Definició, classificació, criteris de derivació i bases del tractament de les cremades menors.
Les cremades són lesions tissulars produïdes per l'efecte de diferents agents que causen lesions o mort cel·lular.
Tenen tres conseqüències: pèrdua de líquids (hipovolèmia), pèrdua de calor (hipotèrmia) i pèrdua de l'acció de barrera (infeccions) [1,2].
Tèrmiques: cremades produïdes per l'efecte de la calor
Elèctriques: cremades produïdes pel pas del corrent elèctric per les cèl·lules.
La lesió visible no és representativa de la destrucció real de teixits interns.
Químiques: cremades causades per qualsevol agent àcid o bàsic, i fins que es retiri totalment aquest agent, la lesió continua avançant.
És molt important realitzar un rentat amb aigua o sèrum fisiològic durant un mínim de 15-20 minuts.
Radioactives: cremades causades per un agent radioactiu les lesions tarden 24-48 hores a manifestar-se.
En aquests casos és molt important prevenir la contaminació del professional que realitza la cura.
Solars: cremades causades per les radiacions solars i les lesions són d'aparició tardana.
Pot haver-hi símptomes generals acompanyants.
Congelacions: cremades causades per una baixada important de temperatura.
Provoquen cianosi o pal·lidesa, i un cop escalfades, apareixen flictenes.
Finalment, poden causar necrosi en teixits distals.
És important remarcar que s'ha de reavaluar periòdicament la profunditat de les lesions, ja que el grau pot augmentar degut a la pròpia evolució, a un tractament inapropiat o bé degut a una sobreinfecció.
Segons l'extensió [1 2,4-6,8,9]
Regla dels 9 de Wallace (no és vàlida per a nens): assignació de percentatges segons la part del cos afectada i l'extensió de la cremada.
Regla del palmell de la mà (és vàlida per a adults i per a nens): es mesura el palmell de la mà del pacient amb els dits estirats i junts.
Es calcula que el palmell equival a un 0,8-1% de la superfície total.
Només és aplicable si la superfície total afectada és menys del 10 %, o bé si és superior al 85 %, atès que en aquests casos es podria calcular la superfície sana fàcilment [8].
Classificació de Land i Browder (és vàlida per a nens): calcula l'extensió en funció de l'edat del pacient ( Regla de Land and Browder ) [2].
Es calcula que només el 5 % de les cremades requereixen derivació a un centre hospitalari [9]
Les flictenes no són signes patognomònics de cremades de segon grau superficials.
A sota hi poden aparèixer cremades de segon grau profundes, i fins i tot de tercer grau, en alguns casos.
Per tant, en general, per conèixer la profunditat de la cremada, cal desbridar la flictena.
En qualsevol cas, hi ha molta controvèrsia sobre aquest tema i l'evidència és escassa, tot i que la majoria d'autors estan a favor del desbridament com a part del tractament [5,9].
Una altra opció seria ajornar el desbridament 48 hores i esperar que hi hagi una disminució del dolor per després realitzar la cura [10].
Després de revisar la literatura, es podria aplicar el següent:
La controvèrsia està provocada pel fet que el líquid de la flictena en pot retardar la curació, però si eliminem la flictena podem augmentar el risc d'infecció.
Caldria remarcar que si es decideix optar per desbridar-la, l'operació s'hauria de fer amb mesures asèptiques (guants, pinces estèrils...).
És una maniobra ràpida que pot ajudar a saber si la cremada és superficial o profunda.
Segons la literatura revisada, no es recomana l'ús rutinari d'antibioteràpia tòpica.
Es recomana individualitzar, i si es considera necessari, es pot utilitzar sulfadiazina argèntica o bé bacitracina com a primeres opcions.
Ens plantejarem l'ús quan hi hagi signes locals d'infecció (eritema perilesional, supuració...), quan la cremada estigui localitzada en zones altament colonitzades (vegeu l'apartat 3.2) i també segons l'etiologia de la cremada (p. ex. cremades per foc habitualment són més brutes).
S'ha de tenir en compte que si l'evolució de la infecció local no és correcta (en cas que empitjori l'aspecte inicial o que, tot i el tractament tòpic, augmenti l'eritema), ens haurem de plantejar l'ús d'antibiòtic per via oral.
És l'antibiòtic tòpic de primera elecció.
És activa enfront de Pseudomona spp. i Staphylococcus aureus (patògens més freqüents en les sobreinfeccions de les cremades).
És efectiva contra bacils grampositius (BGP) i bacils gramnegatius (BGN), llevats i determinats fongs.
És liposoluble, cosa que implica una aplicació i retirada fàcils.
Està contraindicada en dones embarassades, nadons prematurs o nounats de més de 2 mesos i en persones que presenten hipersensibilitat a les sulfamides.
No s'ha d'aplicar en zones exposades a la llum solar (pot provocar coloració grisa de la pell).
Es pot fer servir si no disposem de sulfadiazina, en cas que la cremada estigui localitzada en zones exposades a la llum solar i en pacients amb hipersensibilitat a les sulfamides.
La bacitracina només és efectiva enfront de BGP.
Per això habitualment es comercialitza en combinació amb la neomicina i la polimixina B, efectives contra BGN.
La neomicina és hidrosoluble i freqüentment provoca dermatitis de contacte.
No es recomana durant l'embaràs ni durant la lactància.
No es recomana en nounats (elevat risc d'absorció sistèmica).
No es recomana si la superfície cremada és extensa (risc elevat d'absorció sistèmica).
Només és efectiva enfront de BGP.
És hidrosoluble (gases adherides i provoca sagnat freqüent, amb retard de la curació).
Aplicació desagradable (pot provocar sensació de cremor al pacient)
No apareix a les guies internacionals de tractament, tot i que al nostre medi és molt utilitzada [1,6].
No es pot aplicar en nens ni durant l'embaràs i la lactància.
No hi ha guies clíniques en què es descrigui com s'ha de seleccionar l'apòsit i no hi ha evidència clínica sobre l'ús de cadascun, però sembla que està acceptat el paper positiu dels apòsits en les cures de cremades [1].
Els apòsits disminueixen el dolor, actuen de barrera contra les infeccions, absorbeixen l'exsudat i activen la cicatrització [2].
En general, davant de qualsevol cremada menor, es pot recomanar l'aplicació de gases impregnades de parafina, recobertes de capes de material absorbent.
Si, a més d'això s'estima necessària l'aplicació d'apòsits, de forma orientativa es podrien fer servir les recomanacions exposades a la taula 2, en què, a més, trobareu una llista dels diferents apòsits disponibles a la nostra pràctica clínica diària [1].
Fase inicial: hi ha un exsudat abundant i un possible edema.
(S'han d'intentar fer servir apòsits que s'expandeixin per evitar la síndrome compartimental).
Es poden fer les cures cada 24-48 hores, amb una durada habitual de 3-5 dies.
Fase de granulació: apareix el teixit de granulació i disminueix l'exsudat.
En aquesta fase és millor fer servir apòsits antiadherents (hi ha poc exsudat, i per tant, hi ha més perill d'adherència).
Es poden espaiar les cures cada 48-72 hores, que tenen una durada d'entre 6-8 dies aproximadament.
Fase d'epitelització: el teixit de granulació està cobert d'una fina capa d'epiteli brillant, amb desaparició de l'exsudat.
La ferida ja està tancada i no és necessari l'ús de pomades bacteriostàtiques; en canvi, pot ser necessari una hidratació i protecció de la zona correctes.
La durada màxima hauria de ser d'entre 15-20 dies (si no, s'hauria de valorar una derivació).
Fase de consolidació: pot durar mesos.
S'han de seguir les recomanacions exposades per a les altres ferides.
La diferència és el temps d'evolució i la possible necessitat de tractament quirúrgic.
Cal intervenció quirúrgica sempre.
S'han de fer cures cada 12-24 hores fins a la intervenció.
Requereix escarotomia si afecta de forma circular una extremitat, el tronc o el coll.
Escola Universitària Blanquerna.
Metge especialista en Medicina Familiar i Comunitària.