Исчашување

Исчашувањето изместување на зглобови и пршлени, а настанува по дејство на директна и индиректна траума. Зглобовите, како пасивни делови на локомоторниот апарат, можат да финкционираат правилно ( нормално ) само доколку се анатомски недопрени ( интактни ) и доколку постои правилна невромускулна синергија. Секој зглоб е составен од најмалку две коски, кои имаат различни зглобни површини зависно од функцијата што треба да ја вршат. Зглобните површини се обично конкордантни, а доколку се дискордантни, меѓу нив се вовлечени менискуси или зглобни дискуси. Секој зглоб има зглобна капсула, која е составена од снопчиња – колагени влакна, распоредени во правецот на дејството на притисокот или влечењето. Надворешниот слој на капсулата е граден од цврсто сврзно ткиво засилено со лигаменти и обезбедува стабилност на зглобот, а внатрешниот – синовијата – лачи течност за подмачкување на зглобните површини. Лигаментите се распоредени однадвор на местата со најголемо оптоварување или се сместени интраартикуларно ( ligamenta crutiata ). Стабилноста на зглобот ја обезбедува, исто така, негативниот притисок во зглобот. По начинот на настанувањето исчашувањата можат да бидат: вродени и стекнати. Стекнатите можат да бидат трауматски и патолошки. Вродените мани на зглобните површини или аномлиите на зглобните капсули создаваат услови за настанување вродени ( вродени ) исчашувања. Најчеста локализацијан на вродените исчашувања е колкот ( luxatio coxae congenita ). Разорувањето на капсулата од гноен, туберкулозен процес води кон изместување на коските на зглобот и во таа положба остануваат постојано. Патолошки исчашувања настануваат кај tebes dorsalis и syringomyelia, потоа кај моторни парализи по полиомиелит како последица на патолошки процес и тие го нарушуваат невромускулаторниот синергизам. Наспроти горните трауматските исчашувања настануваат кај нормални и здрави зглобови, но со дејство на силна траума, кој насилно и остро ги одделува зглобните површини и трајно ги изместува. Притоа задолжително доаѓа до пробивање на зглобната капсула. Низ таа цепка излегува едната коска што го образува зглобот и останува трајно изместена. Ако зглобните површини под дејство на траумата, иако изместени, остнат делумно во допир, зборуваме за su bluxatio. Исчашувањето е завршено кога кинетичката енергија на траумата ќе се исцрпе или кога лигаментите и мускулите ( како пасивни и активни врски ) во околината на зглобот со својата еластична сила го спречат понатамошното изместување. Заради тоа доаѓа до фиксирање на исчашената коска во нова положба. Зглобовите најчесто се исчашуваат со дејство на идиректа траума. При паѓање на испружената рака на актот, силата се пренесува преку екстермитетот нагоре во рамениот зглоб и таму, на најслабото место на капсулата, доаѓа до пробив и до изместување на директен судир, ногата што е на кочницата добива силен удар и силата се пренесува нагоре по екстремитетот до чашката на зглобот, која не само што се пробива туку се изместува, па имаме луксациона фрактура ( luxatio centralis coxae ). Четири петтини од сите исчашеници се среќаваат на горните екстремитети, каде што исчашеницата на рамото доминира. Директниот механизам поретко доведува до исчашеница на зглобовите. Паѓањето врз испружена нога под или над коленото може да доведе до исчашување на коленото со раскинување на сите врски. Трауматските исчашуваља се карактерситачни за маладата и средната возраст. Кај децата, трауматските исчашувања се реткост, што одговара на нивната анатомска особеност, бидејќи при истиот механизам многу полесно доаѓа до епифизеолиза, па таа доминира во детската патологија на зглобот. Од друга страна, кај старите луѓе исчашувањето е исто така ретко, бидејќи поради остеопороза на зглобовите при истиот механизам на коските послесно доаѓа до фрактура отколку исчашување.
1 Патолошка анатомија
Кај секое исчашување, како што рековме порано, е раскината зглобната капсула, а исто така доаѓа до оптегање и раскинување на некои лигаменти. Истовремено се повредени мускулите, кои како активни врски го држат зглобот во нермална положба. Некои мускули се оптегнати, други нагмечени, а трети раскинати. ’Рскавиците на зглобните површини обично остануваат нормални, но понекогаш можаат да претрпат различни оштетувања. Тие се движаат од мали и репарабилни па до имресивни фрактури при што истовремено се оштетува супхондралниот слој на коската. Во други случаи ќе биде отчепена ‘рскавицата заедно со дел од коската, па ќе се оформи како зглобно слободно тело – зачеток на еедна артроза подоцна. Кај деца, доколку дојде до исчашување на бедрената коска, во голем број од случаите доаѓа до асептична некроза на главата. При исчашување на одредени зглобови, чести се типичните фрактури како што е тоа случај со tuberculum majus, кој се крши при исчашување рамениот зглоб, потоа со работ на ацетабулумот на колкот, а кај некои форми на исчашувања на главата централно се изместува главата на бедрената коска и притоа го крши дното на чашката и имаме централно исчашување на карлицата. При исчашување исзестената коска може да ги притисне или оптегне крвните садови. Особено е интересна дизрупцијата на интимата на артеријата, која мошне брзо се комплицира со тромбоза и нарушена циркулација. Исто така може да бидат повредени и нервите, и тоа до различен степен. Тие можат да бидат натратени, при што брзо доаѓа до репарација, или оптегнати со тоа оштетени аксоните, а во мошне ретки случаи можат да бидат наполно раскинати. Позната е повредата на n. Axillaris при исчашување на рамениот зглоб. Доколку силата на дејството не се исцрпи со искршеницата и фрактурата туку изместената коска продолжи да се изместува, а лигаментите и мускулите не се во состојба да ја фиксираат, тогаш може да дојде до пробив на кожата со што се менува не само квантитетот туку истовремено и квалитетот на повредата. Во дадениот случај може да се работи за отворено исчашување ( luxatio aperta ). Отворените исчашувања се најлчесто на коленото,глуждот, зглобовите на прстите, а особено на палецот. Отвореното исчашување е контаминирана. Ако брзо не се преземат соодветни мерки, инфекцијата ќе ги заафати важните структури, кои се мошне чувствителни на неа, и ќе доведе до непоправливи последици. Трауматизираните ткива окплу зглобот претставуваат мошне добра бранителна средина за развиток на нејтешката инфекција, па и на анаеробна. Воспалителниот процес ја уништува зглобната ‘рскавица, фиброзни маси ја исполнуваат зглобната шуплина, а се јавуваат и околу зглобот и со своето свивање постепено доведуваат до вкочанетост ( анкилоза ) на зглобот. Понекогаш се развива тешка сепса, па за да се спаси животот неопходна е ампутација на екстремитетот.
2 Клиничкa слика
Постојат кардинални симтоми и знаци, кои кога се присутни ја олеснуват дијагнозата.
*Субјективно: слина болка придружена со премаленост и студена пот под лицето и нарушена функција што се среќава при дисперзијата :
*Објективно : зависност од болниот кога е виден. Веднаш по траумата исчашениот зглоб е деформиран, т.е таму каде што било издадено сега и вдлабнато и обратно. Бидејќи исчашницата е најчеста на рамото и лактот и болниот ја држи повредената рака и е наведнат на болната страна. Движењата во зглобот се ограничени и постои федерирачка фиксација на зглобот. Таа е условена од лигаментите и мускулите околу него кои сега се во неправилна полажба, а бидејќи се еластични, на фиксираната коска низ пукнатината на капсулата и додаваат квалитетна еластичност во вид на федер. Не се возможни ни активно ни пасивни движења. Бидејќи се придружени со болка и ограничување деформацијата на зглобот со време се губи поради оток која наполно ја маскира сликата така што не може да се види типична дислокација и деформација. Задолжително се палпира пулсот на дисталните артерии за да се открие повредата на нив, а движењата на дисталните делови ќе покажат дали има повреда на нервите.
3 Дијагноза
Сигурна дијагноза се утврдува со рендгенска слика, којазадолжително треба да се прави кај секоја исчашеница како објективен доказ за видот на исчашеницата и за евентуланите придружни фрактури настанати со истиот механизам што е особено значањо подоцна. Репозицијата без рендгенска слика пред тоа е сериозен ризик, а тоа со ништо не може да се оправда фрактурата утврдена подоцна на контролната рендгенска слика, дури и ако настанало со истиот механизам. Никој не ќе биде во состојба да го оправда лекарот или хирургот од осговорност.
4 Лекување
Целта на лекувањето е да се постигнат анатомска и функционална реституција на зглобот. За да се постигне таа цел потребни се :
* репозиција ( наместување ) ;
* имобилизација ;
* вежбање.