Esdeveniment aleatori, imprevist i inesperat que causa dany als pacients, pèrdues materials o de qualsevol tipus.
Substància, objecte o sistema que actua per produir canvis.
L'àmbit d'aplicació dels resultats examina el grau d'extensió dels resultats presentats i la rellevància que tenen.
Procés sistemàtic d'identificació dels factors causals o bàsics que van contribuir a l'aparició d'esdeveniments adversos o incidents.
Les variacions en l'acompliment poden produir (i ho fan amb freqüència) resultats adversos inexplicats o indesitjats, incloent el risc d'un esdeveniment sentinella.
L'anàlisi s'utilitza per fer una avaluació exhaustiva i centrada en el sistema d'incidents crítics o esdeveniments sentinella.
Inclou la identificació de les causes i els factors que contribueixen al sistema, la determinació d'estratègies de reducció de riscos, i el desenvolupament d'un pla d'actuació i d'estratègies de mesura per avaluar l'eficàcia del pla esmentat.
Anàlisi modal de fallades i efectes (AMFE)
Mètode d'avaluació proactiu i prospectiu per identificar i prevenir problemes en els processos o productes abans que es produeixin.
Analitza de forma estructurada i sistemàtica els possibles modes de fallada d'un nou producte o procediment i identifica les conseqüències sobre el sistema i els riscos associats, a fi de detectar els problemes que cal millorar per assegurar-ne la fiabilitat i seguretat, abans que es produeixin.
Proporciona no només una mirada sobre els problemes que poden ocórrer, sinó com serien de seriosos els efectes que es produirien en el cas que s'esdevinguessin.
Anàlisi de les causes profundes
Tècnica d'investigació sistemàtica per identificar els factors que contribueixen a un incident reconstruint la seqüència d'esdeveniments i examinant repetidament els motius del succés fins que s'hagin aclarit les causes profundes associades.
Estratègia de motivació i promoció en el treball que consisteix en la delegació o transmissió de poder de decisió als col·laboradors perquè se sentin més implicats en l'activitat de l'organització.
Serveis rebuts per les persones o les comunitats a fi de promoure, mantenir, vigilar o restablir la salut.
Qualitats, propietats o trets d'alguna persona o objecte.
Avaluació realitzada per directius o professionals de la mateixa organització.
Bombes d'infusió amb tecnologia intel·ligent
Bombes d'infusió amb un sistema informàtic que alerta els usuaris quan es sobrepassen els límits segurs de dosi o es produeixen errors en la programació.
El sistema ha de programar-se per a cada fàrmac incloent concentracions estàndard, límits màxims i mínims de dosi, etc., i ha d'admetre la incorporació de protocols per a cada tipus de pacient.
Aquest sistema és capaç de bloquejar la bomba amb determinades alertes i reprogramar el sistema.
Les bombes d'infusió amb tecnologia intel·ligent són compatibles amb els sistemes de codi de barres.
Raó fonamental d'un error o una situació en la qual no s'ha dut a terme una acció mèdica tal com estava prevista.
Situació o factor que pot influir en un esdeveniment, un agent o una o diverses persones.
Situació amb gran capacitat de causar danys, però en què no es produeix cap incident.
Grup o conjunt de coses similars.
Organització de conceptes en classes, i les seves subdivisions, vinculats de manera que s'expressin les relacions semàntiques entre ells.
Pacients, familiars, departaments de sanitat, compradors de serveis, consumidors, ciutadans i associacions d'usuaris, etc.
L'European Foundation for Quality Management (EFQM) anima les organitzacions a comparar els seus resultats amb organitzacions externes.
Aquesta comparació es pot fer mitjançant organitzacions específiques, amb mitjanes del sector o amb organitzacions reconegudes com les millors del sector.
Comparació dels productes, els serveis o els processos d'una empresa amb els del líder de mercat per a analitzar-ne les diferències i definir els plans necessaris per a acostar-s'hi
Complicació de dispositiu, implant o empelt
Conseqüència no desitjada de la intervenció quirúrgica que implica un dels elements referits.
Fenòmens no desitjables que apareixen com a conseqüència de l'anestèsia.
Complicacions hemorràgiques i laceracions
Conseqüència no desitjada d'una intervenció quirúrgica o un procediment terapèutic que genera pèrdua de sang o ferides.
Procediment sistematitzat per valorar la llista completa i exacta de la medicació prèvia dels pacients amb la prescripció mèdica després d'una transició assistencial (durant l'ingrés, en els trasllats dins del mateix hospital i a l'alta hospitalària).
Si es troben discrepàncies, duplicitats o interaccions han de comentar-se amb el metge o metgessa i, si cal, modificar la prescripció mèdica.
Cos estrany (o substància) deixat per accident i aliè a l'organisme
Element deixat per distracció en el camp operatori, conseqüència d'una intervenció quirúrgica.
Alteració estructural o funcional de l'organisme i/o qualsevol efecte perjudicial que se'n derivi.
Inclou les malalties, les lesions, els patiments, les discapacitats i la mort, i poden ser físics, socials o psicològics.
Dany associat a l'atenció sanitària
El que es deriva dels plans o les mesures adoptats durant la prestació d'assistència sanitària o que hi està associat, no degut a una malaltia o lesió subjacent.
Desenganxament dels teixits, units artificialment mitjançant sutures, per una aproximació incorrecta de les vores, per la retirada precoç dels punts o per l'ús de material inadequat (sutura massa fina, etc.).
Pot requerir intervenció quirúrgica.
Deficiència d'equilibri nutricional causada per una falta de suport nutricional adequat durant el període d'ingrés.
Acció o circumstància que permet descobrir un incident.
Per exemple, un incident pot detectar-se per un canvi en la situació del pacient o mitjançant un monitor, una alarma, una auditoria, un examen o una avaluació de riscos.
Els mecanismes de detecció poden estar incorporats al sistema o poden ser resultat d'un procés de comprovació o de l'alerta.
Qualsevol tipus d'alteració estructural o funcional de l'organisme, de limitació d'activitat i/o de restricció de la participació en la societat, associada a un dany passat o present.
Dispositius per a l'administració de medicaments
Xeringues, catèters, bombes d'infusió, bombes per a l'analgèsia controlada pels pacients, sistemes automatitzats d'elaboració de mescles, i altres equips o dispositius que s'utilitzen per a la preparació i administració de medicaments.
Doble revisió mèdica independent
Procediment mitjançant el qual un segon professional sanitari verifica un procés, en presència o absència del professional que va realitzar la primera revisió.
En ambdós casos, l'aspecte més important és mantenir la independència de la doble revisió, és a dir, assegurar que el primer professional no li comunica al segon el resultat que s'espera obtenir, ja que disminuiria la probabilitat de detectar una errada.
Límit superior de la dosi descrita en la literatura científica o recomanada a la fitxa tècnica del medicament.
La dosi màxima pot variar en funció de l'edat, el pes o el diagnòstic.
Fet perjudicial per a la salut del pacient causat com a conseqüència del tractament o per una complicació mèdica i no per la malaltia de fons i que dóna lloc a una hospitalització prolongada, a una discapacitat en el moment de l'alta mèdica o ambdues coses.
Segons l'Estudio nacional sobre los efectos adversos lligados a la hospitalización (ENEAS), és aquell accident o incident recollit en la història clínica del pacient que li ha causat o ha pogut causar un dany, lligat sobretot a les condicions de l'assistència.
L'OMS, en el Marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del paciente, es refereix a "incident amb danys" (esdeveniment advers) com un incident que causa dany al pacient (per exemple, es transfon una unitat de sang errònia i el pacient mor d'una reacció hemolítica).
Aquell fet que ocasiona èxitus o incapacitat residual a l'alta hospitalària o que ha requerit intervenció quirúrgica.
Efecte/esdeveniment advers lleu
Aquell fet que ocasiona lesió o complicació sense prolongació de l'estada hospitalària.
Efecte/esdeveniment advers lligat a la tècnica quirúrgica
Conseqüència d'una intervenció quirúrgica.
Inclou les lesions immediates (per exemple, una lesió d'urèter en una intervenció quirúrgica) i les tardanes (per exemple, una hemorràgia postbiòpsia).
Aquell fet que ocasiona prolongació de l'estada hospitalària d'almenys un dia de durada.
Aquell fet que, existint alguna possibilitat de prevenció, presenti entre una moderada i una total evidència de possibilitat de prevenció.
Efecte conegut, diferent del desitjat primordialment, relacionat amb les propietats farmacològiques d'un medicament.
Realització inadequada d'una acció tal com va ser plantejada o l'ús d'un pla equivocat per aconseguir un objectiu.
L'acumulació d'errors comporta accidents.
No tots els errors produeixen un dany o una lesió.
L'Organització Mundial de la Salut (OMS) considera que és el fet de no dur a terme una acció prevista segons es pretenia o d'aplicar un pla incorrecte.
Els errors poden manifestar-se per una acció errònia (error de comissió) o per no realitzar l'acció correcta (error per omissió), ja sigui en la fase de planificació o en la d'execució.
Per exemple, si el cribratge del càncer de còlon consisteix en determinacions periòdiques de la presència de sang oculta en femtes, fer una colonoscòpia de cribratge sense disposar abans d'una prova de sang oculta suposa un error de comissió (l'aplicació d'un pla incorrecte).
En canvi, el fet de no sol·licitar la determinació de sang oculta constitueix un error per omissió.
Defecte, interrupció o disfunció en els mètodes operatius, els processos o la infraestructura d'una organització.
Esdeveniment evitable causat per la utilització inadequada d'un medicament i que produeix lesió a un pacient mentre la medicació està sota control de personal sanitari.
Actuacions realitzades a un malalt, i que no s'havien de fer, com a conseqüència d'una identificació errònia (per exemple, transfusions a un malalt equivocat, errors en actuacions quirúrgiques, etc.).
Representa les mancances en el disseny, l'organització, l'ensinistrament o el manteniment dels sistemes que provoca errors operatius amb efectes que típicament es mantenen inactius en el sistema per períodes de temps prolongats.
Acte d'equivocació o omissió en la pràctica dels professionals sanitaris que pot provocar un esdeveniment advers.
Tot allò que succeeix a un pacient o li concerneix.
Incident o esdeveniment inexplicat que produeix la mort o serioses seqüeles físiques o psicològiques, o el risc que el pacient les pateixi.
Fa referència al grau de compliment que s'ha d'exigir a un criteri i es defineix com l'interval en el qual resulta acceptable el nivell de qualitat assolit.
Com que determina el nivell mínim que comprometria la qualitat, també es pot entendre com el conjunt de maniobres diagnòstiques i terapèutiques indicades en cada situació.
Informació presentada que ha de fer referència a l'estàndard/indicador que s'estigui avaluant.
Representa la prova que avala el compliment de l'estàndard/indicador.
Mort d'una persona que té lloc dins del recinte d'un hospital, el qual assumeix les responsabilitats legals que se'n deriven.
Mortalitat innecessàriament precoç i sanitàriament evitable, sempre que no estigui relacionada amb la història natural de la malaltia i sí que ho estigui amb qualsevol altre dels efectes adversos definits.
Acció o circumstància que impedeix o modera l'evolució d'un incident cap a la producció d'un dany al pacient.
La detecció i l'atenuació poden impedir que la progressió d'un incident arribi al pacient o perjudiqui la seva salut.
Si l'incident causa dany, poden adoptar-se mesures de millora.
Circumstància, acció o influència que es considera que ha intervingut en l'origen o l'evolució d'un incident o que ha augmentat el risc que es produeixi.
Estudi de les interrelacions entre els éssers humans, les eines, els equips i els mètodes que utilitzen i el medi ambient en el qual viuen i treballen.
Defecte, interrupció o disfunció dels mètodes operatius, els processos o la infraestructura d'una organització.
Inflamació vascular associada o no a trombosi vascular (tromboflebitis) que no compleix criteris d'angiïtis infecciosa.