Carles Mundó i Blanch, ha aprovat el Dictamen següent:
L'1 de desembre de 2017, el Sr.
A va presentar davant l'Hospital Universitari de Bellvitge una reclamació de responsabilitat patrimonial, sense quantificar, pels danys i perjudicis irrogats arran de la mort d'una familiar, esdevinguda el 23 de desembre de 2016, al centre hospitalari referit, i que atribueix a un retard en la intervenció quirúrgica prescrita a la pacient per tal d'implantar-li una vàlvula de derivació ventricular peritoneal.
El 22 de desembre de 2017, el gerent i la cap de la Unitat d'Atenció a la Ciutadania i Participació de l'hospital universitari van trametre a l'Assessoria Jurídica de l'Institut Català de la Salut (ICS), l'escrit de reclamació, juntament amb una còpia de diversa documentació, com ara els escrits de queixa que havia presentat el reclamant davant del centre hospitalari i el Síndic de Greuges, i la resposta a aquests, així com els informes emesos pel cap del Servei de Neurocirurgia a la sol·licitud d'informació del Síndic.
El 14 de novembre de 2016, la pacient va ingressar al Servei d'Urgències de l'hospital universitari referit, arran d'haver presentat un quadre de convulsions tonicoclòniques, on li van diagnosticar una greu hemorràgia subaracnoidal aneurismàtica Fisher III amb hidrocefàlia i li van col·locar urgentment un drenatge ventricular extern.
L'angiografia cerebral va objectivar dos aneurismes, un a l'artèria comunicant posterior esquerra, responsable del sagnat, que va ser objecte d'una embolització, i un altre a la punta de l'artèria basilar no embolitzable.
El 2 de desembre següent, es va decidir col·locar-li una vàlvula de derivació ventricular peritoneal permanent.
La col·locació es va dur a terme el 15 de desembre següent i va cursar sense incidències.
En el postoperatori la pacient va presentar una disminució del nivell de consciència i li van practicar una TAC que va objectivar un voluminós hematoma subdural amb desplaçament de les estructures cerebrals, el qual es va poder extraure quirúrgicament.
Tanmateix, la TAC postquirúrgica va evidenciar petites lesions hemorràgiques al tronc encefàlic, que són signe de molt mal pronòstic.
La pacient, amb una evolució tòrpida, va ser èxitus el 23 de desembre de 2016.
Per ofici d'11 de gener de 2017, la lletrada instructora va comunicar al reclamant la diligència d'ordenació, en virtut de la qual s'admetia a tràmit la reclamació i s'informava del procediment que s'iniciava, del termini per a resoldre'l i dels efectes de la manca de resolució expressa dins del termini referit, així com de la condició d'interessada de la companyia asseguradora de l'Administració.
Altrament, requeria al reclamant que en el termini de deu dies lliurés la documentació acreditativa de la relació de parentiu, i li feia saber que, un cop la rebés, s'obriria el període de prova, en el marc del qual se sol·licitaria la història clínica de la pacient.
Consta que el reclamant va donar compliment a aquest requeriment documental.
En la mateixa data, es va participar la reclamació a la corredoria d'assegurances i a la companyia asseguradora de l'Administració, i es va sol·licitar al centre hospitalari que remetés una còpia compulsada de la història clínica de la pacient i de la resta d'informació relativa a l'assistència que motiva la reclamació.
Consta en l'expedient la documentació sol·licitada.
El 7 de febrer de 2017, es va cursar un requeriment a la Sub-direcció General d'Avaluacions Mèdiques (ICAM) per tal que emetés un informe valoratiu sobre l'assistència prestada.
El 5 de juny de 2017, l'ICAM va emetre l'informe mèdic valoratiu, en les consideracions finals del qual manifestava que l'atenció prestada a la pacient es va adequar a la normopraxi assistencial.
Per ofici de 18 de juny de 2018, reiterat el 5 de setembre següent, es va comunicar al reclamant l'obertura del tràmit de vista i d'audiència de l'expedient.
El 5 de març de 2020, l'òrgan instructor va emetre la proposta de resolució, en la qual proposava, en vista dels informes incorporats a l'expedient i, en particular, de l'emès per l'ICAM, desestimar la reclamació, per manca de nexe causal.
El 16 de juliol de 2020, va tenir entrada a la Comissió Jurídica Assessora la sol·licitud de dictamen de la consellera de Salut.
En la sessió de 23 de juliol de 2020, es va admetre a tràmit la petició i se'n va nomenar ponent.
Se sotmet a dictamen de la Comissió Jurídica Assessora la reclamació de responsabilitat patrimonial instada per un familiar de la Sra.
B –afectada d'una hemorràgia subaracnoidal aneurismàtica– que va traspassar en el postoperatori d'una intervenció quirúrgica de col·locació d'una vàlvula de derivació peritoneal, en substitució del drenatge ventricular extern que portava.
N'imputa la mort a un retard en la pràctica de la intervenció de reemplaçament.
Escau indicar que, amb caràcter previ a la formulació de la reclamació, l'avui reclamant va cursar diverses queixes davant del centre hospitalari i del Síndic de Greuges, i la documentació relativa a aquestes queixes figura incorporada a l'expedient.
La intervenció d'aquesta Comissió en l'expedient es fa a l'empara del que disposa l'article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, i és preceptiva d'acord amb el que estableixen l'article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, de la Comissió Jurídica Assessora, i l'article 26.1 del Reglament d'organització i funcionament d'aquest alt òrgan consultiu, aprovat pel Decret 69/2006, d'11 d'abril.
El reclamant no ha concretat la quantia que reclama en concepte de dany moral.
Tanmateix, en supòsits com aquest, en què s'està davant de reclamacions de quantia indeterminada, la Comissió ha interpretat que si l'Administració ha efectuat la sol·licitud de dictamen a aquest òrgan consultiu és perquè ha considerat que l'import de la pretensió és superior als 50.000 euros mínims exigits per a la seva intervenció (dictàmens 83/2011, 42/2017, 56/2017, 185/2019 i 145/2020, entre d'altres), exceptuant-ne aquells casos en què d'una manera manifesta la quantificació del dany no pugui arribar a la xifra esmentada (Dictamen 184/2017).
En el cas sobre el qual es dictamina, la proposta de resolució explicita que es presumeix que la quantia del procediment és superior a la xifra referida de 50.000 euros, alhora que avalua subsidiàriament els danys irrogats en un import de 101.635,50 euros.
Règim jurídic aplicable a la responsabilitat patrimonial de l'Administració
El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l'Administració pública per les lesions sofertes pels particulars en llurs béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, es regula en el títol VI de la Llei 26/2010, de 3 d'agost; en el capítol IV del títol preliminar de la Llei 40/2015, d'1 d'octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), i en la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC).
La normativa referida estableix els requisits o pressupòsits materials que necessàriament han de concórrer perquè pugui prosperar l'acció de responsabilitat: a) que existeixi un dany efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo; c) que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic, i d) que el dany no s'hagi produït per raó de força major.
Tanmateix, quan la responsabilitat patrimonial es predica de casos que deriven de l'assistència sanitària dispensada, com el que ara és objecte de dictamen, aquesta responsabilitat gaudeix d'uns elements que són propis i específics d'aquest àmbit.
En aquest sentit, convé recordar que l'obligació de l'Administració prestadora del servei sanitari, d'acord amb una doctrina jurisprudencial consolidada i amb nombrosos dictàmens d'aquest alt òrgan consultiu, no consisteix a obtenir un resultat –curació del malalt– sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d'assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.
D'acord amb la doctrina exposada, les obligacions assumides pels facultatius i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l'obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas d'acord amb l'estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de produir-se els danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc, o el mòdul rector de tota actuació mèdica, com a principi que regeix en aquesta matèria, en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció mèdica i les circumstàncies en què aquesta es desenvolupa.
En efecte, segons la jurisprudència del Tribunal Suprem, en l'àmbit sanitari, és necessari acreditar una aplicació indeguda dels mitjans disponibles o una infracció de la lex artis per tal de no convertir l'Administració en una espècie d'asseguradora universal de qualsevol dany patit pel recurrent.
La legitimació s'ajusta a la normativa procedimental.
La reclamació és formulada per un familiar de la pacient finada, el qual, com a tal, està legitimat activament per a instar el present procediment, en sol·licitar el rescabalament dels danys morals derivats de la seva mort.
Consta incorporada a l'expedient, a requeriment de l'òrgan instructor, una còpia del llibre de família que n'acredita el parentiu, per bé que aquest ja s'inferia de la documentació clínica, en particular dels fulls de consentiment informat que va signar l'avui reclamant com a "responsable de la pacient".
Tanmateix, no hi consta cap còpia del DNI del reclamant, ni de cap altre document equivalent.
En el Dictamen 76/2020, aquesta Comissió, fent-se ressò de dictàmens anteriors, ha assenyalat la necessitat que l'Administració instructora comprovi la identitat dels reclamants i en deixi constància en l'expedient, la qual cosa permet verificar-ne la signatura i la voluntat de reclamar (així, en els dictàmens 223/2018, 247/2019 i 392/2019).
També ha recordat que cal esmenar aquesta mancança abans d'emetre la resolució definitiva (dictàmens 29/2018, 163/2019, 305/2019 i 392/2019).
Competència per a tramitar i resoldre el procediment
En relació amb l'Administració contra la qual es formula la reclamació i l'òrgan que l'ha de resoldre, en aquest cas l'ICS, cal indicar que les assistències objecte de retret es van dispensar a l'Hospital Universitari de Bellvitge, que és un centre sanitari adscrit a l'ICS.
Per tant, la competència per a conèixer i resoldre aquesta reclamació correspon al seu director gerent, d'acord amb el que estableix l'article 18.2 de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l'ICS.
La tramitació del procediment s'ha ajustat, en termes generals, a les previsions contingudes en la Llei 26/2010 i l'LPAC.
Així, consta en l'expedient la comunicació prevista en l'article 21.4 de l'LPAC, conforme a la qual es comunicava a l'instant l'admissió a tràmit de la reclamació i l'informaven del procediment que s'iniciava, del termini per a resoldre'l i dels efectes de la manca de resolució expressa, així com de la condició d'interessada de la companyia asseguradora.
També li feien saber que, tan bon punt lliurés la documentació acreditativa del parentiu que li sol·licitaven, s'obriria el tràmit de prova i es demanaria la història clínica de la pacient.
Seguidament, es va participar la reclamació a la corredoria d'assegurances i a la companyia asseguradora de l'Administració i es va cursar un requeriment al centre hospitalari perquè fes arribar la historia clínica de la pacient.
No consta que en aquesta petició es fes esment a la remissió d'un informe del servei en el marc del funcionament del qual s'haurien produït els danys que es reclamen, com preceptua l'article 81.1 de l'LPAC.
Nogensmenys, aquest informe ad hoc i que valora amb caràcter retrospectiu l'assistència prestada i les imputacions formulades ja s'annexava a l'ofici de l'hospital de tramesa de la reclamació, juntament amb diversos escrits de queixa adreçats a l'hospital i al Síndic de Greuges i les respostes a aquests.
Un cop l'òrgan instructor va disposar de la documentació clínica referida, es va sol·licitar l'informe valoratiu a l'ICAM, i, un cop rebut aquest, es va adreçar al reclamant un ofici en què li comunicaven l'obertura del tràmit de vista i d'audiència de l'expedient; notificació que, en no haver-se pogut dur a terme en haver-la retornada el servei de Correus, es va repetir uns mesos després.
Tampoc no hi consta que es comuniqués l'obertura del tràmit d'audiència i vista de l'expedient a la companyia asseguradora de l'Administració.
Clou l'expedient la proposta de resolució, en aquest cas desestimatòria, la qual, tot seguint les reiterades indicacions d'aquesta Comissió, conté una valoració subsidiària dels danys al·legats per al cas d'una eventual estimació.
Per acabar, és oportú assenyalar que el termini màxim per a resoldre expressament i notificar aquesta resolució en els procediments de responsabilitat patrimonial és de sis mesos des que es va iniciar el procediment (articles 21.2 i 93.3 de l'LPAC).
En el cas que s'examina, s'ha exhaurit, amb escreix, el termini fixat legalment.
Aquesta dilació, com ha assenyalat aquesta Comissió, no s'adiu amb el principi de bona administració, concretat en aquest cas en el dret dels ciutadans a obtenir una resolució expressa i que se'ls notifiqui dins del termini establert legalment (art. 22.1.d) de la Llei 26/2010), alhora que incideix negativament sobre les garanties que han de presidir la relació entre l'Administració i l'administrat (Dictamen 156/2020).
En aquests supòsits, els reclamants poden "entendre que la resolució és contrària a la indemnització" (article 91.3 de l'LPAC); desestimació per silenci administratiu que "té els únics efectes de permetre als interessats interposar el recurs administratiu o contenciós administratiu que sigui procedent" (article 24.2 de l'LPAC).
Tot i això, l'Administració conserva l'obligació de resoldre expressament i notificar (articles 21.1, 24.1 i 24.3 de l'LPAC).
En els casos de desestimació per silenci administratiu, "la resolució expressa posterior al venciment del termini l'ha d'adoptar l'Administració sense cap vinculació al sentit del silenci" (article 24.3.b) de l'LPAC).
En tot cas, cal tenir en compte que és aplicable al present procediment la disposició addicional tercera, sobre suspensió de terminis administratius, del Reial decret 463/2020, de 14 de març, pel qual es declara l'estat d'alarma per a la gestió de la situació de crisi sanitària ocasionada per la COVID-19, publicat al Butlletí Oficial de l'Estat de 14 de març de 2020, la qual preveu que se suspenen termes i s'interrompen els terminis per a la tramitació dels procediments de les entitats del sector públic, i que ha estat derogada, amb efectes d'1 de juny de 2020, per l'apartat segon de la disposició derogatòria única del Reial decret 537/2020, de 22 de maig, pel qual es prorroga l'estat d'alarma declarat pel Reial decret 463/2020, de 14 març, publicat al Butlletí Oficial de l'Estat de 23 de maig de 2020 (Dictamen 172/2020).
La conformació de l'expedient és, en termes generals, correcta i s'ajusta al que estableixen l'article 46.2 de la Llei 26/2010 i l'article 70 de l'LPAC, ja que els documents que l'integren estan ordenats cronològicament, paginats i precedits d'un índex.
Tanmateix, es constata que manca l'acreditació d'algunes de les notificacions efectuades, en particular la del segon ofici de comunicació de l'obertura del tràmit d'audiència i vista de l'expedient al reclamant; documentació que, com preceptuen els articles 46 i 56.2 de la Llei 26/2010, hi ha de figurar incorporada.
L'article 67.1 de l'LPAC estableix que, en tot cas, el dret a reclamar prescriu a l'any de produir-se el fet o l'acte que motivi la indemnització o de manifestar-se'n l'efecte lesiu, i que en el cas de danys de caràcter físic o psíquic a les persones el termini comença a computar-se des del guariment o la determinació de l'abast de les seqüeles.
En el cas que s'examina, atès que es reclama per la mort de la familiar del reclamant, cal situar, a priori, el dies a quo del termini de prescripció en la data de la defunció, això és, el 23 de desembre de 2016.
Per tant, vist que l'escrit de reclamació es va registrar d'entrada l'1 de desembre de 2017, d'acord amb les dades exposades, cal concloure que l'acció de reclamació s'ha exercit dins del termini anual indicat anteriorment.
Amb caràcter previ, i per tal de contextualitzar la reclamació, escau destacar les dades fàctiques més rellevants que es deriven de la documentació que integra l'expedient, i de les quals dona compte amb molt detall l'informe valoratiu de l'ICAM.
La pacient tenia, com a antecedents, entre d'altres, hipertensió arterial en tractament, diabetis mellitus tipus 2, apnea del son moderada-greu i narcolèpsia en control a la Unitat de la Son de l'Hospital Clínic.
El 14 de novembre de 2016, mentre dormia, va presentar un quadre de convulsió clonicotònica, que va repetir en arribar una ambulància, la qual va traslladar-la a l'Hospital Universitari de Bellvitge.
En aquest centre hospitalari, li van practicar una TAC cranial urgent, que va objectivar una hemorràgia subaracnoidal Fisher III-IV, amb hidrocefàlia incipient, probablement secundària a una ruptura de l'aneurisma de l'artèria comunicant posterior dreta i de l'aneurisma del vèrtex de la basilar.
Li van col·locar un drenatge ventricular extern per tal de tractar la hidrocefàlia i li van practicar una angiografia, que va visualitzar un aneurisma de l'artèria comunicant posterior esquerra, que va ser objecte d'embolització, i un segon aneurisma del vèrtex de l'artèria basilar bilobulat, en què no es va poder fer una embolització, per presentar el coll estret i la necessitat de col·locar un stent.
Així mateix, es van visualitzar múltiples estenosis de diverses de les artèries intracranials, en probable relació amb una ateromatosi.
El cas es va presentar davant el Comitè de Neurovascular.
La pacient va experimentar una millora i el 20 de novembre va ser traslladada a vigilància intermèdia.
El 22 de novembre, va presentar un empitjorament del nivell de consciència, amb vasoespasme, i la van ingressar novament a l'UCI.
Presentava parèsia de l'hemicòs dret, paràlisi a l'extremitat superior dreta i parèsia relativa de l'extremitat inferior dreta.
Li van practicar una TAC de perfusió, que va informar d'estenosi greu a la divisió superior de l'artèria silviana esquerra, amb clara asimetria d'una part del territori silvià esquerre respecte al dret, amb volum sanguini conservat.
Es va decidir un tractament endovascular del vasoespasme, atès que un dels aneurismes no estava tractat.
L'estat neurològic de la pacient va millorar lentament, i des del 30 de novembre fins al 2 de desembre de 2016 es va anar pinçant el drenatge ventricular per a intentar retirar-lo, però la TAC del dia 2 de desembre va objectivar un "creixement de la mida ventricular obligant a obrir el drenatge extern i proposar la col·locació d'una vàlvula ventricle-peritoneal".
La pacient va ser novament traslladada a vigilància intermèdia, pendent de col·locació de la vàlvula, amb caràcter preferent.
Tanmateix, l'1 de desembre va presentar febre (de fins a 38o C), amb pics febrils fins al 7 de desembre, sense focus, per la qual cosa li van prescriure un tractament antibiòtic empíric.
Això va motivar que no li poguessin col·locar la vàlvula.
A partir del dia 7 de desembre l'evolució va ser correcta, sense febre i amb cultius normals i el 12 de desembre es va considerar que era apta per a la intervenció, de manera que, el 15 de desembre, li van retirar el drenatge i col·locar la vàlvula.
La intervenció es va desenvolupar sense incidències; tanmateix, en el postoperatori va presentar una disminució del nivell de consciència.
Li van practicar una TAC urgent, que va informar de l'existència d'un voluminós hematoma subdural amb desplaçament de les estructures cerebrals amb efecte massa i la van intervenir urgentment per a evacuar-li l'hematoma.
La TAC posterior a aquesta darrera intervenció va mostrar una evacuació completa de l'hematoma, però la presència de petites hemorràgies al tronc encefàlic (hemorràgies de Duret), que són signes de mal pronòstic.
La pacient va ingressar a l'UCI i l'evolució els dies posteriors va ser tòrpida, amb sagnat al mesencèfal i protuberància, imatges d'infart en territori de l'artèria cerebral mitjana esquerra i una àrea hipotensa a nivell frontal que podria ser d'origen isquèmic.
Es va informar la família del pronòstic neurològic infaust i es va decidir limitar l'esforç terapèutic.
A l'últim, la pacient va ser èxitus el 23 de desembre de 2016.
Aquesta Comissió ha manifestat reiteradament, entre d'altres, i més recentment en el Dictamen 133/2020, que "La jurisprudència i aquest òrgan consultiu [...] no exigeixen cap prova del dany moral per la mort d'un familiar, ateses les característiques intrínseques d'aquest dany, essencialment subjectiu en inserir-se en l'esfera individual de la persona.
Per aquest motiu existeix una presumpció́ iuris tantum que el dany moral existeix quan s'ha acreditat una relació́ de parentiu entre qui reclama i la persona finada".
Es tracta, per tant, d'un dany que presentaria, a priori, els requisits que exigeixen unànimement la doctrina i la jurisprudència perquè l'Administració tingui l'obligació d'indemnitzar, per tal com es tracta d'un dany real, efectiu, individualitzat, en aquest cas, en la persona reclamant, i avaluable econòmicament.
A continuació, pertoca escatir si aquest dany es pot atribuir en una relació de causa a efecte al funcionament dels serveis públics sanitaris, i si està mancat o no de la nota d'antijuridicitat.
D'acord amb els diversos escrits que presenta davant del centre hospitalari, l'instant fonamenta la reclamació en un funcionament anormal dels serveis públics sanitaris, pel retard en la pràctica de la intervenció quirúrgica que, amb caràcter preferent, s'havia de dur a terme a la pacient, per tal de col·locar-li una vàlvula al cervell, en substitució del catèter que portava.
Atribueix la demora a raons d'estalvi pressupostari, l'existència de dies festius i una planificació defectuosa dels quiròfans.
Més específicament, el reclamant indica que, un cop estabilitzada la pacient, el van informar que li havien d'implantar una vàlvula per a eliminar el catèter que portava, atès que el perill d'infecció era molt alt; que el dia 2 de desembre l'operació no va ser possible perquè no hi havia quiròfans disponibles, cosa que atribueix a les retallades pressupostàries; que el dia 5 va interessar-se per la demora però no hi havia ningú a Secretaria que l'informés; que el dia 12 es va preparar la intervenció, però que, tot i ser preferent, va haver de posposar-se per dos casos més urgents, i que finalment el dia 15 es va practicar, " con el nefasto desenlace de otra hemorragia ", i lamenta que " a mí nadie me quita de la cabeza que la muerte [...] se podría haber evitado si se hubiese operado el día 2 y no el 15 [...]".
El cap del Servei de Neurologia del centre hospitalari emet, en resposta a les queixes presentades pel reclamant davant l'hospital i el Síndic de Greuges, un informe en què valora d'una manera retrospectiva l'assistència prestada i dona resposta puntual als retrets formulats en relació amb el retard denunciat.
Més particularment, i pel que ara interessa destacar, assenyala que la pacient va arribar a l'hospital en una situació de coma en l'escala de Glasgow (GCS) de 8 i va requerir intubació orotraqueal, connexió a respirador artificial i ingrés a l'UCI d'Urgències i tractament mèdic intensiu.
Tal com se sospitava, la TAC cranial mostrava una greu hemorràgia cerebral subaracnoidal Fisher III, amb hidrocefàlia, i la suma d'antecedents de la pacient i la malaltia actual alertaven d'un cas d'extrema gravetat i mal pronòstic i en van informar els familiars.
Al moment de l'ingrés, li van col·locar d'una manera urgent un drenatge ventricular extern per a tractar la hidrocefàlia i al cap de poques hores li van fer una angiografia cerebral, que va mostrar dos aneurismes, un a l'origen de l'artèria comunicant posterior esquerra, responsable del sagnat, que va ser objecte d'una embolització, i un altre de mida molt petita a la punta de l'artèria basilar, no embolitzable, que es va deixar per a seguiment.
Així mateix, l'informe indica que del 30 de novembre al 2 de desembre es van fer proves pinçant el drenatge ventricular per a intentar retirar-lo, però la darrera tomografia computada (TC) cranial del dia 2 va mostrar un creixement de la mida que va obligar a reobrir el drenatge extern i proposar la pacient per a una vàlvula ventriculoperitoneal.
"Aquest tractament es volia realitzar de forma preferent, la pacient tenia cultius del líquid cefalorraquidi [LCR] normals, però el dia 1 havia començat a tenir febre de 38o, va continuar fent pics febrils fins al dia 4 de desembre i després es va mostrar febrícula fins al dia 7 de desembre.
Febre sense focus, tractada amb antibiòtic sistèmic.
Durant aquests dies no es va poder fer cap intervenció a la pacient perquè estava amb febre i això contraindica absolutament la col·locació d'una vàlvula [...]."
El dia 7 va ser traslladada novament a la zona de vigilància intermèdia; l'evolució va ser correcta, sense febre i el cultius d'LCR eren normals.
El dia 12 es van prendre unes noves mostres d'LCR, amb bioquímica normal, per la qual cosa es va decidir intentar col·locar-li la vàlvula, se'n va informar la família i es van signar els fulls de consentiment informat per a la cirurgia.
Aquest tipus d'intervencions es duen a terme als quiròfans d'urgències, "per a no afectar la cirurgia programada ni perdre llits concedits en reanimació postquirúrgica (cirurgies de tumors cerebrals, la majoria d'elles malignes, o pacients amb lesions vasculars cerebrals o dolor que porten molt temps en llista d'espera), o en algun espai lliure dels quiròfans programats, per tant, la informació és que la intervenció es farà de seguida que ens donin quiròfan per fer-ho.
El dia 13 va rebre una transfusió de sang per anèmia.
El dia 14 es va baixar la pacient al quiròfan d'urgències, però degut al fet que dos pacients van requerir cirurgia urgent, no es va poder intervenir i va haver de tornar a planta.
El dia 15 finalment es va col·locar la vàlvula.
La pacient s'intervé a les 16.11 h, amb un procediment sense incidències, amb una punció ventricular neta on s'obté líquid cefalorraquidi clar, no hemorràgic.
La pacient evoluciona correctament, tant a la zona de vigilància postquirúrgica com a planta.
A les 21 h, la pacient experimenta disminució del nivell de consciència i la infermera alerta al neurocirurgià de guàrdia de l'empitjorament.
Se li realitza TAC urgent a les 21.18 h, on s'observa un voluminós hematoma subdural amb desplaçament d'estructures cerebrals.
La TC de control postquirúrgic mostra evacuació completa de l'hematoma, mostra també petites lesions hemorràgiques al tronc encefàlic (hemorràgies de Duret, pel desplaçament del tronc encefàlic produït per l'hematoma), que són signe de mal pronòstic.
Ingressada a l'UCI [...] no evoluciona bé, mostra resposta en extensió anòmala a la retirada dels fàrmacs el dia 20 de desembre, GCS 4, signe inequívoc de lesió en tronc encefàlic i de mal pronòstic.
S'informa els familiars del mal pronòstic vital i la pacient és èxitus el 23 de desembre a les 2.33 h."
A continuació, el cap del Servei du a terme un seguit de consideracions en relació amb el nombre total de quiròfans, l'assignació als serveis, l'organització habitual i l'impacte de l'atenció a les urgències; la relació entre el nombre de quiròfans i els recursos humans i materials per a emprar-los, això és, la suficiència de personal per a poder-los tenir disponibles; la repercussió del pont de desembre en la disponibilitat de quiròfans; la programació i l'activitat dels quiròfans durant la primera quinzena de desembre de 2016, i els ajornaments i els canvis efectuats per a atendre urgències o qualsevol altra circumstància; l'ajornament de la intervenció de la pacient i la informació proporcionada als familiars; la urgència de la intervenció quirúrgica referida, i la possible relació entre la demora de la intervenció i l'òbit de la pacient.
En particular, i pel que fa aquestes últimes consideracions, assenyala que l'ajornament es va produir de la tarda del dia 12 al 15 de desembre; que els quiròfans d'urgències es van haver d'utilitzar per a tractar pacients amb patologia més greu d'altres especialitats i que la cirurgia que s'havia de practicar a la pacient no era una cirurgia urgent-vital, la seva vida no corria perill perquè la hidrocefàlia que tenia ja estava tractada amb el catèter extern.
Finalment, indica que el retard en la implantació de la vàlvula no va tenir res a veure amb la malaurada evolució de la pacient: "va tenir una hemorràgia postquirúrgica que, malgrat ser intervinguda immediatament per tractar-se d'una urgència vital, va tenir un desenllaç fatal.
Aquesta complicació postquirúrgica, poc habitual però possible i inclosa en la informació emesa als familiars i en el consentiment informat, es va donar de forma totalment independent a la demora en la intervenció.
Entre els antecedents de la pacient, l'edat superior als 65 anys, la diabetis mellitus i la hipertensió arterial són factors que incrementen el risc d'hemorràgia en les cirurgies cerebrals".
L'ICAM emet un informe valoratiu en el qual, després de donar compte dels antecedents de la pacient, del seu curs clínic i de reproduir els informes emesos per la cap de la Unitat d'Atenció a la Ciutadania i Participació, juntament amb la gerent de la Gerència Territorial Metropolitana Sud, de resposta a les queixes del reclamant; pel Síndic de Greuges, i pel cap del Servei de Neurocirurgia, al qual s'ha al·ludit en paràgrafs precedents, efectua, en essència, les consideracions finals següents:
La pacient va ser tractada per personal especialista qualificat i amb la utilització dels mitjans tècnics i material adients a la patologia que va presentar, així com a les complicacions esdevingudes.
La pacient va ingressar el 14 de novembre de 2016 i li van practicar una TAC urgent que va posar de manifest una hemorràgia subaracnoidal Fisher III-IV, amb hidrocefàlia incipient; li van col·locar un drenatge ventricular extern, i es va completar l'estudi amb una angiografia, que va mostrar dos aneurismes, un a l'artèria comunicant posterior esquerra, responsable del sagnat, que va ser objecte d'embolització, i un altre a la punta de l'artèria basilar, no embolitzable.
Va ser traslladada a l'UCI i, en millorar, el 20 de novembre, a vigilància intermèdia; tanmateix, dos dies després, en presentar un empitjorament, va haver de tornar a l'UCI.
El 2 de desembre de 2016, li van practicar una TAC, que va mostrar un creixement ventricular; es va intentar obrir el drenatge extern que s'havia pinçat per a retirar-lo, i es va proposar col·locar una vàlvula ventriculoperitoneal d'una manera preferent.
Des de l'1 de desembre, la pacient va començar a tenir febre, malgrat que els cultius de l'LCR eren normals, i va presentar pics febrils fins al 7 de desembre.
Durant aquestes dies no es va poder fer la intervenció per estar totalment contraindicada la col·locació de la vàlvula, no per manca de quiròfans, com informa el cap del Servei de Neurocirurgia.
El 5 de desembre, encara que era pont, va ser visitada pel metge de guàrdia dos cops i per part d'infermeria, que va deixar tres notes al curs clínic; per la qual cosa la pacient no va ser desatesa en cap moment.
El 7 de desembre, va tornar a vigilància intermèdia, amb bona evolució.
El dia 12, després de noves mostres de l'LCR, es va decidir col·locar la vàlvula, per la qual cosa es va informar la família, i un familiar va signar el full de consentiment informat.
Els van fer saber que la intervenció es faria de seguida que existís un quiròfan per a fer-la.
El dia 13 li van practicar una transfusió per anèmia, i el 14 es va intentar la intervenció, però es va haver d'ajornar perquè dos pacients van requerir de cirurgia urgent.
L'endemà, 15 de desembre, es va fer la intervenció, que va transcórrer sense incidències, però unes hores més tard va presentar una disminució del nivell de consciència, i li van practicar una TAC urgent, que va apreciar un voluminós hematoma subdural amb desplaçament de les estructures cerebrals, i la va intervenir urgentment per a evacuar-lo.
La TAC postquirúrgica va mostrar una evacuació completa de l'hematoma, però també unes petites lesions hemorràgiques al tronc encefàlic, signe de molt mal pronòstic.
La pacient va ingressar a l'UCI, amb evolució tòrpida, i va ser èxitus el 23 de desembre següent.
El cap del Servei de Neurocirurgia exposa que no es van tancar quiròfans en els dies assenyalats i que la demora del 12 al 15 no va tenir relació amb la complicació palesada.
Els dies anteriors al 12 de desembre, la pacient no era apta per a la intervenció.
Quant a l'hemorràgia quirúrgica, indica que és una complicació poc habitual però possible i inclosa en el full de consentiment informat, i que, com informa el cap del Servei de Neurocirurgia, va ser independent a la demora en la intervenció.
L'ICAM conclou que l'atenció prestada a la pacient es va adequar a la normopraxi assistencial.
L'òrgan instructor emet una proposta de resolució desestimatòria, que fonamenta en els informes emesos pel cap del Servei de Neurocirurgia, l'ICAM i el Síndic de Greuges, i que transcriu parcialment, d'acord amb els quals nega l'existència dels requisits exigits legalment per tal que pugui predicar-se la responsabilitat patrimonial de l'Administració, en no haver-se acreditat l'existència d'una relació de causa a efecte entre els fets al·legats i la mort de la pacient.
L'instant fonamenta la reclamació en un funcionament anormal dels serveis públics sanitaris, que concreta en un retard a practicar la intervenció quirúrgica de col·locació de la vàlvula ventriculoperitoneal, tot i que aquesta tenia caràcter preferent; demora que correlaciona amb la mort de la pacient.
A efectes metodològics, i per tal d'acotar la reclamació, cal assenyalar que l'instant no qüestiona el tractament proposat, això és, la indicació de col·locar la vàlvula per a tractar la hidrocefàlia, ni tampoc la correcció de la intervenció quirúrgica que es va dur a terme, sinó, com s'ha dit, el retard a col·locar-la.
Pel que fa al retard de tractament, escau indicar que ha estat analitzat a bastament en els pronunciaments de la Comissió, que ha manifestat reiteradament que "la lex artis exigeix no solament que es presti l'assistència mèdica adequada, sinó que cal que aquesta sigui oportuna, i no solament per raons materials, sinó també temporals.
És a dir, que l'assistència s'ha de prestar en el moment oportú; consegüentment, no ha de ser ni precoç ni retardada" (per tots, Dictamen 180/2019).
D'acord amb el relat del reclamant, el suposat retard hauria estat de 13 dies, del 2 de desembre de 2016, en què es va indicar la intervenció, amb caràcter preferent, al 15 de desembre, en què finalment es va dur a terme.
Tanmateix, i tal com resta documentat en l'expedient, no va ser fins al dia 12 de desembre que la pacient es va considerar apta per a la intervenció (amb anterioritat, era contraindicada per febre).
En aquesta data, les anàlisis del líquid cefalorraquidi practicades van donar uns resultats dins de la normalitat.
El dia 13 de desembre li van fer una transfusió sanguínia, i el dia 14 va haver d'ajornar-se la intervenció perquè dos pacients van requerir de cirurgia urgent.
Finalment, el 15 de desembre, es va fer l'operació, que va transcórrer sense incidències.
En conseqüència, tal com apunta el cap del Servei de Neurologia en l'informe emès, l'ajornament seria, si escau, de tres dies, del dia 12 al 15 de desembre.
Pel que fa a aquesta qüestió, el cap del Servei de Neurologia dona compte que el Servei disposa de dos quiròfans diaris per a cirurgia programada; altrament, també d'altres dos quiròfans d'urgències per a tractaments neuroquirúrgics d'urgències vitals i per a resoldre situacions preferents que no necessiten de la tecnologia del quiròfan de neurocirurgia i eviten desprogramar cirurgies de gran abast.
En les dates assenyalades, indica que no hi va haver cap tancament de quiròfans i que aquests tancaments afecten la llista d'espera de les intervencions programades, i no les urgències vitals –les quals es realitzen com a urgències que són–, ni tampoc les preferents, on no hi ha urgència vital però sí un interès a fer-les aviat per a evitar complicacions, com ara una infecció.
En particular, i pel que fa al cas sobre el qual es dictamina, manifesta que "la pacient tenia la seva hidrocefàlia resolta amb un catèter extern".
Així mateix, indica que "els drenatges ventriculars i lumbars externs són un tractament molt habitual en neurocirurgia.
Alguns pacients, per diferents motius, poden arribar a portar els drenatges molts dies.
Quan tenim la seguretat que hem de substituir el drenatge extern per un d'intern definitiu, necessitem que el pacient no tingui febre ni cap contraindicació per a la cirurgia, i que l'anàlisi del líquid cefalorraquidi sigui normal.
Demores de dies en el tractament definitiu d'aquests casos preferents, sobretot en pacients amb drenatges externs on la urgència vital està solucionada, són bastant habituals.
El nombre d'infeccions, tot i així, és baixíssim en el nostre centre (nombre d'infeccions total 3,5 %), en part per la utilització de catèters banyats amb antibiòtic en les implantacions valvulars [...], tal com es va fer en el cas que ens ocupa.
Per tant, la demora de dies en aquesta cirurgia no és preocupant en absolut".
També manifesta que aquestes cirurgies "acostumem a fer-les als nostres quiròfans d'urgències per no afectar la cirurgia programada (cirurgia de tumors cerebrals,...) o en algun espai lliure dels quiròfans programats, per tant, la informació habitual és que la intervenció es farà de seguida que ens donin quiròfan per fer-ho", i que el dia 14 es va baixar la pacient a quiròfan d'urgències, però atès que els quiròfans d'urgències es van haver d'utilitzar per a tractar pacients amb patologia més greu, d'altres especialitats, es va haver de posposar la intervenció, que es va dur a terme l'endemà.
El cap del Servei remarca en l'informe que la cirurgia que s'havia de practicar a la pacient no era un cirurgia urgent-vital; la seva vida no corria perill perquè la hidrocefàlia que tenia ja estava tractada amb el catèter extern.
Pel que fa a la incidència que aquesta demora de tres dies va tenir en l'òbit de la pacient, indica que "el retard en la implantació d'una vàlvula no va tenir res a veure amb la malaurada evolució ulterior de la pacient.
La pacient va tenir una hemorràgia postquirúrgica que, malgrat ser intervinguda immediatament per tractar-se d'una urgència vital, va tenir un desenllaç fatal.
Aquesta complicació postquirúrgica, poc habitual però possible i inclosa en la informació emesa als familiars i al consentiment informat, es va donar de forma totalment independent a la demora de la intervenció", i apunta, com a factors de risc, que en aquest cas hi concorrien, l'edat superior a 65 anys, la diabetis mellitus i la hipertensió arterial.
Aquesta Comissió ha sostingut que, des d'un punt de vista estrictament jurídic, s'ha de tenir en compte que la càrrega de la prova sobre la negligència dels professionals mèdics o el funcionament deficient dels serveis sanitaris correspon a la part reclamant, tal com recull, per exemple, el Dictamen 129/2019.
En el cas que s'analitza, el reclamant no ha lliurat cap informe ni dictamen mèdic pericial en suport de la reclamació en què es correlacioni la mort de la pacient amb un retard en la intervenció quirúrgica de col·locació de la vàlvula, ni hi ha formulat al·legacions per a desvirtuar cap de les conclusions dels diversos informes que consten en l'expedient.
Per contra, els informes emesos pel centre hospitalari i per l'ICAM avalen la correcció de l'assistència prestada i descarten cap mena de relació causal entre la demora a col·locar la vàlvula i les complicacions sorgides en la intervenció.
En vista d'això, no és procedent apreciar el funcionament anormal denunciat, ni establir el necessari nexe causal entre el funcionament del servei assistencial i els danys al·legats, ni tan sols en els termes probabilístics d'una pèrdua d'oportunitat terapèutica.
Pel que fa a aquesta última, aquest òrgan consultiu, en el Dictamen 100/2019, amb citació de doctrina reiterada, ha expressat que "Tanmateix, com ha advertit aquesta Comissió en d'altres ocasions, l'aplicació de la doctrina de la pèrdua d'oportunitat requereix, com a primer pressupòsit, que hi hagi hagut una infracció de la lex artis, és a dir, l'existència d'un retret culpabilístic contra l'Administració sanitària (dictàmens 81/2016, 303/2017, 236/2018 i 274/2018 i, més recentment, dictàmens 30/2019 i 61/2019, entre d'altres), que, com s'ha dit, no es pot apreciar en l'assistència analitzada".
A la mateixa conclusió va arribar el Síndic de Greuges en relació amb la queixa que va presentar l'avui reclamant, en què, en vista de les explicacions facilitades pel centre hospitalari, donava com a resposta que "no puc concloure que una planificació defectuosa dels quiròfans a l'Hospital de Bellvitge fes que la intervenció quirúrgica que li van prescriure [...] es demorés, per la qual cosa he de donar per finalitzada la meva intervenció en aquest assumpte".
És procedent desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial instada pel Sr.
A pels danys i perjudicis derivats de la mort d'una familiar, i que atribueix a l'assistència sanitària prestada a l'Hospital Universitari de Bellvitge amb motiu d'un quadre de convulsió tonicoclònica.