El delírium o síndrome confusionària és una síndrome geriàtrica clínica, generalment, temporal i reversible d'alta prevalença en ancians.
És d'etiologia multifactorial desencadenada per diversos factors precipitants externs com ara la malaltia física aguda (especialment infeccions, insuficiència orgànica o malaltia neurològica aguda), la cirurgia, la desubicació del subjecte produïda per l'hospitalització, el consum de fàrmacs (especialment aquells amb activitat anticolinèrgica), o alteracions electrolítiques associades a la deshidratació o desnutrició, entre d'altres.
La seva freqüència augmenta amb l'edat i és més elevada en el context del pacient gran hospitalitzat i institucionalitzat.
La seva prevalença en persones majors de 65 anys ingressades varia entre el 14% i el 24%.
Apareix en el 15%-53% dels majors de 65 durant el període postoperatori, en el 70%-87% dels ingressats en unitats de cures intensives, en el 60% dels que resideixen en centres de recuperació funcional o residències i en el 83% dels que precisen cures pal·liatives.
En el medi comunitari, la prevalença del delírium és molt menor (1%-2%), arribant fins al 14% en majors de 85 anys.
L'aparició de delírium en ancians té conseqüències negatives sobre la morbiditat-mortalitat i augmenta l'ús de recursos.
Els ancians amb delírium tenen el doble de mortalitat anual que els ancians que no han tingut delírium i un risc dotze vegades superior de desenvolupar demència, així com risc d'ingrés en residència gairebé triplicat.
L'alteració global de les funcions cognitives i de l'atenció, els trastorns del cicle son-vigília i l'exaltació o reducció de l'activitat psicomotora constitueixen les manifestacions cardinals d'aquesta síndrome.
Malgrat l'existència d'una definició operativa, el seu diagnòstic pot passar desapercebut sobretot quan la simptomatologia dominant no està presidida per agitació i al·lucinacions sinó per letargia i somnolència (delírium hipoactiu).
En aquests casos, sovint es prescriuen benzodiazepines (BZD).
De fet, cal remarcar que l'hospital és un inductor de consum de BZD, de tal manera que fins l'1% dels ancians que no consumeixen BZD les consumiran després de l'alta de l'hospital i aquest consum es relacionarà amb un augment dels reingressos, deteriorament funcional, aïllament social, institucionalització i de la morbiditat-mortalitat.
Les BZD són un dels grups farmacològics més utilitzats, principalment en les persones grans, malgrat que tenen importants efectes adversos: deteriorament cognitiu, demència, inestabilitat de la marxa, caigudes, fractures i risc de delírium).
Concretament pel que fa al delírium, una revisió sistemàtica va mostrar que el consum de BZD triplica el risc de patir delírium en pacients quirúrgics i ingressats en cures intensives (tot i que els estudis no es van fer exclusivament en pacients ancians, l'edat mitjana era elevada).
Les BZD poden agreujar i fer persistir el delírium i afectar de forma negativa la neurotransmissió en àrees del cervell (còrtex i hipocamp) implicades amb la memòria (emmagatzematge i recuperació), així com en l'atenció i la percepció.
En els darrers anys s'han publicat diferents criteris per a un bon ús dels medicaments en els ancians en què destaquen els criteris de Beers i els criteris STOPP.
Ambdós inclouen les BZD com a fàrmacs potencialment perillosos i que cal evitar.
No obstant això, cal especificar que no totes les BZD tenen el mateix perfil d'efectes adversos i les que tenen més riscos són les de vida mitjana intermèdia i perllongada.
Una anàlisi retrospectiva de les dades de registres clínics de gairebé 9.000 subjectes majors de 66 anys va mostrar una associació positiva significativa entre el consum crònic de BZD i el risc de presentar malaltia d'Alzheimer.
La força de l'associació va augmentar amb la intensitat de l'exposició (dosi de BZD) i amb la vida mitjana de les BZD.
L'ajust per variables de confusió no va alterar els resultats, el que suggereix (encara que no demostra) una possible associació directa entre l'exposició a les BZD i l'aparició de la malaltia d'Alzheimer.
D'altra banda, una revisió sistemàtica de 68 assajos clínics amb cegament doble comparat amb placebo en adults sense trastorns cognitius va mostrar que les BZD indueixen de manera consistent deteriorament cognitiu amnèsic i no amnèsic, amb evidència d'una relació dosi-resposta.
A més, el risc era major en pacients de més edat.
Les mesures preventives no farmacològiques són l'eix fonamental del tractament del delírium, havent mostrat una reducció de costos superior al 15% només en termes de la durada de l'estada hospitalària en ancians.
Un bon coneixement dels factors de risc i dels mecanismes d'acció més habituals juntament amb una supervisió sostinguda per part d'un equip multidisciplinari constitueixen les claus per portar a terme una prevenció adequada.
En conclusió, els ancians amb símptomes relacionats amb canvis conductuals i/o cognitius d'inici agut i amb risc de patir delírium, no s'haurien de tractar rutinàriament amb BZD.
L'excepció seria en el cas de delírium per privació de BZD.