Objectifs : La pandémie de la maladie à coronavirus (COVID-19) a provoqué une crise sanitaire majeure et mis en quarantaine la moitié de la population planétaire. En France, elle a provoqué une réorganisation en urgence de l'offre de soins mobilisant les soignants dans un climat d'incertitude. L'objectif du présent article est de faire le point sur les risques associés à l'exposition des soignants au COVID-19 pour leur santé mentale. Méthodes : Les auteurs ont conduit une revue de la littérature internationale tenant compte des données des précédentes épidémies (SARS-CoV-1, H1N1) et des données plus récentes concernant le COVID-19. Résultats : Les caractéristiques de cette pandémie (rapidité de diffusion, connaissances incertaines, sévérité, morts de soignants) ont installé un climat anxiogène. Des facteurs organisationnels peuvent être source de stress : déficit d'équipement de protection individuel, réaffectation de postes, manque de communication, manque de matériels de soins, bouleversement de la vie quotidienne familiale et sociale. D'autres facteurs de risque sont identifiés comme l'absence de soutien, la crainte de contaminer un proche, l'isolement ou la stigmatisation sociale, le haut niveau de stress au travail, ou les patterns d'attachement insécure. Les soignants ont ainsi un risque augmenté d'anxiété, de dépression, d'épuisement, d'addiction et de trouble de stress post-traumatique. Conclusions : Cette crise sanitaire devrait nous aider à mieux comprendre la vulnérabilité des soignants à la souffrance psychologique afin de renforcer les stratégies de prévention primaire et la formation aux enjeux psychologiques des soins, de la relation, et de la gestion des situations de crises sanitaires.
Quels enjeux ?
La pandémie de la maladie à coronavirus (COVID-19) s'est répandue rapidement sur la planète à partir de janvier 2020, confinant des populations entières, emplissant les hôpitaux débordés par des arrivées massives de patients présentant des formes graves de la maladie, et se traduisant par une augmentation dramatique de la mortalité au sein même des services de soins. Les enjeux indirects d'une telle pandémie sur le plan de la santé mentale sont au moins de deux ordres : l'impact psychologique potentiel du confinement sur la population générale et sur les personnes vulnérables notamment celles souffrant de troubles mentaux (1) et l'impact sur les soignants. Les services de santé sont mis à rude épreuve par la pandémie, certains soignants sont en première ligne, d'autres font face à la réorganisation du système de santé que rend nécessaire une telle pandémie. Les soignants en première ligne ont été comparés à des "combattants sur le front." Ils ont donné l'alerte et certains sont décédés de la maladie, à l'instar de Li Wenliang, l'un des premiers médecins chinois à avoir alerté sur la dangerosité du nouveau coronavirus. Le personnel soignant de première ligne fait face à de nombreuses difficultés, comme l'exposition directe aux patients ayant une charge virale haute, l'exposition au risque de contamination, l'épuisement physique, la réorganisation des espaces de travail, l'adaptation à des organisations rigides de travail , la gestion de la pénurie de matériels, le nombre inhabituellement élevé de décès parmi les patients, des collègues ou des proches, des questions éthiques relatives à la prise de décision dans un système de soins en tension. Au-delà du confinement et du pic de l'épidémie, notre système de santé devrait faire face à de nouveaux défis comme l'augmentation de la prévalence des troubles mentaux, tout particulièrement au sein des populations les plus exposées, à savoir le personnel soignant.
L'intérêt de l'impact psychologique sur les professionnels de santé d'une crise sanitaire n'est pas nouveau. Une attention particulière avait déjà été portée à l'évaluation de l'état psychologique des professionnels de santé lors d'épidémies antérieures, dont celles de la grippe A H1N1 (2009) et du SARS- CoV-1 (2003) . Plusieurs enquêtes menées auprès du personnel hospitalier en Europe, Asie et Amérique du Nord ont révélé que les soignants engagés dans les soins présentaient des manifestations anxieuses modérées à sévères, avec des préoccupations centrées sur l'infection virale elle-même, et la crainte de contamination des proches avec des conséquences dommageables pour leur santé (2) (3) (4) (5) . La peur de se montrer négligeant vis-à-vis des collègues de travail et des patients, en les mettant en danger, a aussi été rapportée (3) . Le personnel infirmier s'est montré le plus vulnérable avec une anxiété plus marquée centrée sur l'infection avec un risque accru de morbidité psychiatrique (5) (6) (7) (8) , encore que certaines études aient pu montrer que les médecins montraient une plus grande vulnérabilité (9) . Dans ces études, l'âge des soignants est associé à un niveau plus élevé de préoccupations anxieuses, les plus jeunes pouvant être plus facilement infectés par le virus grippal (5, 8) . Le poste de travail, s'il est considéré comme à risque car au contact de patients contaminés, peut majorer l'anxiété liée à l'infection, le sentiment d'épuisement et la sensation d'être dépassé au travail, voire la survenue de manifestations psychiatriques notamment celles du trouble de stress post-traumatique (TSPT) (2,5-7). D'autres facteurs aggravent le risque de symptômes psychiatriques comme (2,6-8) : Nous avons peu de données de la littérature sur l'incidence d'épisodes psychiatriques en période post-épidémique (10) . L'augmentation du risque pourrait ne concerner que les professionnels exerçant dans des unités de soins dédiées aux patients infectés (11, 12) . Fait important, il a été démontré chez ces soignants des effets à long terme, avec l'émergence sur une période de suivi de 1 à 2 ans, de symptômes d'épuisement professionnel, de détresse psychologique, de TSPT et de conduites addictives (nicotine, alcool) (13) . Ainsi, les travaux sur l'impact de deux grandes pandémies de 2003 et 2009 sur la santé mentale des soignants exerçant en milieu hospitalier ont permis d'identifier un certain nombre de facteurs précipitant l'apparition de troubles psychiques de nature essentiellement anxieuse, dépressive ou de TSPT. Certaines mesures individuelles ou collectives ont été mises en place, destinées à promouvoir et renforcer les stratégies d'adaptation au stress et réduire la charge cognitive et émotionnelle intense auxquels les soignants sont exposés au travail en situation épidémique. Pourtant il semble que peu de mesures préventives aient été prises par les différents systèmes de santé à l'issue de ces épidémies, pour prévenir la survenue de tels troubles psychiques lors de nouvelles crises sanitaires.
L'objectif du présent article est de faire le point sur les risques associés à l'exposition des soignants à la pandémie COVID-19 pour leur santé mentale.
Une pandémie particulièrement exceptionnelle par son impact sur les soignants ?
Pandémie COVID-19, une grande inconnue à tous les niveaux ! L'une des principales caractéristiques de cette pandémie est la masse d'informations associée à une évolutivité inégalée des informations, que ce soit de la part des experts scientifiques, médicaux, des décideurs ou entre pays. Les caractéristiques épidémiologiques restent incomplètement déterminées : variabilité des présentations cliniques, contagiosité élevée de cas asymptomatiques, durée débattue de la persistance du virus sur les surfaces inertes, rapidité de la progression à travers des clusters, et durée d'incubation. Le diagnostic reste essentiellement clinique : syndrome respiratoire, fièvre, anosmie, céphalées, signes digestifs (diarrhée), voire atteinte neurologique, symptomatologie non constante. Un quart des patients pourraient être des porteurs sains. La recherche du virus par PCR sur prélèvement n'est pas assez fiable (faux positifs et négatifs). Les sérologies, en cours de validation, permettront de détecter une infection récente (IgM) ou plus ancienne (IgG). Le plus inquiétant est qu'un quart des patients font des formes sévères nécessitant une hospitalisation pour difficulté respiratoire, et 5 % nécessitent une réanimation pour détresse respiratoire. Il est décrit une aggravation brutale une semaine après le début des troubles, du fait d'un orage cytokinique ou de surinfection. Les facteurs de risques principaux sont l'âge avancé, certains antihypertenseurs, l'obésité, l'asthme, et les pathologies cardiovasculaires (14) .
La pandémie et l'obligation de limiter la transmission par des mesures de distanciation et de confinement ont suscité une restructuration inédite des systèmes de soins. En quelques jours, une nouvelle organisation hospitalière a fait apparaître des lits dédiés aux patients infectés. Un des principaux facteurs de réponses aux besoins sanitaires est le nombre total de lits dont dispose le pays. Avec 6 lits pour 1 000 habitants, la France est moins dotée que le Japon (13,1), la Corée (12,3) ou l'Allemagne (8) , des pays qui ont limité les taux de mortalité, mais bien plus dotée que l'Italie (3,2), l'Espagne (3), les États-Unis (2,8) ou le Royaume-Uni (2,5), autres pays durement affectés (15) . On note toutefois que le nombre de lits en réanimation est très faible en France (total de 5 432 lits soit n/1 000 habitants). Cette relative faiblesse du nombre de lits en réanimation a constitué un défi particulier dans les mesures d'adaptation du système de soins à la pandémie, ce nombre ayant dû être multiplié par 3 dans un délai très court pour pouvoir faire face aux besoins de soins critiques.
En quelques jours, nous avons observé une réorganisation qui ne s'est pas limitée à l'augmentation des places en soins critiques, mais a affecté toute la chaîne de production de soins, notamment sur le plan des organisations, des ressources humaines et matérielles : 
Émergence des troubles
Comme pour l'épidémie SARS-CoV-1, il est à craindre que certains soignants, notamment les soignants de première ligne, présentent à distance de la crise sanitaire, des symptômes psychiatriques de nature diverse : anxiété, stress aigu, TSPT, symptômes dépressifs (12, 21, 22 (24, 25) .
Au-delà des perturbations psychiques, le risque est l'émergence de troubles psychiatriques caractérisés chez les soignants impliqués dans la gestion de cette épidémie, notamment de l'épisode dépressif caractérisé (EDC ; 25 % des cas) (25) . Les prodromes de l'EDC sont l'insomnie, l'anxiété et les états de stress (25) . Considérant la prévalence élevée des troubles dépressifs chez les soignants en dehors de tout contexte épidémique (28), il est logique d'anticiper l'augmentation de l'incidence après la pandémie et des complications associées, comme les addictions et les conduites suicidaires (20) .
La récence de la pandémie ne permet pas de disposer de données sur l'impact spécifique du COVID-19 et du confinement sur les addictions, toutefois, la littérature soutient l'idée d'une majoration du risque addictif à court et moyen terme. L'épidémie du SARS-CoV-1 s'est accompagnée d'une augmentation du trouble de l'usage d'alcool (OR>3) trois ans plus tard chez des employés de l'hôpital de Beijing (29) . Ce sur-risque observé chez les soignants de première ligne ou ayant été en confinement, était médié par les symptômes dépressifs, de TSPT, et la consommation précoce d'alcool comme stratégie de coping. Les effets délétères du stress sur les addictions sont bien démontrés (30) , notamment chez les soignants du fait de l'accès facilité aux psychotropes (sur-risque d'usage d'opiacés/benzodiazépines/hypnotiques) (31), et la crainte d'une stigmatisation professionnelle qui peut entraver la demande d'aide (32) . Enfin, le confinement peut, via la diminution des points de vente alcool et du trafic de substances illicites, augmenter le risque de sevrages forcés et de rechutes chez les soignants dépendants.
Suicide L'accumulation des risques psychosociaux en période de pandémie fait redouter une augmentation des conduites suicidaires (33) , dans une population déjà particulièrement à risque (risque de suicide supérieur de 50 % environ par rapport au niveau de risque dans la population générale) hors crise sanitaire (34) . Cinq suicides ont été médiatisés en Europe depuis le début de la pandémie : un obstétricien de Kielce (Pologne), deux infirmières de réanimation en Italie, une infirmière de réanimation au Royaume-Uni et un médecin généraliste Français. L'augmentation du risque suicidaire chez les soignants en période pandémique n'est pas documentée, probablement en raison des difficultés méthodologiques inhérentes à l'identification des suicides en période de crise et de confinement et à leur nombre heureusement limité. Une recherche active concernant l'occurrence des suicides durant cette épidémie, et l'efficacité des initiatives mises en place orientera les démarches de soins et de prévention (35) .
Renforcer les facteurs de résilience en période de crise : une stratégie de prévention primaire
Les professionnels de santé mentale ont été rapidement sollicités au début de la crise sanitaire pour assurer le soutien psychologique aux équipes soignantes. Des cellules d'écoute individuelle ont ainsi été mises en place dans de nombreux établissements. Elles ne constituent pas à elles seules cependant, les mesures de prévention primaire visant à limiter à long terme l'impact psychologique de la crise (17, 18, 36, 37) . Ces dispositifs se déclinent au niveau de l'institution, de l'encadrement et des soignants, et participent à la reconnaissance du caractère professionnel du stress. Ils ont pour objectifs d'apporter un soutien psychologique et à renforcer les capacités de résilience individuelle.
Au niveau institutionnel, gestion de crise doit répondre à un certain nombre d'impératifs (18, 36) : consignes claires, information actualisée, EPI, tests de dépistage, support logistique (transport, logement, éducation, etc.), et diffusion de conseils fiables sur la gestion du stress (p.ex., http://cn2r.fr/recommandations-epidemie-covid-19). Il est démontré que l'impact des contraintes sur la santé peut être compensé par une augmentation des gratifications. De même, la "glorification" sociétale de la fonction soignante apparaît comme un facteur protecteur à court terme.
L'encadrement a un rôle essentiel de soutien (37) pour reconnaître l'engagement de chaque professionnel, relayer les informations institutionnelles, encourager un encadrement centré sur l'action, la clarté des consignes, l'attribution de fonctions précises à chacun, favoriser le partage de responsabilités pour les décisions difficiles (17) en diffusant des protocoles institutionnels ad hoc, alterner des fonctions plus stressantes et moins stressantes, associer professionnels expérimentés et novices, ménager du temps pour le soutien entre collègues, et permettre des horaires flexibles pour les agents touchés.
Au niveau des soignants, les interventions préventives collectives peuvent comporter une guidance pour la communication avec les patients et leurs proches. Des visites systématiques aux équipes (maraudes) créent les conditions d'un partage d'émotions entre professionnels et sont l'occasion d'assurer un soutien psychologique qui privilégie l'écoute à la réassurance, légitime l'état émotionnel, aide à différencier stress perçu et compétences réelles, repère pour relayer les besoins exprimés, propose des créneaux d'apprentissage de techniques de gestion du stress. Ces visites peuvent favorisent le recours à des consultations individuelles pour une minorité du personnel (18) .
Le soutien social et l'aide logistique de l'institution diminuent les niveaux de stress, d'anxiété et de dépression chez les soignants (38) . La réorganisation participative des équipes avec un encadrement cohérent, des temps de débriefing, et assurer les EPI entraînent une diminution du stress professionnel. Mais il faut aussi diminuer leur inquiétude pour leurs proches en structurant les gardes d'enfants, les protocoles de désinfection, l'accès prioritaire aux tests et aux EPI (39) . Il convient de maintenir des temps de pause au travail (18) , de rappeler les règles hygiéno-diététiques quotidiennes : sommeil, activité physique, réduire l'exposition aux écrans et aux médias, réduire la consommation d'alcool, de médicaments ou de drogues.
Le modèle Anticiper, Planifier, Dissuader (APD) est un entraînement des soignants à la résistance au stress (40) . Pour Anticiper, les soignants reçoivent une information sur l'impact d'une crise : nature, effets des traumatismes. Pour Planifier, durant le training ils élaborent un plan personnel de résilience (Tableau 1) pour identifier et anticiper leurs réponses et ressources possibles (support, stratégies de renforcement des ressources et facteurs de résilience, mission, devoir, utilité). Pour Dissuader un impact délétère, ils apprennent quand utiliser le plan personnel. Par exemple, durant l'épidémie Ebola les personnels préalablement formés n'avaient pas développé de TSPT cliniquement significatif (40) .
Le jour d'après !? Quelle stratégie de prévention secondaire ?
Au sortir de la crise, si l'on considère que celle-ci pourrait être à l'origine de symptômes significatifs de souffrance psychique voir favoriser l'émergence de pathologies constituées, il convient de définir une stratégie de dépistage et d'intervention.
Pour qui ? Ce dispositif (hotline, débriefing, suivi psychologique) devra être maintenu entre 6 à 12 mois après la fin de la pandémie. Le maintien de ce dépistage sur la durée est indispensable du fait de l'apparition tardive de certains symptômes qui peuvent être initialement minimisés par les soignants pendant la crise mais persistent à distance de la crise (p. ex., troubles du sommeil). Au-delà des soignants les plus exposés, l'ensemble des soignants est concerné par les mêmes moyens et par le maintien du dépistage sur 6 à 12 mois via la médecine du travail avec une facilitation d'accès au suivi psychologique.
Les aménagements des dispositifs de soins imposés par la pandémie à COVID-19 n'ont pas épargné les dispositifs de soins psychiatriques. Les établissements autorisés / spécialisés ont dû identifier des parcours / unités spécifiques, améliorer leurs dispositifs de prise en charge / parcours d'accès aux soins somatiques qui prennent en compte les spécificités de la maladie COVID-19, faire face à un retard d'accès aux EPI, etc.
La recherche d'alternatives aux soins en présentiel s'est tournée vers d'autres acteurs, pour la majorité des patients suivis en ambulatoire : les pharmaciens pour les traitements, la famille dont le rôle s'est trouvé renforcé, l'entourage plus généralement même si on peut craindre que la stigmatisation des malades n'ait pas été atteinte par le COVID-19. Mais le principal nouvel acteur est le numérique. La mise en place de consultations à distance pour les médecins, l'accès à l'information, le maintien des liens, le soutien aux patients, aux familles, aux soignants eux-mêmes. Peut-on remplacer un soignant par un outil numérique ? Poser la question de la sorte ne peut venir de soignants, l'évidence étant que bien sûr, non le numérique ne peut remplacer l'humain et en l'espèce le soignant. Les soignants se sentent-ils réellement dépossédés ? Peut-on nier que les outils numériques peuvent aider, compléter le travail des soignants ? Cette position serait nier l'évidence du besoin, de l'époque, de l'usage des patients et de la société. La psychiatrie ne doit pas rester en retrait de cette évolution et ses soignants doivent s'en emparer pour réfléchir à de véritables outils, pour veiller à l'adéquation des initiatives et des besoins de chaque patient en prenant plus que dans toute autre spécialité, la mesure de la fracture numérique au risque de perdre, une fois de plus, les plus démunis. À l'instar des autres soignants, les soignants vivent avec inquiétude cette pandémie avec des spécificités liées à leur inquiétude pour leurs patients les plus fragiles et un doute l'efficacité de leurs actions de protection. Cette incertitude est une source supplémentaire de stress pour ces soignants.
Plusieurs enquêtes ont vu le jour, qui pour pouvoir être rapidement en place, restent parfaitement anonymes, ne permettant pas le suivi des personnes après le recueil à chaud des premières impressions des soignants confrontés à la pandémie. Si nous voulons répondre à cette question essentielle de l'impact sanitaire, et social de la crise sur les soignants (et les soignés), à l'hôpital bien sûr, mais aussi en ambulatoire, c'est une véritable étude épidémiologique qu'il faut mettre en place au plus vite en veillant à une représentativité du système de soins (secteurs spécialisés, général, universitaire) et des territoires. Pour cela, un soutien fort sera nécessaire, mais essentiel, si on se rappelle que les 20 % de la population est concernée par la santé mentale. Quel pourcentage demain parmi les soignants ? Comment les identifier et leur proposer des soins ? Des initiatives diverses sont portées par les psychiatres en France avec des demandes de financement pour pouvoir être déployées à large échelle. Cette crise sanitaire est particulièrement exceptionnelle par son ampleur, ses spécificités, la réponse organisationnelle, le confinement généralisé de longue durée, et les risques encourus par les héros d'aujourd'hui, les professionnels de santé. La société dans sa globalité commence à en tirer les enseignements, pour mieux anticiper d'autres crises, sanitaires ou pas. Les soignants ont démontré de grandes capacités d'adaptation et de flexibilité malgré les difficultés considérables cumulées. Ils sont en position de résistance coûteuse sur le plan personnel et psychique pour maintenir leur efficiente professionnelle.
Pour les dispositifs de soins psychiatriques, cette crise constitue un défi notamment dans le maintien d'une continuité des soins pour les patients souffrant de pathologie psychiatrique connue, pour le maintien d'un accès au dispositif de soins pour de nouveaux patients, notamment dont l'éclosion de la pathologie aura pu être facilitée par le contexte de crise sanitaire et/ou le confinement. Mais un autre défi pour les professionnels de santé mentale et psychiatrie, est de mettre en oeuvre une démarche proactive spécifique de dépistage et de prise en charge des soignants pour qui cette crise sanitaire aura pu constituer un facteur de risque particulier. À plus long terme, ce que nous apprendra cette crise sanitaire sur la vulnérabilité des soignants à la souffrance psychologique et aux pathologies mentales réactionnelles, devrait nous aider à renforcer les stratégies de prévention primaire. Celles-ci devraient s'appuyer notamment sur un renforcement de la formation aux enjeux psychologiques des soins, de la relation, et du management et de la gestion des situations de crises sanitaires de l'ensemble des professions de santé. 