En pacients amb fibril·lació auricular no valvular no es recomana el tractament antiagregant per prevenir esdeveniments tromboembòlics.
La fibril·lació auricular és l'arrítmia cardíaca més freqüent.
La prevalença augmenta amb l'edat i s'estima que afecta un 1,5-2% de la població general (1-3).
En el nostre entorn la seva prevalença és del 4,4% en majors de 40 anys, del 8,5% i 10,5% en majors de 60 anys i entre el 16% i 17% en majors de 80 anys (4,5).
En aquesta recomanació es fa referència a la fibril·lació auricular no valvular que és la no associada a estenosi mitral moderada, estenosi mitral greu o a vàlvules cardíaques mecàniques.
Aquesta arrítmia condiciona un major risc d'ictus i d'altres esdeveniments tromboembòlics, augmenta el risc d'insuficiència cardíaca, hospitalitzacions i morbimortalitat.
Per tant, un dels objectius principals del tractament de la fibril·lació auricular és la prevenció de les complicacions, principalment les tromboembòliques com l'ictus, i alleujar-ne els símptomes (2).
La prevenció de les complicacions tromboembòliques cal basar-la en el tractament anticoagulant oral a llarg termini, ja que s'ha demostrat que redueix el risc d'ictus, embòlia sistèmica i mortalitat.
En canvi, el tractament antiagregant ja sigui amb l'àcid acetil salicílic en monoteràpia o combinat amb un altre antiagregant té una eficàcia inferior a la reducció del risc que s'assoleix amb el tractament anticoagulant oral i no ha mostrat avantatges en relació amb el risc de sagnat (1, 6,7).
La decisió d'iniciar el tractament anticoagulant oral cal individualitzar-la segons:
D'altra banda, els pacients que requereixin una cardioversió programada cal que rebin anticoagulació abans del procediment, independentment del seu CHAD2DS2-VASc (2).
Segons les pautes per a l'harmonització de l'ús d'anticoagulants orals en pacients amb fibril·lació auricular i diferents guies de pràctica clínica d'organismes com el NICE o la Societat Europea de Cardiologia (ESC) (1-3,8), es recomana que la prevenció de les complicacions tromboembòliques en pacients amb fibril·lació auricular es basi en el tractament anticoagulant oral a llarg termini.
Els antiagregants no són una alternativa als anticoagulants orals (8-13).
A Catalunya, a desembre de 2018 a l'àmbit de l'atenció primària de l'Institut Català de la Salut, el percentatge de pacients amb un nou diagnòstic de fibril·lació auricular i baix risc tromboembòlic que porten un tractament incident amb antiagregants mal indicat és del 4,82%, comparat amb un 9,28% de l'any anterior.
Es considera un pacient amb fibril·lació auricular i baix risc tromboembòlic, en cas de presentar una puntuació en l'Escala CHA2DS2-VASc de 0 (homes i dones) o 1 (dones) (SISAP-Sistema d'Informació dels Serveis d'Atenció Primària, febrer 2019).
Cal ressenyar que l'efectivitat de la anticoagulació oral versus antiagregació en població d'edat avançada està ben establerta amb evidència científica.
Això és important perquè quan parlem de pacient d'edat avançada, el percentatge de pacients amb fibril·lació auricular que prenen antiagregants en lloc d'anticoagulació oral és alt (14,15).
Segons la Societat Espanyola de Geriatria i Gerontologia (SEGG) al voltant del 40% dels majors de 80 anys estan amb antiagregants en lloc de amb anticoagulació oral (16).
El tema de les caigudes associat al risc hemorràgic ha sigut sovint sobrevalorat en els ancians i la majoria de les vegades és el motiu pel qual se'ls antiagrega amb la hipòtesi que els protegim d'events cardioembòlics i també pensant que en reduïm el risc de sagnat (17,18).
En canvi, la seva efectivitat clínica s'ha demostrat en diversos estudis, a ressenyar un molt recent de la revista Circulation del 2018, on es demostra efectivitat clínica sense augment dels riscos en majors de 90 anys (19).
En conclusió, la utilització del tractament antiagregant per prevenir esdeveniments cardioembòlics en els pacients amb fibril·lació auricular no valvular (àcid acetilsalicílic en monoteràpia o combinat com a doble antiagregació) no està recomanada atès que té una eficàcia inferior al tractament anticoagulant oral i no ha mostrat avantatges pel que fa a la reducció del risc de sagnat.
És a dir, la prevenció de les complicacions tromboembòliques en pacients amb fibril·lació auricular es basa en el tractament anticoagulant oral a llarg termini.
Els antiagregants no són una alternativa als anticoagulants orals i estan contraindicats en el tractament per a fibril·lació auricular.