pediátricas. As bolsas pediátricas teñen unha válvula que limita o pico de presión nas vías aéreas arredor de 35–40 cm de auga. Os médicos deben axustar a válvula para determinaren exactamente a ventilación de cada paciente para evitaren unha hipoventilación ou hiperventilación. Cando se aplica ventilación coa máscara de válvula e bolsa, débese aplicar só a presión que cómpre á bolsa para que se vexa o peito elevarse. Se se proporcionar unha excesiva presión á bolsa pode impedirse o fluxo de sangue ao corazón e ao cerebro, así que durante a resucitación cardiopulmonar (RCP) debería terse unha precaución extra para limitar o tamaño do volume corrente. A frecuencia da ventilación manual non debería superar as 12 veces por minuto, ou unha ventilación cada 5 segundos para evitar a hiperventilación.
Aparellos de permeabilidade de vías aéreas
Durante a ventilación con máscara de válvula e bolsa (AMBU) utilízase unha vía aérea nasofarínxea ou orofarínxea para impedir que os tecidos brandos bloqueen a vía aérea. Unha vía aérea orofarínxea pode causar náuseas e vómitos e, polo tanto, debe colocarse axeitadamente, porque se non, pode empeorar a obstrución da vía aérea. A distancia medida debería ser desde a esquina da boca do paciente ao ángulo da mandíbula ou lobo da orella.
Vías aéreas de máscara larínxea
A vía aérea de máscara larínxea ou máscara larínxea é un tubo cun manguito inflable. Pode situarse na orofarinxe inferior para impedir a obstrución da vía aérea por tecidos brandos para así crear unha canle segura para a ventilación. A vía aérea de máscara larínxea é a ventilación estándar de rescate cando non se pode realizar a intubación endotraqueal. Para inserir esta vía no paciente, a máscara desinflada debe presionarse contra o padal duro, rotada ata pasar a base da lingua, e alcanzar a farinxe. Unha vez que se situou a máscara na posición correcta, esta pode inflarse. Algunhas vantaxes da vía aérea de máscara larinxea son a minimización do inflado gástrico e a protección contra a regurxitación. Un posible problema é que un exceso de inflado pode facer que a máscara sexa máis ríxida e menos adaptable á anatomía do paciente, compimindo a lingua e causando edema na lingua. Nese caso, a presión da máscara debería baixarse ou debería usarse unha máscara de tamaño maior. Se a un paciente non comatoso se lle dan relaxantes musculares antes da inserción da vía larínxea, pode ter náuseas e aspiralas cando os fármacos deixaron de facer efecto. Nese momento, debería reirarse a vía aérea de máscara larinxea inmediatamente para eliminar a resposta de náuseas e gañar tempo para empezar cunha nova técnica de intubación alternativa. [Cómpre referencia]
Intubación endotraqueal
Insírese un tubo traqueal na traquea a través da boca ou nariz. Os tubos endotraqueais conteñen manguitos de balón de baixa presión e alto volume para minimizar a perda de aire e o risco de aspiración. Os tubos con manguito fixéronse orixinalmente para adultos e nenos de máis de 8 anos, pero utilizáronse tamén en nenos máis pequenos e meniños para impedir a perda de aire. Estes tubos poden inflarse ata a medida necesaria para impedir a perda de aire. O tubo endotraqueal é un mecanismo garantido para asegurar unha vía aérea comprometida, limitar a aspiración e realizar unha ventilación mecánica en pacientes comatosos. É un excelente método para pacientes que están comatosos, teñen as vías aéreeas obstruídas ou necesitan ventilación mecánica. O tubo endotraqueal tamén permite succionar o tracto respiratorio inferior. Desaconséllase inserir fármacos polo tubo endotraqueal durante unha parada cardíaca. Antes da intubación, os pacientes necesitan a colocación correcta do paciente e unha ventilación cun 100 % de oxíxeno (isto último para desnitroxenar os pacientes sans e prolongar o tempo apneico seguro). Os tubos cun diámetro interno de 8 mm son aceptables para a maioría dos adultos. A técnica de inserción comprende a visualización da epíglote, a estrutura larínxea posterior e non pasar o tubo a non ser que estea asegurada a inserción traqueal.
Vía aérea cirúrxica
É necesaria unha entrada cirúrxica cando a vía aérea superior está obstruída por un corpo estraño, cando se produciu un trauma masivo ou non se pode realizar a ventilación por ningún dos métodos mencionados antes. Adoita ser necesario cando non se conseguiu facer a intubación. En comparación, as vías cirúrxicas tardan uns 100 segundos en completarse desde a incisión á ventilación comparadas coas vías aéreas de máscara larínxea e outros aparellos cos que se tarda máis. Durante unha cricotirotomía de emerxencia, o paciente está de costas co pescozo estendido e os ombros cara atrás. O médico agarra a larinxe cunha man e coa outra colle un bisturí para facer unha incisión na pel a través do tecido subcutáneo e na liña media da membrana cricotiroide para acceder á traquea. Insírese un tubo oco na traquea para manter a vía aérea aberta. Úsase un gancho traqueal para maner aberto o espazo e impedir a retracción. As complicacións poden incluír hemorraxias, enfisema subcutáneo, pneumomediastino e pneumotórax. A cricotirotomía úsase como acceso cirúrxico de emerxencia porque é rápida de facer e simple. Outro método cirúrxico das vías aéreas é a traqueotomía, a cal a fai un cirurxián no quirófano. Este é o método preferido para pacientes que requiran ventilación a longo prazo. A traqueotomía usa puncións da pel e dilatadores para inserir o tubo de traqueotomía.
Fármacos que axudan á intubación
Os pacientes con parada respiratoria poden ser intubados sen teren que tomar medicación. Porén, pode dárselles fármacos paralizadores para minimizar o malestar e axudar á intubación. O pretratamento inclúe un 100 % de oxíxeno, lidocaína e atropina. Debería administrarse un 100 % de oxíxeno durante 3 a 5 minutos. O tempo depende da frecuencia cardíaca, a función pulmonar, contaxe de glóbulos vermellos e outros factores metabólicos. A lidocaína pode darse a 1, 5 mg/kg intravenosa uns poucos minutos antes da sedación e parálise. O propósito de administrar lidocaína é minorar a resposta simpática do incremento da frecuencia cardíaca, presión sanguínea e presión intracranial causada por laringoscopia. A atropina pode darse cando os nenos producen unha resposta vagal, que se evidencia por bradicardia, en resposta á intubación. Algúns médicos incluso dan vecuronium, que é un bloqueante neuromuscular para previr fasciculacións musculares en pacientes de máis de 4 anos. As fasciculacións poden orixinar dor muscular ao espertar. A laringoscopia e intubación son procedementos incómodos e desagradables, razón pola que se pode dar etomidato, o cal é un fármaco intravenoso de curta actividade con propiedades analxésicas sedantes. O fármaco funciona ben e non causa depresión cardiovascular. A ketamina é un anestésico que tamén se pode usar, pero pode causar alucinacións ou comportamentos estraños ao espertar. O tiopental e o metohexital poden utilizarse tamén para conseguir a sedación, pero tenden a causar hipotensión. [Cómpre referencia]
Ventilación de ciclado por volume
O ciclado dos aparellos de ventilación é o paso da inspiración á expiración. O propósito dos ventiladores mecánicos é proporcionar un volume constante, presión constante ou unha combinación de ambas con cada respiración. Cada volume dado corresponderá a unha presión específica na curva presión-volume e viceversa en todos os casos. Os valores que se establecen en cada ventilador mecánico poden incluír a frecuencia respiratoria, volume corrente, desencadeamento da sensibilidade, frecuencia de fluxo, forma de onda e razón inspiratoria/expiratoria. A ventilación de ciclado por volume inclúe a función control de volume e entrega un volume corrente establecido. A presión non é un número fixo senón que varía coa resistencia e a capacitancia do sistema respiratorio. A ventilación de ciclado por volume é o modo máis simple e eficaz de proporcionar ventilación ás vías aéreas dun paciente comparada con outros métodos de ventilación mecánica. Cada esforzo inspiratorio que supera o limiar de sensibilidade establecido será contabilizado e fixado para a entrega do correspondente volume corrente. Se o paciente non respira o suficiente, entón a ventilación de ciclado por volume iniciará unha respiración para que o paciente leve a frecuencia respiratoria á frecuencia respiratoria mínima. A ventilación obrigatoria intermitente sincronizada (VOIS ou SIMV polas súas siglas en inglés) é un método similar de ventilación mecánica que tamén entrega respiracións a unha frecuencia fixa e a un volume que se corresponde coa respiración do paciente. A diferenza da ventilación de ciclado por volume, os esforzos dun paciente por riba da frecuencia fixada non son asistidos na ventilación obrigatoria intermitente sincronizada.
Ventilación de ciclado por presión
A ventilación de ciclado por presión inclúe a ventilación de control de presión e a ventilación de soporte de presión. Ambos os métodos ofrecen unha presión inspiratoria establecida. O volume corrente varía dependendo da resistencia e elastancia do sistema respiratorio. A ventilación de ciclado por presión pode axudar a aliviar os síntomas en pacientes con síndrome de dificultade respiratoria aguda limitando a presión de distensión dos pulmóns. A ventilación de control de presión é especificamente unha forma de ciclado por presión dos ventiladores de control asistido. Este tipo de ventiladores son un modo de ventilación que mantén unha frecuencia respiratoria mínima sen importar se o paciente inicia ou non unha respiración espontánea. Cada esforzo respiratorio que vai alén do limiar de sensibilidade entrega un control de presión completo para un tempo de inspiración fixado. Mantén unha frecuencia respiratoria mínima. Na ventilación de soporte de presión, a frecuencia mínima non se establece. En lugar diso, todas as respiracións son desencadeadas polo paciente. O modo en que funciona a ventilación de soporte de presión é asistir o paciente cunha presión constante ata que o fluxo inspiratorio do paciente cae por debaixo do limiar. Canto máis longo e profundo é o fluxo inspiratorio do paciente maior será o volume corrente resultante. Este método de ventilación mecánica axuda aos pacientes a asumir un maior traballo respiratorio.
Ventilación de presión positiva non invasiva
A ventilación de presión positiva non invasiva (VPPNI, ou NIPPV polas súas siglas en inglés) é a entrega de ventilación de presión positiva por medio dunha máscara moi axustada á face que cobre o nariz e a boca. Axuda aos pacientes que poden respirar espontanemente. A VPPNI entrega presion expiratoria final cun nivel de volume controlado. Hai dous xeitos en que se pode dar a VPPNI: presión de vía aérea positiva continua ou presión de vía aérea positiva binivel. Na presión de vía aérea positiva continua, mantense a presión constante ao longo dos ciclos de respiración con ningún soporte inspiratorio adicional. Na presión de vía aérea positiva binivel, tanto a presión de vía aérea positiva expiratoria coma a inspiratoria establéceas o médico. A VPPNI non debería administrarse a persoas que son inestables hemodinamicamente, non poden baleirar o estómago, teñen os intestinos obstruídos ou están embarazadas. Nesas circunstancias, tragar grandes cantidades de aire terá como resultado vómitos e posible morte. Se ocorren frecuentes arritmias, isquemia de miocardio e arritmias de choque, os médicos deberían cambiar a entrega á intubación endotraqueal ou á ventilación mecánica convencional. Entre as persoas que non deberían usar a VPPNI están os pacientes atordados ou que teñen secrecións. A VPPNI pode usarse nunha instalación sanitaria ambulatoria para pacientes con apnea do sono obstrutiva.