Мозочно крвавење

Интрацеребрална хеморагија (од |intra- „во“ и la „мозок“) или мозочно крварење или излив на мозокот е крварење во мозочното ткиво. Интрацеребралното крварење е форма на интракранијално крварење. Интрацеребралните хеморагии обично се случуваат ненадејно. Мозочното крварење е хеморагична повреда на мозокот, која ги предизвикува истите симптоми како и мозочниот удар (исхемично оштетување на мозокот, т.е. изумирање на мозочно ткиво поради прекин на снабдување). Сепак, и покрај истите симптоми, ова се две различни дијагнози.
Најчеста причина се промени на малите крвни садови во мозокот (артериосклероза) како последица на висок крвен притисок. Други причини можат да бидат промени на крвните садови во мозокот како церебрална амилоидна ангиопатиа или малформации на крвниот сад, но и трауматски повреди - особено во контекст со земање на лекови која ја намалуваат коагулацијата на крвта. Поретко, воспалителни процеси и тумори во мозокот исто така можат да се манифестираат со мозочно крварење. Друга причина, на пример, може да биде руптура (прскање) на аневризма на крвен сад (аневризма претставува испакнување на ѕидот на артериски крвен сад поради дефект) - иако карактеристично за овој тип на крварење е локацијата во субарахноидалниот простор, т.е. во просторот кој го ограничуваат мозочните обвивки арахноидеа и пиа матер надвор од мозочното ткиво, можно е прскање аневризма на крвен сад во самиот мозок да доведе до крварење во мозокот. За прогнозата и евентуалните терапевтски интервенции важни се местото и големината на крварењето. Друг неповолен прогностички знак е пробив на крварењето во коморниот систем на мозокот, поради што настануваат проблеми во циркулацијата на цереброспиналната течност.
Најчестиот директен предизвикувач на интрацеребрална хеморагија е таканареченото рексис крварење на централните антеролатерални артерии (Aa. centrales anterolaterales) во нивниот тек низ областа на базалните ганглии.
1 Фреквенција
Во светот, од мозочно крварење годишно засегнати се околу 15 милион луѓе, од нив 5 милиони умираат, додека други 5 милиони остануваат со трајни последици. 10% до 17% сите мозочни удари се мозочни крварења. Сепак, уделот на мозочните крварења се разликува драстично во зависност од регионот. Во Кина беше утврден удел на мозочните крварења од мозочните удари од околу 40%.
2 Фактори на ризик
Најчестиот фактор на ризик за интрацеребрална хеморагија е артериската хипертензија или висок крвен притисок. Овој фактор на ризик може да се докаже во епидемиолошките студии кај околу 70 до 80 од засегнатите пациенти. Третманот на артериска хипертензија го намалува ризикот од развој на интрацеребрална хеморагија.
Друг важен фактор на ризик е терапијата со антикоагулантни лекови. Терапијата со орални антикоагуланси како што е фенпрокумон, кој се користи, на пример, за спречување на исхемични мозочни удари кај пациенти со постоечка атријална фибрилација и за спречување на длабока венска тромбоза или белодробна емболија, доведува до зголемен ризик од 8 до 11 пати. Терапијата со таканаречените инхибитори на агрегација на тромбоцити, како што е ацетилсалицилна киселина - исто така превентивно се користи по исхемични мозочни удари и срцеви удари - го зголемува ризикот од интрацеребрална хеморагија. Комбинацијата на двата инхибитори на тромбоцитната агрегација ацетилсалицилна киселина и клопидогрел, која главно се користи по срцев удар, доведува до значително зголемен ризик во споредба со терапијата само со ацетилсалицилна киселина. Терапијата со инхибитори на агрегација на тромбоцити, исто така, доведува до побрзо зголемување на големината на интрацеребралните хеморагии во првите 48 часа. Третманот со хепарини и фибринолитици исто така го зголемува ризикот.
Се чини дека ниското ниво на холестерол доведува до зголемен ризик од интрацеребрална хеморагија, со високо ниво на холестерол се јавуваат помалку случаи на интрацеребрална хеморагија. Дали терапиите за намалување на холестеролот со статини, исто така, доведуваат до зголемен ризик од крварење е контроверзно. Студиите спроведени на ова прашање се со спротивставени резултати.
Пушењето (2,5 пати зголемен ризик) и зголеменото консумирање алкохол исто така беа идентификувани како фактори на ризик во неколку студии. Употребата на кокаин и амфетамин исто така го зголемува ризикот од крварење. Констатирано е релативно зголемен волумен на крварење кај пациенти со прекумерна тежина или со висок индекс на телесна маса.
Исто така и етничката припадност има влијание на ризикот од крварење. Азијците и Африканците имаат 1,5 до 2 пати поголем ризик. Друг фактор врз кој не може да се влијае е возраста. Со поголема возраст се зголемува ризикот за крварење.
3 Третман
Мозочното крварење обично се третира во неврохируршка или невролошка единица за интензивна нега и, доколку е потребно, во операциона сала.
3.1 Нехируршки третман
3.1.1 Намалување на крвниот притисок
Кај терапијата на високиот крвен притисок се разликува повеѓу примарна профилакса (првенција од доаѓање до мозочно крварење), акутно третирање за намалување на ризикот за продолжено крварење и секундарна профилакса (спречување од повторно крварење). Во која мера снижувањето на крвниот притисок во акутната фаза на крварење има поволен ефект е контроверезно дискутирано и непотполно разјаснето. Ризикот за повторување на крварењето од истото место најверојатно не редуцира, сепак би можело со тоа да дојде до помало снабдување на ткивото околу местото на крварење. Повеќето студии кои се однесуваат на ова прашање укажуваат во правец на поволно влијание на терапијата за снижување на притисокот во акутната фаза. Во актуелните упатства на Германското друштво за неврологија (Deutsche Gesellschaft für Neurologie) се препорачува снижување на притисокот. Кај пациенти со акутна спонтана интрацеребрална хеморагија, систолниот крвен притисок би да требало да се намали на помал или еднаков на 140 mmHg, но не помалку од 110 mmHg, доколку е можно во рок од 2 часа од почетокот на крварењето. Максималното намалување на систолниот крвен притисок не треба да надминува 90 mmHg.
3.1.2 Намалување на телесната температура
Покачена температура може да има неповолно влијание врз крвотокот, така што е препорачано снижување на температурата на нормални вредности.
3.2 Оперативен третман
Дали неврохируршкото чистење на интрацеребралното крварење ќе биде успешно зависи од локацијата, причината за крварење и клиничкиот тек. Нема јасни упатства кога еден пациент со мозочно крварење треба да добие оперативна терапија. Во упатствата на Германското друштво за неврологија во врска со ова се дадени следниве препораки:
* Кај супратенторијална локализација, во пределот на големиот мозок, генерално не се препорачува оперативна терапија; сепак, во случај на вложување на свеста и кога крварењето е блиску до површината, тогаш може да се земе предвид краниотомија со чистење на хематомот.
* Кај инфратенторијална локализација во пределот на малиот мозок, би требало, во случај на клиничко влошување и при исклучок на други причини, веднаш да се спроведи хируршка интервенција.
Според Манио вон Маравик (поглавје: ''Невролошки итни случаи'' во: ''Клинички упатства интензивна медицина 9. издание''), кај масивно мозочно крварење постојат следниве неврохируршки терапевтски опции:
* Кај аневризма или ангиом, отстрнување на изворот на крварење
* Кај крварење во мозочните комори (интравентрикуларно крварење) и инфратенторијално крварење со попречување на текот на цереброспиналната течност: вентрикуларна дренажа
* кај површно-лобарно крварење без пробив во коморниот систем и вредност на Гласговата скала од повеќе од 9 при клиничко влошување: евакуација на хематомот
* Кај мозочно крварење со пречник од повеќе од 3 цм или волумен од повеќе од 20 cm³ во случај на тешка клиничка презентација или секундара симптоматска прогресија: евакуација на хематомот
3.3 Епилептични напади
Ризикот за разој на епилептични напади по мозочно крварење е поголем во споредба со ризикот од епилептични напади по исхемичен мозочен удар. Ризикот е највисок во првите 24 часа од крварењето. Во една студија во врска со ова прашање 4,2 проценти од пациентите со супратенторијално крварење имале епилептичен напад во првите 24 часа од крварењето. Згора на тоа, ризикот кај лобарна локализација на крварењето е повисок во споредба со субкортикална локација. Потенцијали типични за епилепсија, кои не секогаш водат кон клинички докажани епилептички напади, можат да се докажат кај речиси една третина од сите пациенти со мозочно крварење.
Во продолжение се резимирани препораките на Европската организација за мозочен удар (Europian Stroke Organisation, ESO) за справување (менаџмент) со епилептични напади:
* Кај пациентите со акутна спонтана интрацеребрална хеморагија не треба да се дава антиепилептични лекови за профилактички цели за да се спречат рани ептилептични напади.
* Кај пациенти со акутна спонтана интрацеребрална хеморагија со ран епилептичен напад, треба да се започне профилактичка администрација на антиепилептични лекови за да се спречи повторување по раниот напад и оваа да се прекине по 4 недели.
* Кај пациенти со акутна спонтана интрацеребрална хеморагија, не треба да се спроведува почетна и долготрајна администрација на антиепилептични лекови за примарна профилакса на неиспровоцирани напади.
* Кај пациенти со акутна спонтана интрацеребрална хеморагија, не треба да се дава иницијална и привремена администрација на антиепилептични лекови за примарна профилакса на неиспровоцирани напади.
* Кај пациенти со акутна спонтана интрацеребрална хеморагија и неиспровоциран напад, би требало да се започне антиепилептична терапија за да се спречат понатамошни неиспровоцирани напади, бидејќи ризикот од друг напад без профилакса е до 70%.
* Кај пациенти со акутна спонтана интрацеребрална хеморагија, употребата на антиепилептични лекови за намалување на смртноста може да се отфрли.
4 Наводи