Стент

Стент или проширница — цевчест жичен уред што се користи во медицината за одржување на физиолошки вредности на големината на напречниот пресек или за зголемување, ширење или отворање на луменот на шупливи цевчести структури како што се крвните садови и некои цевчести канали (уринарни, билијарни итн.). Стентовите се користат во интервентната кардиологија или васкуларната хирургија за лечење на аортни аневризми и други заболувања на крвните садови. Стентовите можат да бидат направени од метал (нерѓосувачки челик, легури на нитинол) или биоразградливи материјали, со различни геометриски конфигурации приспособени на нивната примена.
1 Етимологија
Контроверзноста околу потеклото на зборот стент, кој толку често се користи во медицината и секојдневниот живот, продолжува и денес. Името стент се користи со векови за означување на постапката за зајакнување на женските фустани (споменато е во Оксфордскиот англиски речник), и некои автори наведуваат дека името потекнува оттаму. Додека други веруваат дека употребата на овој збор во медицината потекнува од Јан Ф. Есер ( хол. ), холандски пластичен хирург кој во 1916 година го употребил поимот за да опише забни отпечатоци, чиј состав бил патентиран во 1856 година од англискиот стоматолог Чарлс Стент (1807–1885). Исто така, треба да се напомене дека првите „стентови“ што се користеле во медицинската пракса првично биле наречени „волстент“ ("Wallstents" - ѕиден стент).
Стент (англиски збор)
Англиското име е изведено од староанглискиот збор (stan- stein— ''што значи камен или карпа''), или други негови истозначници (Stein, Steen, Stent, Stone).
Стент (медицински уред)
Медицински уред, или цевчест жичен уред, направен да ја одржува физиолошката вредност на големината на напречниот пресек на шупливи цевчести структури, како што се срцето и другите артерии, хранопроводот, уретерот итн. Стент се однесува и на уред што се користи за поддршка на отворите на телото или шуплините за време на пресадување кожа или за имобилизација на кожните клапи по нивното поставување. Во секојдневната медицинска пракса се користат два вида стентови. Стентови од не'рѓосувачки челик (baloon expandable stents) и саморазмножување (self-expandable) стентови направени од нитинол.
Стент (материјал во стоматологијата)
Зборот стент (или ''„esténs“'', како што првично се изговарал зборот) во 19 век се однесувал на клучен материјал (акрилен или друг состав) во стоматолошката протетика. Денес, речиси секој лаик во медицината знае... ''„дека некои од неговите пријатели, јавни личности или роднини вградиле стент во артерија, уретер или некоја друга тубуларна структура во телото. Сепак, малкумина знаат дека овој збор потекнува од стоматологијата, бидејќи многу повеќе се пишува за стентовите во медицинските списанија отколку во стоматолошките списанија“...''
Сè започнало од д-р Чарлс Стент ''(1807-1885)'' , стоматолог во Лондон, кој, за да ја подобри цврстината на материјалите за отпечаток во стоматолошката протетика, во нивниот состав внел супстанции што ја подобриле нивната пластичност, стабилност (јачина) и, со додавање боја, нивниот изглед. Оваа постапка, која била применета во 1856 година, била толку успешна што во 1857 година сер Џон Томас, големиот англиски орален хирург од тоа време, го пофалил исклучителниот придонес на Стент во стоматологијата.
Д-р Стент наскоро започнал со комерцијално производство на производот во срцето на Лондон, со помош на неговите двајца синови, Чарлс Роберт ''Стент'' и Артур Хауард ''Осборн Стент'', исто така стоматолози, кој го пласирал на пазарот под името („C. R. and A. Stent“)... ''„кои, заедно со многу други патентирани пронајдоци, придонесоа за здравјето на населението и подобрувањето на стоматологијата“...'' Околу 1900 година, децата ги продале сите маркетиншки права на компанијата „Клавдиус Аш и синовите“ (Claudius Ash and Sons), која потоа ги имала сите права врз ова име.
2 Историја
Зборот стент се користи во многу области од животот, но денес е станат еден од најчесто користените зборови во неколку медицински дисциплини. Пребарувањето на ''Medline'' од 1995 година за честотата на употреба на зборот покажало дека „стент“ се појавува во насловот или темата на повеќе од 500 трудови. Стентовите се користат во 21 век во многу различни медицински интервенции, вклучувајќи реконструкција на нос, гинекологија, разни канали и крвни садови кои треба да се реконструираат, трахеална хирургија, пластична хирургија и вилична хирургија, но се најпознати и најчесто се користат во кардиоваскуларната интервентна кардиологија, радиологијата и хирургијата.
Откако Андреас Гринциг ја извршил првата периферна ангиопластика под локална анестезија кај луѓе во 1974 година, тој исто така ја демонстрираше првата успешна дилатација на стенозирана коронарна артерија кај животински модел. Заедно со Милер и Хана, во 1977 година во Сан Франциско, а потоа во Цирих, за време на елективен бајпас на коронарна артерија, Андреас Гринциг ја извршил првата коронарна ангиопластика, а потоа на 16 септември 1977 година, за првпат во историјата на медицината, една перкутана коронарна интервенција.
Важни откритија во интервентната кардиологија биле направени во 1986 година, кога во Тулуза - Франција, (Jacques Puel), а потоа во 1987 година, Улрих Сигвар и неговите колеги го имплантираа првиот интракоронарен стент, што овозможило уште поширока употреба на перкутани коронарни интервенции низ целиот свет. Главната причина за нивното воведување во интервентната радиологија била да се намали бројот на рестенози што се јавуваат по ангиопластика и подобро да се поддржи проширениот крвен сад или тубуларен канал.
На почетокот на првото десетлетие од 21 век, започнала клиничката употреба на новата техничка иновација, стентови обложени со лек (drug eluting stents) – (DES). Тие денес преовладуваат во употребата во клиничката пракса, иако сè уште не покажале никаква предност при акутен миокарден инфаркт во однос на стентовите од голи метали.
3 Стент технологија
Коронарна артериска болест (КАБ), (coronary artery disease) е најчеста причина за морбидитет и морталитет во светот. Оваа болест е, на пример, одговорна за 1 од 5 смртни случаи во Соединетите Американски Држави, каде што 13 милиони луѓе страдаат од оваа болест и над 4,5 милиони смртни случаи во Европа. Хируршкиот метод на вградување на коронарен артериски бајпас графт (CABG), (coronary artery bypass graft) ја докажал својата ефикасност во лечењето на коронарната артериска болест. Сепак, барањата на пациентите и истражувањата на лекарите, водени од желбата за развој на нови технологии (постапки) за неинвазивно лекување, резултирале со развој на нови интервенции. Третманот на артериските заболувања значително се променил од воведувањето на интракатетерските и перкутаните коронарни интервенции (PCI), (introduction of percutaneous coronary interventions) вклучувајќи перкутана транслуминална коронарна артериска ангиопластика (PTCA), (percutaneous transluminal coronary artery angioplasty) и имплантација на стент во коронарна артерија (CAS), (coronary artery stenting). Перкутаната транслуминална артериска ангиопластика била првата пресвртница за појавата и понатамошниот развој на „стент технологијата“ благодарение на Андреас Гринциг, кој прв ја започнал примената на перкутана коронарна интервенција (PCI) кон крајот на 1970-тите.
3.1 Метални стентови
Металните стентови се користат од 1994 година, кога за првпат биле употребени во интервентната кардиологија. Со употребата на метални стентови, стапката на рестеноза, која била 30-40% по примената на балон ангиопластика, била намалена на стапка од 20-25%.
Материјалите што денес се користат во производството на метални стентови се нерѓосувачки челик, кобалт-хром и нитинол. Предноста на овие материјали е што можат да издржат висок притисок и да останат во телото до крајот на животот на пациентот. Сепак, употребата на оваа технологија може да предизвика и компликации, од кои најважни се:
*''Тромбоза и рестеноза'' поради неоинтимална хиперплазија.*''Нееластичност,'' размерно висока цврстина на стентот.
*''Мали димензии на арматурата на стентот'', кои може да се стиснат во ѕидот на крвниот сад и да предизвикаат воспалителен процес. (Затоа, се спроведуваат истражувања за да се проценат ефектите од различни геометриски облици и големини на стентовите во согласност со особините на ѕидот и интраканалниот пречник на артериите или другите канали во кои се вградуваат.
Металните стентови обично се произведуваат заедно со балон за дилатација (проширување на луменот на тубуларен сад) во јасно дефинирани големини или конечен облик, кој, по донесувањето на местото на вградување, се отвора (проширува) со надувување на балон вграден во ѕидот на катетерот и се дотерува до траен или конечен облик.
Друг метод на вградување стент се заснова на употреба на „самопроширувачки стент“, кој е изработен по облик и големина во зависност од неговата намена. Кога стентот („во склопена состојба“) се наоѓа во областа на интраканалното стеснување, тој се отвора и, благодарение на својата еластичност, останува проширен (отворен) во својата изворна големина. Затоа, за оваа намена се користат стентови од нитинол, кои имаат својство на „запаметување на дадената големина“.
Самопроширувачките метални стентови предизвикуваат поголема стапка на рестеноза од стентовите што се прошируваат со балон поради надворешниот притисок што стимулира поголем раст на неоинтимата.
3.2 Стентови обложени со лекови
Металните стентови обложени со лекови се стентови обложени со полимер со помош на посебен технолошки процес што содржи лек што ја намалува неоинтималната хиперплазија. Според бројни истражувања, технологијата што се користи денес ја намалува ретенозата за 60-80%, во споредба со необложените метални стентови.
Вообичаено, овој вид стент се состои од следниве три основни компоненти:*''Платформа, скелет или основа на стентот''. Физичките својства на платформата на стентот играат важна улога во олеснувањето на движењето на содржината, што ја ограничува рестенозата. Голем број физички параметри на платформата на стентот, како што се методот на ширење, составот на материјалот, мазноста на површината, дебелината, значително влијаат на квалитетот на стентот.
*''Преносител'' (најчесто еден од целосно биоразградливите или неразградливите полимери) кој може да го смести лекот.
*''Лек'', најчести лекови се сиролимус ''(Rapamycin)'' паклитаксел, и нивните аналози ''сиролимус-еверолимус и зотаролимус (sirolimus–everolimus, zotarolimus).'' Такролимус и пимеркролимус се сè уште во фаза на истражување и постојат спротивставени мислења за успехот на нивната употреба.
Иако стентовите обложени со лекови постигнале голем напредок во лечењето на многу кардиоваскуларни заболувања, сè уште е далеку од идеално значително да се намалат или дури и да се елиминираат некои срцеви и други васкуларни заболувања со употреба на стентови, првенствено поради нивната улога во развојот на рестеноза (поради неоинтимална хиперплазија и донекаде забрзан процес на атеросклероза) и одложена тромбоза (поради нецелосна ендоепителизација на рамката на стентот).)
Употребата на биоразградливи и биокомпатибилни биоматеријали треба да биде примарна опција во понатамошните истражувања и технички решенија за нови генерации на стентови (како што наведува Ваксман во својата статија ''„да си ја вршат својата работа, а потоа да исчезнат“''. При што лекот или комбинацијата на лекови треба да има минимален воспалителен одговор, ефикасно да спречи појава на воспаление и да не ја уништи реендотелиализацијата со цел да се спречи тромбоза.
4 Биоресорпциски стентови
Традиционалните стентови се изработени од метална мрежичка и тие остануваат во телото на болниот трајно или до нивното отстранување со разни хируршки интервенции. За разлика од нив, биоресорпциските стентови имаат иста намена, но изработени се од растворлив, ресорпциски или апсорпциски материјал и после одредено време исчезнуваат од организмот. Во многу случаи, овие стентови имаат и психолошка предност бидејќи болните подобро го прифаќаат нивното вградување.
Барањата што мораат да ги исполнуваат биоресорпциските (биоразградиливите) коронарни стентови според д-р Ванкатраман ''(Venkatraman)'' и соработниците се следните:* Материјалот кој стентот е изработе, како и неговите деградациски производи мораат да бидат биокомпатибилни.
* Структурниот интегритет, до почетокот на деградацијата (ресорпцијата), стентот мора да го одржи најмалку шест месеци од вградувањето, а целосната деградација треба да дојде дури после 12-18 месеци.
* Деградацијата на стентот не смее да биде пратена со одвојување парчиња од материјалот кои би биле пуштани во луменот.
* Стентот мора да биде вградлив со балон-катетер или со сопствено ширење.
* Након имплантације стент мора да буде безбедно „закотвен“ и не смее да се поместува во луменот. Стент такође мора да буде у стању да издржи структурне контракција мишића крвних судова.
* Стент мора да биде радиолошки непроѕирен и да овозможува безбедна и лесна примена.
5 Кардиоваскуларни стентови
5.1 Коронарни стентови
Коронарната артериска болест, која најчесто е предизвикана од атеросклероза, за последица има акумулација на атероматозни плаки на ѕидовите на артериите. Стеснувањето и стврднувањето на ѕидовите на артериите доведува до намалување или целосно прекинување на протокот на крв, што предизвикува ангинална болка и срцев удар.
Со интервентната кардиолошка постапка наречена ангиопластика, балон-катетерот со стентот нежно се движи низ крвниот сад до местото на стеснувањето со цел да го прошири и да го врати протокот на крв, што ја намалува ангиналната болка и другите симптоми на дисплазија кај пациентот. Ако артеријата е премногу мала, обично се вградува стент на местото на стеснувањето во заболениот дел од артеријата за време на ангиопластика, кој го поддржува проширениот ѕид на артеријата и го спречува повторното стеснување и спречува појава на рестеноза, или повторено прекинување на протокот на крв. Стентот може да ја поддржува и артеријата ако е скината или повредена за време на ангиопластика.
За организмот стентот е туѓ материјал кој го активира природниот процес на згрутчување на крвта во телото, што предизвикува реакција на тромбоцитите и појава на коагулација, што може да предизвика рестеноза или блокада на протокот на крв низ стентот со создавање тромботични маси. Тромбозата на стентот може да се спречи со употреба на антикоагулантна терапија, која се применува сè додека ендотелните клетки на крвниот сад целосно не го обложат стентот и не го изолираат од допир со крв.
Процесот на проширување на крвниот сад со балон и вградување на стентот го оштетува артерискиот ѕид и доведува до неоинтимална хиперплазија, прекумерна реакција на интимата на крвниот сад. Неоинтималната реакција предизвикува ендотелна хиперплазија и рестеноза што се дефинира како намалување на големината на луменот на крвниот сад по интервенцијата.
Ремоделирањето на ѕидот на артеријата резултира со процес на враќање на протокот на крв и го спасува животот на пациентот.
Кога се користат метални стентови, рестенозата може да се појави до приближно шест месеци по вградувањето, а луменот на крвниот сад се зголемува помеѓу шест месеци и три години по вградувањето. По ова раздобје (приближно шест месеци), стентот повеќе не е потребен за да обезбеди скелет или поддршка за проширениот крвен сад по интервенцијата.
5.2 Каротидни стентови
Каротидните артерии се магистрални крвни садови на десната и левата страна на вратот. Овие артерии „пренесуваат“ „крв“ од срцето до мозокот. Атероматозните плаки исто така можат да ги стеснат каротидните артерии. Кога ова ќе се случи, состојбата се нарекува болест на каротидните артерии.
Наслагите на каротидните артерии го ограничуваат протокот на крв во мозокот и ја подготвуваат основата за мозочен удар. Истите етиолошки чинители што го зголемуваат ризикот од дисплазија на коронарните артерии, исто така, го зголемуваат ризикот од болест на каротидните артерии.
Стентовите се користат кај стенозираните каротидни артерии за да им се помогне целосно да се отворат (реканализираат) по извршено интервентно ширење со балон-катетер (ангиопластика). Долгорочниот успех на овој третман сè уште не е познат. Потребни се тековни истражувања за да се утврдат можните ризици и придобивки од вградувањето стент на каротидните артерии.
5.3 Абдоминални или торакални аортни стентови
Главната артерија што потекнува од срцето и го снабдува телото со крв се нарекува аорта. Аортата низ градната празнина и надолу во абдоминалната празнина, каде што се дели на лева и десна заедничка илиjачна артерија кај четвртиот лумбален пршлен. Со текот на времето, кај некои дегенеративни заболувања, делови од нејзиниот ѕид претрпуваат промени што го ослабуваат (тенчат) аортниот ѕид. Во овие ослабени делови на аортата, силата на крвта турка кон ослабениот ѕид на крвниот сад, создавајќи испакнатина позната како аневризма.
Ѕидовите на аортната аневризма можат да се воспалат и да се „скинат“ (руптурираат), најчесто во абдоминалната аорта, но истиот процес може да се случи и во торакалната аорта, што доведува до можно смртоносно внатрешно крвавење. И двата типа на аортни аневризми можат успешно да се лечат со ендоваскуларнo вградување на аортен стент (стент графт) ) во областа на ослабениот или проширениот дел од абдоминалната или торакалната аорта и да го зајакнат нејзиниот ѕид од внатрешната страна.
Друг проблем што може да се појави во аортата е појавата на шуплина (дисекција) во нејзиниот внатрешен ѕид, во која притисокот на крвта може да предизвика нејзино ширење. Оваа промена може да го намали протокот на крв во ткивата што се снабдуваат од тој дел од аортата. Со текот на времето, протокот на крв низ аортата може целосно да се блокира или нејзиниот ѕид може да пукне (најчесто во торакалниот дел на аортата).
За оваа ендоваскуларна интервенција, постои посебен вид стент што се користи за да се спречи истекување на крв во проширувањето (дисекцијата) на аортниот ѕид. Вградувањето на стент-графт во оштетениот дел од аортата (видете ја сликата десно) може да помогне во враќањето на нормалниот проток на крв и намалување на ризикот од компликации.
...„Колку се успешни овие стентови на долг рок, сè уште е непознато бидејќи ова е релативно нов метод што сè уште се истражува преку бројни медицински истражувања“...
5.4 Стентови за други артерии
Во бубрежните артерии, како и во другите крвни садови, може да се појават стеснувања кои го намалуваат протокот на крв низ бубрегот, што за последица може да има нарушување на функцијата на бубрезите - намален излез на урина и нарушена контрола на крвниот притисок со развој на малигна хипертензија.
Наслагите кај атеросклерозата можат да го стеснат луменот на артериите и во рацете и нозете со текот на времето. Кога се јавува ова, состојбата се нарекува периферна артериска болест или периферна васкуларна болест. Стеснувањето на луменот кај периферната васкуларна болест најчесто е придружено со болка и грчеви (калукдикација) во зафатениот екстремитет. Ако стеснувањето на крвниот сад е големо, може да се појави целосен прекин на протокот на крв низ зафатениот екстремитет, што бара итна интервенција поради заканата од некроза и гангрена.
За ублажување на овие васкуларни нарушувања и реканализирање на луменот на (стеснет, зачепен) крвниот сад, интервентна ангиопластика може да се изврши на стеснети артерии на бубрезите, рацете, нозете или други артерии. Постапката за ангиопластика често е придружена со вградување стент во стеснетата артерија, што помага таа да остане трајно, целосно отворена.
6 Простатски стент
Стентот може да остане во телото до две години или повеќе пред да треба повторно да се замени.
Простатскиот стент е хипоалергичен метален стент што се користи за ефикасно лекување на опструкција на простатата без несакани ефекти од голема операција или за ублажување на непријатноста предизвикана од катетерот (како софистицирана алтернатива на постојаните уринарни катетри), додека се зачувува чинот на мокрење.
Минимално инвазивната природа на овој стент го прави разумен избор за постари, изнемоштени пациенти кои земаат антикоагулантни лекови или за оние кои страдаат од деменција кои се изложени на ризик да си нанесат сериозни повреди и болка со насилно отстранување на катетерот.
7 Уретерален стент
Стент или проширница - цевчест жичен уред што се користи во медицината за одржување на физиолошки вредности на големината на напречниот пресек или за зголемување, ширење или отворање на луменот на шупливи цевчести структури како што се крвните садови и некои цевчести канали (уринарни, билијарни итн.). Стентовите се користат во интервентната кардиологија или васкуларната хирургија за лечење на аортни аневризми и други заболувања на крвните садови. Стентовите можат да бидат направени од метал (нерѓосувачки челик, легури на нитинол) или биоразградливи материјали, со различни геометриски конфигурации приспособени на нивната примена.
8 Поврзано
* Ангиопластика
* Перкутана коронарна интервенција
* Биоресорбибилен стент
* Катетеризација на срцето