Disfunció fisiològica o psicològica.
Pràctica clínica deficient que ha ocasionat un dany al pacient.
Ocorre quan els resultats són clarament pitjors als que, previsiblement, haurien obtingut diferents professionals d'una qualificació similar i en idèntiques circumstàncies.
Representació gràfica de les activitats que es desenvolupen en l'organització i de les interrelacions entre aquestes i amb l'exterior, en funció de la missió, objectius, entrades (input) i sortides/serveis (output).
Descendint al nivell d'anàlisi, s'arriba als diagrames o esquemes dels processos, que visualitzen la manera en la qual les persones exerceixen el seu treball per aconseguir els objectius proposats.
Aquests esquemes inclouen les tasques i activitats que cal dur a terme, de forma seqüencial, amb un principi i un final, depenent de l'àmbit de cada procés.
Per seleccionar els processos clau, l'organització ha de tenir en compte les seves prioritats estratègiques.
En general els processos clau solen ser els que tenen en un moment donat més impacte sobre la satisfacció dels clients i els resultats de l'organització.
La responsabilitat de la seva gestió recau en general directament sobre l'equip directiu.
Medicaments amb un alt risc de causar esdeveniments adversos greus quan s'utilitzen erròniament.
Encara que els errors poden no ser més freqüents amb aquests medicaments, les seves conseqüències, en el cas que ocorrin, són clarament més perjudicials per als pacients.
Alguns medicaments d'alt risc són l'heparina, la insulina, els citostàtics, els concentrats d'electròlits, els opiacis i els blocadors neuromusculars.
La llista de l'Institut per a l'Ús Segur dels Medicaments (ISMP) de medicaments d'alt risc es pot consultar a l'adreça següent: www.ismp-espana.org.
Mesures adoptades per reduir el risc
Disposicions per evitar que es repeteixi un mateix incident relacionat amb la seguretat dels pacients o un de similar, i per millorar la capacitat de recuperació davant de les adversitats del sistema.
Són aquelles mesures que redueixen, gestionen o controlen el dany o la probabilitat de dany associat a un incident.
Poden anar adreçades als pacients (dispensació d'una atenció adequada, suport en la presa de decisions), al personal (formació, disponibilitat de polítiques i protocols), a l'organització (millora del lideratge o l'orientació, avaluació proactiva del risc) i als agents i equips terapèutics (auditories regulars, funcions forçoses).
La detecció, els factors atenuants i les mesures de millora influeixen en les mesures adoptades per reduir el risc, i les orienten.
Mesura adoptada o circumstància alterada per millorar o compensar qualsevol dany derivat d'un incident.
S'aplica als pacients(per exemple, el tractament clínic d'una lesió) i a l'organització (per exemple, una reunió informativa amb el personal, els canvis de cultura o la gestió de reclamacions).
Model de gestió que implica un esforç continuat de tots els membres de l'organització per satisfer les necessitats i expectatives dels clients.
No constitueix una meta sinó una actitud que porta a qüestionar-nos dia a dia com podem millorar la nostra feina.
La millor forma de solucionar un problema és detectar-lo i identificar-lo com una oportunitat de millora (kaizen).
Resultat o conseqüència de la cultura, els processos i les estructures que estan dirigides a prevenir l'error (fallada) del sistema i a millorar la seguretat i la qualitat.
Declaració sobre la raó de ser d'una organització, que en reflecteix la finalitat bàsica o el resultat global més significatiu.
Els elements que han d'incorporar la definició de missió són: l'acció o accions principals, la funció, el marc dins el qual es desenvolupa i els resultats que es volen aconseguir.
Model que explica l'error humà segons la premissa que els humans són fal·libles i els errors esperables.
Els errors es veuen com a conseqüències i no com a causes, bàsicament originats en factors sistèmics.
Com a resposta, es tracta de canviar les condicions en les quals treballen les persones.
La idea central és la de les defenses (escuts del sistema).
Quan succeeix un esdeveniment advers, l'important no és qui es va equivocar, sinó com i per què les defenses van fallar (model del formatge suís de Reason).
Les claus d'aquest model es resumeixen en les afirmacions següents: els accidents succeeixen per múltiples factors; existeixen defenses per evitar els accidents; múltiples errors "alineats" permeten que els accidents o esdeveniments adversos ocorrin; la revisió del sistema permet identificar com els errors (fallades) travessen les defenses.
Model que explica l'error humà tenint en compte alguns aspectes laborals de les persones: l'incompliment intencionat, les distraccions o els lapsus, l'execució incorrecta de procediments, els problemes de comunicació (dèficit d'informació o problemes d'interpretació) o la decisió de córrer un determinat risc ("No passarà res").
Tendeix a simplificar les complexitats psicològiques de les persones i planteja causes lligades a la falta de motivació, als oblits i a les distraccions, a la falta de cura, a la negligència o a la imprudència.
Les respostes són punitives (por, mesures disciplinàries, amenaces de denúncia, culpabilització o avergonyiment dels implicats).
És un dels passos de l'anàlisi modal de fallades i efectes que implica la identificació de causes primordials de fallades originades per una variació de causa especial.
Manera en què un procés ha fallat o podria fallar, o manera en què s'observa una fallada.
El terme pot referir-se també a tipus específics de fallada (per exemple, fractures, cremades, desviacions dels valors previstos) o a graus de fallada (per exemple, catastròfic, parcial, mínim).
Mort entre la setmana 22 de gestació i els 28 dies després del naixement.
Mort per parada cardiorespiratòria no relacionada amb la història natural de la malaltia principal, durant l'hospitalització o en un termini de 24 hores després de l'alta.
Error difícilment justificable, ocasionat per desídia, abandonament, apatia, estudi insuficient, falta de diligència, omissió de precaucions necessàries o mancances en l'aplicació del coneixement que hauria de tenir i utilitzar un professional qualificat.
Procés utilitzat per documentar les incidències que no es corresponen amb el que és habitual en el funcionament de l'hospital o l'atenció als pacients.
Sistema instaurat en moltes organitzacions d'atenció sanitària per recopilar i notificar esdeveniments adversos relacionats amb els pacients, com ara errors de medicació i fallades d'equips.
Es basa en informes individuals d'incidents.
Organització d'atenció sanitària
Entitat que proveeix, coordina i/o assegura la salut i els serveis mèdics per a les persones.
Persona que rep atenció sanitària.
Una o diverses persones físiques o jurídiques, internes (empleats, accionistes, directors, etc.) o externes (finançadors, proveïdors, associacions científiques, corporacions locals, ONG, associacions de consumidors i usuaris, grups de pressió, etc.) a l'organització empresarial, que hi poden influir ja que l'observen d'acord amb les seves expectatives.
Circumstància, agent o acció que pot causar dany.
Document d'una organització que identifica els elements següents: l'escenari de futur en termes de propòsit; els principis i valors fonamentals; l'avaluació dels avantatges competitius i de les febleses i de l'entorn per atendre el propòsit; les estratègies que, d'acord amb aquesta avaluació, li permetin assolir el seu propòsit a llarg termini; els recursos estimats, i els mecanismes de retroalimentació que permeten ajustar el procés i posar-lo en valor.
S'utilitza per donar l'orientació en un període de temps, de manera que sol estar format per un conjunt de decisions de gestió que se centren en el que farà l��empresa per assolir l'èxit i la forma en què ho farà.
Accions adreçades a prevenir i evitar la incidència d'esdeveniments adversos, especialment en l'àmbit hospitalari.
Premi Europeu a la Qualitat (European Quality Award, EQA)
Premi creat l'any 1992 per la Fundació Europea.
Hi ha tres empreses espanyoles que han rebut aquest guardó: UBISa (1992), Gasnalsa (1997, Categoria PIME) i AVE/RENFE (1998, categoria sector públic).
La satisfacció dels clients i els treballadors i l'impacte en la societat s'aconsegueixen mitjançant un lideratge que impulsi la política i l'estratègia, les persones de l'organització, les aliances i recursos i els processos cap a la consecució de l'excel·lència en els resultats de l'organització.
Cadascun d'aquests elements es correspon amb un percentatge que utilitza la Fundació Europea per avaluar els candidats al Premi Europeu a la Qualitat (EQA).
Com que usa ponderacions, una organització té el benefici addicional de comparar el seu perfil amb el d'altres.
Quelcom evitable en les circumstàncies particulars del cas.
Seqüència d'activitats que donen valor a un producte o diverses entrades per produir una sortida desitjada.
En qualsevol organització hi ha una xarxa de processos que requereixen gestionar-se i millorar-se.
Hi ha processos que són claus o crítics per assolir l'èxit estratègic de l'organització i l'obtenció de resultats.
Aquests processos, que han de ser identificats, normalment traspassen els límits funcionals i departamentals i requereixen d'una atenció especial.
Sol establir-se un propietari del procés, que hi té responsabilitat, que s'ocupi de la seva gestió i millora, i coordini les parts implicades.
En el cas del model de seguretat que ens ocupa, s'utilitza aquest terme com a sinònim de protocol o procediment.
En definitiva, el model exigeix, per cadascun dels estàndards de procés, que existeixi un document que estableixi el conjunt de recomanacions tècniques i de cures acceptades en la comunitat científica, i que es disposi d'un seguit d'avaluacions que en garanteixin la implantació i el compliment.
Metges, farmacèutics, infermers o professionals sanitaris integrats a l'equip assistencial.
Model de gestió que ajuda les organitzacions a transformar l'estratègia en objectius operatius, que alhora constitueixen les guies per a l'obtenció de resultats i de comportaments estratègics alineant les persones clau de l'organització.
Grau en què els serveis de salut donats a persones i poblacions augmenten la probabilitat d'aconseguir els resultats sanitaris desitjats i són coherents amb els coneixements professionals del moment.
Grau en què els serveis sanitaris per a individus i poblacions augmenten la probabilitat de resultats desitjats en salut i són consistents amb el coneixement professional actual.
Categoria mal definida que inclou els tipus de situacions següents:
Acció o omissió que podria haver causat dany a un pacient, però que no l'ha produït a causa de l'atzar, la prevenció o la seva mitigació.
Dany imprevist derivat d'un acte justificat, realitzat durant l'aplicació del procediment correcte en el context en què es va produir l'esdeveniment.
Alteracions i/o lesions produïdes quan els medicaments s'utilitzen de forma correcta i que són difícilment evitables.
Aglutinacions i hemòlisis intravasculars massives dels eritròcits que apareixen després d'una transfusió sanguínia.
Nova hospitalització en un termini inferior a sis mesos, relacionada amb l'ingrés anterior.
Procediment quirúrgic repetit en un període inferior a 30 dies, motivat per causes relacionades amb la intervenció anterior. (p. ex.: evisceració després de cirurgia de còlon, abscés subfrènic després de cirurgia pèlvica, etc.).
Grau en què un sistema prevé, detecta, atenua o millora perills o incidents de forma continuada.
Obligat a respondre dels seus actes, a respondre d'alguna cosa.
Repercussions en l'organització atribuïbles totalment o parcialment a un incident.
Retard en la intervenció quirúrgica
Inici tardà de la intervenció, ocasionat per una mala organització i no a causa del pacient o la decisió facultativa.
Probabilitat que es produeixi un incident.
Estat de complet benestar físic, mental i social, i no només l'absència d'afeccions o malalties.
Segons l'OMS, la seguretat dels pacients és la reducció del risc de dany innecessari associat a l'atenció sanitària fins a un mínim acceptable.
Fa referència a les nocions col·lectives dels coneixements del moment, als recursos disponibles i al context en què es prestava l'atenció, ponderats davant del risc de no dispensar el tractament o de dispensar-ne un altre.
Procés en què una organització proporciona atencions que es manifesten per l'absència o la reducció de la incidència de lesions accidentals atribuïbles als processos d'atenció sanitària.
Garantir la seguretat dels pacients implica l'establiment de sistemes operatius i processos que minimitzin la probabilitat d'errors i maximitzin la probabilitat d'interceptar-los.
Alteració transitòria o definitiva de la funció física o mental després d'un esdeveniment advers.
En els estudis epidemiològics publicats sobre el tema es considera una alteració definitiva quan no hi ha recuperació en el terme de 12 mesos.
Conjunt d'elements interdependents que interactuen per aconseguir un objectiu comú.
Experiència de qualsevol sensació subjectivament desagradable.
Acció de llevar-se la pròpia vida de manera voluntària o intencionada.