Трохлеарен живец

Трохлеарен живец (лат. ''nervus trochlearis'') ''—'' четврт черепен (капитален) живец (CN IV). Тој е исклучиво моторен (соматски еферентен) нерв, кој инервира само еден мускул: горниот кос мускул на окото.
Трохлеарниот живец е единствен меѓу капиталните нерви во неколку аспекти:
* Тој е ''најмалиот'' нерв според бројот на аксони што ги содржи.
* Има најголема интракранијална должина.
* Тој е единствениот капитален нерв што излегува од дорзалниот (заден) аспект на мозочното стебло.
* Тој го инервира ''горниот кос мускул'' на спротивната страна (контралатерално) од неговото јадро. Трохлеарниот живец се вкрстува во мозочното стебло пред да излезе на контралатералната страна на мозочното стебло (на ниво на долната испакнатина на средниот мозок). Повреда на трохлеарното јадро во мозочното стебло резултира со контралатерална парализа на горниот кос мускул, додека повреда на трохлеарниот нерв (по негово излегување од мозочното стебло) резултира со ипсилатерална парализа на горниот кос мускул.
Хомологни живци на трохлеарниот живец се среќаваат кај сите вилични ’рбетници. Уникатните одлики на трохлеарниот живец, вклучувајќи го неговиот дорзален излез од мозочното стебло и неговата контралатерална инервација, се набљудуваат и во мозокот на ајкулите.
Човековиот трохлеарен живец ембриолошки потекнува од базалната плоча на ембрионскиот среден мозок. Зборот „трохлеарен“ потекнува од старогрчкиот збор τροχιλέα (trokhiléa), што значи „чекрк“.
1 Структура
Трохлеарниот живец излегува од дорзалната страна на мозочното стебло, веднаш под долната испакнатина на средниот мозок (''colliculus inferior''). Тој кружи позади мозочното стебло и доаѓа напред насочен кон окото во субарахноидалниот простор. Поминува помеѓу задната мозочна артерија и горната мозочна артерија, а потоа ја пробива тврдата мозочница (''dura mater'') непосредно под слободната маргина на шаторот на малиот мозок (''tentorium cerebelli''), близу до вкрстувањето на прицврстената маргина на шаторот и неколку милиметри од задниот клиноиден продолжеток (''processus clinoideus posterior''). Потоа се движи по надворешниот ѕид на кавернозниот синус. Конечно, тој влегува во очната празнина преку горната пукнатина на очната празнина (''fissura orbitalis superior'') и го снабдува горниот кос мускул (''musculus obliquus superior bulbi'').
1.1 Јадро
Јадрото на трохлеарниот живец се наоѓа во каудалниот среден мозок под аквадуктот на Силвиус (''aqueductus Sylvii''). Тоа се наоѓа веднаш под јадрото на очнодвигателниот живец (III) во ростралниот среден мозок.
Трохлеарното јадро е уникатно по тоа што неговите аксони се движат дорзално и ја преминуваат средната линија пред да излезат од мозочното стебло постериорно. Според тоа, лезија на трохлеарното јадро го афектира контралатералното око. Лезиите на сите други капитални јадра влијаат на ипсилатералната страна.
2 Функција
Трохлеарниот живец носи моторни влакна кои го инервираат горниот кос мускул на окото (''musculus obliquus superior bulbi''). Тој носи аксони од општ соматски еферентен тип, кои служат за инервација на скелетни мускули.
Горниот кос мускул завршува со тетива која минува низ фиброзна јамка, наречена трохлеа, која е сместена антериорно на медијалниот аспект на очната празнина.
2.1 Функција на горниот кос мускул
Со цел да се разберат дејствата на горниот кос мускул, корисно е да се замисли очното јаболко како ограничена сфера (како топчето на компјутерскиот глушец), на таков начин што се можни само одредени вртежни движења. Дозволени движења за горниот кос мускул се (1) ротација во вертикална рамнина, односно гледање надолу и нагоре (''депресија'' и ''елевација'' на очното јаболко) и (2) ротација во рамнината на лицето (''инторзија'' и ''ексторзија'' на очното јаболко).
Телото на горниот кос мускул се наоѓа зад очното јаболко, но тетивата (која е пренасочена од страна на трохлеата) доаѓа до очното јаболко од предната страна. Тетивата се прикачува за горниот дел (горниот аспект) на очното јаболко под агол од 51° во однос на ''примарната позиција'' на окото (гледање право напред). Според тоа, силата на влечењето на тетивата има две компоненти: предна компонента, која има тенденција да го повлече очното јаболко надолу (депресија), и медијална компонента, која има тенденција да го ротира горниот дел на очното јаболко кон носот (инторзија).
Релативната јачина на овие две сили зависи од тоа на кој начин гледа окото. Кога окото е ''аддуцирано'' (гледа кон носот), силата на депресија е зголемена. Кога окото е ''абдуцирано'' (гледа во спротивна насока од носот), силата на инторзија е зголемена, додека силата на депресија е намалена. Кога окото е во примарна положба (гледа право напред), контракцијата на горниот кос мускул создава сила на депресија и сила на инторзија со приближно еднакви јачини.
Значи, дејствата на горниот кос мускул се (1) ''депресија'' на очното јаболко, особено кога окото е аддуцирано; и (2) ''инторзија'' на очното јаболко, особено кога окото е абдуцирано. Клиничките последици од слабоста на горниот кос мускул (предизвикани, на пример, од парализа на трохлеарниот живец) се објаснети подолу.
Ова резиме за функцијата на горниот кос мускул ги опишува само неговите најважни функции и е преедноставување на реалната состојба. На пример, тетивата на овој мускул се прикачува ''зад'' екваторот на очното јаболко во фронталната рамнина, па затоа контракцијата на мускулот има тенденција и да го абдуцира очното јаболко (да го сврти нанадвор). Всушност, секој од шестте мускули двигатели на очното јаболко (екстраокуларни мускули) создава вртежни сили во ''сите три рамнини'' (елевација-депресија, аддукција-абдукција, инторзија-ексторзија) со различен степен, во зависност од тоа на кој начин гледа окото. Релативните сили се менуваат при секое движење на очното јаболко, односно при секоја промена на насоката на погледот. Централната контрола на овој процес, која вклучува континуирано, прецизно прилагодување на силите на дванаесет различни тетиви со цел да се насочат двете очи во иста насока, е навистина извонредна.
Неодамнешното откритие на чекрци од меки ткива во очната празнина, слични на трохлеата, но анатомски посуптилни, целосно го смени нашето разбирање за дејствата на мускулите двигатели на очното јаболко.
3 Клиничко значење
3.1 Вертикална диплопија
Повредата на трохлеарниот живец предизвикува слабост на движење на окото надолу, со резултирачка вертикална диплопија (двоен вид). Засегнатото око се придвижува нагоре во однос на нормалното око, поради тоа што силите на контракција на останатите екстраокуларни мускули ја губат силата која им се спротивставува. Пациентот гледа две видни полиња (по едно од секое око), одделени меѓусебе вертикално. За да компензираат за ова, пациентите учат да ја навалуваат главата напред (да ја подвиткаат брадата) со цел да ги спојат двете видни полиња во едно.
3.2 Торзиона диплопија
Парализата на трохлеарниот живец, исто така, влијае на торзијата (ротација на очното јаболко во рамнината на лицето). Торзијата е нормален одговор на навалување на главата настрана. При навалување на главата, очите автоматски се вртат во спротивната насока, така што ориентацијата на околината останува непроменета, т.е. вертикалните предмети остануваат вертикални.
Слабоста на торзијата предизвикува торзиона диплопија, кај која истовремено се гледаат две различни видни полиња, навалени едно кон друго. За да го компензираат ова, пациентите со парализа на трохлеарниот живец ја навалуваат главата на спротивната страна, со цел да ги спојат двете слики кои ги гледаат во едно видно поле.
3.3 Причини
Клиничките синдроми можат да потекнуваат и од периферни и од централни лезии на трохлеарниот живец.
3.3.1 Периферна лезија
Периферната лезија е оштетување на снопот од нервни влакна, за разлика од централната лезија, кај која има оштетување на трохлеарното јадро во централниот нервен систем. Акутните симптоми често се резултат на траума или болест, додека хроничните симптоми често се вродени.
3.3.1.1 Акутна парализа
Најчеста причина за ''акутна'' парализа на трохлеарниот живец е траума на главата. Дури и релативно мала траума може привремено да го истегне трохлеарниот живец (со привремено поместување на мозочното стебло во однос на задниот клиноиден продолжеток). Пациентите со мало оштетување на трохлеарниот живец најчесто се жалат на „заматен“ вид. Пациентите со поголемо оштетување имаат диплопија и вртежни (торзиони) нарушувања на видните полиња. Вообичаениот клинички тек е целосно закрепнување во текот на неколку недели до неколку месеци.
Изолирана повреда на трохлеарниот живец може да биде предизвикана од кој било процес што го истегнува или го притиска овој живец. Генерализирано зголемување на интракранијалниот притисок, предизвикано од хидроцефалија, идиопатска интракранијална хипертензија, крварење, едем, може да влијае на трохлеарниот живец, но најчесто прво е засегнат очноодводниот живец (VI) (симптомот е хоризонтална диплопија, а не вертикална диплопија). Инфекциите ( менингитис, херпес зостер), демиелинизацијата (мултипла склероза), дијабетичната невропатија, туморите во очната празнина, синдромот на Толоса-Хант и болестите на кавернозниот синус можат да влијаат на трохлеарниот живец. Овие болести, исто така, влијаат и на другите капитални нерви. Изолирано оштетување на трохлеарниот живец е многу ретко во овие случаи.
3.3.1.2 Хронична парализа
Најчеста причина за ''хронична'' парализа на трохлеарниот живец е вродена мана, при што развојот на овој живец (или неговото јадро) е абнормален или нецелосен. Вродените мани можат да се забележат во текот на детството, но помалите мани може да останат скриени сè до понапредната возраст, кога компензаторните механизми почнуваат да се губат. Вродените парализи на трохлеарниот живец се лечат хируршки.
3.3.2 Централна лезија
Централно оштетување е оштетување на трохлеарното јадро, а го засега ''контралатералното'' око. Јадрата на другите капитални нерви генерално влијаат на ''ипсилатералните'' структури.
Трохлеарното јадро и неговите аксони во мозочното стебло можат да бидат оштетени од инфаркти, крвавења, артериовенски малформации, тумори и демиелинизација. Во клиничката слика обично доминира колатералното оштетување и на други структури.
3.4 Испитување
Трохлеарниот живец се тестира со испитување на функцијата на мускулот кој го инервира, горниот кос мускул. Кога делува самостојно, овој мускул го депримира и го абдуцира очното јаболко. Сепак, движењата на окото овозможени од екстраокуларните мускули се синергистични. Затоа, трохлеарниот живец се тестира со барање од пациентот да погледне надолу и навнатре бидејќи придонесот на горниот кос мускул е најголем при ова движење. Најчести активности за кои е потребен ваков тип на конвергентен поглед се читањето или симнувањето по скали. Диплопијата поврзана со овие активности може да биде почетен симптом на парализа на трохлеарниот живец.
Тестот за навалување на главата на Алфред Биелшовски е тест за парализа на горниот кос мускул предизвикан од оштетување на трохлеарниот живец.
4 Наводи
5 Библиографија
* Blumenfeld H. Neuroanatomy Through Clinical Cases. Sinauer Associates, 2002
* Brodal A. Neurological Anatomy in Relation to Clinical Medicine, 3rd ed. Oxford University Press, 1981
* Brodal P. The Central Nervous System, 3rded. Oxford University Press, 2004
* Butler AB, Hodos W. Comparative Vertebrate Neuroanatomy, 2nd ed. Wiley-Interscience, 2005
* Carpenter MB. Core Text of Neuroanatomy, 4th ed. Williams & Wilkins, 1991
* Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural Science, 4th ed. McGraw-Hill, 2000
* Martin JH. Neuroanatomy Text and Atlas, 3rd ed. McGraw-Hill, 2003
* Patten J. Neurological Differential Diagnosis, 2nd ed. Springer, 1996
* Ropper, AH, Brown RH. Victor's Principles of Neurology, 8th ed. McGraw-Hill, 2005
* Standring S (ed.) Gray's Anatomy, 39th edition. Elsevier Churchill Livingstone, 2005
* Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA. Cranial Nerves: Anatomy and Clinical Comments. Decker, 1998
6 Дополнителни слики