La implantació gairebé total de la Història Clínica Electrònica (HCE) és un fet en els centres de Catalunya on el 74% dels centres disposa d'HCE qualificada, segons la valoració anual que realitza la Fundació TICSalut.
D'altra banda, la pràctica totalitat dels centres de Catalunya publiquen i consulten documentació clínica dels seus pacients en la Història Clínica Compartida de Catalunya (HC3).
L'accés a l'HC3 es realitza mitjançant el reconeixement i l'habilitació del treballador pel propi centre.
En els centres treballen professionals amb ocupacions molts diverses, assistencials o no assistencials, i necessitats d'accés a l'HCE també molt variada.
És habitual que metges i infermeres estiguin accedint al 100% de l'HCE d'un pacient tant en amplitud (diversitat de continguts) com en profunditat (detall de la informació), mentre que els professionals no assistencials ho estan fent amb molta profunditat en alguns casos però normalment a molts menys continguts.
Les dades de salut tenen associat el nivell de protecció més alt a la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter personal (LOPD) i en la Llei 21/2000, de 29 de desembre, sobre els drets d'informació quant a la salut i l'autonomia del pacient, i la documentació clínica.
S'indica, però, sense gaire precisió, que l'accés dels professionals d'administració i gestió a l'HCE ha d'estar motivat per raons de necessitat associades a la seva activitat.
D' altra banda, l'Ordre SLT/108/2013, de 21 de maig, per la qual es regula la Comissió Tècnica en Matèria de Documentació Clínica indica que aquesta Comissió ha d'establir criteris homogenis sobre l'accés a les dades personals en matèria de salut.
L'objectiu d'aquest document és recomanar unes normes e per a la definició i habilitació dels usuaris de l'HCE en els centres sanitaris de Catalunya.
El primer pas consisteix en la formalització de l'autorització del professional per accedir a l'HCE en el seu centre, sota la premissa que el permís serà individual i no transferible.
Tenint en compte que progressivament es desenvoluparan i incorporaran mètodes de reconeixement biomètrics per a la identificació segura de les persones, els més habituals són encara els d'usuari/paraula de pas.
Es recomana la preparació de protocols entre el Departament de Recursos Humans i d'Informàtica dels centres per al lliurament al treballador de la seva clau d'usuari en el mateix moment de la signatura del contracte i amb independència de la seva durada.
La renovació de la paraula de pas ha de ser anual però es recomana que es realitzi molt més freqüentment.
Es descarta la utilització d'usuaris genèrics compartits per més d'un professional ja que la normativa actual obliga a conèixer i guardar la traçabilitat individual de tots els accessos.
En els centres sanitaris treballen professionals d'ocupacions molt variades i amb diferents responsabilitats en l'actuació sobre els pacients i l'HCE.
Es recomana que els centres tinguin definits aquests perfils de professionals de la manera més detallada i documentada possible.
Com més gran sigui la diferenciació més possibilitats hi haurà per a la definició d'accessos i d'accions permeses segons perfil de professional.
Es considera personal assistencial el que té contacte professional amb els pacients, directament o amb les seves dades, necessari per a la seva assistència.
Es recomana que com a mínim s'estableixin aquests perfils bàsics d'usuari d'HCE:
L'HCE acostuma a estar dividida en mòduls o elements essencials de funcionament que actuen amb certa independència l'un de l'altre.
Es recomana que els centres diferenciïn aquests mòduls per permetre definir millors les funcions associades a cada perfil d'usuari.
Per exemple, malgrat que pot variar entre centres, és habitual que els mòduls de curs clínic, informes o indicacions de tractament entre d'altres, siguin elements independents de l'HCE.
Les funcionalitats que permet l'HCE es poden agrupar en dues grans opcions:
Per tant, es podrà definir per a cada mòdul de l'HCE quines son les funcionalitats possibles tant d'accessos com d'accions.
Per exemple, es podrà accedir al curs clínic, a la lectura dels informes o a la visualització de proves.
I, d'altra banda, seran possibles accions com escriure al curs clínic, la redacció d'informes, o la prescripció de medicació.
Es recomana que cadascun dels perfils bàsics tingui associat unes funcionalitats d'accessos i accions per defecte en l'HCE.
Depenent de les característiques dels centres es podran habilitar perfils específics depenent de les necessitats dels professionals que vagin més enllà dels perfils bàsics definits prèviament.
Es recomana que l'accés al 100% de tota l'HCE acompanyat del 100% de les accions possibles no sigui una opció per a cap professional del centre i, si és necessari, s'ha d'acompanyar d'una justificació raonada.
Es recomana que la descripció de les funcions (accessos i accions) associades a cada perfil d'usuari es descriguin en el Document de Seguretat del centre de la manera més detallada possible.
En el moment que un treballador finalitzi el contracte amb la institució s'hauria d'anular de manera immediata la configuració definida d'accessos i accions del treballador que ha cessat.
Es recomana que els centres elaborin protocols de desactivació d'usuaris entre el Departament de Recursos Humans i el Departament d'Informàtica.
És habitual que durant la feina habitual es produeixin errors en determinades accions sobre l'HCE.
Els més freqüents són els relacionats amb l'escriptura en informes o curs clínic, i s'ha de permetre una modificació dins d'un termini raonable.
Es definirà per a cada mòdul de l'HCE el període durant el qual es poden realitzar modificacions que, per defecte, seran només per a l'autor i, com a màxim, durant la jornada laboral (o equivalent de 8 hores).
Els centres podran decidir excepcions documentades del període d'obertura en determinats casos, com són els informes de tancament d'èxitus.
Una vegada superat el període d'obertura el document quedarà tancat.
Es recomana que els centres incorporin al registre d'incidències tots els processos de correccions i anul•lacions.
Es recomana que els documents o similars tancats però amb errors no es modifiquin directament.
Es recomana que es creï una nova versió i s'anul•li l'errònia però que quedi visible amb una 'marca' informàtica.
En la mesura que tecnològicament sigui possible s'avisarà als usuaris que hagin accedit a un document erroni abans de la seva modificació, ja que es possible que s'hagin pres decisions clíniques amb el document erroni.
Es recomana que els usuaris administradors de l'HCE o superusuaris siguin els que realitzin les modificacions de documents.
L'accés a les dades de l'HCE és individual i, per tant, queda la traçabilitat garantida per la LOPD de totes les consultes i accions que ha realitzat un determinat usuari.
Per evitar accessos inadequats per part de tercers es recomana als centres que obliguin a canviar sovint la paraula de pas.
D'aquesta manera es dificulta, tot i que no eviti, la difusió de paraules de pas entre usuaris
Es recomana als centres que activin el salvapantalles dels seus ordinadors amb paraula de pas perquè aparegui al poc temps d'estar sense ús.
La velocitat de desconnexió vindrà determinada per la situació o accessibilitat dels ordinadors o elements mòbils en els centres.
Es recomana que els centres incorporin algun òrgan de debat on es puguin valorar els temes relacionats amb la protecció de dades.
Serien òrgans de naturalesa multidisciplinària, transversal a tota l'organització amb representació qualificada de la Direcció.
Entre les seves funcions estaria: