Акутен панкреатит

Акутниот панкреатит е акутно воспаление на панкреасот. Ова е сериозно заболување кое бара итно лекување и итна хоспитализација на болниот.
1 Етиологија
Главна улога во настанувањето на акутниот панкреатит кај нас во 80% од случаите имаат болестите на билијарниот систем (жолчните патишта и жолчната ќеса), додека алкохолизмот е главна причина за настанување на хроничниот панкреатит.
Во Америка тоа е обратно, односно алкохолизмот доведува до појава на акутен панкреатит во најголем број од случаите. И многу други причински фактори можат да доведат до појава на панкреатит, но во помал процент.
Денес човекот, како последица од штетното дејство на разни отрови што ги вдишува со загадениот воздух, од пиење загадена вода и од консумирање хемиски третирана храна, боледува од болести на органите за варење, воспаление на цревата, на желудникот, воспаленија и камен во жолчниот меур и жолчните канали. Често се консумираат алкохолни напитоци, неконтролирано се употребуваат лекови, а во стопанството и индустријата се користат пестициди, хербициди и сл.
Кај луѓето кои имаат камен во жолчката или воспаление на жолчните канали е зачестена појавата на болестите на панкреасот. Алкохолот како отров што најчесто го загрозува човековото здравје, освен црниот дроб го загрозува и панкреасот. Прекумерната исхрана и исхраната која се состои од многу масна храна, освен крвните садови, го „погодува“ и панкреасот. Прекумерната и масната исхрана е штетна за панкреасот.
Разните инфекции, изложеноста на хроничен стрес, нарушениот метаболизам на мастите и некои други фактори се, исто така, причина за зголемениот број заболени. Дијагностицирањето на болестите на панкреасот исклучиво го вршат медицинските стручњаци во клиниките, со помош на дигитални инструментални методи и лабораториски наоди.
2 Патогенеза
Во однос на патогенезата, акутниот панкреатит означува авто-дигестија на панкреасот, односно оштетување на панреасот од сопствените ензими. Трипсиногенот го оштетува жлездениот паренхим, еластинот - крвните садови, додека липазата и фосфолипазата - масното ткиво. Се смета дека клучен момент во настанувањето на панкреатитот има дигестијата на ацинусните жлезди и малите изводни канали, па како резултат на тоа липазата излегува во интерстициумот и врши разградба на масното ткиво. Ослободените масни киселини ги активираат и другите ензими со што се доведува до оштетување и на паренхимот и на крвните садови. Во однос на морфологијата има присуство на едем, некроза, крварење, тромбоза - хеморагичен панкреатит. Микроскопски покрај некротичните огништа има инфламаторен инфилтрат и тоа претежно неутрофили, а на местото на создавањето на гранулационото ткиво потоцна се доселуваат макрофаги. Некротичните огништа, доколку се помали, се ресорбираат, додека поголемите се инкапсулираат и преминуваат во псевдоцисти. Секундарна инфекција доведува до транформација на овие псевдоцисти во апцеси. Апцесите содржат хеморагична течност која ги содржи активираните ензими. Процесот може да се прошири да ги зафати и другите органи преку расејување на активираните ензими преку крвта па да настанат некрози и на другите органи, како мозокот, срцето и црниот дроб. Како најтешка компликација која може да настане е циркулаторниот шок.
3 Симптоми
Акутниот панкреатит не се манифестира исто кај сите заболени. Постојат специфичности, но најчесто заболувањето почнува со појава на послаби или појаки болки и мачнина во пределот на желудникот или грбот, повраќање, црвенило на лицето, метеоризам (подуеност), зголемена телесна температура, жолтица, зголемено ниво на шеќерот во крвта, нарушена циркулација, недоволно уринирње, забрзан пулс, многу намален крвен притисок, отежнато дишење, состојба на шок, парализа на цревата и др. Ако дојде до појава на акутен панкреатит, заболениот треба да биде сместен во клиника под стручен медицински надзор.
4 водечки симптоми на акутен панкреатит се:
*абдоминална болка
*мачнина*повраќање
*покачена телесна температура
Абдоминална болка
Болката е обично интензивна и локализирана во левата половина на абдоменот, под левиот ребрен лак и зрачи во грбот. Можно е да постои и болка во целиот абдомен.
Мачнина и повраќање
Мачнината и повраќањето се чести, доминантни симптоми на акутниот панкреатит.
Покачена телесна температура
Покачена телесна температура се јавува при: асептична воспалителна реакција поради ослободување на материи кои ја зголемуваат телесната температура, како и инфекција на некротичните подрачја.
4 Дијагноза
4.1 Физикален преглед
*Најважна е проценката на општата состојба;
*Шок, респираторен дистрес, анурија и ментална конфузија можат да индицираат тежок панкреатит;
*Палпирајте за епигастрична болна осетливост и палпабилни маси;
*Погледајте ја кожата на слабините и околу папокот за хематоми;
*Опсервирајте симптоми и клинички знаци за перитонит и цревна парализа.
4.2 Лабораториски и други испитувања
*Уринарниот трипсиноген-2 стик-тест е надобар скрининг-метод.
*Амилаза во урината над 2000 IE/L (амилаза во серум > 300 IE/L) сугерира панкреатитис, а концентрации над 6000 IE/L во урината (амилаза во серум > 900 IE/L) се смета за дијагностичка. Одредувањето на амилазата (исто и стик-тест) се погодни за примарна дијагноза, но треба да се има предвид дека тестот на амилаза е неспецифичен, и дека концентрацијата на амилаза не корелира со тежината на панкреатитот.
*Одредувањето на липазата во серумот, исто така, може да се користи во дијагнозата на акутниот панкреатит. Дијагностичката вредност е слична на амилазата, но нивоата остануваат покачени за подолг период (3-7 дена).
*Серумската C-реактивна белковина е добар тест за оцена на тежината на панкреатитот. Јасно зголемена концентрација над 100 mg/L сугерира тежок панкреатит.
*Забележително покачување (3×) на AST или ALT сугерира билијарен панкреатит.
*Нативна рендгенска снимка на абдоменот може да е корисна за диференцијална дијагноза (перфориран пептички улкус, цревна опструкција).
*Корисноста на ултрасонографијата е намалена од гасот во цревата кој спречува адекватна визуализација на панкреасот. Понатаму, ултрасонографијата не е погодна за оцена на тежината на акутниот панкреатит.
*Контрастната компјутеризирана томографија е најточна имиџинг-метода за дијагноза и оцена на тежината на панкреатитот. Магнетната резонанца, исто така, е погодена, но помалку достапна имиџинг-метода.
*Ако панкреатитот е предизвикан од заглавени жолчни каменчиња во папилата, итната ендоскопска папилотомија го забрзува заздравувањето и ја подобрува прогнозата.
5 Лекување
Третманот вклучува контрола на болката со помош на меперидин (не се препорачува морфин бидејќи може да предизвика спазам на Одиевиот сфинктер), но поради недостатокот на ефикасност и ризикот од токсичност на меперидинот, најновите студии покажале дека морфинот е сепак аналгетик од избор. Меперидинот сè уште можеби се користи од некои лекари кај поминорните случаи, или пак онаму каде морфинот е контраиндициран.
Хранлива поддршка
Во последно време постои замена во сфаќањето за примена на тотална парентерална исхрана (ТПН) во раната фаза на менаџментот против панкреатитот, а наспроти тоа се практикува пост-пилорно ентерално хранење (цевче за хранење се внесува радиографски во третиот сегмент на дванаесетпалечното црево). Предностите на ваквиот тип на хранење сè што е повеќе физиолошки, превенира мукозна атрофија и се оградува од негативните ефекти на ТПН (како што е фунгемијата на пример). Дополнителната предност од пост-пилорното хранење се инверзните врски на панкреатичната егзокрина секреција и растојанието од доведувањето на хранливите материи од пилорусот, како и редуциран ризик од аспирација.
Недостатоците на назо-ентералното хранење вклучуваат ризик од синузитис (особено ако сондата стои повеќе од 2 недели), како и ризик од акцидентна интубација во душникот дури и кај интубирани пациенти - контрадикторно на популарното мислење, ендотрахеалната цевка, т.е. кафот (балончето за надувување) не е само по себе доволно да спречи назогастричната сонда да навлезе во трахеата.
Антибиотска терапија
Учествува во редукција на морталитетот (смртноста од панкреатитот). Нивната употреба зависи од лекарите – анестезиолозите кои работат во единиците за интензивно лекување.
Користа е најголема од употреба на следниве антибиотици: карбапенеми (пример – имипенем во комбинација со перфлоксацин ја редуцира инфицираната некроза за 20-34%). Меропенем, пак, 1 грам, даден интравенски на 8 часа во траење од 7-21 ден, не покажал никаква корист.
ERCP
Рано спроведената ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија направена за 24-72 часа, го редуцира морбидитетот и морталитетот.
Оперативен зафат
Тој е индициран за пациенти со инфицирана некроза и дијагностички нејасни случаи или пак комплицирани случаи. Најчестата причина за смрт од акутен панкреатит е секундарна инфекција.
Инфекцијата се дијагностицира врз основа на 2 критериуми:
*Појава на воздушни меурчиња на КТ-скен (постојат кај 20-50% од инфицираните некрози);
*Позитивна бактериска култура добиена преку фина тенкоиглена аспирација водена преку ултразвук.
Хируршките опции на инфицираната некроза вклучуваат:
*Минимален инвазивен менаџмент – некректомија преку мала инцизија на кожата (левиот фланк) или абдоменот.
*Конвенционален менаџмент – некросектомија со едноставна дренажа.
*Затворен менаџмент – некросектомија со затворена континуирана постоперативна лаважа.
*Отворен менаџмент – некросектомија со планирани последователни ре-операции во дефинитивни интервали (над 20± ре-операции во некои случаи).
Останати опции:
*Панкреатични ензимски инхибитори се покажале како недоволно функционални.
*Употребата на октреотидот не се покажала дека го подобрува исходот.
5.1 Компликации
Компликациите може да бидат системски или локорегионални:
*Системски: ARDS, мултипна органска дисфункција, DIC, хипокалиемија (поради масната сапонификација), хипертриглицеридемија и инсулин зависен дијабетес мелитус (поради панкреасното оштетување на бета-клетките кои учествуваат во производството на инсулин).
*Локорегионални компликаци: псевдоциста и флегмона/абсцес формација, псевдоаневризми на спленичната артерија, хеморагија од ерозиите во спленичната артерија, поточно на нејзиниот ѕид, како и на истоимената вена, тромбоза на спленичната вена, горната мезентерична вена и порталната вена (поретко), дуоденална опструкција, опструкција на заедничкоиот жолчен канал, како и прогресија во хроничен панкреатит.
6 Исхрана при акутен панкреатит
Во првите денови од болеста не смее да му се дава на заболениот храна преку уста, а евентуалните изгубени течности и електролити треба да се дополнат преку интравенски инфузии. Температурата се нормализира по три до четири дена, а другите симптоми за четири до пет дена.
Кога ќе почне празнењето преку дебелото црево и кога ќе се појават гасови, полека се преоѓа на исхрана преку уста. Во почетокот се дава исклучиво течна и кашеста храна. Белковините и мастите најмногу ја стимулираат секрецијата на панкреасот и затоа не се даваат во првите денови. Кафето и силните чаеви се забранети за болниот. Се препорачуваат лесни чаеви со лимон, со двопек или со бисквити. На болниот потоа му се даваат незамастени чорби од мешан зеленчук со тестенини без јајца, а потоа и други јадења како на пр.: пире од компир без мрснотии, ориз варен во вода, пире од јаболка, печено јаболко без лушпа. Исто така на болниот може да се понудат салата од рендано цвекло со лимон или рендан морков со лимон, компот од јаболка, или пудинг на вода со малинов сок.
Алкохолните напитоци се забранети, а болниот не треба да пуши. Се забрануваат и масни јадења и јадења со агресивни зачини.
Кога состојбата значително ќе се подобри може да се даваат благо замастени јадења со маслиново масло. Од чаевите особено се препорачува чај од камилица наместо други напитоци. Акутниот панкреатит може да се излекува со помош на пропишаната терапија и правилна исхрана. Но, ако дојде до појава на хроничен панкреатит, последиците се трајни - болеста е доживотна.
Во Македонија најчеста причина за хроничен панкреатит е алкохолизмот. Меѓу поретките причини се и тумор на желудникот, дванаесетпалечното црево, шеќерната болест и др. Ако болниот од хроничен панкреатит продолжи неправилно да се храни, да пие алкохол и да пуши цигари, во панкреасот може да се појават доброќудни (аденоми) или злоќудни тумори (аденокарциноми)