La metoclopramida és una benzamida que pertany al grup dels neurolèptics i per les seves propietats antiemètiques i procinètiques està indicada en el tractament simptomàtic de les nàusees i els vòmits, en els trastorns funcionals de la motilitat digestiva, en la prevenció i el tractament de les nàusees i els vòmits provocats per la radioteràpia, cobaltoteràpia i quimioteràpia anticancerosa i també en la preparació d'exploracions radiològiques del tub digestiu 1.
La seva activitat antiemètica resulta de l'acció:
A Espanya, la metoclopramida es comercialitza com a monofàrmac i en associació amb altres principis actius 2:
El Comitè de Medicaments d'Ús Humà (CHMP) de l'Agència Europea de Medicaments (EMA) ha revisat el balanç benefici-risc de la metoclopramida en les seves indicacions autoritzades tant per a adults com per a pediatria 3.
El motiu d'aquesta revisió ha estat avaluar els riscos associats a la metoclopramida, en particular els efectes neurològics (p. ex. alteracions extrapiramidals i discinèsia tardana) i cardiovasculars, i les dades d'eficàcia en diferents indicacions, ja que aquestes no són uniformes en els diferents països de la Unió Europea.
Prèviament s'havia revisat la seguretat de la metoclopramida en la població pediàtrica 4.
Aquesta revisió confirma el risc ja conegut de reaccions extrapiramidals a curt termini i de discinèsia tardana.
Aquest risc de reaccions adverses neurològiques agudes és més elevat en els nens, amb dosis altes i en els tractaments a llarg termini, i és més probable que ocorrin després d'administrar-ne diverses dosis.
Els pacients d'edat avançada van mostrar un risc més elevat de discinèsia tardana irreversible després de tractaments prolongats 3.
També s'han notificat alguns casos de reaccions adverses cardiovasculars greus (incloent-hi la hipotensió, xoc, síncope, bradicàrdia, blocatge auriculoventricular i aturada cardíaca), fonamentalment després d'administrar per via intravenosa la metoclopramida en pacients que presentaven factors de risc per a patologies cardíaques 3.
Finalitzada la revisió del balanç benefici-risc, l'AEMPS ha emès les modificacions següents en les condicions d'ús de la metoclopramida 3:
- No s'ha de prolongar el tractament amb metoclopramida durant més de 5 dies.
- Posologia: en els adults, la dosi recomanada (per a totes les vies d'administració) és de 10 mg fins a tres vegades al dia, i en els nens és de 0,1 a 0,15 mg per kg de pes corporal fins a tres vegades al dia.
La dosi màxima en els adults i nens a cap de 24 hores ha de ser de 0,5 mg/kg de pes corporal.
- Precaucions i prevenció de reaccions adverses:
- Suspensió de formulacions: s'han de suspendre les formes orals líquides amb concentració superior a 1 mg/ml i les parenterals (intravenoses) amb més de 5 mg/ml.
Així mateix, es recomana revisar el tractament dels pacients que utilitzen metoclopramida de forma habitual.
La utilització d'antiemètics és una pràctica àmpliament estesa en el tractament de diverses afeccions clíniques i també es fan servir com a adjuvants en tractaments farmacològics o quirúrgics associats a l'aparició de nàusees i vòmits.
Però, cal tenir en compte que l'ús d'aquests medicaments no està exempt de riscos.
Per aquest motiu, és important dur-ne a terme una adequada selecció d'acord amb l'etiologia dels vòmits, les indicacions aprovades i el perfil d'efectes adversos dels medicaments disponibles, els mecanismes fisiopatològics subjacents, les característiques del quadre clínic i l'edat del pacient 5-8.
Els fàrmacs disponibles per al tractament de les nàusees i els vòmits es poden classificar d'acord amb el mecanisme d'acció en: antihistamínics, antagonistes de la dopamina, antagonistes de la serotonina i antagonistes del receptor de la neuroquinina 5.
En la taula annexa es pot consultar una relació d'aquests fàrmacs i els seus usos habituals.
Dins l'arsenal terapèutic del nostre entorn es disposa d'altres ortopramides o principis actius similars classificats en el mateix grup terapèutic que la metoclopramida, com ara la cleboprida, la cinitaprida o la domperidona.
La primera, la cleboprida, és un fàrmac amb acció procinètica i antiemètica caracteritzada pel seu elevat perfil d'efectes extrapiramidals sobretot en nens i ancians 9,10 i el seu ús de forma crònica també es pot associar a símptomes parkinsonians i discinèsia tardana.
Aquest medicament no està autoritzat per la FDA i a Europa només està disponible a l'Estat espanyol, Itàlia i Portugal 11.
La cinitaprida és un procinètic sense activitat antidopaminèrgica i per tant sense acció antiemètica i, tenint en compte el seu mecanisme d'acció, d'entre les ortopramides disponibles seria la menys similar a la metoclopramida 9.
D'altra banda, la domperidona és un derivat benzoimidazòlic similar a les ortopramides que està indicat en adults per alleugerir les nàusees i els vòmits, la sensació de plenitud epigàstrica, el malestar abdominal alt i la regurgitació del contingut gàstric, i en nens per alleugerir les nàusees i els vòmits.
Aquest fàrmac presenta una baixa penetració al sistema nerviós central i, per tant, la incidència d'efectes extrapiramidals en aquest cas seria menor en comparació amb les altres ortopramides 11.
Segons alguns dels programes d'intercanvi terapèutic de referència al nostre entorn, s'indica el canvi següent 12,13:
Així doncs, tenint en compte tota aquesta informació, davant les restriccions d'ús de la metoclopramida sembla que en general l'alternativa més apropiada seria la domperidona.
Aquest fàrmac té un mecanisme d'acció similar, una baixa penetració al sistema nerviós central i, per tant, menys efectes adversos extrapiramidals, i és el seleccionat en les guies d'intercanvi terapèutic a les àrees de pediatria i neurologia.
Tot i això, aquest medicament no està exempt de riscos i s'ha associat a efectes d'allargament de l'interval QT i d'arítmies ventriculars.
Davant la seva prescripció cal seguir les recomanacions de l'AEMPS recollides en la seva fitxa tècnica.(14) En qualsevol cas, la selecció d'una alternativa o una altra s'hauria de fer sempre tenint en compte les característiques individuals del pacient i l'etiologia de vòmit.