Миоклонична дистонија

Миоклонична дистонија или синдром на миоклонус дистонија е ретко нарушување на движењето кое индуцира спонтана мускулна контракција што предизвикува абнормално држење на телото. Преваленцата на миоклонусна дистонија не е пријавена, меѓутоа, ова нарушување спаѓа под капата на нарушувања на движењето кои погодуваат илјадници луѓе ширум светот. Миоклонусната дистонија е резултат на мутации во генот SGCE кој кодира интегрален мембрански протеин кој се наоѓа и во невроните и во мускулните влакна. Оние кои страдаат од оваа болест покажуваат симптоми на брзи, отсечени движења на горните екстремитети ( миоклонус ), како и нарушување на ориентацијата на телото поради истовремено активирање на мускулите агонисти и антагонисти (дистонија).
Миоклонусната дистонија е предизвикана од губење на функцијата-мутации во генот на ипсилон саркогликан (SGCE). Болеста е доминантно наследна, но SGCE е втиснат ген, така што се изразува само татковскиот алел. Затоа, децата кои страдаат од оваа болест ја наследуваат мутацијата од таткото. Ако мутираниот алел е наследен од мајката, детето најверојатно нема да покаже симптоми. Миоклонус-дистонија е ретко и сложено невролошко нарушување на движењето кое влијае на поединци и семејства низ светот. Миоклонус претставува термин кој се користи за опишување на кратки грчеви на телото кои се „како громови“. Миоклоничната дистонија се карактеризира со комбинација на дистонија, т.е. континуирани или повремени мускулни контракции кои предизвикуваат абнормални, често болни, повторливи движења, обично во рацете, трупот и вратот со миоклонус. Има бениген тек со спонтани ремисии, но може да предизвика функционална попреченост кај некои пациенти.
Иако не е пронајден лек за миоклонус дистонија, опциите за третман се достапни за оние кои страдаат од оваа болест. Етанолот често добро ги подобрува симптомите, па затоа синдромот се нарекува и „дистонија која реагира на алкохол“. Алкохолот може да биде заменет со бензодиазепини, како што е клоназепам, кои делуваат преку истиот механизам. Длабоката мозочна стимулација (ДБС) е уште една остварлива опција која може да ги ублажи симптомите без несаканите несакани ефекти на лековите и е успешна во лекувањето на други нарушувања на движењето.
1 Знаци и симптоми
Миоклонусната дистонија се карактеризира со две основни карактеристики: миоклонус и дистонија. За поголемиот дел од лицата со миоклонус дистонија, миоклонусната компонента на нарушувањето често е примарна и најоневозможувачка карактеристика во споредба со компонентата на дистонија. Симптомите на миоклонусната дистонија значително се разликуваат по сериозност.
Симптомите на миоклоничната дистонија вклучуваат:
*  абнормални, понекогаш болни, повторливи движења најчесто во рацете, трупот и вратот;
* миоклонични грчеви;
* психолошки симптоми, како што се: опсесивно-компулсивно растројство, анксиозност и намалено расположение;
* стресот и анксиозноста значително ги влошуваат симптомите;
* лицев дисморфизам и интелектуална попреченост - МД плус синдром.
Миоклоничната дистонија може да биде предизвик за дијагноза поради варијабилноста на симптомите. Дијагностичкиот процес обично вклучува темелна медицинска и позната историја, физички преглед за да се процени моторната функција, а понекогаш и генетско тестирање бидејќи миоклонусната дистонија може да има генетска компонента. Електромиографијата (ЕМГ) и снимањето на мозокот, како што е МРИ, можат да се користат за да се исклучат други потенцијални причини за симптомите. Соработката помеѓу пациентот, неговото семејство и медицинските професионалци е од суштинско значење за точна дијагноза и за развој на приспособен план за лекување за управување со симптомите поврзани со нарушувањето.
1.1 Миоклонус
Миоклонусот се карактеризира со брзи контракции кои го зафаќаат горниот дел од телото вклучувајќи го вратот, торзото и рацете, но може да ги зафатат и нозете. Овие движења се стимулирани од различни фактори, вклучувајќи стрес, бучава, кофеин и физички стимули. Миоклонусот може да се карактеризира на повеќе начини, вклучувајќи невролошка основа, мускулна активност и стимули. Миоклонусот може да биде позитивен или негативен; позитивниот миоклонус произлегува од кратки изливи на мускулна активност и негативниот миоклонус се јавува кога има недостаток на каква било мускулна активност. Миоклонусот обично се класифицира физиолошки за да се оптимизира третманот. Миоклонусот е претходник ефект на миоклонусната дистонија и најчесто започнува во детството или адолесценцијата.
Миоклонусот е класифициран како кортикален, субкортикален, периферен или спинален. Кортикалниот миоклонус е најчест од овие четири и ги зафаќа горните екстремитети и лицето. Миоклонусната дистонија се карактеризира со субкортикално потекло, конкретно под несегментиран миоклонус или миоклонус на мозочното стебло. Симптомите во рамките на оваа класификација вклучуваат одговор на треперење и ретикуларен рефлексен миоклонус. Ненадејните стимули како бучава или допир на областите околу главата или градите предизвикуваат реакција на запрепастување која ќе оди нагоре по мозочното стебло и надолу по 'рбетниот мозок предизвикувајќи движења слични на грчеви. Хиперекплексијата е засилен одговор на мозочното стебло каде што засегнатото лице ќе продолжи да го предизвикува истиот одговор на повторени стимули. Спротивно на тоа, ретикуларниот рефлексен миоклонус се јавува спонтано на стимули кои се применуваат на дисталните екстремитети. Спиналниот миоклонус е предизвикан од дефекти во организацијата или врските на 'рбетниот столб, а периферниот миоклонус има симптоми на ритмички грчеви поради неврон - најчестиот е хемифацијалниот спазам.
1.2 Дистонија
Дистонијата е одговор на истовремена контракција на агонистичките и антагонистичките мускули кои се гледаат како извртување и искривување кои влијаат на држењето и ставот. Други симптоми може да вклучуваат тремор и мускулни грчеви поради различни интеракции на мускулите, контракции и движење. Дистонијата може да биде примарна или секундарна, а втората е почеста. Примарната дистонија или „чистата“ дистонија има само физиолошко потекло. Секундарната дистонија има повеќекратно потекло кои се физиолошки, патолошки или невролошки.
1.3 Миоклонусна дистонија
Миоклонусната дистонија вклучува брзи контракции на миоклонус заедно со абнормалните пози класифицирани под дистонија, како и невролошки и психијатриски проблеми. Оваа болест обично започнува во детството со симптоми на миоклонус и мала дистонија, најчесто цервикална дистонија или грчеви на писателот. Симптомите на дистонија имаат тенденција да не се преувеличуваат во текот на болеста и ретко се единствениот поврзан симптом, додека симптомите на миоклонус може да станат потешки. Психијатриските проблеми се клинички дијагностицирани со гореспоменатите симптоми и вклучуваат депресија, анксиозност, растројства на личноста и зависност. Опсесивно-компулсивно нарушување е поврзано со миоклонусна дистонија бидејќи и двете се откриени дека имаат заедништво на хромозомот 7 во различни студии.
Невролошките симптоми се релативно чести кај оние со миоклонусна дистонија. Сите невролошки абнормалности вообичаено нема да бидат присутни кај оние кои се засегнати на млада возраст. Извршено е невролошко тестирање за да се утврди потеклото на овие симптоми и прецизно се посочени повеќе делови од мозокот, вклучително и мозочното стебло, неокортексот, палидумот и таламусот. Овие предизвикуваат различни ефекти кај оние на кои им е дијагностицирана миоклонусна дистонија, вклучувајќи промени во држењето на телото и тремор, и многу ретко деменција и атаксија.
2 Причина
Дистонијата е предизвикана од неправилни сигнали од засегнатиот дел од телото, но причините затоа уште се непознати. Генетската предиспозиција игра голема улога. Миоклоничната дистонија често влијае на неколку членови и генерации на едно семејство, демонстрирајќи јасна генетска компонента. Миоклоничната дистонија може да се појави и без семејна историја. Околу 30 – 40 % од поединците и семејствата погодени од миоклонична дистонија  имаат мутации во генот SGCE, исто така познат и како DYT11. Миоклоничната дистонија е доминантно наследена, што значи дека само еден родител треба да има мутација за детето да развие болест. Децата кои ја наследуваат мутацијата SGCE од нивниот татко речиси секогаш ќе развијат симптоми, а само 5 % од децата кои ја наследиле мутацијата од својата мајка ќе развијат симптоми. Во ера на генетиката и деталните генетски испитувања, дистонијата е опишана и поврзана со гените KCTD17, KCNN2YY1, YY1 и ATP1A3.
Поголемиот дел од случаите на миоклонус дистонија се резултат на мутација во генот на ипсилон саркогликан (SGCE). Овој ген се наоѓа на хромозомот 7, со неговата специфична цитогена локација 7q21.3. 70.985 bp SGCE генот го кодира протеинот ипсилон (ε)-саркогликан. Петте протеини кои го сочинуваат семејството на саркогликани функционираат како интегрални мембрански протеини кои го прицврстуваат цитоскелетот на клетките на екстрацелуларната матрица. Епсилон саркогликанот е мембрански протеин кој може да се најде во црниот дроб, белите дробови, бубрезите и слезината, но е најзастапен во мускулните и невронските клетки. Неговата распространетост и во мускулните влакна и во синапсите на невроните сугерираат зошто симптомите на миоклонус и дистонија се појавуваат од неправилно функционалниот протеин. Рецесивните мутации во другите саркогликани, исто така, резултираат со мускулни нарушувања, што дополнително го поддржува тоа дека мутациите во генот SGCE предизвикуваат миоклонусна дистонија.
Самиот ипсилон саркогликан е дел од комплексот протеин поврзан со дистрофин (DAP) кој ја врзува сарколемата на мускулните клетки со екстрацелуларното сврзно ткиво. Целта е да се намали механичката сила на сарколемата како резултат на мускулната контракција. Покрај миоклонусната дистонија, проблемите поврзани со дисфункционалниот комплекс на ДАП вклучуваат Душенова мускулна дистрофија.
Се смета дека повеќе од 65 мутации на SGCE генот предизвикуваат миоклонусна дистонија. Поголемиот дел од мутациите доведуваат до скратен протеински производ што резултира со губење на функцијата на протеинот ипсилон саркогликан. Дисфункционалниот протеин на крајот се рециклира од клетката со деградација посредувана од протеазомот, што резултира со значителен недостиг на интегралниот мембрански протеин и во невроните и во мускулните влакна.
Мутантниот алел се наследува на доминантен начин - тоа е дека мутацијата може да се наследи ако едниот родител го има тој алел. Сепак, геномското втиснување се јавува на алелот на мајката, па затоа се изразува само алелот на таткото. Затоа, наследувањето на мутираниот, татковски алел на генот SGCE ќе резултира со изразување на дисфункционалниот ипсилон саркогликан протеин. Потомството нема да произведе мутантен протеински производ во 95% од случаите кога мајката пренесува мутација во генот SGCE.
Додека генските мутации на SGCE се централна причина за миоклонусна дистонија, има посебни случаи каде што поединци и семејства имаат симптоми слични на миоклонусната дистонија, но немаат мутации на овој локус. Бришењето на базниот пар на генот DYT1, погрешните мутации во генот DRD2, унипаренталната дисомија кај мајката и поврзаноста на хромозомот 18, сите се поврзани во ретки случаи миоклонусна дистонија каде што генот SGCE не е засегнат.
3 Третман
До денес, не постои единствен, универзален третман кој е пронајден да ја излечи миоклонусната дистонија. Сепак, постојат неколку методи на лекување за кои е откриено дека се ефикасни за помагање да се намалат симптомите поврзани со синдромот.
Се смета дека сѐ уште не постои лек за миоклонична дистонија, но достапни се третмани со цел да се минимизираат симптомите. Третманот мора да биде многу приспособен на поединецот. За секоја компонента на миоклоничната дистонија и компонентата на расположение потребно е внимание и целосна нега за најпозитивни резултати. Терапиите обично вклучуваат орални лекови и инјекции на ботулински невротоксин. Дополнителните терапии, како што е физичката или работната терапија, можат да ги поддржат медицинските третмани. Оралните лекови кои можат да бидат корисни за третман на миоклонус-дистонија вклучуваат бензтропин, клоназепам, невролептици, допамински агонисти и можеби гама-хидроксибутират (GHB). Впечатлива карактеристика кај некои луѓе со миоклонусна дистонија е ублажувањето на симптомите при ингестија на алкохол, но одговорот многу варира дури и во поединечни семејства. Операцијата за длабока стимулација на мозокот се појавува како ветувачка опција. Можат да се истражат и комплементарните терапии, како физикална терапија, работна терапија и редовни практики за релаксација. Доколку се забележи присуство на опсесивно компулсивно растројство, депресија, анксиозност, растројства на личноста, злоупотреба на алкохол и/или напади на паника, овие симптоми исто така мораат да се решат. Иако понекогаш е тешко да се зборува за поединците со миоклонусна дистонија кои искусуваат знаци на овие компликации, сепак се охрабруваат да им го предочат на лекарот што лекува. Ако членовите на семејството или најблиските забележат знаци на такви компликации, може да биде корисно да ги споделат своите грижи со поединците и/или со давателите на здравствени услуги. Сепак, да се има добар живот со миоклонус-дистонија е и тоа како возможно. Раните фази на почетокот на болеста, дијагнозата и барањето ефикасен третман често се најпредизвикувачките.
3.1 Лекови
Многу лекови кои се користат за лекување на миоклонус дистонија немаат значително влијание поединечно, но кога се комбинираат, можат да работат на различни механизми на мозокот за најдобро да ги ублажат симптомите. Употребениот метод на лекување зависи од сериозноста на симптомите кои се манифестираат кај поединецот и дали е позната основната причина за синдромот.
3.1.1 Бензодиазепини
Бензодиазепините како што е клоназепам ги подобруваат треморите предизвикани од аспектот на миоклонусот на овој синдром со алостерично врзување за јонотропните рецептори на ГАБА <sub>А</sub>, предизвикувајќи прилив на хлоридни јони кои произведуваат инхибиторен ефект што може да ги смири миоклоничните грчеви.
3.1.2 Антиепилептици
Антиепилептиците како валпроат мора да делуваат на ГАБА рецепторите и да манипулираат со јонската спроводливост за да ги намалат треморите и спазмите кај миоклонусната дистонија. ГАБА невроните кои брзо палат и влијаат на моторниот кортекс се блокирани од антиепилептиците покрај промените во концентрациите на натриум и калциум кои можат да го возбудат невронот. Различните антиепилептици се разликуваат по доволноста за контрола на јонската спроводливост и исто така може да предизвикаат напади или симптоми на миоклонус кај некои пациенти. Друг агенс што се користел е зонисамид.
3.1.3 Антихолинергици
Антихолинергиците како бензатропин ги ублажуваат симптомите на дистонија со блокирање на активноста на ацетилхолин. Ацетилхолинот е вклучен во патофизиологијата на дистонија во базалните ганглии, иако неговата точна улога не е одредена. Ацетилхолинот е вклучен во патеките на допамин и глутамат во базалните ганглии, покрај пресинаптичките мускарински рецептори кои се вклучени во моторната контрола. Ацетилхолинот е обично преактивен кај пациенти со дистонија и блокирањето на овој невротрансмитер би го намалило згрченоста на горниот дел од телото, но може да предизвика несакани ефекти на поспаност, конфузија и проблеми со меморијата кај возрасните.
3.1.4 Ботулински токсин
Инјекциите на ботулински токсин, исто така, делуваат на ацетилхолин за да ги намалат симптомите на дистонија. Невротоксинот е активен во пресинаптичките терминали и ја блокира егзоцитозата на ацетилхолин во синаптичката пукнатина што ја намалува мускулната активност. Ботулинот, исто така, може да има улога во инхибиција на глутамат и менување на движењето на мускулите. Студиите исто така покажаа можен аксонски транспорт на овој невротоксин, како и неговата функција како ослободувач на болка без ефект врз прекумерно движење на мускулите кај пациенти со миоклонус дистонија.
3.2 Алкохол
Утврдено е дека консумацијата на алкохол е ефикасен агенс за привремено олеснување на сериозноста на треморите поврзани со миоклонусната дистонија. Алкохолот предизвикува зголемување на преносот на ГАБА помеѓу интерневроните и Пуркиниевите клетки. Ова потоа го намалува преносот на глутамат во синапсите на грануларна клетка - Пуркиниевите клетки, што ги намалува движењата на мускулите. Овој третман само ја ублажува јачината на потресите за кратко време и не менува колку често ќе се појават потреси. Лекарите ги информираат пациентите за ризиците поврзани со употребата на алкохол за миоклонус дистонија поради високата подложност за прекумерна употреба и зависност од алкохол. Самото нарушување на употребата на алкохол предизвикува тремор во рацете и дегенерација на Пуркиниевите клетки и другите делови на церебралниот кортекс, неутрализирајќи ги првобитните корективни ефекти на алкохолот.
3.3 Длабока стимулација на мозокот
Утврдено е дека длабоката мозочна стимулација (ДБС) е ефикасен и безбеден третман за пациенти со миоклонус дистонија, чии тешки и исцрпувачки симптоми се отпорни на третмани со лекови. Електричната стимулација во мозокот е вообичаен третман за многу нарушувања на движењето поради способноста да се возбудат или инхибираат невроните во мозокот. На пациентите со длабока стимулација на мозокот им се вметнуваат електроди во мозокот, а потоа се испраќа електричен сигнал од надворешен извор за да предизвика одговор. Фреквенцијата и интензитетот на овој сигнал може да се променат за да се следат ефектите врз активноста на невроните со користење на напонски снимки или невровизуелизација, како функционални МРИ. Со повторно позиционирање на електродите во различни области или менување на големината или времето на стимулот, може да се видат различни ефекти врз пациентот во зависност од потеклото на нарушувањето.
Во една студија, пет пациенти со генетски детерминиран недостаток на епсилон саркогликан протеин биле подложени на длабока мозочна стимулација на внатрешниот бледо. Симптомите на движење и инвалидитет на секој пациент беа оценети пред и по третманот со користење на скалата за оценување на дистонија Бурк-Фан-Марсден и Унифицираната скала за оцена на миоклонус. По завршувањето на операцијата, и симптомите на миоклонус и дистонија на нарушувањето се намалија за 70%, без извештај за неповолни несакани ефекти. Затоа, се покажа дека длабоката мозочна стимулација ефикасно ги подобрува и миоклонусот и дистонијата, за разлика од многу третмани со лекови кои може да го подобрат едниот или другиот.
Други студии ги испитуваа ефектите на DBS и на вентроинтемедијарното јадро на таламусот, Vim, и на globus pallidus interna, GPi. По длабока мозочна стимулација на GPi и Vim, оценката за попреченост на унифицираната скала за оцена на миоклонус се подобри за 61-66%. Дополнително, резултатот на скалата за рејтинг на дистомија се подобри за 45-48%. Иако немаше значајна разлика во подобрувањето помеѓу стимулацијата на GPi-Vim и стимулацијата GPi, стимулацијата на GPi-Vim беше значително поефикасна од само длабоката мозочна стимулација на Vim. Севкупно, длабоката стимулација на мозокот ветува како остварлив третман за миоклонус дистонија.
Иако миоклонус и дистонија се присутни кај пациенти со миоклонус дистонија, оптималниот третман за миоклонус дистонија се разликува од третманот само за миоклонус или дистонија. Миоклонусот се подобри значително повеќе од дистонија кога беше применета длабока мозочна стимулација. Дополнително, миоклонусот се подобри без оглед на тоа дали Длабоката мозочна стимулација била применета на GPi или Vim. Сепак, стимулацијата на GPi беше поефикасна во намалувањето на симптомите на дистонија од стимулацијата со Vim.