Presenta propietats immunoestimulants que es correlacionen amb la seva activitat antitumoral.
El BCG està indicat en el tractament del carcinoma urotelial no musculoinvasiu (superficial) de bufeta en les situacions següents:
La pauta habitual del tractament amb el BCG consisteix en dues fases:
S'ha d'iniciar aproximadament a les 2-3 setmanes després de l'RTU (o quan les lesions de la mucosa han cicatritzat) o biòpsia de la bufeta i consisteix en una instil·lació setmanal durant 6 setmanes.
Un esquema consisteix en l'administració mensual del medicament durant 12 mesos.
Un altre esquema de manteniment consisteix en 3 instil·lacions a intervals setmanals els mesos 3, 6 i 12 després de l'inici del tractament.
La necessitat de tractament de manteniment cada 6 mesos a partir del primer any ha de ser avaluada individualment segons la classificació del tumor i la resposta clínica.
El tractament de manteniment no s'ha de mantenir més de 3 anys atesa la inexistència d'evidència sobre la seva eficàcia i seguretat passat aquest temps.
L'Agència Espanyola del Medicament i Productes Sanitaris (AEMPS) va informar el passat 16 de setembre de 2014 del desproveïment del BCG per a irrigació intravesical.[2]
Les presentacions actualment comercialitzades a l'Estat espanyol són tres:
Davant la falta de subministrament, l'AEMPS va iniciar les gestions per a la importació del BCG a través de l'aplicatiu de Gestión de medicamentos en situaciones especiales.
En un primer moment, l'estoc de medicament estranger era limitat, però en funció de la disponibilitat l'Agència ha anat modificant els criteris d'accés al tractament.
Es poden consultar aquests criteris d'accés així com els medicaments estrangers disponibles en cada moment a la pàgina web de l'AEMPS.
El tractament d'elecció en els pacients amb càncer de bufeta no invasiu (T A, T 1 i CIS/Tis) consisteix en l'RTU del càncer de bufeta sovint combinada amb l'administració intravesical d'immunoteràpia o quimioteràpia en funció del risc de recurrència o progressió.
En els pacients de baix risc (tumor primari, únic, T A, baix grau/grau 1, < 3 cm i no CIS) es recomana una dosi única de quimioteràpia intravesical administrada en el postoperatori immediat de l'RTU (IPOP) (evidència grau IA).
Entre els agents que han demostrat la seva efectivitat destaquen l'MMC, l'epirubicina i la doxorubicina.
En aquest grup de pacients no es recomana cap més tractament addicional i no està indicat l'ús del BCG.
En els pacients de risc intermedi, es recomana la instil·lació immediata de quimioteràpia post-RTU seguida del tractament intravesical amb el BCG a dosis completes durant un any, o bé la utilització de quimioteràpia intravesical durant un màxim d'un any.
L'administració del BCG a dosis completes durant un any és més efectiu que la quimioteràpia pel que fa a prevenció de recurrències, si bé produeix més efectes adversos.[4] Per aquest motiu, en aquest grup de pacients l'ús de quimioteràpia intravesical és una opció.
Pel que fa als pacients d'alt risc (tumors T 1, tumors alt grau/grau 3,T A grau 1 o 2, múltiples, recurrents i > 3 cm), es recomana el tractament amb el BCG a dosis completes d'un a tres anys.
Tant en els pacients amb alt risc de progressió com aquells que han fracassat a un tractament previ amb el BCG s'hauria de considerar la cistectomia radical immediata.
Diversos estudis han suggerit que una dosi menor del BCG (1/3 de la dosi estàndard) pot ser igual d'efectiva i menys tòxica que la dosi habitual.
En un assaig clínic en què es van aleatoritzar 155 pacients per rebre la dosi estàndard (81 mg) o la dosi reduïda (27 mg), els resultats, després d'una mediana de seguiment de 61 mesos, no van mostrar diferències entre ambdós grups pel que fa a recurrència de la malaltia, temps fins a la recurrència, necessitat de cistectomia o supervivència relacionada amb la malaltia.[6]
Dins aquest grup, el fàrmac amb més experiència d'ús és l'MMC.
La posologia més habitual és l'administració setmanal de 20-40 mg d'MMC durant 6 setmanes, seguida d'una pauta de manteniment mensual durant un o dos anys, tot i que les guies de pràctica clínica recomanen un màxim d'un any.[2] L'MMC també s'administra com a dosi única després d'una RTU.
Com que l'absorció és limitada, l'aparició de mielotoxicitat és un efecte advers poc comú.
D'altra banda, també s'han desenvolupat diverses estratègies per optimitzar l'eficàcia d'MMC com la combinació amb hipertèrmia a nivell intravesical; l'alcalinització urinària per estabilitzar el fàrmac; [7] l'increment de la concentració intravesical de fàrmac disminuint el volum de fàrmac instil·lat (40 mg en 20 cc); el desenvolupament de sistemes per incrementar la penetració d'MMC a la paret vesical, com la iontoforesi (EMDA-MMC); [8] la utilització d'un temps de permanència més llarg;[9] o la reducció del volum d'orina mitjançant la deshidratació i un buidatge complet.
Una altra opció és l'ús d'antraciclines com epirubicina, doxorubicina o valrubicina.
La més estudiada és l'epirubicina, a dosis de 50 mg, que ha mostrat activitat en el tractament d'aquest tipus de tumors, tot i que és menys activa que el BCG.[10]
A part d'MMC i les antraciclines, hi ha altres fàrmacs que s'han estudiat en el tractament d'aquest tipus de tumors tot i que per la falta d'estudis prospectius (gemcitabina [11] o docetaxel [12]), el seu perfil de seguretat (tiotepa [13]) o la necessitat d'administrar-los en combinació (interferó alfa [14]) són poc utilitzats.
L'any 2013 arran del problema de desabastiment d'una de les soques del BCG (Connaught), un grup d'experts espanyol de l'Associació Espanyola d'Urologia va emetre una sèrie de recomanacions basant-se en l'evidència publicada fins a la data.[15]
En el cas que la disponibilitat del BCG fos nul·la i el risc de progressió fos intermedi (risc d'un 6% de progressió al cap de 5 anys), recomanaven l'ús de quimioteràpia intravesical.
La pauta recomanada era de 6-8 instil·lacions setmanals d'MMC (40 mg) o epirubicina (50 mg) seguit d'un manteniment mensual durant 4-6 mesos (si havien rebut IPOP) o 12 mesos (si no havien rebut IPOP).
En els pacients amb alt risc de progressió (risc de progressió > 17% al cap de 5 anys) recomanaven l'ús d'EMDA-MMC amb manteniment (6 instil·lacions setmanals de 40 mg d'MMC durant 30 minuts a 20 mA; i llavors una instil·lació mensual durant 10 mesos), quimioteràpia intravesical adjuvant durant 12 mesos o considerar la pràctica d'una cistectomia radical immediata (si T 1 grau 3 i un factor de risc).
En el cas de tenir un estoc limitat del BCG es recomanava prioritzar la seva utilització en pacients amb alt risc de progressió (risc de progressió > 17% al cap de 5 anys) seguint una pauta d'inducció (a dosis completes) i després una pauta de manteniment (a dosis completes o reduïdes) durant un any, o bé utilitzar una pauta alternant d'MMC i BCG.
Aquesta pauta alternant consistia en 6 instil·lacions setmanals d'MMC (40 mg), seguit de 10 instil·lacions mensuals en què s'alternaria MMC i BCG (a dosis completes).
En alguns casos (segons els factors de risc i tipus de tumor) consideraven que podia ser necessària la cistectomia immediata.
Davant la situació de desabastiment mundial del BCG, l'Agència Espanyola del Medicament ha anat modificant periòdicament les recomanacions en funció de la disponibilitat en cada moment de BCG a través de la importació com a medicament estranger.
Per conèixer quines són les presentacions disponibles es pot consultar l'aplicatiu de l'AEMPS de Gestión de medicamentos en situaciones especiales, mentre que els criteris d'utilització actualitzats estan a la pàgina web de la mateixa Agència en l'apartat de "Listado con los problemas de suministro".
Aquest document ha estat elaborat pel CIM del Servei de Farmàcia de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (centre adherit a la xarxa del CedimCat).
Data de publicació: 02.02.2015.