Справување со церебрална парализа

Со текот на времето, пристапот кон справувањето со церебралната парализа напреднува од тесните обиди да се поправат поединечните физички проблеми, како што е спастичноста на одреден екстремитет, до правење на третмани со цел за максимизирање на независноста на лицето и ангажман во заедницата. Голем дел од детската терапија е насочена кон подобрување на одењето. Околу 60% од луѓето со ЦП можат да одат независно или со помош на возрасни. Меѓутоа, доказите за делотворноста на интервенционите програми сè уште не ја опфаќаат филозофијата на независност: делотворните интервенции за структурите и функциите на телата имаат цврсти докази, но недостасуваат докази за ефективни интервенции насочени кон ангажан во заедница или лични фактори. Исто така, нема добри докази кои покажуваат дека интервенцијата што е делотворна на ниво на специфичен дел од телото, ќе резултира со подобрување на нивото на активност или обратно.
Бидејќи церебралната парализа има "различна тежина и комплексност" во текот на животниот век, може да се смета за збир на проблеми кои треба да се справуват. Се препорачува мултидисциплинарен пристап за справувањето со церебралната парализа, со кој се фокусира на "максимизација на функцијата, изборот и назависнот на поединецот" во согласност со целите на Меѓународната класификација за функционирање, инвалидитет и здравје. Тимот може да вклучи педијатар, здравствен посетител, социјален работник, физиотерапевт, ортотист, говорен и јазичен терапевт, работен терапевт, наставник специјализиран за помагање на деца со оштетен вид, образовен психолог, ортопедски хирург, невролог и неврохирург.
Различни форми на терапија се достапни за луѓето кои живеат со церебрална парализа, како и за старателите и родителите. Во третманот може да се вклучи: физиотерапија; говорна терапија; лекови за контрола на нападите, олеснување на болката или релаксирање на мускулни грчеви (на пр. бензодијазепини ); хируршка исправка на анатомски абнормалности или ослободување од спастични мускули; ортотични помагала; комуникациски помагала, како што се компјутери со приложени говорни синтезатори; работна терапија. Ревизија објавена во 2004 година, во Кохран, наоѓа тренд кон подобрување со помош на говорна и јазична терапија за деца со церебрална парализа, но и ја истакнува потребата истражување од висок квалитет. Во систематскиот преглед од 2013 година е утврдено дека многу од терапиите кои се користат за лекување на ЦП немаат добра база на докази. Третманите со најдобри докази се лековите (антиконвулзиви,ботулин токсинот, бисфосфонати, дијазепам), терапии (бимануелно тренирање, поставување на протеза, терапија со ограничување на движењата, фитнес тренинг, целна терапија, домашни програми, работна терапија по давање на ботулин токсинот, нега со притисок) и хирургијата (селективна дорзална ризотомија).
1 Начин на живот
Физичка активност се препорачува кај лица со церебрална парализа, особено во однос на кардиореспираторната издржливост, зајакнувањето на мускулите и намалувањето на седентарниот живот. Физичката активност може да дополни или да замени некои форми на терапија. Се тврди дека луѓето со церебрална парализа треба да одржуваат повисоко ниво на фитнес отколку општата популација, за да го неутрализираат губењето на функционалноста додека стареат. Вежбањето често може да зависи од перцепцијата на старателите за тоа дали тоа дали би било од корист за лицето со ЦП. Постои зголемен интерес за одржување на мускулната сила во тек на животен век на лице со КП. Аеробниот капацитет рутински не се проценува кај лица со церебрална парализа во контекст на рехабилитација, но Wingate тестовите се препорачуваат за употреба. Бихевиорални методи се користат за промовирање на физичката активност кај младите луѓе со церебрална парализа, но нема значителни докази за истите. Тешко е да се одржат промени во однесувањето, во смисла на зголемување на физичката активност, кај децата со ЦП. Иако вообичаено се препорачува вежбање, постои само мал број на докази за тоа дека аеробните вежби се добра за целокупната моторната функција кај децата. Треба да се почитува календарот за вакцинација, бидејќи болести кои се превенираат може да ја одземат енергијата што лицето со ЦП нормално би ја користело во секојдневниот живот.
2 Терапија
Физиотерапија (исто така познат како физикална терапија) е дизајнирана да го поттикне пациентот да изгради сила за подобрување на одењето и волевите движења, заедно со програми за истегнување, со цел да се ограничат контрактурите. Физиотерапевтите можат да ги научат родителите како да помогнат на детето во однос на активностите од секојдневниот живот. Потребата за доживотна физиотерапија, за тонусот на мускулите, структурата на коските и спречувањето на дислокација на зглобовите, е дебатирана во однос на трошоците и придобивките. На децата долготрајната физикална терапија може да им биде здодевна.
Говорната терапија помага во контролата на мускулите на устата и вилицата и помага во подобрување на комуникацијата. Исто како што ЦП може да влијае на начинот на кој лицето ги движи рацете и нозете, така може да влијае на начинот на кој ја движи устата, лицето и главата. Ова може да го отежни човекот да дише, да зборува јасно, и во џвакање и голтање на храната. Говорната терапија често започнува пред детето да започне со школување и продолжува во текот на училишните години.
Биофидбек е терапија во која луѓето учат како да ги контролираат нивните зафатени мускули. Биофедбек терапијата значително го подобрува одењето кај деца со церебрална парализа. Огледалната терапија се користи за да се подобри функцијата на рацете и се покажа дека е "генерално ефикасна во подобрувањето на мускулната сила, брзината, мускулната активност и точноста на двете раце". Огледалната терапија од втора генерација, вклучува употреба на роботиката или виртуелната реалност, е развиена уште од 2000-тите, но доказите што ја поддржуваат се со низок квалитет.
Терапијата со масажа е дизајнирана да им помогне да ги релаксираат напнатите мускули, да ги зајакнат мускулите и да ги одржуваат флексибилните зглобови
Анализа на одењето често се користи за да се опишат абнормалностите на одењето кај децата. Се покажа дека обуката на одење ја подобрува брзината на одење кај деца и млади со церебрална парализа.
Работната терапија им помага на возрасните и на децата да ја максимизираат својата функција, да се прилагодат на нивните ограничувања и да живеат колку што е можно поединечно. Професионалните терапевти тесно соработуваат со семејствата со цел да се справат со нивните грижи и приоритети за нивното дете. Семејната грижа е парадигма која често се користи со семејства со дете со ЦП. Ревизија за како родителите го олеснуваат учеството на нивното дете, покажа дека родителите обично "овозможуваат и поддржуваат изведба на значајни активности", но дека има малку напишано за потребите на родителите.
ЦП најчесто предизвикува хемиплегија. Пациентите со хемиплегија имаат ограничена употреба на екстремитетите на едната страна од телото, а нормално можат да ги употребуваат екстремитетите од другата страна. Луѓето со хемиплегија често се приспособуваат со игнорирање на ограничените екстремитети и вршење на скоро сите активности со непроменети екстремитети, што може да доведе до зголемени проблеми со мускулниот тонус, моторна контрола и опсегот на движење. Новата техника наречена терапија со ограничување на движењата (CIMT) е дизајнирана да го реши овај проблем. Во CIMT, непроменетите екстремитети се ограничени, принудувајќи го поединецот да научи да ги користи погодените екстремитети. година има ограничени, прелиминарни докази дека CIMT е делотворна терапија, но потребни се повеќе истражувања пред да може да се препорача со доверба. CIMT, изменет CIMT и принудена употреба се три терапии на движење кои биле испитувани. CIMT се дефинира како "ограничување на непроменетиот горен екстремитет [...], со повеќе од три часа на терапија дневно [...] и се прави најмалку две последователни недели". Изменетиот CIMT (mCIMT) е дефиниран како "ограничување на непроменетиот горен екстремитет и помалку од три часа дневно терапија на погодените екстремитети". Присилната употреба е кога се применува "ограничување на непроменета горната екстремитет, но не е обезбеден дополнителен третман на погодените горните екстремитети". Ревизија заклучува дека постои позитивен тренд во корист на сите три горенаведени терапии.
Споредбата на бимануелниот тренинг (BIT) и CIMT покажа дека нема значителни разлики помеѓу двата во однос на ефектите. Сепак, биманалната обука може да биде подобра да се интегрира во секојдневниот живот на детето, бидејќи целите во бимануелниот тренинг се пофункционални. CIMT има некои предности, како на пример терапевтите можат единствено да се фокусираат на погодената рака, а детето нема друг избор освен да ја користи погодената рака во нивните активности од секојдневниот живот, бидејќи нивната непроменета рака е ограничена. Во бимануелното тренирање, детето може да продолжи да ја користи непроменетата рака за да компензира, доколку неговиот терапевт или родител не ги потсетува да ги користат двете раце.
Сепак, има само мал корист од терапијата. Третманот обично е симптоматски и се фокусира на помагање на лицето да развие што е можно повеќе моторни вештини или да научи како да го надомести недостатокот од нив. Кај луѓето со ЦП кои не зборуваат, честопати успешна е помош со агментативна и алтернативна комуникација (AAC).
Терапевтските тестови за проценка на рамнотежата немаат добар докази. Тестовите со најсилни докази се скалата за контрола на торзото и скалата за степен на седентарност (при мерење на способноста за одржување на рамнотежа), тест за заминување и движење (при мерење на способноста за постигнување рамнотежа) и сегментална проценка на контролата на торзото (при враќање на рамнотежата).
3 Асистивна технологија
Асистивната технологија најчесто се користи за промовирање на независноста на лицата со попреченост. Во најчесто користена технологија за лица со церебрална парализа влегуваат дигалки за пациент, ортототика, електрични инвалидски колички, инвалидски колички, помагала за оброк (како што се поголем прибор за јадење и се душеци отпорни на лизгање), помагала за движење, рамки за стоење, не-моторизирани инвалидски колички, аугментативна и алтернативна комуникација и уреди за генерирање на говор. Scope го идентификувал 3D печатењето како област која има потенцијал да печати прилагодена ортотика на барање.
Ортотичните уреди, како ортози на глуждот често се препишуваат со цел да ги поправат и/или спречат деформитетите, да обезбедат поддршка, да ја олеснат обуката за вештини и да ја подобрат ефикасноста на одењето. Достапните докази сугерираат дека ортозите можат да имаат позитивни ефекти врз сите временски и просторни параметри на одењето, брзината, должината на чекорот, единечната и двојната поддршка. Исто така, ортози за глуждот ја намалуваат потрошувачката енергија. Честопати децата со ЦП бараат ортози, за да се поправат или спречат абнормалности во зглобовите, да се стабилизираат зглобовите, да се спречи несаканото движење, да се овозможи сакано движење и да се спречи постојано скратување на мускулите. Ортозите, исто така може полесно да се облекуваат или да одржуваат хигиена. Опремувањето на долните екстремитети е особено корисно во обезбедувањето основна поддршка и олеснување на одење. Исто така, важно е детето да може да ги извршува секојдневните активности и да ги спречи деформитетите на зглобовите.
Децата со ЦП имаат тешкотии со подвижноста и држењето на телото. Работните терапевти често ја оценуваат и пропишуваат опремата за седење и инвалидските колички. Соодветна инвалидска количка го стабилизира телото, така што детето може да ги користи своите раце за други активности. Затоа инвалидските колички ја зголемуваат поединечноста.
Достапни места за живеење може да им помогнат на некои луѓе со церебрална парализа, особено корисници на инвалидски колички.
Асистивните технологии кои се користат за време на спиењето, за да го постават телото во позиција за да се спречи болните движења на колкот се нарекуваат системи за позиционирање на спиењето. Истражувањата за нивната делотворност се со слаб квалитет.
4 Лекови
Неколку видови на лекови се користат за лекување на различните видови на церебрална парализа.
Возрасни лица со церебрална парализа имаат поголема веројатност да користат лекови за да се носат со својата болка отколку активни методи за носење со болка.
Инјекциите на ботулински токсин се даваат во мускулите кои се спастични или дистонични, со цел да се намали мускулниот хипертонус кој може да биде болен. Намалувањето на мускулниот тонус исто така може да го олесни прицврстувањето и употребата на ортотика. Најчесто се инјектираат мускулите на долните екстремитети. Ботулински токсин е фокален третман, што значи дека ограничен број на мускули може да се инјектираат истовремено. Ефектот на токсинот е реверзибилен и повторна инјекција е потребна на секои 4-6 месеци. Кај децата ја намалува спастичноста и го подобрува опсегот на движење. Ботулинскиот токсин се користи во третманот со ЦП околу две децении и може да се препорача за деца на возраст над две години. Ревизијата на Cochrane, објавена во 2010 година, покажа дека постојат докази на високо ниво во употребата на ботулински токсин како додаток на професионална терапија со цел да се управува со спастичноста во рацете на децата со церебрална парализа. Не постои добро истражување поврзано со употребата на ботулински токсин при лекување на спастицитет во нозете или подобрување на одењето во споредба со кастинг. Потребни се повеќе докази поврзани со честотата и дозата на инјекции со цел да се поддржи или да се побие употребата на ботулински токсин при управувањето со спастичноста на долниот екстремитет кај деца со церебрална парализа.
Дозирањето на ботулински токсин се заснова на експертско мислење наместо практики засновани на докази. Препорачаните дози се намалени за да се намалат тешките несакани ефекти, вклучувајќи да станат чувствителни на ботулински токсин и алергиски реакција. Поголеми ризици се забележани кај деца кои се на ниво IV и V на GMFCS. Ревизија за третманот на лигавење кај деца со церебрална парализа покажа дека не е можно да се утврди дали интервенциите функционираат или се безбедни, вклучително и ботулинскиот токсин А,бензтропин и гликопиролат.
Бифосфонатите се користат за лекување на остеопороза кај возрасни. Остеопорозата е честа кај децата со церебрална парализа, а не-оралните бисфосфонати се користат за лекување на деца со многу ниска коскената маса и медицинска историја на фрактури.
Антихолинергиците може да се користат за намалување на лигавењето, но може да придонесат за запек.
Оралниот баклофен или дијазепам се користат за намалување на спастицитетот, што е причина за појавување на болка, мускулни спазми или функционална попреченост. Баклофенот се користи за долгорочен ефект и функционира на ’рбетно ниво. Дијазепамот брзо дејствува.
5 Хирургија
Ортопедската хирургија е широко употребувана и со која се корегираат фиксни деформитети и се подобрува функционалниот капацитет на децата со КП. Динамичните деформитети на глуждот како еквинус и деформитет на аддукција на колкот кои доведуваат до сублуксација, обично се третираат конзервативно со вежби; ортози и ботулински токсин тип А инјекции. Главната цел на овие конзервативни мерки е да ја спречат појавата на фиксни или статични зглобни деформитети. Кога контрактури на зглобовите прават фиксни деформитети, хируршкиот третман е задолжителен. Од големо значење е да се одложи возраста во која ортопедската хируршка интервенција станува неопходна, бидејќи операцијата на почетокот на животот носи поголем ризик од повторување на деформитетот. Општо земено, ортопедската хирургија за деца со ЦП се состои од ослободување на тетивите, продолжување, транспозиција и корективни остеотомии. На пример, неподвижниот еквинус на глуждот обично се ублажува со апоневротично продолжување на gastrocnemius-soleus или продолжување на Ахиловата тетива. Исчашувањето на колкот обично се ублажува со ослободување на мускулатурата на аддуктор, со или без ослободување на тетива на psoas, заедно со феморални и карлични остеотоми. Целта на ова е задржување и зачувување на колкот.
Општо земено, операцијата обично вклучува една или комбинација од:
* Ортопедската хирургија вклучува ослободување на тесни мускули и фиксирани контрактури на зглобовите, како и корективни остеотоми, што во основа се спроведуваат за да се корегира сагиталното и вртежното нарушување на коските. Ортопедската хирургија најчесто се изведува на колковите, колената, препоните и глуждовите. Вообичаено се практикуваат ослободувањето на аддукцијата на колкот, мускулотендинозно продолжување за рамнотежа, остеотомија на феморална деротација и остеотомија на коленото. Поретко, оваа операција може да се користи за луѓе со вкочанетост на лактите, зглобовите, рацете и прстите.* Вметнување на баклофен пумпа обично се вклучува додека едно лице е млад возрасен. Пумпата обично се наоѓа во левиот дел на стомакот. Тоа е пумпа која е поврзана со ’рбетниот мозок, при што ослободува дози на баклофен за олеснување на континуирана мускулна флексија. Баклофен е мускулен релаксант и често се дава орално, со цел да помогне во спротивставувањето на ефектите на спастицитетот, иако ова има несакано дејство на седација на поединецот. Пумпата може да се прилагоди доколку мускулниот тонус е полош во одредени периоди од денот или ноќта. Баклофеновата пумпа е најсоодветна за лица со хронична, тешка вкочанетост или неконтролирано движење на мускулите на телото. Постои мала количина на докази дека баклофен пумпите се ефикасни на краток рок.* Сечење на нервите на екстремитетите кои се најмногу погодени од движењата и спазмите се нарекува ризотомија ("ризо", што значи "корен" и "томи" што значи "сечење" од старогрчката наставка ''томија'' ), ги намалува грчевите и овозможува поголема флексибилност и контрола на погодените екстремитети и зглобови.* Трахеотомија* Стоматолошка хирургија* Дијагностичка ендоскопија * Nissen фундопликација
Други хируршки процедури се достапни кои можат да помогнат со други проблеми. Оние кои имаат сериозни тешкотии со јадење може да подлежат на гастростомија: се прави дупката преку кожата на стомакот и во стомакот се поставува цевка за хранење. Нема добри докази за делотворноста или безбедноста на гастростомијата. Гастростомиите се поврзани со помал животен век, но ова веројатно се должи на основните проблеми со голтањето, а не самата процедура.
Тотална артропластика на колк се препорачува кај оние со зрел скелет, кои исто така, се веројатно помалку сериозно оштетени. Бидејќи ЦП е хетерогена во својата презентација, операцијата треба да се разгледува од случај до случај.
6 Алтернативна терапија
Алтернативна медицина не треба да се користи за лекување на церебрална парализа, бидејќи не постојат никакви докази за нејзината делотворност. Акупунктурата се користела како третман за церебрална парализа уште од 1980-тите, но од 2009 година не се забележани ревизии на Cochrane за делотворноста на акупунктурата во третманот на церебралната парализа. Терапијата со помош на делфин, костимите на Адели и хипербаричната кислородна терапија се критикувани, се дел одалтернативна медицина и се спротивно на практиката на медицината заснована на докази.
Хипербарична кислородна терапија (HBOT), во која кислородот под притисок се вдишува во хипербарична комора, е проучен според теоријата дека подобрувањето на достапноста на кислородот до оштетените мозочни клетки може повторно да активира некои од нив за нормално функционирање. Истражувањата за HBOT не покажуваат никаква значајна разлика во однос на онаа на просторен воздух под притисок, но некои деца кои се подложени на HBOT може да имаат несакани реакции како што се епилептички напади и потреба од цевки за изедначување на притисокот во увото.
Рецензии не се согласуваат за корисноста на терапијата со коњи, така што една укажува на позитивен ефект врз моторната функција на големи моменти, а друга укажува дека нема докази за подобрувања.
Работните терапевти можат да ги користат невро-развојните техники за промовирање на нормалното движење и држење на телото и за спречување на абнормално движење и држење на телото. Специфичните техники вклучуваат компресија на зглоб и истегнување за да обезбедат сензоро-моторен влез и да го водат излезот на моторот. Невроразвојниот третман, и покрај тоа што најчесто се користи како терапија за деца со ЦП, нема докази за неговата употреба.
7 Работна терапија
Работната терапија им овозможува на лицата со церебрална парализа да учествуваат во активностите од секојдневниот живот кои им се значајни. Работните терапевти соработуваат со семејствата со цел да се справат со нивните грижи и приоритети за нивното дете. Работните терапевти може да ги решат проблемите поврзани со сетилни, когнитивни или моторни оштетувања кои произлегуваат од ЦП и кои влијаат врз учеството на детето во самозагрижување, продуктивност или забава. Родителското советување е исто така важен аспект на третманот на работната терапија, во однос на оптимизирање на вештините на родителите во грижата и играњето со нивното дете, за да го поддржи подобрувањето на способностите на детето. Работниот терапевт обично го оценува детето, за да ги идентификува способностите и тешкотиите, условите на околината, како што се физичките и културните влијанија, кои влијаат на учеството во секојдневните активности. Работните терапевти, исто така, може да препорачаат промени во просторот за играње, промени во структурата на собата или зградата, и техники за седење и позиционирање, за да му се овозможи на детето да игра и делотворно да научи.
8 Наоди