Les infections respiratoires ~t rhinovirus, parainfluenza, influenza, ad6novirus et virus syncytial respiratoire sent des causes fr6quentes d'exacerbations asthmatiques surtout chez l'enfant. Tous ces virus peuvent induire une inflammation des bronches qui, en se superposant h l'inflammation allergique propre a l'asthme, peut aggraver l'obstruction et l'hyperr6ac-tivit6 bronchiques des asthmatiques. En outre, les infections virales respiratoires peuvent amplifier la r6action allergique bronchique induite par inhalation d'un allerg6ne et favoriser l'6closion d'un asthme ou d'un 6tat d'atopie. Certains virus peuvent induire la synth6se d'IgE sp6cifiques et une r6ponse immunologique privil6giant le ph6notype lymphocytaire TH2 promoteur de l'allergie. L'asthme et l'atopie pr6disposent aux infections virales de i'organe de choc, peut-6tre ~ la faveur de Yinflammation allergique locale (expression d'ICAM-1, desquamation de la muqueuse, mucostase, etc.) et/ou des effets anti-inflammatoires de l'histamine.
Viral infections and asthma. -Rhinovirus, parainfluenza, influenza, adenovirus and respiratory syncytial virus respiratory tract infections are frequent causes of asthmatic exacerbations, especially in children. All these viruses can induce bronchial inflammation which, by adding to the allergic inflammation specific to asthma, can worsen the obstruction and bronchial hyperreactivity of asthmatic patients. Respiratory viral infections can also amplify the bronchial allergic reaction induced by inhalation of an allergen and facilitate the development of asthma or an atopic state. Some viruses can induce the synthesis of specific IgE and an immunological response favouring the TH2 lymphocyte phenotype, promoting allergy. Asthma and atopy predispose to viral infections of the affected organ, possibly via local allergic inflammation (expression of ICAM1, desquamation of the mucosa, mucostasis, etc.) and/or antiinflammatory effects of histamine I1 existe de toute 6vidence des relations r6ciproques entre infection virale des voies respiratoires, asthme et atopie. Les infections virales respiratoires peuvent aggraver ou d6clencher une attaque d'asthme voire induire la maladie ou un 6tat d'atopie. R6ciproquement, l'asthme et l'atopie pr6disposent aux infections de l'organe de choc, c'est-g-dire si~ge de la r6action allergique.
Dans ce travail, nous aborderons successivement quatre points importants de ces interactions, g savoir : 1) les arguments principalement 
Les infections virales des voies respiratoires sont frequentes surtout chez l'enfant et elles surviennent generalement selon un mode saisonnier. Les principaux virus responsables sont les rhinovirus (RV), les coronavirus (CV), le virus syncytial respiratoire (VSR), les parainfluenza (PI), les influenza (I) et les adenovirus (AV).
Les infections/~ VSR sont la cause principale de bronchiolite de l'enfant. I1 s'agit d'une maladie grave touchant surtout les jeunes enfants (avant 2 ans), et comportant des sympt6mes d'obstruction bronchique se continuant souvent par des acces de bronchoconstriction et 6ventuellement d'asthme [4, 12] . La prevalence de l'asthme serait de 23 p. cent chez des enfants de 3 ans ayant eu precedemment une bronchiolite g VSR contre seulement 1 p. cent chez des contr61es apparies [ 17] . De meme, l'allergie alimentaire ou aux pneu-mallerg6nes, diagnostiquae par tests cutanes et dosage d'IgE specifiques, serait significativement plus frequente chez les enfants ayant souffert de bronchiolite.
Une association entre infection virale respiratoire et attaque d'asthme est suspectee depuis des decennies car les asthmatiques ont souvent une histoire de rhume ou de toute autre infection respiratoire dans les jours precedant la crise. Les etudes 6pidemiologiques visant fl confirmer cette association avaient cependant jusqu'fl maintenant 6t6 peu concluantes en raison d'un taux relativement faible de detection virale [ 13] . Le r61e majeur des virus respiratoires dans le declenchement des crises d'asthme de l'enfant (de 9/~ 11 ans) a 6t6 recemment confirm6 par Johnston et al [11] qui utiliserent la polymerase chain reaction (PCR) afin d'augmenter la sensibilit6 de la technique de detection virale. Chez 114 ecoliers, suivis pendant 12 mois, ces auteurs ont note une relation temporelle entre une infection virale respiratoire demontree par PCR, immunofluorescence ou culture sur des aspirats naso-pharyngiaux et serologie dans environ 80 p. cent des cas d'exacerbation asthmatique. Les RV furent de loin les virus les plus frequemment isolds, suivis par les CV, I, PI et VRS. Le r61e dominant des RV dans le ddclenchement des attaques d'asthme pourrait 6tre explique par la forte prevalence de ces infections dans la population gdndrale et par le fait que la molecule d'adhdsion ICAM-1, rdcepteur naturel pour les rhinovirus [8] , est exprimee sur les cellules de la muqueuse respiratoire au cours de l'inflammation allergique.
Les infections virales respiratoires surtout fl RV (eta VSR chez le tout jeune enfant) sont donc une cause importante d'attaque d'asthme chez l'enfant et l'adulte. I1 est 6galement possible que certaines infections respiratoires virales puissent etre le point de depart d'un asthme. Bien qu'il existe certaines publications relatant l'apparition d'asthme directement apres ou dans les suites d'une infection respiratoire, la validit6 de cette association n'est pas encore prouvee. Cependant, |es infections g VSR de la petite enfance sont un facteur de risque important pour le developpement ulterieur d'un asthme et d'une sensibilisation rdaginique.
Les mdcanismes expliquant l'action asthmogbne des virus restent mal connus en depit de recherches intensives. On sait que les infections naturelles ou experimentales par les virus parainfluenza et influenza peuvent provoquer chez l'homme des sympt6mes respiratoires (toux, expectoration, bronchospasme), une augmentation des resistances des petites voies aeriennes et une hyperreactivit6 bronchique qui peut persister plusieurs semaines apres l'infection.
La majorit6 des virus respiratoires (parainfluenza, infuenza, addnovirus, VSR, etc.) peuvent infecter les voies adriennes basses et y induire une inflammation comportant un effet cytopathique pour l'epithdlium respiratoire, la production de cytokines (ILl, IL6, ILS, IFNalpha et beta, Rantes, GM-CSF, etc.) d'origine 6pithdliale, la liberation de mediateurs proinflammatoires (kinines) et induire la synthese locale d'IgE. Si l'infection des voies respiratoires hautes ne peut se transmettre aux bronches ou aux bronchioles comme on le croyait jadis pour les rhinovirus, on doit alors penser fl des mecanismes indirects tels que bronchoconstriction reflexe ou alterations immunologiques systdmiques qui affecteraient secondairement le poumon. Les rhinovirus sont, nous l'avons vu, une cause frequente d'exacerbation asthmatique et leur cible privilegide est l'6pithdlium des losses nasales. A l'heure actuelle cependant, il semble bien etabli que certaines especes de rhinovirus au moins puissent infecter les voles aeriennes peripheriques [18] . Comme les autres virus respiratoires, les rhinovirus peuvent induire en effet des sympt6mes d'irritation et de l'hyper-reactivit6 bronchiques. Recemment, il a ere demontrd, grfice/~ des biopsies nasales et bronchiques eta des lavages bronchoalvdolaires chez des volontaires infectes experimentalement par le RV16, une inflammation des bronches chez le sujet normal et atopique, caract4ris6e principalement par une augmentation des lymphocytes T suppresseurs (TCD8 surtout)et des 6osinophites activ6s. I1 est int6ressant de constater que, chez les atopiques seulement, cette dernihre anomalie pouvait persister plusieurs semaines aprhs l'infection [5] .
On peut, ~t l'heure actuelle, proposer 4 m4canismes pour expliquer Faction asthmog6ne des virus respiratoires. r6duire l'inactivation des tachykinines par les endopeptidases, et par le biais de la mise a nu des fibres vagales aff6rentes, augmenter le tonus cholinergique des bronches et favoriser les r4flexes bronchoconstricteurs. L'hyperrdactivit6 bronchique des asthmatiques pourrait 6galement r4sulter d'une inactivation par les virus des rdcepteurs muscariniques g2 des fibres nerveuses postganglionnaires, d'une diminution des r4cepteurs [~-adr4nergiques ou de la lib6ration de m4diateurs bronchoconstricteurs [ I ].
Certains virus, tout comme les allerghnes et les a6ropolluants, peuvent provoquer une inflammation de la muqueuse respiratoire comportant un effet cytopathique pour l'4pith61ium et la s6cr6tion de cytokines et de m6diateurs proinflammatoires augmentant la perm4abilit6 des capillaires et favorisant ta migration des cellules inflammatoires. I1 pourra en r4sulter un certain degr6 d'obstruction bronchique par desquamation de la muqueuse, augmentation de la production de mucus, mucostase (diminution de t'activit6 ciliaire), diap4d6se leucocytaire et 0ed6me. Cette inflammation des voies a4riennes s'ajoutant h l'inflammation allergique propre ~t l'asthme, pourrait par un simple ph6nombne additif expliquer l'aggravation de Fobstruction bronchique souvent observ6e chez l'asthmatique lors des infections virales.
Certaines infections virales de l'enfant (RSV et parainfluenza) s'accompagnent de la production d'IgE sp6cifiques anti-virus dont les taux sont proportionnels ~ la s6vdrit6 de la maladie et au risque de d6velopper de l'asthme [ 19] . La r6action entre certains virus respiratoires et leurs IgE spdcifiques pourrait 4tre un m6canisme expliquant le r61e asthmog6ne de ces virus bien qu'il ne soit pas d6montr6 que ce conflit immunologique puisse causer la libdration de m6diateurs h partir des mastocytes ou des basophiles.
Les infections virales des voies respiratoires hautes, exp4rimentales ou naturelles, peuvent aggraver ou induire une hyperr6activit4 bronchique. Les m6canismes responsables de cette hyperr6activit4 sont mal connus et avanc6s principalement sur la base d'6tudes r6alis4es in vitro ou chez l'animal. Les 16sions 4pith61iales pourraient favoriser la p4n4tration des allerghnes. Ces exp6riences d6montrent qu'une infection par rhinovirus peut, chez l'homme allerglque, aggraver l'hyperr6activit6 bronchique et amplifier la r6ponse imm6diate et retard6e apr6s inhalation d'un allerg6ne, notamment h la faveur d'une augmentation de la lib6ration de m6diateurs mastocytaires et du recrutement d'6osinophiles dans les petites voies a6riennes. Des cytokines induites par l'infection virale dans les voies a6riennes pourraient favoriser la lib6ration de m6diateurs de l'allergie et l'activation des eosinophiles dans les bronches. I1 est bien demontre in vitro que l'infection de cellules inflammatoires par les rhinovirus s'accompagne d'une secretion accrue de cytokines capables d'amplifier ta reaction allergique de type I [9] .
Frick et al [6] furent les premiers ~ suggerer en 1977 une association entre infection virale respiratoire et l'apparition d'une sensibilisation reaginique chez l'enfant. Plusieurs etudes realisees chez l'animal d6montrent qu'une infection experimentale ~ l'aide de differents virus respiratoires est capable d'amplifier la reponse immunologique /~ IgE et la reaction allergique consecutive & la readministration d'un antigene [ 16] . Chez l'enfant, nous l'avons vu, les infections "a VSR ou ~ parainfluenza s'accompagnent de la production d'IgE specifiques anti-virales et comportent un risque evident d'evolution uherieure vers l'asthme ou l'atopie [ 17, 19] .
Classiquement, les infections virales activent les lymphocytes Ten privilegiant la production de cytokines TH1 telles que l'interferon (IFNT) et l'interleukine 2 qui stimulent considerablement l'activite des macrophages, des lymphocytes T cytolytiques et des lymphocytes NK en vue d'eliminer le virus de l'organisme. I1 est possible que certains virus puissent favoriser la sensibilisation reaginique IgE-dependante en privilegiant la commutation des lymphocytes vers le type TH2 et la secretion de cytokines proallergiques correspondantes (IL4, IL5). On peut egalement concevoir que les l~sions ~pitheliales provoquees par certains virus respiratoires puissent favoriser la retention et la penetration des allergenes, la production d'IgE et finalement la reaction allergique. Enfin, certains virus (CMV, EBV, HIV, etc.) peuvent stimuler la production isotypique d'IgE.
La simple observation clinique suggere dej~ que les sujets atopiques souffrant de rhinite ou d'asthme sont plus sensibles aux infections virales et bacteriennes de l'organe de choc (muqueuse nasale, bronches). Les patients atteints de dermatite atopique sont tr~s sensibles & certaines infections cutanees. Cette presomption clinique est parfaitement corroboree par les etudes epidemiologiques recentes. Les sujets allergiques souffrant de rhinite ou d'asthme et les enfants asthmatiques font des infections respiratoires hautes plus frequentes, plus sev&res et plus durables que les sujets non atopiques [10, 14, 15] .
La plupart des etudes visant 5 mettre en evidence un deficit immunitaire chez les atopiques se sont soldees par un echec. Tout au plus certains travaux ont-ils montre un leger deficit de l'immunitd cellulaire chez certains patients. Tousles auteurs cependant s'accordent 5 reconnaitre chez les atopiques une diminution de la reponse des polynucleaires aux agents chimiotactiques. L'absence de deficit immunitaire important chez les atopiques et le fait que la propension aux infections ne concerne que l'organe de choc (conjonctives, nez, bronches, peau) sugg~re dej~ un trouble local des mecanismes de defense qui pourrait etre secondaire ~ l'inflammation allergique chronique. Les mediateurs de l'anaphylaxie (histamine, leu-cotri~nes, prostaglandines...) ont des effets varies (hypersecretion muqueuse, ralentissement de l'activite ciliaire, contraction des muscles lisses, augmentation de la permeabilite vasculaire) pourant expliquer des ulcerations muqueuses, un mauvais drainage des secretions, une obstruction des voies aeriennes et/ou de l'ostium des cavites sinusales (sinusite). Au cours de la reaction allergique, les cellules epitheliales et endotheliales de la muqueuse respiratoire expriment la molecule d'adhesion ICAM-1 qui est le recepteur nature] pour 90 p. cent des rhinovirus humains [8] .
En outre, l'exc~s de mucus pourrait entraver la migration et la capacite de phagocytose des macrophages et des polynucleaires. I1 est donc logique de penser que chez l'asthmatique comme chez le bronchiteux chronique, ce sont les lesions tissulaires secondaires /~ l'inflammation des bronches qui seraient le principal responsable de la propension de celles-ci aux infections. L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est un exemple demonstratif d'une infection pouvant compliquer l'atopie et qui est favorisee par la stagnation du mucus.
Une hypoth~se toute differente permettant d'expliquer la susceptibilite des atopiques aux infections de l'organe de choc serait l'existence d'une sensibilite anormale de leurs leucocytes toute une serie d'actions inhibitrices de l'histamine. Outre son action pro-inflammatoire bien connue et lice ~t la stimulation des recepteurs H1 et H2 des muscles lisses, de l'endothelium caprilaire, de l'epithelium bronchique et de certaines glandes, l'histamine semble bien inhiber, 5 des concentrations physiologiques, diverses fonctions des leucocytes humains. I1 est bien demontr6 in vitro que l'histamine peut par un effet H2 inhiber une s4rie de fonctions des cellules inflammatoires telles que cytotoxicit6, prolif6ration des lymphocytes, s6cr6tion de TNFc~ par les lymphocytes et les monocytes, le chimiotactisme des polynu-cl6aires et leur s6cr6tion d'enzymes lysosomiales: Chez l'homme, t'administration prudente d'histamine I.V. inhibe pendant plusieurs heures la prolifdration des lymphocytes T et la migration des polynucl6aires neutrophiles mesur6es ex vivo. Ce phdnom6ne n'est pas influenc6 par les anti-H1 mais il peut 4tre pr4venu par l'administration pr6alable de cim6tidine, un anti-H2 [2, 3] .
Ces effets anti-inflammatoires de l'histamine pourraient avoir une importance clinique toute particuli6re chez les atopiques. En effet, les neutrophiles des patients atopiques sont anormalement sensibles fi l'action inhibitrice de l'histamine laquelle est par ailleurs lib6r6e en plus grande quantit4 que chez les sujets normaux. I1 ne serait donc pas impossible que l'histamine, un des principaux m6diateurs lib6r6s au si6ge des r4actions allergiques, exerce, par ses effets H2 anti-inflammatoires, une action inhibitrice sur les lymphocytes et les polynucl6aires diminuant ainsi les m4canismes locaux de d6fense de l'organe de choc.