I. Se sotmet a dictamen d'aquesta Comissió Jurídica Assessora la reclamació instada per la Sra.
A en nom i representació del pare, el Sr.
B, en la qual s'addueix una presumpta mala praxi en l'assistència sanitària dispensada per part de l'Hospital C. Concretament, després d'haver patit una caiguda al carrer i de ser atès per una unitat del Sistema d'Emergències Mèdiques (SEM), va ser traslladat al centre hospitalari referit.
Ja dins la sala d'observacions, durant la nit va ser col·locat en una llitera, a la qual el van subjectar.
Ja de matinada (5.30 h) es va constatar que havia caigut a terra.
En la reclamació es considera que el greu deteriorament que pateix el pacient després d'aquelles dates és atribuïble directament a aquesta segona caiguda dins el centre hospitalari, i no al seu estat previ.
La intervenció d'aquesta Comissió Jurídica Assessora es fa a l'empara d'allò que disposa l'article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya, i l'article 12 del Reial decret 429/1993, de 26 de març, pel qual s'aprova el Reglament dels procediments de les administracions públiques en matèria de responsabilitat patrimonial (RPRP).
El dictamen s'emet, preceptivament, en els procediments de responsabilitat patrimonial respecte d'aquelles reclamacions de responsabilitat patrimonial de les administracions públiques la quantia de les quals sigui igual o superior a 50.000 euros.
Aquesta exigència, derivada d'allò que disposa l'article 8.3.a) de la Llei 5/2005, institucional d'aquest òrgan consultiu, es dóna també en el present cas, atès que la indemnització sol·licitada per la part reclamant la supera a bastament.
La institució de la responsabilitat patrimonial administrativa, recollida en l'article 106.2 de la Constitució de 1978, es regula en la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú (LRJPAC), i es desplega avui en la Llei 26/2010, esmentada.
Concretament, els articles 139 i següents de l'LRJPAC estableixen quins són els requisits formals d'exercici i d'admissibilitat de l'acció, com també els elements materials necessaris perquè la petició prosperi i els perjudicats tinguin dret a ser indemnitzats.
En aquest sentit, s'ha d'haver produït un dany real i efectiu, avaluable econòmicament, individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones i que la persona perjudicada no tingui el deure jurídic de suportar-lo.
Cal, a més, que la lesió que es pateix s'insereixi i connecti causalment amb el funcionament dels serveis públics i que no hi hagi intervingut cap causa de força major.
Prèviament a l'examen de si concorren els requisits materials acabats d'enunciar, cal comprovar si es compleixen les condicions de caràcter formal que permetin entrar a valorar el fons de l'assumpte plantejat i també si s'ha seguit el procediment que preveu el Reglament que resulta d'aplicació (RPRP).
La Comissió constata que l'expedient administratiu està degudament indexat, paginat i amb identificació dels documents que el conformen.
Pel que fa als aspectes temporals, cal estar a allò que disposa l'article 142.5 de l'LRJPAC.
En el present cas, d'acord amb la informació incorporada a l'expedient, es constata que la reclamació es va presentar el 8 d'abril de 2011 i que la caiguda del llit a la qual qui reclama atribueix el dany sofert es va produir a les 05.31 hores del 25 de setembre de 2010 (pàg.
176 de l'expedient), és a dir, abans de l'any a comptar des del moment en què es va produir l'efecte lesiu.
Per tant, cal entendre que l'acció ha estat exercida d'una manera temporània.
La legitimació activa tampoc no presenta problemes atès que la reclamació és interposada per la mateixa persona perjudicada, que actua representada per una filla.
L'autorització de representació al seu favor també figura incorporada a l'expedient.
Pel que fa a la competència per a resoldre la reclamació tampoc no suscita controvèrsies.
Correspon al director del Servei Català de la Salut, d'acord amb el que disposa l'article 60.2 de la Llei 15/1990, de 9 de juliol, d'ordenació sanitària de Catalunya.
L'assistència objecte de reclamació es va prestar a l'Hospital C, centre hospitalari que forma part del Sistema sanitari integral d'utilització pública de Catalunya (SISCAT), en localitzar-se a l'annex del Decret 196/2010, de 14 de desembre.
En relació amb el procediment que s'ha seguit per a determinar l'eventual responsabilitat, s'ha ajustat en tot l'essencial a allò que preveu i exigeix l'LRJPAC i l'RPRP.
Consta l'escrit de reclamació de responsabilitat, que, un cop esmenat a instàncies de l'Administració, conté les dades necessàries i especifica els danys soferts i la presumpta relació de causalitat entre aquest dany i el funcionament del servei públic.
Posteriorment s'ha aportat l'avaluació econòmica de la responsabilitat patrimonial.
També hi apareix la resolució que admet a tràmit la reclamació, que conté el termini màxim per a resoldre i el sentit del silenci, d'acord amb l'article 42.4 de l'LRJPAC.
S'ha garantit el tràmit de vista i d'audiència de l'expedient, i ha estat proveïda en diverses ocasions, perquè la representant de l'instant, tal com va reiterar en diversos escrits, considerava que encara no figuraven incorporades a l'expedient la totalitat de les proves diagnòstiques realitzades (adduint que no apareixien encara les TAC practicades al pacient el mateix dia de la caiguda a la via pública).
L'instructor va requerir aquestes proves diagnòstiques al centre hospitalari referit i, mitjançant un escrit de 9 de novembre de 2012 (pàg.
220 de l'expedient), es va confirmar que dins la història clínica íntegra tramesa ja s'havien inclòs els dos informes corresponents a aquestes dues TAC cranials practicades els dies 24 i 25 de setembre de 2010.
També s'han incorporat, d'ofici, com ja s'ha dit, la història clínica del pacient i l'informe de l'Institut Català d'Avaluacions Mèdiques i Sanitàries (ICAMS).
I, a l'últim, s'hi conté, així mateix, la proposta de resolució de l'Administració, que es pronuncia en el sentit de desestimar la reclamació.
Malgrat la correcció en termes generals del procediment seguit, escau apuntar que es detecta una certa dilació en la instrucció del procediment (un cop finalitzada la instrucció de la reclamació, presentada l'abril de 2011, amb el darrer tràmit d'audiència, garantit el mes de desembre de 2012, la proposta de resolució no s'ha emès fins al 13 d'octubre de 2014).
Tot i que s'hagi fonamentat aquesta dilació pel gran volum d'expedients pendents de resoldre per part de l'Assessoria Jurídica del CatSalut, escau recordar un cop més que aquests retards, com ha reiterat aquesta Comissió, no s'ajusten al que cal esperar d'una bona administració, d'acord amb l'article 3 de l'LRJPAC i l'article 22 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost.
En l'escrit de reclamació, pel que fa als fets, es fa saber que el pacient va caure al carrer, i es posa especial èmfasi en el fet que, de resultes de la caiguda, va ser atès per dany a la mà esquerra.
S'insisteix que aquell traumatisme es va produir en el cantó esquerre i que també va afectar les ulleres que portava, ja que refereix que li va saltar el vidre esquerre de la muntura.
En relació amb l'atenció rebuda a l'Hospital C, un cop traslladat amb ambulància, es diu que van trigar a fer-li les proves radiològiques, i que al cap d'una estona una doctora va explicar a la dona i a la filla del pacient que li donarien l'alta, però que, per tal d'avaluar altres possibles lesions, encara romandria ingressat durant la nit a la sala d'observacions del mateix centre hospitalari.
Des de la reclamació s'assabenta que els familiars van marxar a casa a descansar i que, en tornar al dia següent, van veure que el pacient tenia blaus a la cama dreta i també en una part de la cara i de l'ull dret.
Una infermera els va dir que havia caigut del llit a la nit.
En la reclamació es diu que van exposar la problemàtica i es van queixar al director de l'Hospital i que van sol·licitar també l'informe d'alta hospitalària de Traumatologia per a conèixer quin havia estat el resultat de les proves radiològiques practicades abans de la caiguda al centre hospitalari.
En la reclamació presentada es considera que el greu deteriorament que ha sofert el pacient -fins al punt que ha perdut quasi completament la mobilitat i gairebé tota la seva capacitat cognitiva- és atribuïble exclusivament a la caiguda que va patir del llit mentre va romandre ingressat a la sala d'observacions del centre hospitalari.
Es declara que abans tenia una mobilitat acceptable, malgrat que havia de portar bastó.
També s'explica que el centre hospitalari ha emmascarat i tergiversat els fets en atribuir les seqüeles patides posteriorment a l'estat previ que ja presentava el pacient.
En les al·legacions presentades posteriorment (13 de juliol de 2012, pàg.
204) els familiars reiteren que l'Administració no està aportant totes les proves que li devien fer al pacient la mateixa tarda que va romandre ingressat i que, per aquesta causa, les tornen a demanar (i se sol·liciten un cop més en altres escrits, com el de 12 de desembre de 2013, pàg.
També afirmen que no es justifica la tardança a fer-li una TAC a les 21.28 h, quan havia ingressat a les 14.48 h ("cap centre sanitari, menys encara un hospital, tardarien més de 6 hores a fer proves radiològiques, TAC inclosa, a un pacient de 86 anys que ingressa per accident de caiguda al carrer amb traumatisme cranioencefàlic", pàg.
També addueixen que si el pacient hagués estat veritablement lligat amb un cinturó abdominal, com es dedueix dels informes de l'Administració, no hauria pogut aixecar-se i caure.
A l'últim, es considera que l'accident vascular cerebral que va patir anteriorment i la seva situació prèvia a l'ingrés a l'hospital no té cap relació amb les seqüeles que pateix arran de la caiguda de l'hospital.
Per a acreditar la realitat del dany, juntament amb la reclamació es presenta diversa documentació mèdica (informe del SEM; escrit dirigit prèviament al centre hospitalari en què s'exposaven els fets i se sol·licitava l'informe d'alta del Servei d'Urgències de Traumatologia; i, també, el darrer informe d'urgències neurològiques de l'Hospital C).
La quantificació exacta s'aporta en un moment posterior i ascendeix, com s'ha dit, a 589.584 euros, que són el resultat de la suma següent: "segons la resolució de 20 de gener de 2011, el barem de grans invàlids: 163.692 euros més factors de correcció, fins a 362.821 euros; adequació habitatge, fins a 90.705, i perjudicis morals dels familiars fins a 136.058 euros."
Les circumstàncies del cas d'acord amb els diversos informes incorporats a l'expedient
Els antecedents i els fets que emmarquen la reclamació objecte de dictamen i que s'extrauen de la documentació que consta a l'expedient són els següents:
El pacient, nascut el 1925, va patir una caiguda a la via pública el 24 de desembre de 2010.
Tenia antecedents d'accident vascular cerebral l'any 2008 (ictus isquèmic d'artèria de cervell anterior dreta) amb seqüeles de deteriorament cognitiu secundari i demència d'etiologia mixta vascular i degenerativa (en tractament per a la demència amb rivastigmina).
El deteriorament cognitiu d'origen vascular i també la seva mobilitat havien sofert progressió des de l'any 2009 i 2010 i, més concretament, a partir del mes de maig de 2009.
També patia d'hipertensió arterial i distímia secundària a aquests processos, i per aquestes causes estava en tractament antidepressiu i era controlat en relació amb el trastorn cognitiu.
En una de les darreres visites es va constatar empitjorament, fallades de memòria, desorientació temporal i confusió nocturna, i també que necessitava supervisió per a viatges, per a caminar pel barri i per a vestir-se.
Li van recomanar fitoteràpia o rehabilitació de la marxa i també estimulació cognitiva en un centre de dia.
Amb la caiguda al carrer del dia 24 de setembre de 2010 es va produir, a més de la ferida a la mà esquerra, un traumatisme cranioencefàlic amb resultat d'hemorràgia intraparenquimàtica al nivell temporal dret i hemorràgia a l'espai subaracnoïdal esquerre.
Fou atès pel Sistema d'Emergències Mèdiques i posteriorment fou traslladat a l'Hospital C, on li van efectuar una cura a la mà i diverses proves radiològiques i on va romandre ingressat durant la nit per a avaluar altres possibles lesions.
Concretament, li van practicar una TAC cranial de control a les 21.28 h, els resultats de la qual mostraren la presència d'un focus d'hemorràgia intraparenquimàtica al nivell temporal dret i dos focus d'hemorràgia subaracnoïdal a nivell insular i frontal esquerres en un context posttraumàtic recent.
En els fulls de curs clínic posterior s'especifica que el pacient estava tranquil, dormint, i subjectat al llit amb un cinturó abdominal.
A les 5.30 h del matí es va aixecar, va caure a terra i va patir una contusió al front, al colze i al canell.
Es va avisar el neuròleg de guàrdia.
A partir d'aquest moment es va decidir ingressar-lo a la planta de neurocirurgia, on va restar fins que li van donar l'alta el dia 1 d'octubre de 2010.
Per causa de la situació del pacient i dels seus antecedents de deteriorament cognitiu i atès que la seva evolució era lenta, es va aconsellar seguir el tractament ingressant-lo en un centre de convalescència per a rehabilitació funcional i es va tramitar també ingressar-lo en una unitat de llarga estada fins al mes de setembre de 2011 (pàg.
Els fets i antecedents acabats de transcriure s'extreuen de l'Informe de l'ICAMS de 8 de maig de 2012 i també dels informes següents, tots ells incorporats a l'expedient: informes del Servei de Neurologia de l'Hospital C dels anys anteriors 2008 i 2009 (pàg.
155 a 157); Informe del Sistema d'Emergències Mèdiques del dia 24 de setembre de 2010 (pàg.
24); Informe d'alta del Servei d'Urgències Neurològiques el 25 de setembre de 2010 (pàg.
160 i 161); full del curs de seguiment clínic (pàg.
176); Informe d'alta del Servei de Neurocirurgia (pàg.
162 i 163); informes de TAC de control efectuades els dies 24, 25 i 30 de setembre de 2010; Informe d'alta del Servei de Convalescència de 31 de desembre de 2010 (pàg.
165 a 167) i Informe d'alta del Servei de Geriatria de 19 de setembre de 2011 (pàg.
La proposta de resolució de l'Administració, d'11 de març de 2014, és, com ja s'ha dit, de caràcter desestimatori.
En la valoració realitzada es posa especial èmfasi en els antecedents del pacient i en el fet que l'actuació dels metges va ser adequada, sense que s'hi localitzi, es declara, cap indici de mala praxi mèdica.
L'òrgan es recolza especialment en l'Informe de l'ICAMS i declara que el subscriu íntegrament.
Aquest últim, per la seva part, a més de subratllar que el pacient va ser atès en un centre acreditat, per part de personal qualificat i que es van utilitzar els mitjans tècnics i materials adients a la patologia que presentava, en les seves conclusions posa èmfasi en els aspectes següents: "el pacient tenia antecedents d'un accident vascular cerebral l'any 2008 amb seqüeles de deteriorament cognitiu secundari i demència d'etiologia mixta (vascular + degenerativa) i per la qual cosa era controlat al servei de neurologia i estava rebent tractament anticoagulant com a prevenció.
El dia 24/9/2010 patí una caiguda al carrer amb traumatisme cranioencefàlic amb resultat d'hemorràgia intraparenquimàtica al nivell temporal dret i hemorràgia a l'espai subaracnoïdal esquerre (TAC 21 h 28 minuts).
A les 5 h 31 minuts del dia 25/9/2010, el pacient s'aixeca del llit i cau a terra patint una contusió al front, canell i colze.
En TAC de control del dia 25 de setembre s'aprecià estabilitat dels focus hemorràgics diagnosticats el dia anterior i aparició d'un petit hematoma subdural parietooccipital esquerre sense efecte gaire valorable."
És per això que conclou que "no va existir mala praxi i que les lesions hemorràgiques cerebrals van ser conseqüència de la caiguda del dia 24/9/10 a la via pública" (pàg.
L'Administració, en la seva proposta, també remarca especialment que no correspon indemnitzar en supòsits en què el dany patit no sigui conseqüència inevitable de la malaltia patida o del tractament necessari per a la seva curació i que escau que l'actuació lesiva vulneri els nivells normals de diligència.
Fonamentant-ho amb doctrina d'aquest òrgan consultiu, afirma també que l'obligació del personal sanitari és de mitjans i no de resultats, i que en el present supòsit l'assistència sanitària prestada va ser correcta i del tot ajustada a la lex artis ad hoc.
El pronunciament de la Comissió
De l'anàlisi de l'expedient, aquesta Comissió constata que ha quedat provat que el pacient ha patit uns danys que es pot entendre que en principi són, reals, efectius i avaluables econòmicament, en el mateix sentit exigit per l'article 139 de l'LRJPAC i l'article 81 de la Llei 26/2010.
De la documentació que consta a l'expedient, tal com ha estat analitzada en els fonaments jurídics anteriors, la Comissió considera que s'ha acreditat que el pacient va patir una caiguda al carrer el 24 de setembre de 2010 i també que, posteriorment, a la matinada del dia següent, estant a l'Hospital C, on l'havien traslladat, va caure del llit a terra.
Escau que aquesta Comissió es pronunciï sobre si el deteriorament cognitiu i de mobilitat que actualment pateix el pacient és conseqüència, com s'addueix en la reclamació, d'aquesta segona caiguda a l'Hospital, és a dir, si els danys pels quals es reclama estan causalment connectats amb el funcionament del servei públic que li van prestar.
Per a avançar en el pronunciament, escau atendre, en aquest cas individualitzat, tant les circumstàncies del pacient com també l'actuació de l'Administració:
Pel que fa a les circumstàncies del pacient, i a partir de l'examen dels informes de què disposa la Comissió, es considera especialment rellevant la patologia basal que patia els anys anteriors a la caiguda al carrer del dia 24 de setembre de 2010.
Especialment, el progressiu deteriorament cognitiu secundari i la demència d'etiologia mixta ja referida (informes del Servei de Neurologia de l'Hospital C dels anys 2008 i 2009, pàg.
155 a 157), així com l'afectació a la mobilitat, totes elles objecte de seguiment i control mèdic, com s'ha vist, en què es recomanava que realitzés fisioteràpia o rehabilitació de la marxa i també l'estimulació cognitiva en un centre de dia.
Molt probablement aquestes serien les causes de la caiguda que va patir al carrer, i també de la caiguda posterior del llit de l'hospital a terra, de matinada, perquè abans d'aquella data l'expedient ja acredita que el pacient patia fallades de memòria, desorientació temporal i confusió nocturna, i que necessitava supervisió per a poder caminar pel barri i també per a vestir-se.
L'actuació de l'Administració en la prestació de l'assistència sanitària, a més del trasllat al centre hospitalari per part del SEM, va consistir en la realització de cures de ferides exteriors, com s'ha vist, i també en la realització de diverses proves, adreçades, entre d'altres, a conèixer quina era la veritable afectació del traumatisme cranioencefàlic sofert en la caiguda al carrer.
Com s'ha dit, els resultats de la primera TAC realitzada mostraren la presència d'un focus d'hemorràgia intraparenquimàtica al nivell temporal dret i dos focus d'hemorràgia subaracnoïdal a nivell insular i frontal esquerres en un context posttraumàtic recent.
L'expedient mostra que, més endavant, el pacient, mentre romania ingressat a la nit a l'hospital, dormia i estava tranquil, i constata que l'havien subjectat al llit amb un cinturó.
També que, quan es va despertar, es va desfer d'aquest i va caure a terra.
Tot indica que aquest incident, lamentable, no era previsible i va ser accidental, no atribuïble als serveis sanitaris.
Per aquesta causa la Comissió entén que, per se, no es generador de responsabilitat de l'Administració, i més quan tot en l'expedient mostra que la prestació dels serveis es féu amb els estàndards exigibles i que no s'infringí la lex artis ad hoc; conclusió a la qual s'arriba també a partir dels informes incorporats a l'expedient i de la contundència amb què emet el seu parer l'ICAMS, òrgan adscrit al Departament de Salut que dictamina sobre l'adequació de les actuacions del sistema sanitari de cobertura pública a la bona pràctica professional, en el marc de procediments, com és aquest, de responsabilitat patrimonial.
La Comissió ha insistit sovint, com recorda la mateixa Administració en la seva proposta, que l'obligació consisteix a proveir els mitjans, no els resultats desitjats, i que, per part de l'Administració sanitària, s'han de proveir les atencions necessàries d'acord amb la situació del pacient i atenent l'estat de la ciència mèdica.
La Comissió vol remarcar també la importància dels resultats de la TAC realitzada amb posterioritat, atès que l'única diferència que s'observa quan es compara amb la TAC anterior és l'aparició d'un petit hematoma subdural parietooccipital esquerre sense efecte gaire valorable.
D'això es desprèn que la caiguda del llit no va evidenciar canvis significatius que permetin afirmar d'alguna manera que hagués empitjorat el quadre d'aquest pacient arran de la caiguda a la via pública del dia anterior.
El mateix informe d'alta d'1 d'octubre de 2010 (pàg.
162-163) posa de manifest que els resultats de la TAC inicial i els antecedents de deteriorament cognitiu del pacient agreujaven una situació que ja seria d'evolució lenta, tant és així que es recomanava ingressar-lo en un centre de convalescència.
A l'últim, la Comissió també palesa que en la reclamació tampoc no s'ha aportat documentació que permeti acreditar que els danys pels quals es reclama avui puguin ser conseqüència de la prestació dels serveis sanitaris rebuts.
La Comissió ha insistit que la prova en aquestes reclamacions és un element cabdal, tal com va ressaltar en la Memòria d'activitats de l'any 2010.
La càrrega de la prova recau sobre qui sol·licita una indemnització i és a ell a qui correspon provar els fets, els danys al·legats i la relació de causalitat i, per a fer-ho, és necessari que aporti en el si del procediment totes aquelles dades, informes o documents que permetin considerar que el dany al·legat compleix els requisits exigits per l'article 139 de l'LRJPAC i que permetin establir el nexe causal necessari entre el funcionament del servei i el dany al·legat.
Per tant, la Comissió, en una anàlisi conjunta dels documents que apareixen en l'expedient, considera que no hi consten els elements de prova necessaris que permetin establir el nexe causal requerit en el nostre ordenament jurídic per tal de declarar la responsabilitat de l'Administració sanitària.
És procedent desestimar la reclamació d'indemnització instada per la Sra.
A, en nom i representació del pare, pels danys i perjudicis patits de resultes de l'assistència rebuda amb motiu de l'ingrés en el Servei d'Urgències de l'Hospital C, amb motiu d'una caiguda.