Hemofilia

A hemofilia é unha doenza xenética recesiva que impide a boa coagulación do sangue. Está relacionada co cromosoma X e existen tres tipos: a hemofilia A, cando hai un déficit do factor VIII de coagulación, a hemofilia B, cando hai un déficit do factor IX de coagulación, e a hemofilia C, que é o déficit do factor XI. Historia
Antigüidade
Os estudos máis antigos datan dende o século II d. C. , cando rabinos xudeus se deron de conta de que algúns rapaces varóns, cando se lles practicaba a circuncisión, sangraban moito. Os rabinos descubriron que estes problemas só ocorrían en certas familias, polo que fixeron novos regulamentos para axudar a estes rapaces que sangraban. O rabino Judah declarou que un neno que tivese irmáns máis vellos con problemas de sangrado non tiña que ser circuncidado e o rabino Simón Ben Gamaliel impediu que un neno fose circuncidado porque os fillos das tres irmás da nai se desangraran ata morrer.
Entre as referencias escritas posteriores merece destacar a descrición da enfermidade que fixo no século XI un médico árabe de Córdoba, chamado Abulcasis.
No século XII, outro rabino chamado Maimónides descubriu que, se os nenos tiñan hemofilia, eran as nais as que a transmitían. Daquela fíxose unha lei nova: se unha nai tiña fillos con este problema de sangrado, ningún dos seus novos descendentes varóns debería ser circuncidado.
A primeira referencia en Centro Europa dáse en Italia, no 1525, por Alessandro Benedetti.
Idade contemporánea
No 1800, un médico americano chamado John Conrad Otto realizou o seu primeiro estudo sobre familias hemofílicas, e no ano 1803 descubriu a base xenética da hemofilia "A". Encontrou que nais sen problema de sangrado podían transmitirlles a hemofilia ós seus fillos, e as súas fillas podíanllela transmitir ós seus netos e bisnetos.
No 1828, un estudante de medicina de Zürich, Friedrich Hopff refírese a enfermidade como 'haemorrhaphilia', que acabaría por se transformar na palabra hemofilia.
A nivel histórico, o tratamento remóntase por exemplo ó 1900, cando se fixeron as primeiras transfusións de sangue fresco a doentes, nun tempo en que a media de vida dunha persoa con hemofilia era aproximadamente de 13 anos. Logo en 1950, dispúxose de plasma para o tratamento; máis tarde no 1965, introduciuse o crioprecipitado do plasma e cinco anos máis tarde, no 1970, iniciouse a produción de concentrados por factores de coagulación. No 1980, deuse un paso atrás polo contaxio do 80% dos doentes hemofílicos polo VIH/SIDA e a consecuencia disto, no 1985, cada un dos factores necesarios era sometido a unha inactivación viral, conseguindo desta maneira que o proceso fose cada vez máis aséptico. No 1992, saíu ó mercado o primeiro factor que non era directamente un derivado do plasma, obtido por tecnoloxía de ADN recombinante. Por último, no 1995, introduciuse un primeiro tratamento profiláctico, capaz de substituír o factor debilitado.
Un dos casos máis famosos de afectados pola hemofilia foi o do último tsarévich de Rusia: Aleksei Nikolaevich Romanov, herdado da súa nai, Alexandra Feodorovna Romanova, neta da raíña Vitoria do Reino Unido, transmisora tamén desta enfermidade. Tamén destacan os casos de hemofilia na realeza española nos fillos de Afonso XIII e a raíña Vitoria Uxía de Battenberg, neta tamén da raíña Vitoria do Reino Unido, e que afectaron profundamente a monarquía española. Clasificación
Hemofilia A
A hemofilia A prodúcese cando hai déficit no factor VIII de coagulación. A incidencia na hemofilia A pódese dicir que é de 1 persoa por cada 5000 homes vivos. Desempeña un papel fundamental na vía intrínseca de activación da transformación de protrombina en trombina.
Hemofilia B
A hemofilia B prodúcese cando hai un déficit do factor IX de coagulación. A incidencia da Hemofilia B é de aproximadamente 1 caso por cada 100000 varóns, e supón preto do 20% dos casos totais de hemofilia.
Hemofilia B de Leyden
Trátase dunha forma variante da hemofilia B, é menos común. Mostra unha característica extremadamente infrecuente de expresión dependente da idade. Os valores do factor IX son inferiores ao 1% durante a infancia co que a enfermidade é moi grave en nenos, despois da puberdade os valores elévanse ata ao redor do 50% do normal e o trastorno vólvese asintomático.
Hemofilia C
A hemofilia C prodúcese cando hai un déficit do factor XI de coagulación, e supón menos do 1% dos casos totais de hemofilia. Etioloxía
En cada célula humana somática hai normalmente 46 cromosomas: a metade recíbense como herdanza da nai e a outra metade do pai. Os cromosomas conteñen as instrucións necesarias para ordenarlles ás células a fabricación das proteínas que o organismo require para o seu funcionamento. Estas instrucións atópanse contidas en pequenas unidades de información biolóxica que se chaman xenes, constituídos por ADN, e que son a estrutura básica da vida.
Os cromosomas humanos veñen en pares, polo cal temos dúas copias dos nosos xenes; se hai algún dano nalgún xene ou nun cromosoma, hai unha copia de reposto dese xene ou cromosoma que podería cumprir as funcións normalmente. Pero hai unha excepción, os cromosomas sexuais: X e Y.
O sexo feminino está determinado por dous cromosomas X (XX), e o sexo masculino ten un cromosoma X e mais un cromosoma Y (XY). O cromosoma X contén moitos xenes que son comúns a ambos os sexos, como os xenes para a produción do factor VIII e do factor IX, relacionados coa coagulación sanguínea.
A muller por tanto ten dúas copias deses xenes específicos mentres que os varóns teñen unha soamente. Se o varón herda un cromosoma cun xene danado do factor VIII, é o único xene que recibe e non ten información de reposto, polo cal non poderá producir ese factor de coagulación.
Esta anomalía hereditaria pode chegar a manifestarse nas mulleres, pero nunha porcentaxe moi baixa: como as mulleres tamén poden ser portadoras do xene defectuoso, igualmente están expostas a sufrir as súas consecuencias, pero para manifestar a enfermidade necesitarían dúas copias defectuosas, cousa moi pouco probable.
Actualmente, en España, a incidencia de persoas nacidas con hemofilia é de 1 de cada 15. 000. Síntomas
A característica principal da Hemofilia A e B é a hemartrose e o sangrado prolongado espontáneo. As hemorraxias máis graves son as que se producen en articulacións, cerebro, ollos, lingua, garganta, riles, hemorraxias dixestivas, xenitais ou nasais.
A manifestación clínica máis frecuente nos doentes con hemofilia é a hemartrose, sangrado intraarticular que afecta especialmente ás articulacións dun só eixe como o xeonllo, o cóbado ou o nocello. Se se produce unha hemartrose en repetidas ocasións nunha articulación, orixínase unha deformidade e atrofia muscular chamada artropatía hemofílica.
Consonte os síntomas pódese clasificar en tres estadios: I, II e III; o estadio I comprende formigo nas articulacións e febre nesa parte do corpo, como causa da hemorraxia con traumatismo. No estadio II, o formigo pasa a percibirse xa como dor, aínda permanece a febre na parte afectada do corpo e vese acompaña por inflamación debida a acumulación de sangue na articulación. Como último estadio, no estadio III a articulación preséntase viscosa e inflamada debido ó debilitamento muscular, con rixidez matinal, dor crónica e movemento limitado pola obstrución da articulación. Diagnóstico
A diagnose do tipo de hemofilia e o seu nivel de gravidade faise mediante a historia clínica e unha análise de sangue para a medición en laboratorio, a través de probas especiais de coagulación, dos graos dos diferentes factores. O obxectivo é establecer a severidade da enfermidade e decidir o tratamento máis axeitado a seguir polo doente. Tratamento
Non existe na actualidade ningún tratamento curativo dispoñible e o único que se pode facer é corrixir a tendencia hemorráxica administrando por vía intravenosa o factor de coagulación que falta, o factor VIII ou o IX.
Como posibles tratamentos existen os caseiros que consiste no repouso corporal e sobre a zona afectada déixase xeo por dúas horas sobre o devandita parte do corpo e posteriormente elevase a articulación.
O tratamento substitutivo supuxo un avance importantísimo tanto para a calidade de vida como para a supervivencia dos doentes, aínda que a obtención de factores de coagulación a partir de plasma humano deu lugar, en moitas ocasións, á transmisión de virus, sobre todo o VIH (SIDA) nos anos 80, o cal significou un grave retroceso para os pacientes con hemofilia, ata que a mediados desa década se introduciron os primeiros métodos de inactivación viral nos concentrados liofilizados, transformándoos en produtos moito máis seguros.
Actualmente, os concentrados liofilizados de dobre inactivación viral constitúen derivados do plasma máis seguros e estase avaliando e introducindo constantemente tecnoloxía punta que permita detectar e inactivar novos virus e outros axentes infecciosos, como os prións, que poderían representar unha ameaza para todos aqueles que utilizan produtos derivados do plasma humano.
Doutra banda, nos últimos anos, o desenvolvemento da enxeñería xenética fixo posible iniciar unha nova era no tratamento da enfermidade. Dende hai uns anos, trabállase no desenvolvemento de preparados puros dos factores de coagulación, sen necesidade de plasma humano. O factor VIII recombinante, pode producirse agora a partir de células cultivadas en laboratorio. A Federación Mundial de Hemofilia recomenda o uso dos novos produtos recombinantes, xa que garanten unha maior seguridade coa mesma eficacia que os produtos plasmáticos.
Como medicamento utilízase principalmente desmopresina para desprender Factor VIII dos vasos sanguíneos, cabe resalta que non se debe utilizar a aspirina convencional pois esta é un antiagregante plaquetario, e non deixase facer un trombo nalgunha laceración corporal, isto sería un agravante para o estado do paciente. E como medida evidente, atópase a subministración do factor faltante por vía intravenosa xa sexa por medio de reservas como plasma fresco conxelado, crioprecipitados, pero como medida recomendada, factor liofilizado do factor para utilizar.
Estes avances fan que existan enormes expectativas de tratamento mediante terapia xénica, que consistiría na introdución de xenes en células determinadas do doente, que serían capaces de combinarse co material xenético existente, achegando a información que falta para fabricar a proteína deficitaria causante da enfermidade.
A fisioterapia tamén é clave no tratamento da hemofilia, por unha parte como profilaxe, aconsellando e programando actividades físicas e deportes con riscos mínimos, que preveñan a aparición de lesións músculo-esqueléticas por unha deficiente condición física, e por outra parte, con respecto ó tratamento das lesións, colaborando na resolución do episodio hemorráxico, actuando sobre a inflamación, diminuíndo a dor percibida e facilitando a recuperación da función perdida, evitando ou minorando as secuelas. Prognóstico
Hoxe en día a supervivencia dun paciente con hemofilia é alta, mercé a subministración por vía intravenosa do factor antihemofílico. As persoas que padecen esta enfermidade poden levar unha vida practicamente normal cun tratamento axeitado. Directrices de actuación con pacientes con hemofilia
Nunca subministrarlle ácido acetilsalicílico a un doente con hemofilia.
Está totalmente contraindicada a inxección intramuscular.
Cobertura hemostática con factor. Situacións que necesitan acudir ó hospital
Dor en articulacións ou músculos. Non se debe esperar a que a inchazón sexa visible.
Hemorraxia externa que non pode ser detida ou que recorre despois dun tratamento de primeiros auxilios.
Sangue nos ouriños ou nas feces.
Despois dunha caída con golpe na cabeza ou outra lesión na cabeza, ou se existe dor de cabeza ou náuseas e vómitos prolongados sen causa xustificada.
Hemorraxia ou inchazón na zona ó redor do pescozo.
Dor abdominal inexplicable.
É importante á hora de chegar a un centro hospitalario, indicar a condición de hemofilia e preguntar polo hematólogo do centro. Asesoramento xenético
Nas familias nas que algún membro estea afectado é importante detectar as mulleres con risco de ser portadoras e realizar o asesoramento xenético. O ideal é realizar este asesoramento antes de que calquera muller con risco da familia pense na posibilidade de ter descendencia.
O asesoramento debe considerar dous aspectos: os datos que indican a gravidade das manifestacións hemorráxicas e o coñecemento de que aas mulleres dunha familia con parentes con hemofilia son moi probablemente portadoras da enfermidade.
A familia debe coñecer as implicacións da enfermidade, como se herda, a probabilidade de que volva presentarse e as alternativas que existen. O asesoramento xenético debe ser un proceso educativo e informativo, pero de ningún modo impositivo.