Una ferida crònica és aquella ferida amb afectació de l'epidermis, la dermis i, a vegades, teixits subjacents, que no cura en el temps esperat, i presenta una escassa tendència a la cicatrització.
Existeix consens per considerar una ferida crònica si no cura en 6 setmanes.
Per consens, es postula que les etapes involucrades en la infecció de la ferida podrien ser: la contaminació, colonització, infecció localitzada, infecció disseminada i la infecció sistèmica.
Cal assenyalar que tant la contaminació com la colonització, en principi no impedeixen la cicatrització de la ferida encara que la formació de biofilm sí que pot interferir en el procés de cicatrització en perpetuar un procés crònic d'inflamació, la qual cosa podria afavorir l'aparició d'infecció localitzada.
El diagnòstic de la infecció localitzada es basa, principalment, en criteris clínics i no microbiològics.
Un error freqüent és fonamentar el diagnòstic d'infecció local només en les dades del cultiu microbiològic realitzat a partir del frotis superficial, que en funció de l'estat de colonització de la ferida crònica sempre serà positiu.
El frotis superficial identifica microorganismes de la superfície de la ferida i no els responsables de la infecció.
El frotis superficial és una de les tècniques que s'utilitza freqüentment en atenció primària.
Les ferides cròniques més freqüents són les d'etiologia venosa, isquèmica, neuropatia diabètica i de pressió.
Per a les úlceres d'extremitat inferior d'etiologia venosa la prevalença poblacional se situa entre el 0,5 i el 0,8% (el 3-5% en majors de 65 anys); per a la isquèmica entre el 0,2 i el 2%; i en el peu diabètic d'un 0,5 a l'1%.
S'estima que entre el 15-25% de les persones diabètiques presentaran una úlcera en el peu al llarg de la seva vida.
Les prevalences de les úlceres per pressió segons nivell d'atenció, les situen al voltant del 8% per a les unitats d'adults i del 3% en les unitats pediàtriques dels hospitals, del 14% en atenció sociosanitària, i al voltant del 9% en usuaris del programa d'atenció domiciliària en atenció primària.
Són persones amb una mitjana d'edat elevada, més d'un 75% són majors de 72 anys.
Pel que fa al maneig de les úlceres cròniques, les diferents guies de pràctica clínica (GPC) basades en evidència concorden que encara no hi ha evidència suficient per poder treure conclusions sobre quin mètode és millor entre el tipus de rentat (amb o sense antisèptics) o entre els tipus de desbridament o entre els tipus d'apòsits (antimicrobians o no) o entre les proves microbiològiques (frotis profund del llit de la ferida o aspirat per agulla o biòpsia) segons tipus de pacient.
Per tant, segons els documents de consens, la preferència entre una o altra pot variar.
Pel que fa a la realització de proves microbiològiques, tots estan d'acord en la no realització d'aquestes quan no hi ha signes o símptomes clínics d'infecció en l'úlcera crònica, és a dir quan la ferida crònica està contaminada o colonitzada (la cicatrització progressa normalment amb mínim exsudat o dolor o olor o necrosi).
Així mateix, totes les GPC i documents de consens estan d'acord que en pacients amb úlceres cròniques amb sospita clínica d'infecció de la ferida, primer, abans de res, cal descartar que tinguin sèpsia.
En els pacients amb úlceres cròniques sense factors de risc (inclou insuficiència venosa, úlceres per pressió), es recomana fer la diferenciació entre una infecció localitzada i una disseminada.
Per a la infecció local, no seria necessari la realització del frotis del llit de la ferida, però es recomana el rentat amb desbridament del teixit desvitalitzat i l'ús d'apòsits antimicrobians.
En canvi, per a la infecció disseminada, es recomana la realització del frotis del llit de la ferida, l'ús d'apòsits antimicrobians i el tractament antibiòtic.
Pel que fa als signes i els símptomes d'infecció per a les ferides cròniques, per consens, s'indica que almenys 2 dels signes o símptomes següents serien necessaris per sospitar d'infecció local: cicatrització que no progressa normalment, gran volum d'exsudat, mala olor, dolor a la ferida o al voltant de la ferida, increment del teixit de granulació, teixit de granulació sagnant o amb descoloració i necrosi.
Però si els símptomes progressen o presenten cel·lulitis localitzada, eritema, increment del dolor, exsudat purulent o hemopurulent, edema localitzat o la mala olor s'ha incrementat, cal sospitar de disseminació de la infecció.
D'altra banda, en general, estan d'acord que en pacients amb diabetis o amb factors de risc addicionals, com insuficiència arterial i immunosupressió (inclou tractament amb corticosteroides), cal sospitar d'infecció de la ferida quan hi ha almenys 1 signe o símptoma clínic d'infecció.
Finalment, sobre les proves de microbiologia (frotis profund del llit de la ferida o aspiració per agulla o biòpsia), encara no hi ha evidència suficient per recomanar un mètode sobre l'altre.
Però cal destacar la gran importància d'una bona tècnica en la recollida de la mostra evitant la contaminació amb la flora comensal de la microbiota de la pell.
Per això és molt important, prèviament a la presa d'una mostra, una bona neteja i desbridament del teixit desvitalitzat de la ferida.
En conclusió, en les ferides cròniques no es recomana la realització rutinària d'anàlisis microbiològiques, excepte quan hi ha sospita clínica d'infecció de la ferida.
Associació d'Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya
Barcelona: Institut Català de la Salut; 2013.(Guies de pràctica clínica i material docent, núm. 15).