Алтернирачка хемиплегија во детството

Aлтернирачка хемиплегија во детството —ултраретко невролошко нарушување именувано по минливите епизоди, честопати наречени „напади“ на хемиплегија (слабост или парализа). Може да почне да се манифестира уште од 18 месеци. Овие хемиплегични напади може да предизвикаат сè, од блага слабост до целосна парализа на едната или на двете страни од телото, и тие можат многу да се разликуваат по времетраење. Нападите исто така може да се менуваат од едната до другата страна на телото, или наизменично да влијаат на едната или на двете страни за време на еден напад. Покрај хемиплегија, симптомите на нарушувањето вклучуваат исклучително широк спектар на невролошки и развојни нарушувања кои не се добро разбрани и проучени. Нормално, хемиплегијата и другите придружни симптоми.
Најчесто AХД е предизвикан од спонтана мутација во генот ''ATP1A3.'' Познато е дека гените ги спроведуваат информациите за создавање белковини, кои играат значајна улога при повеќето функции во телото. Кога ќе настане ваква мутација на генот, белковинскиот производ може да биде дефектен, недоволен или отсутен. Тоа е исклучително ретко нарушување - приближно 1 од 1.000.000 луѓе имаат AХД. Неодамна беше откриен, а првпат бил карактеризиран во 1971 година.
1 Знаци и симптоми
Дополнителни знаци се и абнормалните движења на очите, згрчување на мускулите, а во некои случаи имаме пропратни напади или „грчеви“. Пациентите со AХД покажуваат широк спектар на симптоми покрај хемиплегичните напади. Тие може дополнително да се одликуваат како пароксизмални и непароксизмални симптоми. Пароксизмалните симптоми генерално се поврзани со хемиплегични напади и може да се појават ненадејно со хемиплегија или сами. Пароксизмалните симптоми може да траат променливо време. Непароксизмалните симптоми имаат тенденција да бидат несакани ефекти на AХД кои се присутни во секое време, не само за време на епизоди или напади. Епилепсијата, која исто така се смета за пароксизмален симптом, игра важна улога во прогресијата и дијагнозата на AХД. 
1.1 Хемиплегични напади
Хронолошки, хемиплегичните напади не се секогаш првиот симптом на AХД, но тие се најистакнатиот симптом, како и симптомот по кој е именувано нарушувањето. Хемиплегичните напади може да зафатат една или двете страни на телото, а нападите кои ги зафаќаат двете страни на телото може да се наречат или билатерални или квадриплегични напади. Една од уникатните одлики на AХД е дека хемиплегичните напади, како и другите симптоми кои може да се појават истовремено со хемиплегија, престануваат веднаш по спиење. За време на силни напади, симптомите може повторно да се појават по будењето. Хемиплегичните напади може да се појават ненадејно или постепено, а сериозноста на нападот може да варира во текот на неговото времетраење. Нападите може да се менуваат од една до друга страна на телото, иако тоа е ретко. Должината на нападите, исто така, може да варира од минути до недели, иако должината на нападите многу повеќе варира помеѓу луѓето отколку помеѓу нападите на едно лице. И билатералните и хемиплегичните напади се поврзани со псевдобулбарни одлики како што се дисфагија, дизартрија и тешкотии со дишењето. Парализата е исто така често придружена со промени во бојата и температурата на кожата, потење, немир, тремор, врескање и појава на болка. Хемиплегичните напади се случуваат нередовно и може да се појават со оштетување на говорот, јадењето и голтањето. Пациентите со AХД често имаат недоволна тежина поради овие несакани ефекти. Утврдено е дека просечната возраст на почеток на хемиплегични епизоди е 6-7 месечна возраст. AХД не е исклучиво ограничен во детството - нападите во некои случаи стануваат поблаги по првите десет години од животот, но никогаш не изчеснуваат во целосно.
1.2 Пароксизмални симптоми
Пациентите со AХД покажаа различни пароксизмални симптоми кои се манифестираат во различен степен кај секоја личност. Пароксизмалните симптоми вклучуваат тонични, тонично-клонични или миоклонични движења на екстремитетите, дистонично држење на телото, кореоатетоза, окуларен нистагмус и разни други окуларни моторни абнормалности. Речиси половина од сите луѓе имаат дистонични симптоми пред да доживеат хемиплегија. Овие симптоми обично започнуваат пред 8-месечна возраст. Окуларните моторни абнормалности се јавуваат рано, а тоа се најчестите рани симптоми на AХД, особено нистагмус. Речиси 1/3 од луѓето со ова нарушување имале епизодни окуларни моторни одлики во рок од 1-2 дена од раѓањето. Многумина, исто така, доживеале хемиплегија и дистонија пред 3-месечна возраст. Последен симптом што може да се смета за пароксизмална е привремена промена во однесувањето - некои пациенти ќе станат неразумни, напорни и агресивни или пред или по нападот.
Не сите пациенти ги имаат сите овие симптоми и не е познато дали тие се предизвикани од AХД. Симптомите обично се манифестираат во првите 3 месеци од животот на детето, со просечен почеток од 2,5 месеци. Често, некои од овие симптоми се манифестираат во неонаталниот период. Овие пароксизмални симптоми често се користат за да помогнат во дијагностицирањето на AХД, бидејќи не постои едноставен тест за тоа. 
Во некои случаи, ЕЕГ земени за време на овие пароксизмални настани се одликуваа со генерализирано забавување на позадината. Сепак, генерално, ЕЕГ за време на епизоди и други истражувачки методи како што се МНР на мозокот, ТАЦ, ангиографски МРИ и ЦФС имаат нормални резултати.
1.3 Непароксизмални симптоми
На долг рок, многу пароксизмални симптоми се јавуваат заедно со AХД, и додека овие симптоми се разликуваат по јачина во зависност од личноста, тие се конзистентни одлики на AХД. Се смета дека некои од овие симптоми се јавуваат или се влошуваат со хемиплегични напади, иако тоа не е сигурно познато. Пациентите страдаат од постојан мотор, движење ( атаксија ) и когнитивни дефицити. Овие дефицити стануваат поочигледни со текот на времето и вклучуваат доцнење во развојот, социјални проблеми и ретардација. Ретко е некој со AХД да нема когнитивни дефицити, но студијата во Јапонија откри двајца пациенти кои ги исполнувале сите дијагностички критериуми за AХД, но кои не биле ментално оштетени. Не е познато дали AХД е прогресивна болест, но се сомнева дека тешките напади предизвикуваат оштетување што резултира со трајно губење на функцијата. 100% од децата проучувани во САД имале некаква форма на ментално оштетување, кое обично се опишува како благо до умерено, но многу варира кај поединците.
1.4 Епилепсија
Најмалку 50% од заболените од АХД страдаат и од епилепсија, и поради тоа АХД често погрешно се дијагностицира како епилепсија. Овие епилептични настани се разликуваат од другите епизоди со промена на свеста, како и со честа тонично или тонично-клонична активност. Епилептичните епизоди се генерално ретки, иако тие се зголемуваат со возраста. Поради реткоста на епилептични епизоди, има малку ЕЕГ потврди за нив.
2 Причина
Неодамнешните истражувања сугерираат дека AХД е предизвикана од ''de novo'' (спонтана) генетска мутација во генот ''ATP1A3'' на хромозомот 19 (локус 19q13.31) кој го кодира ензимот ATP1A3. Мал број случаи се чини дека се предизвикани од мутација на генот ''ATP1A2.'' Онаму каде што мутацијата е наследна, таа има автосомно доминантен модел на наследување. Во случаите каде мутацијата на генот АТП1А3 е причина за болеста, алтернирачката хемиплегија речиси секогаш настанува како нова мутација, што значи дека во скоро сите случаи, генската мутација настанала во време на формирање на јајце-клетката или сперматозоидот само за тоа дете и дека ниту еден член на тоа семејство нема да биде афектиран.
Претходно се сметаше дека AХД е форма на комплицирана мигрена поради силната семејна историја на мигрена пријавени во случаи на AХД. AХД, исто така, се смета за нарушување на движењето или форма на епилепсија. Предложените причини вклучуваат каналопатија, митохондријална дисфункција и цереброваскуларна дисфункција. Нарушувањето кое е најтесно поврзано со AХД е фамилијарна хемиплегична мигрена која е предизвикана од мутација во генот за рецепторите на калциумовите канали. Така, се сметаше дека АХД може да биде предизвикана од слична каналопатија.
3 Дијагноза
Од 1993 година само приближно 30 луѓе со AХД биле опишани во научната литература. Поради реткоста и сложеноста на AХД, не е невообичаено првичната дијагноза да биде неточна или дијагнозата да се одложи за неколку месеци откако првичните симптоми ќе станат очигледни. Просечната возраст на дијагнозата е нешто повеќе од 36 месеци. Дијагнозата на AХД не е само тешка поради нејзината реткост, туку и поради тоа што нема дијагностички тест, што го прави ова дијагноза на исклучување. Постојат неколку општо прифатени критериуми кои го дефинираат ова нарушување, но други состојби со слична презентација, како што е HSV енцефалитисот, мора прво да се отфрлат. Поради овие дијагностички тешкотии, можно е зачестеноста на болеста да биде потценета. 
Следниве описи најчесто се користат во дијагнозата на AХД. Првичните четири критериуми за класификација на AХД беа дека тој започнува пред 18-месечна возраст, вклучува напади на двете хемиплегија на двете страни од телото, како и други автономни проблеми како што се неволно движење на очите (епизоден монокуларен нистагмус), неправилно усогласување на очите, кореоатетоза и постојани мускулни контракции (дистонија). Пациентите страдаат од интелектуални попречености, одложен развој и други невролошки абнормалности. Овие дијагностички критериуми биле ажурирани во 1993 година за да го вклучат фактот дека сите овие симптоми исчезнуваат веднаш по спиењето. Дијагностичките критериуми беа, исто така, проширени за да вклучат епизоди на билатерална хемиплегија која се префрли од едната страна на другата страна на телото
Неодамнешните критериуми се предложени за ран скрининг за AХД, со цел да се подобри дијагностичката временска рамка. Овие скрининг критериуми вклучуваат фокална или унилатерална пароксизмална дистонија во првите 6 месеци од животот, како и можност за флакцидна хемиплегија со или одвоена од овие симптоми. Треба да се земат предвид и пароксизмалните окуларни движења, кои треба да ги вклучуваат и бинокуларните и монокуларните симптоми кои се појавуваат во првите 3 месеци од животот.
4 Третмани
Севкупните резултати за AХД се генерално лоши, за што придонесуваат различните дијагностички и управувачки предизвици. На долг рок, AХД е изнемоштен поради хемиплегичните напади и трајните оштетувања поврзани со тоа. Оваа штета може да вклучува когнитивно оштетување, бихејвиорални и психијатриски нарушувања и разни моторни оштетувања. Сепак, сè уште нема убедливи докази дека AХД е фатален или дека го скратува животниот век, но релативно неодамнешното откритие на нарушувањето прави големи податоци за овој тип на информации недостапни. Третманот за AХД не е исклучително успешен и нема лек. Третманот е насочен кон специфичните симптоми кои се поединечни и варираат кај секој пациент. Потребен е мултидисциплинарен пристап од тим составен од педијатар, невролог, офталмолог и други специјалности, зависно од симптоматологијата. Постојат неколку лекови достапни за лекување, како и стратегии за управување за спречување и справување со хемиплегични напади. Еден од лековите кој е одобрен за намалување на честотата на нападите, е Флунаризин, лек кој ги блокира калциумовите канали. Во некои случаи кога постои и епилепсија кај пациентот се давааат и антиепилептици. Се користат и лекови кои предизвикуваат спиење (Мелатонин, Мидазолам, ректален Диазепам).
4.1 Стратегии за управување
Хемиплегичните напади може да бидат предизвикани од одредени предизвикувачи, а управувањето со AХД често се фокусира на избегнување на вообичаени или познати предизвикувачи. Додека предизвикувачите многу варираат од личност до личност, има и некои вообичаени кои се распространети кај многу пациенти. Вообичаени предизвикувачи вклучуваат температурни промени, изложеност на вода, силни светла, одредена храна, емоционален стрес и физичка активност. Иако избегнувањето на предизвикувачи може да помогне, тоа не може да ги спречи сите хемиплегични епизоди бидејќи многу се случуваат без да бидат активирани. Бидејќи нападите и другите придружни симптоми завршуваат со спиење, може да се користат различни седативи за да им помогнат на пациентите да спијат.
4.2 Флунаризин
Најчестиот лек кој се користи за лекување на AХД е флунаризин. Флунаризин функционира така што делува како блокатор на калциумовите канали. Други лекови, според честотата на употреба се бензодиазепини, карбамазапин, барбитурати и валпроична киселина. Флунаризин се препишува со цел да се намали сериозноста на нападите на AHC и бројот на епизоди, иако ретко целосно ги запира нападите. Минимизирањето на нападите може да помогне да се намали оштетувањето на телото од хемиплегични напади и да се подобрат долгорочните резултати што се однесува до менталните и физичките попречености.
Експертите се разликуваат во нивната доверба во ефикасноста на флунаризин. Генерално се смета за најдобар достапен третман, но некои сметаат дека овој лек е од мала корист за пациентите со AХД. Многу пациенти трпат негативни ефекти без да видат никакво подобрување. Флунаризин, исто така, предизвикува проблеми бидејќи пациентите тешко го добиваат, бидејќи не е лесно достапен во САД.
4.3 Натриум оксибат
Во 2009 до 2011 година, клиничкото истражување на Универзитетот во Јута истражуваше дали натриум оксибат, исто така познат како Гама-хидроксибутерна киселина е ефикасен третман за AХД. Досега, земени се само мал број пациенти, а сè уште нема убедливи резултати. Иако досега беше постигнат одреден успех со лекот, познато е дека пациентите со AХД на почетокот добро реагираат на други лекови, но потоа делотворноста ќе се намали со текот на времето. Во моментов, натриум оксибат се користи како третман на нарколепсија - катаплексија, иако во минатото контроверзно се користел во додатоци во исхраната. Овој лек беше избран за тестирање поради можната врска помеѓу причините за нарколепсија-катаплексија и AХД.