I. Objecte i preceptivitat del Dictamen
La determinació de l'existència de responsabilitat patrimonial es fa a través d'un procediment propi, en el qual és necessari un assessorament jurídic específic, pel qual l'ordenament ha previst la intervenció dels alts òrgans consultius corresponents.
Així, en l'àmbit de l'Administració estatal, correspon al Consell d'Estat i, en el de les comunitats autònomes, a l'òrgan equivalent, si aquest existeix.
A Catalunya, s'atribueix a la Comissió Jurídica Assessora la intervenció en aquests procediments, que deriva de l'article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, reguladora d'aquesta Comissió.
El referit article 8 determina la preceptivitat del parer de la Comissió en les reclamacions de responsabilitat patrimonial la quantia de les quals sigui igual o superior a 150.000 euros, tal com succeeix en el present cas, en què la indemnització reclamada és de 200.000 euros.
Constitueix l'objecte d'aquest Dictamen la reclamació d'indemnització instada per la Sra.
A, pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada a l'Hospital B, amb motiu d'una intervenció quirúrgica laparoscòpica d'un quist ovàric i que atribueix a una mala praxi.
La qüestió comporta examinar si l'actuació sanitària, en algun dels actes d'assistència al pacient, ha incorregut en mala praxi.
La legitimació activa no presenta objeccions, atès que és la pròpia perjudicada la que interposa la reclamació pels presumptes danys i perjudicis que se li han ocasionat, actuant assistida per advocats en el procediment, la representació dels quals queda acreditada mitjançant la còpia de l'escriptura de poder per a plets que s'adjunta a l'escrit de reclamació (pàgines 18 i següents).
Pel que fa a l'Administració competent per a conèixer de la reclamació, és el Servei Català de la Salut (CatSalut), atès que el centre respecte del qual es discuteix l'assistència dispensada (Hospital B) formava part de la XHUP; si bé actualment, de conformitat amb el Decret 196/2010, de 14 de desembre, el sistema sanitari integral d'utilització pública a Catalunya (SISCAT), el XHUP queda integrat en el SISCAT.
Atenent l'anterior, la competència per a resoldre la reclamació correspon al director del CatSalut, d'acord amb el que disposa l'article 60.2 de la Llei 15/1990, d'ordenació sanitària de Catalunya, modificada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre.
Respecte a la tramitació del procediment que regula la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, així com la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic i procediment de les administracions públiques i del procediment administratiu comú (LRJPAC) i el Reial decret 429/1993, de 26 de març, que aprovà el Reglament dels procediments en matèria de responsabilitat patrimonial (RPRP), s'observa que l'Administració, dictant una proposta de resolució desestimatòria, no ha procedit a realitzar la valoració econòmica del dany; valoració que convé realitzar per tal que la Comissió disposi de tots els elements per donar compliment a l'article 12.2 del RPRP, que preveu l'emissió d'un pronunciament valoratiu del dany, sempre i quan, òbviament, aquesta quantificació sigui necessària davant d'una estimació de la reclamació (dictàmens 83/11, 9/12, 228/12, 235/13 i 85/14 i Memòria d'activitats de l'any 2008).
Malgrat l'anterior, el cert és que, en el present cas, ni a la reclamació inicial de responsabilitat patrimonial ni tampoc en un moment posterior de l'expedient, la reclamant ha procedit a indicar els danys que considera indemnitzables, ni ha justificat la quantia indemnitzatòria sol·licitada, circumstància que dificulta la valoració dels danys tant per l'òrgan instructor com per part d'aquesta Comissió.
També s'observa que s'ha donat trasllat de la presentació de la reclamació a totes les parts interessades, inclosa l'entitat asseguradora de l'Administració i que se li va notificar a la reclamant l'obertura del tràmit d'audiència.
Aquesta manera d'actuar s'ajusta al que preveu l'article 85 de la Llei 26/2010, i també a les recomanacions efectuades per aquest òrgan en nombrosos dictàmens i en les memòries d'activitats dels anys 2008 i 2011.
Pel que fa a l'exercici de l'acció i, en concret, al termini per a reclamar, s'ha de destacar que l'article 142.5 LRJPAC estableix que: "En qualsevol cas, el dret de reclamar prescriu al cap d'un any d'haver-se produït el fet o l'acte que motiva la indemnització o d'haver-se manifestat el seu efecte lesiu.
En cas de danys, de caràcter físic o psíquic, a les persones el termini s'ha de començar a computar des de la curació o la determinació de l'abast de les seqüeles"; criteri que es reitera en l'article 4.2 de l'RPRP.
En el present cas, si bé és cert que el fet que motivà la reclamació és la intervenció quirúrgica annexectomia esquerra practicada en data 22 de febrer de 2007, hem de tenir present que, tal com consta a l'expedient, en data 26 de juny de 2011, la reclamant es va sotmetre a una intervenció de cirurgia plàstica per tal de corregir una cicatriu queloide abdominal que, segons consta a l'expedient, tenia "com a seqüela d'una antiga operació abdominal".
Així, no va ser fins que es va practicar aquesta darrera intervenció quan es va produir la total curació i es va poder determinar l'abast de les seqüeles, de manera que la data de la intervenció de cirurgia plàstica és la que s'ha de considerar com a dies a quo en el còmput del termini d'un any.
Tenint en compte les dates de l'operació, la reclamació es considera temporània, a la vista que a es presentà en data 27 de gener de 2011, quan la reclamant es trobava encara en llista d'espera per sotmetre's a la intervenció de cirurgia plàstica referida.
Així ho reconeix la jurisprudència del Tribunal Suprem (STS de 19 de desembre de 2006) i també la mateixa Comissió Jurídica Assessora (Dictamen 164/09).
D'acord amb les previsions de la Llei 26/2010, l'LRJPAC i l'RPRP, i la interpretació d'aquestes realitzada per la jurisprudència del Tribunal Suprem i la doctrina legal emanada d'aquesta Comissió Jurídica Assessora, així com dels diversos organismes consultius de l'Administració, perquè pugui prosperar l'acció de responsabilitat patrimonial han de concórrer necessàriament una sèrie de requisits, previstos tots ells en l'article 81 de la Llei 26/2010, i que es concreten en: a) L'existència d'un dany real, efectiu, avaluable econòmicament i individualitzable amb relació amb una persona o un grup de persones; b) Que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateix no tingui el deure jurídic de suportar-lo; c) Que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics; i d) Que el dany no s'hagi produït per raó de força major.
Sobre la interpretació d'aquests requisits, la jurisprudència i la doctrina legal citades han reiterat en moltes ocasions que la responsabilitat derivada de l'assistència medicosanitària es dóna quan s'incompleix l'obligació d'aplicar els mitjans corresponents als estàndards de temps i lloc en què aquella assistència es presta, essent aquests mitjans i no el resultat el que constitueix l'objecte de l'obligació.
Per tal de dictaminar sobre l'existència o la inexistència de dany i sobre la possible relació de causalitat entre el dany i el funcionament del servei públic sanitari, s'han de valorar, essencialment, aquells documents de l'expedient que recullen la història clínica del pacient, les al·legacions formulades pels reclamants, i aquells altres que contenen l'informe mèdic valoratiu de l'ICAMS i la proposta de resolució formulada pel Servei Català de la Salut.
Resum dels antecedents i valoració efectuada pels reclamants
En diagnosticar a la reclamant un quist a l'ovari esquerre, li van practicar, en data 22 de febrer de 2007, una intervenció programada, consistent en una annexectomia esquerra per laparoscòpia.
Durant la intervenció es va causar una lesió de la nansa jejunal, per la qual cosa i van practicar una jejunorràfia, això és, una sutura transversa de la lesió jejunal, amb alliberament de les adherències.
Vista la mala evolució de la pacient, en data 8 de març de 2007 es va practicar una laparotomia exploradora, en el decurs de la qual es va trobar un magma adherencial de nansa intestinal a la paret abdominal, pel que es va procedir a alliberar les nanses i a revisar el budell prim.
El 10 de març de 2008, la reclamant va ser intervinguda per solucionar una eventració suprainmfraumbilical derivada de les intervencions anteriors.
Li van practicar una reparació aponeuròtica i reforç parietal amb placa de polipropilè fixada a aponeurosi i li van donar l'alta el 14 de març de 2008.
Amb posterioritat, la reclamant va ser derivada al Servei de Cirurgia Plàstica i Reparadora de l'Hospital C per tal de solucionar les cicatrius al nivell umbilical i consta en l'expedient la intervenció de 26 de juny de 2011 per la qual es va procedir a corregir les cicatrius postquirúrgiques al nivell abdominal, respecte a les quals es posa de manifest que el resultat de la correcció és satisfactori, segons el control realitzat el dia 19 de setembre de 2011.
La reclamant considera que hi va haver una prestació defectuosa d'assistència sanitària, ja que en la intervenció del 22 de febrer de 2007 es va lesionar la nansa jejunal, circumstància que va provocar l'aparició, entre d'altres seqüeles, d'una cicatriu que va haver de ser corregida, i afirma, en aquest sentit, que existeix una relació de causalitat entre el dany sofert i el funcionament del servei públic prestat pel centre sanitari, per la qual cosa sol·licita una indemnització de 200.000 euros.
Així mateix, a l'últim escrit d'al·legacions que consta en l'expedient, s'afegeix un nou argument que consisteix en el fet que, prèviament a la intervenció, no es va informar la reclamant dels riscos que podia presentar l'acte quirúrgic i, en concret, de la possible lesió d'un òrgan veí.
En aquest sentit, afirma que no va signar cap document de consentiment informat sinó un document en blanc, i que el consentiment informat es va confegir després de conèixer la reclamació.
Respecte d'aquest últim aspecte, de l'anàlisi de l'expedient es demostra que s'hi ha incorporat el document de consentiment informat relatiu a la intervenció de 22 de febrer de 2007, signat en data 18 d'octubre de 2006 (pàg.
151 de l'expedient); i la reclamant no aporta cap prova que sustenti les seves afirmacions, i que pugui posar en dubte la validesa del document, el seu contingut o el moment en el que es va signar.
Valoració efectuada per l'ICAMS i en la proposta de resolució
L'informe valoratiu evacuat per l'ICAMS fa un breu resum dels informes mèdics del cas i estableix, en les consideracions finals, que la pacient va ser tractada per personal sanitari qualificat i en un centre assistencial acreditat; i que la indicació quirúrgica era adequada a la patologia que presentava.
Així mateix, fa referència al fet que va existir consentiment informat signat per la pacient per dur a terme la intervenció, on figuren les complicacions que poden donar-se en aquesta cirurgia, entre les quals es troba el dany a òrgans veïns.
L'informe conclou que, en el present cas, efectivament va aparèixer com a complicació el dany a un òrgan veí, en forma de lesió incidental a la nansa jejunal, que va ser detectada i esmenada amb rapidesa.
L'òrgan instructor, per la seva banda, subscriu íntegrament la valoració mèdica que efectua l'ICAMS en el seu informe i sobre això afirma el següent:
a) Pel que fa a la lesió intestinal produïda durant la intervenció laparoscòpica, s'afirma que aquesta, descrita com a possible en el consentiment informat, va ser identificada i reparada en el mateix acte operatori mitjançant l'ajuda d'un cirurgià, actuació que es considera ajustada a la lex artis ad hoc.
b) Produïda la sutura de la lesió de l'intestí prim, l'òrgan instructor assenyala que, en la majoria de casos, el postoperatori sol evolucionar sense complicacions; però que, en el present cas, es va produir una nova adherència de la nansa intestinal a la paret abdominal que va provocar un quadre oclusiu que va obligar a una reintervenció.
Aquesta complicació s'ha d'entendre com a inevitable, i la resolució de la qual fou correcta.
c) Les dues intervencions anteriors suposaren una cicatriu abdominal que es va haver de reparar amb una eventració i, més endavant, mitjançant una reconstrucció per cirurgia plàstica; complicacions que deriven de la primera intervenció, practicada de manera correcta, i els riscos de la qual figuraven en el document de consentiment informat.
Per tot l'anterior, l'òrgan instructor considera que l'actuació del personal mèdic i sanitari de l'Hospital B va ser correcta i adequada, sense cap indici de mala praxi, de manera que es va ajustar a la normopraxi assistencial, i que no es van vulnerar els nivells normals de diligència.
En aquest sentit, conclou que el dany no seria indemnitzable, per no tractar-se d'una lesió antijurídica, i que, per tant, no és possible establir un nexe causal directe, immediat i exclusiu entre l'assistència sanitària prestada i el dany que al·lega la reclamant.
Per això, proposa desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial presentada per la reclamant.
La realitat i efectivitat del dany sofert
La reclamant considera que s'ha produït un dany consistent en la lesió d'un òrgan veí amb ocasió de la realització d'una extirpació d'un quist ovàric per laparoscòpia; lesió de l'òrgan veí que va provocar, a més, l'aparició d'una cicatriu abdominal que es va haver de corregir amb una altra intervenció quirúrgica.
En ser aquests els fets reconeguts per les parts, aquesta Comissió Jurídica Assessora considera que ha quedat degudament acreditat que s'ha produït un dany real i efectiu.
En aquest sentit, és unànime la jurisprudència que declara que, per tal que una reclamació de responsabilitat prosperi, resulta inexcusable l'acreditació del concret dany causat, pressupòsit de tota pretensió de responsabilitat patrimonial, ja que no es pot presumir la seva existència (STS de 19 de maig de 2014).
En el cas que ens ocupa, resulta evident que el dany s'ha produït, ja que, a conseqüència de la intervenció per a l'extirpació d'un quist ovàric, es va lesionar la nansa jejunal, i les conseqüències d'aquesta lesió varen ser, entre d'altres, una cicatriu que va necessitar d'una intervenció quirúrgica de cirurgia plàstica.
Malgrat l'anterior, és cert que actualment, i després d'aquesta darrera intervenció, el resultat de la correcció ha estat satisfactori, segons el control realitzat el 19 de setembre de 2011.
Atenent l'anterior, s'ha acreditat l'existència del dany real i efectiu.
Nexe causal i imputabilitat del dany
En el present cas, la reclamant afirma que l'assistència sanitària va ser defectuosa, que hi va haver una infracció de les normes més elementals de prudència i de diligència en la intervenció quirúrgica que li van practicar en data 22 de febrer de 2007, i que s'observen actuacions demostratives de la mala praxi assistencial; afirmacions que no arriba a concretar.
Tenint en compte l'anterior, cal assenyalar que, segons es desprèn de l'expedient, l'assistència prestada a la pacient, malgrat les complicacions que es varen produir, no desitjades, es va ajustar a la lex artis ad hoc, sense que ens trobem davant d'un supòsit de mala praxi.
Així, durant la intervenció practicada el 22 de febrer de 2007, es va produir una lesió de l'intestí prim, és a dir, la lesió d'un òrgan veí, que constitueix un risc específic de la intervenció quirúrgica practicada, tal com consta al consentiment informat incorporat a l'expedient (pàg.
Al mateix temps, s'ha de tenir en compte que aquesta lesió es va identificar i reparar en el mateix acte operatori; per tant, amb un diagnòstic ràpid i correcte.
El quadre oclusiu que es va produir amb posterioritat i també l'eventració són complicacions que, tot i poc freqüents i no desitjables, són possibles i deriven d'una primera intervenció ajustada, com diem, a la normopraxi assistencial.
Addicionalment, cal tenir en compte que, respecte d'aquestes, es va dur a terme un diagnòstic i un tractament adequat.
En aquest punt, cal assenyalar que, si bé el resultat de la intervenció practicada en data 22 de febrer de 2007 no va ser el desitjat, de conformitat amb la doctrina legal d'aquesta Comissió i la jurisprudència del Tribunal Suprem, la responsabilitat derivada de l'assistència medicosanitària es dóna quan s'incompleix l'obligació d'aplicar els mitjans corresponents als estàndards de temps i lloc en què aquella assistència es presta, sense que el resultat obtingut tingui una especial significació, ja que es tracta d'una "obligació de mitjans" i no d'una "obligació de resultats".
En efecte, a la medicina no sempre és possible arribar al resultat desitjat, tal com sembla que va succeir en el present cas.
Aquesta Comissió entén el patiment sofert per la reclamant; però s'ha de tenir en compte que l'ordenament jurídic posa l'accent, com diem, no en el resultat, sinó en el fet que l'Administració hagi posat tots els mitjans al seu abast.
Addicionalment, cal tenir en compte també que, amb posterioritat a la presentació de la reclamació de responsabilitat patrimonial, la instant es va sotmetre a una cirurgia plàstica per tal de corregir les cicatrius postquirúrgiques al nivell abdominal, i el resultat de la correcció va ser satisfactori, segons el control realitzat el dia 19 de setembre de 2011.
Per tant, tenint present totes les consideracions anteriors, aquesta Comissió considera que, en el present cas, es van aplicar els mitjans corresponents al temps i lloc en què es va prestar l'assistència sanitària, sense que es pugui apreciar una assistència defectuosa ni cap supòsit de mala praxi, per la qual cosa la responsabilitat del dany sofert per la reclamant no resulta imputable a l'Administració.
Ateses les afirmacions anteriors, no hi ha lloc per a analitzar altres al·legacions i, en concret, la valoració del dany que efectua la recurrent, de 200.000 euros.
És procedent desestimar la reclamació d'indemnització instada per la Sra.
A pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada a l'Hospital B, amb motiu d'una intervenció quirúrgica laparoscòpica d'un quist ovàric.