J o u r n a l P r e -p r o o f La Comunidad de Madrid es la más afectada de nuestro país con 71.503 casos de COVID-19 (diagnosticados por PCR y test de anticuerpos) y 8826 fallecidos a consecuencia de esta enfermedad (datos a fecha de 15 de mayo de 2020) 1 . Esta situación nos ha obligado a modificar nuestra práctica habitual para adaptarnos a las necesidades de la población.
Así pues, el Hospital Universitario 12 de Octubre, uno de los hospitales de gran complejidad de la Comunidad de Madrid, que cuenta con 1256 camas de hospitalización, ha dedicado la mayor parte de sus recursos a la atención de pacientes con COVID-19, como los demás centros hospitalarios.
El servicio de Urología, al igual que el resto de servicios quirúrgicos de nuestro país 2 , ha tenido que adaptarse a esta situación, de tal manera que la actividad quirúrgica programada fue suspendida desde el 16 de marzo de 2020, realizándose sólo cirugía urgente. Mientras tanto, los urólogos hemos realizado labores asistenciales integrados en equipos de atención a pacientes con COVID-19 (hospitalarios y hoteles medicalizados), así como llevando a cabo consultas telefónicas en pacientes urológicos.
Actualmente, la superación del pico del brote de coronavirus SARS-CoV-2 indica la necesidad de reiniciar la actividad quirúrgica programada, ya que para muchos pacientes el retraso de su intervención puede asociarse a un peor pronóstico o a grave perjuicio de su calidad de vida 3,4,5 . Esto requiere una planificación adecuada que permita garantizar una atención sanitaria segura y de excelencia, minimizando el riesgo de infección por SARS-CoV-2, que puede asociarse a complicaciones importantes 6 .
Para ello constituimos un grupo de trabajo que desarrolló un protocolo asistencial, que adapta las principales recomendaciones de las sociedades científicas a nuestro medio. En este artículo presentamos las principales recomendaciones recogidas en este protocolo, así como un análisis de sus resultados iniciales.
El objetivo principal del protocolo es organizar la actividad quirúrgica de tal manera que se ajuste a las necesidades terapéuticas del paciente, evitando en lo posible retrasos que pudiesen condicionar una mala evolución de su patología y reduciendo el riesgo de contagio por el coronavirus SARS-CoV-2 tanto para nuestros pacientes como entre los profesionales sanitarios. Los objetivos específicos son el de normalizar las pautas de actuación en el Área Quirúrgica, adaptándolas a la mejor evidencia científica posible, a la disponibilidad de J o u r n a l P r e -p r o o f recursos y a la optimización de la utilización de estos, y analizar la evolución postquirúrgica de nuestros pacientes.
El Servicio de Urología, junto a la Unidad de Calidad realizamos una primera propuesta de plan de trabajo, a la que posteriormente se unieron representantes de los servicios de Anestesiología y Reanimación, Admisión, Medicina Preventiva, Prevención de Riesgos Laborales, Microbiología, Radiodiagnóstico, Análisis Clínico, la unidad de Enfermedades Infecciosas y miembros de la Dirección médica y de enfermería así como Continuidad Asistencial y Atención al Paciente. Para que este protocolo fuese de aplicación a todo el Área Quirúrgica, participaron representantes de todas las especialidades quirúrgicas.
Revisamos las principales recomendaciones de las sociedades quirúrgicas y de anestesiología (en el caso de Urología utilizamos las de la European Association of Urology 7 ), así como las principales bases de datos (Medline y Embase), utilizando como palabras clave ¨COVID-19¨, ¨SARS-CoV-2¨ y ¨Surgery¨. No se aplicaron restricciones de idioma o fecha de publicación, y se revisaron las referencias bibliográficas de los artículos y documentos incluidos.
A partir del análisis realizado se propuso un documento consensuado, que fue aprobado por la Comisión de Dirección de nuestro hospital.
Establecemos pautas de actuación dependiendo de las diferentes etapas del proceso, que se resumen en la figura 1:
1. Selección de pacientes: incluimos aquellos con prioridad 1 de lista de espera quirúrgica (Tabla 1), teniendo en cuenta las comorbilidades que pudiesen suponer un incremento del riesgo quirúrgico 8 (EPOC, HTA, inmunodeficiencias, obesidad, diabetes, neoplasias y enfermedad cardiovascular). Contactamos telefónicamente con ellos para descartar afectación o síntomas relacionados con COVID-19 y contactos con enfermos en los últimos 14 días. Les informamos del posible riesgo de complicaciones relacionadas con esta infección. Así, en caso de no existir sospecha de J o u r n a l P r e -p r o o f enfermedad, y aceptando los riesgos que conlleva el procedimiento, se programa la cirugía.
2. Valoración preoperatoria: además de la evaluación preanestésica, en las 24-72 horas antes de la intervención realizamos un estudio para intentar descartar COVID-19, ya que si es positivo se suspenderá la cirugía:
a. PCR para coronavirus SARS-CoV-2.
b. Analítica con hemograma, LDH, proteína C reactiva y ferritina y estudio de coagulación. Si se presenta alguna alteración sugerente de COVID-19, con PCR negativa se valora clínica y radiológicamente.
c. Tomografía computerizada (TC) de tórax: se realiza en caso de alta sospecha de COVID-19 en analítica, con clínica y PCR negativa, y en aquellos pacientes de alto riesgo anestésico y/o quirúrgico. 6. Actividad docente: la participación de médicos residentes como cirujanos principales o ayudantes se sopesa según el procedimiento y el riesgo del paciente y si participan, se extreman las precauciones de protección personal con una adecuada supervisión.
Estudio prospectivo y descriptivo de los primeros pacientes intervenidos aplicando las medidas recogidas en el ¨Protocolo para actividad quirúrgica durante fase de transición de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2¨ del Hospital Universitario 12 de Octubre".
Se han recogido diferentes variables e indicadores para la monitorización del protocolo, incluyendo datos demográficos, estudio diagnóstico y preoperatorio y procedimiento indicado, resultados de las valoraciones clínicas, epidemiológicas y analíticas previas a cirugía, complicaciones postoperatorias, aparición de COVID-19 en el postoperatorio inmediato y evolución de estos pacientes.
Para la obtención y análisis de los datos se solicitó el consentimiento de los pacientes incluidos en el estudio, y cumple los requisitos exigidos por el Comité Ético de Investigación con Medicamentos (CEIm) del Hospital Universitario 12 de Octubre.
El 4 de mayo de 2020 se reinició la actividad quirúrgica programada. En ese momento existían 43 pacientes en lista de espera con prioridad 1. De ellos 23 presentaban patologías oncológicas.
Durante las dos primeras semanas dipusimos de un quirófano diario, dado que todavía parte del área quirúrgica se dedicaba a la atención de pacientes con COVID-19. 
De acuerdo a los datos epidemiológicos la fase de desaceleración del periodo epidémico por COVID-19 comenzó a mediados de abril. Algo que se traduce en una menor dedicación de recursos humanos y de consumo de materiales dedicados a esta pandemia. Esto hace posible reiniciar, al menos parcialmente, la actividad quirúrgica.
Para ello debemos garantizar una atención segura tanto para los pacientes, como para el personal que los atiende siguiendo las recomendaciones de las autoridades sanitarias y de las sociedades científicas, adoptando las mejores prácticas disponibles en nuestro medio 9.10 .
A partir de estas premisas elaboramos nuestro protocolo asistencial, que tiene como puntos destacados una adecuada selección de los pacientes (según criterios de prioridad), un estudio riguroso previo de su situación respecto a la COVID-19, y el establecimiento de circuitos y procedimientos que garanticen, en la medida de lo posible, la seguridad de pacientes y profesionales.
La respuesta al estrés quirúrgico se asocia a importantes cambios en la inmunidad de los pacientes 12 . Estas alteraciones hacen necesario extremar las precauciones en los pacientes quirúrgicos, sobre todo cuando se ha comunicado un 20% de mortalidad en pacientes asintomáticos, que se intervinieron en el periodo de incubación de la COVID-19 6 . Además, hemos de tener en cuenta que la mayor parte de estos pacientes presentan patologías oncológicas, lo que parece asociarse a una mayor vulnerabilidad, entre otras infecciones, frente a la COVID-19 13 . Para ello determinamos de manera previa a la cirugía el estatus del paciente frente a la COVID-19 mediante una breve encuesta epidemiológica, y si es negativa realizamos la PCR para coronavirus SARS-CoV-2 y una analítica buscando alteraciones que sugieran COVID-19 14 . Dada la posibilidad de un falso negativo en la PCR para coronavirus, en caso de sospecha por alteraciones analíticas estaría indicada la realización de una TC de tórax para descartar COVID-19 15, 16 . Se podría plantear la realización sistemática de TC de tórax a todos los pacientes de manera previa a cirugía, sin embargo hemos de tener en cuenta la capacidad de cada centro en relación al volumen de cirugías que se realizan. En nuestros primeros casos hemos encontrado un paciente con alteraciones analíticas sugerentes de COVID-19, con PCR para coronavirus negativo. En este no se llegó a realizar TC de tórax, ya que la radiografía de tórax fue diagnóstica de neumonía.
Una vez establecida de manera razonable la negatividad del paciente para COVID-19, debemos asegurar las condiciones necesarias para garantizar que la intervención y el postoperatorio se desarrollen de manera segura 9.10 . Para ello establecemos un circuito COVID-19 negativo (circuito L), diferenciado del que atiende pacientes con COVID-19 diagnosticados y pendientes de estudio. Incluye áreas de hospitalización, quirófanos y camas de reanimación/UCI diferentes. Asimismo, es imprescindible extremar las medidas para evitar contagios durante el ingreso, mediante la higiene de manos, así como con la utilización de guantes, mascarillas y batas desechables por parte de los profesionales. Debemos limitar las visitas, utilizar habitaciones individuales y limitar los movimientos de los pacientes fuera de éstas. Para evitar el aislamiento del paciente, podemos proporcionarle una tablet con la que realizar videollamadas a sus allegados, y priorizar medidas de recuperación rápida para que el alta sea lo más precoz posible 10 .
La protección de los profesionales tiene que ser una prioridad. En el caso concreto del quirófano se establecen como recomendaciones generales la limitación del personal dentro del quirófano y su circulación, la realización de los procedimientos por parte de cirujanos de experiencia y la reducción de las labores docentes 17, 18 . La utilización de equipamiento de protección en Urología se basa en la posibilidad de generar aerosoles, así como en riesgo de que se produzcan salpicaduras (riesgo de sangrado importante y contaminación con J o u r n a l P r e -p r o o f contenido intestinal 19 ). Así pues, la presencia de ácidos nucleicos de coronavirus SARS-CoV-2 en orina, a pesar de que no se ha demostrado su transmisión por esta vía, hace recomendable considerar precauciones 7 . Dentro de estas disponemos bata y calzas impermeables, pantallas o gafas protectoras y mascarillas IIR (resistentes a salpicaduras).
El abordaje laparoscópico nos aporta una mejor recuperación para nuestros pacientes, pero podría asociarse a un mayor riesgo de contagio a través del humo que se genera durante la cirugía. Debemos mantener el neumoperitoneo a una presión lo más baja posible, y ser cuidadosos para evitar fugas mediante la utilización de trocares del menor calibre posible o su aspiración antes de la retirada de los trocares y de la apertura para extraer la pieza quirúrgica 7,17,20,21 .
Como limitaciones de estudio se pueden incluir el que se trata de una serie limitada en cuanto al número de pacientes, y que el seguimiento es corto (aunque todos los pacientes superan la media del periodo de incubación de COVID-19). Sin embargo, creemos que las actuaciones llevadas a cabo para la elaboración de este protocolo, así como las recomendaciones que incluye, podrían ser de utilidad a otros grupos que actualmente están diseñando su estrategia para reiniciar la cirugía programada.
El cumplimiento de estas medidas debe monitorizarse de manera continua, así como los resultados en nuestros pacientes. La detección de casos de COVID-19 asociados a la asistencia sanitaria nos obligaría a revisar tanto las medidas de selección de los pacientes, como la valoración preoperatoria y por supuesto el funcionamiento del circuito COVID-19
negativo.
La progresiva desaceleración de la epidemia de COVID-19, nos permite entrar en una nueva etapa en la que se debe reiniciar la actividad quirúrgica programada. Debe realizarse de tal manera que se garantice la seguridad de nuestros pacientes, sin olvidar la de los profesionales sanitarios. La protocolización de los procedimientos nos permite ofrecer una asistencia de calidad, minimizando el riesgo relacionado con la infección por el coronavirus SARS-CoV-2. Resultados preliminares indican que el protocolo diseñado para asegurar la correcta aplicación de medidas de prevención de transmisión de la infección por coronavirus está siendo seguro y efectivo.
Este estudio no ha recibido ninguna financiación.