Emilie Legru a , Olivier Lees b, *, Michael Bubenheim c , Olivier Boyer b , Christophe Marguet a Cette augmentation est estimée à 9 % par an entre 1992 et 2000 [2] . Bien 
La bronchiolite aiguë est une infection virale respiratoire épidémique du nourrisson. En France, on estime que 460 000 nourrissons (30 % de la population des nourrissons) sont touchés par cette infection, ce qui constitue un problème de santé publique. Il existe des pics hivernaux augmentant régulièrement d'une année à l'autre [1] .
pathologie pulmonaire chronique grave, aspect « toxique », survenue d'apnées, fréquence respiratoire supérieure à 60/min, saturation artérielle transcutanée en oxygène inférieure à 94 % sous air et au repos ou lors de la prise des biberons, troubles digestifs, difficultés psychosociales, présence d'un trouble de ventilation sur la radiographie thoracique [1] . On estime à environ 3 %, la proportion de bronchiolites nécessitant une hospitalisation [2] . Le taux de mortalité est moins bien connu. Il est estimé à 2 pour 100 000 naissances vivantes aux États-Unis [3] et à 1,82 pour 100 000 en Grande-Bretagne [4] . Le virus respiratoire syncytial (VRS) est l'agent infectieux le plus fréquent au cours des bronchiolites et retrouvé dans 60 à 90 % [1] . D'autres virus sont retrouvés, seuls ou en co-infections virales. Un nombre limité de travaux a étudié des marqueurs biologiques associés à la gravité initiale de la bronchiolite ou de la survenue ultérieure d'un wheezing, épisodes sifflants respiratoires. Une dépression lymphocytaire est associée à la gravité [5] . D'autres publications plus récentes, présentées dans la discussion concernent l'eosinophil cationic protein (ECP) et la survenue d'une hyperéosinophilie. Les rechutes des bronchiolites dans les deux premières années de vie concernent 23 à 60 % des enfants [1] . Il n'existe pas, à notre connaissance, d'étude prospective de cohorte ayant recherché une corrélation entre l'étiologie virale d'une bronchiolite et l'évolution respiratoire chez le nourrisson. Ce travail constitue la première étude ayant pour but de rechercher un ou des marqueurs biologiques prédictifs de 
Ils ont été réalisés après pose d'un anesthésique local (Emla ® patch) avec une épicrânienne.
La numération formule sanguine a été recueillie sur tube EDTA (volume de 1 ml). Les nombres absolus des lymphocytes et des éosinophiles ont été calculés à partir du nombre de globules blancs de la numération formule sanguine.
Phénotypage lymphocytaire L'immunophénotypage a été effectué en cytofluorométrie. Les prélèvements ont été réalisés sur tube EDTA pédiatrique (volume 2 ml) et transportés rapidement à température ambiante au laboratoire d'immunologie. Des quadruples marquages ont été réalisés par immunophénotypage par cytométrie de flux (cytomètre Elite, Beckman Coulter). Les populations lymphocytaires identifiées par les CD (cluster de différenciation) correspondent aux antigènes de différenciation leucocytaires humains répertoriés dans les ateliers de nomenclature HLDA (human leukocyte differentiation antigens) [7, 8] . Au cours de ce protocole, les populations suivantes ont été étudiées.
-Lymphocytes T CD3+ CD3 est un complexe multimoléculaire associé au récepteur T pour l'antigène (TcR) et joue un rôle majeur dans la transduction du signal. Il est strictement spécifique de la lignée T.
-Lymphocytes T CD3+HLA-DR+ HLA-DR est une molécule HLA de classe II exprimée par les cellules présentatrices de l'antigène mais aussi par les lymphocytes T activés. Allergologie Chez l'enfant de moins de 2 ans, les immunoglobulines de classe IgE sont intéressantes dans le diagnostic de maladie allergique. Le prélèvement des IgE totales a été réalisé sur tube neutre pédiatrique. Elles ont été dosées par la méthode UniCAP System ® (Phadia). Il existe une variation physiologique de leur taux en fonction de l'âge. L'eosinophil cationic protein (ECP), protéine cytotoxique sécrétée par les éosinophiles activés, a été prélevée sur tube gélose + silicone (volume de 1 ml). La méthode Uni-CAP System ® a été utilisée pour le dosage. Le test d'activation des basophiles ou TAB est une méthode biologique en allergologie, effectuée en CMF, qui permet d'appréhender le mécanisme cellulaire de l'hypersensibilité immédiate IgE dépendante. Le TAB repose sur l'étude de marqueurs antigéniques membranaires, surexprimés sur les basophiles activés lors des réactions IgE dépendantes. Le TAB utilisé a été le « Kit Allergenicity » (Beckman Coulter). Il étudie la surexpression du marqueur CD203c présent sur les basophiles en cytométrie en flux [9] . Les résultats peuvent être exprimés en % de basophiles positifs à partir d'un seuil, ou mieux en relevant le canal moyen d'intensité de fluorescence (MFI) sur l'ensemble des basophiles. Le résultat du TAB était signifiant quand le rapport de MFI des échantillons avec anti-IgE ou allergène sur témoin négatif était supérieur à 2 (index i), et/ou si le pourcentage de cellules CD203c positives atteignait plus de 20 % [10].
2.3.2. Déroulement de l'essai après la sortie de l'hospitalisation (V3-V6) V3 : visite à 1 mois, V6 : visite à un an.
Les données cliniques ont été recueillies de façon prospective, grâce à un carnet de surveillance remis à la fin de l'hospitalisation ou à la fin de l'épisode de bronchiolite aiguë si l'hospitalisation était prolongée pour des raisons indépendantes de l'évolution de la bronchiolite. Un examen clinique complet a été réalisé aux Tableau II -Caractéristiques de la population. 
Le diagnostic de « rechute » était posé devant l'apparition d'un wheezing, d'une toux irritative à prédominance nocturne ou d'une gêne respiratoire pendant plus de trois jours consécutifs, associée à la nécessité de prendre des β2 mimétiques de courte durée d'action. Le diagnostic de « période symptomatique » était posé devant la survenue de symptômes (wheezing, toux, dyspnée), au repos ou à l'effort, pendant plus de sept jours consécutifs. Le diagnostic d'asthme du nourrisson était posé à la deuxième rechute ou à la deuxième période symptomatique après l'épisode respiratoire initial.
Ils ont été réalisés de la même façon que précédemment (hospitalisation V1).
Une valeur de p < 0,05 a été retenue comme significative pour l'interprétation des résultats. 
Hématologie en fonction du temps Il existe une augmentation significative des éosinophiles et des lymphocytes sanguins 1 mois après l'épisode respiratoire avec, pour les lymphocytes sanguins, un retour aux valeurs retrouvés au moment de l'épisode respiratoire à un an. Les résultats significatifs sont présentés dans le tableau III.
Hématologie et évolution respiratoire Il existe à un mois de l'épisode initial, une corrélation entre le nombre absolu de globules blancs et de lymphocytes et une évolution respiratoire défavorable (tableau IVb). Phénotypage comparé selon le groupe du score de gravité Il a semblé intéressant de comparer les résultats d'immunologie en regroupant les enfants dans un groupe de gravité initiale faible ou élevée. La médiane du score de gravité III maximum observé lors de l'hospitalisation initiale (V1) est de 5, ce qui a été décrit dans les caractéristiques de la population. Les résultats présentés dans le tableau VII mettent en évidence des diminutions significatives dans le groupe de gravité élevée, des sous-populations des lymphocytes T en V1 (hospitalisation initiale). Certaines sous-populations B CD19+ sont alors augmentées. Il n'apparaît pas de différences significatives en V3, à un mois après l'épisode initial. Le suivi à 1 an (V6) montre qu'il existe moins de différences entre les deux groupes que ce qui est observé en hospitalisation initiale, mais portant sur les mêmes sous-populations. À cette date le nombre d'éosinophiles sanguins a diminué.
Phénotypage lymphocytaire et évolution respiratoire Les nombres absolus de lymphocytes T activés, de lymphocytes T CD4+ activés, de lymphocytes B et de la souspopulation CD19+CD23+ à V1 sont corrélés aux nombres de rechutes et/ou de périodes symptomatiques à V3. Il existe également une corrélation entre l'avis du médecin à un mois et les nombres absolus de lymphocytes B activés et la sous-population CD19+CD23+. On ne retrouve pas de corrélation entre les données du phénotypage lymphocytaire et l'évolution respiratoire à un an. À un mois, il existe également une corrélation entre les nombres absolus de lymphocytes T activés, de lymphocytes B CD23+ et une évolution respiratoire défavorable. Les nombres absolus des lymphocytes T et B sont corrélés à l'avis du médecin (tableau VIII).
Il existe une augmentation significative de la médiane des IgE totales entre un mois et un an après l'épisode respiratoire. La valeur normale est < 0,1 UI/mL ; pour l'ensemble des nourrissons suivis, les valeurs initiales de 2 UI/ml observées passent à 2,5 (p < 0,001). Nous ne retrouvons pas de différence significative pour le taux d'ECP. Il existe une augmentation significative de l'index de MFI des basophiles à un mois (i = 2,11) comparé à la valeur initiale (i = 1,68) ; les valeurs à un an (i = 1,97) correspondent à un retour vers la normale. Les pourcentages de basophiles CD203+ globaux ou activés montrent une tendance identique au cours du temps, mais de façon non significative. 
Les enfants porteurs d'un VRS présentent une bronchiolite plus grave par rapport aux non porteurs, avec un score clinique significativement augmenté et des durées d'oxygénothérapie et d'hospitalisation plus longues. Au contraire, le RV est associé à une gravité clinique moindre des bronchiolites avec un score de détresse respiratoire (score I maximum) plus faible et une durée d'hospitalisation plus courte. Nous n'avons pas non plus mis en évidence de différence significative concernant la gravité clinique en fonction de la présence ou non de l'hMPV (tableau X). 
La particularité de notre travail est le jeune âge des nourrissons inclus (moyenne de 3,3 mois) à la différence des autres cohortes déjà publiées. Nous observons la classique prédominance de garçons atteints de bronchiolite aiguë (sex ratio 1,3). Les études ayant recherché des marqueurs biologiques prédictifs de la gravité initiale de la bronchiolite ou de la survenue ultérieure d'un wheezing sont anciennes. Bont et al. ont observé qu'une dépression lymphocytaire était associée à la gravité de l'épisode infectieux [5] . [22] , et cette prédilection du VRS pour les petits nourrissons expliquerait l'augmentation de la gravité [23] . Van den Hoogen et al. [24] observent que les infections à hMPV sont moins graves que celles à VRS. Le rhinovirus est associé à une augmentation de la gravité de la maladie dans une étude [17] et à une diminution de la durée de la maladie dans une autre [19] . Le rôle des co-infections dans la gravité de l'épisode infectieux est tout aussi dis- cuté. Pour certains auteurs, la co-infection de l'hMPV avec le VRS n'aggrave pas les bronchiolites à hMPV [18] . À l'inverse, une co-infection VRS-hMPV est associée à une augmentation de la gravité [25, 26] ou de la durée de la bronchiolite à VRS [27] . Les études concernant le risque ultérieur de wheezing aux âges préscolaires et scolaires, en fonction de l'étiologie virale de la bronchiolite aiguë, sont nombreuses. Ce risque a été bien démontré après la survenue d'une bronchiolite à VRS [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] et semble exister après la survenue d'une bronchiolite à RV [11, 35, 36] . Une étude l'a mis en évidence après une bronchiolite à hMPV [34] . La gravité de l'épisode initial serait également associée au risque ultérieur de wheezing [33, 36] .
Une importante cohorte de nourrissons, hospitalisés pour une bronchiolite aiguë, a été suivie dans le cadre d'un protocole multicentrique. À partir de l'hospitalisation initiale, les données cliniques ont pu être regroupées pour établir les éléments de gravité, regroupés en scores. Une étude virologique très complète concerne l'agent causal principal le VRS, et les autres virus observés, isolés ou en coinfection. Ceci a permis de mettre en évidence une gravité plus élevée en présence du VRS. Lors de l'hospitalisation initiale, puis au cours du suivi de visites à un mois et à un an, un bilan biologique très complet a été effectué. Les résultats montrent des modifications observées au niveau des cellules immunocompétentes, en hématologie, immunologie, et allergologie. Au-delà des modifications habituellement observées lors de nombreuses infections virales comme l'augmentation des lymphocytes T cytotoxiques circulants, au cours des bronchiolites les différentes sous-populations lymphocytaires évoluent dans le temps, en fonction des virus observés et des éléments de gravité. Les informations clinico-biologiques comparées entre elles permettent de prédire le risque d'évolution vers un asthme du nourrisson.