Пемфигус вулгарис

Пемфигус вулгарис (Pemphigus vulgaris МКБ L10.0 Преваленца (распространетост) : 1-5 / 10 000) е автоимуна болест при која сопствениот имунолошки систем ги напаѓа клетките кои се наоѓаат длабоко во кожата и во мукозните мембрани (заштитните облоги на устата, грлото, носот и гениталиите). Пемфигус вулгарис е ретка состојба која предизвикува појава на плускавци на кожата и на слузницата во устата. Пемфигус потекнува од грчкиот збор ''пемфикс'', што значи плускавци. Класифицирано е како реакција на преосетливост тип II во која се формираат антитела против дезмозомите, компоненти на кожата кои функционираат за да одржат одредени слоеви на кожата врзани едни со други. Бидејќи се напаѓаат дезмозомите, слоевите на кожата се одделуваат и клиничката слика личи на меур. Овие плускавци се последица на акантолиза, или раскинување на меѓуклеточните врски преку одговор со посредство на автоантитела. Со текот на времето, состојбата неизбежно напредува без третман: лезиите се зголемуваат во големината и дистрибуцијата низ целото тело, се однесуваат физиолошки како сериозно согорување.
Имунолошкиот систем нормално произведува антитела за борба против инфекции. Кај пемфигус вулгарис, имунолошкиот систем произведува антитела насочени кон белковините во телото кои помагаат да се одржи структурата на кожата и мукозните мембрани. Причината за пемфигус вулгарис не е позната.
Пред појавата на современи третмани, смртноста за оваа болест била близу 90%. Денес, стапката на смртност со третманот е помеѓу 5-15% како резултат на воведувањето на кортикостероиди како примарен третман. Како и да е, во 1998 година, пемфигус вулгарис бил четврта најчеста причина за смрт поради нарушување на кожата.
Почетокот на болеста е типично помеѓу 50 и 60 годишна возраст, иако може да се појави и кај лица од сите возрасти. Историски има поголема инциденца кај жените.
1 Знаци и симптоми
Пемфигус вулгарис најчесто се манифестира со орални плускавци (букална и палатинска мукоза, особено), но исто така вклучува и кожни меури. Исто така, може да бидат засегнати и други мукозни површини, конјуктивата, носот, хранопроводот, пенисот, вулвата, вагината, грлото на матката и анусот.
Првиот знак на пемфигус вулгарис е типично кога устата и усните се загреваат и отекуваат поради плускавците што се развиваат во устата. Овие плускавци се многу кревки и лесно пукаат предизвикувајќи болни рани (лезии). За лекување може да бидат потребни неколку недели или месеци. Како што устата станува болна, јадењето и пиењето можат да станат непријатни и може да се промени гласот, да стане рапав доколку плускавците се прошириле на гркланот (гласните жици).Силна болка со џвакање може да доведе до губење на тежината и неисхранетост .
Кај пациент со пемфигус вулгарис, плускавците на кожата обично се појавуваат на лицето, скалпот, градите и помеѓу лопатките по неколку месеци од појавата во устата. Тие се кревки и често болни, но обично не чешаат.
Плускавците најчесто се еродираат и оставаат улцерирани лезии и ерозии . Позитивен знак Николски (индукција на плускавци во нормална кожа или на работ на плускавци) е индикативен за болеста.
Болеста се јавува најчесто кај средовечни или постари луѓе, обично започнува со меур што лесно пука. Може да започне и со плускавци во устата. Лезиите можат да станат доста обемни.
2 Патофизиологија
Пемфигус е автоимуно заболување предизвикано од антитела насочени и против десмоглеин 1 и десмоглеин 3 присутни во дезмозомите . Губење на дезмозомите резултира во губење на кохезијата помеѓу кератиноцитите во епидермисот и нарушување на функцијата на бариерата што ја служи недопрената кожа. Процесот е класифициран како реакција на преосетливост тип II (во која антителата се врзуваат за антигени на сопствените ткива на телото). На хистологија, базалните кератиноцити обично се сè уште прицврстени на базалната мембрана што доведува до карактеристичен изглед наречен „надгробна плоча“. Трансудативна течност се акумулира помеѓу кератиноцитите и базалниот слој (супрабазална поделба), формирајќи меур и резултирајќи во познат како позитивен знак на Николски . Ова е контрастна одлика од булозен пемфигоид, за кој се смета дека се должи на анти-хемидесмозомски антитела и каде што се појавува одвојување помеѓу епидермисот и дермисот (субепидермални були). Клинички, пемфигус вулгарис се одликува со широки флакцидни плускавци и мукокутана ерозија. Тежината на болеста, како и мукозните лезии, се верува дека се правопропорционални на нивото на десмоглеин 3. Поблаги форми на пемфигус (како зеленило и еритематоза) се повеќе тешки против десмоглеин 1.
3 Дијагноза
Бидејќи станува збор за ретка болест, дијагнозата е често комплицирана и трае долго време. Поради својата ретка природа, пемфигус вулгарис може да биде помешана со други болести кои предизвикуваат плускавци на кожата, па поставувањето на правилна дијагноза може да биде предизвик. Теоретски, плускавците треба да покажат позитивен Николски знак, во кој кожата слабее од мало триење, но тоа не е секогаш веродостојно. Златен стандард за дијагноза е биопсија на удар од областа околу лезијата, која се испитува со директно имунофлуоресцентно боење, во кое клетките се акантолитични, односно немаат нормални меѓуклеточни врски што ги држат заедно. Овие може да се видат и на размачка со Цанк . Овие клетки во основа се заоблени, нуклеирани кератиноцити формирана како резултат на антитело со посредство на штета на белковиноклеточната адхезија Дезмоглеин .
Пемфигус вулгарис лесно се меша со импетиго и кандидијаза . IgG4 се смета за патоген. Дијагнозата може да се потврди со тестирање за инфекции кои ги предизвикуваат овие други состојби и со недостаток на одговор на третманот со антибиотици .
Важно е навремено да се дијагностицира болеста за да може да се обезбеди соодветен третман кој ќе го минимизира влијанието на симптомите.
4 Третман
Кортикостероиди и други имуносупресивни лекови историски се користат за намалување на симптомите на пемфигус, сепак стероидите се поврзани со сериозни и долготрајни несакани ефекти и нивната употреба треба да биде што поограничена. Интравенски имуноглобулин, микофенолат мофетил, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид исто така се користат со различен степен на успех.
Алтернатива на стероидите се моноклонални антитела како што е ритуксимаб, кои сè повеќе се користат како третман од прва линија. Во летото 2018 година, ФДА му додели целосно одобрување на ритуксимаб за овие случаи, по успешното оценување на брзата трага. Во бројни случаи, многу пациенти постигнуваат ремисија по еден циклус на ритуксимаб. Третманот е поуспешен ако се започне рано во тек на болеста, можеби дури и при дијагностицирање. Третманот со Ритуксимаб комбиниран со месечни IV инфузии на имуноглобулин резултираше со долготрајна ремисија, без повторување на болеста за 10 години по прекинувањето на третманот. Ова било мало пробно истражување од 11 пациенти со 10 пациенти проследено со завршување.
Четирите клучни одлики потребни за да се потврди дијагнозата на пемфигус вулгарис, се:
1.     Плускавци и/или лезии на кожата, во устата или други делови од телото; Вашиот лекар ќе го испита степенот на плускавци и лезии на кожата, во устата и сите други погодени области на телото;
2.     Потврда дека клетките не се поставени правилно; се прави мала биопсија на погодената кожа или на плускавците или на лезиите, гледана микроскопски, па ова ќе потврди дека структурата на кожата е нарушена и клетките не се плавилно поставени една врз друга;
3.     Присутни антитела во погодената кожа или делови од телото; мала биопсија на погодената кожа која се испитува со употреба на техника на директна имунофлуоресценција за да се види дали се присутни антидезмоглеински антитела;
4.     Антитела поврзани со пемфигус вулгарис пронајдени во циркулацијата (крв); се зема примерок од крв и се тестира присуството на антитела против дезмоглеин; и овој метод може да се користи и за следење на активноста на болеста.
Стандардниот третман што се користи кај пемфигус вулгарис е еден вид на кортикостероиди кои се земаат оралнo. Ако пациентот има само изолирани лезии, наместо тоа може да се користат типични кортикостероиди кои се нанесуваат директно на заболената кожа или кортикостероиди кои можат да се инјектираат во погодените лезии.. 
Штом третманот со лекови предизвика ремисија на болеста, лекар ќе ги намали дозите на лекови или ќе ги стопира целосно. Потоа, потребно е редовно следење на евентуална појава на релапси на болеста за да се започне со третман веднаш по појава на релапс на симптомите.
Покрај грижата што ќе ја препорача лекарот, и самите пациенти можат да преземат активности за минимизирање на симптомите. Избегнувањето на одредена храна која може да ги влоши симптомите, може да ја намали непријатноста при исхрана и да биде едно осигурување дека сè уште пациентот е во можност да се исхранува соодветно.
Олеснување на болката со употреба на орални аналгетици или креми за локално ослободување од болка исто така може да се користи за подобро справување со симптомите.
5 Епидемиологија
Пемфигус вулгарис е релативно ретка болест која погодува само околу 1 до 5 лица од 1 милион во Велика Британија, со инциденца од 1-10 случаи на 1 милион луѓе низ целиот свет. Се проценува дека има преваленца од 30 000-40 000 случаи во САД. Случаи со П. вулгарис обично не се развиваат дури до 50-тата година. Болеста не е заразна, што значи дека не може да се шири од личност до личност. Во моментов не постои начин да се знае кој ќе биде заболен од П. вулгарис во нивниот живот, бидејќи тоа обично не е генетско нарушување и обично се активира подоцна во животот од фактори на животната средина. Болест ги погодува луѓето од многу различни култури и расно потекло, особено Евреите од Ашкенази, луѓе со средоземно, северноиндиско и персиско потекло. Не е пронајдена разлика во стапката на болести кога се разгледуваат и социоекономските фактори.
Ако не се лекуваат, 8 од 10 лица со оваа болест умираат во рок од една година, а причина за смрт е инфекција или губење на течности, што е многу честа појава кај отворени рани кои се карактеристични. Со третман, умираат само околу 1 од 10 лица со болест, или од состојбата или од несакани ефекти на лекот.
Ефект на болеста да биде толку редок е што нема доволно докази за да се докаже дека третманите што се користат во моментов се всушност толку ефикасни колку што може да бидат. Лекарите се обидуваат да најдат ефективни средства за заштеда на стероиди кои ќе ги користат во третманот, за да ги намалат несаканите ефекти од долготрајниот третман со стероиди. Малата количина на броеви на случаи го отежнува тестирањето на статистичкото значење помеѓу погодените и контролните групи при тестирање дали овие видови систематски третмани се ефикасни.
6 Истражување
Истражувањето за користење генетски изменети Т-клетки за лекување на пемфигус вулгарис кај глувци е пријавено во 2016 година. Ритуксимаб неселективно ги напаѓа сите Б-клетки, што ја намалува способноста на организмот да контролира инфекции. Во експерименталниот третман, човечките Т-клетки се генетски направени да ги препознаваат само оние Б-клетки кои произведуваат антитела кон десмоглеин. Во PV, автореактивните Б-клетки произведуваат антитела против Dsg3, нарушувајќи ја неговата адхезивна функција и предизвикувајќи меури на кожата. Изразувајќи Dsg3 на нивните површини, клетките CAAR-T ги намамуваат тие Б клетки и ги убиваат. Dsg 3 CAAR-T клетките ги елиминираа Dsg3-специфичните Б-клетки во лабораториски садови и глувци, објавија тогаш истражувачите. Д-р Ејми Пејн на Пен и д-р Мајкл Милоун, ко-пронаоѓач на терапијата за карцином КАМ-Т на Новартис, Кимрија, ја предводеа идејата за ЦААР-Т и ја основаа биотехнологијата Кабалета Био, надевајќи се дека да ги донесат своите терапии преку клинички студии на пазарот. MuSK-CAAR-T е вториот кандидат во својот гасовод; компанијата веќе има добиено дозвола од ФДА за да го тестира својот водечки проект, DSG3-CAAR-T, кај пациенти со мукозен пемфигус вулгарис (PV), а испитувањето во фаза 1 се очекува да започне во 2020 година.
7 Поврзано
* Список на состојби предизвикани од проблеми со раскрсни белковини
* Список на кожни услови
* Список на наоди за имунофлуоресценција за автоимуни булозни состојби