Дифтерија

Дифтерија претставува тешко акутно инфективно контагинозно заболување кое клинички се манифестира со локално воспаление и псевдомембранозни налепи на тонзилите и ждрелото, општа интоксикација на организмот и многубројни компликации. Предизвикувач на болеста е Corynebacterum diphtheriае која е Грам позитивна стапчеста бактерија со големина од 2-3 . Аеробна е , неподвижна, многу е отпорна во надворешната средина, се култивира на Лефлерова подлога и излачува егзотоксин. Постојат три типа на бацилот : gravis , intermedius и mitis, од кои првите два се патогени за човекот.
1 Епидемиологија
Извор на зараза се болни лица и клицоносители од крајот на инкубацијата, за време на болеста и два-три месеци во реконвалесценцијата. Заради тоа болните се отпуштаат од болница со два негативни бриса. Контагинозноста е мала и изнесува околу 10-20 % . Се пренесува аерокапковно, а влезна врата е орофарингеалната слузница. Ја напаѓа помладата возраст од 2-6 години се јавува спорадично или во мали епидемии и има сезонска поголема зачестеност во есен и зима.
2 Патогенеза
Бактеријата по влегувањето се адаптира и размножува на слузницата на тонзилите каде што излачува егзотоксин кој делува локално и паралокално.
''Локално'' егзотоксинот предизвикува воспаление со вазодилатација и хеморагија на крвните садови во површните и длабоките слоеви на слузницата и зголемени количини на ексудат, богат со серозна течност и фибрин. Некротизираните епителни клетки, Le , Еr и дифтеричниот бацил создаваат на површината дебели компактни бели налепи во вид на псевдомембрани.
''Паралокално'' доаѓа до оток на околното ткиво и подвиличните жлезди. Со ресорпцијата на егзотоксинот во крвта настанува општа интоксикација која е особено изразена врз кардиоваскуларниот систем, CNS, надбубрежните жлезди, бубрезите и хепарот, а врзувањето на егзотоксинот е иреверзибилно. Вакви патолошко анатомски промени, освен во грлото, можат да се јават и во носот, ларингсот, на очите и половите органи.
3 Видови дифтерија
Дифтеријата може да се јави на:
*на тонзилите;
*на нос;
*на ларингс;
*на очи;
*надворешни полови органи;
*папокот.
3.1 Дифтерија на грло – Тонзиларна дифтерија
Дифтеријата на тонзилите може да се јави како:
#Обична дифтерија – ангина која има постепен почеток со температура од 37-38 степени, главоболки, омалаксаност, и болки при голтање. Тонзилите се зголемени, црвени со пајажести налепи подоцна има сивобелчасти псевдомембрани со седефаст сјај и остро ограничени кои при откинување крвараат. Ако навреме се даде антидифтеричен серум налепите изчеснуваат за три-четири дена. Некои налепи се шираат во околината и се јавуваат токсични промени и оштетувања на ЦНС и срцето.
#Субзлоќудна форма во овој стадиум налепите стануваат дебели, нерамни , порцелански по боја и почнуваат да преоѓаат на мекото и тврдото непце, увулата, непчаните лакови и коренот на јазикот. Можно е рано крварење од устата, носот и под налепите. Болните се во предколапсна состојба , уплашени, свесни, но незаинтересирани за околината. Подвиличните лимфни жлезди и околното ткиво се со голем оток, а симптомите на општа интоксикација прогредираат.
#Злоќудна форма на дифтерија- има потешка клиничка слика со температура повисока од 40 степен, а налепите се шираат на двата крајника, улвулата, носот, назофаринксот, ларингсот и трахеата. Налепите се со сино-жолтеникава боја, во устата има непријатен мирис. Регионалните лимфни јазли се отечени и го исполнуваат целиот врат – проконзуларен врат. Болните се бледи, по кожата имаат точкести крварења, дишењето и срцевата работа се отежнати.
3.1.1 Компликации
Настануваат два вида на компликација и тоа токсични и нервни. Тие можат да бидат рани и касни. Раните се јавуваат помеѓу 4-20 дена , а касните од 20-40 ден од болеста.
''Токсичните'' се во вид на токсичен миокардитис кој настанува во првата до четвртата недела. Се манифестира со адинамија, бледило, тахикардија, забрзан и нарушен пулс, тивки срцеви тонови, хипотензија, склоност кон кардиоваскуларен колапс и др. Ако болните ја преживеат болеста, нема појава на кардијални секвели. Во склоп на токсичните компликации се можни и дисфункција на надбубрежната жлезда и хеморагичен синдром со крварења по кожата и слузниците.
''Нервните'' се манифестираат со парези и парализи на мекото непце, акомодацијата, грлото, кранијалните нерви, екстремитетите и трупот.
3.2 Дифтерија на ларинксот – Круп
Крупот најчесто се јавува на возраст од 3-5 години. Поради циркуларното таложење на псевдомембранозни налепи, во клиничката слика доминираат симптоми на опструкција на ларинксот и спазап и конструикција на глотисот. Симптомите на општа интоксикација не се изразени бидејќи постои незначителна ресорпција на егзотоксинот. Може да се манифестира како примарна дифтерична инфекција на ларинксот или секундарно да се пренесе од грлото и носот.
Клинички еволуира низ три стадиуми :Дисфоничен, диспноичен и асфиктичен.
*Дисфоничен стадиум : Се манифестира со зарипнатост и губење на говорот и гласот кој може да биде од осолабен до афоничен. Налепите и отокот на глотисот и гласните жици се причина дететто да плаче и зборува без глас. Истовремено се јавува груба сува кашлица која личи на лаеж на ” голем пес” .
*Диспноичен стадиум : Во овој стадиум покрај дисфоничните, има и симптоми на стеноза на ларинксот па инспириумот стануѕва продолжен, отежнат, успорен и чуен ( стридорозно дишење ). Детето е диспноично, хипоксично и се бори за воздух, заземајќи одредена положба во креветот со глава зафрлена наназад и вовлечени интеркостални структури при дишењето. Тоа е уплашено , бледо и цијанотично.
*Асфиктичен стадиум : Тој е резултат на хиперкапнијата и хипоксијата и нивното дејство врз CNS , интеркосталната мускулатура и дијафрагмата, па доаѓа до попуштање на нивната функција. Со тоа дишењето станува површно и инсуфициентно, а ао не се помогне со соодветна терапија, престанува.
3.2.1 Дијагноза
Се поставува врз основа на клиничката слика, епидемиолошката анкета и лабораториските наоди. На почетокот на болеста, додека не се образуваат псевдомембранозни налепи, заради многубројни слични заболувања на тонзилите и ждрелото, врз оснсова на кл.слика дијагнозата тешко се поставува. Изолацијата на бактеријата се врши од тонзилите и ждрелото со брис, кој се зема од границата помеѓу здраво и болно ткиво, идентификацијата е со култивирање на хранлива подлога, а резултат се добива по 48-72 часа. Хематолошки во крвната слика постои леукоцитоза со неутрофилија.
4 Терапија
Дифтеријата бара задолжителна хоспитализација и пријава на заразна болест. Терапијата се состои во спроведување на специфична серотерапија , антибиотска и симптоматска терапија.
Основна цел на серотерапијата е давање на антитоксичен антидифтеричен серум, со цел неутрализација на слободниот дифтеричен егзотоксин во крвта. Тераписките дози на серумот зависат од клиничката форма, тежината на клиничката слика, а не од возраста на болниот. Одредената доза на серум се дава само еднократно и тоа мускулно а кај задоцнетите случаии делумно интравенски. Количеството на антидифтеричен серум за обична дифтерична ангина и др. Локализации изнесува 40-60 000 и.е. Потешките форми со симптоми на интоксикација или задоцнети случаии добиваат 50-100 000 и.е. серум, додека злоќудната дифтерија се лекува со 100 000-200 000 и.е. Од антибиотиците најчесто се употребуваат : Пеницилин, полусинтетски пеницилин, Еритромицин, Тетрациклин и др.
Кортикостероиди се користат кај крупот , тешките и злоќудните форми.
Симптоматската терапија има големо значење во лекувањето на крупот и компликациите на болеста. Миокардитисот се лекува со коронародилататори и внимателна примена на кардиотоници. Зависно од стадиумот на болеста, лекувањето на крупот бара постојан надзор над болниот за одржување слободни дишни патишта. За попуштање на ларингоспазмот и смирување на болниот се употребуваат седативни средства. За олеснување на дишењето се поставува постојана инхалација на водена пареа или се ставаат топли облоги околу вратот. Се користи и кислородна терапија , се врши аспирација на фарингијалниот секрет и ако сето тоа не доведе до подобрување се врши интубација или трахеотомија.
5 Исхрана и нега
Болните од дифтерија треба да останат во постела најмалку 15 , а кај злоќудните форми до 50 дена, без станување за да се избегне акутно попуштање на миокардот. Дифтеричните парализи се лекуваат со симптоматска терапија, витамини B-комплекс и одмор. Исхраната на болните треба да биде течна да се употребува млеко, чај, компоти, сокови и др. Ако болниот не може да голта се поставува перназална сонда.
6 Превенција
Најдобар начин за превенција е со активната имунизиција: Di-Te-Per и Di-Te која кај нас е задолжителна и континуирано се изведува. Со Di-Te-Per во првата година примање 3 дози, потоа следи ревакцинација во втора, со Di-Te се вакцинираат во 7-та и 14-тата годишна возраст. Со имунизацијата се создава солиден имунитет во траење од 5-7 години. Од останатите мерки значајни се брзото откривање и пријавување на болеста, болничкиот третман на заболените лица и здравственото просветување. Кај невакцинирани лица кој биле во контакт со болни се применува серопрофилакса со антидифтеричен серум во дози 5-10 000 и.е.