La virulència de l'entorn epidèmic actual amenaça clarament amb generar un desequilibri entre necessitats i recursos assistencials.
La incidència creixent de casos d'insuficiència respiratòria aguda secundaria a infecció per COVID-19 implica un número creixent de persones amb potencial indicació de tècniques de suport vital avançat que no es pot atendre.
Es genera doncs un imperatiu moral de justícia en la distribució de recursos, i, per respectar-la a la pràctica, es fa ineludible establir criteris o perfils d'intensitat terapèutica que permetin als professionals prendre decisions difícils amb el suport de la comunitat científica i dels responsables de les polítiques sanitàries.
És a dir, de forma raonable, compartida i transparent, sense caure en discriminacions "indiscriminades", i assumint tota la complexitat que suposa establir criteris de justícia, no poques vegades a contracor i a gairebé sempre a contrarellotge.
Fins i tot el concepte "d'adequació de tractament" per retirar mesures ja fútils canvia en el moment actual, i ha de tenir una visió comunitària i no solament individual.
És imprescindible donar prioritat al "bé comú", i això pot fer necessari que s'hagin de retirar mesures de suport vital en contra del que era la pràctica habitual
Diverses institucions i Societats Científiques han publicat directrius que poden ajudar als professionals a prendre aquestes difícils decisions sense sentir que son unipersonals o esbiaixades sinó compartides per la comunitat científica i assumides pels responsables polítics i la societat en els seu conjunt ( transparència).
No obstant el Departament de Salut, amb l'assessorament de la comissió permanent de Comitè Bioètica de Catalunya, vol ser més explícit i concret establint uns criteris que, encara que dolorosos, son necessaris per evitar la sospita d'arbitrarietat en les decisions d'assignació publica de recursos.
LIMITACIÓ DE RECURSOS I DECISIONS CLÍNIQUES.
Generalment hi ha consens en prioritzar l'assignació de mesures de suport vital a aquelles persones amb més possibilitats de superar la seva situació crítica i de recuperar el seu projecte vital.
Aquesta decisió te paràmetres biològics orientatius, però també s ́han de considerar altres.... s'ha de valorar la capacitat de la persona per tolerar l'elevada exigència física, metabòlica i cognitiva que suposa, a curt i mig termini, l'inici de teràpia intensiva.
Aquest és un aspecte molt rellevant que no acostuma a tenir-se tant en consideració i que pot derivar en obstinació terapèutica.
Són moments per una atenció "centrada en les persones" més que "en la persona", però sense menystenir cada projecte vital individual.
La dificultat radica en com garantir l'atenció a la persona malalta, considerant tota la seva integritat, sense desatendre a una comunitat en risc i/o amb patiment i potser encara no atesa), i fer tot això gestionant recursos, potser ja no només limitats, sinó veritablement escassos.
Racionar de manera justa sense despersonalitzar l'assistència és l'objectiu.
"El pacient" esdevé col·lectiu gairebé per definició, sense que això ens hagi de portar a desestimar la provisió d'una atenció, individualitzada i respectuosa, a cadascuna de les persones malaltes, sigui per COVID-19 o no.
Però definir el "bé comú" col·lectivament no és gens fàcil, i implica transparència, comunicació i participació de la ciutadania, revisió, considerar escenaris futurs i incorporar a les nostres decisions els drets dels pacients que encara no estem atenent però que sabem que vindran.
Els professionals sanitaris, en aquesta situació, poden sentir tensió entre el que poden fer a la pràctica i els seus deures professionals "clàssics", que senten com a inexcusables.
Han de fer una transició abrupta de l'òptica de la medicina clínica individualitzada a la perspectiva de la salut pública, i en un context on la baixa disponibilitat de recursos (sense els quals molts d'ells no estan acostumats a treballar) esdevé un factor molt rellevant en la presa de decisions.
Necessiten suport i corresponsabilitat per fer-ho bé en un entorn on l'empatia emocional cap a aquell que veiem patir pot fer trontollar el nostre compromís amb el patiment d'aquells que no veiem:
No podem oblidar que, més enllà de la petita part d'afectats en els que es planteja una potencial indicació de suport vital, al voltant del 80% de les persones infectades pateixen una malaltia lleu-moderada, o simplement no tenen cap símptoma.
Tant en aquestes persones com fins i tot en els no infectats, l'epidèmia genera també percepcions de vulnerabilitat, incertesa, pors a la fragilitat.
Existeix també risc d'una mena d' "al·lèrgia de contacte a les persones", perquè, en escenaris com aquests, el contacte humà esdevé factor de risc.
Un pot ser víctima i noxa a la vegada.
Això pot generar, i de fet ha generat, estigma i discriminació en la població general, però encara més en els professionals de la salut que han estat al front assistencial.
S'ha de tenir molt en compte que una situació de pandèmia com l'actual es dinàmica, cosa que dificulta elaborar recomanacions que serveixin per tots els casos, presents o futurs.
Les decisions correctes, o menys dolentes, d'avui poden no ser-ho demà, d'aquí a una setmana, en funció de l'evolució epidemiològica i del nivell de saturació dels recursos sanitaris adients per atendre les necessitats de les persones afectes.
La taula que s'adjunta vol ser tant sols una eina d'ajuda a l' hora de prioritzar un pacient sobre un altre considerant tres paràmetres:
- Gravetat actual mesurat per escala de SOFA.
Probabilitat menor de sobreviure quan més alta puntuació.
- Patologies associades que poden comprometre tant la supervivència com la resposta al tractament.
- Oportunitat de viure per qui menys ha viscut
Cada ítem te una escala de 4 punts que sumats donen un resultat que combina els tres paràmetres.
A menys puntuació, més prioritat en rebre tractament en front d'un altre amb puntuació més elevada.
Aquests criteris NO estableixen la indicació o no de tractament sinó la PRIORITAT en un moment excepcional de racionament.
Han de variar en funció de la disponibilitat de recursos i la pressió assistencial.
Malgrat totes les orientacions expressades o els excel·lents documents esmentats, aquestes decisions seran complexes, confronten fets i valors, repten deures inherents a les professions sanitàries i tenen marges d'incertesa.
Per això els professionals tenen l'ajuda dels Comitès d'Ètica Assistencial que ara més que mai poden deliberar com oferir consells personalitzats.