Хронична бубрежна болест кај мачки

Хронична бубрежна болест кај мачки, или ХББ, е една од најраспространетите заболувања кај постарите мачки, која зафаќа до 40% од мачките над 10 години и 80% од мачките над 15 години. Здравите бубрези вршат многу функции кај мачката, вклучително и филтрирање на крвта, создавање урина и регулирање на крвниот притисок.
ХББ се однесува на постојаното губење на функцијата на бубрезите со текот на времето и може да има многу здравствени последици. Единствениот познат ризик фактор за развој на ХББ кај мачките е возраста, па затоа е многу важно сите постари мачки редовно да се следат за оваа болест.
1 Патофизиологија
Симптомите на болеста се појавуваат во напреден стадиум кога повеќе од две-третини од првичната функација на бубрезите е веќе изгубена. Ова се должи на компензаторните механизми на организмот и резервниот капацитет на бубрезите, кои може да ја компензираат намалената бубрежна функција за долг временски период и да ја одржуваат екскрецијата на супстанците преку урината. Со губитокот на функционални нефрони - структурната и функционалната единица на бубрегот - се намалува и филтрирачкиот капацитет на бубражните корпускули (гломеруланата филтрациона рата), а со тоа и екскреторниот капацитет за уринарните супстанци. Тубулите може да се регенерираат при акутно оштетување, доколку базалната мембрана е неоштетена. Меѓутоа, ако дел од нефронот е иреверзибилно оштетен, целиот нефрон изумира.
Зголемените нивоа на уреа во крвта (уремија) доведуваат до гадење и повраќање од повеќе причини. Прво, директно врши иритација на хеморецепторите во мозокот. Второ, ја зголемува секрецијата на гастрин што доведува до зголемена секреција на желудочна киселина и хиперацидитет во желудникот. Крајно, предизвикува васкуларно воспаление (уремичен васкулитис), што доведува до понатамошно оштетување на дигестивниот тракт.
Како резултат на акумулацијата на фосфати во крвта (хиперфосфатемија) и намаленото создавање на калцитриол во преостанатиот неоштетен дел од бубрезите, доаѓа до намалување на нивото на калциум во крвта (хипокалцемија), па како одговор на тоа доаѓа до зголемена секрација на паратироиден хормон од паратироидната жлезда. Хроничната бубрежна болест доведува до хиперпаратироидизам во 84% од случаите (секундарен ренален хиперпаратироидизам). Помеѓу другото, паратироидниот хормон доведува до ослободување на калциум и фосфати од коските, што на крај доведува до калцификација на бубрезите, кожата, срцето и крвните садови. Во бубрезите оваа калцификација придонесува за понатамошно оштетување на бубрежното ткиво. Намалениот одговор на паратироидните клетки на нивото на калциум доведува до нарушување на негативната повратна спрега во секрецијата на паратироиден хормон, па тој продолжува да се излачува и покрај високото ниво на калциум. Како што помало ниво на фосфати стигнува до бубрежните тубули поради намалената филтрациона рата, инхибиторниот ефект на паратироидниот хормон во реапсорпцијата има само мал ефект врз нивото на фосфати во крвта.
2 Симптоми
Клиничките знаци во раниот тек на болеста се неспецифични и се манифестираат подоцна со прогресијата на болеста. Зголемено создавање на урина (полиурија) и зголемена жед (полидипсија) се најраните и најчести симптоми на ХББ. Полидипсијата, која се јавува како компензаторен механизам на губитокот на вода преку бубрезите предизвикан од неможноста на бубразите адекватно да ја концентрираат урината, лесно е препознаена од сопствениците, но не секогаш е препознаена како процес на заболување. Кај понапредните стадиуми полиуријата резултира со дехидратација, како што губитокот на течности го надминува внесот на течности.
Гастроинтестиналните знаци, како што се пребирливост на мачката за храна, односно селективен апетит, анорексија и повраќање водат до губиток на телесна тежина се манифестации на уремијата, и вообичаена причина за сопствениците да консултираат ветеринар.
3 Причинители
Најчесто, основната причина за ХББ кај мачките не може да се утврди. Таа може да биде предизвикана од:
* Хроничен тубулоинтерстицијален нефритис од непозната причина (најчеста патолошка дијагноза);
* Хроничен пиелонефритис (може да биде тешко да се разликува хистолошки од хроничниот тубулоинтерстицијален нефритис);
* Хроничен гломерулонефритис (може да биде тешко да се разликува хистолошки од хроничниот тубулоинтерстицијален нефритис);
* Амилоидоза (фамилијарна кај абисинските мачки);
* Полицистична бубрежна болест (фамилијарна кај персиските мачки);
* Хиперкалцемична нефропатија;
* Прогресија по акутна бубрежна инсуфициенција;
* Хронична опструктивна уропатија (на пример, хидронефроза како последица на уретерална уролитијаза);
* Неоплазија (на пример, бубрежен лимфом);
* Акромегалија (прекумерно производство на хормон за раст) што резултира со реномегалија;
* Пиогрануломатозен нефритис поради инфективен перитонитис кај мачки;
* Хипокалемична (калиопенична) нефропатија;
* Хронична токсичност (поврзана со храна, лекови, отрови од околината);
* Примарна системска хипертензија.
4 Дијагноза
ХББ кај луѓето е дефинирана како продолжено (≥3 месеци) намалување на гломеруларната филтрација (GFR, <60 ml/min/1,73 m2) или доказ за продолжено (≥3 месеци) оштетување на бубрезите (на пр., структурно оштетување, протеинурија). Иако ХББ не е јасно дефинирана кај мачките, треба да се применат слични принципи; особено треба да има докази за продолжено функционално или структурно оштетување на бубрезите (на пр., времетраење од ≥3 месеци). Бидејќи хроничната бубрежна болест (ХББ) е почеста кај постарите мачки, овие пациенти треба да бидат цел на подетални и почести здравствени проценки. Се препорачуваат здравствени прегледи на секои 6 месеци за мачки постари од 7 години (вклучувајќи проценка на телесната тежина, телесната состојба и крвниот притисок), заедно со избрани дијагностички тестови (вклучувајќи хематологија, скрининг на серумска биохемија и рутинска анализа на урина) најмалку еднаш годишно.
Клиничките наоди што сугерираат на хронична бубрежна болест (ХББ), како што се губење на тежината, променета големина на бубрезите, необјаснета дехидратација, полиурија/полидипсија, системска хипертензија или необјаснето ниска специфична гравитација на урината (<1,035–1,040), исто така, оправдуваат понатамошно испитување.
Моментално не постои еден и единствен, едноставен и точен биомаркер за проценка на бубрежната функција. Така, во клиничката пракса, најчесто се користи комбинацијата од азотемија (зголемен серумски креатинин и/или уреа) и несоодветно ниска специфична гравитација на урината за дијагностицирање на ХББ. Сепак, нивното толкување не е секогаш едноставно:
* Иако често се мерат заедно, креатининот е претпочитан пред уреата како маркер на GFR бидејќи неговата концентрација е обратно пропорционална на GFR и неговата концентрација е помалку засегната од небубрежни фактори.
* Креатининот е непрецизен маркер на GFR; му недостасува специфичност ако референтните интервали се поставени доволно ниски за да се открие болеста во рана фаза, но му недостасува сензитивност ако референтните интервали се поставени повисоки.
* Врз концентрацијата на креатинин влијае мускулната маса и хидратацијата.
* Концентрациите на креатинин (и референтните интервали) варираат помеѓу различни анализи, анализатори и лаборатории.
* Експоненцијалната врска помеѓу GFR и креатининот значи дека значителното рано намалување на GFR може да биде придружено само со мало зголемување на креатининот, додека во подоцнежните фази на болеста големо зголемување на креатининот може да одразува само мало намалување на GFR.
Имајќи ги предвид овие ограничувања, во клиничката пракса, ХББ кај мачките често се дијагностицира врз основа на:
* Зголемена концентрација на серумски креатинин >140 μmol/l (>1,6 mg/dl); заедно со
* Несоодветно ниска спефифична гравитација на урината (<1,035); и
* Доказ дека овие промени се постојани (во текот на неколку недели или месеци) или со анамнеза што укажува на постојани клинички знаци конзистентни со ХББ.
Симетричниот диметиларгинин (SDMA) е уште еден биомаркер кој има поголема сензитивност во детекцијата на рана бубрежна дисфункција во споредба со серумскиот креатинин (sCr). Студиите покажуваат зголемување на концентрацијата на SDMA и при мало намалување на GFR од 25–40%, додека кај sCr зголемувањето над референтниот опсег се случува кога GFR ќе се намали за 75%. Кај мачките, со помош на SDMA може да се детектира ХББ во просек 17 месеци порано отколку со sCr, што овозможува побрза интервенција. За разлика од sCr, врз кој влијае мускулната маса, исхраната, и состојби како хипертироидизам или кахексија, врз SDMA овие фактори немаат влијание. Тоа е особено важно кај мачките, кај кои губитокот на мускулна маса (на пр. кај постари мачки или кај оние со хипертироидизам) може да ја маскира ХББ преку одржување на sCr на ниско ниво.
4.1 Стадиуми
По поставување на дијагнозата се врши одредување на стадиумот на болеста со цел да се олесни изборот на соодветен третман и следењето на мачката. Стадиумот се определува врз основа на серумската концентрација на креатинин или на SDMA (симетричен диметиларгинин) или (најдобро) и на двата, измерени на гладно, најмалку во два наврати кај хидриран, стабилен пациент. Може да се одредат и подстадиуми врз основа на присуството на протеинурија и крвниот притисок.
Користејќи ги овие критериуми, може да се дадат некои емпириски препораки за типот на третман кој би бил логичен да се користи. Дополнително, може да се направат предвидувања за веројатниот одговор на третманот текот на болеста засновани на клиничкото искуство.
+, Стадиум, Креатинин, SDMA
μmol/l, mg/dl, μg/dl
1, <140, <1.6, <18
2, 140 – 250, 1.6 – 2.8, 18 – 25
3, 251 – 440, 2.9 – 5.0, 26 – 38
4, >440, >5.0, >38, +, Подстадиуми според присуството на протеинурија врз основа на односот уринарни протеини/креатинин (UP/C)
Без протеинурија, <0.2
Гранична протеинурија, 0.2 – 0.4
Протеинурија, >0.4
Подстадиуми според крвниот притисок
Подстадиум, Систолен крвен притисок (mm Hg), Ризик од идно оштетување на целните органи
Нормотензија, <140, минимален
Прехипертензија, 140 – 159, низок
Хипертензија, 160 – 179, умерен
Тешка хипертензија, ≥180, висок
5 Терапија
Третманот во повеќето случаи е симптоматски и се заснова на промени во режимот на исхрана, контрола на крвниот притисок и протеинуријата. Во моментов не постојат средства за превенција на ХББ кај мачките.
Терапијата се заснова на стадиумот на болеста:
* Стадиум 1
** Прекин на сите нефротоксични лекови и исклучување на скриена болест која може да биде третирана, на пр. пиелонефритис.
** Корегирање на дехидратацијата и други пре- и постренални причини.
** Третман на хипертензијата, доколку е присутна.
** Испитување на протеинуријата, доколку е присутна; во предвид се зема третман со АКЕ инхибитор/АР блокатор ако UPC>0,4 и клопидогрел или аспирин ако албуминот <20g/l.
* Стадиум 2: како и стадиум 1, плус
** Постојано зголемен UPC треба да биде третиран со АКЕи или АРБ
** Контрола на нивото на фосфати на помеѓу 0,9 и 1,45 mmol/l, преку режим на исхрана, врзувачи на фосфати дадени со секој оброк.
** Третман на ацидозата доколку е присутна (натриум бикарбонат/калиум цитрат).
** Во случај на хипокалемија третман со калиум глуконат.
** Во случај нивото на креатинин да укажува на стадиум 2, а нивото на SDMA на стадиум 3, третманот треба да биде како за стадиум 3.
* Стадиум 3: како и стадиум 2, плус
** Контрола на нивото на фосфати под 1,6 mmol/l.
** Третман на анемијата, ако влијае врз квалитетот на живот.
** Контрола на гадењето/повраќањето (антациди, средства за заштита на мукозата, антиеметици).
** Одржување на хидратацијата и со парентерални раствори доколку е потребно.
** Во случај нивото на креатинин да укажува на стадиум 3, а нивото на SDMA на стадиум 4, третманот треба да биде како за стадиум 4.
* Стадиум 4: како и стадиум 3, плус
** Контрола на нивото на фосфати под 1.9 mmol/l.
** Избегнување на лекови кои се излачуваат преку бубрезите или прилагодување на дозата.
** Обид за одржување на телесната тежина, намалување на губитокот на мускулна маса и одржување на хидратацијата (стимуланси на апетит, на пр. миртазапин, агонист на грелин [капроморелин], парентерални раствори аплицирани поткожно).
5.1 Рестрикција на внесот на фосфати
Општ третман за ХББ со најголем број на докази е исхрана на мачката со специјално дизајнирана ренална храна. Голем број на студии покажале дека овој режим на исхрана го подобрува квалитетот и должината на животот на заболените мачки. Реналната храна е модифицирана на повеќе начини за поддршка на мачката со ХББ, вклучително ограничена содржина на протеини и фосфати, со додадени калиум и витамини од групата Б, поголема содржина на масти и калории.
Кај здравите мачки, вишокот на фосфор кој се внесува преку храната се исфрла преку бубрезите, а реналната екскреција на фосфати е зависна од гломеруларната филтрација. Затоа, мачките со ХББ се подложни на ретенција на фосфати и хиперфосфатемија. Регулацијата на екскрецијата на фосфати е под контрола на паратироидниот хормон (ПТХ), кој има фосфатуричен ефект. ПТХ ја зголемува бубрежната реапсорпција на филтрираниот калциум и екскрецијата на фосфати. ПТХ има и други ефекти, вклучувајќи мобилизација на калциум (и фосфати) од коските и зголемување на создавањето на калцитриол, што ја олеснува апсорпцијата на калциум од цревата. Хиперфосфатемијата и намаленото бубрежно производство на калцитриол придонесуваат за развој на секундарен бубрежен хиперпаратироидизам (R2HPTH); состојба која во поново време беше означена како нарушување на минералите и коските кај мачките. Кај здрава мачка, зголемените количини на ПТХ би помогнале да се коригира хиперфосфатемијата со зголемување на бубрежната елиминација на оваа супстанца. Сепак, оваа стратегија е ефикасна само кога има доволно функционални нефрони на располагање за да одговорат. Штом бубрежната маса е под критичното ниво, зголемувањето на ПТХ е контрапродуктивно и само резултира со мобилизација на калциум и фосфат од коската. Ослободувањето на калциум и фосфат, исто така, доведува до минерализација на меките ткива. Онаму каде што е присутна, нефрокалцинозата е особено штетна за бубрежната функција.
Употребата на ренална храна и/или врзувачи на фосфати е ефикасна за постигнување ограничување на фосфатите. Прифаќањето на ренална диета може да потрае неколку недели или месеци за да се постигне, а успехот зависи од поддршката на негувателите во овој период. Ако нивоата на фосфати во крвта останат над целните нивоа и покрај ограничувањето на фосфатите, може да биде потребна комбинација на ренална исхрана и еден или повеќе врзувачи на фосфати. Достапни се голем број на врзувачи на фосфати, како што се калциум карбонат, алуминиум хидроксид, лантан карбонат. Според една студија, алуминиум хидроксид и лантан карбонат имаат поголема врзувачка способност во споредба со калциум карбонат и калциум ацетат. Врзувачите на фосфати треба да се мешаат со храна и да бидат вклучени со секој оброк што мачката го јаде. Тие делуваат така што се врзуваат за фосфатите присутни во храната, задржувајќи ги во цревата и оттука ограничувајќи ја количината на фосфат што може да се апсорбира од телото. Врзувачите што содржат калциум треба да се избегнуваат кај хиперкалцемични пациенти и кај оние кои примаат калцитриол.
+Често користени интестинални врзувачи на фосфати при ХББ кај мачки, Лек, Доза, Забелешка
Алуминиум хидроксид, 30-90 mg/kg/ден PO во поделени дози, Може да предизвика констипација Токсичност на алуминиум во повисоки дози
Калциум карбонат, 30-90 mg/kg/ден PO во поделени дози, Може да предизвика констипација Потребен е мониторинг поради можноста од хиперкалцемија Ефикасноста е повлијаена од pH
Калциум ацетат, 60-90 mg/kg/ден PO во поделени дози, Може да предизвика констипација Ефикасноста е помалку под влијание на pH вредноста Потребен е мониторинг поради можноста од хиперкалцемија
Лантан карбонат октахидрат, 400-800 mg/мачка/ден PO во поделени дози, Содржи и каолин и витамин Е Гастроинтестинални несакани ефекти над препорачаните дози
Лантан карбонат, 12.5-25 mg/kg/ден PO во поделени дози, Гастроинтестинални несакани ефекти над препорачаните дози
Севеламер хидрохлорид, 90-160 mg/kg/ден PO во поделени дози, Таблетите се хигроскопни Може да предизвика констипација
5.2 Хидратација
Несомнено, рехидратацијата е од клучно и клучно значење за перфузија на ткивата со кислород и поддршка на механизмите за транспорт на хранливи материи и отстранување на отпадни материи. Рехидратацијата помага во одржување на ацидо-базната хомеостаза и помага во подобрување на бубрежниот проток на крв, перфузијата на ткивата и GFR. Со нарушена способност за концентрирање на урина, и покрај полидипсијата, потребни се егзогени раствори (изотонични, полијонски раствори администрирани интравенозно или поткожно). Во секое време треба да биде достапна многу свежа вода. Зголемувањето на оралниот внес на вода може да се поттикне со обезбедување чешма за циркулација на вода, ароматизирана вода или коцки мраз, млеко и конзервирана храна. Треба да се разгледа суплементација со витамини растворливи во вода.
Кај мачки со стадиум 1 на болеста според IRIS, терапија со парентерални раствори во домашни услови генерално сè уште не е потребна; сепак, може да се препорача рехидратација во клиника по потреба. Не е премногу рано во прогресијата на ХББ да се спомене овој корисен третман што клиентот може да размисли да го обезбеди дома во иднина, кога болеста ќе напредува. Многу клиенти се подготвени да даваат поткожно течности во домашни услови откако ќе разберат како се прави тоа и ќе го видат подобрувањето во однесувањето што го нуди рехидратацијата. Тие можат да ја проценат состојбата на хидратација на мачката со евалуација на карактерот на изметот; изметот треба да биде влажен и издолжен, а не на парчиња. Откако ќе се рехидрира, целта е да се одржи оваа состојба; со други зборови, кожата не треба да стане помалку еластична, изметот не треба да стане поцврст и така натаму. Најчесто се користат Хартманов раствор и 0,9% физиолошки раствор. Се претпочита Хартманов раствор бидејќи содржи лактат кој во организмот се метаболизира до бикарбонат и може да корегира блага ацидоза.
5.3 Протеинурија и хипертензија
Третманот на протеинурија кај мачки со хронична бубрежна болест (ХББ) се фокусира на намалување на губитокот на протеини во урината, забавување на оштетувањето на бубрезите, и подобрување на квалитетот на живот. Протеинуријата, дефинирана како однос протеин-креатинин (UP/C) >0.4 (или >0.2 кај гранични случаи според водичите на IRIS), е главна терапевтска цел. Која улога, доколку ја има, системската хипертензија ја игра во прогресијата на бубрежното заболување кај мачките не е познато. Меѓутоа, во кој било стадиум, доколку се детектира перзистентен систолен крвен притисок поголем од 160 mm Hg, треба да се спроведе третман за хипертензија за да се минимизира ризикот од оштетување на целните органи (ЦНС, мрежницата, срцето).
Телмисартанот е златен стандард во третманот на протеинурија кај мачки. Во доза од 1 mg/kg перорално еднаш на ден, значително го намалува UP/C. Студиите покажале значително намалување и на систолниот крвен притисок за повеќе од 20 mm Hg после 28-дневна примена во доза од 2 mg/kg.
Намалувањето на хипертензијата може ефикасно да се постигне со употреба на амлодипин, блокатор на калциумовите канали. По почетна доза од 0,625 mg/мачка орално еднаш дневно, крвниот притисок треба да се провери по 3 до 5 дена. Ако оваа доза е несоодветна за контролирање на систолниот крвен притисок под 160 mm Hg, таа може да се титрира нагоре колку што е потребно до 0,5 mg/kg/ден, притоа проверувајќи го нејзиниот ефект врз систолниот притисок на секои 3 до 5 дена.
5.4 Гадење и повраќање
Уремичниот гастритис е честа причина за анорексија, гадење или повраќање кај мачките со бубрежна болест. Ова е резултат на прекумерно лачење на желудочна киселина предизвикано од зголемени нивоа на гастрин во плазмата. Со оглед на тоа што гастринот се метаболизира од бубрезите, намалувањето на бубрежната функција може да придонесе и за зголемени нивоа на овој хормон.
Антагонистите на хистаминските (H<sub>2</sub>) рецептори и инхибиторите на протонска пумпа се значајни за намалување на секрецијата на желудочна киселина. Мачките може да покажуваат само знаци на делумна анорексија или гадење, наместо директно повраќање. Ако е очиглдно отсуството на апетит, терапијата може да се започне со антагонистот на H<sub>2</sub> рецепторот, фамотидин, во доза од 0,5 до 1 mg/kg орално на секои 24 до 48 часа. Омепразолот, кој е инхибитор на протонската пумпа, може да биде даден во доза од 0,7 до 1,5 mg/kg орално на секои 12 до 24 часа.
Давањето на стимуланси на апетит треба да служи само како краткотрајна мерка. Миртазапинот е често користен лек кај мачките како стимулатор на апетитот и антиеметик. Делува преку зголемување на нивото на норадреналин, што помага да се поттикне јадењето на мачката, а исто така блокира одредени рецептори на серотонин, што го намалува гадењето. Доказите сугерираат дека миртазапин (1,88 мг/мачка на секои 48 часа во тек на 3 недели) го намалува повраќањето, го подобрува апетитот и води до зголемување на телесната тежина кај мачките кои покажуваат знаци на недостаток на апетит и повраќање во 2 и 3 стадиум на ХББ.
5.5 Анемија
Се проценува дека 30-65% од мачките со ХББ развиваат анемија со прогресијата на нивната болест. Главниот причинител на анемија е недостигот на еритропоетин, хормон кој го секретираат бубрезите, и кој го контролира создавањето на еритроцити во коскената срцевина. Со губитокот на функционални клетки кои создаваат EPO, се намалува и неговото создавање како резултат на: фиброза, уремични супстанци кои предизвикуваат оксидативен стрес кој го намалува животниот век на еритроцитите, хронично присуство на инфламаторни цитокини. Гастричната хеморагија може да придонесе во развојот на анемија.
Молидустат е инхибитор на HIF пролил-хидроксилазата, кој што врши стимулација на создавањето на еритропоетин во бубрезите. Се користи во доза од 5 mg/kg преку уста. Се администрира еднаш дневно во период од 28 дена. После тој 28-дневен циклус, се прави задолжителна пауза од 7 дена, по што може да се повтори терапевтскиот циклус доколку пациентот повторно стане анемичен.
5.6 Напредни терапии
Трансплантација на бубрези кај мачки се изведува во одредени референтни центри. За да биде добар кандидат пациентот не смее да има инфективни заболувања, како мачкина леукемија, мачкина имунодефициенција и токсоплазмоза. Неодамнешни торакална радиографија и абдоминален ултразвук се неопходни за да се исклучи малигнитет. Дополнително, ехокардиограм е неопходен за да се покаже дека пациентот нема срцево заболување. Добар кандидат би била средновечна мачка во добра состојба, која и покрај соодветната терапија има покачена азотемија. Шестмесечното преживување е приближно 60%, додека тригодишното е поголемо од 40%.
Хемодијализата е достапна во некои центри. Иако технички е изводлива, трошокот, компликациите и потребата за чести третмани, ја прават оваа опција непрактична во повеќето случаи.
6 Прогноза
+Студии кои ја проценуваат прогнозата на ХББ, , Средно преживување (во денови)
Студија, Стадиум 2, Стадиум 3, Стадиум 4
Boyd et al (2008), 1151, 679, 35
King et al (2007), /, ∼500, 70
Syme et al (2006), 504, 154, 57
Geddes et al (2015), 490, 263, 20
Хроничната бубрежна болест е смртоносна, освен ако мачката не почине претходно од друга причина. Сепак, наведените модалитети на лекување можат да додадат неколку години квалитетен живот кај засегнатите мачки. Колку порано се дијагностицира болеста, толку е подолго преживувањето во повеќето случаи.
Одредување на стадиумот според критериумите на IRIS му овозможуваат на ветеринарот да понуди прогностички информации специфични за стадиумот. Во една студија на 208 мачки медијалното преживување, односно времето за кое половина од пациентите останале живи драматично варирало помеѓу 2 стадиум (1151 ден), 3 стадиум (679 дена) и 4 стадиум на болеста (35 дена). Како и кај другите видови, бубрежната лезија која најдобро корелира со прогресијата на ХББ е интерстицијална фиброза; хиперфосфатемија, анемија и протеинурија се во позитивна корелација со степенот на бубрежна интерстицијална фиброза кај мачките.
7 Наводи