El 14 de setembre de 2018, la Sra.
A va formular, mitjançant representació lletrada, una reclamació de responsabilitat patrimonial davant de l'Institut Català de la Salut (ICS), en sol·licitud d'una indemnització econòmica de 106.136,93 euros, pels danys i perjudicis irrogats arran de l'assistència prestada en un hospital, i que imputa, fonamentalment, a una omissió total de tractament d'una hidronefrosi greu al ronyó esquerre, que ha donat lloc a una nefrectomia esquerra.
Juntament amb l'escrit de reclamació, adjuntava una còpia de diversa documentació, com ara, de l'escriptura notarial de poder per a plets i un informe mèdic pericial, emès per un llicenciat en medicina i cirurgia i, entre d'altres, màster en medicina avaluadora i pèrit d'assegurances personals i de salut.
El 17 de maig de 2016, la pacient va ser sotmesa a una intervenció d'histerectomia i doble salpingectomia, en presentar un úter polimiomatós.
En el postoperatori va presentar com a complicació principal un hematoma de la cúpula vaginal infectat, que es va haver de drenar.
El setembre de 2016, la metgessa de capçalera va derivar la pacient al Servei de Nefrologia, en detectar-li proteïnúria en una analítica de control, on li van diagnosticar una hidronefrosi esquerra i la van derivar amb caràcter urgent al Servei d'Urologia; en aquest darrer Servei, en vista dels resultats de les proves practicades, que atribuïen la hidronefrosi a una fibrosi de la histerectomia, van decidir que l'opció terapèutica en aquest cas era la nefrectomia (extirpació del ronyó) o, si no podia ser, l'abstenció terapèutica en absència de símptomes o complicacions infeccioses.
La pacient va consultar una segona opinió mèdica.
El 14 de setembre de 2017, en un segon hospital li van practicar una nefrectomia radical esquerra.
La reclamant manifesta que no es va dur a terme cap actuació amb vista a solucionar el problema que presentava al ronyó esquerre i que tampoc no la van informar respecte dels tractaments que es podien seguir, com ara l'eliminació de la fibrosi/brides que impedia el flux de l'orina, la col·locació d'un catèter o una nefrostomia, ni sobre les implicacions de no fer cap actuació; actitud totalment passiva que va donar lloc al fet que perdés tota oportunitat de salvar el ronyó esquerre.
Per mitjà d'un ofici de 9 d'octubre de 2018, la lletrada de l'ICS va trametre la diligència d'ordenació de la mateixa data, mitjançant la qual va informar la reclamant de l'admissió de la reclamació, del procediment que s'iniciava, del termini per a resoldre'l i dels efectes de la manca de resolució expressa.
També li va comunicar que s'admetia la prova documental presentada i que s'obria el període de prova.
Altrament, li va sol·licitar que lliurés una autorització expressa per tal de poder incorporar a l'expedient les històries clíniques corresponents als centres sanitaris on havia estat atesa en relació amb les patologies que motivaven la reclamació.
Consta en l'expedient l'autorització sol·licitada.
En la mateixa data, el lletrat instructor va fer arribar una còpia de l'escrit de reclamació als directors o gerents d'atenció primària, del segon hospital esmentat, d'una clínica i del primer hospital –i en data 23 de novembre següent al gerent d'una altra clínica– i els va requerir que trametessin una còpia compulsada i paginada de la història clínica de la pacient, i de la resta d'informació relativa a les assistències que motivaven la reclamació, alhora que va sol·licitar als serveis d'Obstetrícia i Ginecologia, i Urologia de l'hospital en qüestió un informe sobre els fets que es relataven en l'escrit de reclamació.
Consta en l'expedient la documentació sol·licitada.
Per oficis de 10 d'octubre de 2018, el lletrat de l'ICS va donar trasllat de la reclamació a la corredoria d'assegurances i a l'entitat asseguradora de l'Administració.
Per escrit de 21 de gener de 2019, el lletrat de l'ICS va sol·licitar a la Sub-direcció General d'Avaluacions Mèdiques (ICAM) un informe valoratiu sobre l'assistència mèdica prestada.
El 23 d'abril de 2019, l'ICAM va emetre l'informe mèdic valoratiu, en què concloïa que l'atenció prestada a la pacient es va ajustar a la normopraxi assistencial, que la histerectomia amb salpingectomia es va realitzar correctament i que la hidronefrosi del ronyó esquerre no va donar signes per a diagnosticar-la fins transcorreguts sis mesos de la cirurgia.
Per ofici de 29 de maig de 2019, el lletrat instructor va comunicar a l'advocada de la reclamant que s'obria el tràmit de vista i d'audiència de l'expedient per un termini de deu dies; el dia 4 de juny següent, hi va comparèixer i li van facilitar una còpia de la documentació clínica que integrava l'expedient, així com de l'informe de l'ICAM.
El 17 de juny de 2019, la reclamant va lliurar un escrit d'al·legacions, en què es ratificava en les adduïdes anteriorment i manifestava disconformitat amb els informes emesos pels serveis d'Urologia, d'Obstetrícia i Ginecologia i per l'ICAM, i reiterava que en aquest cas la responsabilitat derivava de no haver-se actuat amb promptitud davant la sospita d'una possible lesió renal.
El 15 de juny de 2020, l'òrgan instructor va emetre una proposta de resolució desestimatòria, per manca de nexe causal, en considerar que l'assistència sanitària va ser ajustada als paràmetres de la normopraxi assistencial.
El 23 de juliol de 2020, va tenir entrada en aquesta Comissió la petició de dictamen, formulada per la consellera de Salut.
En la sessió de 28 de juliol de 2020, el Ple de la Comissió va admetre a tràmit la petició i en va designar ponent.
Se sotmet a dictamen de la Comissió la reclamació de responsabilitat patrimonial instada per la Sra.
A, que reclama pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada en un hospital, i que atribueix a una mala praxi mèdica, per retard de diagnòstic i manca de tractament, amb pèrdua d'oportunitat terapèutica, d'una hidronefrosi esquerra, això és, l'augment de mida del ronyó o de part del sistema col·lector a causa d'una obstrucció que impedeix o dificulta l'eliminació d'orina, i que ha comportat extirpar-lo.
La intervenció d'aquesta Comissió en l'expedient es fa a l'empara del que disposa l'article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, i és preceptiva d'acord amb el que estableixen l'article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora, i l'article 26.1 del Reglament d'organització i funcionament d'aquest alt òrgan consultiu, aprovat pel Decret 69/2006, d'11 d'abril, atès que la quantia de la indemnització sol·licitada en el present cas és superior als 50.000 euros mínims preceptius.
En concret, es reclama una indemnització per danys físics i morals de 106.136,93 euros.
Règim jurídic aplicable a la responsabilitat patrimonial de l'Administració
El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l'Administració pública per les lesions sofertes pels particulars en llurs béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, es regula en el títol VI de la Llei 26/2010, de 3 d'agost; en el capítol IV del títol preliminar de la Llei 40/2015, d'1 d'octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), i en la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC).
La normativa referida estableix els requisits o pressupòsits materials que necessàriament han de concórrer perquè pugui prosperar l'acció de responsabilitat: a) que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo; c) que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic, i d) que el dany no s'hagi produït per raó de força major.
Tanmateix, quan la responsabilitat patrimonial es predica de casos que deriven de l'assistència sanitària prestada, com el que ara és objecte de dictamen, aquesta responsabilitat gaudeix d'uns elements que són propis i específics d'aquest àmbit.
En efecte, segons la jurisprudència del Tribunal Suprem, en l'àmbit sanitari, és necessari acreditar una aplicació indeguda dels mitjans disponibles o una infracció de la lex artis per tal de no convertir l'Administració en una espècie d'asseguradora universal de qualsevol dany patit pel recurrent.
La legitimació s'ajusta a la normativa procedimental.
La reclamació és formulada per la pacient víctima del dany, la qual, com a tal, està legitimada activament per a instar el present procediment.
Consta en l'expedient una còpia del DNI de la instant, la qual cosa permet acreditar-ne la signatura i la voluntat de reclamar.
Altrament, la persona reclamant actua en el procediment assistida per una advocada, la representació conferida a la qual cal estimar-la suficient, de conformitat amb l'article 5 de l'LPAC, en vista de la còpia de l'escriptura notarial d'atorgament de poder per a plets que s'adjunta a l'escrit de reclamació.
Competència per a tramitar i resoldre el procediment
En relació amb l'Administració contra la qual es formula la reclamació i l'òrgan que l'ha de resoldre, en aquest cas l'ICS, cal indicar que les assistències objecte de retret es van prestar en un hospital que és un centre sanitari adscrit a l'ICS; per tant, la competència per a conèixer i resoldre aquesta reclamació correspon al seu director gerent, d'acord amb el que estableix l'article 18.2 de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l'ICS.
En aquest sentit, consta en l'expedient la comunicació prevista en l'article 21.4 de l'LPAC, conforme a la qual es va comunicar a la instant l'admissió a tràmit de la reclamació i informar del procediment que s'iniciava, del termini per a resoldre'l i dels efectes de la manca de resolució expressa, així com de la condició d'interessada de la companyia asseguradora.
També li van fer saber que s'admetia la prova documental aportada, alhora que li van sol·licitar que lliurés una autorització per tal de poder incorporar a l'expedient les històries clíniques de tots els centres sanitaris on va ser atesa; sol·licitud a la qual consta que va donar compliment.
Seguidament, es va participar la reclamació a la corredoria d'assegurances i a la companyia asseguradora de l'Administració, i es va cursar un requeriment, d'una banda, als directors gerents dels centres hospitalaris perquè fessin arribar la història clínica de la pacient, i, d'una altra, als serveis d'Obstetrícia i Ginecologia, i Urologia de l'hospital en qüestió perquè, de conformitat amb l'article 81.1 de l'LPAC, emetessin un informe ad hoc sobre l'atenció prestada a la reclamant, com consta en l'expedient que es va fer.
Un cop l'òrgan instructor va disposar de la documentació clínica referida, es va sol·licitar l'informe valoratiu a l'ICAM, i un cop rebut aquest, es va adreçar a l'advocada de la reclamant un ofici en què li comunicaven l'obertura del tràmit de vista i audiència de l'expedient.
Hi ha constància que la reclamant hi va comparèixer, que li van facilitar una còpia de la documentació que va estimar adient i que hi va formular al·legacions.
Per contra, no hi consta, com és pràctica habitual de l'ICS, que es comuniqués l'obertura del tràmit d'audiència i vista de l'expedient a la companyia asseguradora de l'Administració.
Clou l'expedient la proposta de resolució, en aquest cas desestimatòria, la qual, tot seguint les reiterades indicacions de la Comissió, conté una valoració subsidiària dels danys al·legats per al cas d'una eventual estimació.
Per acabar, cal assenyalar que el termini màxim per a resoldre expressament i notificar aquesta resolució en els procediments de responsabilitat patrimonial és de sis mesos des que es va iniciar el procediment (articles 21.2 i 93.3 de l'LPAC), i que en el cas que s'examina s'ha exhaurit, amb escreix, el termini fixat legalment; dilació que, com ha assenyalat aquesta Comissió, no respon al principi de bona administració, concretat en aquest cas en el dret dels ciutadans a obtenir una resolució expressa i que se'ls notifiqui dins del termini establert legalment (art. 22.1.d) de la Llei 26/2010), alhora que incideix negativament sobre les garanties que han de presidir la relació entre l'Administració i l'administrat (Dictamen 156/2020).
En aquests supòsits, els reclamants poden "entendre que la resolució és contrària a la indemnització" (article 91.3 de l'LPAC); desestimació per silenci administratiu que "té els únics efectes de permetre als interessats interposar el recurs administratiu o contenciós administratiu que sigui procedent" (article 24.2 de l'LPAC), tot i això l'Administració conserva l'obligació de resoldre expressament i notificar (articles 21.1, 24.1 i 24.3 de l'LPAC).
En tot cas, cal tenir en compte que és aplicable al present procediment la disposició addicional tercera, sobre suspensió de terminis administratius, del Reial decret 463/2020, de 14 de març, pel qual es declara l'estat d'alarma per a la gestió de la situació de crisi sanitària ocasionada per la COVID-19, publicat al Butlletí Oficial de l'Estat de 14 de març de 2020, la qual preveu que se suspenen termes i s'interrompen els terminis per a la tramitació dels procediments de les entitats del sector públic, i que ha estat derogada, amb efectes d'1 de juny de 2020, per l'apartat segon de la disposició derogatòria única del Reial decret 537/2020, de 22 de maig, pel qual es prorroga l'estat d'alarma declarat pel Reial decret 463/2020, de 14 març, publicat al Butlletí Oficial de l'Estat de 23 de maig de 2020 (Dictamen 172/2020).
La conformació de l'expedient és correcta i s'ajusta al que estableixen l'article 46.2 de la Llei 26/2010 i l'article 70 de l'LPAC, ja que els documents que l'integren estan ordenats cronològicament, paginats i precedits d'un índex, alhora que incorpora els justificants d'acreditació de les notificacions practicades a la reclamant, com preceptua l'article 56.2 de la Llei 26/2010.
L'article 67.1 de l'LPAC estableix que, en tot cas, el dret a reclamar prescriu a l'any de produir-se el fet o l'acte que motivi la indemnització o de manifestar-se'n l'efecte lesiu, i que en el cas de danys de caràcter físic o psíquic a les persones el termini comença a computar-se des del guariment o la determinació de l'abast de les seqüeles.
En el cas que s'examina, atès que es reclama pels danys associats a l'extirpació del ronyó esquerre, cal prendre de referència per a la determinació del dies a quo del termini de prescripció la data de l'alta hospitalària, el dia 17 de setembre de 2017, de la intervenció que es va practicar a la pacient, és a dir, la nefrectomia radical esquerra, el dia 14 de setembre del mateix any.
Per tant, vist que l'escrit de reclamació es va registrar d'entrada el 14 de setembre de 2018, d'acord amb les dades exposades, cal concloure que l'acció de reclamació s'ha exercit dins del termini anual indicat anteriorment.
Amb caràcter previ, i per tal de contextualitzar la reclamació, escau portar a col·lació les dades fàctiques més rellevants que es deriven de la documentació que integra l'expedient:
– El 17 de maig de 2016, la pacient va ser sotmesa a una histerectomia més una doble salpingectomia per via laparoscòpia, en presentar un úter polimiomatós, amb alta hospitalària el dia 24 següent.
– En el postoperatori li van detectar un hematoma a la cúpula vaginal que es va infectar, així com un hematoma a l'hipogàstric.
– El 28 de maig de 2016, va reingressar a Urgències per febre i drenatge de l'hematoma.
– Els dies 20 i 27 de juny següents, va ser visitada pel Servei de Ginecologia per a control postoperatori; li van sol·licitar una analítica sanguínia.
– El 12 de juliol de 2016, la pacient va acudir al CAP per a la confirmació de la incapacitat temporal (IT).
– L'1 d'agost següent, en un nou control pel Servei de Ginecologia, es va constatar millora i bona evolució clínica; els resultats de l'analítica van objectivar que l'hemoglobina era dins de la normalitat, i es va recomanar valoració de la creatinina pel metge de capçalera.
– El 12 d'agost de 2016, la va visitar la metgessa de capçalera; l'última analítica va mostrar una creatinina d'1,5 amb un filtrat glomerular (FG) de 64; es va sol·licitar un control amb una nova analítica al setembre.
– El 6 de setembre de 2016, en una nova visita al CAP, es va programar una analítica.
– El 26 de setembre següent, va ser visitada al CAP i derivada al Servei de Nefrologia.
La pacient presentava una creatinina de 0,90, però un FG alterat amb proteïnúria no nefròtica; a banda també presentava alteració de tiroides.
– El 4 de novembre de 2016, la van visitar al Servei de Nefrologia i li van programar diverses proves.
– El 24 de novembre següent, li van practicar una ecografia abdominal que va informar, entre d'altres, d'" hidronefrosis izquierda grado III, se sugiere uroTC ".
– El 30 de novembre, en vista dels resultats i dels antecedents de la pacient, la nefròloga va cursar una petició de visita urgent a Urologia per a valorar l'actitud terapèutica.
– En la mateixa data, 30 de novembre de 2016, la pacient va acudir a Urgències derivada per la metgessa de capçalera; al curs clínic consta que la pacient, amb antecedents d'histerectomia, va referir dolor a la zona pelviana esquerra.
– L'1 de desembre de 2016, la van visitar al Servei d'Urologia, on li van practicar una ecografia que confirmava una hidronefrosi de grau IV amb atròfia del parènquima; es van sol·licitar amb caràcter preferent una urografia per tomografia computada (TC) i un renograma per ampliació d'estudi.
– El 12 de desembre següent, li van practicar la urografia per TC, que va mostrar una ureterohidronefrosi greu fins a l'urèter pelvià adjacent a l'annex esquerre, sense evidenciar per TC la causa obstructiva, en el context d'una probable brida vs. fibrosi postquirúrgica.
– El 15 de desembre, la pacient va ser visitada per l'uròleg i li van practicar un renograma, que va informar que la funció renal del ronyó esquerre estava molt disminuïda (16,8 %).
– El 22 de desembre de 2016, li van prescriure un tractament per urocultiu positiu a E. coli.
– La urografia per TC abdominal pelviana va evidenciar una ureterohidronefrosi greu fins a l'urèter pelvià adjacent a l'annex esquerre, probablement per brida versus fibrosi postquirúrgica.
– El 27 de febrer de 2017, li van practicar una ressonància magnètica (RM), que va confirmar l'origen de la ureterohidronefrosi i atròfia renal esquerra en regió pelviana, amb la fibrosi postcirurgia d'histerectomia.
– El 16 de març següent, va ser visitada pel Servei d'Urologia.
– El 14 de setembre de 2017, li van practicar una nefrectomia radical esquerra en un segon hospital, amb alta hospitalària el dia 17 següent.
En el cas sobre el qual es dictamina, es reclama per les seqüeles i els danys associats a la pèrdua del ronyó esquerre.
En l'expedient resta acreditat que el 14 de setembre de 2017 li van practicar a la reclamant una nefrectomia radical esquerra, això és, l'exèresi del ronyó, en un segon hospital.
Es tracta d'un dany que és real, efectiu, individualitzat en la persona de la reclamant i avaluable econòmicament.
No obstant això, correspon valorar si aquest dany es pot atribuir al funcionament dels serveis públics sanitaris, i si està mancat o no de la nota d'antijuridicitat.
Així mateix, reitera que no va ser informada de la irreversibilitat de la funcionalitat del ronyó fins al 23 de març de 2017, i remarca que " la responsabilidad es cuando se sospecha de una posible lesión renal (proteinuria) y no se actúa de inmediato ", i que en aquest cas es va passar d'una hidronefrosi de grau III a una de grau IV, sense que aquesta circumstància s'hagi valorat en cap informe.
Finalment, posa de manifest que la reclamant sí que va patir una sèpsia.
– Informe del director clínic territorial d'Obstetrícia-Ginecologia i d'Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva
Posa de manifest que la histerectomia per via laparoscòpica, practicada el 17 de maig de 2016, es va dur a terme sense incidències; que el dia 19 següent en el postoperatori hospitalari li van diagnosticar un hematoma petit de cúpula vaginal.
Simultàniament la pacient presentava una equimosi subumbilical, troballa incidental, i irrellevant des del punt de vista clínic, que és habitual amb els abordatges laparoscòpics (i sense cap relació amb l'hematoma de cúpula).
Així mateix, nega que la pacient hagués patit una sèpsia urinària, com s'indicava en la reclamació, i indica que va reingressar el dia 28 de maig per un quadre de febre, i es va drenar l'hematoma, i que l'exsudat va ser positiu a E. coli.
Amb posterioritat, es va optar per un maneig conservador.
La pacient va ser donada d'alta del servei, un cop duts a terme altres dos controls més.
Pel que fa als fets que motiven la reclamació, el facultatiu és del parer que la complicació a llarg termini que va presentar la pacient va ser una retracció cicatricial de l'urèter en la seva porció terminal, derivada de la fibrosi postcirurgia, i que es tractava "d'un fet poc habitual, per bé que l'urèter discorre a escassos mil·límetres del camp quirúrgic de la histerectomia, i l'aparició de fibrosi i adherències postoperatòries és una eventualitat tardana, NO CONTROLABLE ni relacionable amb la tècnica quirúrgica emprada".
Dona compte que la pacient va ser intervinguda d'histerectomia més doble salpingectomia; que el curs postoperatori va ser complicat, amb aparició d'un hematoma a l'hipogàstric i un altre de cúpula vaginal i, posteriorment, una sobreinfecció d'aquest, que va obligar a drenar-lo; procés en el qual no va intervenir el Servei d'Urologia.
Així mateix, indica que el 28 de novembre de 2016 li van practicar una ecografia per a l'estudi de la proteïnúria, on es va detectar una hidronefrosi esquerra; tres dies després, l'1 de desembre, va ser valorada per primer cop pel Servei d'Urologia, és a dir, un cop transcorreguts sis mesos i mig de la intervenció quirúrgica ginecològica.
En aquesta data, l'1 de desembre, li van practicar una nova ecografia, que confirmava la hidronefrosi esquerra, en concret en grau IV, això és, amb atròfia del parènquima renal, i es van demanar una urografia per TC preferent, per a conèixer la causa de l'obstrucció, i un renograma isotòpic, per a valorar la funció residual i la possibilitat de recuperació del ronyó amb un tractament desobstructiu.
El 5 de desembre es va practicar la urografia per TC, valorada el dia 15 següent, i que mostra una ureterohidronefrosi greu fins a l'urèter pelvià adjacent a l'annex esquerre, sense evidenciar per TC la causa obstructiva, en el context d'una probable brida/fibrosi postquirúrgica.
"S'associa a una disminució renal esquerra i aprimament de la cortical (o sigui atròfia cortical) i retard funcional homolateral."
En el curs clínic s'anota que hi ha una anul·lació funcional del ronyó en el temps de l'exploració.
El mateix dia 15, a instàncies de l'especialista en urologia, es du a terme el renograma que estava pendent, que informa de "ronyó dret sense alteracions valorables, amb captació tubular relativa del 83,24 %.
Ronyó esquerre amb escassa funció en relació amb el contralateral, amb captació tubular relativa només del 16,76 %.
Donat el temps d'evolució de l'obstrucció en el moment del diagnòstic de la hidronefrosi (6 mesos i mig), superant àmpliament el temps de dos mesos de l'inici del procés obstructiu que la bibliografia considera com el límit màxim a partir del qual un ronyó no recuperarà la seva funcionalitat, l'atròfia del parènquima renal a l'ecografia i a la TAC (disminució del gruix de la cortical renal) i la captació tubular relativa del ronyó esquerre al renograma de només del 16,76 % (captacions menors al 20 % es consideren ronyons no recuperables funcionament) es va concloure a la visita del dia 22 de desembre de 2016 que no tenia cap sentit efectuar maniobres desobstructives sobre un ronyó no recuperable funcionalment".
Segons el facultatiu, en la visita de 22 de desembre, que va durar 16 minuts, es va comunicar aquesta irreversibilitat a la pacient i que seria inútil qualsevol maniobra desobstructiva; alhora, es va sol·licitar una RM per a confirmar l'origen postquirúrgic de la hidronefrosi i descartar altres processos, com ara neoplàsies.
La RM pelviana es va practicar a finals de febrer.
La pacient, la qual estava asimptomàtica, va ser informada de la possibilitat de nefrectomia o actitud expectant en absència de clínica o infecció, que es valoraria en sessió clínica del servei.
El 23 de març de 2017, es va comunicar a la pacient que en la sessió clínica s'havia decidit practicar una nefrectomia.
La reclamant va demanar una segona opinió clínica, i no va retornar al servei.
"En definitiva, es van realitzar amb celeritat totes les proves diagnòstiques necessàries per a estudiar la causa i possibilitats de recuperació funcional del ronyó hidronefròtic.
Aquestes proves van posar en evidència que des de l'inici de l'estudi no era possible la recuperació funcional d'aquest ronyó amb cap maniobra desobstructiva i que l'única opció terapèutica també des de l'inici era la nefrectomia o, si no podia ser, de moment l'abstenció terapèutica en absència de símptomes o complicacions infeccioses."
La metgessa avaluadora, després de donar compte cronològicament dels esdeveniments, posa de manifest que la pacient va presentar una complicació en el postoperatori de la histerectomia per brides o fibrosi cicatricial, i que aquesta última és una reacció anòmala excessiva de la cicatrització, que sol ser dolorosa, en tractar-se d'un teixit cicatricial anòmal, que forma brides que poden produir la retracció dels teixits, i que en el cas de la reclamant es van formar a l'altura del pol renal, envoltant l'urèter, i secundàriament a aquesta obstrucció es va produir la hidronefrosi, això és, l'augment del ronyó o part del sistema col·lector com a conseqüència de l'obstrucció esmentada.
Indica que la pacient, amb caràcter previ a la cirurgia, va ser informada de les possibles complicacions i va signar el document de consentiment informat.
Així mateix, indica que les analítiques sanguínies de control realitzades al CAP van mostrar una lleugera elevació de les xifres de creatinina –la qual cosa reflecteix una possible insuficiència renal– en algunes de les anàlisis i amb normalització en altres fins al setembre de 2016, en què s'observa un augment de proteïnes a l'orina, un lleu augment de la urea –que també pot significar dificultats en la filtració dels ronyons– i un descens del FG; motiu pel qual va ser derivada al Servei de Nefrologia, on li van sol·licitar una ecografia abdominal, que va objectivar una hidronefrosi de grau III del ronyó esquerre.
La van derivar al Servei d'Urologia, on va ser visitada el dia 1 de desembre de 2016.
En aquest sentit, es fa ressò de la informació facilitada en l'informe del Servei d'Urologia quant a les actuacions practicades, la irreversibilitat del quadre i la decisió d'optar per la nefrectomia.
Pel que fa a la hidronefrosi, assenyala que no sempre causa símptomes, i que si apareixen poden consistir en dolor als costats i a la part posterior (dolor lateral) que pot arribar fins a la part inferior de l'abdomen o l'engonal; problemes urinaris, com dolor en orinar o necessitat o sensació urgent o freqüent d'orinera, nàusees i vòmits i febre; i que en el cas de la reclamant no va presentar símptomes que orientessin a un diagnòstic d'hidronefrosi o insuficiència renal fins al setembre de 2016, en què va ser derivada al Servei de Nefrologia.
Assenyala que en aquest cas la reclamant "va presentar mínima clínica, el que no va fer sospitar d'una insuficiència renal moderada o severa, allargant a sis mesos i mig el diagnòstic.
La intervenció terapèutica en una hidronefrosi per tal que sigui efectiva ha de ser realitzada com a màxim als dos mesos de l'inici d'aquesta", i conclou que la pacient va ser atesa dins de la normopraxi assistencial en tot moment.
La posició de l'Administració instructora
L'òrgan instructor emet una proposta de resolució desestimatòria, en la qual després de reproduir els informes emesos ad hoc pels serveis d'Obstetrícia i Ginecologia, així com l'apartat consideracions finals de l'informe de l'ICAM, efectua un seguit de consideracions mèdiques que es poden sintetitzar en els punts següents:
– Les lesions uretrals són complicacions conegudes de la cirurgia pelviana i, per tant, de la ginecològica, i la major part succeeixen durant la histerectomia per patologia miomatosa.
– La identificació de la lesió ureteral durant l'acte quirúrgic és infreqüent, menys del 10 % dels casos.
En general se sospita les primeres 48 h amb la sortida d'orina pel drenatge, si és per una secreció ureteral, completa o incompleta.
– "En aquest cas no va succeir d'aquesta manera, molt probablement durant la cirurgia es va produir una lesió ureteral iatrogènica, inadvertida, una lligadura o segellat tèrmic (Ligasure) i, al no existir secció ureteral, no hi va haver pèrdua d'orina.
Si a aquest fet li afegim que en cap moment va presentar clínica del dolor lumbar, més a favor que no se sospités i es continuessin els controls propis de la intervenció."
– "En aquest cas [la lesió ureteral] no es va detectar fins passats sis mesos perquè malauradament no va donar símptomes.
En cap moment es menciona que presentés clínica de dolor lumbar, ni fístules urinàries, fet que parla a favor que l'evolució a ureterohidronefrosi va ser lenta i progressiva.
Tampoc es pot saber quan el ronyó va començar a perdre la seva funció perquè hores de lligadura ureteral són suficients perquè el ronyó s'anul·li."
– Es tracta d'una complicació urològica descrita i freqüent en la histerectomia per mioma; la pacient n'estava informada, i es va corregir en la forma que estableix la normopraxi urològica, i es van realitzar les proves diagnòstiques oportunes, renograma i TAC.
En vista de tot això conclou que l'actuació sanitària es va desenvolupar amb total correcció des del punt de vista tècnic i científic, amb ús dels mitjans humans, materials i tècnics necessaris, fet que determina la inexistència del nexe causal necessari i que comporta que la lesió no es pugui qualificar d'antijurídica.
La reclamació es fonamenta en un funcionament anormal dels serveis públics sanitaris derivat, d'una banda, de la manca de seguiment de la sèpsia urinària que, segons la reclamant, va patir en el decurs del postoperatori, i, d'una altra, i fonamentalment, de l'absència de tractament en l'abordatge de la hidronefrosi que patia, la qual cosa hauria donat lloc a una pèrdua d'oportunitat terapèutica.
A efectes metodològics, i d'acord amb el dictamen mèdic pericial presentat en l'escrit iniciador, escau indicar que la reclamant no qüestiona ni la idoneïtat de la intervenció d'histerectomia practicada ni l'execució d'aquesta, ni tampoc l'aparició de les complicacions postquirúrgiques sorgides, i entre aquestes, " la complicación inicial del uréter (pinzamiento) [que] parece que fue por fibrosis/brides " –la qual, en paraules del seu pèrit, " no es responsabilidad de nadie "–, sinó la manca de tractament de la hidronefrosi detectada, amb la pèrdua del ronyó consegüent; retret al qual afegeix la manca de control d'una sèpsia urinària.
Escau indicar que aquesta infecció és negada categòricament en l'informe emès pel Servei d'Obstetrícia i Ginecologia del centre hospitalari.
Certament, consultada la documentació clínica corresponent a les assistències prestades en aquelles dates, i en particular respecte del reingrés hospitalari, no hi consta cap sèpsia urinària, sinó de l'hematoma de la cúpula vaginal, que es va drenar.
Informes posteriors, d'altres centres, indiquen que la sèpsia va ser urinària, però tot indica que es tractaria d'una errada.
En aquest sentit, cal destacar que el dictamen pericial de part no recull aquesta complicació i només fa esment a la " infección del hematoma de la cúpula vaginal ", respecte de la qual assenyala que " no se debió a ningún germen intrahospitalario ", sinó probablement per contigüitat, atesa la proximitat amb el recte.
Cal ressaltar, com apunta l'ICAM, que la pacient tampoc no va presentar altres símptomes, com ara dolors costals, nàusees, vòmits, febre –tret de la que va registrar amb motiu del reingrés hospitalari de data 28 de maig de 2016 i que cal circumscriure a la infecció de l'hematoma– o dolor o necessitat urgent o freqüent d'orinar que "orientessin a un diagnòstic d'hidronefrosi o insuficiència renal fins al setembre de l'any 2016, que va ser derivada per estudi [per la metgessa de família del CAP, en detectar un augment de proteïnes a l'orina, lleu augment de la urea i descens del filtrat glomerular] al Servei de Nefrologia [...]".
Per tant, el retret relatiu a la manca de control d'una sèpsia urinària ha de decaure per manca de fonament.
En aquest sentit, assenyala que el tractament de la hidronefrosi consisteix a « eliminar la causa que impide el normal flujo de orina.
Al seu torn, el Servei d'Urologia justifica la manca de realització de maniobres desobstructives sobre el ronyó sobre la base de la concurrència de dues circumstàncies: la primera, el transcurs de més de sis mesos de l'inici del procés obstructiu, que situa en la data de la histerectomia, ja que, d'acord amb la bibliografia mèdica, el temps màxim a partir del qual el ronyó no recupera la seva funcionalitat és de dos mesos des de l'inici del procés, i la segona, que el renograma va evidenciar una captació tubular del 16,8 %, i que els ronyons que mostren unes captacions inferiors al 20 % es consideren no recuperables funcionalment.
Tot i la consideració que l'origen de l'obstrucció que altera la funcionalitat del ronyó la situen més de sis mesos enrere, no es pot passar per alt que l'RM va atribuir la ureterohidronefrosi a la fibrosi postcirurgia d'histerectomia, com intuïen des d'un principi els especialistes, i que l'informe del Servei de Ginecologia indica que la retracció cicatricial de l'urèter derivada de la fibrosi postcirurgia –i que va donar lloc a la hidronefrosi– és una "complicació a llarg termini", una "eventualitat tardana".
En aquesta mateixa línia, la proposta de resolució, fent-se ressò, segons s'infereix, de les consideracions mèdiques emeses per un dels seus assessors especialistes, indica que tot fa pensar que "l'evolució a ureterohidronefrosi va ser lenta i progressiva", per bé que també assenyala que "hores de lligadura ureteral són suficients perquè el ronyó s'anul·li".
La pacient va ser derivada al Servei de Nefrologia, arran d'una proteïnúria objectivada en un control analític del mes de setembre, la qual, com indica l'ICAM, pot significar dificultats en la filtració dels ronyons.
En qualsevol cas, del conjunt dels informes que consten en l'expedient no s'extreu cap conclusió rotunda sobre el moment d'inici de la hidronefrosi i, en conseqüència, s'ignora en quina data certa i concreta es va iniciar el procés obstructiu; el que sembla clar és que pròpiament no es va iniciar amb la intervenció de la histerectomia, sinó posteriorment en el decurs del procés de cicatrització, d'una manera lenta i progressiva; per tant, l'argument que havien transcorregut més de dos mesos –en concret, sis i mig– del seu inici per a desestimar una maniobra desobstructiva no es considera suficientment acreditat.
El segon argument que s'esgrimeix per a justificar la manca d'adopció d'un tractament desobstructiu és que el renograma va objectivar una captació tubular del 16,8 %, i que els ronyons que mostren unes captacions inferiors al 20 % es consideren no recuperables funcionalment.
En efecte, quan es va practicar el renograma, el 15 de desembre de 2016, la captació tubular era inferior al 20 %; tanmateix, no se sap quina era aquesta captació en les dates precedents ni quin va ser el ritme d'evolució d'aquest mal funcionament.
És rellevant observar que, en el moment en què es va detectar la hidronefrosi, el 24 de novembre, aquesta era de grau III, i que en la primera visita a Urologia, l'1 de desembre següent –on es van deixar anotats els antecedents d'histerectomia–, ja era de grau IV.
A manca d'altres arguments, no s'explica per què, davant els antecedents d'histerectomia de la pacient, els paràmetres temporals exposats anteriorment que regeixen en aquests casos, així com la incertesa pel que feia tant al moment d'inici del procés com a la causa que l'havia provocat, per bé que se sospitava que guardava relació amb la histerectomia, no es van avançar les proves per a determinar, si esqueia, el nivell de captació tubular, amb vista a poder iniciar les maniobres de desobstrucció i salvar el ronyó.
Si bé a priori no sembla que les diferents actuacions –detecció de la hidronefrosi, derivació a Urologia i realització de les proves diagnòstiques– s'haguessin dilatat en el temps –les derivacions i proves intrahospitalàries es van fer amb caràcter preferent/urgent–, el cert és que davant d'aquesta patologia i les circumstàncies concurrents en aquest cas, en què estava compresa la viabilitat d'un ronyó i que el temps transcorria en contra de recuperar-lo, era exigible una resposta més precoç dels serveis sanitaris, que hauria escurçat els terminis i possibilitat arribar a actuar abans que la funcionalitat del ronyó no estigués tan malmesa, i així poder aplicar a la pacient el tractament desobstructiu que tal vegada hauria permès recuperar la funcionalitat del ronyó.
De fet, el primer element que serveix per a acabar fent el diagnòstic definitiu es troba el 26 de setembre de 2016, quan la reclamant és visitada al CAP i derivada al Servei de Nefrologia.
En aquell moment, la pacient presentava un nivell de creatinina de 0,90, però el FG estava alterat, amb proteïnúria no nefròtica.
Tal com s'indicava en el Dictamen 192/2020, que es feia ressò de dictàmens anteriors, i en particular del Dictamen 100/2018, que sintetitza la doctrina de la Comissió sobre la pèrdua d'oportunitat terapèutica, "En aquest sentit, cal recordar que aquesta Comissió ha tingut oportunitat de manifestar (dictàmens 175/2008, 337/2013, 101/2014 i 213/2014, entre d'altres) que la pèrdua d'oportunitat terapèutica suposa una frustració d'avantatges o beneficis dels quals els serveis sanitaris han privat el pacient.
Es tracta de supòsits en els quals l'Administració sanitària no ha causat la patologia del pacient, però sí que li ha fet perdre una oportunitat significativa de guariment".
"D'acord amb la doctrina de la Comissió, es considera que hi ha una pèrdua d'oportunitat terapèutica indemnitzable quan es donen dos pressupòsits: el primer, una omissió assistencial o una actuació mèdica inadequada que sigui millorable o que infringeixi els protocols; i el segon, que la negligència o la infracció de la lex artis no sigui determinant del dany final" (Dictamen 192/2020).
En el cas sobre el qual es dictamina, si s'hagués actuat amb més promptitud, això és, abans del dia 15 de desembre de 2016, en què el renograma va informar d'una captació tubular del 16,8 % –inferior, per tant, al 20 %–, la qual cosa va determinar que es descartessin les maniobres de desobstrucció, no es pot descartar que s'hauria pogut entendre com a indicada l'aplicació d'alguna tècnica desobstructiva, que podria haver arribat a salvar el ronyó de la pacient.
Certament, des de l'analítica feta al CAP el 26 de setembre de 2016 fins a la realització de la prova que determina la pèrdua funcional del ronyó, feta el 15 de desembre de 2016, passen més de dos mesos, que podrien haver comportat la pèrdua d'oportunitat per a intentar alguna actuació per a combatre l'obstrucció del ronyó, sobretot si es té en compte que no hi ha una data incontrovertida sobre el moment en què es va iniciar la hidronefrosi renal.
Pel que fa a la quantia indemnitzatòria, aquesta Comissió en el Dictamen 100/2018, fent-se ressò del Dictamen 46/2016, que recull la doctrina d'aquest òrgan consultiu pel que fa aquesta matèria, assenyalava que «"la dificultat de la valoració del dany no acostuma a raure a determinar quin és el dany per a rescabalar, que sempre serà la pèrdua de l'avantatge, sinó com s'ha de quantificar aquesta oportunitat perduda.
La doctrina majoritària i certa jurisprudència aposta per temperar proporcionalment la quantitat indemnitzatòria en funció del percentatge probabilístic de guariment del pacient o salvament de la seva vida si l'Administració sanitària hagués estat més diligent".
Més recentment, en el Dictamen 119/2019, aquest òrgan consultiu ha reiterat la dificultat que comporta determinar la quantia exacta de la indemnització per pèrdua d'oportunitat, en no estar subjecta a mòduls prefixats normativament.
"La jurisprudència utilitza diversos criteris: en la majoria dels casos, fixa prudencialment una quantitat a tant alçat en funció de les circumstàncies del cas (gravetat del dany, edat de la víctima, estat previ de la víctima, entre d'altres).
Certa jurisprudència redueix proporcionalment la quantitat indemnitzatòria en funció del percentatge probabilístic de guariment del pacient o salvament de la seva vida si l'Administració sanitària hagués estat més diligent.
La dificultat d'aplicar aquest segon criteri rau en el fet que no sempre és possible establir quin és aquest percentatge probabilístic" (Dictamen 267/2018).
En el cas sobre el qual es dictamina, cal tenir en compte que la reclamant sol·licita una indemnització de 106.136,93 euros; al seu torn, l'instructor, subsidiàriament i a l'efecte de donar compliment a l'article 81.2 de l'LPAC, avalua els danys en 43.329,28 euros.
Tanmateix, en el present cas només es pot constatar d'una manera indiscutible el temps transcorregut des de les analítiques que indicaven valors anormals (26 de setembre) fins a la realització de la prova concloent (15 de desembre), però en la mesura que es desconeix l'origen temporal de la patologia també es desconeix quin és l'efecte perjudicial que pot generar aquest retard.
En conseqüència, es considera prudent estimar el 50 % del dany quantificat en la proposta de resolució, la qual cosa donaria dret a una indemnització de 21.664,64 euros.
És procedent estimar en la quantitat de 21.664,64 euros –actualitzats a la data de finalització del procediment i, eventualment, més els interessos de demora corresponents– la reclamació de responsabilitat patrimonial instada per la Sra.
A pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada en un hospital que li ha ocasionat una nefrectomia radical, i que atribueix a una mala praxi i a una omissió de tractament.