Гудпастеров синдром

Гудпастеров синдром (GPS), уште и познат како анти-гломеруларна болест на базалната мембрана, е ретка автоимуна болест во која антителата ја напаѓаат базалната мембрана во белите дробови и бубрезите, што доведува до крварење од белите дробови, гломерулонефритис, и откажување на бубрезите. Се смета дека ја напаѓа алфа-3 подединицата на колагенот од типот IV, кој затоа е означен како Goodpasture-ов антиген. Синдромот Гудпастеров може брзо да резултира со трајно оштетување на белите дробови и бубрезите, што често пак доведува до смрт. Најчесто се третира со лекови кои го потиснуваат имунолошкиот систем, како што се кортикостероиди и циклофосфамид, и со плазмафереза, во која антителата се отстрануваат од крвта.
Гудпастеровиот синдром претставува група акутни заболувања кои ги зафаќаат белите дробови и бубрезите, а во чија основа е автоимуно пореметување. Нормално, имунолошкиот систем создава антитела со цел да се одбрани од надворешните микроби. Но, кај овој синдром, имунитетот создава антитела кои ги напаѓаат малите крвни садови, капилари кои се наоѓаат во белите дробови и бубрезите, притоа предизвикувајќи гломерулонефрит и бубрежна слабост, како и крварење во белите дробови.
Се појавува кај Азијци и Европејци од белата раса, речиси подеднакво кај двата пола. Оваа болест е одговорна за 1-5% од сите случаи на гломерулонефрит и е причина за околу 10-15% кај пациентите со брзо прогредирачки српест гломерулонефрит. Обично се јавува во втората или седмата деценија од животот.
Симптомите коишто се јавуваат кај белите дробови, вклучуваат повторувачки епизоди на кашлица со исплукување крв, отежнато дишење, замор, болки во градите, а оние симптоми коишто се јавуваат кај бубрезите, вклучуваат крв во урина, печење и отежнато мокрење, како и болка во долниот дел од грбот.
Болеста првпат ја опишал американскиот патолог Ернест Вилијам Гудпастер од Универзитетот Вандербилт во 1919 година за време на епидемијата на грип, а подоцна била именувана во негова чест по неговото име.
1 Знаци и симптоми
Анти- гломеруларната базална мембрана (GBM) антитела првенствено ги напаѓаат бубрезите и белите дробови, иако генерализираните симптоми како малаксаност, губење на тежината, замор и треска се исто така чести, како и болки во зглобовите. 60 до 80% од оние со оваа состојба доживуваат зафатеност и на белите дробови и на бубрезите; 20-40% имаат само зафатеност на бубрезите, а помалку од 10% имаат само зафатеност на белите дробови. Симптомите на белите дробови обично се проследени со претходни симптоми на бубрезите и обично вклучуваат: кашлање крв, болка во градите (во помалку од 50% од случаите во целост), кашлица и отежнато дишење. Бубрежните симптоми обично вклучуваат крв во урината, белковини во урината, необјаснето отекување на екстремитетите или лицето, високи количини на уреа во крвта и висок крвен притисок.
Главни симптоми кај Гудпастеровиот синдром се обилно крварење во белите дробови и воспаление на гломерулите, предизвикувајќи гломерулонефрит. Во некои случаи, горнореспираторната инфекција му предходи на развојот на овој синдром.
Белодробното крварење доведува до момент кога заболените искашлуваат крв-хемоптизија. Исто така, се јавува и отежнато дишење (диспнеа), замор, болка во градите, честа кашлица, и сл. Белодробните абнормалности обично се забележуваат порано или истовремено со бубрежните абнормалности и тоа кај околу 70% од случаите. Тежината на белодробните симптоми е проследена со искашлување на неколку капки крв, па сè до обилно крварење, и кулминира со акумулирање на течноста, или едем, во ткивото на белите дробови.
Кога станува збор за бубрезите, пак, кај пациентите се јавува воспаление на инфектираните филтрирачки структури, гломерулите, а воспалението е всушност гломерулонефрит. Поради тоа кај бубрезите е намалена способноста за филтрација, исфрлање на отпадните производи од крвта и нивно излачување во урината, па сето тоа асоцира на акутна бубрежна слабост. Бубрежната слабост доведува до намалена количина на урина. Дополнителните симптоми, пропратени со бубрежна слабост, вклучуваат бледа кожа, малаксаност, гадење и повраќање. Како тешки компликации можат да се наведат крварењето во стомакот и намалувањето на циркулирачките црвени крвни зрнца, т.е. анемија. Во ретки случаи, кај пациентите може да се појави покачен крвен притисок, како и оток на зглобовите. Општи симптоми кај пациентите со Гудпастеров синдром, се изнемоштеност, блага треска, бледа кожа и губиток на телесна тежина.
2 Причина
Иако точната причина за овој синдром е непозната, генетската предиспозиција за ГПС го вклучува системот на човечки леукоцитен антиген (HLA), конкретно ''HLA-DR15.'' Покрај генетската чувствителност, потребна е иницијална еколошка навреда на пулмоналната васкулатура за да се дозволи анти-гломеруларната базална мембрана (анти-GBM) антитела да стигнат до алвеоларните капилари. Примери за таква навреда вклучуваат: изложеност на органски растворувачи (на пр. хлороформ ) или јаглеводороди, изложеност на чад од тутун, инфекција (како што е инфлуенца А), вдишување кокаин, вдишување метална прашина, бактериемија, сепса, средини со висока содржина на кислород и антилимфоцити. (особено со моноклонални антитела).
Изложеноста на хемикалии за хемиско чистење и убиецот на плевелот од брендот Paraquat, исто така, се вмешани како потенцијални навреди. Во GPS, анти-GBM антителата се произведуваат и циркулираат низ крвотокот, оштетувајќи ги мембраните што ги обложуваат белите дробови и бубрезите, како и насочувајќи ги нивните капилари.
Гудпастеровиот синдром се развива од непознати причини. Кога ќе настане инфекцијата, антителата како природна одбрана на организмот, се борат против страното тело (на пр. вируси или бактерии). Во автоимуните болести, антителата го напаѓаат здравото ткиво без никаква причина. Факторите од средината, како изложеноста на јагленоводород, цигари, или инфекции како инфлуенца, можат да имаат улога во настанувањето на оваа болест. Белодробното крварење е честа појава кај пациентите со Гудпастеров синдром коишто се евидентирани како пушачи.
Кај Гудпастеровиот синдром, одредни антитела, т.е. антителата на гломеруларната базална мембрана (анти-ГБМ антитела), можат да бидат произведени и да циркулираат во крвта. Овие антитела ја оштетуваат нежната и комплексна мембрана која се наоѓа во белите дробови и бубрезите, односно ги оштетува малите крвни садови во нив. Во неколку случаи пријавено е дека Гудпастеровиот синдром се јавува кај повеќе од еден член во семејството, со што се потврдува можноста и за генетска предиспозиција како фактор во некои случаи. Оној кој има генетска предиспозиција за оваа болест носи таков одреден ген, но болеста нема да се појави сè додека не е тригерирана или активирана под одредени околности, како што се некои фактори од околината.
3 Последици
Кај голем број од пациентите, 80-90%, оваа болест ќе резултира со симптоми на брзо прогредирачки гломерулонефрит, 40-60% од пациентите ќе имаат исто така и белодробно крварење, додека кај мал број од пациентите ќе се појави изолирана белодробна болест. Иако Гудпастеровиот синдром може да предизвика крварење во белите дробови кое е опасно по живот, обично не резултира со долготрајно оштетување на белите дробови. По болничкото лекување, кај овие пациенти потребно е да се направат редовни и чести контроли за да се набљудува бубрежната функција и за проценка на имуносупресивната терапија. Најсериозна последица од Гудпастеровиот синром е бубрежната слабост, поради која може да се јави потреба од дијализа или трансплантација на бубрег кај овие пациенти.
4 Патофизиологија
GPS е предизвикан од абнормално производство на анти-GBM антитела на плазма клетките. Главната цел на овие абнормални антитела е не-колагенскиот домен на алфа-3 синџирот на колагенот тип 4, кој најмногу се наоѓа во базалните мембрани на гломеруларните и алвеоларните капилари, објаснувајќи ги нејасно специфичните симптоми на оваа состојба. Ова претпочитано таргетирање на овие алфа-3 колагенски синџири конкретно во базалните мембрани на гломеруларните и алвеоларните капилари може да се објасни со поголемата достапна изложеност на епитопите, поголемото проширување на алфа-3 колагенските единици и бидејќи овие алфа-3 колагенски синџири структурно обезбедуваат поголема пристапност за целените антитела. Овие антитела ги врзуваат нивните реактивни епитопи со базалните мембрани и ја активираат каскадата на комплементот, што доведува до смрт на означените клетки. Специфично врзување на антитела и епитоп што покажува највисок афинитет и е патогено се јавува помеѓу <sub>антителата GP A</sub> и анти-GBM епитопскиот регион, означен E <sub>A</sub>, кој е остатоци 17-31 од алфа 3 подединица на не-колагенски домен од тип IV колаген. Т-клетките се исто така вмешани, иако генерално се смета за реакција на хиперсензитивност тип II.
5 Дијагноза
Дијагнозата на GPS често е тешка, бидејќи многу други болести можат да предизвикаат различни манифестации на состојбата и всушност самата состојба е ретка. Најточно средство за постигнување на дијагнозата е тестирање на погодените ткива со помош на биопсија, особено бубрегот, бидејќи тој е најдобро проучен орган за добивање примерок за присуство на анти-GBM антитела. Покрај анти-GBM антителата вмешани во болеста, околу еден од тројца од засегнатите, исто така, има цитоплазматски антинеутрофилни антитела во нивниот крвоток, што често претходи на анти-GBM антителата за околу неколку месеци или дури години. Колку подоцна се дијагностицира болеста, толку е полош исходот за засегнатото лице.
Дополнително, ако постои суштинско сомневање за болеста, сералошкото тестирање за ELISA анализа обично се прави со барање на алфа3 NC1 домен област на колаген IV со цел да се избегнат лажни позитиви.
6 Третман
Главна основа за лекување на ГПС е плазмаферезата, процедура во која крвта на засегнатото лице се испраќа преку центрифуга и различните компоненти се одвојуваат врз основа на тежината. Плазмата содржи анти-GBM антитела кои ги напаѓаат белите дробови и бубрезите на засегнатото лице и се филтрира. Останатите делови од крвта (црвените крвни зрнца, белите крвни зрнца и тромбоцитите) се рециклираат и интравенски се реинфузираат. Повеќето поединци погодени од болеста, исто така, треба да се третираат со имуносупресивни лекови, особено циклофосфамид, преднизон и ритуксимаб, за да се спречи формирањето на нови анти-GBM антитела за да се спречи понатамошно оштетување на бубрезите и белите дробови. Други, помалку токсични имуносупресиви како што е азатиоприн може да се користат за одржување на ремисија.
Гудпастеровиот синдром се третира со брз и агресивен третман за да се отстранат штетните антитела, да се контролира внесот на течности, да се следи крвниот притисок, и поради превенција на сериозни бубрежни и белодробни оштетувања.
Благите форми на Гудпастеровиот синдром можат да се третираат со имуносупресиви, најчесто орални имуносупресиви. Оваа терапија има за цел да го намали создавањето на Гудпастеровите антитела од страна на имунолошкиот систем. Кортикостероидите можат да се внесат во самата терапија сè со цел да се контролира крварењето во белите дробови. Во зависност од одговорот што ќе го даде самиот организам при терапијата, третманот со имуносупресиви може да биде продолжен од 6-12 месеци. Многу од заболените ќе имаат и потреба од плазмафереза. Оваа процедура е метод со кој се отстрануваат несаканите супстанци (токсини, антитела и метаболити) од крвта. Плазмаферезата е често применувана заедно со кортикостероидниот третман. Кај тешките и повторливи случаи на Гудпатеров синдром, пациентите можат да бидат третирани и со дијализа со цел отпадните производи да бидат отстранети од крвта. Во најтешките случаи при кои дијализата е неуспешна, тогаш потребна е трансплантација на бубрег. Доколку не се третира навремено, прогнозата на оваа болест е лоша. Исходот најмногу зависи од оштетувањето на бубрезите, а повторното враќање на оваа болест е ретко.
7 Прогноза
Со третман, стапката на петгодишно преживување е >80% и на помалку од 30% од засегнатите лица им е потребна долготрајна дијализа. Студија спроведена во Австралија и Нов Зеланд покажа дека кај пациенти на кои им е потребна ренална заместителна терапија (вклучувајќи дијализа) средното време на преживување е 5,93 години. Без третман, практично секое засегнато лице ќе умре или од напредна бубрежна инсуфициенција или од белодробни крварења.
8 Епидемиологија
ГПС е редок симптом, а зафаќа околу 0,5-1,8 на милион луѓе годишно во Европа и Азија. Тоа е исто така невообичаено меѓу автоимуните болести со тоа што е почеста кај мажите отколку кај жените и исто така е поретка кај црнците отколку кај белците, но почеста е кај народот Маори од Нов Зеланд. Врвните опсези за почетокот на болеста се 20-30 и 60-70 години.
9 Поврзано
** Белодробно-бубрежен синдром