I. El present Dictamen té per objecte la reclamació patrimonial presentada per familiars de la Sra.
B pels danys i perjudicis derivats de la mort d'aquesta en el postoperatori d'una intervenció quirúrgica, i que atribueixen a la manca de valoració de l'hepatopatia prèvia, i indiquen, a més, una insuficiència en el consentiment informat.
La petició es formula d'acord amb els articles 8.3 i 10.1 de la Llei 5/2005, de 2 de maig, institucional d'aquest organisme consultiu, i l'article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya.
La Comissió Jurídica Assessora és competent per a informar en aquest cas per raó de la quantia reclamada -235.522,17 euros-, ja que és superior a la de 50.000 euros establerta legalment.
Per a la procedència de la reclamació presentada, d'acord amb els articles 139 i 141 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú (LRJPAC), s'han de donar els requisits següents: existència d'un dany real i efectiu, avaluable econòmicament i individualitzable en relació amb una persona o un grup de persones; el dany ha de ser antijurídic, en el sentit que qui el pateix no tingui el deure jurídic de suportar-lo; el dany ha de ser conseqüència del funcionament dels serveis públics, i sense presència de força major.
Pel que fa als requisits d'ordre formal, es constata que l'acció es va exercir dintre del termini, ja que la mort de la pacient -data que, en aquest cas, cal establir com a dies a quo- es va produir el 22 de febrer de 2010, i la reclamació es va presentar el 28 de desembre de 2010; per tant, abans que no hagués transcorregut un any.
En segon lloc, atès que la reclamació es refereix a l'assistència dispensada a l'Hospital C, que formava part de la Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública (XHUP) -avui Sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya (SISCAT)-, i es va prestar en el marc d'un concert subscrit entre l'hospital i el Servei Català de la Salut (CatSalut), i amb càrrec a aquest, correspon a l'Administració sanitària respondre de l'assistència esmentada, i, d'acord amb l'article 60 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya, ha de resoldre el director del CatSalut.
Pel que fa a la legitimació dels reclamants -vidu, dos fills, nou germans i quatre nétes-, atesa la pluralitat de situacions o alteracions, cal examinar-la específicament per a cadascun d'ells.
La legitimació del vidu i dels fills no presenta interrogants.
Pel que fa als germans, sí que se'ls pot donar per desistits, d'acord amb l'article 71.1 de l'LRJPAC, ja que no van complir el requeriment de l'instructor per a esmenar les deficiències formals.
En el cas de les nétes, el parentiu amb la difunta no s'ha acreditat suficientment, si bé es pot deduir de la documentació que consta en l'expedient (còpia dels DNI), raó per la qual es pot continuar la tramitació, sens perjudici que, en el cas que sigui procedent la indemnització sol·licitada, s'haurà d'acreditar la relació de parentiu abans de fer efectiu el rescabalament.
L'expedient s'ha tramitat d'acord amb la Llei 26/2010 i el Reial decret 429/1993, de 26 de març, pel qual es va aprovar el Reglament de procediment en matèria de responsabilitat patrimonial (RPRP).
Això no obstant, es constata una notable dilació en la tramitació de la reclamació, ja que es va presentar al desembre de 2010 i la petició del dictamen a la Comissió Jurídica Assessora ha tingut entrada en el registre d'aquest òrgan consultiu a l'octubre de 2014.
L'òrgan instructor, en la proposta de resolució, addueix, com a motiu del retard, el gran volum d'expedients pendents d'informes acumulats a l'Assessoria Jurídica del CatSalut.
Ara bé, aquesta Comissió ha de cridar l'atenció sobre la necessitat de corregir aquesta irregularitat (en sentit idèntic, Dictamen 394/14).
Pel que fa a la documentació, es pot indicar que l'expedient està correctament paginat i indexat.
Tanmateix, la història clínica tramesa per l'Hospital C no és completa perquè no s'inclouen els fulls relatius al curs clínic, que, en canvi, adjunta la part reclamant en el seu escrit, i manquen, també, els fulls de seguiment clínic amb el metge que controlava l'hepatopatia de la pacient.
D'altra banda, cal remarcar que l'hospital esmentat ha elaborat un informe específic, en el marc de la instrucció, d'acord amb l'article 10 de l'RPRP.
Finalment, s'ha d'assenyalar que l'informe mèdic valoratiu presentat per la part reclamant, com a annex de l'escrit de reclamació, no està signat, fet que pot suscitar dubtes sobre l'eficàcia, segons ja ha advertit aquesta Comissió en altres supòsits (per tots, Dictamen 195/14).
V. La pacient va ser intervinguda quirúrgicament el 25 de gener de 2010 perquè li efectuessin un allargament de l'artròdesi lumbar (L4-L5-S1) practicada l'any 2002 (tot i que en algun informe es fa constar l'any 2003).
Consta en l'expedient que en anys successius va ser assistida de dolor lumbar irradiat a les extremitats inferiors en diverses ocasions (anys 2006, 2007, 2008 i 2009) i va rebre infiltracions peridurals a l'abril de 2009.
Al juliol de 2009 va ingressar per a l'estudi de la patologia lumbar amb crisi persistent de dolor no mitigable amb tractament no quirúrgic.
La pacient patia una hepatopatia crònica, VHC+, diagnosticada el 1991, en fase de cirrosi des de 1997, i estava sent controlada per consultes externes de l'Hospital C i de l'Hospital D. Durant aquests anys havia sofert intervencions quirúrgiques.
En el postoperatori de la intervenció realitzada el 22 de febrer de 2010, va presentar una síndrome de la cua de cavall, infecció d'orina, aneurisma, rectorràgies, trastorn de coagulació, encefalopatia hepàtica i necrosi de l'intestí prim.
Va ser traslladada a l'UCI, on va patir una broncoaspiració, amb fallida funcional, i va ser èxitus el 22 de febrer de 2010.
En la reclamació se sol·licita rescabalament per un funcionament anormal dels serveis sanitaris, per infracció de la lex artis i incompliment de l'obligació d'aplicar els mitjans procedents.
D'altra banda, s'afirma que el consentiment informat que es va demanar i prestar a la pacient va ser insuficient i incomplet, ja que no la van informar degudament dels riscos que comportava la intervenció quirúrgica, ateses la cirrosi hepàtica i la plaquetopènia que patia.
Li van presentar -al·lega- un simple formulari que no contenia aspectes exigits per la normativa aplicable i la jurisprudència i, en concret, no la van informar de les alternatives d'assistència, en contra d'allò que preveu l'article 10.5 i 6 de la Llei 14/1986, de 25 d'abril, general de sanitat.
Per tant, es considera que el consentiment informat està viciat per omissió d'informació, amb infracció de la lex artis, i hauria de tenir-se per no prestat.
Altrament, i en relació amb la intervenció quirúrgica pròpiament dita, s'afirma que aquesta no estava indicada, atesos els antecedents de la pacient.
A més, ni en la preparació ni programació de l'acte quirúrgic, ni en l'exercici ni en el postoperatori es va tenir en compte la cirrosi hepàtica que patia i les possibles complicacions que podria comportar.
En suport d'aquesta afirmació, s'indica que la primera referència a l'existència de cirrosi hepàtica es produeix en un moment tardà.
Com ja s'ha indicat, l'escrit de reclamació s'acompanya d'un informe mèdic, confeccionat per un especialista en medicina interna i valoració del dany corporal.
En l'informe es descriu l'historial clínic de la pacient.
En aquest sentit, s'indica que patia una hepatopatia des d'almenys l'any 1991 i que l'any 1997 va ser diagnosticada d'una cirrosi hepàtica: "Esta hepatopatía era conocida [...] por los médicos de C, pues allí llevaba el control del doctor P. [...]".
Es refereix al fet que la pacient, a més d'una hèrnia discal C5-C6, patia d'una extensió lumbar greu "[...] intervenida en 2003 en C mediante artrodesis L4-S1.
Aquest parer mèdic, que va més enllà de la mera descripció dels antecedents clínics, més que conclusions apunta impressions i enumera les dades que podrien permetre consideracions més definitives, que, com que no en té, porten a emetre un informe que, en essència, és de suposicions sobre si es va donar o no una infracció de la lex artis o una insuficiència de mitjans.
Aquesta indeterminació i imprecisió del pèrit de part és més remarcable pel fet que en l'escrit de reclamació s'annexa nombrosa documentació mèdica que podria haver servit per a un parer més específic i concloent.
L'ICAMS, en l'informe de 13 d'abril de 2012, es refereix, en primer lloc, a l'avaluació preoperatòria de la pacient amb cirrosi hepàtica i s'afirma que es van fer les valoracions cardíaca i pulmonar adequades, i l'analítica incloïa estudi d'immunitat.
S'indica que l'analítica de 13 d'octubre de 2009 mostrava les plaquetes i l'hematòcrit dins dels límits de normalitat.
D'altra banda, remarca que la història clínica de l'anestèsia recull l'antecedent d'hepatopatia VHC.
I, a continuació, expressa que "no existeixen anestèsies ni tècniques quirúrgiques innòcues i qualsevol d'elles representa un repte per al precari equilibri de la funció sexual, hepàtica i metabòlica.
Els fàrmacs anestèsics afecten la funció hepàtica en forma i grau diferent encara que no es faci servir cap anestèsic hepatotòxic directe i els agents inhalats, els derivats opiacis i l'estrès quirúrgic redueixen el flux sanguini hepàtic".
En l'apartat de consideracions finals, l'ICAMS manifesta que la pacient va ser atesa en tot moment per personal qualificat i amb la utilització dels mitjans tècnics i materials adequats a la patologia que presentava, i davant de les complicacions presentades es van prendre totes les mesures diagnòstiques i terapèutiques adequades.
Pel que fa a la informació subministrada a la pacient, si bé assenyala que va ser informada en tot moment dels procediments terapèutics a realitzar, precisa que és el consentiment informat d'Anestesiologia i Reanimació, de 17 de novembre de 2009, el que inclou específicament l'existència d'una hepatopatia com a factor de risc.
La conclusió final de l'ICAMS és global, amb l'afirmació que l'atenció prestada a la pacient es pot enquadrar dintre de la praxi assistencial, i que els procediments diagnòstics, terapèutics i de seguiment van ser els adequats.
Aquesta Comissió ha de ponderar les diverses consideracions i dades que consten en l'expedient i la raonabilitat i congruència de les argumentacions efectuades.
Com ja s'ha remarcat, la part reclamant ha aportat un parer mèdic, destinat a contrastar-se amb totes les altres aportacions, inclosa la de l'ICAMS.
Ara bé, com ja s'ha dit, lamentablement el peritatge de part expressa més un índex de qüestions a examinar que unes opinions o conclusions, i, en tot cas, se situa en l'àmbit de les simples impressions.
Amb aquest contingut no es pot afirmar que es desvirtuïn les afirmacions de l'informe de l'hospital que va atendre la pacient o els parers sobre les diverses fases de l'actuació mèdica de l'ICAMS.
En conseqüència, es pot considerar que les accions realitzades en la fase preoperatòria, tant pel que fa a la indicació de la intervenció com a la preparació corresponent s'adiuen a les exigències de la pràctica mèdica, àdhuc en relació amb la situació basal de la pacient.
Queda al marge la qüestió referida a la informació i el consentiment, que s'examinarà d'una manera separada.
Tampoc no hi ha elements confirmats en el sentit que en l'acte quirúrgic i en el postoperatori s'haguessin produït infraccions de la lex artis.
En la reclamació s'addueix específicament que va existir un dèficit d'informació en el procediment de consentiment informat.
De l'expedient es desprèn que, en el consentiment informat relatiu a l'anestèsia, presentat pel Servei d'Anestesiologia i Reanimació, es fa constar expressament, com a factor de risc, l'hepatopatia que afectava la pacient, i en canvi, en el relatiu a la intervenció del Servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia, no s'al·ludeix específicament a aquesta patologia.
Ara bé, en l'informe de l'ICAMS després d'indicar que "els pacients amb malaltia hepàtica tenen una expectativa de vida reduïda [...].
Tant l'anestèsia com la cirurgia tenen un efecte descompensador de la malaltia hepàtica, amb unes xifres de mortalitat periperatòria alta (20-35 %) [...].
No existeixen anestèsics ni tècniques quirúrgiques innòcues i qualsevol d'elles representa un repte pel precari equilibri de la funció renal, hepàtica i metabòlica" conclou que "la pacient va ser informada en tot moment dels procediments terapèutics a realitzar, com queda contrastat en els fulls de consentiment informat aportats".
En el full de consentiment informat del Servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia, en l'apartat "altres riscos generals i/o individualitzats", es fa constar només "risc d'infecció augmentat a causa dels antecedents d'infecció prèvia TVP (trombosi venosa profunda)", però com s'ha dit, en el full de consentiment informat del Servei d'Anestesiologia i Reanimació consta com a factor de risc l'hepatologia.
L'aportació d'informació a la pacient a fi que adopti la decisió o consentiment que correspongui s'ha d'entendre d'una manera global, sense que la generació successiva de documents pugui ser objecte d'una interpretació formalista, sinó que la valoració s'ha de fer des d'una perspectiva substancial.
En aquest cas, es constata, a més amb el suport de l'informe de l'ICAMS, que es va proporcionar informació suficient sobre els riscos derivats de la intervenció i l'anestèsia.
Per tant, es pot afirmar que es van complir, substancialment considerats, els requeriments legals d'informació i es van prestar els consentiments pertinents.
Després de valorar les diverses dades disponibles, es pot afirmar que la informació facilitada per a prestar el consentiment va ser correcta.
És procedent desestimar la reclamació d'indemnització instada pel Sr.
A, i d'altres, pels danys derivats de la mort d'una familiar amb motiu de l'assistència sanitària prestada al centre sanitari C, i que atribueixen a una mala praxi mèdica amb motiu d'una intervenció quirúrgica.