I. La competència de la Comissió Jurídica Assessora
La competència de la Comissió es fonamenta en l'article 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, reguladora d'aquest òrgan consultiu, i en l'article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya.
Inicialment, el reclamant no valora els danys perquè diu que encara no estan determinades les seqüeles, i ho fa en un escrit posterior, de 15 de febrer de 2011, en 200.000 euros.
La Comissió és competent per a dictaminar, atès que la quantia excedeix de la que exigeix l'article 8.3.a) de la Llei 5/2005 per al dictamen preceptiu.
La legitimació activa i la competència per a tramitar l'expedient
La legitimació activa correspon al reclamant com a perjudicat.
La competència per a tramitar l'expedient correspon al Servei Català de la Salut -CatSatut- (article 60.2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya, modificada per la Llei 11/1995, de 29 de setembre) perquè el centre mèdic on va ser atès el pacient té concertada amb el CatSalut la prestació de serveis mèdics i forma part de la Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública -XHUP- (Decret 202/1985, de 15 de juliol, modificat pel Decret 133/1997, de 24 de maig).
Actualment, d'acord amb el Decret 196/2010, de 14 de desembre, del Sistema sanitari integral d'utilització pública (SISCAT), la XHUP s'ha integrat en el SISCAT, a càrrec del CatSalut, de manera que la resolució correspon al director del mateix CatSalut (article 60.2 de la Llei 15/1990, modificada per la Llei 11/1995).
La reclamació es presenta el 15 de novembre de 2010.
Un Informe de l'Hospital B, de 19 d'abril de 2010, diu que el pacient "refereix des de fa 3-4 mesos contraccions i dolor irradiat des de regió infrarotular fins als dits del peu.
ROT (reflexos osteotendinosos) presents i simètrics".
La conclusió de l'informe és: "troballes compatibles amb una mononeuropatia de nervi peroneal superficial i de nervi sural drets probablement en el context d'una trombosi venosa profunda (TVP)".
La proposta de resolució (vid. fonament jurídic VI) considera la mononeuropatia com el dany, eventualment indemnitzable, més important que ha sofert el pacient.
La Comissió considera que aquesta fixació és la determinant del dies a quo de l'acció de responsabilitat.
Per tant, la reclamació s'ha presentat dintre de l'any assenyalat pels articles 142.5 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú (LRJPAC), i 4.2.2 del Reial decret 429/1993, de 26 de març, pel qual s'aprova el Reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial (RPRP).
El reclamant diu que, el 2 de març de 2009, li van diagnosticar una fractura proximal de peroné sense desplaçament a l'Hospital B. El van tractar amb Clexane i va tornar a casa.
El 23 de març de 2009, li van treure el guix i el 7 d'abril li van indicar que fes rehabilitació al Servei E en detectar "persistencia de dolor seno tarso tobillo parte geno y abductores EID secundaria a cojera".
Hi va acudir el 21 d'abril de 2009 i el fisioterapeuta va observar que tenia la cama molt inflada, vermella i adolorida.
Li va recomanar que anés a Urgències de l'Hospital B. El 24 d'abril de 2009, en una altra visita al Servei de Rehabilitació, en veure l'estat de la cama, el van derivar urgentment a l'Hospital C per a descartar una trombosi venosa profunda.
A l'Hospital C li van diagnosticar que tenia precisament una TVP iliofemoral-poplítia del membre inferior dret (MID).
El reclamant diu que, en el moment de la reclamació, l'estan tractant a l'Hospital C i a l'Hospital B, amb el diagnòstic d'osteocondritis al turmell dret no tributària d'intervenció quirúrgica i que li han diagnosticat una mononeuropatia del nervi peroneal i del nervi sural drets en el context d'una TVP.
L'Informe de l'Hospital B de 2 de març de 2009 diu que, arran d'una caiguda ocorreguda el dia anterior, han fet al pacient una radiografia que ha donat una imatge de fractura proximal del peroné sense desplaçament.
El tractament ha estat enguixar-lo i administrar-li Clexane.
L'Informe de 21 d'abril de 2009 indica un discret vessament articular en el genoll i el turmell drets amb discrets signes inflamatoris, i el tractament que s'indica és Seractil.
L'Informe de l'Hospital C de 24 d'abril de 2009 diu que el pacient va tenir una fractura de peroné per una caiguda casual, a causa de la qual el van enguixar; el 23 de març de 2009 li van retirar el guix, i va rebre tractament amb Clexane durant els deu primers dies d'immobilització.
Així mateix, indica que el pacient explica que, des de fa dues setmanes, presenta un augment del perímetre i dolor a l'extremitat inferior dreta (EID).
El motiu de la consulta és tumefacció d'EID i el diagnòstic és de trombosi venosa profunda iliofemoral-poplítia del membre inferior dret.
L'Informe de l'Institut de Ressonància Magnètica H de 20 de juliol de 2009 diu: "imatge de focus d'osteocondritis (necrosi) en fase inicial en la part superlateral externa de la cúpula astragalina.
Presència de vessament articular moderat i líquid en la vora externa del si del tars."
L'Informe de l'Hospital B de 19 d'abril de 2010 diu que el pacient refereix des de fa tres o quatre mesos contraccions i dolor irradiat des de la regió infrarotular fins als dits del peu; reflexos osteotendinosos presents i simètrics.
La conclusió és: "troballes compatibles amb una mononeuropatia del nervi peroneal superficial i del nervi sural drets probablement en el context d'una TVP".
L'Informe de l'Hospital B de 8 de març de 2011, posterior a la reclamació, parla del tractament quirúrgic d'alliberament del nervi ciàtic popliti extern de la cama dreta.
L'Informe mèdic de l'Hospital B, emès arran de la formació de l'expedient el 16 de març de 2011, fa la narració dels fets.
Diu que van tractar el pacient de la fractura de peroné amb immobilització enguixada sense prohibició de caminar.
El 23 de març de 2009, li van retirar la immobilització "amb radiologia informada de consolidació".
El 7 d'abril de 2009 el van tornar a visitar, "comprovant-se dolor al turmell difús, adductors, explicant dolor intercostal i referint que era tractat pel seu metge de capçalera".
El 21 d'abril de 2009 va tornar a Urgències de l'Hospital "a conseqüència de presentar dolor en la cama dreta, confirmant-se lleuger vessament articular en genoll i discrets signes inflamatoris en turmell sense presentar edemes de l'extremitat suggeridors de malaltia tromboembòlica; se li practica radiologia confirmant la consolidació de la fractura i se li prescriu analgèsia antiinflamatòria".
L'informe afegeix que "posteriorment, i segons em consta, el pacient va ser diagnosticat de trombosi venosa profunda iliofemoral-poplítia en el MID probablement en el context d'una mutació heterozigòtica del factor II de protrombina, desconeguda fins al moment i sabuda en estudi posterior a l'establiment de la TVP".
L'informe no dóna més informació.
Sobre aquesta possible causalitat tampoc no hi ha cap altra dada en l'expedient.
L'expedient s'ha tramitat segons el procediment establert, tot i que s'observa una important dilació en la tramitació, ja que comença al mes de novembre de 2010 i entra en aquesta Comissió al novembre de 2014, i, en conclusió, hi va haver retard en els tràmits, tant en els inicials, atès que la comunicació prevista en l'article 42.4 de l'LRJPAC, que és de deu dies, no es va enviar al reclamant fins dos mesos després, com en els finals, ja que el tràmit d'audiència va acabar al novembre de 2011 i la proposta de resolució és de 15 d'octubre de 2014.
En l'expedient s'adverteix que l'escrit d'al·legacions segueix el de reclamació i que no hi consta la documentació que el reclamant diu que acompanya la reclamació i que sembla que va ser utilitzada per l'ICAMS.
La proposta de resolució, en el fonament jurídic segon, diu que el reclamant valora els danys en 150.000 euros, quan de fet els valora en 200.000 euros; en el fonament jurídic tercer, diu que la legitimació passiva correspon a l'Hospital G, i en el fonament jurídic vuitè atribueix a l'ICAMS afirmacions que no ha fet.
D'altra banda, la Comissió considera que s'hauria hagut de demanar i incorporar a l'expedient la història clínica del pacient de la Unitat de Rehabilitació d'E. La Comissió també assenyala que no hi consta que s'esbrinés la possibilitat i les circumstàncies de l'existència de la mutació heterozigòtica del factor II de protrombina de què parla l'Informe mèdic de 16 de març de 2011 i que qualifica de "desconeguda fins al moment i sabuda en estudi posterior a l'establiment de la TVP".
La Comissió indica que la proposta de resolució, desestimatòria per manca de causalitat, presenta una valoració dels danys d'acord amb les recomanacions de la Comissió (v. gr. dictàmens 40/91, 2/99, 48/10 i 320/10, i Memòria d'activitats de 2008).
El reclamant no valora inicialment els danys perquè diu que encara no n'estan determinades les seqüeles.
Ho fa en un escrit posterior, de 15 de febrer de 2011, arran de la indicació de l'instructor que ha de presentar una valoració, en 200.000 euros.
En la reclamació el reclamant diu que l'estan tractant a l'Hospital C i a l'Hospital B, amb diagnòstic d'osteocondritis al turmell dret no tributària d'intervenció quirúrgica i que li han diagnosticat una mononeuropatia del nervi peroneal i del nervi sural drets en el context d'una trombosi venosa profunda.
Ni en la reclamació ni en l'escrit de valoració s'indica quin és el criteri de valoració que s'ha seguit i només s'hi diu que "passo a quantificar els danys en 200.000 euros".
La proposta de resolució aplica l'annex del Reial decret legislatiu 8/2004, de 29 d'octubre, d'aprovació del Text refós de la Llei sobre responsabilitat civil i assegurança en la circulació de vehicles de motor (modificat per la Llei 21/2007, d'11 de juliol), i valora els danys segons la Resolució de la Direcció General d'Assegurances i Fons de Pensions aplicable als danys soferts el 2009.
Els danys són: neuropatia sensitiva del nervi sural i peroneal superficial, 7 punts, i trastorn venós lleu, 5 punts.
Aquests 12 punts es valoren en 9.278,23 euros.
Els altres danys són: perjudici estètic lleuger, valorat en 1.368 euros, i 90 dies impeditius, valorats en 4.788 euros.
El reclamant considera que "les lesions que pateix a la cama dreta són conseqüència de la TVP soferta en el context d'una immobilització postfractura de peroné que va ser provocada per una deficient assistència sanitària a l'Hospital B, que no va tenir cura de prevenir la trombosi patida".
L'Informe mèdic de l'Hospital B afirma, reproduint les conclusions de l'Informe de l'ICAMS, que "posteriorment, i segons em consta, el pacient va ser diagnosticat de trombosi venosa profunda iliofemoral-poplítia en el MID probablement en el context d'una mutació heterozigòtica del factor II de protrombina, desconeguda fins al moment i sabuda en estudi posterior a l'establiment de la TVP".
La responsabilitat de l'Administració
El reclamant, després d'imputar la causalitat del seu estat a la trombosi venosa profunda (vid. fonament jurídic VII), descriu el tractament de l'Hospital B: "no se'm va prescriure la medicació adient durant el temps adequat i un cop patida la trombosi no va ser capaç de diagnosticar-la malgrat d'haver anat a totes les visites mèdiques prescrites manifestant dolor fins a l'engonal."
Indica que va ser el Servei E qui va sospitar que tenia una trombosi venosa profunda i el va remetre urgentment a l'Hospital C; que actualment pateix seqüeles, i que està en tractament mèdic, motiu pel qual no pot quantificar ni valorar les seqüeles definitives.
L'Informe mèdic de l'Hospital B (citat en el fonament jurídic IV), després de la narració del tractament que es va fer al pacient, diu que "posteriorment, i segons em consta, va ser diagnosticat d'una TVP iliofemoral-poplítia en el MID probablement en el context d'una mutació heterozigòtica del factor II de protrombina desconeguda fins al moment i conegut en estudi posterior a l'establiment de la TVP", i que "en la meva opinió el tractament efectuat per nosaltres en tot moment va ser el correcte, devent-se a l'infortuni i amb posteritat al conegut risc genètic del pacient, no podent-se precisar en quin moment es va produir l'accident vascular en les distintes visites efectuades en el nostre hospital".
En les conclusions diu que el "pacient fou diagnosticat correctament i la fractura òssia va evolucionar correctament.
Que durant el transcurs de la rehabilitació van aparèixer unes lesions que no van ser suficientment valorades el 21/04/09 i, quatre dies més tard, va ser ingressat d'Urgències a l'Hospital C, on fou diagnosticat i tractat de trombosi venosa profunda iliofemoral-poplítia en el membre inferior dret.
En l'estudi posterior es va comprovar que el pacient tenia una alteració genètica a la coagulació (factor II de protrombina) que va poder tenir influència en la seva patologia vascular".
L'informe no afegeix cap comentari sobre l'observança de la lex artis.
La proposta de resolució és negativa per manca de causalitat.
El parer de la Comissió Jurídica Assessora
La Comissió considera que s'han d'identificar els danys soferts pel pacient i la seva causalitat i determinar si en aquesta hi ha indicis d'imputabilitat a l'Administració que la facin responsable dels danys.
- Identificació i ordre dels danys
Primerament, la trombosi venosa profunda, descoberta a l'Hospital C el 24 d'abril de 2009.
Segonament, l'osteocondritis en fase inicial en l'astràgal (Informe de l'Institut de Ressonància Magnètica de 20 de juliol de 2009).
Finalment, la "mononeuropatia de nervi peroneal superficial i de nervi sural drets", que apareix en el context de la trombosi venosa profunda (Informe de l'Hospital B de 19 d'abril de 2010).
Al seu torn, la trombosi venosa profunda s'imputa a una mutació heterozigòtica del factor II de protrombina, descoberta en un estudi posterior.
El dany rellevant, com a dany indemnitzable, segons la proposta de Resolució, és la mononeuropatia.
Cap d'aquests tres danys són efectes previsibles del tractament del pacient arran de la fractura proximal del peroné sense desplaçament, que no va requerir intervenir-lo quirúrgicament, sinó enguixar-li la cama dreta.
La qüestió de la causalitat no està prevista en l'expedient.
De la documentació es dedueix que la causa del dany va ser la trombosi venosa profunda, la qual cosa du a esbrinar quina va ser la causa d'aquesta.
La reclamació diu que va ser l'enguixada, mentre que l'Informe de l'Hospital B esmenta, per narració indirecta ("segons em consta"), que va ser una mutació heterozigòtica del factor II de protrombina, descoberta en un estudi posterior, cosa que comporta un risc genètic.
La Comissió remarca la debilitat probatòria sobre la causalitat.
La reclamació del pacient no té suport pericial, però s'ha de destacar la manca d'esbrinament de l'eventual causalitat dels factors genètics.
Ni l'activitat instructora ni la informació mèdica han aprofundit en aquesta causalitat.
La manca d'ampliació per part de l'Hospital B és més rellevant pel fet que el descobriment de la mononeuropatia es va fer en el mateix Hospital, sense que aquest hagi procurat la prova de l'existència de la mutació ni aquesta hagi estat investigada.
En aquesta situació, la Comissió valora dos fets.
El primer és que els danys existents no són efectes previsibles, sinó clarament desproporcionats respecte de l'enguixada.
El segon és la manca de l'esperable suport de l'afirmació dels factors genètics.
La Comissió considera que la desproporció entre el tractament mèdic i l'estat del malalt és prou destacada per tenir-la per un important indici de la mala praxi mèdica.
Aquesta presumpció exigeix com a prova en contrari una explicació detallada per part de l'Administració que no s'ha produït.
És procedent estimar en 15.434,90 euros la reclamació d'indemnització instada pel Sr.
A pels danys i perjudicis derivats de l'assistència sanitària prestada a l'Hospital B, i que atribueix a una mala praxi mèdica en una immobilització postfractura de la cama dreta.