J o u r n a l P r e -p r o o f Presentamos una revisión del tratamiento locorregional, quirúrgico y radioterápico, junto con recomendaciones de los autores, realizadas desde la experiencia personal, sobre las formas de actuar en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico del cáncer de mama durante la pandemia de la COVID-19, y acorde a otras propuestas en el ámbito internacional (5)
Se debe intentar realizar solo visitas presenciales en las primeras consultas de los casos de pacientes con sospecha de cáncer de mama, así como a las que presentan un diagnóstico de malignidad ya establecido, para informarlas y ponerlas en lista de espera o aplicar tratamiento neoadyuvante.
Al resto de las pacientes que deberían acudir a recoger los resultados de procesos no malignos, se les debe informar de los resultados vía telefónica, solicitando a la vez una cita presencial posterior para discutir los resultados y evaluar posteriores revisiones. Nos encontramos con muchos pacientes que no quieren venir al Hospital a las consultas por miedo a contagiarse.
Las pacientes mayores y frágiles, especialmente si están en residencias, remitidas por tumoraciones palpables, no deben ser evaluadas hasta que la situación epidémica lo aconseje.
Los pacientes mayores de 70 con comorbilidad tampoco deben acudir al Hospital.
Independientemente de lo anterior, no se debe permitir la entrada de acompañantes en las consultas.
Es importante minimizar el contagio. En la actualidad, los especialistas pasan las consultas con mascarilla quirúrgica intentando mantener las distancias de seguridad de, al menos, un metro y medio. Si se requiere una exploración física siempre se realizará con mascarilla y guantes seguida, al terminar, de lavado de manos con agua y jabón, o solución hidroalcohólica antiséptica, durante un mínimo de 20 segundos. En todo momento se deben Page 6 of 21 J o u r n a l P r e -p r o o f tomar las medidas adecuadas para no contagiarse ni contagiar al resto de personal que interviene en la asistencia a estas pacientes.
En caso de resultados no concluyentes como de proceso benigno y se precisasen estudios complementarios, estos se solicitan telemáticamente y se les cita para informar del resultado.
Con todo lo anterior se trata de intentar evitar en lo posible la asistencia física citándose exclusivamente a las pacientes para recoger el resultado definitivo, firmar el consentimiento informado y ponerla en la lista de espera o pautarle tratamiento según proceda, de manera que la población este circulando lo menos posible.
Con el fin utilizar correctamente los recursos y mantener la seguridad de las pacientes y el personal sanitario, los programas de detección precoz y las consultas de genética deben retrasarse hasta el final de la pandemia 11. (6) Se debe evitar en lo posible el retraso diagnóstico en pacientes con clínica o sintomatología sospechosa de cáncer, así como en los pacientes con hallazgos radiológicos BIRADS 5 (alta prioridad) o BIRADS 4 (prioridad media) (7)
En la situación actual, y en el momento de realizar la biopsia con aguja gruesa es recomendable la colocación un clip en todas las biopsias sospechosas de ser un cáncer, independientemente de que sean palpables o no, con el fin de evitar la repetición del procedimiento una vez se disponga del diagnóstico anatomopatológico (8) Dentro del proceso diagnóstico se debe evitar en lo posible la realización de RM, salvo en caso de necesidad en personas no infectadas, dada la dificultad de desinfección del equipo Se recomienda la realización de PCR para detección de la COVID-19 a cada paciente que vaya a ser intervenido en las 48 horas antes de la cirugía, así como garantizar un equipo quirúrgico completo (anestesistas, enfermeras, auxiliares, celadores y cirujanos) sin posibilidades de contagiar a la paciente. Si la PCR es positiva la cirugía deberá ser diferida y solo deberá realizarse una vez que la paciente se haya negativizado. En caso de ser positiva se repetirá una nueva PCR a las 72 horas de la anterior, y así sucesivamente hasta que sea negativa Creemos que es innecesario someter a las pacientes a una cirugía que se puede diferir, salvo excepciones. Las pacientes sometidas a cirugía o quimioterapia tienen más posibilidades de presentar infecciones graves respecto a las que no reciben tratamiento.
Dada la sobrecarga y la carencia de recursos que sufren algunos hospitales, sobre todo en relación a quirófanos dotados correctamente y la disminución de personal sanitario para realizar las intervenciones, se deben tomar decisiones complicadas, ya no solo en el aspecto clínico, sino por sus connotaciones éticas, sobre qué pacientes operar y cuáles diferir, teniendo siempre en cuenta que uno de los grandes desafíos es organizarse sin saber cuando va a terminar la pandemia.
Algo que hay que tener muy en cuenta de cara a la organización de los tratamientos es que el retraso de 60 días en intervenciones quirúrgicas de cáncer de mama en estadios I y II no están asociados con un peor resultado pronóstico desde el punto de vista de los resultados oncológicos (10). La cirugía de reconstrucción con tejido autólogo debería ser diferida, en lo posible hasta la resolución de la pandemia, así como la mastectomía con reconstrucción inmediata. Si hay que realizar una reconstrucción inmediata se debe realizar de la forma menos agresiva posible con prótesis directa o expansor y cirugía en dos tiempos (9) Se deberá realizar el máximo posible de técnicas de cirugía conservadora.
 Escisión de lesiones benignas  Biopsias con discordancia Rx-Pat supuestamente benignas  Lesiones de alto riesgo (atipias, papilomas…)  Cirugía profiláctica en pacientes con y sin cancer  BGC diferida tras carcinoma infiltrante identificado en biopsia escisional  cTisN0 ER positivo y negativo 1. Los CDIS con RE+ pueden ser tratados con HT (Tamoxifeno o Inhibidores de la Aromatasa) con seguimiento telefónico cada 4 semanas para evaluar crecimiento 2. Los CDIS con ER-. Los de pequeño tamaño, sin sospechas radiológicas de infiltración, se pueden seguir sin poner tratamiento con control telefónico cada 4 semanas para evaluar crecimiento 3. Los CDIS de gran volumen, ER -, de alto grado o palpables pueden ser retrasados con un seguimiento estricto del Comité de Mama con seguimiento telefónico cada 4 semanas atentos a la aparición de nuevas masas o telorragia. Estos pacientes serían de alta prioridad quirúrgica en cuanto la situación fuera segura Por tanto, debemos tener previstas unas medidas durante la pandemia y la postpandemia. Las sociedades europeas, ESTRO (13) y la americana ASTRO plantean diferentes estrategias que van desde retrasar la irradiación, favorecer la omisión de la misma en algunos casos muy seleccionados, al empleo de esquemas de irradiación ultracortos o incluso irradiación preoperatoria.
Las guías internacionales proponen en aquellos casos de pacientes mayores de 70 años, con un tumor inferior a 20 mm, Grado I, sin signos de mal pronóstico local (ausencia de infiltración angio-linfática y perineural), márgenes quirúrgicos no afectados, ausencia de afectación ganglionar, receptores estrogénicos y de progesterona positivos, HER 2 no amplificado y KI 67 bajo, valorar la omisión de la irradiación de acuerdo con la paciente, ya que debe asumir un mayor riesgo de recidiva local, siempre y cuando reciba tratamiento antiestrogénico (14) .
Igualmente, podría considerarse la omisión de radioterapia en aquellas mujeres diagnosticadas de carcinoma intraductal de bajo o muy bajo riesgo, incluyendo aquellas con tumores no palpables diagnosticados por pruebas de imagen tan solo, menores de 25 mm, de grado 1 ó 2 y extirpados con márgenes libres. No obstante, especial precaución debe tomarse con las pacientes de menos de 40 años de edad por su mayor riesgo de recidiva (15) .
Page 13 of 21 J o u r n a l P r e -p r o o f En aquellas pacientes ya intervenidas que acudan al servicio de oncología radioterápica durante la pandemia, se valorará retrasar la irradiación hasta un máximo de 12 semanas tras la cirugía.
A pesar de que existen importantes variaciones (16) la utilización del hipofraccionamiento es estándar (17, 18) en muchos centros españoles, por lo que debe ser considerado como la primera elección (19) en cualquier caso de neoplasia de mama, incluyendo tras mastectomía, en caso de irradiación ganglionar (20) o incluso tras reconstrucción inmediata.
Lo mismo ocurre con la sobreimpresión, se aconseja hacerla de forma hipofraccionada (21) o incluso de forma integrada con el hipofraccionamiento y hacer el tratamiento completo en 15 sesiones
El Grupo Español de Oncología Radioterápica de Mama (GEORM), recomienda adelantar la implantación de los esquemas ultracortos y no omitir la irradiación en ninguna paciente en la que esté indicada.
Así este grupo ha elaborado el protocolo RHEMA que está basado en los resultados de los estudios UK FAST Trial (22, 23) , UK FAST-FORWARD Trial (24,25) y HAI-5 (26). Básicamente consiste en administrar una dosis de 26 Gy en mama con un esquema de 5 fracciones diarias de 5,2 Gy y 29 Gy en lecho tumoral de forma concomitante a dosis de 5,8 Gy diarias. Este esquema se propone inicialmente para pacientes con tumores Tis-T3 N0, aunque también podría considerarse la irradiación de los ganglios con estos esquemas. Hay que destacar que la utilización de estos esquemas ultracortos exige la utilización de técnicas especiales de alta conformación que pueden incluir la IMRT o VMAT así como sistemas de IGRT (radioterapia Page 14 of 21 J o u r n a l P r e -p r o o f guiada por la imagen) que permiten la verificación de posicionamiento diario antes de cada sesión.
En casos seleccionados de acuerdo a los criterios definidos por los grupos cooperativos de GEC-ESTRO y ABS-ASTRO (edad superior a 50 años, tumor inferior a 3 cm, márgenes quirúrgicos no afectados, no afectación ganglionar, GI-II, perfil luminal A, puede considerarse la realización de irradiación parcial de la mama bien mediante radioterapia intraoperatoria en el momento de la tumorectomía/cuadrantectomía o bien mediante radioterapia externa (27, 28) administrando dosis de 30 Gy en 5 fracciones diarias de 6 Gy o con esquemas bifraccionados (29) , sobre lecho tumoral con margen. La braquiterapia también es una alternativa terapéutica útil, aunque en el periodo de la pandemia esta técnica no está operativa en todos los centros.
El retraso en la intervención quirúrgica derivado de la crisis actual puede provocar que se retrase el tratamiento local en pacientes en las que este tratamiento sea muy importante en el control de la enfermedad. Algunos grupos han propuesto administrar hormonoterapia de manera neoadyuvante hasta poder realizar la cirugía. Aun siendo muy interesante esta aproximación, el poder complementarla administrando un tratamiento local no invasivo, pero eficaz, como es la radioterapia emerge como una alternativa interesante en base a la evidencia publicada. La irradiación preoperatoria (30,31) se asocia con una tasa no despreciable de respuestas patológicas que permiten retrasar la cirugía, incluso, mejorar el pronóstico de las pacientes al tiempo que permite y facilita su combinación témporo-espacial con el tratamiento sistémico. GEORM también ha elaborado el protocolo RAPOCAMA de irradiación preoperatoria.
Básicamente consiste en la administración de 40,5 Gy en fracciones de 2,7 Gy en mama con sobreimpresión concomitante en el tumor de 54 Gy a 3,6 Gy día. Este esquema puede administrarse de forma concomitante a los taxanos, a las terapias anti HER o al tratamiento Page 15 of 21 J o u r n a l P r e -p r o o f hormonal. No se debe concomitar con antraciclinas, en este caso se recomienda iniciar el tratamiento con la radioterapia y los taxanos seguida de las antraciclinas. En casos seleccionados, el esquema puede acortarse a la administración de 26 Gy en mama en 5 fracciones diarias de 2,6 Gy y sobreimpresión concomitante en tumor de 29-30 Gy en fracciones de 5,7-5,8 Gy concurrentemente al tratamiento hormonal. Esta alternativa preoperatoria permite retrasar la cirugía al menos 20 semanas.
Finalmente, para las pacientes de mayor edad (32), a las que probablemente no se indicará cirugía, se propone el esquema hipofraccionado de una fracción semanal de 6,5 Gy durante 5 semanas hasta una dosis total de 32,5 Gy, pudiendo administrar una sobreimpresión de 2 fracciones de 6,5 Gy. En este caso si se quieren incluir los ganglios, éstos se irradiarán con fracciones de 5,5 Gy hasta una dosis total de 27,5 Gy.
Todas las Unidades de Mama se enfrentan a situaciones completamente nuevas y nunca sospechadas durante la pandemia. En este momento, los protocolos se deben adaptar a las circunstancias cambiantes, poniendo como prioridad la seguridad de unas pacientes que, aparte del confinamiento, tienen que afrontar tardar más tiempo del habitual en operarse, con la consiguiente ansiedad que ello genera.
Se deben seguir reuniendo los Comités de Mama multidisciplinarios semanalmente, aconsejándose el formato de videoconferencia, algo accesible en el momento actual prácticamente desde todos los centros con las múltiples plataformas disponibles.
Es muy importante que todas las actuaciones quirúrgicas y radioterápicas se realicen con la máxima seguridad, tanto para las pacientes como para los equipos asistenciales que participen.
Page 16 of 21 J o u r n a l P r e -p r o o f Muchas Unidades se verán obligadas a adoptar nuevas medidas para el manejo y el tratamiento del cáncer de mama. Se desconoce actualmente el impacto de estas medidas en las pacientes y nuestro deber profesional pasa por intentar minimizar, en todo lo posible, el daño que esta situación pueda originarles y sacar las consecuencias positivas que puedan aparecer, especialmente, en lo que se refiere a la experiencia adquirida ante potenciales nuevos brotes futuros de la pandemia.
Durante la pandemia se ha reforzado la importancia de la presencia de líderes de cada especialidad locales y nacionales que sepan reorganizar los servicios con la máxima seguridad y efectividad.
Además de reforzar el carácter multi e intredisciplinar del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama, esta situación ha mostrado imprescindible una perfecta coordinación entre los Servicios Quirúrgicos (Cirugía General, Ginecología y Cirugía Plástica), Oncología Médica y Oncología Radioterápica, en especial en lo que al tratamiento locorregional del mismo se refiere.
De cara al futuro se abre una interesante línea de investigación en la que la opinión de las pacientes sobre la forma en la que han vivido todo este proceso, tanto los PREMS (Patient Reported Experience Measure) como los PROMS (Patient Reportes Outcome Measure) pasará a ser determinante de cara a actuaciones futuras Asimismo y a modo de corolario, hay dos preguntas que nuestros trabajos en marcha tendrán que resolver: si volverán alguna vez las cosas a ser como fueron y si las modificaciones que estamos aplicando ahora pasarán a ser lo que se considere normal en el futuro. 