Синдром на Морван

Морванов синдром е ретка,многу опасна по живот, автоимуна болест именувана по францускиот лекар од деветнаесеттиот век Аугустин Мари Морван . „Фибриларна хореа“ првпат бил измислен од Морван во 1890 година кога ги опишувал пациентите со повеќекратни, неправилни контракции на долгите мускули, грчеви, слабост, пруритус, хиперхидроза, несоница и делириум . Обично се манифестира со бавен подмолен почеток со месеци до години. Приближно секогаш или 90% од случаите спонтано одат во ремисија, додека другите 10% од случаите доведуваат до смрт.
Во 1890 година, Морван опишал пациент со миокимија (грчење на мускулите) поврзан со болка во мускулите, прекумерно потење и нарушен сон. Ова ретко пореметување се одликува со тешка несоница, која често изнесува не помалку од целосен недостаток на сон (агрипнија) со недели или месеци по ред, и поврзан со автономни промени кои се состојат од обилно потење со карактеристична милијарија на кожата (исто така познат како пот осип, тахикардија, зголемена телесна температура и хипертензија . Пациентите покажуваат извонредно халуцинаторно однесување и чудни моторни нарушувања, кои Морван ги пријавил под терминот „фибриларна хореа“, но кои во современи термини најдобро се опишани како невромиотонични исцедок.
Поврзаноста на болеста со тимом, тумор, автоимуни болести и автоантитела сугерира автоимуна или паранеопластична етиологија. Покрај имуно-посредуваната етиологија, се верува дека често се јавува и при труење со злато, жива или манган.
1 Знаци и симптоми
Во еден од ретките пријавени случаи, субјектот се појавил со мускулна слабост и замор, мускулни грчеви, прекумерно потење и саливација, болки во малите зглобови, чешање и губење на тежината. Субјектот, исто така, разви конфузни епизоди со просторна и временска дезориентација, визуелни и аудитивни халуцинации, сложено однесување за време на спиењето и прогресивна ноќна несоница поврзана со дневна поспаност. Имаше и тежок запек, уринарна инконтиненција и прекумерна лакримација . Кога ќе остане сам, субјектот полека ќе западне во ступорозна состојба со епизоди слични на соништата кои се одликуваат со сложени и квазинаменски гестови и движења (остварени соништа). Забележана е хиперхидроза и прекумерна саливација беа очигледни. Невролошкиот преглед откри дифузно грчење на мускулите и спонтан и рефлексен миоклонус, мала мускулна атрофија на екстремитетите, отсуство на тетивни рефлекси во долните екстремитети и дифузна еритема особено на трупот со гребење лезии на кожата. Компулсивно однесување, стереотипи и редупликативни парамнезии за да можат да бидат дел од спектарот на ЦНС.
1.1 Несоница
Во сите пријавени случаи, потребата за сон била значително намалена и во некои случаи не е потребна. Времетраењето на спиењето во еден случај се намалило на околу 2-4 часа на 24-часовен период. Клиничките одлики кои се однесуваат на несоницата вклучуваат дневна поспаност поврзана со губење на способноста за спиење, измешана со конфузен онирски статус и честа појава на атипичен РЕМ сон од будност. Сликата на полисомнограмот (PSG) на оваа болест често се одликува со неможност да се генерира физиолошки сон (клучни одлики се потиснување на одликите на стадиум 2 не-РЕМ спиење: вретена и К комплекси) и со појава на РЕМ сон без атонија . Вклучувањето на таламусот и поврзаните лимбички структури во патологијата добро укажуваат на истакнатата улога што ја игра лимбичкиот таламус во патофизиологијата на спиењето. Во случај документиран во 1974 година, наодите на ПСЖ го документираа одржливото отсуство на сите ритами на спиење во период од 4 месеци.
Електроенцефалографијата (ЕЕГ) во еден случај бил доминиран од состојби на „будност “ и „подбудност“ наизменично или измешани со кратки (< 1 мин) атипични фази на РЕМ спиење, карактеризирани со губење на мускулната атонија. Состојбата на „подбудност“ се одликуваше со 4–6 Hz тета активност се меша со брза активност и десинхронизирана тета активност со понизок напон, во однесувањето поврзана со соматско и автономно однесување слично на спиење. Се вели дека субјектот страда од „agrypnia excitata“, која се состои од тешка целосна несоница со долго траење поврзана со намалена будност, ментална конфузија, халуцинации, моторна агитација и сложено моторно однесување имитирајќи соништа и автономно активирање. ЦНС и автономните симптоми биле предизвикани од нарушена кортиколимбична контрола на субкортикалните структури кои ги регулираат функциите на спиење-будење и автономните функции.
1.2 Невромиотонија
Невромиотонија најмногу се однесува на грчеви и грчеви на мускулите при мирување кои се влошуваат со вежбање. Тоа е предизвикано од постојана или повторувачка спонтана мускулна активност од периферно нервно потекло. Миокимија, или спонтано бранување и грчеви движења на мускулите, е видлива компонента на невромиотонија. Електромиографијата (ЕМГ) открива спонтани, повторувачки моторни единки или единечни празнења на влакно кои често пукаат во неправилни ритмички рафали при високи честоти на интрабурст. Некои од мускулите кои покажуваат грчење ги вклучуваат билатералните гастрокемии, квадрицепс феморис, бицепс брахиј и десен масетер . Ин виво електрофизиолошките студии сугерираат барем одредена дисфункција на мембраната на мускулните клетки. Кај испитуваните мускули, не се забележани абнормални инсерциска активност или потенцијали за фибрилација. Студиите за спроводливост на нервите беа нормални.
1.3 Други симптоми
Често може да се појават тешкотии со дишењето, како резултат на невромиотоничната активност на мускулите на гркланот. Ларингеалниот спазам кој може евентуално да е резултат на невромиотонија и е опишан претходно, и ова нагласува дека кај пациенти со необјаснет ларингоспазам, невромитонија треба да се додаде на листата на диференцијални дијагнози.
Студиите покажаа суптилно намален метаболизам на позитронска емисиона томографија (ПЕТ) и компјутерска томографија со единечна емисија на фотон (SPECT) во левиот долен фронтален и левиот темпорален лобус или хиперметаболизам на базалните ганглии. Помошните лабораториски тестови, вклучувајќи МРИ и биопсија на мозокот,ни потврдија зафатеност на темпоралниот лобус. Кранијалната МРИ покажува зголемен сигнал во хипокампусот .
Церебралната спинална течност (CSF) покажува нормални нивоа на белковини, гликоза, бели крвни зрнца и имуноглобулин G (IgG), но може да има слаби олигоклонални ленти, кои многу често се отсутни во крвниот серум . Биле забележани и забележливи промени во деноноќните серумски нивоа на неврохормоните и зголемени нивоа на периферните невротрансмитери. Отсуството на морфолошки промени на патологијата на мозокот, сугестија за дифузија на IgG во таламусот и стриатумот, поизразени отколку во кортексот (во согласност со ефектите врз таламолимбичкиот систем) олигоклоналните ленти во ’рбетномозочната течност и подобрувањето по ПЕ, сите силно поддршка на основа посредувана од антитела за состојбата. Пријавени се зголемени концентрации на CSF IgG и олигоклонални ленти кај пациенти со психоза. Анти- ацетилхолински рецептори (анти-AChR) антитела се исто така откриени кај пациенти со тимом, но без клинички манифестации на мијастенија гравис . Исто така, има извештаи за не-паранеопластичен лимбичен енцефалитис поврзан со покачен серумски VGKC, што сугерира дека овие антитела може да предизвикаат спектар на невролошки заболувања кои се манифестираат со симптоми кои се појавуваат периферно, централно или и двете. Сепак, во два случаи, олигоклоналните ленти беа отсутни во ’рбетномозочната течност и серумот, а имуноглобулинските профили на ЦСФ беа незабележителни.
1.4 Коморбидни состојби
Во еден случај, на пациентот му бил дијагностициран и Морванов синдром и пулмонални хијалинизирачки грануломи (PHG). PHG се многу ретки фиброзни лезии на белите дробови, кои имаат централни заоблени депозити на ламеларен колаген . Сè уште не е јасно како овие две болести се поврзани една со друга.
Тимом, аденом на простата и in situ карцином на сигмоиден колон, исто така, се пронајдени кај пациенти со Морванов синдром.
2 Механизам
Антителата против напонски затворени калиумови канали (VGKC), кои се детектираат кај околу 40% од пациентите со стекната невромитонија, се вмешани во патофизиологијата на Морван. Зголемени серумски нивоа на антитела кон VGKC биле пријавени кај тројца пациенти со Морванов синдром. Врзувањето на серумот од пациент со Морванов синдром со хипокампусот во сличен модел на антитела на познатиот VGKC сугерира дека овие антитела исто така може да предизвикаат дисфункција на ЦНС. Опишани се и дополнителни антитела против невромускулните канали и рецептори. Постојат експериментални докази дека овие анти-VGKC антитела предизвикуваат нервна хиперексцитабилност со потиснување на надворешните струи на K+ затворени со напон, додека други, сепак недефинирани хуморални фактори се вмешани во негативната невромиотонија на анти-VGKC антитела. Се верува дека антителата на каналите на К+ од типот Шејкер (семејството Kv1) се типот на калиумовиот канал најсилно поврзан со стекната невромиотонија и Морванов синдром.
Дали антителата VGKC играат патогена улога во енцефалопатија како што тоа го прават во периферниот нервен систем сè уште е нејасно. Предложено е дека антителата VGKC може да ја преминат крвно-мозочната бариера и да дејствуваат централно, врзувајќи се претежно со таламичните и стриаталните неврони предизвикувајќи енцефалопатски и автономни одлики.
3 Дијагноза
3.1 Диференцијална дијагноза
Забележано е дека симптомите на Морванов синдром често имаат впечатлива сличност со лимбичкиот енцефалитис (LE). Тие вклучуваат симптоми на ЦНС кои се состојат од несоница, халуцинации и дезориентација, како и деменција и психоза. Двата ентитета можат да бидат паранеопластични и поврзани со тимом . Неодамна, VGKC антитела беа пронајдени кај пациенти со LE,кој зајакнувајќи ја хипотезата дека LE и Морванов синдром може да се тесно поврзани. Може да се користат различни симптоми за да се одреди која од двете болести има субјектот. Амнезија, напади и структурни абнормалности на мезијалниот темпорален лобус се одлики на ЛЕ, додека миокимијата, хиперхидрозата и несоницата го фаворизираат Морванов синдром.
4 Третман
Во повеќето пријавени случаи, опциите за третман биле многу слични. Плазмаферезата сама или во комбинација со стероиди, понекогаш и со тимектомија и азатиоприн, е најчесто користениот терапевтски пристап во лекувањето на Морванов синдром. Сепак, ова не може секогаш функционира, бидејќи е забележан неуспешен одговор на стероиди и на последователна додадена плазмафереза. Интравенозниот имуноглобулин бил ефикасен во еден случај.
Во еден случај, драматичниот одговор на високи дози на орален преднизолон заедно со пулсен метилпреднизолон со речиси целосно исчезнување на симптомите во краток период треба да поттикне разгледување на кортикостероидите.
Во друг случај, субјектот бил третиран со халоперидол (6 mg/ден) со одредено подобрување во психомоторната агитација и халуцинации, но дури и високите дози на карбамазепин дадени на субјектот не успеаја да ја подобрат спонтаната мускулна активност. Беше иницирана размена на плазма (ПЕ), а по третата ваква сесија, чешањето, потењето, менталните нарушувања и сложеното ноќно однесување се подобрија и овие симптоми целосно исчезнаа по шестата сесија, со подобрување на несоницата и намалено грчење на мускулите. Сепак, еден месец по шестата сесија на ЈП, имаше прогресивно влошување на несоницата и дневната поспаност, кои набргу исчезнаа по уште две сесии за ПЕ.
Во еден случај, третманот со високи дози на стероиди резултираше со минливо подобрување, но агресивната имуносупресивна терапија со циклофосфамид бил неопходна за да се контролира болеста и да резултира со драматично клиничко подобрување.
Во друг случај, субјектот бил третиран со преднизолон (1 mg/kg телесна тежина) со карбамазепин, пропранолол и амитриптилин . По две недели, забележано е подобрување со намалена вкочанетост и спонтана мускулна активност и подобрување на спиењето. По уште 7-10 дена, абнормалното однесување на спиењето целосно исчезна.
Во друг случај, симптоматското подобрување со плазмафереза, тимектомија и хронична имуносупресија често обезбедуваат дополнителна поддршка за автоимуна или паранеопластична основа.
Иако многу се верува дека тимектомијата е клучен елемент во предложениот третман, има пријавен случај на Морванов синдром кој се манифестира по тимектомија.
5 Епидемиологија
Во англиската литература има најмногу само околу 14 пријавени случаи на Морванов синдром. Со само ограничен број пријавени случаи, целосниот спектар на симптоматологија на централниот нервен систем (ЦНС) не е многу добро воспоставен. Природната историја на Морван е многу променлива. Пријавени се два случаи кои спонтано се откажале. На други им била потребна комбинација на плазмафереза и долготрајна имуносупресија, иако во еден од овие случаи пациентот починал кратко време по примањето на плазма размена (ПЕ). Други смртни случаи без ремисија ги опиша, меѓу другите, и самиот Морван.