Nota: Aquesta fitxa és una recomanació per a l'ajuda a la presa de decisions en l'atenció sanitària.
No és de compliment obligat ni substitueix el judici clínic del personal sanitari.
En els pacients amb febre o amb dolor agut intens no es recomana el tractament amb metamizol (dipirona) com a primera elecció.
El metamizol (dipirona) s'utilitza en diversos països europeus per al tractament del dolor agut intens (postoperatori, posttraumàtic, còlic, neoplàstic) o de la febre alta que no respon a altres tractaments [1].
A Catalunya, el metamizol o dipirona és un analgèsic i antipirètic molt utilitzat.
A partir dels envasos facturats a càrrec de CatSalut s'observa un augment progressiu del consum que s'ha duplicat en els darrers anys, que ha passat d'1,1 milions d'envasos dispensats el 2012 a 2 milions el 2017, sobretot a expenses de les presentacions orals i en pacients de més de 65 anys [2].
Cal recordar que les diferents formes d'administració (enteral −gotes, càpsules o supositoris− i parenteral −intravenosa o intramuscular−) tenen característiques semblants (biodisponibilitat i farmacocinètiques) [1]; és a dir: l'administració parenteral només està indicada per al dolor agut intens si l'administració enteral no es considera apropiada.
Des del mes d'abril de 2010 es disposa de metamizol sòdic (Metalgial®) en gotes orals.
Aquesta presentació facilita l'administració en nens i en persones d'edat avançada i podria haver influït en l'augment progressiu del consum de metamizol que s'ha observat en els últims anys en aquests dos grups de població.
Cal recordar que les persones d'edat avançada i els nens són especialment sensibles a patir reaccions adverses als medicaments.
Pel que fa a l'autorització de l'ús del metamizol, és heterogeni.
Hi ha països que no el tenen comercialitzat (Regne Unit, Dinamarca, Noruega, Suècia, EUA, Canadà, Austràlia, etc.) perquè consideren que la relació benefici-risc que aporta aquest medicament és desfavorable (agranulocitosi) per a aquestes poblacions, i també perquè consideren que hi ha alternatives eficaces amb un millor perfil de seguretat [3-5].
A Espanya, el metamizol (dipirona) és un analgèsic de prescripció mèdica autoritzat per al tractament del dolor agut intens (postoperatori, posttraumàtic, còlic, neoplàstic) o de la febre alta que no respon a altres tractaments [6].
En relació amb aquestes indicacions, no s'han pogut trobar guies de pràctica clínica (GPC) basades en l'evidència que recomanin l'ús del metamizol; tant és així que, per exemple, a l'última GPC publicada per l'OMS sobre el maneig del dolor oncològic en nens i adults, el metamizol no apareix al llistat de fàrmacs recomanats [7].
En aquest sentit, pel que fa als adults, s'ha publicat una revisió Cochrane sobre l'eficàcia del metamizol per al dolor postoperatori [4].
No va ser possible comparar la dipirona directament amb altres tractaments, avaluar els efectes de dosis o vies d'administració diferents ni determinar el nombre de participants que presenten esdeveniments adversos perquè no va haver-hi prou dades.
Només es va poder concloure que una dosi oral única de 500 mg va ser més eficaç que el placebo [4].
En relació amb això, segons la fitxa tècnica de la presentació de dosi fixa de metamizol i escopolamina (Buscapina compositum ® ) [6]: a) està indicada en els adults per al tractament simptomàtic del dolor agut postoperatori o posttraumàtic moderat o intens; b) en el dolor moderat o intens de tipus còlic, i c) no es recomana l'ús d'aquesta combinació en menors de 18 anys perquè no s'ha establert la seguretat i l'eficàcia en aquests pacients.
D'una altra banda, es qüestiona l'eficàcia per millorar el control del dolor tipus còlic dels antiespasmòdics.
Per exemple, a l'última GPC del NICE (2019) no es recomana l'ús dels antiespasmòdics davant la sospita de còlic renal perquè no ofereixen un benefici més gran que els AINES o el paracetamol sols, tant per a adults com per a nens [8].
Així mateix, en una revisió Cochrane no es va trobar cap millora de l'eficàcia de l'ús combinat de la dipirona amb antiespasmòdics per al control del dolor causat per còlics aguts renals [5].
Els principals problemes de seguretat del metamizol són els quadres d'anafilaxi aguda i les discràsies sanguines com ara l'agranulocitosi, l'anèmia aplàsica i la pancitopènia [1].
Aquestes reaccions adverses del metamizol, encara que conegudes i molt poc freqüents, són greus i fins i tot poden ser mortals.
L'agranulocitosi es defineix com una disminució del nombre de neutròfils per sota de 500/mm 3, que pot anar acompanyada de febre, infecció clínica o signes de xoc sèptic.
L'agranulocitosi induïda per medicaments pot ser el resultat d'una toxicitat directa sobre el moll de l'os o les cèl·lules circulants, o bé una toxicitat per hipersensibilitat immunològica.
Encara que es desconeix el mecanisme exacte de l'etiopatogènia de l'agranulocitosi per metamizol, es considera una reacció de tipus immunològic.
En aquest sentit, s'ha reportat la variació del tempo en la presentació de l'agranulocitosi (30 % - 58 % dels casos des de la primera dosi als primers 7 dies [10-11]; en aquests pacients la dosi diària va ser <4 g).
De tota manera, hi ha grans variacions en la incidència estimada, que va des d'1 cas per 1.431 receptes en un estudi suec fins a 9 casos per milió anuals a l'Estudi internacional d'agranulocitosi i anèmia aplàstica [1, 9-12].
I, en concret, a l'àrea de Barcelona, la incidència estimada de l'agranulocitosi per metamizol va ser inferior a 1 cas per milió anual [12].
El 30 d'octubre de 2018 l'AEMPS va emetre una nota informativa de seguretat en què recorda que els medicaments que contenen metamizol són fàrmacs subjectes a prescripció mèdica [13].
També informa sobre les mesures recomanades per minimitzar el risc d'agranulocitosi per metamizol, com ara utilitzar-lo per a tractaments de curta durada (com a màxim 7 dies) amb la dosi mínima eficaç i vigilar l'aparició de símptomes que puguin suggerir agranulocitosi.
Cal tenir una precaució especial en persones d'edat avançada, i evitar-ne l'ús en pacients amb factors de risc d'agranulocitosi (antecedents de reaccions d'hipersensibilitat o hematològiques amb aquest medicament) i en pacients tractats amb immunosupressors o amb altres medicaments que també poden produir agranulocitosi.
Així mateix, recomana no utilitzar metamizol en pacients als quals no sigui possible fer controls de seguiment, com ara les persones que resideixen de manera temporal en una àrea geogràfica.
Recentment el Comitè de Medicaments d'Ús Humà (CHMP) de l'Agència Europea del Medicament (EMA) ha recomanat limitar la dosi màxima de metamizol a 4 g/dia per via oral o 5 g/dia per via parenteral en majors de 15 anys i contraindicar-ne l'ús durant el tercer trimestre de la gestació i durant la lactància [1].
Al mateix temps, però, fa l'aclariment que l'evidència publicada per poder valorar adequadament els efectes del metamizol sobre la gestació i l'infant és encara escassa.
Concretament, pel que fa als nens, la informació que hi ha sobre l'ús del metamizol com a antitèrmic és escassa en comparació amb la d'altres antitèrmics com el paracetamol i l'ibuprofèn.
Hi ha pocs assaigs clínics publicats que avaluïn l'eficàcia i la toxicitat del metamizol.
Aquests assaigs inclouen sobretot nens de més de 6 mesos d'edat i avaluen l'efecte d'una sola dosi.
Tot i que els resultats d'aquests estudis indiquen que una única dosi de metamizol és eficaç com a antitèrmic, les altres alternatives avaluades en aquesta situació (per exemple, paracetamol) tenen una experiència d'ús més àmplia i un perfil de seguretat més acceptable.
En resum, no hi ha evidència que suggereixi que l'efecte del metamizol sobre el control de la febre o del dolor és superior al de les alternatives amb un millor perfil de seguretat que hi ha disponibles (per exemple: paracetamol, ibuprofèn, naproxèn), tant per a la població adulta com per a la pediàtrica [3-5; 7-8,14-15].
Així mateix, l'evidència és escassa i de baixa qualitat per estimar adequadament els riscos d'esdeveniments adversos greus relacionats amb el metamizol durant la gestació, en nens i en adults (principalment amb comorbiditats o persones d'edat avançada) [1, 3-5].
Encara que, en general, es considera que els riscos de presentar esdeveniments adversos greus (agranulocitosi, hipotensió arterial greu, anafilaxi) del metamizol són baixos, no són negligibles.
Per tant, no està justificat l'ús del metamizol com a primera línia per al control del dolor o la febre quan hi ha alternatives de tractament eficaces i amb un millor perfil de seguretat [3-5,7-8,14-15].
En conclusió, no està justificat tractar la febre o el dolor agut intens en infants o en adults amb metamizol (dipirona) com a primera elecció sense haver utilitzat abans altres alternatives més segures.