Пренатална дијагноза

Пренаталната дијагноза е комплекс на испитувања кои се прават додека бременоста трае, низ целиот тој процес. Главната цел е откривање на разни патологии кај новороденчето во фазите на интраутериниот развој.
Најчестите методи на пренатална дијагноза: вршење на ултразвук, содржина на различни маркери во крвта кај бремена жена, биопсија на хорион, земање на крв од папочна врвца, амниоцентеза. Методите на пренатална дијагноза можат да генетски, инвазивни, неинвазивни.
Применувајќи различни методи на пренатална дијагноза, може да се откријат нарушувања во развојот на фетусот како Едвардс-ов синдром, Даунов синдром, нарушувања во формирањето на срцето и други абнормалности. Токму резултатите од пренаталната дијагноза можат да одлучат за судбината на детето. По добивањето на дијагностичките податоци во врска со докторот, мајката одлучува дали детето ќе се роди или бременоста ќе биде прекината. Поволните предвидувања може да овозможат рехабилитација на фетусот.
Пренаталната дијагностика користи различни техники за да се утврди здравјето и состојбата на неродениот фетус. Без знаење стекнато со пренатална дијагноза, може да има несакан исход за фетусот или мајката или пак и за и двете. Вродените мани сочинуваат 20-25% од пренаталните смртни случаи. Поточно, пренаталната дијагноза е корисна за:управување со преостанатите недели од бременоста,уврдување на исходот од бременоста,планирање за можни компликации со процесот на раѓање,планирање на проблеми кои можат да се појават кај новороденчето,одлучување дали да се продолжи со бременоста,наоѓање на услови кои можат да влијаат на идните бремености
Постојат расположливи неинвазивни и инвазивни техники за пренатална дијагноза. Секоја од нив може да се примени само во одредени временски периоди за време на бременоста. Техниките кои се користат за пренатална дијагноза се: ултрасонографија, амниоцентеза,земање мостри од хорионски вили,фетални крвни клетки во крвта на мајката,мајчински серумски алфа-фетобелковина,мајчински серум бета-HCG,мајчински серумски неконјугиран естриол,гравидитет-асоцирана плазма белковина А,инхибин А
1 Причини за пренатална дијагноза
Постојат три цели на пренатална дијагноза: (1) за да се овозможи навремен медицински или хируршки третман на состојба пред или по раѓање, (2) да им се даде на родителите шанса за абортус на фетусот со дијагностицирана состојба, и (3) да им даде на родителите шанса да се "подготват" психолошки, социјално, материјално и медицински за бебето со некој здравствен проблем или инвалидитет, или за веројатноста на мртвородено.
2 Инвазивни и неинвазивни тестови
• Ултрасонографија-ова е неинвазивна процедура која е безопасна и за фетусот и за мајката. Високочестотните звучни бранови произведуваат видливи слики од ехото направени од различни ткива и органи, вклучувајќи го и бебето во амнионската празнина. Ембрионот во развој може да се визуелизира околу шестата гестациска недела. Препознавањето на главните внатрешни органи и екстремитети за да се утврди абнормалност може да се изведе помеѓу 16 и 20 гестациска недела.
Иако, испитувањата со ултразвук можат да бидат доста корисни за одредување на големината и позицијата на фетусот, големината и позицијата на плацентата, износот на амнионската течност и појава на феталната анатомија,сепак постојат ограничувања во оваа постапка. Некои абнормалности не можат да се детектираат навремено т.е. дури многу подоцна во бременоста. Пример за овој недостаток на испитувањето со ултразвук е Дауновиот синдром (трисомија 21), каде што често не се забележани морфолошки абнормалности, но само суптилни, како што се зголемува и нухалната транслуценца (поткожен простор помеѓу површината на кожата и цервикалниот дел од ’рбетот).
• Амниоцентеза-ова е инвазивна процедура во која со иглата се навлегува во долниот дел од абдоменот на мајката, во амнионската празнина во внатрешноста на матката. Амнионската течност во доволна количина за изведување на ова испитување е присутна околу 14-та гестациска недела. За пренатална дијагноза, повеќето амниоцентези се изведуваат помеѓу 14-та и 20-та гестациска недела. Сепак, испитувањето со ултразвук секогаш помага при извршувањето на амниоцентезата, со цел за одредување на гестациската старост, позицијата на фетусот и плацентата, и за одредување на количеството на амнионската течност која е присутна. Во амнионската течност се наоѓаат растворени фетални клетки (во најголем дел произлегуваат од кожата на фетусот), кои може да се одгледуваат во култура за хромозомална анализа, биохемиска анализа и молекуларно-биолошки анализи.
Во третиот триместар од бременоста, амнионската течност може да се анализира за одредување на зрелоста на белите дробови на плодот. Ова е важно кога фетусот е под 35 до 36 гестациски недели од бременоста, бидејќи белите дробови можеби не се доволно зрели за да го одржат во животот по раѓањето. Причина за тоа може да биде тоа недоволно произведување на сурфактант од страна на белите дробови. По раѓањето, новороденчето може да развие респираторен дистрес синдром, а како причина за тоа е хијалинската мембранска болест. Во амниотичната течност може да се анализира бројот на ламеларни тела. Други тестови за фетална зрелост на белите дробови вклучуваат: поларизациска флуоресценција (fpol), соодносот помеѓу лецитин и сфингомиелин (ЛС), како и тест за фосфатидил глицерол (PG). Овие тестови имаат слаба позитивна предодредувачка, дијагностичка вредност за респираторниот дистрес синдром, па одлуката да се направи амниоцентеза може да се реализира на друг начин, со разгледување на прашања околу гестациската возраст.
Ризиците кои ги носи амниоцентезата како испитување се невообичаени, но некогаш вклучуваат фетална загуба и мајчина Rh-чувствителност. Зголемениот ризик за фетална смртност по амниоцентеза е околу 0,5% над тоа што нормално би се очекувало. Веројатноста за контаминација на течноста со мајчини клетки при амниоцентеза е многу мала. Доколку постои присуство на олигохидрамниос (намалено количество на амнионска течност) во тој случај тоа е контраиндикација за земање на примерок од амнионската течност.
• Земање мостри од хорионски вили (CVS)- Во оваа постапка, катетер се вметнува во вагината, потоа катетарот поминува преку грлото на матката во плацентата во развој, а сето тоа се прави под ултразвучно насочување и ориентирање. Алтернативен пристап е трансабдоминален. Воведувањето на катерот овозможува земање примероци од клетките на плацентарните хорионски вили. Овие клетки потоа може да се анализираат со различни техники. Најчестиот тест кој се употребува на клетките земени со CVS е хромозомска анализа, за да се утврди кариотипот на фетусот. Клетките, исто така, може да се одгледуваат во култура за биохемиска или молекуларна биолошка анализа. CVS може безбедно да се изврши помеѓу 9,5 и 12,5 гестациска недела.
CVS има недостаток бидејќи е инвазивна процедура и има мала, но значајна стапка на морбидитет за фетусот; Оваа стапка на загуба е околу 0,5 до 1% повисока отколку кај жените кои се подложени на амниоцентеза. Ретко, CVS може да се поврзе со дефекти на екстремитетите кај фетусот. Можноста за мајчинска Rh чувствителност е присутна. Постои, исто така, можност за анализа да се земат мајчини клетки, наместо фетални клетки, па на испитување ќе бидат подложени мајчините крвни клетки, што доведува до погрешни резултати.
• Примероци на крв од мајката за испитување на фетална ДНК
Оваа техника го користи феноменот со кој фетусните крвни клетки имаат способност да минуваат низ плацентата преку хорионските вили и навлезат во мајчината циркулацијата. Вообичаено, само многу мал број на фетални клетки или слободна ДНК од клетките можат да навлезат во мајчината циркулација на овој начин (не е доволно за давање на позитивен Kleihau-Betke тест за фето-мајчина хеморагија). Со секвенционирањето на мајчините плазма клетки со клеточно-слободна ДНК може да се открие автозомно фетална анеуплоидија, но без ризиците кои ги има при инвазивни процедури. Флуоресцентна in situ хибридизација (FISH) е уште една техника која може да се примени за идентификација на одредени хромозоми од феталните клетки кои се пронајдени во мајчината циркулација, па со тоа и дијагностицирање на анеплоидни состојби како трисомија и моносомија. Проблемот со оваа техника е во тоа што е тешко да се добијат големи количини на фетална ДНК.
• Мајчин серумски алфа-фетобелковина (MSAFP)
Фетусот во развој има два главни крвни белковини - албумин и алфа-фетобелковина (AFP). Бидејќи возрасните имаат само албумин во крвта, тестот на мајчин серумски алфа-белковина (MSAFP) може да се користи за одредување на нивоата на алфа фетобелковина (AFP) од фетусот. Вообичаено, само мала количина на AFP добива пристап до амнионската течност и ја преминува плацентата, па преминува во мајчината крв. Меѓутоа, кога постои фетален дефект во ѕидот на телото, како што се дефекти на невралната туба од неможноста на дел од ембриотската невралната туба да се затвори, во тој случај потоа постои средство за бегство на повеќе алфа-фетобелковина во амнионската течност. Дефекти на невралната туба вклучуваат аненцефалија (неможност на затворање на кранијалните краеви на невралната туба) и спина бифида (слабост на затворање на опашниот крај на невралната туба). Инциденцата на такви дефекти е помала од 1 на 1000 во САД. Исто така, ако постои омфалоцела или гастрошиза (и двете се дефекти на фетусот во абдоминалниот ѕид), количеството на мајчин серумски алфа-фетобелковина (MSAFP) ќе биде повисоко. Со цел тестот за испитување на количеството на мајчин серумски алфа-фетобелковина (MSAFP) да има поголема прецизност, гестациската старост мора да биде позната. Ова се должи на тоа што количината на MSAFP се зголемува со гестациска старост (како што се големината на феталниот црн дроб и износот на произведен алфа фетобелковина).
Исто така, важно е да се знае расата на мајката и присуството на гестациски дијабетес, бидејќи количеството на мајчин серумски алфа-фетобелковина (MSAFP) може да бидат засегнато од овие фактори. Мајчиниот серумски алфа-фетобелковина (MSAFP) има најголема чувствителност помеѓу 16 и 18 недела гестација, но сепак е корисен овој тест и помеѓу 15 и 22 недели гестација. Сепак, MSAFP може да се покачи поради различни причини кои не се поврзани со дефекти на фетусот, на невралната туба или абдоминалните ѕидови, така што овој тест не е 100% специфичен. Најчеста причина за покачен MSAFP е лажна проценка на гестациската старост на фетусот. Користејќи комбинација на MSAFP скрининг и ултрасонографија, може да се дијагностицираат речиси сите случаи на аненцефалија, а и повеќето случаи на спина бифида.
Дефектите на невралната цевка може да се разликуваат од другите фетални дефекти (како што се дефекти на абдоминалниот ѕид) со употреба на ацетилхолинестеразата тест кој се изведува на амнионската течност добиена со амниоцентеза - ако ацетилхолинестеразата е покачена заедно со MSAFP во тој случај дефектот на невралната туба е веројатен. Ако ацетилхолинестеразата не може да се открие, тогаш се работи за некој друг фетален дефект. Превенција од многу дефекти на невралната цевка може да се постигнат со дополнување на исхраната на мајката со само 4 mg на фолна киселина дневно, но овој витамински додаток мора да се земе еден месец пред зачнувањето и во текот на првиот триместар. MSAFP е исто така корисен за скрининг за Даунов синдром и други трисомии. MSAFP има тенденција да биде помал кога се присутни триосомии 21 или други хромозомски абнормалности.
• Мајчин серум бета-HCG
Овој тест најчесто се користи како тест за бременост. Почнувајќи од околу една недела од зачнувањето и имплантацијата на фетусот во развој во матката, трофобластот ќе почне да произведува доволно забележливи количини на бета HCG (бета подединица на човечки хорионски гонадотропин) за да може да се дијагностицира бременост. Па од таму со првата менструација која не се случува по настанувањето на бременоста, бета-HCG скоро секогаш ќе биде покачено доволно во урината на мајката што ќе обезбеди позитивен тест за бременост. Бета-HCG исто така, може да се измери и детектира во серум од крвта на мајката, а тоа може да биде корисно во почетокот на бременоста кога се заканува можност за абортус или ектопична бременост, бидејќи количеството на бета-HCG ќе биде понизок отколку што се очекува.
Подоцна во текот на бременоста, во средината до крајот на вториот триместар, бета-HCG може да се користи заедно со MSAFP за скрининг на хромозомски абнормалности, а особено за Даунов синдром. Зголемен бета-HCG заедно со намален MSAFP укажува за Даунов синдром.
Многу високи нивоа на HCG сугерираат трофобластна болест (моларна бременост). Отсуството на фетусот на ултрасонографијата, заедно со зголемениот HCG сугерира хидатидиформен мол. Нивото на HCG може да се користи за следење на третманот за моларна бременост за да се осигура дека нема да настанат трофобластични болести, како што е хориокарциномот.
Кај моларната бременост наместо нормална плацента, се развива маса од цисти со форма на грозд. Кај ваквата бременост може воопшто да не постои ембрион или пак може да постои ембрион, со тешки оштетувања и никогаш не резултира со живо бебе.
Моларната бременост настанува заради грешка во процесот на оплодување. Постојат 2 типа на моларна бременост:
Комплетна моларана бременост или комплетна мола. Оваа бременост се случува кога генетскиот материјал во јајце-клетката е деактивиран или го нема. Нема хромозоми од мајката, тоа се надокнадува со 2 хромозомски гарнитури од таткото. Бидејќи нема генетски материјал од мајката не се формира ембрион, туку само деформирани клетки од плацента, која ја исполнува матката.
Делумна моларана бременост или делумна мола. Кај оваа бременост доаѓа до оплодување на јајце-клетката со 2 сперматозоида и наместо нормалните 46 хромозоми, има 69. Освен абнормално плацентално ткиво, може да биде делумно присутно и нормално ткиво од плацента, како и тешко оштетен ембрион. Во многу ретки случаи може да настане близначка бременост, и може да има еден нормален близнак, но и тој многу брзо бива загушен од абнормалното ткиво на плацентата.
Симптоми на моларна бременост
Молараната бременост најчесто започнува со истите симптоми како и секоја нормална бременост. Сепак има некои карактеристични симптоми како што се: околу десеттата седмица обично се јавува темнокафено крварење, силно гадење и повраќање, интезивен раст на матката, а понекогаш матката може да остане помала од тоа што би требало, зголемени вредноси на хормонот НCG, во споредба со нормалната бременост, висок притисок или ран развој на прееклампсија, проблеми со штитната жлезда и типични симптоми за тоа како изнемоштеност, жештина, забрзано чукање на срцето, потење итн.
Ризични групи за моларна бременост
Моларната бременост се јавува многу ретко и точните причини за нејзината појава не се знаат. Малку поголем ризик има кај:
Жени постари од 40 години,ако претходно веќе имало една моларана бременост. Во овој случај шансите да се јави повторно се 1-2%. После спонтан абортус,после вонматерична бременост,некои испитувања покажуваат дека се јавува почесто кај жени, кои во исхраната немаат доволно каротин (облик на А витамин).
Третман на моларна бременост
Моларната бременост е трауматично искуство за двата родители. Не само што е загуба на бременоста, туку може го загрози здравјето на жената и да премине во канцерогена состојба.
За да се заштити жената, моларното ткиво мора целосно да се отстрани од телото на жената. Кај повеќето жени по отстранувањето на ткивото, ќе нема последици. Сепак кај 20% од целосната и кај 2-5% од делумата мола, ткивото продолжува да егзистира и може да премине во канцер.
Моларната бременост најчесто завршува рано со спонтан абортус и ткивото е исфрлено од матката на жената, не оставајки последици по нејзиното здравје. Понекогаш ако не дојде до спонатано исфрлање на бременоста, и се забележи молата на ултразвук, се прави киретажа за да се отстрани целото ткиво. Кај најголем број од случаите по киретажата ќе нема потреба од дополнителни интервенции. После киретажата задолжително редовно се следи нивото на НCG хормонот во крвта. Овој хормон се лачи од плацентата и кога нема бременост неговото ниво е нула или е многу мало (помалку од 5 единици).
Понекогаш ако останат клетки од молата и продолжат да растат, преминуваат во канцер. Во таков случај нивото на НCG ќе продолжи да расте. Во тој случај ако има потреба се повторува киретажата или се дава хемотерапија, за да се спречи понатамошниот раст на клетките во матката или нивното проширување во другите органи, односно треба да се спречи метастазирање на канцерот . Ако нивото на НCG падне на нула, се смета дека нема потреба од дополнителни интервенции. Хормонот продолжува да се следи во период од 6 месеци до една година за да се осигура дека не останала никаква трага од молата. Се препорачува жената да не се обидува со нова бременост во текот на една година, за да може да се потврди дека молата е целосно отстранета. Потребно е НCG да биде нула во продолжение од 6 последователни месеци за да се заклучи дека болеста е санирана. Ова продолжено следење се прави затоа што понекогаш може после пад на хормонот, да дојде до повторно активирање.
• Мајчински серумски неконјугиран естриол
Количината на неконјугиран естриол во мајчиниот серум е зависна од одржлив фетус, правилно функционирачка плацента и благосостојба на мајката. Подлогата за естриол започнува како дехидроепиандростерон (DHEA) кој се создава во фетусот. Ова понатаму се метаболизира во плацентата до естриол. Естриолот преминува во циркулацијата на мајката и се излачува од мајчиниот бубрег во урината, или се метаболизира во мајчиниот црн дроб. Мерењето на нивото на серумски естриол во третиот триместар ќе даде индикација за општо добро на фетусот. Ако нивото на естриол опаѓа, тогаш фетусот е загрозен и може да дојде до предвремено породување. Естриолот има тенденција да биде помал кога Даунов синдром е присутен или кога постои надбубрежна хипоплазија со аненцефалија.
• Инхибин-A
Димеричкиот инхибин-А се секретира од страна на плацентата и од мајчиниот corpus luteum (жолто тело). Димеричниот инхибин-А може да се мери во мајчиниот серум. Зголемено ниво на инхибин-А е поврзано со зголемен ризик за трисомија 21. Високите количества на инхибин-А исто така може да биде поврзан со ризик за предвремено породување.
• Гравидитет-асоциран плазмена белковина A (PAPP-A)
Ниското ниво на PAPP-А кое се мери во мајчиниот серум за време на првиот триместар од бременоста може да биде поврзано со фетални хромозомски мани вклучувајќи трисомии 13, 18 и 21. Покрај тоа, ниско ниво PAPP-А во првиот триместар може да предвиди негативен исход на бременоста, вклучувајќи мало бебе за гестациската возраст (СГА) или мртвородено. Високо ниво на PAPP-A може да предвиди големо бебе за гестациската возраст (LGA).