Esther Arroyo Amayuelas, Maria Mercè Darnaculleta i Gardella, Francesc Esteve i Balagué, Alfredo Galán Galán, Judith Gifreu i Font, Francesc Homs i Molist, Marc Marsal i Ferret, Carles Mundó i Blanch, Joan Pagès i Galtés, Eva Pons i Parera, Sonia Ramos i González, i Antoni Vaquer i Aloy, i essent-ne ponent el Sr.
Agustí Cerrillo i Martínez, ha aprovat el Dictamen següent:
El 21 de setembre de 2018, els Sr.
B, C, D, E i F van formular, mitjançant representació lletrada, una reclamació de responsabilitat patrimonial davant l'Institut Català de la Salut (ICS), en sol·licitud d'una indemnització econòmica de 150.570,96 euros, pels danys i perjudicis derivats de la mort d'una familiar, esdevinguda el 28 de gener de 2018 a l'Hospital Universitari de Bellvitge, i que imputen a un maneig inadequat, amb pèrdua d'oportunitat terapèutica, del traumatisme cranioencefàlic greu, amb motiu del qual hi va ingressar, el 19 de gener de 2018, després d'haver patit un accident, en caure per unes escales.
Juntament amb l'escrit de reclamació, en què anunciaven que aportarien un dictamen mèdic pericial, s'adjuntava una còpia de diversa documentació, com ara, del llibre de família, del document del curs clínic i l'informe d'epícrisi de la pacient.
Per ofici d'1 d'octubre de 2018, la lletrada instructora va comunicar al representant dels reclamants la diligència d'ordenació, en virtut de la qual s'admetia a tràmit la reclamació i s'informava del procediment que s'iniciava, del termini per a resoldre'l i dels efectes de la manca de resolució expressa dins del termini referit, així com de la condició d'interessada de la companyia asseguradora de l'Administració, i que s'obria el període de prova, en el marc del qual se sol·licitaria la documentació necessària per a la instrucció de l'expedient.
En la mateixa data es va participar la reclamació a la companyia d'assegurances i es va sol·licitar al centre hospitalari que remetés una còpia de la història clínica de la pacient, juntament amb un informe del Servei de Neurologia que la va atendre, que expliqués els motius pels quals es va descartar la intervenció quirúrgica i optar per un tractament conservador.
Consta a l'expedient la documentació sol·licitada.
El 7 de novembre de 2018, es va cursar un requeriment a la Sub-direcció General d'Avaluacions Mèdiques (ICAM), per tal que emetés un informe valoratiu sobre l'assistència prestada.
El 2 d'octubre de 2019, l'ICAM va emetre l'informe mèdic valoratiu, en les consideracions finals del qual manifestava que l'atenció i les assistències prestades a la pacient van ser correctes i diligents, atès que es varen proporcionar els mitjans diagnòstics i terapèutics d'acord amb la pràctica clínica habitual en aquests casos, i, que per tant, aquestes van ser ajustades a la lex artis ad hoc.
Per ofici de 20 de gener de 2020, es va comunicar als reclamants l'obertura del tràmit de vista i d'audiència de l'expedient.
L'11 de febrer següent, una representant dels reclamants va comparèixer i se li va facilitar còpia de la història clínica i de l'informe de l'ICAM.
No consta que amb posterioritat hi formulessin al·legacions, ni que presentessin cap altra documentació.
El 27 de febrer de 2020, l'òrgan instructor va emetre la proposta de resolució, en la qual proposava desestimar la reclamació, per manca de nexe causal entre els danys al·legats i el funcionament dels serveis públics sanitaris, en considerar que tota l'assistència mèdica es va adequar als criteris de normopraxi assistencial.
El 10 de juliol de 2020, va tenir entrada en la Comissió Jurídica Assessora la sol·licitud de dictamen de la consellera de Salut.
En la sessió de 16 de juliol de 2020, es va admetre a tràmit la petició i se'n va nomenar ponent.
Constitueix l'objecte d'aquest Dictamen la reclamació de responsabilitat patrimonial instada pels familiars de la Sra.
G, que va traspassar a l'Hospital Universitari de Bellvitge, on va ingressar amb un traumatisme cranioencefàlic, arran d'haver patit una caiguda per unes escales.
La intervenció de la Comissió Jurídica Assessora en aquest expedient és preceptiva d'acord amb el que disposa l'article 81.2 de la Llei 39/2015, d'1 d'octubre, del procediment administratiu comú de les administracions públiques (LPAC); l'article 86 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost, de règim jurídic i de procediment de les administracions públiques de Catalunya; i els articles 8.3.a) de la Llei 5/2005, de 2 de maig, reguladora d'aquest òrgan consultiu, i 26.1 del seu Reglament d'organització i funcionament, aprovat pel Decret 69/2006, d'11 d'abril, ja que la quantia de la reclamació és 150.570,96 euros, superior als 50.000 euros mínims previstos per a la intervenció preceptiva.
El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial
El règim jurídic de la responsabilitat patrimonial de l'Administració pública per les lesions sofertes pels particulars en llurs béns i drets, com a conseqüència del funcionament dels serveis públics, es regula en l'article 106 de la Constitució espanyola, que reconeix, en l'apartat segon, el dret dels particulars a ser indemnitzats per qualsevol lesió que pateixin en els seus béns i drets, llevat dels casos de força major, sempre que la lesió sigui conseqüència del funcionament dels serveis públics.
Aquest precepte és desenvolupat amb caràcter bàsic als articles 32 a 37 de la Llei 40/2015, d'1 d'octubre, de règim jurídic del sector públic (LRJSP), així com en els articles 65, 67, 81, 91 i 92 de l'LPAC respecte a les especialitats del procediment de responsabilitat patrimonial.
Així mateix, dins la normativa catalana, són els articles 81 a 87 de la Llei 26/2010, de 3 d'agost els que desenvolupen els principis i el procediment de responsabilitat patrimonial.
La normativa referida estableix els requisits o pressupòsits materials que necessàriament han de concórrer perquè pugui prosperar l'acció de responsabilitat: a) que existeixi un dany real, efectiu, avaluable econòmicament i individualitzat en relació amb una persona o un grup de persones; b) que el dany sigui antijurídic, en el sentit que qui el pateixi no tingui el deure jurídic de suportar-lo; c) que la lesió sigui conseqüència del funcionament normal o anormal del servei públic, i d) que el dany no s'hagi produït per raó de força major.
Així mateix, quan la responsabilitat patrimonial es predica de casos que deriven de l'assistència sanitària dispensada, com el que ara és objecte de dictamen, aquesta responsabilitat gaudeix d'uns elements que són propis i específics d'aquest àmbit.
En aquest sentit, convé recordar que l'obligació de l'Administració prestadora del servei sanitari, d'acord amb una doctrina jurisprudencial consolidada i amb nombrosos dictàmens d'aquest alt òrgan consultiu, no consisteix a obtenir un resultat –curació del malalt– sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d'assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.
D'acord amb la doctrina exposada, les obligacions assumides pels facultatius i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l'obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas d'acord amb l'estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de produir-se els danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc, o el mòdul rector de tota actuació mèdica, com a principi que regeix en aquesta matèria, en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció mèdica i les circumstàncies en què aquesta es desenvolupa.
En efecte, segons la jurisprudència del Tribunal Suprem, en l'àmbit sanitari, és necessari acreditar una aplicació indeguda dels mitjans disponibles o una infracció de la lex artis per tal de no convertir l'Administració en una asseguradora universal de qualsevol dany patit pel recurrent.
Legitimació activa i competència per a instruir i resoldre el procediment
Pel que fa a la legitimació activa es constata que aquesta s'ajusta a la normativa procedimental, atès que la reclamació és formulada pels familiars de la pacient finada, que reclamen pels danys morals derivats de la mort.
Figuren incorporades a l'expedient una còpia del llibre de família i còpies dels DNI de les persones reclamants, que donen fe del parentiu i acrediten la voluntat de reclamar.
Altrament, les persones reclamants actuen en el procediment assistits per un advocat, la representació conferida al qual cal estimar-la suficient, de conformitat amb l'article 5 de l'LPAC, en vista de les autoritzacions de representació que s'adjunten a l'escrit de reclamació.
Pel que fa a la competència per a conèixer i resoldre el procediment, escau indicar que la reclamació s'adreça contra l'Institut Català de la Salut (ICS) atès que les assistències objecte de retret es van dispensar a l'Hospital Universitari de Bellvitge, que és un centre sanitari adscrit a l'ICS.
La competència per a conèixer i resoldre aquesta reclamació correspon al seu director gerent, d'acord amb el que estableix l'article 18.2 de la Llei 8/2007, de 30 de juliol, de l'ICS.
El dret a reclamar prescriu al cap d'un any des que s'hagi produït el fet o l'acte que motivi la indemnització o se'n manifesti l'efecte lesiu.
En cas de danys de caràcter físic o psíquic a les persones, el termini comença a computar des de la cura o la determinació de l'abast de les seqüeles (article 67.1 de l'LPAC).
En el cas que s'examina, atès que es reclama per la mort de la familiar dels reclamants, cal situar, a priori, el dies a quo del termini de prescripció en la data de la defunció, això és el 28 de gener de 2018.
Per tant, vist que l'escrit de reclamació es va registrar d'entrada en el Departament de Salut el 21 de setembre de 2018, d'acord amb les dades exposades, cal concloure que l'acció reclamatòria s'ha exercit dins del termini anual indicat anteriorment.
Tramitació del procediment i conformació de l'expedient administratiu
L'expedient es troba indexat, numerat i ordenat cronològicament i, per tant, cal entendre que la seva conformació és correcta d'acord amb el que disposen els articles 46.2 de la Llei 26/2010 i 70.2 de l'LPAC.
Tanmateix, cal posar de manifest que no consta la incorporació de l'acreditació de les notificacions efectuades (art. 56.2 de la Llei 26/2010).
La tramitació del procediment s'ha ajustat, en termes generals, a les previsions contingudes en la Llei 26/2010 i l'LPAC.
En aquest sentit, consta a l'expedient que la lletrada instructora va adreçar a l'advocat dels reclamants la comunicació prevista en l'art. 21.4 de l'LPAC, conforme a la qual li comunicava l'admissió a tràmit de la reclamació i l'informava del procediment que s'iniciava, del termini per a resoldre'l i dels efectes de la manca de resolució expressa, així com de la condició d'interessada de la companyia asseguradora, i que es procediria a l'obertura d'un període de prova, en el si del qual se sol·licitaria la documentació necessària per a la instrucció de l'expedient.
A continuació, es va participar la reclamació a la companyia asseguradora de l'Administració i es va cursar un requeriment al centre hospitalari perquè fes arribar la historia clínica de la pacient, juntament, i com preceptua l'art. 81.1 de l'LPAC, amb un informe mèdic dels professionals que la van atendre, que explicités les raons per les quals no va ser intervinguda quirúrgicament.
Consta que, en resposta a aquesta petició, el centre hospitalari va trametre una còpia de la història clínica, així com un informe emès ad hoc pel cap del Servei de Neurologia, que conté una valoració retrospectiva de l'assistència prestada i es pronuncia sobre les al·legacions formulades pels reclamants.
A continuació, hi ha constància que es va sol·licitar l'informe valoratiu a l'ICAM, el qual es va demorar gairebé un any (onze mesos) a emetre'l.
Val a dir que en l'ofici de remissió d'aquest informe, la cap del Servei d'Avaluació Medicolegal de l'ICAM va fer constar que es tractava d'un informe "rectificat", de la qual cosa es deriva que hi va haver alguna incidència que no consta documentada a l'expedient.
Un cop rebut l'informe valoratiu es va acordar l'obertura del tràmit vista d'audiència i de l'expedient, que es va comunicar als reclamants, però no a la companyia asseguradora.
En el marc del tràmit d'audiència, una representant dels reclamants va comparèixer i se li va facilitar còpia de la documentació que va estimar oportuna.
No consta que amb posterioritat els reclamants hi formulessin al·legacions ni que presentessin cap altra documentació.
Clou l'expedient la proposta de resolució, en aquest cas desestimatòria, la qual, tot seguint les reiterades indicacions de la Comissió, conté una valoració subsidiària dels danys al·legats per al cas d'una eventual estimació.
En el cas sobre el qual es dictamina s'ha exhaurit el termini fixat legalment per a resoldre expressament i notificar aquesta resolució en els procediments de responsabilitat patrimonial, que és de sis mesos des que s'ha iniciat el procediment (articles 21.2 i 93.3 de l'LPAC).
En aquest supòsit, els reclamants poden "entendre que la resolució és contrària a la indemnització" (article 91.3 de l'LPAC).
Tot i la desestimació per silenci administratiu que "té els únics efectes de permetre als interessats interposar el recurs administratiu o contenciós administratiu que sigui procedent" (article 24.2 de l'LPAC), l'Administració conserva l'obligació de resoldre expressament i notificar (articles 21.1, 24.1 i 24.3 de l'LPAC).
Amb caràcter previ, i per tal de contextualitzar la reclamació, escau portar a col·lació les dades fàctiques més rellevants que es deriven de la documentació que integra l'expedient, i de les quals dona compte detallat l'informe valoratiu de l'ICAM.
– La pacient tenia com a antecedents mèdics i quirúrgics de: diabetis mellitus tipus 2, en tractament amb tres antidiabètics orals; dislipèmia, en tractament farmacològic; hipertensió arterial, en tractament farmacològic; hipotiroïdisme, en tractament farmacològic; goll multinodular, intervinguda quirúrgicament (2001), parkinsonisme secundari vs tremolor essencial, en tractament farmacològic; trastorn ansiós depressiu, en tractament farmacològic, i possible infart agut de miocardi asimptomàtic (novembre 2017).
En relació amb aquest últim, s'havia afegit antiagregant plaquetari a la medicació de la pacient.
– El 19 de gener de 2018, a les 09.03 h, la pacient va ser atesa pel SEM, arran d'haver patit una caiguda accidental per unes escales.
El SEM va fer constar en l'informe d'assistència el diagnòstic de commoció amb pèrdua de consciència de durada no especificada i va traslladar-la al Servei d'UCIES de l'Hospital Universitari de Bellvitge (HUB).
– En el Servei d'UCIES es va fer constar que en arribar l'ambulància la pacient presentava un nivell de Glasgow de 10 (escala que va del 3 al 15, i on els valors inferiors a 8 es consideren greus).
– A l'exploració inicial al box d'UCIES, la pacient donava mostres de desorientació, amb llenguatge no fluid ni coherent, per la qual cosa es va sol·licitar urgentment una TAC cranial i valoració per Neurocirurgia, que va valorar que la pacient presentava un Glasgow 13-14.
– La TAC cranial practicada va objectivar un voluminós hematoma epicranial parietal dret amb fractura òssia associada a nivell temporooccipital, un segon traç de fractura lleument desplaçat en l'escama del temporal dret, i a nivell intracranial dos hematomes subdurals laminars aguts hemifèrics bilaterals de predomini dret, signes d'hemorràgia subaracnoidal difusa en solcs corticals i contusió parenquimatosa en regió frontó basal esquerra, sense poder descartar altres lesiones de menor mida a nivell frontal dret i temporal; lesions que condicionaven una desviació de les estructures de la línia mitjana cap a la dreta d'aproximadament 6 mm i lleu obliteració de les cisternes ambientals i obliteració dels sols corticals en convexitat.
– Seguidament es va practicar una TAC de columna cervical, que va descartar lesions agudes i va informar d'espondiloartrosi, uncoartrosi i marcada discopatia C5-C6, amb marcats canvis degeneratius.
– La pacient va ingressar en el Servei de Neurocirurgia (" Intermedios ") per a seguiment mèdic i control evolutiu, i se li va sol·licitar una nova TAC cranial de control en 24 hores.
– A les 11.47 h del dia següent, 20 de gener de 2018, la pacient va ser valorada pel neurocirurgià.
Presentava un empitjorament clínic en forma de deteriorament neurològic, amb Glasgow 8.
Prèviament li havien practicat una segona TAC cranial que informava d'un creixement significatiu de la contusió frontal esquerra, amb un augment de mida de l'hematoma subdural agut de convexitat dreta i contusió amb evolució a hemorràgia de 9 mm a la protuberància cerebral.
– D'acord amb l'anotació que va fer el neurocirurgià al full de curs clínic, "explico a familiars riscs i beneficis d'una IQ (intervenció quirúrgica), donada l'edat, la situació NRL [neurològica], la imatge radiològica i l'AAS [tractament antiagregant previ]; decidim en consens maneig conservador i descartem IQ, tots els familiars d'acord i ho entenen.
S'explica que en cas d'empitjorament la pacient no seria tributària de mesures agressives, no tributària d'ingrés a la UCI; s'introdueix pauta de confort a curt termini en cas d'empitjorament."
– En el decurs del matí, li van realitzar anàlisis de sang i HC (hemocultius) per febre de 38.5o, TAC cerebral i Rx d'abdomen.
Consta que la pacient va fer dos vòmits biliosos des de l'arribada.
– Consta anotat que, a la revaloració de les 21 h del mateix dia 20, la pacient presentava una GSC (Glasgow) 4; també que es va practicar una TAC urgent, que va informar d'augment de la contusió frontal esquerra i de la temporal dreta, amb lleuger augment de l'efecte massa sobre peduncle i herniació transtentorial.
– A les anotacions en el curs clínic relatives al dia 21 consta que "la pacient segueix rebent, a petició de familiars i després d'informació per Neurocirurgia de guàrdia, en múltiples ocasions des de l'ingrés, tractament actiu de suport per aconseguir millor evolució possible, amb serumteràpia, analgèsia, protecció gàstrica, oxigenoteràpia amb VMK per mantenir SpO2, antiepilèptic profilàctic, insulinoteràpia i mitges de compressió, sense escalar en mesures agressives com IQ o ingrés a la UCI per consens amb tots els familiars."
Així mateix, consta que es continua amb una conducta expectant i que la família està molt afectada emocionalment i que des del punt de vista neurològic la pacient es troba en situació de coma orgànic "degut a les lesions cerebrals, que inclouen hematoma subdural agut dret, contusió frontal esquerra, hemorràgia subaracnoidal i hiperdensitat en tronc cerebral".
– La matinada del dia 22, la pacient va presentar mal estat general, Glasgow 4, amb signes de desconfort, que van desaparèixer posteriorment.
– Els dies següents la pacient es va mantenir estable.
– Consta que, el 24 de gener, el psicòleg es va entrevistar amb la família.
– El dia 25 es va dur a terme nou TAC de control que va objectivar "importants lesions traumàtiques en evolució, amb subdural agut dret amb efecte massa, contusió frontal esquerra i confirma sagnat en protuberància.
Tornem a informar familiars de la mala situació neurològica, lesions extenses i molt greus en TC, i mal pronòstic funcional i vital.
Tot i extensa informació, en múltiples ocasions, cada dia des de l'ingrés, segueixen demanant mantenir a "Intermitjos", amb tractament actual i no canviar a mesures de confort.
Demanen realització de RM, i explico que no està indicada".
La pacient es mostrava estuporosa, amb secrecions abundats que obstaculitzaven la via respiratòria.
– Els dies següents la malalta va continuar estuporosa, amb destret respiratori i ganyotes de dolor, i li van administrar analgèsics.
– La matinada del 28 de gener, la pacient va començar a empitjorar: "HDM, cifras tensionales que llegan a 200/ 112, taquicardia, taquipnea y distress respiratorio "; per la qual cosa l'equip d'infermeria va avisar el neuròleg de guàrdia i li van administrar midazolam i morfina.
La pacient va ser èxitus a les 03.20 h.
Es dona notícia a l'expedient que el centre hospitalari va comunicar l'òbit de la pacient al Jutjat de Guàrdia.
En aquest sentit, la inscripció de la defunció en el Registre Civil es va dur a terme per ordre d'un jutjat d'instrucció, en el marc d'unes diligències prèvies.
La posició de la part reclamant
Els instants, familiars de la difunta, fonamenten la reclamació en un funcionament anormal dels serveis públics sanitaris contrari a la lex artis ad hoc, en atribuir la mort de la pacient a un maneig inadequat del traumatisme cranioencefàlic que va motivar el seu ingrés hospitalari.
Més específicament, que la pacient havia d'haver estat ingressada immediatament en la UCI i sotmesa a cirurgia les 12 primeres hores següents a l'ingrés, i que, per tant, es va veure privada del control i tractaments adequats conforme amb la lex artis, cosa que va contribuir al seu empitjorament i posterior finament, optant, des d'un bon inici, per una pauta de confort " cuando era una paciente fuerte, vital y sin [antecedentes de] problemas de salud relevantes ", malgrat la insistència dels familiars i el quadre clínic que presentava.
Finalment, i tot que a l'escrit de reclamació ho anuncien, cal palesar que els reclamants no lliuren cap dictamen mèdic pericial, en suport de les seves afirmacions.
El cap del Servei de Neurologia del centre hospitalari emet, en el marc del procediment de responsabilitat patrimonial, un informe en què posa de manifest que la pacient va ingressar arran d'un traumatisme cranioencefàlic, amb un GCS inicial de 13-14 i hematoma subdural laminar que no requereix tractament quirúrgic.
L'endemà de l'ingrés va patir un deteriorament neurològic i es va repetir la TC cranial que va evidenciar un creixement significatiu de la contusió frontal esquerra, mínim augment de l'hematoma subdural i aparició d'una contusió hemorràgica de 9 mm al tronc cerebral (protuberància); darrera troballa, respecte de la qual assenyala "creiem que és la responsable del deteriorament neurològic actual, que, sumada a la resta de lesions, indica un molt mal pronòstic a curt termini", i subratlla, atès que ho destaca en lletres majúscules, que "no existeix cap tipus de tractament quirúrgic per a les contusions de tronc cerebral".
Segons s'exposa a l'informe, "la suma de les lesions cerebrals d'extrema gravetat inclosa la contusió del tronc, l'edat de la pacient, els antecedents de risc vascular (DM, HTA, Adiro), fan que el neurocirurgià de guàrdia, amb molt bon criteri, i en base al coneixement científic actual, que es pot documentar bibliogràficament si fos necessari, desestimés la realització de qualsevol tipus de tractament agressiu, mèdic (trasllat a la UCI, etc.) o quirúrgic.
Es va informar als familiars de la pacient d'aquest fet."
D'acord amb l'informe, en poques hores la pacient va evolucionar a GCS 4, que indica una lesió severa i irreversible del tronc cerebral, com s'havia pronosticat i informat prèviament; la qual cosa esdevé "l'evolució natural d'aquests tipus de lesions traumàtiques i actualment no disposen de cap tractament per poder revertir aquest estat."
L'ICAM emet un informe valoratiu, en el qual, després de donar compte dels antecedents de la pacient i del curs clínic, du a terme un seguit d'explicacions sobre el TCE (traumatisme cranial), els hematomes subdurals aguts i l'hemorràgia subaracnoidal que va presentar la pacient arran del traumatisme, així com de llur pronòstic, i n'efectua, en essència, les consideracions finals que es reprodueixen a continuació:
– La pacient va presentar un traumatisme cranioencefàlic greu i va ser traslladada a l'HUB, on va ser valorada per l'equip d'Urgències i Neurocirurgia i diagnosticada de "greus lesions intracranials en forma de factures òssies cranials, hematomes intracranials hemisfèrics bilaterals i hemorràgia subaracnoidal amb afectació dels solcs i obliteració de les cisternes ambients i desviació de la línia mitjana".
– El pronòstic era molt dolent atès el diagnòstic, l'extensió de les lesions i comorbiditat de la pacient i no estaven indicades mesures medicoquirúrgiques agressives.
Els familiars van ser-ne informats des del primer moment.
– Els recursos mèdics i assistencials del centre es van utilitzar d'una manera adequada i posats a disposició de la pacient.
– La pacient no era tributària de mesures agressives ni d'ingrés a la UCI.
Els familiars van ser informats d'aquest fet i la decisió va ser consensuada amb ells.
Segons consta documentat, els familiars van entendre i estaven d'acord amb el maneig conservador, atès que no existia tractament medicoquirúrgic que pogués revertir la situació de la pacient.
– La pacient va ser tractada per personal qualificat i especialitzat.
Això no obstant, la gravetat de la patologia i l'evolució que va experimentar va finalitzar amb la mort, tal com els especialistes havien pronosticat i informat.
– No es pot considerar pèrdua d'oportunitat, ja que no existeix en aquests casos evidència d'un tractament mèdic o quirúrgic que pugui revertir la situació de gravetat.
L'informe valoratiu de l'ICAM conclou que "de la documental aportada, es desprèn que l'atenció i assistència prestada van ser correctes i diligents, atès que es varen proporcionar els mitjans diagnòstics i terapèutics, d'acord amb la pràctica clínica habitual davant d'aquests casos" i considera que es va actuar d'acord amb la lex artis ad hoc.
La posició de l'Administració instructora
L'òrgan instructor emet una proposta de resolució desestimatòria, en la qual sosté, conformement amb l'informe valoratiu de l'ICAM i dels informes clínics incorporats a l'expedient, i en particular de l'emès ad hoc pel cap del Servei de Neurocirurgia del centre hospitalari, que l'hematoma subdural laminar diagnosticat a la pacient, arran de la caiguda, no era tributari de tractament quirúrgic, i que, per aquest motiu, va quedar ingressada per a tractament mèdic i control evolutius; el dia següent a l'ingrés va patir un deteriorament neurològic i es va repetir la TAC, que va mostrar un creixement significatiu de la contusió frontal esquerra, mínim augment de l'hematoma subdural i aparició de contusió hemorràgica de 9 mm a tronc cerebral; que aquesta darrera troballa podria ser la responsable principal del nou deteriorament neurològic, que, sumat a la resta de lesions, va indicar el mal pronòstic a curt termini, i que, com va remarcar l'especialista, no existeix cap tipus de tractament quirúrgic per a les contusions del tronc cerebral.
Altrament, i de conformitat amb l'informe de l'ICAM, afirma que es van utilitzar adequadament els recursos mèdics i assistencials del centre, que es van posar a disposició de la pacient, per la qual cosa no es pot considerar l'existència de pèrdua d'oportunitat, en no existir en aquest cas una evidència d'un tractament quirúrgic que pogués revertir la situació de gravetat.
Per tant, no hi ha cap dada que permeti sostenir que hi va haver una actuació negligent per part dels facultatius que van atendre la pacient, la qual presentava importants lesions que per la seva gravetat no eren tributàries de tractament quirúrgic, ni d'adopció de mesures agressives, de la qual cosa van tenir sempre coneixement els familiars.
En conseqüència, l'òrgan instructor assenyala que l'actuació mèdica va ser adequada, sense que es transgredís l'anomenada lex artis ad hoc, per la qual cosa no es pot considerar l'existència de nexe causal entre l'assistència prestada i els danys reclamats.
D'acord amb els articles 81 de la Llei 26/2010 i 32 de l'LRJSP, la ciutadania té el dret a ser indemnitzada per les administracions públiques de Catalunya per tota lesió que pateixi en qualsevol de llurs béns i drets, sempre que sigui conseqüència del funcionament normal o anormal dels serveis públics, excepte en els casos de força major o de danys que tingui el deure jurídic de suportar d'acord amb la Llei.
En el cas sobre el qual es dictamina, es reclama pel dany moral ( pretium doloris ) derivat de la mort de la pacient, familiar dels reclamants.
Com ha manifestat aquest Comissió, entre d'altres i més recentment en el Dictamen 133/2020, "la jurisprudència i aquest òrgan consultiu [...] no exigeixen cap prova del dany moral per la mort d'un familiar, ateses les característiques intrínseques d'aquest dany, essencialment subjectiu en inserir-se en l'esfera individual de la persona.
Per aquest motiu existeix una presumpció iuris tantum que el dany moral existeix quan s'ha acreditat una relació de parentiu entre qui reclama i la persona finada".
Es tracta, per tant, d'un dany que presentaria, a priori, els requisits que exigeixen unànimement la doctrina i la jurisprudència perquè l'Administració tingui l'obligació d'indemnitzar, per tal com es tracta d'un dany real, efectiu, individualitzat, en aquest cas en les persones reclamants, els familiars de la finada, i avaluable econòmicament.
A continuació, pertoca analitzar si aquests danys es poden atribuir en una relació de causa a efecte al funcionament dels serveis públics sanitaris, i si estan mancats o no de la nota d'antijuridicitat.
D'acord amb el que s'ha exposat en els paràgrafs precedents, els instants fonamenten la reclamació en una infracció de la lex artis ad hoc, per funcionament anormal dels serveis públics sanitaris, derivat de l'incompliment de l'obligació de mitjans i que centren en el fet que no es van posar a disposició de la pacient els mitjans adients per al guariment de la seva patologia, en descartar tant la intervenció quirúrgica, com l'ingrés a la Unitat de Cures Intensives.
Pel que fa a aquestes imputacions, convé recordar que l'obligació de l'Administració prestadora del servei sanitari, d'acord amb una doctrina jurisprudencial consolidada i amb nombrosos dictàmens d'aquest òrgan consultiu (dictàmens 243/2018, 38/2019 i 406/2019, entre molts d'altres), no consisteix a obtenir un resultat, la curació de la persona malalta, sinó a utilitzar tots els mitjans possibles per tal d'assolir-lo, aplicant-hi totes les cures i tècniques adreçades al guariment.
Segons la doctrina exposada, les obligacions assumides pel personal facultatiu i, en general, pel personal sanitari es poden sintetitzar en l'obligació de proporcionar tots els mitjans que requereix el cas d'acord amb l'estat dels coneixements de la ciència o de la tècnica existents en el moment de produir-se els danys, tenint en compte el principi de la lex artis ad hoc, com a principi que regeix en aquesta matèria, i en consideració amb el cas concret en què es produeix la intervenció mèdica i les circumstàncies en què aquesta es desenvolupa.
En aquest sentit, el caràcter antijurídic del dany patit pel pacient dependrà del fet que es pugui constatar una mala praxi professional, entesa com la comissió d'errors o la utilització de mètodes incorrectes, atès l'estat de la ciència i de la tècnica mèdiques en el moment dels fets, o bé l'omissió de tractaments o precaucions aconsellables segons les circumstàncies de cada cas (en aquest sentit, entre d'altres, vegeu el Dictamen 142/2020).
Manifesten que l'atenció dispensada va ser contrària a la normopraxi assistencial i invoquen la teoria de la pèrdua d'oportunitat.
Tanmateix, no aporten cap informe ni dictamen mèdic pericial, en suport de les seves manifestacions, on s'expliciti el tipus de cirurgia que s'havia d'haver practicat a la pacient i la conveniència en aquest cas concret de dur-la a terme.
Tal com es va assenyalar en el Dictamen 121/2020 d'aquesta Comissió Jurídica Assessora, "en repetides ocasions aquest òrgan consultiu ha posat èmfasi en la importància que aquests informes valoratius poden adquirir en els expedients de responsabilitat patrimonial sanitaris, sobretot en casos de molta complexitat mèdica, ja que aporten criteris per a poder acarar les opinions contraposades que apareixen en l'expedient i li permeten conformar una decisió final, ja que aquesta Comissió no és experta en medicina.
Així ho va expressar aquest òrgan en la Memòria d'activitats de l'any 2012 i en diversos dictàmens, a tall d'exemple, el Dictamen 292/2012".
I, anteriorment, en el Dictamen 349/2019, es va dir el següent: "En relació amb els informes, tant el de l'ICAM com, especialment, el que adjunta la instant, la Comissió en valora molt positivament l'aportació, atès que, amb l'existència de pronunciaments mèdics valoratius de les dues parts implicades, aquest òrgan té els elements necessaris per a poder pronunciar-se sobre l'adequació del servei sanitari als estàndards exigibles (dictàmens 201/2013 i 370/2013)."
Per contra, els informes mèdics que figuren a l'expedient donen compte que les lesions que va patir la pacient arran de l'accident en caure per unes escales van ser d'extrema gravetat, amb un pronòstic infaust a curt termini, en especial la contusió hemorràgica del tronc cerebral (protuberància), respecte de la qual, segons s'afirma, no existeix cap tractament quirúrgic.
Això va donar lloc que en poques hores evolucionés a Glasgow 4, la qual cosa, en paraules del cap del Servei de Neurocirurgia de l'hospital, indica "una lesió severa i irreversible del tronc cerebral, tal com s'esperava i s'havia informat prèviament" als familiars, esdevenint l'evolució natural d'aquest tipus de lesions.
No es pot passar per alt, com ha manifestat també reiteradament aquest òrgan consultiu, que la càrrega de la prova de la causalitat en els expedients de responsabilitat patrimonial correspon a qui reclama (per tots, vegeu els dictàmens 130/2019 i 214/2019).
Més concretament, aquesta Comissió ha afirmat que "[...] la càrrega de la prova dels fets en què es fonamenta la reclamació de responsabilitat patrimonial recau en aquell qui la planteja, que caldrà que acrediti la relació causal, els danys patits i l'avaluació econòmica" (Dictamen 243/2017).
En el cas sobre el qual es dictamina, no hi ha elements per a sostenir que hi va haver una mala praxi mèdica per insuficiència de mitjans, atès que no hi havia tractament quirúrgic possible per a revertir les lesions que presentava la pacient.
Pel que fa aquest punt, escau indicar que l'ICAM, a l'apartat "discussió i valoració del cas" de l'informe valoratiu, dona compte que els hematomes subdurals aguts tenen una mortalitat elevada, d'un 30 a un 90 %, i que l'hemorràgia subaracnoidal és una patologia greu, amb una mortalitat aproximada del 20 al 40 %, i que l'edat avançada és un factor de mal pronòstic.
També indica que la pacient no era tributària de mesures agressives, ni d'ingrés a la Unitat de Cures Intensives.
En vista d'això, l'al·legació de pèrdua d'oportunitat ha de decaure, per tal com el tractament quirúrgic demandat no existia, i l'ingrés a la UCI tampoc no estava indicat.
D'acord amb la doctrina d'aquesta Comissió, per a apreciar la pèrdua d'oportunitat és pressupòsit necessari que hi hagi hagut una infracció de la lex artis, és a dir, l'existència d'un retret culpabilístic contra l'Administració sanitària (dictàmens 81/2016, 303/2017, 236/2018 i 274/2018 i, més recentment, dictàmens 61/2019, 129/2019 i 200/2019, entre d'altres), cosa que no succeeix en aquest cas.
En definitiva, les pretensions rescabalatòries dels instants no poden prosperar, per tal com els arguments esgrimits per a fonamentar la reclamació decauen a la vista de la documental incorporada.
És procedent desestimar la reclamació de responsabilitat patrimonial instada pel Sr.
A i cinc persones més, pels danys i perjudicis derivats de la mort d'un familiar i que atribueixen a l'assistència sanitària prestada a l'Hospital Universitari de Bellvitge amb motiu d'un traumatisme cranioencefàlic.