Аменореја

Аменореја претставува отсуство на менструација кај жена која веќе ја достигнала репродуктивната возраст. Физиолошките состојби на аменореја најчесто се појавуваат за време на бременост и доење. Надвор од репродуктивните години, постои отсуство на менструација во детството и по менопаузата.
Аменорејата е симптом кој се јавува поради многу причини. Примарната аменореја е дефинирана како отсуство на секундарни полови карактеристики до 13-годишна возраст без менарха или нормални секундарни сексуални карактеристики, но без менарха до 15-годишна возраст. Оваа состоба може да биде предизвикана од проблеми во развојот, како што е вродено отсуство на матката, неуспехот на јајниците да примаат или одржуваат јајце клетки или општо доцнење во пубертетскиот развој. Секундарната аменореја, што претставува престанок на менструалните циклуси по менархата, се дефинира како отсуство на менструација од најмалку три месеци кај жена со претходно нормална менструација или шест месеци за жени со историја на олигоменореја. Оваа состојба чест е предизвикана од хормонални пореметувања од хипоталамусот и хипофизата, предвремена настанување на менопауза, формирање на интраутерина лузна или некои видови нарушувања во исхраната.
1 Патофизиологија
Иако постојат повеќе причини за аменорејата таа е најчесто резултат на хормонален дисбаланс или анатомска абнормалност.
Физиолошки, менструацијата е контролирана со ослободување на гонадотропин-ослободувачки хормон (GnRH) од хипоталамусот. GnRH хормонот делува на хипофизата за да го стимулира ослободувањето на фоликуло стимулирачки хормон (FSH) и лутеинизирачки хормон (LH). Овие хормони потоа делуваат на јајниците и го стимулираат производството на естроген и прогестерон кои, соодветно, ја контролираат пролиферативната и секретната фаза на менструалниот циклус. Пролактинот, влијае на менструалниот циклус така што го потиснува ослободувањето на LH и FSH хормоните од хипофизата. Тироидните хормони, исто така, може да влијаат на менструалниот циклус. Ниските нивоа на тироиден хормон го стимулираат ослободувањето на TRH од хипоталамусот, што пак го зголемува ослободувањето на TSH и пролактин. Зголемувањето на пролактинот го потиснува ослободувањето на LH и FSH преку механизам за негативна повратна информација. Аменорејата може да се појави како резултат на било кој механизам што ја нарушува оваа оска на хипоталамо-хипофизата-јајниците, без разлика дали тоа се случува поради хормонална нерамнотежа или со нарушување на механизмите за повратни информации.
2 Класификација
Аменорејата може да се класифицира како примарна или секундарна.
5.1 Примарна аменореја
Примарна аменореја се дефинира како отсуство на менструација кај жените до 16-годишна возраст. Женските индивидуи кои не достигнале менарха на 14 години и кои немаат знаци на секундарни полови карактеристики, се смета дека имаат примарна аменореја. Примерите за аменореја вклучуваат конституционално одложување на пубертетот, Тарнеров синдром и синдром Мајер-Рокитански-Кустер-Хаузер (MRKH).
5.2 Секундарна аменореја
Секундарната аменореја се опишува како отсуство на менструален циклус за три месеци кај жена со историја на редовно циклично крварење или шест месеци кај жена со историја на нередовни менструални периоди. Како примери за секундарна аменореја може да ги наведеме хипотироидизам, хипертироидизам, хиперпролактинемија, синдром на полицистични јајници, примарна оваријална инсуфициенција и функционална хипоталамична аменореја.
3 Причини
5.1 Примарна аменореја
3.1.1 Тарнеров синдром
Тарнеров синдром, моносомија 45XO, се дефинира како генетско нарушување кое се карактеризира со исчезнат, или делумно исчезнат, Х хромозом. Тарнеров синдром е поврзан со широк спектар на карактеристики кои варираат во секој случај. Сепак, постои една заедничка карктеристика која го опишува овој синдром а тоа е инсуфициенција на јајниците поради гонадална дисгенеза. Повеќето жени со Тарнеров синдром доживуваат оваријална инсуфициенција во првите неколку години од животот, пред менархата. Затоа, жените пациентки со Тарнеров синдром ќе имаат примарна аменореја. Сепак, инциденцата на спонтан пубертет варира помеѓу 8-40% во зависност од тоа дали има или не целосно или делумно отсуство на Х-хромозомот.
3.1.2 MRKH
MRKH (Мајер-Рокитански-Кустер-Хаузер) синдром претставува втора најчеста причина за примарна аменореја. Синдромот се карактеризира со Милерова агенеза . Кај MRKH синдромот, в развитокот на Милеровите канали постојат абнормалности и ва резултира со отсуство на матка и грло на матката. Иако пациентите со MRKH имаат функционални јајници и затоа имаат секундарни сексуални карактеристики, тие доживуваат примарна аменореја бидејќи нема функционална матка.
3.1.3 Интерсексуални состојби
Поедини пациентки со женски фенотип може да се манифестираат со примарна аменореја поради синдром на целосна нечувствителност на андрогени (CAIS), дефицит на 5-алфа-редуктаза 2, чиста гонадална дисгенеза, дефицит на 17β-хидроксистероид дехидрогеназа и мешана гонадална дисгенеза.
3.1.4 Уставно одложување на пубертетот
Одложувањето на пубертетот е дијагноза на исклучување што се пјавува кога работата за примарна аменореја не открива друга причина. Уставното одложување на пубертетот не се должи на патолошка причина. Се смета за варијанта на временската линија на пубертетот. Оваа појава е почеста кај момчињата, а кај девојчињата со одложен пубертет доаѓа до појава на секундарни сексуални карактеристики по 14-годишна возраст, како и менарха по 16-годишна возраст Оваа појава најчесто се должи , бидејќи некои случаи на уставно одложување на пубертетот се фамилијарни.
5.2 Секундарна аменореја
3.2.1 Доење
Физиолошката аменореја е присутна пред менархата , за време на периодот на бременост и доење и по менопаузата.
Доењето или лактациската аменореја претставува честа причина за секундарна аменореја. калтациската аменореја се појавува поради присуството на покачени нивоа на пролактин и ниски нивоа на LH, кои го потиснуваат лачењето на хормонот на јајниците. Доењето најчесто ја продолжува постпарталната лактациска аменореја, а времетраењето на аменорејата варира во зависност од тоа колку често и колку долго жената дои. Поради оваа причина, доењето се застапува како метод за планирање на семејството, особено во земјите во развој каде што пристапот до други методи на контрацепција може да биде ограничен.
3.2.2 Болести на штитната жлезда
Нарушувањето на нивоата на тироидните хормони е позната причина за менструални абнормалности, вклучувајќи ја и секундарната аменореја.
Кај пациентките со хипотироидизам се појавуваат чести промени во нивниот менструален циклус. Оваа состојба најчесто се должи на зголемениот TRH хормон, кој продолжува да го стимулира ослободувањето и на TSH и на пролактинот. Зголемениот пролактин го инхибира ослободувањето на LH и FSH кои се потребни за појава на овулација.
Пациентките со хипертироидизам може да имаат и олигоменореја или аменореја. Глобулинот кој го врзува половиот хормон е зголемен кај хипертироидни состојби. Ова, пак, ги зголемува вкупните нивоа на тестостерон и естрадиол. Зголемени нивоа на LH и FSH хормони се забележани и кај пациенти со хипертироидизам.
3.2.3 Причини за хипоталамусот и хипофизата
Како честа причина за секундарна аменореја се наведуваат и промените во хипоталамо-хипофизата оска . GnRH хормонот се ослободува од хипоталамусот и врши стимулација на предната хипофиза да ослободува FSH и LH, кои пак ги стимулираат јајниците да ослободуваат естроген и прогестерон. Секоја патологија која би настанала во хипоталамусот или хипофизата може да го промени начинот на кој функционира овој механизам за повратни информации и може да предизвика секундарна аменореја.
Аденомите на хипофизата претставуваат честа причина за аменореја. Аденомите на хипофизата вршат секреција на пролактин и предизвикуваат аменореја поради хипер-секреција на пролактин кој го инхибира ослободувањето на FSH и LH. Други лезии на хипофизата , исто така, може да предизвикаат аменореја поради инхибиција на допаминот, инхибитор на пролактин, поради компресија на хипофизата.
3.2.4 Синдром на полицистични јајници
Синдромот на полицистични јајници (PCOS) се дефинира како ендокрино нарушување кое влијае на 4-8% од жените ширум светот. Ова нарушување се карактеризира со повеќекратни цисти на јајниците, аменореја или олигоменореја и зголемени андрогени. Точната причина за овој синдром останува непозната, но се претпоставува дека зголеменото ниво на циркулирачки андрогени е она што резултира со секундарна аменореја. PCOS, може да биде причина за примарна аменореја ако пристапот на андрогени е присутен пред менархата. Иако повеќекратните цисти на јајниците се карактеристични за синдромот, ова не е забележано дека е причина за болеста.
3.2.5 Ниска телесна тежина
Жените кои редовно вежбаат или губат повеќе килограми тежина се изложени на ризик од развој на хипоталамична аменореја. Функционална хипоталамична аменореја (FHA) може да биде предизвикана од стрес, губење на тежината или прекумерно вежбање. Многу жени кои држат диети или вежбаат на високо ниво не внесуваат доволно потребни калории за да го одржат својот нормален менструален циклус. Се чини дека прагот на развој на аменореја зависи од ниската енергија, а не од апсолутната тежина, бидејќи критична минимална количина на складирана, лесно мобилизирана енергија е неопходна за одржување на редовни менструални циклуси. Аменорејата често се поврзува и со нарушувањето на исхраната анорексија нервозата и други нарушувања. Релативен енергетски дефицит во спортот, познат и како тријада на женски спортисти, е состојба која настанува кога жената доживува аменореја, нарушено јадење и остеопороза .
Енергетскиот дисбаланс како и губењето на тежината може да доведат до нарушување на менструалните циклуси преку неколку хормонски механизми. Губењето на тежината може да предизвика покачување на хормонот грелин кој ја инхибира оската хипоталамо-хипофиза-јајниците. Зголемените концентрации на грелин може да ја изманат амплитудата на пулсот на GnRH, што доведува до намалено ослободување од хипофизата на LH и фоликуло-стимулирачкиот хормон (FSH). Ниско ниво на хормонот лептин најчесто се забележува и кај жени со мала телесна тежина. Како и грелинот, лептинот праќа сигнали за енергетска рамнотежа и складирање на масти до репродуктивната оска. Намалените нивоа на лептин се тесно поврзани со ниските нивоа на телесните масти и корелираат со забавување на пулсирањето на GnRH.
3.2.6 Индуцирана од лекови
Одреден тип на лекови, особено контрацептивните средства , може да предизвикаат аменореја кај здрава жена. Недостатокот на менструацијата започнува кратко време по почетокот на аплицирање на лекот и може да потрае до една година за да продолжи по прекинот на неговата употреба. Хормоналните контрацептивни средства кои содржат само прогестоген, како оралната контрацепција Микронор, а особено формулациите со повисоки дози, како што е инекции Депо-Провера, најчесто го предизвикуваат овој несакан ефект. Употребата на комбинирани хормонски контрацептиви, исто така, доведува до престанок на менструацијата. Пациентките кои престануваат да ги користат овие комбинирани орални контрацептивни таблети (COCP) може да доживеат секундарна аменореја како симптом на повлекување. Врската помеѓу контрацептивните средства и аменорејата не е добро разбрана, бидејќи студиите не открија никаква разлика во нивото на хормоните помеѓу жените кои развиваат аменореја како симптом на повлекување по прекинот на употребата на COCP и жените кои доживуваат секундарна аменореја поради други причини. Се покажа дека поновите видови на контрацептивни таблети кои ги немаат нормалните седум дена плацебо таблети во секој циклус, ја зголемуваат стапката на аменореја кај жените. Студиите покажуваат дека жените кои континуирано користат ОСР една година имаат најголема веројатност да доживеат аменореја .
Употребата на дроги и опијати (како хероин) на редовна основа, може да предизвика аменореја кај долгорочните корисници.
Антипсихотичните лекови, кои се користат за лекување на шизофренија, може да предизвикаат аменореја. Истражувањата спкажуваат дека антипсихотичните лекови влијаат на нивото на пролактин, инсулин, FSH, LH и тестостерон. Неодамнешните истражувања покажале дека додавањето на доза на метформин на режимот на антипсихотични лекови може да ја врати менструацијата. Се покажа дека метформин ја намалува отпорноста на хормонот инсулин, како и нивото на пролактин, тестостерон и лутеинизирачки хормон (LH).
3.2.7 Примарна оваријална инсуфициенција
Примарната оваријална инсуфициенција (ПОИ) зафаќа околу 1% од жените и всушност претставува губење на функцијата на јајниците пред 40-годишна возраст Иако причината за ПОИ може да биде различна , таа најчесто е поврзана со хромозомски абнормалности, хемотерапија и автоимуни состојби. Нивоата на хормоните во ПОИ се слични на менопаузата и се категоризираат според низок естрадиол и високи нивоа на гонадотропини. Бидејќи патогенезата на POI вклучува исцрпување на резервите на јајниците, обновувањето на менструалните циклуси обично не се случува во оваа форма на секундарна аменореја.
4 Дијагноза
5.1 Примарна аменореја
Примарната аменореја може да биде дијагностицирана кај женските деца до 14-годишна возраст доколку кај нив не се присутни секундарни полови карактеристики, како што се зголемени гради и влакна на телото. Во отсуство на секундарни полови карактеристики, најчеста причина за аменореја се ниските нивоа на FSH и LH хормони најчесто предизвикани од доцнење во пубертетот. Гонадалната дисгенеза, често поврзана со Тарнеров синдром или предвремено откажување на јајниците, исто така, може да биде виновна. Ако се присутни секундарните полови карактеристики, но менструацијата не е присутна , примарна аменореја може да се дијагностицира до 16-тата година од животот
Дијагностицирањето на примарната аменореја започнува со тест за бременост, и испитување на нивоата на пролактин, FSH, LH и TSH. Абнормалните нивоа на TSH гормонот поттикнуваат евалуација на хипер-и хипо-тироидизам со дополнителни тестови за функцијата на штитната жлезда. Зголемените нивоа на пролактинот поттикнуваат испитување на хипофизата со МРИ за да се процени какви било маси или малигни тумори. Во првичната проценка може да се добие и карличен ултразвук. Ако матката несе гледа на ултразвук, се вршат анализи на кариотипот и нивото на тестостерон за да се процени MRKH или синдром на нечувствителност на андрогени. Ако матката е видлива , нивоата на LH и FSH се користат за да се постави дијагноза. Ниските нивоа на LH и FSH укажуваат на одложен пубертет или функционална хипоталамична аменореја. Зголемените нивоа на FSH и LH укажуваат на примарна оваријална инсуфициенција, типично поради Тарнеров синдром. Нормално ниво на FSH и LH може да сугерира анатомска опструкција на одливот.
5.2 Секундарна аменореја
Како најпознати причини за секундарна аменореја се бременост, болест на штитната жлезда и хиперпролактинемија . Тестот за бременост е заеднички прв чекор за дијагноза.
Слично на примарната аменореја, дијагностицирањето на секундарната аменореја исто така започнува со тест за бременост,и испитување на нивоата на пролактин, FSH, LH и TSH. Се спроведува и ултразвук на карлицата. Абнормалниот TSH хормон води до потреба од проверка на штитната жлезда со целосен тест панел за функцијата на штитната жлезда. Покачениот пролактин треба да се следи со помош на магнетна резонанца за да се бараат маси. Ако LH и FSH хормоните се покачени, најчесто се размислува за менопауза или примарна оваријална инсуфициенција. Нормално или ниско ниво на FSH и LH поттикнува потреба за понатамошна проценка на историјата на пациентот и физичкиот преглед. Треба да се добијат нивоа на тестостерон, DHEA-S и 17-хидроксипрогестерон ако има докази за вишок андрогени, како што се хирзутизам или акни. 17-хидроксипрогестерон е покачен кај вродена адренална хиперплазија. Зголемениот тестостерон и аменореја може да сугерираат PCOS. Зголемените андрогени може да бидат присутни и кај туморите на јајниците или надбубрежните жлезди, па може да биде потребна и дополнителна слика. Историјата на нарушено јадење или прекумерно вежбање треба да предизвика загриженост за хипоталамична аменореја. Главоболката, повраќањето и промените на видот може да бидат знаци на тумор и треба да се процени со МРИ. Конечно, историја на гинеколошки процедури треба да доведе до евалуација на Ашерманов синдром со хистероскопија или тест за крварење за повлекување на прогестерон.
5 Третман
Третманот за аменореја е различен и варира во зависност од основната состојба. Третманот најчесто се фокусира на враќање на менструацијата, ако е можно, но и на спречување на дополнителни компликации поврзани со основната причина за аменореја.
5.1 Примарна аменореја
Во испитување на примарната аменореја, целта е да се продолжи со пубертетскиот развој, доколку тоа е можно. На пример, повеќето пациенти со Тарнеров синдром ќе бидат неплодни поради гонадална дисгенеза. На пациентите најчесто им се препишува терапија со хормон за растење и дополнување на естроген за да се постигне повисок раст и да се спречи остеопороза. Во други случаи, како што е MRKH, хормоните не треба да се препишуваат бидејќи јајниците можат нормално да функционираат. Пациентите со доцнење на пубертетот мора да бидат под надзор од ендокринолог, но може да не е потребен дефинитивен третман бидејќи на крајот ќе има прогресија кон нормален пубертет.
5.2 Секундарна аменореја
Третманот за секундарната аменореја зависи најчесто од основната причина. Функционалната хипоталамична аменореја најчесто се третира со зголемување на телесната тежина преку зголемен внес на калории и намалена потрошувачка на истата. Се препорачува мултидисциплинарен третман со мониторинг од лекар, диететичар и советник за ментално здравје, заедно со поддршка од семејството, пријателите и тренерите. Иако оралните контрацептивни средства може да предизвикаат враќање на менструацијата, оралните контрацептиви не треба да бидат првичен третман бидејќи тие можат да го прикријат основниот проблем и да овозможат други ефекти од нарушувањето во исхраната, како остеопорозата, да продолжат да се развиваат.
Пациентите со хиперпролактинемија најчесто се третираат со препишување на допамински агонисти за да се намали нивото на пролактин и да се врати менструацијата. Операцијата и зрачењето, исто така, може да се земат предвид доколку допаминските агонисти, како што се каберголин и бромокриптин не си ја извршат својата работа. Откако ќе се намалат нивоата на пролактин, резултирачката секундарна аменореја обично се решава. Слично на тоа, третманот на абнормалности на штитната жлезда често ја решава поврзаната аменореја. На пример, администрацијата на тироксин кај пациенти со ниски нивоа на штитната жлезда ја врати нормалната менструација кај повеќето пациенти.
Иако сè уште не постои дефинитивен третман за PCOS, се користат различни методи за враќање на почестата овулација кај пациентите. Губењето на тежината и вежбањето се поврзани со враќање на овулацијата кај пациенти со PCOS поради нормализирање на нивото на андрогените. Метформинот, исто така, неодамна беше проучен за регулација на менструалните циклуси кај пациенти со PCOS. Ова најчесто се должи на способноста на метформин да ја зголеми чувствителноста на телото на инсулин. Лековите против андрогени, како што е спиронолактон, исто така може да се користат за намалување на нивото на андрогени во телото и враќање на менструацијата. Оралните контрацептивни апчиња, исто така, често се препишуваат на пациенти со секундарна аменореја поради PCOS со цел да се регулира менструалниот циклус, иако тоа се должи на супресија на овулацијата.
6 Наводи