Хронична рана

Хронична рана — рана која не заздравува во вообичаените етапи и во предвиденит временски период како повеќето рани. За хронични се сметаат оние рани кои не заздрават за три месеци. Се чини дека хроничните рани се задржуваат кај една или повеќе фази на заздравувањето. На пример, хроничните рани честопати премногу време се во фаза на воспаление. Кај акутните рани постои јасен баланс меѓу создавањето и разложувањето на молекулите како што е колагенот, додека кај хроничните рани нема ваков баланс, а разложувањето игра преголема улога.
Постои можност хроничните рани никогаш да не заздрават или, пак, да им се потребни години за тоа. Овие рани можат да предизвикаат емоционален и физички стрес кај пациентите. Тие се значаен финансиски товар за пациентите и за целиот здравствен систем.
Акутните и хроничните рани се наоѓаат на спротивните страни на спектарот за лечење на рани и заздравуваат за различен временски период.
1 Знаци и симптоми
Пациентите со хронични рани често чувствуваат силна болка. Се препорачува здравствените работници да ја третираат болката како еден од најглавните приоритети при лечењето на хронични рани (заедно со откривање на причината). Шест од десет пациенти со венски улкус на нозете имаат болка поради улкусот, а слични ситуации се набљудуваат и кај хроничните рани.
Постојаната болка (ноќе, при мирување и при активност) е главниот проблем на пациентите со хроничен улкус. Забележано е и дека пациентите се исфрустрирани од аналгетиците кои не делуваат како и од плановите за нега до кои не можат да се придржуваат.
2 Причинители
Покрај слабата цикулација, невропатијата и тешкотиите при движење, други фактори кои придонесуваат за создавање на хронични рани се системските болести, возраста и повторната повреда. Во коморбидните болести кои придонесуваат кон создавање на хронични рани спаѓаат васкулитис (воспаление на крвните садови), имуносупресија, гангренозна пиодерма и болести кои предизвикуваат исхемија. Имуносупресијата може да настане од болести или од лекови кои се користат подолг период, на пример стероиди. Емоционалниот стрес исто така може негативно да влијае на заздравувањето на раната бидејќи се покачува крвниот притисок и нивото на кортисол со што се намалува имунитетот.
Она што наликува на хронична рана може да биде и малигност. На пример, канцерозното ткиво може да расте сè додека крвта не може да стигне до клетките и ткивото прерасне во улкус. Ракот, особено сквамозниот, исто така може да се развие како резултат на хронична рана, најверојатно поради постојаното оштетување на ткивото кое ја поттикнува клеточната пролиферација.
Друг фактор кој е причина за создавање на хронични рани е староста. Кожата на постарите луѓе полесно се оштетува, а постарите клетки не се размножуваат толку брзо и можно е да не реагираат соодветно на стрес во однос на зголемување на регулирањето на гените на белковини поврзани со стрес. Кај постарите клетки, гените кои одговараат на стрес се поизразени кога клетката не е под стрес. Кога таа е под стрес, не се зголемува регулирањето на овие белковини како кај помладите клетки.
Коморбидните фактори кои можат да доведат до исхемија, најверојатно ќе доведат и до хронични рани. Таквите фактори опфаќаат фиброза, атеросклероза, хидропсија, српеста анемија или болести поврзани со недостаток на крв во артериите.
Повторената физичка повреда игра важна улога во создавање на хронична рана бидејќи постојано се повторуваат воспаленијата. Повредата може да настане случајно, на пример кога ногата се удира во инвалидска количка или, пак, лицето може намерно да се удира. Зависниците од хероин кои не можат да дојдат до вената, може да почнат да ја внесуваат дрогата под кожата што доведува до големо оштетување на ткивото, а честопати може да настанат и хронични улкуси. Понекогаш децата кои постојано имаат рана која не заздравува може да се жртви на родител со Минхаузенов синдром односно болест при која злоставувачот може во повеќе наврати да му наштети на детето со цел да привлече внимание.
3 Патофизиологија
Хроничните рани можат да влијаат само на епидермата и дермисот или, пак, можат да ги зафатат ткивата сè до фасцијата. Тие можат да настанат на ист начин како и акутните рани, на пример при операција или случајна повреда или како резултат на системска инфекција, недостаток на крв, имунитет или нерви, како и поради коморбидни фактори како што се неоплазми и метаболични пореметувања. Раната станува хронична затоа што способноста на телото да се справи со оштетувањето е преплавена од фактори како што се повторна повреда, постојан притисок, исхемија или болест.
Иако во последно време беше направен голем напредок во истражувањето на хроничните рани, во голема мера се заостанува со нивното лечење. Проблемот делумно лежи во тоа што истражувањата врз животните се тешки бидејќи кај нив не се создаваат хронични рани. Тие обично имаат лабава кожа која брзо се собира и најчесто не достигнуваат длабока старост и немаат болести како што се невропатија и хронична исцрпувачка болест. Сепак, истражувачите сега разбираат дел од главните фактори кои водат до хроничните рани, како што се исхемија, реперфузиска повреда и бактериска колонизација.
3.1 Исхемија
Исхемијата е важен фактор за создавањето и опстојувањето на раните, особено ако тие се повторни (а обично се) или ако лицето е постаро. Исхемијата предизвикува воспаление на ткивото, а клетките испуштаат фактори кои привлекуваат неутрофили како што се интерлеукини, хемокини, леукотриени и комплементни фактори.
Додека се борат со патогените, неутрофилите исто така испуштаат и воспалителни цитокини и ензими кои ги оштетуваат клетките. Една од нивните најважни задачи е да произведуваат реактивни видови на кислород (РВК) за да ги убијат бактериите со ензимот наречен миелопероксидаз. Ензимите и РВК кои ги произведуваат неутрофилите и другите леукоцити ги оштетуваат клетките, го спречуваат нивното размножување и заздравувањето на раната преку нарушување на ДНК, липидите, белковините, вонклеточната матрица (ЕЦМ) и цитокините кои го забрзуваат заздравувањето. Неутрофилите се задржуваат подолго кај хроничните рани отколку кај акутните при што е јасно дека хроничните рани имаат поголем број на воспалителни цитокини и РВК. Поради фактот дека течноста од хроничните рани има вишок на протеази и РВК, самата течност може да го попречи заздравувањето со тоа што го спречува растот на клетките и ги намалува факторите на раст и белковините во ЕЦМ.
3.2 Бактериска колонизација
Пациентите со несоодветна оксигенизација на ткивото, на пример оние кои добиле хипотермија за време на операција, имаат поголем ризик за инфекција бидејќи поголемо количество на кислород во областа околу раната овозможува белите крвни зрца да произведуваат РВК за да ги убијат бактериите. Имунолошкиот одговор на лицето за присуството на бактерија го продолжува воспалението, го одложува заздравувањето и го оштетува ткивото. Инфекцијата може да доведе не само до хронични рани, туку и до гангрена, отстранување на заразениот екстремитет и смрт на пациентот.
Бактериската колонизација и инфекција, исто како и исхемијата, го оштетува ткивото бидејќи овозможува поголем број на нутрофили да навлезат во раната. Кај пациентите со хронични рани, бактериите кои се отпорни на антибиотици имаат време да се развијат. Покрај ова, пациентите кои имаат бактерии кои се отпорни на метилицин, како што е Staphylococcus aureus, имаат похронични рани.
3.3 Фактори на раст и пролеолитски ензими
Хроничните рани се разликуваат од акутните и по составот односно по нивоата на пролеолитски ензими, како што се еластаза и матрична металопротеиназа (ММП), кои се повисоки, а концентрацијата на фактори на раст, како на пример Platelet-derived Growth Factor и Keratinocyte Growth Factor, се пониски.
Несоодветните нивоа на фактори на раст (ФР) можат да бидат значајни при создавање на хронични рани бидејќи се неопходни за навремено заздравување на истите. Кај хроничните рани може да се спречи создавањето и ослободувањето на фактори на раст, можат да бидат изолирани и да не можат да ги извршуваат своите метаболични улоги или, доколку се вишок, да бидат намалени од страна на клеточни или бактериски протеази.
Хроничните рани како што е дијабетскиот и венскиот улкус настануваат поради тоа што фибробластите не можат да произведат соодветни ЕЦМ белковини, како и поради кератиноцитите кои не успеваат да ја прекријат раната со епително ткиво. Генската експресија на фибробласти е различна кај хроничните и акутните рани.
Иако сите рани бараат одредено ниво на елстаза и протеаза за сооветно да заздрават, нивна преголема концентрација може да доведе до оштетување. Леукоцитите во областа на раната лачат еластаза која го зголемува воспалението, го уништува ткивото, протеоглуканите и колагенот и ги оштетува факторите на раст, фибронектините и факторите кои ја спречуваат протеазата. Активноста на еластазата ја зголемува човечкиот серумски албумин кој кај хроничните рани го има во изобилство. Сепак, хроничните рани со несоодветен албумин тешко заздравуваат поради што, во иднина, регулирањето на нивото на оваа белковина во раната може да помогне во лечењето на хроничните рани.
Исто така, поради вишокот на матрични металопротеинази (ММП) кои леукоцитите ги испуштаат, раните можат да станат хронични. ММП ги разложуваат молекулите на ЕЦМ, факторите на раст и протеазните инхибитори, а со тоа го зголемуваат нивното разложување истовремено намалувајќи го нивното создавање. На овој начин, се нарушува деликатниот компромис помеѓу создавањето и разложувањето.
4 Дијагноза
4.1 Инфекција
Доколку болката кај хроничната рана се зголеми, тоа најчесто значи дека раната е инфицирана. Сепак, ако нема болка, не значи дека не е инфицирана. Други методи за одредување не се толку ефикасни.
4.2 Поделба
Хроничните рани, односно поголемиот дел од нив, може да се поделат во три категории: венски, дијабетски и декубитусни улкуси. Помал број на вакви рани не спаѓаат во овие категории поради причинители како што се труење со зрачење и исхемија.
4.3 Венски и артериски улкуси
Венските улкуси, кои обично се појавуваат на нозете, се одговорни за околу 70 до 80 проценти од хроничните рани, а најчесто ги напаѓаат постарите лица. Се смета дека се резултат на венска хипертензија предизвикана од несоодветно функционирање на валвулите кои се наоѓаат во вените и кои не и дозволуваат на крвта да се враќа назад. Оттука настанува и исхемијата која, заедно со реперфузиската повреда, предизвикува оштетување на ткивото и создавање на рани.
4.4 Дијабетски улкус
Дијабетесот, друга главна причина за создавање на хронични рани, сѐ повеќе се шири. Дијабетичарите имаат 15% повеќе шанси за ампутација поради хронични улкуси од останатото население. Дијабетесот предизвикува невропатија која ги попречува рецепторите и перцепцијата на болка. Поради ова, пациентите отпрвин не забележуваат мали рани на нозете и стапалата, а со тоа и не можат да ја спречат инфекцијата или повторната повреда. Освен тоа, дијабетесот предизвикува и имунодефициенција и оштетување на малите крвни садови со што се спречува соодветната оксигенизација на ткивото и се јавува можност за појава на хронични рани. Притисокот исто така игра голема улога во создавањето на дијабетски улкуси.
4.5 Декубитусни улкуси
Друг важен вид на хронична рана е декубитусен улкус. Обично се јавува кај луѓе со болести како парализа при кои е попречено движењето на деловите од телото кои обично се подложни на притисок, на пример, петиците, плешките и сакрумот. Декубитусните улкуси се предизвикани од исхемија која настанува кога притисокот врз ткивото е поголем од притисокот во капиларите и, како резултат на тоа, се ограничува протокот на крвта во таа област. Кај мускулното ткиво, на кое му се потребни повеќе кислород и хранливи материи отколку на кожата, се појавуваат најлошите екефти од долготрајниот притисок. Реперфузиската повреда предизвикува оштетување на ткивото како и кај другите хронични улкуси.
5 Лечење
Иако лечењето на различните видови на хронични рани се разликува, соодветните третмани се насочуваат кон основните проблеми кај истите опфаќајќи ја и исхемијата, големиот број на бактерии и нерамнотежата на протеазите. Постојат многу методи со кои може да се ублажат овие проблеми. Тука спаѓаат антибиотиците и антибактериските лекови, дебридман, испирање, терапија со негативен притисок, затоплување, оксигенација, метод со влажни облоги за зараснување на раната, отстранување на механичкиот стрес и додавање на клетки или други материјали за да се лачат или подобрат нивоата на факторите за заздравување.
5.1 Спречување и лечење на инфекција
За да се намали бројот на бактериите во раните, физиотерапевтите може да користат топични антибиотици кои ги убиваат бактериите и ја одржуваат влажна областа околу раната со што хроничните рани побргу заздравуваат. Некои истражувачи експериментирале со масло од чајно дрво односно антибактериски агенс кој исто така има и антиинфламаторно дејство. Средствата за дезинфекција се контраиндикативни бидејќи ги оштетуваат ткивата и го одложуваат затворањето на раната. Покрај тоа, кај раните со крв и ексудат, органските материи ги прават неефективни и затоа не се корисни кај отворените рани.
Поголема количина на ексудат и некрозно ткиво кај раната служи како средство за развивање на бактерии бидејќи ја зголемува можноста за инфекција. Се создава поголем број на бактерии отколку што може да се одбрани организмот на лицето. Кај раните често се врши хируршки дебридман за да се отстрани ослабеното ткиво бидејќи бактериите се развиваат на мртво ткиво. Дебридманот и дренажата на течноста од раната се особено важни за лечење на раните на дијабетските улкуси за кое може да е потребна ампутација доколку инфекцијата излезе од контрола. Со влажнењето на раната, кое се врши со промивка со притисок, се постигнува механичко отстранување на бактериите и ослабеното ткиво.
Отстранување на некрозното и мртво ткиво се постигнува и со терапија со црви односно кога медицинско лице намерно поставува живи, дезинфицирани црви на рана која не заздравува. Црвите го уништуваат само некрозното, инфицирано ткиво, ги убиваат бактериите со што ја дезинфицираат раната и го поттикнуваат нејзиното заздравување. Терапијата со црви го забрзува дебридманот на некрозните рани и ги намалува бактериите со што раната порано зацелува, се намалува болката и мирисот кој се шири од неа. Поради ваквите резултати, црвите се многу силна алатка при нега на хронични рани.
Терапијата со негативен притисок за третман на рани (ТНП) е третман кој го подобрува исхемичното ткиво и ја отстранува течноста на раната која им е потребна на бактериите. Оваа терапија ги намалува отоците на ткивата со што до раната доаѓа повеќе крв и хранливи материи. Терапијата ги декомпресира ткивата и ја менува формата на клетките со што тие доставуваат различни РНК гласници, се размножуваат и создаваат молекули на ЕЦМ.
5.2 Лечење на повреди и болни рани
Постојаната хронична болка од раните кои не заздравуваат е резултат на оштетување на ткивото (рецепторите за мирис) или (невропатско) оштетување на нервот и може да се јави при менување на преврската и хронично воспаление. На хроничните рани им треба многу време да заздрават, а пациентите може да страдаат од нив со години. Заздравувањето на хорничните рани може да биде компромитирано од болести како што се венски улкус, периферна васкуларна болест, неконтролирана хидропсија и дијабетес мелитус.
Доколку болката која ја предизвикува раната не се испита и документира, може да се запостави и да не се обрати соодветно внимание на неа. Важно е да се запомни дека болката која се зголемува може да е знак за компликации на раната кои треба да се лечат. Поради тоа, медицинските лица треба постојано да ја испитуваат раната, како и болката која таа ја создава. Оптималното надгледување на раните бара холистичко испитување. Документацијата на болката на пациентот е многу важна и може да опфати користење на дневник на пациентот (кој би требало да го пишува пациентот), а болката може да ја регистрира и медицинското лице. Ефикасната комуникација меѓу пациентот и медицинскиот тим е од суштинско значење за овој холистички пристап. Колку почесто медицинските лица ја мерат болката, поголема е можноста за да се сменат или да се воведат нови начини за надгледување на болката.
Во моментов постојат неколку локални начини за лечење на постојана болка при кои истовремено се регулира нивото на ексудат кое го има кај голем број хронични рани. Тие создаваат оптимална средина за заздравување на раните и, во исто време, овозможуваат постојана локална мала доза на ибупрофен за време на нивното изведување.
Доколку локалните третмани не успеат соодветно да ја намалат болката, неопходно е на пациентите со хронични болни рани да им се препише дополнителна систематска терапија за нивната болка. Лекарите треба да се консултираат со своите колеги за скалата за намалување на болка на СЗО на системската терапија. За секоја фармаколошка интервенција постојат можни предности и недостатоци кои лекарот, заедно со тимот за нега на раната, треба да ги земат предвид.
5.3 Исхемија и хипоксија
Крвните садови се собираат когаткивото е ладно, а се шират кога е топло и ја носат крвта до него. Во борбата со исхемијата и инфекцијата, важно е ткивото да се одржува топло. Некои медицински лица користат радијантни завои со кои местото се одржува топло, а мора и да се внимава при операција да не дојде до хипотермија поради која има сѐ повеќе пост-хируршки инфекции.
Исхемијата исто така може хируршки да се третира со артериска реваскуларизација, на пример кај дијабетските улкуси. Пациентите со венски улкуси може да подлегнат на операција за да ја поправат нарушената функција на вените.
Дијабетичарите (и други лица) кои не се кандидати за операција, може да го зголемат кислородот во ткивото со треапија со хипербарски кислород, или ТХК, која може да ги надомести ограничувањата од снабдувањето со крв и да ја отстрани хипоксијата. Покрај тоа што ги убива бактериите, повисокото ниво на кислород во ткивото го забрзува создавањето на фактори на раст, растот на фибробластите и ангиогенезата. Сепак, зголеменото ниво на кислород подразбира и зголемено производство на РВК. Антиоксидансите, молекули кои можат да изгубат електрон за да создадат слободни радикали без самите да станат радикали, можат да го намалат нивото на оксиданси во телото и имаат одреден успех во лечење на раните.
Терапијата со ласери со ниско ниво повеќепати се покажала како корисна во намалување на големината и сериозноста на дијабетските улкуси, како и кај другите декубитусни улкуси.
Раните чувствителни на притисок честопати се резултат на локална исхемија од зголемениот притисок. Зголемениот притисок исто така игра улога во создавање на улкуси на дијабетско стапало бидејќи, поради болеста, стапалото е ограничено при движење и се создава притисок на долниот дел на стапалото. Корисни мерки за лечење на ваквата состојба опфаќаат хируршка процедура наречена повлекување на гастрокнемиус при која мускулот на листот се издолжува за да се намали центарот кој го создал самиот мускул. Крајниот резултат е намалување на притисокот на плантарниот дел од ногата.
5.4 Фактори на раст и хромони
На хроничните рани им се неопходни фактори на раст за ткивото да зацели. Затоа заздравувањето на хроничните рани може да се забрза со замена или поттикнување на факторите на раст или да се спречи создавањето на преголем број на протеази како што е еластазата која ги уништува.
Еден од начините за да се зголеми бројот на факторите на раст е тие директно да се додаваат. Меѓутоа, за овој начин е потребно постапката да се повторува многупати, а потребна е и голема количина на фактори. Друг начин е врз раната да се намачка гел од самите тромбоцити на пациентот кои ќе лачат фактори на раст како што се васкуларно ендотелен фактор на раст (ВЕФР), фактор на раст сличен на инсулин 1-2 (ИФР), тромбоцитен фактор на раст (ТФР), трансформирачки фактор на раст – β (ТФР – β) и епидермален фактор на раст (ЕФР). Други терапии опфаќаат всадување на вештачки кератиноцити во раната за таа повторно да се епитализира, како и всадување на вештачки фибробласти. Некои пациенти примаат терапија со вештачка кожа која има фибробласти и кератиноцити во калап од колаген кој има изглед на кожа и со кој се создаваат фактори на раст.
Во други случаи, на раната се прави транспланација на кожа од трупови, со што раната се заштитува од бактерии и се спречува создавање на голема количина на гранулациско ткиво кое може да доведе до формирање на големи лузни. Со ова се поттикнува размножувањето на клетките и се создава структура на која епителните клетки ќе ползат, иако алографтот (трансплантирана кожа од член на истиот вид) се заменува со гранулациско ткиво кое, всушност, не се соединува со раната. Постои можност алографтите да не покажуваат резултати кај најтешките хронични рани поради што се потребни кожни графтови кои можат да предизвикаат болка и стрес кај пациентот.
Друг начин за да се создаде калап за размножување и миграција на клетките, а истовремено раната да се одржува влажна и да се впива ексудатот, се завоите со колаген. Покрај тоа, колагенот се покажал како хемотактичен кон моницитите во човечката крв кои можат да навлезат во областа околу раната и да се преобразат во клетки кои помагаат во заздравувањето.
Некои истражувачи бараат начини за да ги заменат протеазните инхибитори кај хроничните рани бидејќи нивното ниво е многу мало. Протезниот инхибитор за лачење на леукоцити (ПИЛЛ), кој не ги спречува само протеазите, туку и воспалението и микороорганизмите како што се вирусите, бактериите и габите, може да се покаже како корисна терапија.
Истражувањето на хромоните и заздравувањето на раните покажало дека естрогенот го забрзува заздравувањето кај постарите лица и кај животните на кои им се отстранети јајниците. Естрогенот најверојатно помага така што ја ослободува еластазата и спречува во раната да навлезе вишок на неутрофили. На тој начин, постои можност хроничните рани во иднина да се лекуваат со естроген.
6 Епидемиологија
Хроничните рани најчесто се појавуваат кај луѓе над 60 години. Раните се појавуваат кај 0.78% од населението, а распространетоста опфаќа од 0.18 до 0.32 проценти. Како што старее населението, се очекува да се зголеми бројот на хронични рани.