No es recomana l'ús rutinari de la combinació d'IECA i ARA-II en pacients amb insuficiència cardíaca.
La insuficiència cardíaca (IC) és una situació patològica que apareix quan el cor té dificultat per proporcionar sang a tots els òrgans i parts del nostre cos en quantitat suficient perquè funcionin de forma correcta.
Com a conseqüència, les persones que pateixen IC presenten debilitat, fatiga o dispnea.
Es classifica segons l'afectació de la capacitat de contracció del cor -IC sistòlica i IC amb fracció d'ejecció preservada- i també segons el grau de repercussió que té sobre la capacitat funcional de les persones que la pateixen – classe I, II, III, IV de menor a major repercussió.
La IC sol aparèixer en l'evolució de diverses malalties cardíaques.
Afecta persones de totes les edats, si bé la seva incidència és més elevada en persones d'edat avançada.
No hi ha cap tractament curatiu per a la IC però l'ús de fàrmacs amb diferents mecanismes d'acció -a més d'hàbits saludables- permeten controlar la malaltia, disminuir-ne i millorar-ne els símptomes així com prolongar la supervivència.
Els inhibidors de l'enzim conversor de l'angiotensina (IECA) i els betablocadors constitueixen el tractament estàndard en pacients amb IC sistòlica.
En pacients amb símptomes persistents d'IC tot i l'administració d'IECA i betablocadors, es poden afegir antagonistes de l'aldosterona.
En cas que hi hagi símptomes de congestió està indicada l'administració de diürètics.
Els antagonistes del receptor de l'angiotensina II (ARA-II) no han demostrat una millora en termes de morbimortalitat en pacients amb IC i es reserven per a pacients amb intolerància a IECA o en qui l'administració d'aquests està contraindicada.
Els IECA i els ARA-II actuen sobre el sistema de la renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)- implicat en la regulació de la pressió sanguínia i la homeòstasis de fluids i electròlits- a través de mecanismes d'acció diferents.
Els IECA inhibeixen la conversió de l'angiotensina I a angiotensina II mentre que els ARA-II bloquegen de manera selectiva la unió de l'angiotensina II als receptors de tipus I. Per aquest motiu, durant anys s'ha postulat que la combinació d'IECA i ARA-II conduiria a un bloqueig més complet del SRAA que el tractament amb qualsevol dels dos fàrmacs sols i que d'això se'n derivarien majors beneficis pels pacients.
Tot i això, els resultats dels estudis que han avaluat la combinació d'un IECA i un ARA-II en pacients amb IC han estat discrepants, i només un estudi (CHARM-Added) ha demostrat una lleugera disminució d'alguns esdeveniments cardiovasculars rellevants sense que s'observessin millores de la mortalitat.
Dues metanàlisis més recents han confirmat que el tractament associat d'un IECA i un ARA-II no aporta beneficis en temes de mortalitat (global i cardiovascular) i que, si bé redueix l'hospitalització per IC, no té cap efecte sobre els ingressos hospitalaris totals.
Tant els IECA com els ARA-II presenten, en general, un bon perfil de seguretat.
Els efectes adversos descrits són molt similars entre ambdós grups a excepció de la tos seca associada a l'administració d'IECA.
Els principals efectes adversos descrits que poden influir més negativament en l'evolució de la IC inclouen hipotensió, hiperpotassèmia, insuficiència renal aguda, proteïnúria i angioedema.
En el cas concret de la hiperpotassèmia, tot i que la incidència registrada als assaigs clínics ha estat en general baixa, en la pràctica clínica habitual -on els pacients són més heterogenis i el seguiment és menys estricte-, s'ha documentat un risc important d'hiperpotassèmia greu.
Aquest risc es veu incrementat en grups especialment vulnerables com els pacients d'edat avançada o amb d'insuficiència renal.
Com era d'esperar, el tractament combinat d'un IECA amb un ARA II incrementa el risc de patir efectes adversos.
Tant en els assaigs clínics com en diverses metanàlisis s'ha observat una major incidència d'abandonaments deguts a aquests, especialment hiperpotassèmia i insuficiència renal aguda, en els pacients tractats amb la combinació comparat amb els pacients tractats amb IECA sols.
A Catalunya, una mitjana del 1,0% de la població assignada a un equip d'atenció primària té un diagnòstic d'IC, amb una variabilitat rellevant entre equips.
D'aquest pacients, el 1,5% estant prenent alhora ambdós fàrmacs (dades SISAP, abril 2013).
Segons alguns estudis observacionals fins un 86,4% dels pacients que reben la combinació de IECA i ARA-II no presenten cap indicació clara que justifiqui el seu ús i, en canvi, estan exposats a un major risc d'efectes adversos.
En resum, en pacients amb IC els estudis realitzats no han identificat benefici en termes de mortalitat i sí una major incidència d'alteracions renals i hiperpotassèmia.
Per tant, no es recomana l'ús rutinari de la combinació d'IECA i ARA-II en pacients amb IC.
En aquells pacients seleccionats que continuen simptomàtics amb el tractament estàndard tot i el bon compliment i en qui els antagonistes de l'aldosterona no constitueixen una opció de tractament, bé per intolerància o bé per contraindicació, es pot considerar el tractament combinat amb IECA + ARA-II una vegada consultat amb un especialista.
Si s'escau el tractament combinat, es recomana afegir a l'IECA un ARA-II amb indicació autoritzada en combinació tals com candesartan i valsartan.
Es recomana valorar acuradament el balanç benefici risc i, en cas d'iniciar aquest tractament, fer un seguiment estricte de la funció renal i el balanç electrolític.
Programa d'harmonització farmacoterapèutica de medicaments en l'àmbit de l'atenció primària i comunitària (PHF-APC) del Servei Català de la Salut.