La malaltia d'Alzheimer és un trastorn neurodegeneratiu que provoca el deteriorament de la memòria, el pensament i la conducta, i la pèrdua d'autonomia en les activitats habituals de la vida diària.
L'Alzheimer és irreversible i acostuma a desenvolupar-se lentament i en tres fases:
A banda d'aquests símptomes i independentment de la fase de la malaltia en què es trobin, moltes persones amb Alzheimer desenvolupen trastorns del comportament i de l'estat d'ànim, anomenats símptomes conductuals i psicològics de la demència (SCPD).
Els més comuns són el deliri, les al·lucinacions, l'agitació, l'agressivitat, la depressió i l'insomni.
Aquests símptomes són els que provoquen un impacte més seriós en el benestar del pacient, del cuidador i de l'entorn familiar.
Acostumen a ser transitoris i moltes vegades milloren amb el tractament.
Actualment no existeix cap medicació que pugui curar la malaltia d'Alzheimer.
Els fàrmacs disponibles tenen com a objectiu preservar les habilitats de la persona afectada, minimitzar els trastorns del comportament, alentir la progressió de la malaltia i mantenir la qualitat de vida.
És important que el tractament amb medicaments es combini amb altres mesures no farmacològiques.
Aquest article explica les pautes que se segueixen actualment per tractar l'Alzheimer, tant els símptomes de la malaltia com els conductuals i psicològics de la demència, els medicaments que hi ha disponibles, com funcionen, com s'administren i quins són els principals efectes adversos.
Actualment no existeix cap medicació que pugui combatre o detenir la malaltia d'Alzheimer.
Els fàrmacs de què disposem poden ajudar al control dels símptomes a l'inici de la malaltia, però no la curen.
La recerca actual entorn de la malaltia d'Alzheimer està posant èmfasi a descobrir noves molècules que puguin arribar a aturar o curar la patologia.
Els tractaments actuals de la malaltia d'Alzheimer n'alleugen els símptomes i tenen un benefici limitat.
El donepezil, la galantamina i la rivastigmina són inhibidors de l'acetilcolinesterasa (IACE).
L'acetilcolina és un neurotransmissor (o substància química que comunica les neurones) que té un paper clau en la conservació de la memòria.
Aquests fàrmacs actuen de manera que augmenta l'acetilcolina al cervell i, per tant, poden millorar els símptomes de l'Alzheimer en alguns pacients.
No hi ha grans diferències entre els tres medicaments, però alguns pacients responen millor a un fàrmac que a un altre o presenten menys efectes adversos.
La memantina pot protegir les neurones i restaurar-ne la funcionalitat, així com alleujar els símptomes de la malaltia.
Està indicat en les fases avançades de l'Alzheimer.
En certs casos, el tractament de la malaltia d'Alzheimer pot combinar un IACE amb la memantina, però no s'ha vist una gran diferència de resposta al tractament.
La gran majoria dels pacients segurament necessiten, a més, altres medicaments per tractar els trastorns de la conducta, com l'insomni, l'agitació o els deliris, entre d'altres.
(Vegeu l'apartat " Quins medicaments s'utilitzen per tractar els trastorns del comportament i l'estat d'ànim de les persones amb Alzheimer? ")
Tots quatre medicaments es poden administrar per via oral, ja sigui en forma de comprimits o càpsules.
La galantamina, la rivastigmina i la memantina també es poden prendre en solució oral, una presentació més fàcil d'administrar per als pacients amb dificultats per empassar.
La rivastigmina està disponible, a més, en forma de pegats que es col·loquen a la pell.
Per tal d'obtenir informació més detallada sobre cada fàrmac, vegeu la taula següent:
Medicaments per al tractament dels símptomes de la malaltia d'Alzheimer
Quins efectes adversos més freqüents pot provocar? *
1 cop al dia, just després d'esmorzar, juntament amb aliments.
Diarrea, rampes musculars, nàusees, mal de cap i insomni.
1 cop al dia, al matí, preferentment amb l'esmorzar.
S'han d'empassar senceres sense mastegar.
Les càpsules s'han d'empassar senceres sense mastegar.
Nàusees i vòmits, anorèxia, mareigs i diarrea.
Els pegats presenten una freqüència d'efectes adversos digestius menor que les càpsules i la solució oral.
Poden aparèixer reaccions a la pell en el lloc d'aplicació.
1 cop al dia, sempre a la mateixa hora, sense repetir la mateixa zona d'administració fins passades 2 setmanes.
Mai no s'han d'aplicar sobre la cuixa ni l'abdomen.
Antagonistes dels receptors d'N-metil-D-aspartat (NMDA)
Un cop al dia, sempre a la mateixa hora.
Vertigen, mal de cap, restrenyiment, somnolència i hipertensió.
* Els efectes adversos acostumen a ser lleus, a aparèixer a l'inici del tractament i a durar menys d'una o dues setmanes.
Si duren més o són més greus, consulteu el metge.
L'inici del tractament farmacològic és una decisió compartida entre el metge, el pacient i els familiars i/o cuidadors.
Cal ser conscient del modest benefici que proporciona i tenir expectatives realistes sobre el seu efecte en els símptomes de la malaltia.
És important recordar que, igual que tots els fàrmacs, els medicaments per al tractament de l'Alzheimer tenen efectes adversos.
Aquesta medicació es pot començar a prendre en qualsevol fase de la malaltia.
Malgrat això, no es recomana fer-ho en una fase molt avançada, ja que els riscos que se'n deriven superen els beneficis.
En l'estat lleu, es recomana iniciar el tractament amb un IACE ( donepezil, galantamina o rivastigmina ).
Es comença a dosis baixes i s'augmenta a poc a poc fins a arribar a la dosi òptima per tal d'evitar l'aparició d'efectes adversos.
No hi ha un medicament millor que l'altre i, per aquest motiu, la selecció d'un dels tres fàrmacs es realitza en funció dels efectes adversos, la dosi, la forma d'administració i les preferències del pacient o cuidador.
En visites posteriors (als 6 i 12 mesos), el metge valorarà l'evolució de la malaltia i el grau de tolerància del pacient a la medicació.
En cas que el pacient no millori, tingui algun efecte advers o problemes per prendre's el medicament correctament, el metge podrà canviar el fàrmac per un dels altres dos del mateix grup.
Quan la malaltia està en fase moderada o greu, el tractament és el mateix que en fase lleu, però si el pacient no millora o hi ha efectes adversos, el metge podrà prescriure la memantina, sola o juntament amb un IACE.
En visites posteriors, el metge continuarà valorant els beneficis que aporta el tractament.
Si no hi ha resposta, podrà canviar de fàrmac i, en estats molt avançats, en valorarà la retirada.
El metge avaluarà al llarg de la malaltia si els beneficis del tractament superen els riscos potencials.
En cas que no sigui així i també en la fase avançada de la malaltia (incontinència urinària, pèrdua de funcions psicomotores com caminar, necessitat d'assistència en la higiene i l'alimentació, etc.), el metge valorarà la retirada del tractament.
Cal tenir en compte que la retirada de la medicació sempre serà consensuada entre totes les persones que tenen cura del pacient i que es realitzarà d'una forma lenta i esglaonada.
Si durant la retirada de la medicació el pacient empitjora, el metge podrà optar per mantenir el tractament i intentar la retirada més endavant.
La majoria de les persones que prenen medicaments per a la malaltia d'Alzheimer poden tenir algun efecte secundari.
És molt important que s'aprofitin les visites de control per explicar al metge si ha tingut algun problema o efecte advers i per aclarir els dubtes que pugui tenir.
Pel que fa al donepezil, galantamina o rivastigmina, els efectes secundaris més freqüents són els digestius (nàusees, vòmits, diarrea), sobretot en les formes orals.
Altres efectes adversos menys freqüents dels IACE són mal de cap, anorèxia, insomni o somnolència, fatiga, agitació i incontinència urinària.
Pel que fa a la memantina, pot provocar vertigen, restrenyiment, somnolència, hipertensió, alteracions de l'equilibri, sensació de dificultat de la respiració i alteracions de la funció del fetge.
Els medicaments per a la malaltia d'Alzheimer poden interaccionar (modificar l'efecte) amb altres medicaments i produir més efectes adversos o reduir la seva eficàcia.
Per això és important informar el metge de tots els medicaments que es prenen, inclús d'aquells que es compren a la farmàcia sense recepta o als herbolaris.
És important acompanyar el tractament amb mesures no farmacològiques, com l'estimulació física i cognitiva, l'estimulació de les activitats de la vida diària i la dieta, entre d'altres.
Aquestes mesures activen les funcions intel·lectuals de la persona afectada, afavoreixen les relacions socials i la connexió amb l'entorn familiar, augmenten la independència i l'autoestima, ajuden el pacient i la família a acceptar i assumir la malaltia, i milloren la qualitat de vida.
Per tractar els trastorns psicològics i del comportament (lleus i moderats) dels pacients amb malaltia d'Alzheimer es recomanen estratègies no farmacològiques.
En casos de símptomes persistents i molt greus i amb risc d'autolesió o lesió a altres persones, s'aconsella el tractament amb medicaments com antipsicòtics, antidepressius o hipnòtics.
Tanmateix, abans d'iniciar el tractament farmacològic, cal valorar si l'aparició d'aquests símptomes pot haver estat desencadenada per certs factors, com alguns medicaments, dolor, infeccions del tracte urinari, deshidratació, nivells baixos de sodi a la sang, restrenyiment, incontinència urinària, fatiga o alteracions de l'oïda o la vista.
En cas que aquestes situacions es resolguin i els símptomes desapareguin, no cal prendre medicaments.
Si el tractament farmacològic és necessari, s'ha d'iniciar a dosis baixes, que s'han d'incrementar lentament i progressivament.
Cal tenir paciència, ja que els efectes beneficiosos poden trigar dies o setmanes a aparèixer.
És important que els familiars i cuidadors siguin conscients que hi ha comportaments dels pacients que no responen a la medicació, com ara caminar sense finalitat concreta, orinar i defecar en llocs inapropiats, vestir-se i desvestir-se en llocs inapropiats, vocalitzar de manera inapropiada, entrar en habitacions indiscriminadament i intents d'escapar-se.
L'elecció del medicament dependrà del símptoma que cal tractar:
És molt important aplicar mesures per millorar l'insomni (horaris regulars per llevar-se i anar a dormir, fer exercici regularment i limitar les activitats estimulants abans d'anar al llit, etc.).
Si els símptomes no milloren en un mes o mes i mig, el metge revisarà el diagnòstic i la dosi, i s'assegurarà que el pacient s'està prenent la medicació correctament.
Si al cap d'un temps (3 mesos) s'han controlat els símptomes, el metge valorarà la suspensió del tractament, especialment en el cas dels medicaments per a la psicosi, l'agitació i l'agressivitat (antipsicòtics).
La utilització d'aquests medicaments durant llargs períodes de temps es pot associar a un empitjorament de la capacitat de coneixement del pacient i pot incrementar el risc d'efectes adversos.
La suspensió del tractament ha de ser gradual.
El metge indicarà com reduir-ne progressivament la dosi durant diverses setmanes.
Si durant la reducció de la dosi es mostren símptomes d'empitjorament, el metge optarà per mantenir el tractament i provarà de suspendre'l més endavant.
Pautes per a l'harmonització del tractament farmacològic de la malaltia d'Alzheimer.
Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.
Generalitat de Catalunya; 2016.
(Programa d'harmonització farmacoterapèutica de medicaments en l'àmbit de l'atenció primària i comunitària del Servei Català de la Salut; 01/2016).