Conclusion. -La sensibilité de la sé rologie dans le diagnostic des infections à mycoplasmes reste limité e : les IgM qui apparaissent gé né ralement une semaine aprè s le dé but des signes cliniques sont le plus souvent absentes chez l'adulte et é lé vation tardive des IgG. Le diagnostic pré coce des pneumopathies de l'enfant par PCR a permis de caracté riser rapidement ce phé nomè ne é pidé mique et d'adapter les thé rapeutiques.
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Subject. -Molecular amplification (PCR) provides adequate rapid and specific diagnosis of Mycoplasma pneumoniae infection (first agent responsible for community-wide bacterial pneumonia in children above 5 years of age 
Mycoplasma pneumoniae est une bacté rie intracellulaire humaine à tropisme respiratoire, capable de pé né trer à l'inté rieur des cellules de l'é pithé lium respiratoire grâce à l'adhé sine P1 et de s'y multiplier lentement tout en limitant l'activité ciliaire [1] . Cette bacté rie n'appartient pas à la flore commensale des voies respiratoires mais peut cependant y persister plusieurs semaines.
Les infections à M. pneumoniae repré sentent 15 à 20 % des pneumonies communautaires de l'adulte, en deuxiè me position aprè s Streptococcus pneumoniae. Ce taux peut atteindre 40 % chez l'enfant et constitue la premiè re cause des pneumopathies communautaires chez les plus de cinq ans [2] . Les manifestations cliniques observé es sont trè s hé té rogè nes : asymptomatiques, infections hautes (otites, sinusites, rhinopharyngites) et basses (pneumopathies, traché obronchites). Leur é volution reste favorable le plus souvent mais des cas de pneumopathies sé vè res ont é té dé crits avec dé tresse respiratoire potentielle et mise en jeu du pronostic vital [3] . Le rô le de ce pathogè ne est é galement é tabli dans l'exacerbation aiguë de crises d'asthme et dans l'entretien de l'asthme chronique. Des formes extrapulmonaires atypiques ont é galement é té dé crites : atteinte cutané e (é ruption vé siculeuse et é rythè me polymorphe), neuromé ningé e (complications les plus graves : mé ningoencé phalites, syndrome cé ré belleux) et myopé ricardite. Une co-infection virale est observé e dans 15 à 20 % des cas : le virus respiratoire syncitial est le plus fré quemment retrouvé , mais aussi des Rhinovirus, Enterovirus, influenza, para-influenza et Coronavirus [3] .
Cette infection est partiellement immunisante : l'immunité acquise ne dure que deux à dix ans avec une moyenne à quatre ans. Elle é volue sur un mode endé mique en pé riode estivohivernale avec des pics é pidé miques tous les quatre à sept ans, souvent pré cé dé s d'une chute significative de la pré valence et du taux moyen d'IgG. Il est essentiel d'effectuer un diagnostic diffé rentiel avec les viroses (largement majoritaire avant l'âge de trois ans) à l'aide d'outils diagnostics fiables et rapides associé s à un faisceau d'arguments cliniques et radiologiques. Aprè s dé naturation chimique des produits amplifié s, la ré vé lation est effectué e en microplaques avec une sonde gé né rique biotinylé e, un conjugué streptavidine/peroxydase couplé à un substrat TMB (té tramé thylbenzydine), lecture à 450 nm. Un té moin né gatif de ré vé lation permet de calculer la valeur seuil.
En pré sence d'un ré sultat positif, l'identification est ré alisé e dans un second temps avec des sondes spé cifiques de M. pneumoniae.
Technique semi quantitative qui permet la recherche des IgG et des IgM du sé rum par technique Elisa. Des antigè nes natifs purifié s sont fixé s sur les puits de la microplaque, la ré vé lation des IgG et des IgM est effectué e par des anticorps de chè vre anti-IgG et IgM, conjugué s à la peroxydase de Raifort. Pour la recherche des IgM, un adsorbant est ajouté pour é liminer les IgG et les facteurs rhumatoïdes pré sents. Cette analyse est externalisé e dans un autre laboratoire. Conclusion. -The sensitivity of the serology in the diagnosis of mycoplasma infection is limited: IgM, which appear traditionally 1 week after clinical signs are mostly inexistent for adults and IgG rise at a later stage. Early diagnosis of child pneumoniae by PCR helped rapidly characterize this epidemic phenomenon and adapt the treatment.
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[ ( F i g . _ 1 ) T D $ F I G ] Fig. 1 . Courbe é pidé mique.
Parmi les adultes, trois sur quatre ont é té hospitalisé s (deux en pneumologie et un en ré animation). Tous ont pré senté une pneumopathie, associé e à une dé tresse respiratoire pour deux d'entre eux : un patient a dû être intubé , ventilé et transfé ré dans le service de ré animation. L'analyse des dossiers n'a pas ré vé lé d'anté cé dents particuliers si ce n'est deux patients tabagiques.
Les enfants ont é té hospitalisé s dans 88,6 % des cas (31 sur 35) pendant 2,9 jours en moyenne. Les motifs d'hospitalisation sont ré pertorié s dans le Tableau 1 et sur la Fig. 2 
L'é pidé mie observé e dans la ré gion bé thunoise s'est dé roulé e en deux vagues successives, une premiè re à l'automne 2008 et une seconde au cours de l'é té 2009. La moyenne d'âge des enfants diagnostiqué s au centre hospitalier de Bé thune é tait lé gè rement infé rieure à ce qui est habituellement observé au cours des infections à mycoplasme (premier agent responsable des infections respiratoires chez l'enfant de plus de cinq ans) : 28 enfants sur 35 avaient moins de cinq ans. Cependant, n'ont é té recensé s que les enfants et adultes hospitalisé s ou vus en consultation dans notre é tablissement. Le nombre de cas a é té probablement sousestimé du fait des nombreuses atteintes cliniques paucisymptomatiques traité es en ambulatoire et non documenté es le plus souvent, sachant que les techniques de biologie molé culaire sont plus difficilement accessibles en biologie de ville et non pris en charge par la sé curité sociale (analyse hors nomenclature). L'enquête é pidé miologique mené e par la CIRE a é té peu contributive par absence d'exploration biologique et des techniques de PCR peu ou pas utilisé es dans les hôpitaux environnants. Un message d'alerte a cependant é té communiqué aux structures de soins. Le diagnostic pré coce de ces infections est tout de même important, car plusieurs é tudes ont montré qu'une prise en charge thé rapeutique tardive ou d'une duré e insuffisante augmente le risque de sé quelles respiratoires [4] . De plus les atteintes sé vè res, même si elles sont rares sont à prendre en compte : au cours de notre é pidé mie, un adulte a é té hospitalisé en ré animation, intubé ventilé , et une oxygé nothé rapie a é té né cessaire pour 22,6 % des enfants. Selon les recommandations Afssaps, un tableau clinique et radiologique é vocateur d'une pneumopathie atypique ou l'absence d'amé lioration clinique sous 48 à 72 heures de traitement par blactamines doit conduire à la mise en place d'un traitement pré coce par macrolide en monothé rapie pour une duré e d'au moins 14 jours [5, 6] .
Plusieurs é tudes ont montré que le diagnostic biologique d'infections à M. pneumoniae est variable en fonction des techniques utilisé es (PCR, sé rologies) et de la population é tudié e [3] . La plupart des techniques Elisa utilisent des Ag purifié s qui permettent le dé pistage des IgG et des IgM ; cependant la sensibilité et la spé cificité sont diffé rentes selon les trousses utilisé es [3] . De plus la ciné tique des anticorps est diffé rente en fonction de l'âge du sujet. Les IgM spé cifiques apparaissent thé oriquement de façon isolé e une semaine aprè s le dé but des signes cliniques et deux semaines avant l'apparition des IgG. Elles sont pré sentes surtout chez l'enfant et l'adolescent au cours d'une infection aiguë . Chez l'adulte, le profil observé est diffé rent avec pré sence d'IgG et absence gé né ralement d'IgM. Ce sont souvent des ré infections avec une é lé vation tardive du titre des IgG : la sé rologie dans ce cas est donc peu contributive. Le dé pistage par PCR est fiable et pré coce de part sa sensibilité et sa spé cificité (variable selon les trousses utilisé es) et né cessite des é chantillons facilement ré alisables (aspiration nasopharyngé e chez l'enfant, é couvillonnage de gorge ou pré lè vement respiratoire chez l'adulte). Le facteur limitant est la quantité des cellules dans le pré lè vement pouvant être à l'origine de faux né gatifs et la pré sence d'inhibiteurs dans les pré lè vements respiratoires. Ces techniques peuvent être ré alisé es pré cocement par rapport à l'apparition des signes cliniques, avec des ré sultats rendus rapidement (analyse effectué e une à deux fois par semaine). L'interpré tation d'un ré sultat positif peut toutefois être dé licate du fait de la colonisation possible du tractus respiratoire par M. pneumoniae. Parmi les ré sultats que nous avons observé s, le diagnostic d'infections à mycoplasmes a pu être confirmé pour dix enfants grâce à la PCR alors que la sé rologie é tait né gative (diagnostic trè s pré coce) ou avec des IgG seules (ré infection probable). Une PCR s'est avé ré e né gative alors que la sé rologie é tait positive en IgG et en IgM (il s'agit probablement d'un faux-né gatif lié à un pré lè vement paucicellulaire).
Pour cinq enfants ayant des IgM positives de façon isolé e, il n'y a pas eu d'amplification par PCR. Aprè s é tude des dossiers cliniques, deux infections à mycoplasme ont é té retenues (pré lè vement paucicellulaire probable). Pour les trois autres enfants, le ré sultat de la sé rologie correspondait probablement à un faux-positif (un contrô le sé rologique ulté rieur n'a pas permis de mettre en é vidence l'apparition d'IgG). Le diagnostic d'infection à mycoplasme a é té retenu pour tous les patients ayant une PCR positive. Ces ré sultats nous montrent l'inté rêt et l'importance de combiner ces deux types de techniques.
Depuis cet é pisode é pidé mique, nous avons fait é voluer notre technique de PCR en choisissant une trousse d'amplification en temps ré el, plus sensible, qui nous a permis é galement d'amé liorer la rapidité d'obtention du ré sultat ainsi que sa qualité , la bêtaglobine (standard interne) permettant d'appré cier la conformité du pré lè vement.
Du fait de la variabilité des formes cliniques observé es (asymptomatiques aux formes sé vè res avec dé tresse respiratoire et mise en jeu du pronostic vital chez l'adulte jeune), des complications et des sé quelles observé es lors de la mise en route tardive d'une antibiothé rapie adapté e, la combinaison PCRsé rologie permet un diagnostic pré coce et fiable. L'utilisation de la PCR a permis de mettre en é vidence rapidement ce pic é pidé mique et à sensibiliser les cliniciens à ce type de pathologie respiratoire trè s probablement sous-estimé e, les co-infections bacté riennes et virales n'é tant pas rares. 