La Comissió Jurídica Assessora, reunida el 10 de setembre de 2020, amb la presidència del Sr.
El 27 d'agost de 2015, va tenir entrada a l'Institut Català de la Salut (ICS) un escrit de la Sra.
A i tres familiars, actuant a través de representació lletrada, en què formulaven una reclamació de responsabilitat patrimonial i sol·licitaven una indemnització de 130.000 euros pels danys morals soferts arran de la mort d'un familiar, el Sr.
B, com a conseqüència de l'assistència sanitària dispensada en un hospital entre els dies 4 i 10 de setembre de 2014, i que atribueixen a una manca de proves diagnòstiques i de tractament terapèutic.
Els reclamants fonamenten la pretensió en la consideració que el resultat lesiu sofert és una conseqüència de la manca de realització del control de diüresi, així com de la manca de realització de proves diagnòstiques com la gammagrafia de vent/perfusió, que no es van portar a terme per absència de personal i tancament del mateix hospital.
Així mateix, afirmen que el pacient complia els criteris clínics de ser subsidiari d'hemodiàlisi urgent, la qual no es va practicar.
Amb l'escrit de reclamació aporten diversa documentació acreditativa del vincle de parentiu i de la representació lletrada invocada i un informe pericial mèdic, entre d'altres.
Mitjançant un escrit de data 1 de setembre de 2015, el cap de l'Assessoria Jurídica de l'ICS va trametre al Servei Català de la Salut (CatSalut) la reclamació presentada per tractar-se d'un assumpte de la seva competència.
Per diligència d'admissió de 14 d'octubre de 2015, la lletrada instructora de la Divisió d'Assessoria Jurídica del CatSalut va admetre la reclamació a tràmit i va informar sobre el procediment a seguir i la durada màxima i sobre els efectes de la manca de resolució expressa.
Així mateix, es va pronunciar sobre la prova documental aportada, la qual va incorporar a l'expedient, i va requerir als reclamants que aportessin una autorització per a obtenir la història clínica, la qual cosa van atendre el 30 d'octubre de 2015.
Per escrit del mateix 14 d'octubre de 2015, la lletrada instructora va notificar a l'entitat asseguradora l'admissió a tràmit de la reclamació formulada i l'inici del procediment de responsabilitat patrimonial.
Mitjançant un ofici de data 9 de novembre de 2015, la lletrada instructora va sol·licitar al gerent de l'hospital la història clínica completa i l'emissió d'informe mèdic dels professionals que van atendre el pacient.
Consta incorporada a l'expedient la història clínica de l'assistència prestada al pacient tramesa per l'hospital en data 9 de maig de 2016.
Així mateix, en l'ofici de tramesa s'indicava, en relació amb l'informe mèdic sol·licitat dels facultatius que van assistir el pacient, que restava pendent d'elaboració i que es trametria tant aviat com fos possible.
El 25 de maig de 2016, la lletrada instructora va sol·licitar l'informe valoratiu de l'assistència mèdica prestada al pacient a la Sub-direcció General d'Avaluacions Mèdiques (ICAM) i, alhora, va adjuntar una còpia de la reclamació i la història clínica facilitada pel centre implicat, la qual cosa es va comunicar a tots els interessats en el procediment, amb l'advertiment que se suspenia el termini per a resoldre el procediment fins que no es rebés l'informe referit.
Per escrit de data 3 de novembre de 2016, la cap del Servei d'Avaluació Medicolegal de l'ICAM i la metgessa avaluadora van requerir al CatSalut que els trametessin l'informe mèdic emès pels facultatius que van assistir el pacient que restava pendent.
Mitjançant un escrit de data 16 de novembre de 2016, la lletrada instructora del procediment va reiterar a l'hospital que emetés l'informe mèdic dels facultatius que van assistir el pacient, la qual cosa es va atendre finalment mitjançant un escrit de data 18 d'abril de 2017.
Per ofici de data 4 de maig de 2017, la lletrada instructora del procediment va trametre una còpia de l'informe mèdic a la Sub-direcció General d'Avaluacions Mèdiques.
El 17 de maig de 2017, va tenir entrada al CatSalut un escrit de la sub-directora general d'Avaluacions Mèdiques de la Direcció General d'Ordenació Professional i Regulació Sanitària, en què adjuntava l'informe valoratiu de l'assistència mèdica prestada al pacient.
Mitjançant oficis de data 8 de novembre de 2017, es va aixecar la suspensió del procediment i es va atorgar a tots els interessats el tràmit d'audiència i vista de l'expedient.
Durant el termini conferit, van formular-hi al·legacions els reclamants, que es van ratificar en la posició inicial.
Per escrit de data 15 de desembre de 2017, la lletrada instructora del procediment va trametre una còpia de l'informe mèdic valoratiu al Departament Jurídic de l'hospital en atenció de la seva sol·licitud.
El 20 de maig de 2020, el cap de l'Assessoria Jurídica del CatSalut va emetre la proposta de resolució, en què proposava desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial presentada per manca de nexe causal entre l'assistència prestada i el resultat lesiu produït.
El 15 de juliol de 2020, va tenir entrada en aquesta Comissió Jurídica Assessora la petició de dictamen formulada per la consellera de Salut.
En la sessió del dia 16 de juliol de 2020, el Ple de la Comissió Jurídica Assessora va admetre a tràmit la petició i en va designar ponent.
Se sotmet a dictamen d'aquesta Comissió Jurídica Assessora el procediment de responsabilitat patrimonial instruït pel Servei Català de la Salut a instància de la Sra.
A i tres familiars pels danys i perjudicis soferts arran de la mort d'un familiar, com a conseqüència de l'assistència sanitària dispensada en un hospital amb motiu d'un dolor al peu dret i un edema distal de la cama dreta.
Els reclamants fonamenten la pretensió en la consideració que el resultat lesiu sofert és una conseqüència de la manca de realització del control de diüresi, així com de la manca de realització de proves diagnòstiques com ara una gammagrafia de vent/perfusió, que no es van portar a terme, segons afirmen, per absència de personal i tancament del mateix hospital.
Així mateix, exposen que el pacient complia els criteris clínics per a ser subsidiari d'hemodiàlisi urgent, la qual no es va practicar.
Amb l'escrit de reclamació aporten diversa documentació acreditativa del vincle de parentiu i de la representació lletrada invocada i un informe mèdic pericial, entre d'altres.
La intervenció d'aquesta Comissió en el procediment instruït es fa a l'empara del que disposen l'article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, i l'article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora, així com l'article 26.1 del Reglament d'organització i funcionament d'aquest alt òrgan consultiu, aprovat pel Decret 69/2006, d'11 d'abril, ja que la quantia de la reclamació de responsabilitat patrimonial –130.000 euros– és superior al mínim exigit de 50.000 euros fixat en la llei.
Règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l'Administració
La responsabilitat patrimonial de l'Administració pública per les lesions sofertes pels particulars en llurs béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, està prevista en l'article 106 de la Constitució.
La seva regulació es conté en els articles 81 a 87 de la Llei 26/2010; en l'article 32 de la Llei 40/2015, d'1 d'octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), pel que fa als principis de la responsabilitat; i, en relació amb la indemnització i el seu càlcul, en l'article 34 del mateix cos legal.
Pel que fa al procediment, actualment es regula en la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC), en els articles 65, 67, 81, 91 i 92, com un procediment especial dins del procediment comú.
El procediment de responsabilitat sobre el qual ara es dictamina es va iniciar mitjançant un escrit amb registre d'entrada a l'ICS el dia 27 d'agost de 2015.
El 2 d'octubre de 2016 va entrar en vigor l'LPAC, que va derogar la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú (LRJPAC), i el Reial decret 429/1993, de 26 de març, que aprova el Reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial (RPRP).
La lletra a) de la disposició transitòria tercera de l'LPAC estableix que els procediments iniciats abans de la seva entrada en vigor es regeixen per la normativa anterior.
Segons doctrina reiterada d'aquesta Comissió, la determinació de la normativa aplicable a les reclamacions de responsabilitat patrimonial, des d'una perspectiva temporal, exigeix diferenciar el règim procedimental del règim material.
La tramitació del procediment de responsabilitat s'ha d'ajustar a la normativa vigent en el moment d'iniciar-se.
En canvi, des del punt de vista material o substantiu, el règim jurídic aplicable és l'establert en la normativa vigent en el moment en què es produeixi el fet o l'acte que motivi la reclamació (dictàmens 37/2020, 63/2020 i 108/2020, entre els més recents).
En conseqüència, pel que fa als aspectes formals, resulten d'aplicació les previsions contingudes en la normativa vigent en les dates esmentades, configurada per l'LRJPAC i l'RPRP, a més de la Llei 26/2010, esmentada.
En relació amb els aspectes materials o de fons, atès que l'assistència sanitària qüestionada es va produir entre els dies 4 i 9 de setembre de 2014, també li resulta d'aplicació l'LRJPAC.
D'acord amb la legislació abans esmentada, els ciutadans tenen dret a ser indemnitzats per les administracions públiques de Catalunya de tota lesió que pateixin en qualsevol de llurs béns i drets, sempre que sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics, excepte en els casos de força major o de danys que els ciutadans tinguin el deure jurídic de suportar.
Els requisits que hi han de concórrer perquè la petició prosperi i la persona perjudicada tingui dret a ser indemnitzada són: a) que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic; c) que no hi hagi intervingut força major, i d) que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo.
En aquest sentit, convé recordar que l'obligació de l'Administració prestadora del servei sanitari, d'acord amb una consolidada doctrina jurisprudencial i amb nombrosos dictàmens d'aquest alt òrgan consultiu (dictàmens 290/2017, 133/2018, 196/2018, 212/2018, 243/2018, 38/2019, 286/2019, 337/2019, 11/2020 i 145/2020, entre molts d'altres), no consisteix a obtenir un resultat –curació del malalt–, sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d'assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.
Segons la doctrina exposada, les obligacions assumides pels facultatius i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l'obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas d'acord amb l'estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de producció dels danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc, com a principi que regeix en aquesta matèria, en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció.
Legitimació activa i competència per a resoldre
La legitimació activa s'ajusta a la normativa procedimental, atès que qui presenta la reclamació són familiars del difunt, segons la relació de parentiu acreditada mitjançant la incorporació a l'expedient del llibre de família corresponent.
També s'acredita el poder suficient de la representació lletrada dels qui reclamen.
La competència per a conèixer de la reclamació correspon al CatSalut, ja que el centre respecte del qual es qüestiona l'assistència dispensada pertany al Sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya –SISCAT–.
Atenent l'anterior, la competència per a resoldre la reclamació correspon al director del CatSalut, d'acord amb el que disposa l'article 60.2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya, modificada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre.
V. Temporalitat de la reclamació
De conformitat amb l'article 142.5 de l'LRJPAC (ara article 67.1 de l'LPAC), el dret a reclamar prescriu al cap d'un any dels fets que motiven la reclamació o d'haver-se'n manifestat l'efecte lesiu.
Quan es tracta de danys de caràcter físic o psíquic a les persones, el termini comença a computar-se des del guariment o la determinació de l'abast de les seqüeles.
Quan el dany pel qual es reclama és la mort, com en el supòsit sobre el qual es dictamina, cal tenir en compte la data de la defunció, d'acord amb la doctrina d'aquesta Comissió Jurídica Assessora (dictàmens 61/2019, 286/2019 i 145/2020, entre d'altres).
En aquest cas, el dies a quo del còmput del termini de prescripció és el 10 de setembre de 2014, data de la mort del pacient.
Per tant, la reclamació presentada el 27 d'agost de 2015 és temporània.
De l'expedient examinat es desprèn que la instrucció del procediment s'ha dut a terme correctament i s'han respectat les exigències pròpies del procediment de responsabilitat patrimonial aplicable per raons cronològiques, aprovat per l'RPRP.
Es va dictar la diligència d'admissió a tràmit de la reclamació, que es va comunicar als interessats, amb informació de la durada del procediment i els efectes desestimatoris de la manca de resolució expressa.
Així mateix, hi consta que es va donar trasllat de la reclamació a la companyia asseguradora de l'Administració i al centre hospitalari implicat en els fets.
I s'ha sol·licitat l'informe específic dels facultatius que van atendre el pacient, que s'ha incorporat a l'expedient.
També s'ha atorgat el tràmit d'audiència i vista de l'expedient, de conformitat amb el que disposaven l'article 84 de l'LRJPAC i l'article 11 de l'RPRP, durant el termini del qual els reclamants hi van formular al·legacions, en què es ratificaven en la pretensió.
Finalment, s'ha sotmès l'expedient al dictamen preceptiu d'aquesta Comissió Jurídica Assessora, de conformitat amb el que disposava l'article 12 de l'RPRP, i s'ha tramès la proposta de resolució i tot l'expedient resultant del procediment seguit.
La proposta de resolució, que és desestimatòria, no ha efectuat una valoració subsidiària dels danys.
No s'han seguit, doncs, les recomanacions d'aquesta Comissió perquè aquesta disposi de tots els elements per a donar compliment a un pronunciament valoratiu del dany (dictàmens 85/2014, 64/2016, 64/2017, 272/2017 i 144/2018).
Pel que fa a la conformació de l'expedient, és correcta, atès que els documents que l'integren estan ordenats i numerats cronològicament, i van precedits d'un índex.
S'ha donat compliment, doncs, al que estableixen els articles 46 i 56.2 de la Llei 26/2010.
Convé destacar, finalment, que s'ha produït una important dilació en la tramitació del procediment, de gairebé cinc anys, des de la interposició de la reclamació el 27 d'agost de 2015.
En aquest sentit, el centre hospitalari implicat en els fets va trigar gairebé un any i mig a trametre l'informe ad hoc de l'assistència prestada, amb el requeriment previ de l'ICAM de data 3 de novembre de 2016.
I, un cop tramès l'informe valoratiu de l'ICAM, en data 17 de maig de 2017, la proposta de resolució no es va dictar fins al 20 de maig de 2020.
S'ha superat, doncs, amb escreix, el termini previst en l'ara article 21.3.b) de l'LPAC (abans en l'article 42 de l'LRJPAC).
Tal com aquest òrgan consultiu ha posat de manifest en reiterades ocasions, aquesta dilació no s'adiu amb el principi de bona administració –concretat, en aquest cas, en el dret dels ciutadans a obtenir una resolució expressa i que se'ls notifiqui dins del termini establert legalment (art. 22.1.d) de la Llei 26/2010)–, alhora que incideix negativament sobre les garanties que han de presidir la relació entre l'Administració i l'administrat ( vid. dictàmens 23/2018 i 66/2019, entre d'altres).
Tanmateix, cal tenir en compte que és aplicable al present procediment la disposició addicional tercera, sobre suspensió de terminis administratius, del Reial decret 463/2020, de 14 de març, pel qual es declara l'estat d'alarma per a la gestió de la situació de crisi sanitària ocasionada per la COVID-19, publicat al B utlletí Oficial de l'Estat de 14 de març de 2020, la qual preveu que se suspenen termes i s'interrompen els terminis per a la tramitació dels procediments de les entitats del sector públic, i que ha estat derogada, amb efectes d'1 de juny de 2020, per l'apartat segon de la disposició derogatòria única del Reial decret 537/2020, de 22 de maig, pel qual es prorroga l'estat d'alarma declarat pel Reial decret 463/2020, de 14 març, publicat al Butlletí Oficial de l'Estat de 23 de maig de 2020.
El 4 de setembre de 2014, cinc dies abans de l'assistència sanitària que es qüestiona en la reclamació, el pacient havia acudit a urgències, per empitjorament de dolor, edema a l'extremitat inferior dreta i úlcera vascular al dors del peu dret.
Havia estat intervingut el mes de juliol anterior per isquèmia subaguda a l'extremitat inferior dreta.
En aquella visita a urgències el pacient també va referir tumoració laterocervical d'una setmana d'evolució, acompanyada de canvis fònics, que estava pendent d'estudi.
Llavors, es va descartar una complicació aguda a l'extremitat i li van donar l'alta amb tractament analgèsic.
Respecte a les adenopaties objectivades durant l'exploració, es va indicar una visita a la Unitat de Diagnòstic Ràpid del Servei d'Otorrinolaringologia.
El pacient era exfumador, amb diabetis tipus 2 en tractament amb insulina, hipertensió arterial i hipertrigliceridèmia en tractament, fibril·lació auricular crònica des de l'any 1998, i en tractament amb Sintrom.
El 9 de setembre de 2014, va tornar a urgències per un quadre diferent, de dificultat respiratòria i debilitat generalitzada progressiva.
Des del Servei d'Urgències es va sol·licitar una radiografia de tòrax i una analítica i es va consultar els serveis de Pneumologia, Nefrologia i Cirurgia Vascular.
Examinada la radiografia, el Servei de Pneumologia va descriure un patró intersticial amb micronòduls al lòbul mitjà dret i als dos àpexs, amb condensació a la regió mitjana del pulmó dret.
Des de Nefrologia, es va orientar el cas com a insuficiència renal aguda, no coneguda amb anterioritat, en el context de fàrmacs nefrotòxics que havia estat necessari administrar després de la intervenció quirúrgica de juliol, i es va sol·licitar una ecografia renal, que va ser normal, i control estricte de la diüresi per torns.
També es va diagnosticar una acidosi metabòlica làctica i es va iniciar correcció de l'acidosi per a control de la hiperpotassèmia.
El Servei de Cirurgia Vascular va objectivar una placa necròtica macerada a la interlínia de la flexió dorsal.
Es va recomanar frotis de la lesió i cobertura antibiòtica d'ampli espectre.
Consta una anotació a les 13.53 h en què s'explica que la doctora "sol·licita gasometria de control i col·loquen bomba d'infusió contínua amb SG (sèrum glucosat) al 20 % amb 20UI insulina.
Administrem càrrega de sèrum fisiològic 500 ml.
Es trasllada a boxes, deixem monitoritzat [...]".
Durant la tarda, es va sol·licitar una nova radiografia i analítica.
La radiografia (18.00 h) va mostrar un edema agut de pulmó.
El pacient va tenir una resposta dolenta al tractament, va presentar taquicàrdia, taquipnea, mala perfusió i hipotensió, amb crepitants de base dreta.
Van decidir ingressar-lo a la Unitat de Cures Intensives (UCI) cap a les 22 h, per a monitorització i control evolutiu.
Van extraure cultius i es va iniciar tractament antibiòtic.
En la següent anotació d'infermeria a l'UCI (4.35 h, del 10 de setembre) s'indica: "Diüresi per SV oligúriques [...].
Millor estat general percebut pel pacient [...].
6 h: presenta més treball respiratori, taquipnea, TQS i més sensació d'inquietud.
Parlo amb medicina general i administro 2cc de morfina i deixo NAD a 1 ml/h per intentar forçar diüresi."
A les 7 h del dia 10 va presentar un empitjorament progressiu, sense resposta a les accions terapèutiques realitzades, i va ser èxitus a les 8.05 h.
El resultat de la necròpsia va permetre establir com a diagnòstics principals: adenocarcinoma moderadament diferenciat a la zona mitjana del lòbul inferior del pulmó dret, amb metàstasis microscòpiques massives a pericardi, pleura, ganglis i angioinvasió neoplàsica multiorgànica (pulmó esquerre, fetge, ronyons, tiroides, etc.); hemopericardi secundari a invasió neoplàsica; pericarditis amb taponament secundari; ateroesclerosi greu, que afecta també crossa aòrtica i vàlvula aòrtica, amb hipertròfia ventricular esquerra secundària.
Els reclamants fonamenten la pretensió en considerar que va existir un servei defectuós o una "falta de servei", la qual fonamenten en un informe pericial aportat juntament amb la reclamació.
Els errors en l'atenció recaurien en els aspectes següents:
En primer lloc, no es va realitzar el control correcte de la diüresi.
Consideren que en una situació d'insuficiència renal aguda era fonamental aquest valor perquè podria portar a errors en l'estat del balanç hídric.
No es van realitzar proves diagnòstiques com la gammagrafia de vent/perfusió per absència de personal i tancament del mateix hospital.
Consideren que el pacient complia tots els criteris clínics per a ser subsidiari d'hemodiàlisi urgent, cosa que no es va realitzar en el centre, ni tampoc el van traslladar d'una manera immediata.
La seva evolució podria haver estat diferent si hagués rebut el tractament adequat d'hemodiàlisi d'urgència.
Indiquen que va existir una privació de tractament i de proves.
Vinculen aquesta privació a l'evolució final del pacient, que li va produir un èxitus sobtat i prematur, i sol·liciten una indemnització pel dany moral associat a la mort.
En l'escrit d'al·legacions presentat durant el tràmit d'audiència, la part reclamant posa de manifest que la decisió del servei mèdic d'optar per optimitzar el tractament i evitar un trasllat a un altre centre hospitalari, en lloc d'indicar l'hemodiàlisi urgent, no va ser la correcta, atès el desenllaç fatal.
La directora assistencial de l'hospital que signa l'informe respon a les al·legacions dels reclamants:
Sobre la no-realització de la gammagrafia, explica que una exploració com la gammagrafia pulmonar no està disponible a tots els hospitals, ja que requereix unes mesures de seguretat nuclear i d'altres que aconsellen ubicar-la només en centres especialitzats, però accessibles a tots els pacients que ho puguin necessitar.
Afegeix que les dades objectives identificades en la necròpsia deixen sense cap conseqüència per a una millor eficàcia terapèutica el fet de no haver disposat d'una gammagrafia pulmonar d'una manera immediata.
A més, qüestiona si la indicació d'aquesta exploració hauria estat correctament forçada a realitzar-se en les condicions clíniques del pacient, amb els riscos possibles del seu trasllat al centre de referència amb servei de medicina nuclear.
Sobre la no-realització de l'hemodiàlisi urgent al centre, s'explica en l'informe que el centre disposa de servei de nefrologia i d'unitat d'hemodiàlisi, que la indicació estàndard en un pacient que presentés una insuficiència renal aguda seria l'hemodiàlisi o, alternativament, la diàlisi peritoneal, i que efectivament els facultatius actuants van plantejar la indicació d'hemodiàlisi, i van avaluar la possible indicació d'un inici precoç d'aquest procediment mitjançant el trasllat del pacient a un altre hospital, que és el de referència amb disponibilitat immediata d'aquest recurs terapèutic.
Però la ràpida evolució de la clínica de base del pacient i la seva mala situació hemodinàmica van prioritzar indicar una assistència global, no únicament actuant sobre la funció renal afectada, sinó permetent accions terapèutiques també globals, més pròpies d'una unitat de cures intensives que d'una unitat d'hemodiàlisi.
Afegeix que hi ha mesures terapèutiques menys complexes que permeten conjunturalment millorar els paràmetres bioquímics alterats amb eficàcia acceptable en un primer moment, i així va ser en el cas d'aquest pacient.
Sobre l'episodi assistencial durant l'estada a l'UCI el mateix dia 9 de setembre de 2014, posa de manifest que les dades aportades en l'informe d'alta d'hospitalització són prou demostratives de la correcta assistència rebuda pel pacient en les poc més de 12 hores que va estar ingressat a l'UCI, les quals reprodueix en l'informe.
Finalment, l'informe explica que no es pot deixar d'insistir en el diagnòstic, desconegut en els primers moments de l'episodi assistencial que es comenta, d'una carcinomatosi disseminada que afectava pràcticament tots els òrgans vitals del pacient.
L'esperança de vida del pacient, amb una carcinomatosi disseminada i amb comorbiditats cròniques i irreversibles (diabetis insulinodependent, ateroesclerosi greu, patologia isquèmica de l'extremitat inferior dreta que va necessitar revascularització quirúrgica i que va propiciar la cronicitat d'una úlcera vascular sobreinfectada, i que va afegir una insuficiència renal aguda multicausada i una pericarditis neoplàsica), lamentablement no pot considerar-se gens optimista.
Tampoc no es pot donar per certa la possibilitat d'un transplantament renal, que se sap que està absolutament contraindicat en una persona amb les dades clíniques del pacient.
L'ICAM exposa quines eren les patologies de base del pacient i en les consideracions finals de l'informe posa de manifest, entre altres consideracions, les següents:
En el decurs de l'assistència del dia 4 de setembre de 2014, el pacient va referir la presència d'una tumoració laterocervical no dolorosa, des de feia una setmana, amb canvis a la fonació (emissió de sons per la laringe).
A l'exploració es destacava una atapeïda compilació de ganglis sense clars signes d'inflamació local (vermellor sense augment de temperatura), i es va decidir derivar-lo a la Unitat de Diagnòstic Ràpid del Servei d'Otorrinolaringologia per a estudi, a més del control al seu CAP.
L'informe assenyala que no figura en la documentació facilitada cap registre de visita al CAP, ni a Urgències, fins al dia 9 de setembre de 2014, quan de matinada va acudir novament a Urgències de l'hospital, per un quadre d'astènia, dificultat respiratòria, amb ortopnea de 72 hores d'evolució, associat a dolor abdominal poc intens.
La radiografia a l'ingrés mostrava imatges suggestives de condensació a la regió mitjana del pulmó dret, clínica que no estava present en l'assistència del dia 4 de setembre de 2014.
L'analítica evidenciava un deteriorament de la funció renal, i es va iniciar el tractament corrector de l'acidosi, així com la retirada dels fàrmacs nefrotòxics necessaris després de la intervenció quirúrgica practicada recentment, i la valoració per part de l'especialista en nefrologia.
L'ICAM afirma que, tot i que la indicació estàndard en un pacient amb insuficiència renal aguda seria l'hemodiàlisi o la diàlisi peritoneal, tenint en compte la comorbiditat del pacient, no es va considerar indicada l'hemodiàlisi, i es va optar per optimitzar el tractament (tècniques alternatives de depuració contínua en medi assistencial a l'UCI, on el van traslladar a les 22.22 h) i evitar un trasllat a un altre centre hospitalari, amb els riscos que això comportava.
A l'arribada a l'UCI, amb una orientació diagnòstica de xoc sèptic d'origen no aclarit, li van administrar el tractament preceptiu i li van practicar una pericardiocentesi diagnòstica, amb sortida de 70 cc de líquid hemàtic, del qual es van remetre mostres als departaments de bioquímica, anatomia patològica i microbiologia.
La família va ser informada de les característiques hemàtiques del líquid extret del pericardi, que feia necessari descartar un procés neoplàsic, com a origen d'aquest, així com de la gravetat de la situació i, en cas de confirmar-se, del possible pronòstic dolent.
Malgrat les mesures terapèutiques aplicades, es va produir un empitjorament progressiu del pacient i va ser èxitus.
Es va informar la família de la mort del pacient i es va sol·licitar la necròpsia corresponent.
El resultat de l'estudi anatomopatològic post mortem va permetre establir el diagnòstic de l'adenocarcinoma moderadament diferenciat a la zona mitjana del lòbul inferior del pulmó dret d'1,3 x 1 x 0,8 cm, amb metàstasis microscòpiques massives al pericardi, pleura i ganglis i angioinvasió neoplàsica multiorgànica (pulmó esquerre, fetge, ronyons, tiroides, etc.) i hemopericardi amb taponament.
L'ICAM conclou, en les seves consideracions, que considera que l'assistència prestada al pacient a l'hospital es pot emmarcar dintre del que es considera una practica mèdica adequada.
Li van aplicar les mesures diagnòstiques i terapèutiques que el seu estat requeria i permetia, atès que es tractava d'un pacient amb una patologia gravíssima de base, desconeguda per a ell, i que va ser la responsable de la manca de resposta als tractaments emprats i de la rapidesa de la mala evolució ja coneguda.
El cap de l'Assessoria Jurídica del CatSalut proposa desestimar la reclamació per no ser possible establir un nexe causal directe, immediat i exclusiu entre l'assistència sanitària prestada i el resultat final, atès que, d'acord amb els informes mèdics valoratius incorporats a l'expedient, l'actuació sanitària va ser correcta i ajustada a la lex artis.
Malauradament, el pacient patia una gravíssima patologia de base que va precipitar-ne el decés i no se'n pot derivar cap tipus de responsabilitat per a l'Administració sanitària.
Existència d'un dany real i efectiu
De l'expedient examinat i la documentació que hi consta, no presenta dubte l'existència d'un dany real i efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat, en aquest cas, en la persona dels reclamants, com a dany moral, derivat de la mort del familiar.
Tal com aquesta Comissió ha assenyalat en els dictàmens 219/2019, 323/2019, 369/2019 i 145/2020, entre d'altres, "la jurisprudència i aquest òrgan consultiu no exigeix cap prova del dany moral per mort d'un familiar ateses les característiques intrínseques del dany moral, de gran caràcter subjectiu en inferir en l'esfera individual de la persona.
Per aquest motiu, existeix una presumpció iuris tantum que aquest dany moral existeix quan hi ha acreditada una relació de parentiu entre l'instant i el finat [...]".
Es dona el primer dels requisits perquè l'acció prosperi i entri en joc el mecanisme reparador que amb l'acció de responsabilitat patrimonial es pretén.
Cal ara determinar si existeixen la resta de requisits, com són el nexe de causalitat entre el funcionament del servei públic i el resultat lesiu produït i l'antijuridicitat del dany.
Els reclamants, com s'ha exposat, fonamenten la pretensió en la consideració que el resultat lesiu sofert és una conseqüència de la manca de realització de control de la diüresi, així com de la manca de pràctica de proves diagnòstiques com ara la gammagrafia de vent/perfusió, que no es van portar a terme, segons afirmen, per absència de personal i tancament del mateix hospital.
Així mateix, exposen que el pacient complia els criteris clínics per a ser subsidiari d'hemodiàlisi urgent, la qual no es va realitzar.
En la reclamació es vincula aquesta omissió de mitjans a l'evolució final, que va produir l'èxitus sobtat i prematur del pacient, i es considera que, d'acord amb la responsabilitat objectiva de l'Administració pública, és suficient per a afirmar-la constatar que altres mesures haurien impedit el resultat lesiu.
En vista del conjunt de l'assistència sanitària prestada i dels informes mèdics de l'ICAM i de l'hospital, aquesta Comissió considera que aquestes afirmacions no poden prosperar perquè segons els informes no només no va existir una mala praxi dels professionals o una falta de servei per no portar a terme d'una manera preferent l'hemodiàlisi, o per no poder practicar la gammagrafia en el centre, sinó perquè aquests informes afirmen clarament que la manca de realització immediata d'una gammagrafia i de l'hemodiàlisi d'urgència no han estat la causa de la mort del pacient, ni tampoc es pot establir que l'hagin privat d'una possibilitat de supervivència.
Tots dos informes posen l'èmfasi en el fet que la necròpsia va mostrar que el pacient patia una malaltia gravíssima de base irreversible, desconeguda, i que va ser la responsable de la manca de resposta als tractaments que es van aplicar per a tractar de solucionar els múltiples problemes que va presentar durant l'assistència (insuficiència renal aguda, insuficiència respiratòria, xoc d'origen no clar, vessament pericardi moderat-greu, acidosi metabòlica làctica).
En aquest sentit, l'informe ad hoc precisa que la gammagrafia pulmonar no està disponible a tots els hospitals, ja que requereix unes mesures de seguretat nuclear i d'altres que aconsellen ubicar-la només en centres especialitzats.
En el cas del pacient, és cert que no es va poder practicar el dia 9 i es va indicar que es valoraria fer-la l'endemà.
En tot cas, l'informe destaca que les dades objectives perfectament identificades en la necròpsia clínica deixen sense cap conseqüència per a una possible millor eficàcia terapèutica i un millor resultat assistencial que evités la mort del pacient el fet de no haver disposat d'una gammagrafia pulmonar d'una manera immediata.
En relació amb l'al·legació que no es va portar a terme l'hemodiàlisi, l'informe pericial de la part reclamant conclou que " el paciente cumplía todos los criterios clínicos de ser subsidiario de hemodiálisis urgente.
Els informes de l'ICAM i del centre sanitari consideren, en canvi, adequada la decisió de no optar d'una manera preferent per traslladar-lo a un altre hospital per a diàlisi, donada la seva situació clínica i perquè es va considerar prioritari donar-li una assistència global a l'UCI, que no actués només sobre la funció renal afectada, sinó també sobre els altres diagnòstics que també requerien atenció urgent.
La justificació facilitada per l'informe ad hoc, i acceptada per l'informe de l'ICAM, no permet qualificar la decisió presa pels facultatius en el cas com a contrària a la lex artis ad hoc, sens perjudici de constatar que hi podien haver altres opcions de tractament.
Però, en tot cas, aquesta Comissió considera que, atesa la patologia gravíssima de base que presentava el pacient –carcinomatosi disseminada que li afectava pràcticament tots els òrgans vitals–, no es pot afirmar, d'acord amb els informes mèdics de l'expedient, que una actuació alternativa per part dels professionals sanitaris hauria evitat el resultat final.
Tampoc no es pot establir la relació de causalitat a partir de la doctrina de la pèrdua d'oportunitat.
En primer lloc, perquè, d'acord amb la doctrina d'aquesta Comissió, perquè sigui atendible aquesta pèrdua d'oportunitat ha d'haver existit una mala praxi o una infracció de la lex artis ad hoc (dictàmens 354/2015, 100/2018 i 125/2020), que no ha quedat acreditada en aquest cas.
En segon lloc, perquè és necessari provar que l'actuació dels professionals ha causat la pèrdua d'una oportunitat d'obtenir un benefici o avantatge per al pacient.
En aquest sentit, en el Dictamen 45/2020, que cita també el Dictamen 100/2018, s'afirma: "[...] aquesta Comissió ha tingut oportunitat de manifestar (dictàmens 175/2008, 337/2013, 101/2014 i 213/2014, entre d'altres) que la pèrdua d'oportunitat terapèutica suposa una frustració d'avantatges o beneficis dels quals els serveis sanitaris han privat el pacient.
Es tracta de supòsits en els quals l'Administració sanitària no ha causat la patologia del pacient, però sí que li ha fet perdre una oportunitat significativa de guariment."
En el cas sobre el qual es dictamina, no es pot afirmar, d'acord amb els informes de l'ICAM i del servei corresponent, que el pacient hagi perdut una oportunitat de guariment, atesa la ràpida evolució de la clínica de base i l'existència d'un procés patològic irreversible que es va descobrir post mortem.
Un cop valorada l'assistència global prestada pels professionals sanitaris, l'informe pericial aportat per la part reclamant i les explicacions facilitades per l'informe del servei, que han estat acceptades per l'ICAM, es conclou que no es pot establir una relació de causalitat entre el funcionament del servei i la mort del pacient.
A i altres pels danys i perjudicis derivats de la mort d'un familiar, i que atribueixen a l'assistència sanitària prestada en un hospital amb motiu d'un dolor al peu i un edema a la cama.