Les benzodiazepines són un dels grups farmacològics més àmpliament utilitzats en el nostre entorn.
La seva indicació principal és el tractament dels trastorns d'ansietat i l'insomni.
L'insomni es defineix com la dificultat en l'inici, el manteniment, la durada o la qualitat del son.
Aquesta condició augmenta amb l'edat produint una important morbiditat i afectant la qualitat de vida de les persones.
La prevalença de l'insomni en gent gran varia segons els estudis -des d'un 19,6% fins a un 65%-, sent del 40% en majors de 65 anys.
L'abordatge de l'insomni en gent gran comença amb una valoració geriàtrica integral, revisió dels fàrmacs que està prenent el pacient (sobretot en el casos de polifarmàcia) i anàlisi de la comorbiditat existent, valorant l'existència de moviments paradoxals de les cames o apnea obstructiva del son.
Cal investigar sobre els hàbits de dormir, la qualitat del son, com es troba el pacient quan es lleva l'endemà i durant el dia, com s'ha desenvolupat el problema, l'existència de queixes prèvies, els aspectes psicològics de la persona, i les creences i expectatives que el pacient té sobre el seu problema.
L'objectiu del tractament és millorar la qualitat i quantitat del son així com el funcionament durant el dia, reduir la latència del son i les despertades nocturnes.
El maneig terapèutic de l'insomni s'ha de basar en estratègies no farmacològiques com ara l'educació del pacient i mesures d'higiene del son, i intervencions psicològiques com les teràpies conductual i cognitivoconductual, essent les intervencions farmacològiques adjuvants.
Quan el tractament és farmacològic s'acostumen a utilitzar els hipnòtics benzodiazepínics i no benzodiazepínics.
Actualment no hi ha cap indicació clínica que justifiqui la prescripció perllongada de benzodiazepines (més de quatre setmanes), ja que la pràctica clínica de mantenir el fàrmac ininterrompudament genera fenòmens de tolerància i dependència.
Cal destacar que s'han descrit conseqüències negatives de l'ús de benzodiazepines en les persones majors de 65 anys.
Segons els criteris STOPP-START, l'ús perllongat (més de quatre setmanes) de benzodiazepines de semivida llarga (com clordiazepòxid, flurazepam, nitrazepam, clorazepat) o benzodiazepines amb metabòlits d'acció llarga (com diazepam) té risc de sedació perllongada, confusió, trastorns de l'equilibri i caigudes –encara mes en gent gran quan freqüentment n'hi ha ús concomitant d'altres fàrmacs.
En diversos estudis, la seva prescripció s'ha relacionat amb deteriorament cognitiu i caigudes, i amb l'augment de la mortalitat relacionada amb les fractures associades.
En aquesta línia, les recomanacions de les guies de pràctica clínica indiquen que cal restringir l'ús de les benzodiazepines fins a un màxim de 2-4 setmanes, per evitar els efectes adversos a llarg termini, com ara somnolència diürna, disminució de reflexos, deteriorament cognitiu, alteració de la memòria i augment del risc de patir caigudes que poden comportar l'aparició de fractures de maluc en les persones de la tercera edat.
Als manuals clínics de geriatria i a la Guia de pràctica clínica per al maneig de pacients amb insomni en atenció primària en el Sistema Nacional de Salut (SNS), hi ha recomanacions específiques amb relació a l'ús de benzodiazepines per al tractament de l'insomni en gent gran.
En general, no es recomana la utilització dels hipnòtics a causa de la seva desfavorable relació risc/benefici i com a alternativa es recomana la teràpia conductual i cognitivoconductual, especialment el control d'estímuls i la restricció del temps al llit, recolzant-los amb higiene del son i una clara explicació al pacient dels canvis naturals en l'estructura del son que apareixen amb l'avenç de l'edat.
L'excés d'utilització de les benzodiazepines i les seves conseqüències implica iniciar estratègies de control des de tots els àmbits de l'atenció sanitària (hospitalari i atenció primària).
La polifarmàcia i les interaccions entre fàrmacs generen efectes adversos, principalment en les persones d'edat avançada.
Sovint els efectes sedants de les benzodiazepines quan són responsables de caigudes i problemes cognitius, comporten patiment per al pacient i una càrrega econòmica important per a la societat.
Per això, en alguns països i també al nostre entorn, s'han establert iniciatives que promouen la disminució en la seva prescripció a fi d'evitar-ne les conseqüències.
L'any 2014, a Catalunya, hi ha 117.523 pacients majors de 65 anys amb diagnòstic actiu d'insomni, el que correspon a una prevalença de l'11,27%.
D'aquests pacients, el 5,71% es troba amb prescripció activa de benzodiazepines de semivida llarga, el que correspon a un cost públic anual aproximat de 95.000 euros.
En conclusió, l'ús de benzodiazepines en gent més gran de 65 anys per a tractament crònic de l'insomni comporta riscos evitables de deteriorament cognitiu i augment de mortalitat per caigudes.
Atesa la desfavorable relació risc/benefici, no es recomana la prescripció rutinària de les benzodiazepines com a primera opció.
Grup de Treball del Consell Assessor del Pla director de salut mental i addiccions;
Societat Catalana de Recerca i Teràpia del Comportament
Societat Catalana d'Especialistes en Psicologia Clínica
A: Salvá Casanovas A [director de la versió espanyola].