Infecciones neonatales (II)
Resumen. -Las infecciones neonatales son un problema de salud pública mundial. Su incidencia se aproxima al 1 % de los nacimientos en los países industrializados, pero es más elevada en los países en desarrollo. En 1996, las infecciones aparecidas en el primer mes de vida eran responsables de cinco millones de fallecimientos anuales.
Casi todos los microorganismos patógenos (bacterias, hongos y virus) pueden ser causantes de infecciones en el recién nacido. La epidemiología bacteriana varía según las épocas, los países e incluso las regiones, lo que impide extrapolar las propuestas terapéuticas formuladas a partir de la experiencia de un centro, tanto en lo que se refiere a los protocolos curativos como a los preventivos. 
Durante el primer trimestre del embarazo, las infecciones víricas congénitas son responsables de embriopatías que causan a menudo la muerte del feto. En el segundo y el tercer trimestre, las fetopatías muestran una expresión clínica variable que va desde la infección asintomática cuyas consecuencias pueden manifestarse varios años después, hasta un cuadro sindrómico grave. HERPES S a Epidemiología La frecuencia de las infecciones herpéticas neonatales oscila en el mundo entre 1/7 500 y 1/100 000 nacidos vivos; en los Estados Unidos, la prevalencia se ha multiplicado por 10 en 18 años ~5'~. Los causantes son los virus de tipo herpes simple, el HSV1 y, sobre todo, el HSV2. Las lesiones fetales son 10 veces más frecuentes durante una primoinfección por HSV2 (75 %) que en los casos de recurrencia (2-5 %) . La presencia de HSV2 en el cuello uterino explica que la contaminación sea generalmente perinatal; el contagio prenatal es poco frecuente. La contaminación posnatal se observa sobre todo con el HSV1 a partir de la madre o del entorno 1261. La mejoría del pronóstico con el tratamiento antivírico depende de un diagnóstico precoz.
Aujard : Professeur des Universités, chef de service. , Service de néonatalogie, hópital Robert Debré, 48 , boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.
En el niño, los primeros signos clínicos aparecen entre 6 y 14 días después del contagio [100. 104], por lo que los neonatos son asintomáticos al nacer.
Se describen tres grandes formas clínicas ~5'.'°°, .
las formas sistémicas (40 %) se manifiestan por un cuadro septicémico diseminado con o sin afectación del sistema nervioso central. Comienzan en la primera semana de vida y evolucionan rápidamente: trastornos de la alimentación, vómitos, fiebre e incluso convulsiones. La lesión hepática ocasiona una ictericia acompañada o no de hepatomegalia. La aparición de una lesión cardiovascular o de un síndrome hemorrágico ocasionan la muerte del neonato en el 80 al 90 % de los casos.
las meningoencefalitis (40 %) se acompañan de trastornos de la conducta y convulsiones. Se sospecha de su origen herpético ante una meningitis linfocítica con aumento moderado de la albuminorraquia y anomalías del electroencefalograma (bitemporales, precoces y sospechosas). La aparición de signos de lesión de los lóbulos temporales en el diagnóstico por imágenes se retrasa un poco; -las formas localizadas (20 %) El examen del frotis de una lesión externa (pus, boca, conjuntiva) puede evidenciar anomalías celulares sospechosas: células multinucleadas gigantes e inclusiones intranucleares. La inmunofluorescencia en placa, realizada en un espécimen obtenido tras el colapso y la aspiración de una vesícula, permite obtener el diagnóstico en 12 horas. Éste se confirma 5 días después en cultivos celulares. La serología es poco útil debido a la elevación tardía de los anticuerpos, que además es inhibida por el tratamiento.
Tratamiento (90.100.103] El tratamiento preventivo busca reducir el riesgo de contagio y, por lo tanto, cuando se diagnostica una infección herpética materna, debe pensarse en practicar una cesárea antes de la rotura de las membranas, ya que una rotura de más de 6-12 horas de duración aumenta el riesgo de infección fetal. La cesárea sólo parece indicada en las primoinfecciones, y su eficacia preventiva no es absoluta (entre un 5 y un 10 % de fracasos). Se ha propuesto el tratamiento de la madre con aciclovir ; pero sus indicaciones todavía no se han definido, y no se recomienda su administración sistemática a las madres con infección herpética al final del embarazo; aun así, no parece tóxico para el feto. La prevención de las infecciones posnatales se basa en la información de las familias 126].
Ya no se utiliza la vidarabina, por lo que el tratamiento curativo consiste en la administración de aciclovir por vía intravenosa en dosis de 60 mg/kg/d, más eficaz que 30 mg/kg/d. La duración mínima del tratamiento es de 14 días y su eficacia se controla mediante la PCR en el LCR. Si ésta es negativa el tratamiento se suspende, y se continúa si es positiva, aunque ningún esquema posológico ha validado una duración óptima. En el curso de una primoinfección, se empieza a administrar una farmacoterapia probabilística al neonato, a la espera de las muestras virológicas. En caso de recurrencia, cuando el estudio clínico y de laboratorio ofrece resultados negativos, se les proporciona a los padres una ficha de información ; por lo general se recomienda la abstención terapéutica. En los pacientes tratados, la evolución de las lesiones localizadas periféricas y del sistema nervioso central es mejor que la de las formas diseminadas. Con la dosis de pronóstico grave y se diagnostican a diarrea suele ser poco importante, acuosa, veces en nacidos muertos. En realidad, la sin moco ni sangre, y viene acompañada a localización pulmonar de las infecciones veces de vómitos. maternofetales (estreptococo, Escherichia col') Las técnicas enzimológicas por inmunofluoes frecuente y representa ya sea una lesión rescencia (rotavirus, adenovirus) permiten focal de una infección sistémica, o bien una ~ diagnóstico fiable y rápido, y tienen una lesión localizada y única cuyo diagnóstico importancia sobre todo epidemiológica. El radiológico y de laboratorio es a menudo difíportador asintomático constituye un riesgo cil. Los microorganismos implicados son los de transmisión cruzada idéntico al de los propios de las infecciones maternofetales, aun niños infectados, por lo que debe ser objeto cuando se discute el papel patógeno de los del mismo aislamiento y de una señalización micoplasmas (Ureaplasma urealyticum y Myespecífica, como en el caso de las bacterias coplasma hominis). Estos pueden causar en el multirresistentes. neonato una neumopatía precoz que se sospecha por cursar con una leucocitosis elevada.
Las neumopatías perinatales se deben a la diarrea toxínicas colonización y ulterior multiplicación de un Los tres microorganismos identificados con microorganismo patógeno procedente de la más frecuencia son los colibacilos enteropaflora vaginal, en particular de Chlamydia tratógenos, las salmonelas y las shigelas [751. chomatis; también pueden deberse a otros También se identifican con menor frecuencia patógenos (CMV, micoplasmas) [81. Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica 162,751. Las neumopatías posnatales primarias son Se manifiestan por una gastroenteritis aguda bacterianas (neumococo y Haemophilus) y con fiebre moderada acompañada de vómisobre todo víricas (adenovirus y, con mayor tos y heces acuosas; el riesgo de deshidratafrecuencia, virus respiratorio sincitial). ción aguda es especialmente grave en el pe-Las neumopatías bacterianas nosocomiales ríodo neonatal. se observan sobre todo en neonatos someti-Algunas diarreas invasoras se acompañan de dos a ventilación. Las malformaciones sub-manifestaciones sistémicas. Los microorgayacentes pueden sobreinfectarse, en particu-nismos responsables son los colibacilos entelar por estafilococos dorados o klebsielas, y ropatógenos «invasores», las salmonelas, complicarse con lesiones extensas del tipo de algunas shigelas, Campylobacter jejuni y abscesos.
Yersinia enterocolitica.
Las infecciones pulmonares se manifiestan La antibioticoterapia es ineficaz en las diaclínicamente por un cuadro de disnea con rreas de tipo toxínico. En el recién nacido, la período prenatal se confirma en la maternidad mediante una ecografía y, al final del primer mes, con una cistografía. La sospecha de estenosis de la unión pieloureteral se confirma con una urografía intravenosa. No se ha establecido la utilidad de la gammagrafía renal en el recién nacido. El tratamiento se basa en antibióticos con concentraciones activas tanto en suero como en la orina y en el parénquima renal. Por lo general se administran un betalactámico y un aminoglucósido. Las asociaciones más utilizadas son cefotaxima/aminoglucósido y ceftriaxona/aminoglucósido " I D = " I 2 1 9 . 1 0 4 . 2 " > 1 2 0 1 . Es habitual limitar la administración del aminoglucósido a los 3 o 4 primeros días de tratamiento, al igual que en el lactante, pero esta pauta no se ha evaluado prospectivamente. La esterilidad de la orina se comprueba mediante un ECBU 48 horas después del comienzo del tratamiento. La duración de éste es de 7 a 10 días. Se realiza un nuevo ECBU transcurridas al menos 48 horas del final del tratamiento. Si existen anomalías de las vías urinarias es preciso un tratamiento profiláctico. No se ha evaluado prospectivamente ningún fármaco para esta indicación. Puede utilizarse el cefaclor (de 5 a 10 mg/kg/d en una sola dosis); después de las 6 semanas de vida también puede administrarse la combinación trimetoprim/sulfametoxazol.
Pueden adoptar diversas presentaciones clínicas : -eritemas maculares (sífilis congénita precoz, citomegalovirus, rubéola o toxoplasmosis congénita): -erupciones ampollosas (estafilococos ante todo, pero también estreptococos, Pseudomonas, herpes), vesiculosas (varicela, herpes); -erupciones pustulosas (estafilococo dorado, Candida albicans, varicela, " ID="I219.132.5">herpes) [41, 451. Existen diversos modos de contagio: transplacentario por viremia (rubéola, varicela), durante el paso por el canal del parto (herpes, Candida) y posnatal (herpes, estafilococo). El diagnóstico se basa en el examen directo de las muestras tomadas en el niño y la madre (muestras bacteriológicas, citodiagnóstico, microscopia electrónica).
El tratamiento consiste en curas locales con una solución antiséptica del tipo de la eosina, asociada a menudo a una pomada antibiótica (clortetraciclina, ácido fusídico) o antimicótica. En la mayoría de las dermatosis infecciosas del neonato está también indicado un tratamiento por vía general: un antiinfeccioso por vía oral (sinergistina) y un antimicótico (nistatina) capaz de prevenir los riesgos de diseminación sistémica. En los casos de sospecha de herpes se aplica pomada de aciclovir como complemento de un eventual tratamiento sistémico.
La prevención se basa en medidas de higiene y de asepsia, y en el alejamiento de todo individuo que suponga un alto riesgo de contagio (forúnculo o panadizo por estafilococos, herpes). La onfalitis es una infección umbilical debida a Staphylococcus aureus o a Proteus en la que está indicada la toma de una muestra local.
La onfalitis por Proteus puede complicarse con un absceso cerebral sin meningitis, secundario a una bacteriemia; se trata con la asociación de un tratamiento local y una antibioticoterapia por vía general.
Suelen ser secundarias a la diseminación hematógena a partir de una puerta de entrada cutánea o umbilical, o de un catéter 1111. La lesión inicial es metafisaria. Es frecuente la extensión hacia la epífisis, con destrucción de los cartílagos de crecimiento, y en la mayoría de los casos se observa una artritis séptica por contigüidad. La más grave es la lesión de la articulación de la cadera [11.981. El diagnóstico se sospecha ante la impotencia funcional dolorosa de una extremidad, sobre todo si se acompaña de signos inflamatorios locales. Los signos ecográficos anteceden a los radiológicos y revelan un engrosamiento de los tejidos musculotendinosos, un ensanchamiento del espacio articular o ambas alteraciones ; es necesario hacer una punción articular. Si el diagnóstico es tardío, las imágenes radiológicas muestran engrosamiento del periostio, destrucción La otitis media aguda es la menos rara de las infecciones ORL del neonato (0,6 %) 113.481. Se ve favorecida por la intubación prolongada. Su gravedad guarda relación con la naturaleza de algunos microorganismos responsables (estafilococos, Haemophilus y, sobre todo, Pseudomonas o enterobacterias a veces multirresistentes) y con la gravedad de las posibles complicaciones neurológicas (absceso cerebral, meningitis purulentas). El diagnóstico clínico se obtiene con la otoscopia neumática, que permite, previa paracentesis, el aislamiento del microorganismo y el antibiograma " I D = " I 2 2 0 . 3 6 . 2 " > 1 4 8 ] . El tratamiento antibiótico inicial combina en primera intención un betalactámico del tipo de la ceftazidima y un aminoglucósido. La antibioticoterapia ajusta ulteriormente en función del microorganismo identificado.
Las laringitis neonatales infecciosas bacterianas o víricas, incluidas las de origen herpético [9] , son excepcionales. A esta edad, ante un cuadro de disnea inspiratoria o de disfonía está indicada una laringoscopia para buscar posibles signos inflamatorios de los tres niveles de la laringe '~', permitiendo la recogida de una muestra con escobillón. Tratamientos ANTIBIOTICOTERAPIA El tratamiento antibiótico inicial se decide en función de los datos clínicos y de laboratorio que conducen al diagnóstico de posible infección bacteriana. En su elección se tienen en cuenta la epidemiología bacteriana, las variaciones locales de las resistencias microbianas y los primeros resultados bacteriológicos conocidos (especímenes vaginales y periféricos del neonato) '~. ~~. 66. 881. La asociación de dos antibióticos sinérgicos (del tipo de un betalactámico y un aminoglucósido) tiene por objeto ampliar el espectro la siguiente dosis: entre 1 y 2 ug/ml y entre 3 y 5 ug/ml, respectivamente). Esta comprobación carece de interés cuando se interrumpe el tratamiento antibiótico o el aminoglucósido en el tercero o cuarto día. En el séptimo día, si se continúa la biterapia, la determinación de la concentración permite confirmar el acortamiento del intervalo. Esta comprobación es indispensable en los pacientes con insuficiencia renal, en los tratamientos con fármacos nefrotóxicos (indometacina) y en los niños muy prematuros z 30 semanas) " I D = " I 2 2 1 . 1 2 . 8 " > 1 7 8 1 .
La duración óptima de la administración de estos aminoglucósidos se desconoce: limitación a los 3 o 4 primeros días de tratamiento, prolongación sistemática durante toda la duración del mismo o únicamente si el hemocultivo inicial es positivo, o en caso de meningitis. Este problema sólo puede resolverse mediante un estudio prospectivo de la evolución a corto y a mediano plazo según se emplee una monoterapia o una biterapia.
Adaptación de la antibioticoterapia En más del 50 % de los casos, la rapidez de la curación clínica y la ausencia de confirmación de laboratorio permiten interrumpir el tratamiento. En el recién nacido a término, la ausencia de factores de riesgo permite, si la evolución es rápida y favorable, interrumpir la antibioticoterapia al cabo de 24 horas 1301.
En el niño prematuro es más difícil tomar esta decisión cuando se desconoce la causa de la prematuridad y no se ha descartado un origen infeccioso. El excelente valor predictivo negativo de los parámetros inflamatorios, en particular de la CRP, desempeña un papel fundamental en esta decisión. En el tercer día de vida, si se decide continuar el tratamiento antibiótico y éste consiste en una triterapia, es indispensable reducirla. La elección dependerá del resultado de los hemocultivos (de la madre y el recién nacido), por lo general negativos, y de los cultivos de las muestras periféricas (en particular gástricas), y/o de la positividad de un antígeno soluble en la orina o el LCR. Teniendo en cuenta los índices terapéuticos (relación entre concentración y concentración mínima inhibidora), las elecciones óptimas son: -estreptococo B = cefotaxima + aminoglucósido ; -Escherichia coli (ampicilina R y S) = cefotaxima + aminoglucósido del tipo de la netromicina ; -Listeria y enterococos = amoxicilina (o ampicilina) y gentamicina 1551. El empleo de un catéter corto heparinizado es una manera práctica de ahorrar capital venoso; con ello se evita tener que prescribir y vigilar una infusión intravenosa periférica entre las inyecciones de antibióticos.
Existen otros posibles tratamientos de relevo: -el paso a la administración de amoxicilina por vía oral, con la cual se consiguen concentraciones idénticas a las de la vía intramuscular 1101. Esta técnica no es aplicable a las infecciones sistémicas verdaderas, en las que es preciso utilizar la vía intravenosa durante todo el tratamiento; -sustituir la combinación inicial por la administración exclusiva ceftriaxona por vía intravenosa, en particular en las infecciones por estreptococo del grupo B no complicadas, y en ausencia de ictericia (191.
Ya se han abordado las especificidades terapéuticas en función de los microorganismos y las localizaciones. Eficacia y duración de la " ID="I221.79.3">antibioticoterapia '"' La eficacia bacteriológica se comprueba entre En las infecciones por CMV, puede utilizarse el ganciclovir pero sus indicaciones no están definidas. Los esquemas terapéuticos son muy variables, con una dosis diaria que oscila entre 7 y 12 mg/kgl d (70.lml durante 3 a 6 semanas. El seguimiento clínico y virológico a menudo revela recaídas (coriorretinitis) por las que puede ser necesario reanudar el tratamiento.
En el neonato con una infección grave por virus respiratorio sincitial puede utilizarse la ribavirina en aerosol. Este tratamiento parece eficaz sobre todo en los pacientes con broncodisplasia y en los que están aquejados de una cardiopatía congénita 1291. TRATAMIENTO ANTIMICÓTICO El tratamiento de referencia de las micosis sistémicas es la anfotericina B en dosis de 0,5 mg/kg que, de resultar ineficaz, puede aumentarse hasta un máximo diario de 1 mg/kg. Este esquema no es aplicable con el fluconazol. Al comienzo del tratamiento es habitual asociar flucitosina en dosis de 100 a Por último, las demás medidas sintomáticas, como la ventilación artificial en caso de hipoxia, y la administración de macromoléculas y fármacos inótropos en caso de insuficiencia circulatoria aguda, son fundamentales [721.
Las infecciones maternofetales son un problema de salud pública mundial. Por lo general son secundarias a una contaminación prenatal por el líquido amniótico, colonizado por un microorganismo procedente de la flora vaginal.
Los dos agentes causales más importantes por orden de frecuencia son, en Francia, los estreptococos del grupo B y Escherichia coli. Con todo, el conocimiento de la epidemiología y de la evolución de las resistencias en cada región es fundamental para establecer las reglas de la antibioticoterapia probabilística. Las infecciones primarias de aparición tardía son muy heterogéneas, consecuencia de una colonización perinatal o posnatal. Su expresión clínica es poco específica, pero un diagnóstico tardío repercute mucho en el pronóstico. La escasa especificidad y la insuficiente sensibilidad de los parámetros clínicos y de laboratorio de las infecciones neonatales explican el empleo abusivo de los antibióticos en este período. Tanto la vigilancia clínica como la interpretación de los parámetros bacteriológicos y bioquímicos, apoyada en su buen valor predictivo negativo, deberían ayudar a orientar las indicaciones, en particular en los recién nacidos con pocos o ningún síntoma. Una suspensión temprana del tratamiento, en 48-72 horas, es una decisión fundamental que debe tomarse sea cual sea la edad gestacional. 