Text complet amb els documents annexos en PDF
La imipramina és un antidepressiu tricíclic (ATC) caracteritzat per presentar pocs efectes sedants però sí uns efectes anticolinèrgics molt marcats.
Aquest medicament està indicat per al tractament dels trastorns depressius i atacs de pànic, i s'utilitza en nens per a l'enuresi nocturna i en la hiperactivitat associada a tics o a trastorn de conducta.
Al nostre entorn, l'hidroclorur d'imipramina està comercialitzat amb el nom de Tofranil en les dosis de 10, 25 i 50 mg; mentre que el pamoat d'imipramina (Tofranil Pamoat, dosi de 150 mg) està autoritzat però no comercialitzat.
Recentment hi ha hagut problemes en el subministrament de Tofranil com a conseqüència del canvi en la titularitat de l'autorització de comercialització.
Aquesta situació ha tingut una important repercussió assistencial, ja que són els únics medicaments autoritzats a l'Estat espanyol amb imipramina.
A la resta de la Unió Europea la imipramina només es troba comercialitzada com a clorhidrat i en les dosis de 10 i 25 mg i s'importen a través del Servei de Medicació Estrangera de l'Agència Espanyola de Medicaments i Productes Sanitaris (AEMPS).
Alternativament, hi ha la possibilitat d'obtenir clorhidrat d'imipramina a través d'una fórmula magistral, que s'elabora a les oficines de farmàcia, la qual es podria valorar prescriure en els casos de pacients que reben tractament en dosis altes.
No obstant això, cal tenir en compte que la dispensació als pacients no serà immediata i que podria requerir alguns dies en funció del temps que necessiti la distribuïdora farmacèutica per subministrar el principi actiu.
Encara que ja s'ha restablert el subministrament de la presentació de 10 mg d'imipramina, cal tenir en compte que aquesta presentació pot ser inapropiada per a aquells pacients que prenen imipramina en dosis altes, ja que comporta l'administració d'un gran nombre de comprimits al dia.
Tenint en compte això i la incertesa de la disponibilitat en un futur de les presentacions de dosis altes d'imipramina, es recomana valorar de forma individualitzada cada pacient a partir de la valoració dels fracassos terapèutics anteriors i escollir una de les opcions següents que millor s'adeqüi a cada cas:
Mantenir el tractament amb imipramina
En els casos en què es consideri apropiat el canvi d'imipramina per un nou antidepressiu, caldrà considerar el potencial d'efectes adversos del nou medicament però també tenir en compte la possibilitat que la resposta al tractament o la remissió no es produeixi fins quatre setmanes després d'haver arribat a la dosi terapèutica.(3) L'evidència disponible indica que, en general, l'eficàcia de l'arsenal terapèutic dels medicaments antidepressius disponibles és similar.
Tot i això, els ISRS i els IRSN són considerats habitualment els medicaments d'elecció, ja que són més ben tolerats i presenten un millor perfil de seguretat en sobredosis que altres antidepressius com els tricíclics o els IMAO (inhibidors de la monoaminoxidasa).(3) En aquest sentit, qualsevol canvi d'antidepressiu requereix tenir en compte una sèrie de precaucions, seguint les pautes o estratègies que es recullen al final de document a l'annex 1.
Els antidepressius tricíclics presenten característiques farmacocinètiques i farmacodinàmiques, un mecanisme d'acció i un perfil d'efectes adversos similars.
Aquest grup de fàrmacs es pot classificar en dos grups en funció de la seva estructura química: 3
Caracteritzades per la presència de dos grups metil a la cadena lateral.
Són en general més potents en bloquejar més la recaptació de serotonina que de noradrenalina i presenten més efectes adversos; en general, provoquen més efectes anticolinèrgics i més sedació.
En són exemples l'amitriptilina, la clomipramina, la doxepina, la trimipramina i la imipramina.
Químicament només tenen un grup metil a la cadena lateral.
Són més potents en el bloqueig de la recaptació de la noradrenalina.
Un grup similar són els antidepressius heterocíclics, on s'inclouen fàrmacs com la maprotilina, la mianserina, la mirtazapina i la trazodona.
La característica principal d'aquests medicaments és que són més potents en el bloqueig de la recaptació de noradrenalina.
3,4 Cal tenir una precaució especial amb aquests medicaments en els pacients amb risc autolític per la seva toxicitat en cas de sobredosificació voluntària o accidental.
4 Tots dos grups actuen a nivell central augmentant la concentració de les amines neurotransmissores en les sinapsis nervioses, inhibint concretament la recaptació de serotonina i noradrenalina.
Un dels seus inconvenients més destacats és l'aparició d'efectes adversos, com ara sedació, alteracions de la conducció auriculoventricular o efectes anticolinèrgics en molts casos relacionats amb l'activitat sobre altres receptors, com ara els colinèrgics o histaminèrgics.
En general, els antidepressius que presenten més sedació són l'amitriptilina, la clomipramina, la doxepina i els que menys, la imipramina i la nortriptilina.5 Amb relació a la tolerabilitat global, la nortriptilina i la desipramina són els dos medicaments que tendeixen a tenir una millor tolerabilitat.
Quan es canvia d'antidepressiu, hi ha un potencial risc d' interacció entre els dos medicaments i/o d'experimentar una síndrome de retirada.
(6,7) La majoria dels antidepressius afecten la transmissió serotoninèrgica i un ús concomitant o seqüencial pot incrementar el risc de desenvolupar una síndrome serotoninèrgica.
Aquesta síndrome es caracteritza per un estat mental alterat (agitació, confusió), disfunció vegetativa (febre i sudoració) i alteracions neuromusculars (tremolor, incoordinació) així com convulsions.
Els símptomes més habituals associats són; nàusees, vòmits, agitació, irritabilitat, insomni i convulsions (7).
La majoria dels antidepressius s'han de retirar reduint-ne la dosi gradualment durant un mínim aproximat de quatre setmanes.
Davant un canvi d'antidepressiu cal tenir en compte els factors següents centrats en el pacient: (6,7)
Per tal d'evitar els problemes associats a un canvi d'antidepressiu, a l'annex 1 es presenten les recomanacions sobre el canvi de qualsevol antidepressiu.
En general, a la pràctica aquesta en la substitució d'un tractament per un altre tractament es pot fer de tres estratègies diferents i que són les que es mostren a continuació:
Consisteix a retirar de forma gradual el primer antidepressiu durant diverses setmanes i iniciar la presa del segon antidepressiu en dosis baixes ja sigui immediatament després d'interrompre el primer o després d'un període de rentat.
El període de rentat –és a dir, el temps des que s'interromp el fàrmac i s'inicia la presa del segon– depèn de la vida mitjana d'eliminació del primer medicament.
Com a regla general, es considera que un medicament s'ha eliminat de l'organisme després de cinc vides mitjanes d'eliminació.
Substitució progressiva (cross-tapering)
Es tracta de reduir de forma progressiva durant diverses setmanes la dosi del primer antidepressiu mentre s'inicia la presa del segon antidepressiu i se n'incrementa gradualment la dosi durant el mateix període de temps.
Aquesta tècnica és considerada d'elecció per aconseguir que no s'emmascari l'efecte antidepressiu del fàrmac.
Minimitza el risc d'aparició d'interaccions i de síndrome de retirada però cal aplicar-la sempre amb cautela.
Consisteix a retirar el primer antidepressiu de forma brusca i iniciar la presa del segon a dosis baixes immediatament després de la interrupció del primer o just després d'un període de rentat.
• Tenint en compte la manca actual d'algunes presentacions d'imipramina i les incerteses en la seva disponibilitat en un futur, caldria valorar de forma individualitzada cada pacient tenint en compte la història clínica i els fracassos terapèutics previs, i escollir entre les opcions següents la que millor s'adeqüi a cada cas:
Mantenir la imipramina: en pacients que prenen dosis baixes, utilitzar les presentacions d'imipramina de 10 mg i 25mg disponibles com a medicació estrangera i en els que prenen dosis altes es pot valorar prescriure la fórmula magistral.
Canviar a un altre antidepressiu: substituir la imipramina per un ISRS o un IRSN en els casos en què no hi hagi un fracàs terapèutic previ; si no és possible, canviar a un altre antidepressiu tricíclic o heterocíclic.
• En el cas concret que es valori fer un canvi d'antidepressiu per tal de disminuir el risc d'aparició d'una síndrome serotoninèrgica o una síndrome de retirada, es recomana seguir les estratègies anteriorment citades i les recomanacions disponibles a l'annex del document en PDF.
Per a informació addicional sobre les estratègies i precaucions en els canvis d'antidepressius, es recomana consultar les referències bibliogràfiques marcades com a recomanades (R).
Aquest document ha estat elaborat pel CIM CedimCat en col·laboració amb la Direcció de Farmàcia de la Regió Sanitària de Barcelona (CatSalut).