Mercè López, membre de la Comissió d'Hemovigilància de Catalunya i Cap Clínic del Servei de Transfusió de l'Hospital del Mar i Esperança, sobre els factors que incideixen en la seguretat de la transfusió de components sanguinis a Catalunya.
Què és la seguretat transfusional?
Podria utilitzar definicions més ortodoxes i més correctes però, per dir-ho amb paraules senzilles des d'un hospital de 400 llits, és el resultat de la millor previsió que fa l'hospital per fer el tractament amb transfusions.
També la seguretat viària és el resultat de la millor previsió que fan les autoritats.
En ambdós casos, uns professionals analitzen els punts negres on hi ha més accidents, amb o sense víctimes, és a dir, les zones més febles, i dissenyen mesures preventives apropiades.
Hi haurà més seguretat si les mesures són més encertades.
Com es recullen els incidents i els esdeveniments adversos relacionats amb la transfusió sanguínia?
A Catalunya hi han 97 hospitals que administren transfusions i a cada centre hi ha un metge hematòleg responsable, entre moltes altres tasques, de la seguretat transfusional del laboratori de transfusions i també de la notificació d'esdeveniments adversos.
Pel bé dels malalts és fonamental que aquests metges hagin de "perdre el temps" notificant els incidents al Departament de Salut, de manera que la Comissió d'Hemovigilància els pugui analitzar, classificar i seguir en el temps.
Afortunadament, disposem d'un accés informàtic específic des d'hospitals privats i públics per notificar els errors, tant els que han arribat al pacient (denominats "incidents") com els que algú ha detectat a temps, impedint la transfusió errònia (denominats "quasi incidents").
Al Departament de Salut, els incidents i esdeveniments adversos s'analitzen i es segueixen en el temps.
Les dades es publiquen en informes periòdics, podeu consultar el darrer informe d'Hemovigilància de Catalunya, 2013.
S'han realitzat enquestes sobre els factors que incideixen en la seguretat i en la qualitat de la transfusió a Catalunya?
S'han realitzat dues enquestes similars, al 2010 i al 2013, la finalitat de les quals és conèixer els mitjans i circumstàncies que envolten l'administració de la sang.
Es va preguntar als metges, que van respondre de forma voluntària, respecte a les condicions en que es treballa als hospitals.
De les seves respostes es poden extreure recomanacions i el sol fet de respondre si es tenen o no mitjans, pot ser estimulant per aspirar a certs nivells d'utillatge o de plantilla, que la resta de hospitals ja han assolit.
A quina tipologia de centres es fan més transfusions?
Per dibuixar el retrat-robot d'una transfusió, segurament seria una bossa transfosa en algun dels 15 grans i mitjans hospitals de Catalunya: tenim 8 centres on es transfonen de 5.000 a 10.000 concentrats d'hematies (l'Hospital del Mar, per exemple, està en aquest tram), a 5 centres, de 10.001 a 20.000, i finalment, a 2 grans centres es transfonen cada any més de 20.000 concentrats d'hematies.
Qui fa la transfusió sanguínia habitualment: personal específic del Servei de Transfusió o aliè?
Habitualment, les transfusions són administrades per infermeria "generalista", al 78% dels hospitals.
Només en el 6% dels centres, és el personal específic del Servei de Transfusió qui administra les transfusions.
En la resta d'hospitals (16%), hi ha una política combinada en la qual inicia la transfusió la infermeria especialitzada, i la segona bossa i successives són administrades per infermeria "generalista".
Com es realitza la identificació del pacient al qual se li aplica sang?
Està implantada a tots els casos?
En el camp de la transfusió, és normal ensenyar i practicar la identificació activa, que consisteix en preguntar al malalt com es diu, sense assumir que és el malalt que ha de rebre la transfusió.
El registre d'Hemovigilància ens informa que aquesta senzilla i econòmica tècnica (que s'ha de fer sempre en dos moments culminants: abans de treure la mostra, per veure de fer el grup sanguini a la persona correcta, i abans d'administrar la transfusió, amb la mateixa finalitat) no sempre es realitza.
Per tant, el risc de que no s'identifiqui correctament un malalt no és zero i hem de continuar fent difusió de les mesures bàsiques de prevenció.
A l'enquesta no es va preguntar específicament si algun centre practica la doble identificació.
S'utilitzen actualment sistemes de seguretat, tipus llistats de verificació (checklist) en el procés d'aplicació de la sang?
Les llistes de verificació simplifiquen les tasques i contribueixen a evitar omissions.
Cal dir però que la llista perd tota la significació preventiva d'errors si es fa mecànicament; s'han de realitzar a la vegada que es treballa i no al final, posant creus com qui fa una travessa.
A Catalunya, a través de les enquestes, hem vist que sí que hi ha una utilització emergent (40% dels hospitals) i això ens complau perquè indica un nivell de planificació i de creativitat.
Quina és la implantació del consentiment informat en aquest procediment?
Hem trobat moltes diferències entre hospitals.
De fet, literalment, el BOE diu que "siempre que sea posible, el médico responsable del paciente recabará su consentimiento..." i per tant, els metges del Servei de Transfusió no hi tenen responsabilitat directa, justificant així que, pràcticament un 20% de Serveis de Transfusió no proporcionin dades perquè no ho recullen.
Ens sembla essencial, però, que una política assistencial inclogui la informació pretransfusional al malalt i el seguiment d'algun indicador quantitatiu, com ara la proporció de malalts informats que consenten a una transfusió en relació al total de malalts.
De forma global hem detectat una millora entre 2010 i 2013, amb un 67% d'hospitals que el recullen entre 51 i >90% de casos.
Amb planificació i recursos, podríem també analitzar l'aspecte qualitatiu del consentiment informat, com ara analitzar quines dades o xifres proporcionen els metges al malalt realment i quines mesures alternatives s'ofereixen.
Existeix sempre una ordre mèdica de la prescripció del component sanguini?
Aquesta ordre mèdica, necessària per prescriure un paracetamol en el 100% de casos, no es considera necessària en alguns hospitals, segons les enquestes, tot i que la sang és un producte d'origen humà amb un risc potencial desconegut.
Les nostres recomanacions van en aquest sentit i així, estem donant difusió amb la tarja de butxaca sobre "Recomanacions per a una transfusió correcta" elaborada per la Comissió d'Hemovigilància de Catalunya.
Quines són les guies que es segueixen per realitzar la transfusió sanguínia?
Nosaltres tenim les de 2010 a la Intranet de l'hospital, i ara incorporarem les de 2015.
Quina és la complicació més habitual a la transfusió sanguínia?
La complicació més habitual a Catalunya és la reacció al•lèrgica i la febril.
Destacaria les reaccions de sobrecàrrega circulatòria: gràcies al nostre registre d'Hemovigilància i també a la notificació de la Gran Bretanya, sabem que poden ser molt més perilloses del que semblen.
Es poden estalviar amb més coneixement i disseny: per exemple, transfondre hematies per pes en kilograms, com indica la guia de la SETS.
A través de l'enquesta, hem comprovat que el 90% dels centres estan al cas i han pres noves mesures, com ara l'ús de fraccions pediàtriques en malalts adults fràgils, en 32 hospitals.
Hi ha una preocupació per la seva formació i els seus coneixements?
Hem detectat que més de la meitat dels hospitals es preocupen de la formació inicial i de la formació continuada d'infermeria.
Considero que aquesta és l'àrea més important on cal esperar una millora: formació, formació, i...formació.
S'analitza la traçabilitat de l'aplicació de la sang als centres on es transfon?
Sí que s'analitza en general, encara que hi ha tres centres que no la registren.
La traçabilitat recíproca de les transfusions, és a dir, la capacitat de localitzar el donant a partir de l'historial d'un receptor que presenta un problema, i localitzar un receptor a partir d'una donació problemàtica, sembla consolidada en el 81% de centres, i millorable en la resta.
S'hauria d'assolir el 100%, ja que es tracta d'un requisit inexcusable de la Unió Europea i de la normativa espanyola publicada al BOE al 2007.
Quins problemes té la transfusió pediàtrica?
Hem sabut que es practica en menys de la meitat de centres.
Per nens s'ha de disposar d'un utillatge i de protocols apropiats.
Hem d'aprofundir en aquest aspecte.
Com valora la infermeria d'hemovigilància.
És un fet que els estàndards de qualitat de Catalunya demanen que hi hagi una unitat de transfusió a cada hospital.
Per configurar aquesta hipotètica unitat o equip, és necessari comptar amb una persona que faci de pont entre el personal que prepara les transfusions al laboratori i el personal clínic que administra les bosses.
Per ensinistrar i formar el personal, per obtenir i mantenir la màxima traçabilitat de les bosses, per recollir incidents i quasi incidents, d'acord amb la normativa espanyola i, en general, fer seguir les normatives vigents als hospitals, no veig que poguéssim trobar un millor professional que la infermeria d'Hemovigilància.
En relació als resultats observats en les dues enquestes, què destacaria?
Quines mesures s'haurien d'implantar prioritàriament?
Hem observat millores en el 60% dels temes analitzats en les enquestes del 20110 i 2013: en l'ús de braçalets d'identificació (83% VS 87%) i en l'emplenament del consentiment informat, com ja he comentat; també hem vist millora en la prescripció mèdica per escrit, amb un 21% de centres que disposen fins i tot de prescripció electrònica, i en la traçabilitat de les transfusions.
També en la prevenció de sobrecàrrega circulatòria (62% VS 94%).
Només un 11% dels centres tenien infermeria d'hemovigilància al 2010, la major part a temps parcial, excepte a l'Hospital del Mar, que té un professional a temps complet.
Al 2013, ja hem trobat un 30% de centres amb infermeria d'hemovigilància, a temps parcial.
Respecte a les mesures prioritàries, crec que a tots els hospitals s'hauria de designar infermeria d'hemovigilància.
Les tasques estan molt clares, hi ha molta normativa per conèixer i fer complir, i el compliment només es pot garantir amb la presència d'un professional específic, amb dedicació de poques o més hores, tant se val al principi.
També opino que per garantir que els malalts rebin transfusions per part de personal adequadament format, s'hauria d'establir la capacitació del personal mitjançant un curs teòric i pràctic, curt i específic, per autoritzar l'administració de transfusions.
En aquest sentit, hi ha hagut un progrés important i al mes d'abril de 2015 el Banc de Sang i Teixits va presentar un nou curs combinat, on line i amb pràctica directa, que podria donar resposta a aquesta necessitat.
Una mesura prioritària seria assegurar que dins de les variades aplicacions informàtiques per transfondre que ja estan en ús a Catalunya, existeixin sòlides barreres informàtiques que impedeixin l'arribada de sang al malalt incorrecte.
M'agradaria trobar ocasions per mostrar als metges notificadors d'incidents que el seu temps en notificar representa un benefici per a tots.
Finalment, voldria afegir alguna cosa a títol personal i no en representació de la Comissió d'Hemovigilància?
A ningú li agraden les normatives però a mi sí: continuant amb el símil de trànsit, la ITV, que ens costa diners i ens penalitza, impedeix alhora que circulin camions insegurs, cotxes que no tenen llums o intermitents, etc... i això redueix sense dubte la sinistralitat viària.
M'agradaria que tinguéssim la capacitat d'organització suficient per fixar una data precisa pel curs de capacitació universal i fer-lo obligatori.
Voldria assegurar que tota transfusió sanguínia s'administri amb "papers", és a dir, amb una capacitació teòrica i pràctica, actualitzada regularment respecte a les dades d'hemovigilància, per protegir els malalts amb eines noves, amb una solidesa de la qual ens puguem sentir orgullosos.