Agustín Julián-Jiménez 1,2,3 Inmaculada Adán Valero 4 Alicia Beteta López 5 Luis Miguel Cano Martín 6 Olga Fernández Rodríguez 7 Rafael Rubio Díaz 1 Mª Antonia Sepúlveda Berrocal 8 Juan González del Castillo 3, 9 Francisco Javier Candel González 3, 10 En nombre del grupo NAC (neumonía adquirida en la comunidad) del grupo Infecciones en Urgencias-Código Sepsis de la Red de Expertos y Profesionales de Urgencias del SESCAM (Servicio de Salud de Castilla La Mancha) y de INFURG-SEMES (Grupo de trabajo de Infecciones de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias).
Aproximadamente el 75-80% de todas las NAC son atendidas en los SUH [6] . De éstas, el 40-60% requerirán ingreso hospitalario, incluyendo las áreas de observación (con rangos muy variables del 22-65% según centros, época del año y características de los pacientes), y de ellos entre el 2-10% será en la UCI [3, 5] .
De todo lo dicho se traduce la importancia que tiene la NAC en los SUH, y también del "impacto de la atención en urgencias sobre el enfermo con NAC", al ser el dispositivo donde se toman las decisiones iniciales, pero fundamentales, para la evolución del proceso y la seguridad del paciente [6, 7] . Es conocida la gran variabilidad entre los clínicos en el manejo de los aspectos diagnóstico-terapéuticos en la NAC [6, 8] , lo que constituye una de las razones que explican las diferencias en las tasas de ingreso (22-61%) desde los SUH, la consecución del diagnóstico microbiológico, la solicitud de estudios complementarios, la elección de la pauta antimicrobiana o la diversidad de cuidados aplicados [6, 8, 9] . Por ello, es el modelo de infección más relevante en los SUH, por lo que determinar correctamente la necesidad de ingreso (el cuándo), la ubicación (el dónde) y la intensidad de cuidados (el cómo) va a condicionar el pronóstico, la mortalidad, la solicitud de pruebas y estudios microbiológicos, la pauta antibiótica, la intensidad de observación clínica y la utilización de recursos sociosanitarios (así como sus costes asociados) [6] . En este sentido, la implementación de las guías de práctica clínica (GPC) [8, 9] con el uso de las escalas pronósticas de gravedad (EPG) [6] y las nuevas herramientas disponibles en los SUH como lo son los biomarcadores de respuesta inflamatoria e infección (BMRII) [10, 11] mejoran la adecuación del tratamiento y disminuyen los errores de prescripción [12] , de los ingresos, la evolución, la estancia hospitalaria y la mortalidad [13] .
De forma genérica, cuando hablamos de neumonía lo hacemos de un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar, provocado por agentes infecciosos, aunque también puede ser originado por agentes físicos o químicos, bien inhalados o por aspiración del contenido gástrico, cuando el nivel de consciencia es bajo o existe algún trastorno de la deglución [14] .
En general, el diagnóstico microbiológico es difícil de establecer, incluso cuando se emplean métodos complejos e invasivos (solo se consigue identificar la causa en el 30-60% de los casos) [1, 9, 14, 15, [17] [18] [19] . Cuanto más grave es el proceso, más técnicas se emplean y más diagnóstico etiológico se logra. Los aislamientos varían según la gravedad de la NAC, la indicación morbidity. Around 75% of all CAP diagnosed are treated in the Emergency Department (ED). The CAP represents the main cause for sepsis and septic shock in ED, and the most frequent cause of death and admission to the Intensive Care Unit (ICU) due to infectious disease. Overall mortality is 10-14% according to age and associated risk factors. Forty to 60% of CAP will require hospital admission, including observation units (with very variable ranges from 22-65% according to centers, seasonal of the year and patients´ characteristics). Between the admissions, 2-10% will be in the ICU. All of previously mentioned reflects the importance of the CAP in the ED, as well as the "impact of the emergency care on the patient with CAP", as it is the establishment where the initial, but key decisions, are made and could condition the outcome of the illness.
It is known the great variability among physicians in the diagnostic and therapeutic management of CAP, which is one of the reasons that explains the great differences in the admission rates, achievement of the microbiological diagnosis, request for complementary studies, the choice of antimicrobial treatment, or the diversity of applied care. In this sense, the implementation of clinical practice guidelines with the use of the severity scores and the new tools available, such as biomarkers, can improve patient care with CAP in ED. Therefore, a multidisciplinary group of emergency professionals and specialists involved in the care process of CAP has designed a guideline with several recommendations for decisions-making during the key moments in patients with CAP attended in the ED.
Keywords: guidelines, community-acquired pneumonia, emergency department, diagnosis, treatment
La incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) oscila entre 2-15 casos/1.000habitantes/año, según el área geográfica y la estación del año [1, 2] , siendo mayor en pacientes fumadores, en los menores de 5 años y en los mayores de 65 años (hasta 25-35 casos/1.000 hab/año), con comorbilidades, inmunodeprimidos o con hábito enólico [3] . En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) su diagnóstico ha aumentado del 0,85% de los pacientes vistos en 2001 al 1,35% en 2011 [3] . De ellos, el 51% de los corresponden a pacientes con ≥ 70 años [3] , subgrupo con un diagnóstico más difícil [4] , mayor gravedad clínica y mortalidad a medio-largo plazo [1, 3] . Por ello, según las características de la población atendida en cada SUH y la época del año, pueden existir variaciones significativas en su incidencia.
La NAC representa el origen de la mayoría de sepsis y shock sépticos diagnosticados en los SUH [3] y supone la principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en los países occidentales y la primera causa infecciosa (9%) de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [3, 5] . Se le atribuye una mortalidad global del 10-14% según la edad y factores de riesgo asociados; menor del 1-2% en jóvenes sin comorbilidad, 14% en hospitalizados y alrededor del 25-50% en los ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) [1, 2] . de tratamiento ambulatorio o de ingreso hospitalario o en UCI, y los factores del huésped tanto clínicos como epidemiológicos [17] [18] [19] .
De forma global, el agente más frecuente es Streptococcus pneumoniae (30-65%), incluso se estima que hasta en el 30-40% de casos no diagnosticados por métodos convencionales la etiología es neumocócica. Por ello y por su morbimortalidad se considera a S. pneumoniae como el "patógeno clave" [1, 9, 18] . Otros microorganismos habituales son: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, virus influenza A, Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci, Staphylococcus aureus y bacilos gramnegativos [1, 9, 14, 15, [17] [18] [19] .
Es conocido que la estratificación pronóstica de la NAC (que condiciona el destino) se correlaciona con la etiología [18] (tabla 1). Ésta suele ser monomicrobiana excepto en las neumonías aspirativas (múltiples microorganismos de la orofaringe) [20, 21] . Hay que tener en cuenta que en el 12-18% de NAC los virus aparecen implicados, y que en el 8-14% se encuentran asociaciones de patógenos ("etiología bacteriana mixta": la mayoría S. pneumoniae más M. pneumoniae o C. pneumoniae) [18, 22] . Esto último, junto con la frecuencia de M. pneumoniae (similar o mayor que el propio S. pneumoniae) en los pacientes con tratamiento domiciliario, hará necesario que cualquier tratamiento empírico oral tenga una cobertura y actividad adecuada para ambos (S. pneumoniae y M. pneumoniae) [1, 14, 18] .
Por otro lado, debemos recordar que existen una serie de condicionantes epidemiológicos que predisponen a los pacientes a padecer NAC por determinados patógenos [14, 15, [24] [25] (tabla 2).
En una primera valoración del paciente se realizará una primera estratificación inicial en función de la gravedad, evaluando el nivel de consciencia, la situación respiratoria y la situación hemodinámica del paciente. Para ello, es preciso comprobar los signos vitales y la saturación de oxígeno [14, 15, 26] .
La tabla 3 recoge algunos de los criterios de derivación al hospital y de probable ingreso. En el caso de atención primaria, como no se dispone habitualmente de analítica, es importante valorar la gravedad del episodio y decidir el destino más adecuado de tratamiento [16, [27] [28] [29] [30] [31] .
Pasos a seguir en el SUH ante la sospecha o confirmación de una NAC [14, 15] 
Se valorará el estado general del paciente y su nivel de consciencia, comprobando si existen criterios de sepsis [30, 31] (tabla 3) y reflejando inmediatamente la PA, FC, FR, Tª y Sat O2, así como su estado de hidratación, perfusión periférica y nutrición. A continuación, se realizará una exploración física completa y sistemática incidiendo en la auscultación cardiopulmonar. Debemos buscar signos de gravedad y anotar la existencia de disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura accesoria, respiración paradójica y edemas [14] .
En los casos críticos se priorizará el soporte ventilatorio y hemodinámico necesario, manteniendo permeable la vía aérea e incluso se iniciará la reanimación cardiopulmonar si es preciso, trasladando al enfermo a la sala de reanimación [15] .
La anamnesis se realizará siempre que la situación clínica lo permita. Para llegar a un diagnóstico de neumonía se requiere ante todo una anamnesis detallada que permita poner de manifiesto condiciones epidemiológicas o clínicas relacionadas con patógenos específicos (tabla 2) y así clasificar al paciente en función de sus factores pronósticos, de riesgo y enferme-proceso y su "utilidad se reduce a adultos jóvenes sin enfermedades asociadas" [1, 14, 26] .
En el caso de los ancianos, la forma de presentación puede ser aún más inespecífica y es en ellos donde debe elevarse el grado de sospecha: la fiebre puede estar ausente (entre otros factores, muchos toman medicación con antitérmicos o antiinflamatorios), suele faltar la expectoración e incluso la tos puede ser escasa [32, 33] . No es infrecuente que la clínica inicial de una neumonía en estos enfermos sea el deterioro cognitivo, una caída, incontinencia de esfínteres de comienzo reciente o descompensación inexplicada de sus patologías previas. Además, la presencia de cardiopatía, enfermedad cerebrovascular, deterioro cognitivo y broncopatía crónica son factores de riesgo añadidos para determinados tipos de neumonía como la neumocócica en la población geriátrica [32] .
Aunque no son específicos de la NAC neumocócica, cuando se presentan dos o más de los siguientes criterios aumen-dades asociadas de base [1, 12, 15] . En el interrogatorio se hará especial énfasis en: edad, situación basal, tratamientos antibióticos recientes, enfermedades asociadas, fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico, sospecha de aspiración y comorbilidad que precise tratamiento teniendo en cuenta los fármacos que toma en ese momento el paciente. El diagnóstico sindrómico de NAC se basa en la existencia de una clínica de infección aguda acompañada de un infiltrado pulmonar de reciente aparición en la radiografía de tórax, no atribuible a otra causa. Ante la dispar presentación clínica de la NAC se necesita conocer la epidemiología del área geográfica en la que se trabaja [14, 23] .
En relación a las manifestaciones clínicas del cuadro, suelen considerarse clásicamente tres síndromes en función de la forma de presentación clínico-radiológica (tabla 4). Esta diferenciación entre neumonías típicas y atípicas no siempre es aceptada por todos los autores ni es clínicamente evidente, sobre todo en ancianos y enfermos con comorbilidades, por lo que cada vez es menos determinante en el manejo global del 
Las exploraciones diagnósticas que se le deben practicar a un paciente con sospecha o confirmación de NAC dependen en gran medida de la gravedad estimada, y, por tanto, de si el manejo va a ser ambulatorio u hospitalario. También podrán variar de acuerdo a: la dificultad en orientar cada caso, la presencia o ausencia de complicaciones, la existencia de circunstancias individuales y las características clínico-epidemiológicas [1, 15, 24, 26] . En el caso de NAC de bajo riesgo con tratamiento domiciliario podría iniciarse la administración de antibióticos sin más pruebas que la radiografía en el Centro de Salud [28, 29] . Se debe apelar asimismo al juicio del médico de urgencias para tomar la decisión de cuáles rea-Saturación de oxígeno por pulsioximetría < 93% Signos clínicos independientes de NAC grave o de alarma:
-PAS ≤ 90 mmHg o PAM < 60 mmHg -Frecuencia cardiaca ≥ 120 lpm -Frecuencia respiratoria ≥ 26 rpm Valoración individual de alto riesgo de morbimortalidad:
-Ante la existencia de una puntuación ≥ 2 en la escala CRB-65 (valorar individualmente CRB-65=1) -Ante la existencia de criterios de sepsis (tanto clásicos a , como por las nuevas definiciones b ) Descompensación de enfermedades de base Pacientes inmunodeprimidos Paciente embarazada Pacientes con factores de riesgo para patógenos resistentes. Sospecha de NAC por aspiración Antecedentes de ingreso reciente (posible origen nosocomial) Intolerancia oral (incapacidad para la ingesta) Situaciones o problemas para cumplimentar el tratamiento domiciliario (ejemplo: falta de apoyo familiar) Complicaciones radiológicas (afectación bilobar, bilateral, derrame pleural, cavitación, etc.) Respuesta clínica ausente o insuficiente (tras 48-72 horas de tratamiento correcto).
Criterios a considerar para derivación al hospital y valoración en el Servicio de Urgencias del paciente con neumonía adquirida en la comunidad Y si están disponibles, valorar individualmente solicitar en el SUH: PCT y proadrenomedulina (proADM), así como antígeno de neumococo y Legionella en orina.
-A todos los que ingresen y/o cumplan criterios de sepsis (descritos en la tabla 3), además de los estudios anteriores solicitar: cultivo de esputo, dos hemocultivos y antígenos en orina para neumococo y Legionella spp., estudio de coagulación, lactato, PCT y proADM.
Y si se sospecha virus de la gripe y/o está indicado el tratamiento: aspirado nasofaríngeo.
-Si existe derrame pleural significativo, se hará tora-lizar. "Se deben emplear más técnicas diagnósticas cuanto más grave es la neumonía".
Con objeto de unificar el manejo de la NAC en los SUH se recomienda, siempre que exista disponibilidad, solicitar y valorar [1, 14, 15, 35, 36] : Radiografía de tórax posteroanterior y lateral: debe solicitarse en todos los casos para el diagnóstico y establecer la extensión y localización, así como la posible existencia de complicaciones (cavitación o derrame pleural) y descartar otras enfermedades que pueden cursar con manifestaciones clínicas similares. La afectación bilateral o multilobar o la existencia de derrame son indicadores de gravedad y de ingreso. En ocasiones, si se realiza precozmente al inicio de los síntomas, puede faltar el infiltrado radiológico que suele aparecer a partir de las 12 horas. Y, por lo tanto, puede ser poco demostrativa en fases iniciales de la neumonía, como puede ocurrir también en casos de deshidratación, neutropenia e infección por determinados patógenos (P. jiroveci en inmunodeprimidos). No hay un patrón radiológico que permita reconocer la etiología (se puede ver condensación o infiltrado alveolar único o múltiple, con distribución anatómica, segmentaria o lobar, o parcheado o intersticial). En ocasiones el paciente consulta por un dolor torácico de características pleuríticas que resulta desproporcionado a los escasos hallazgos de la radiografía; en dichos casos debe prestarse atención a los senos costofrénicos ya que puede tratarse de la fase inicial de un derrame metaneumónico. Además, se deben valorar otros posibles hallazgos como la presencia de adenopatías hiliares o mediastínicas o zonas de atelectasia que pueden orientar hacia la presencia de una neoplasia pulmonar subyacente no objetivada hasta el momento. Por último, no debe asumirse que todo infiltrado pulmonar se corresponde con una neumonía. La resolución radiológica suele ser posterior a la clínica, pero siempre deberemos indicar la realización de una radiografía para confirmar su resolución a partir de la 4ª semana tras finalizar el tratamiento.
Hemograma: leucocitosis o leucopenia intensas pueden orientar sobre la gravedad del cuadro; la presencia de anemia o trombopenia pueden servir para valorar la situación general del paciente.
Bioquímica básica: la presencia de hiponatremia, insuficiencia renal o hiperglucemia pueden tener valor pronóstico. La alteración de la función hepática puede orientar al patógeno causal o influir en la decisión de la pauta de tratamiento elegido.
Saturación de oxígeno mediante pulsioximetría y/o gasometría arterial: debe realizarse cuando haya datos de insuficiencia respiratoria en sujetos jóvenes y siempre en pacientes mayores o con patologías de base, ya que será un dato de gran valor para decidir la necesidad de ingreso hospitalario. La gasometría también será útil cuando se sospeche alteración del equilibrio ácido-base por retención de CO2 o existan signos de hipoperfusión tisular.
Coagulación elemental: puede ser útil en casos seleccionados y obligada en situación de sepsis.
Hemocultivos: se recomienda la extracción de 2 muestras en los pacientes que vayan a ingresar y siempre antes del inicio del tratamiento antibiótico (que no debe ser demorado por la obtención de los cultivos). Resultan útiles para ajustar el tratamiento e identificar a un subgrupo de pacientes de alto riesgo ya que la bacteriemia se asocia con una mayor mortalidad.
Análisis del esputo (tinción de Gram y cultivo): en casos seleccionados (reingreso) puede resultar útil (la presencia de abundantes diplococos gram positivos como especie predominante sugiere el diagnóstico de neumonía neumocócica); la mayor rentabilidad se obtiene cuando la muestra es de buena calidad (grados IV y V de Murray, con < de 10 cél. escamosas y > 25 PMN/campo a 100 aumentos), se toma antes del inicio del tratamiento antibiótico y se transporta con rapidez al laboratorio (en menos de 30 minutos). En pacientes graves o con sospecha de microorganismo no habitual o resistente es conveniente su realización.
Antígeno de neumococo en orina es un método rápido y puede ser útil sobre todo en casos graves. Su sensibilidad en orina directa está en torno al 66% y del 75-85% cuando existe bacteriemia, mientras que la especificidad es > 95%. El resultado se puede obtener en poco tiempo (15 minutos). Algunas limitaciones incluyen la posibilidad de falsos positivos en casos de colonización por neumococo o infecciones por otras especies de Streptococcus spp.
Antígeno de Legionella en orina debe solicitarse sobre todo en casos graves y epidemiológicamente posibles; normalmente tras comprobar la negatividad del antígeno de neumococo. Debe tenerse en cuenta que sólo detecta serogrupos del tipo 1 (responsable de >90% de casos en humanos).
Debemos tener en cuenta que la positividad de la antigenuria puede durar semanas o meses tras una neumonía (por lo que habrá que valorar esta cuestión si surge un nuevo episodio en un paciente previamente diagnosticado de NAC por S. pneumoniae o Legionella serotipo 1).
muestras para serologías (primera muestra) y otras técnicas como tinción de Ziehl-Neelsen, cultivo de micobacterias, técnicas moleculares, cultivo para hongos, tinción de Giemsa o de Kinyoun, etc.
Ver utilidades e indicaciones de las exploraciones complementarias en la tabla 5. SUH en la NAC, su elevación nos indica un estado de hipoperfusión tisular (que puede estar asociado a distintas etiologías, no solo la infección bacteriana grave) que debe correlacionarse con la acidosis comprobada en la gasometría [35, 41] .
La valoración de la gravedad o valoración pronóstica es una herramienta fundamental en el SUH para estimar tanto la intensidad de tratamiento que necesita el paciente con NAC, como la decisión de destino adecuado para el paciente (alta, ingreso en observación-UCE, planta o UCI) [6] . Inicialmente, la mayoría de las EPG surgieron con la idea de convertirse en reglas clínicas que pretendían estratificar a los pacientes en grupos de riesgo en relación con la mortalidad observada a los 30 días, considerando distintos factores pronósticos relacionados con la morbimortalidad como son los dependientes del La accesibilidad y rapidez para determinar BMRII en muchos SUH hacen que estos se postulen como criterios añadidos a las EPG y a la exploración clínica para valorar la gravedad y mejorar la toma de decisiones al predecir el diagnóstico de NAC bacteriana [34, 35] , bacteriemia [38, 39] , así como para decidir el lugar apropiado para el tratamiento [9] . De hecho, hoy en día se considera la combinación de EPG y BMRII como la mejor estrategia para la valoración pronóstica y predicción de mortalidad en el paciente con NAC [35] . En la tabla 6 se muestran las recomendaciones y utilidades para su uso. La PCT sérica es un marcador de infección bacteriana más específico que la proteína C reactiva (PCR). Las concentraciones de PCT aumentan a las 4 horas del inicio de una infección bacteriana y no en la inflamación o en la infección vírica. Así, puede ser útil para el diagnóstico de infección bacteriana en la NAC [35] . Pero, se debe considerar que un valor único de PCT, sobre todo en fases precoces, podría ser negativo. La seriación de la PCT ofrece mayor capacidad diagnóstica [34] . En cuanto a la proADM se trata de un gran predictor de mortalidad a los 28-30 días, de forma que se está utilizando en combinación con las escalas pronósticas y la PCT para confirmar la implicación bacteriana y decidir el ingreso del paciente [40] .
En relación al lactato como marcador de gravedad en el Hoy en día, el evitar al máximo tanto los ingresos innecesarios como las altas improcedentes, reto nada fácil en los casos dudosos, constituye un objetivo irrenunciable (el 38-62% de los pacientes con NAC de bajo riesgo son ingresados y se decide tratamiento ambulatorio en el 3-13% de las NAC de alto riesgo) [6] . Por ello, es indispensable individualizar cada caso valorando en su justa medida, como una ayuda complementaria, las EPG, los criterios y circunstancias adicionales (derrame pleural, cavitación, afectación multilobar, inestabilidad hemodinámica, sepsis, hiperlactacidemia, etc.) y considerar, además, los aspectos epidemiológicos, personales y condicionamientos sociales de cada paciente que pueden impedir un tratamiento domiciliario (intolerancia oral, hipoxemia, soporte familiar, comorbilidades, hábitos tóxicos, alteraciones psiquiátricas, etc.) [6, 14, 15] . Todo ello valorando los recursos asistenciales disponibles por cada centro. El juicio clínico solo, es impreciso e insuficiente, pero las EPG tienen grandes limitaciones y sólo son herramientas de ayuda para tomar la decisión de ingresar o dar de alta al paciente con NAC [27] .
Aunque existen múltiples EPG, las escalas de Fine o Pneumonia Severity Index (PSI) [42] y la CURB-65 [43] son las más validadas y recomendadas, y se ha demostrado que poseen una capacidad similar para reconocer a los pacientes con riesgo de fallecer a los 30 días [6] . Aunque, en la actualidad, la EPG conocida como SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia) o "PS-CURXO80" [44] , está siendo utilizada con mayor frecuencia por la clasificación de riesgo que realiza y por predecir paciente (edad, enfermedades asociadas, aspectos epidemiológicos, etc.) o los dependientes del proceso (hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos) [6, 27] . Estas tienen el objetivo de determinar con seguridad qué pacientes pueden ser tratados en su domicilio. Y una vez que se decide o no la necesidad de ingreso, se deben estimar otros aspectos como la duración de la estancia hospitalaria, de reingreso a los 30 días, la necesidad de reconocer a los pacientes que precisan vigilancia en una UCI al tratarse de una NAC grave (NACG) o de riesgo [6, 27] . gravedad, necesidad de ventilación mecánica (VM) y posible evolución a shock séptico e ingreso en UCI.
El Pneumonia Severity Index (PSI) o índice de severidad de la neumonía elaborado por Fine et al. combina 20 variables demográficas, de morbilidad, hallazgos exploratorios, de laboratorio y radiológicos definiendo 5 clases de riesgo (figura 1) en relación con la mortalidad a los 30 días [42] . En función de la clase de riesgo asignada, recomienda tratamiento ambulatorio en los grupos I-II, observación en el SUH o en la UCE en la clase III, e ingreso hospitalario en las clases IV-V. El PSI identifica bien el bajo riesgo de mortalidad en las clases I-III y nos ayuda a decidir "el alta", pero puede infraestimar la gravedad, sobre todo en jóvenes con hipoxia, y no valora criterios y circunstancias adicionales que deben ser tenidas en cuenta [2, 6, 8, 9, 14] . De ahí que surgiera el concepto de "Escala de Fine o PSI modificado (PSIm)" [6] , como una actualización necesaria del clásico PSI, que indica el ingreso de los pacientes de bajo riesgo (I-III) que presentan insuficiencia respiratoria (PaO 2 <60 mmHg) o concentraciones de PCT > 1 ng/ml (al menos en observación) o bien alguno de los criterios adicionales señalados en la tabla 7. De esta forma, se salvan la mayoría de las limitaciones y debilidades de la escala PSI. El 16-27% de los pacientes ingresados en UCI por NAC son clasificados inicialmente con un PSI I-III y en ellos el motivo de ingreso más frecuente es por insuficiencia respiratoria (PaO2<60 mmHg y/o Sat O2<90%). La utilización del PSIm en los SUH mejora la adecuación de los ingresos [6] [7] [8] [9] .
Por lo tanto, además de los factores señalados en las EPG comentadas, que confieren una valoración puntual y estática de la NAC, y los dependientes del propio estado funcional del paciente, se deben tener en cuenta otros criterios adicionales independientes y dinámicos, como lo es la propia infección y la respuesta inflamatoria sistémica, que influyen y determinan el pronóstico en las primeras horas de estancia del paciente en el SUH [2, 6, 34] . Entre estos se encuentran: la estimación de la probabilidad de bacteriemia, la existencia de sepsis o shock séptico como estadíos de un proceso dinámico, y la inclusión de los BMRII para colaborar en la decisión de ingreso y/o ubicación más adecuada [6, 14, 35] .
La situación clínica del paciente con NAC, de acuerdo con los criterios de sepsis y shock séptico es esencial [30, 31] , y determina que el paciente debe ser valorado de nuevo tras unas horas (8-12-24) , y, por lo tanto, al menos, permanecer en observación del SUH o en la UCE [6] . Además, la frecuencia de bacteriemia aumenta con la gravedad del cuadro clínico (17-31% en sepsis y 30-45% en el shock séptico) [45] . Aunque todos los signos vitales se han asociado como predictores individuales de mortalidad [(FR ≥ 26 rpm, FC ≥120 lpm, Tª >38,3ºC y PAS ≤ 90 mmHg]. La PAS es el mejor marcador, como signo hemodinámico, predictor independiente de mortalidad a los 30 días y de necesidad de VM y/o soporte con agentes inotrópicos [36, 44] . Es importante recordar que es necesario una búsqueda constante de indicios clínicos previos a la hipotensión para identificar al paciente grave, ya que si bien la PAS es un buen marcador pronóstico, no lo es precoz de shock [46] . De hecho, los nuevos criterios de sepsis (SOFA) no son suficientes en los pacientes que clasifican con bajo riesgo para pronosticar una mala evolución [47] , lo que si pueden adelantar los BMRII [35] .
Por su parte, la British Thoracic Society (BTS) confeccionó la escala CURB-65 [43] , acrónimo de confusión, urea >44 mg/ dl, FR ≥30 rpm, PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg y edad ≥ 65 años (tabla 8), definiendo 6 grupos de riesgo. Detecta mejor a los pacientes de alto riesgo (clases 3-5) que deberían ser ingresados, pero también presenta grandes limitaciones, entre las que se encuentran el poder sobreestimar e indicar el ingreso en muchos de los mayores de 65 años por el criterio de la edad, que no debe ser único indicador del ingreso en la actualidad, y tampoco valora la saturación de oxígeno o la PaO2 [6] . La valoración de la "confusión" se puede realizar con un cuestionario de diez preguntas o de forma sencilla valorando la aparición de desorientación en tiempo, espacio o persona. El cálculo se hace sumando 1 punto por cada variable presente con un rango entre 0-5 puntos [43] . En Atención Primaria se recomienda la escala CRB-65 [1, 6, 29] , acrónimo de confusión, FR ≥ 30 rpm, PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg y edad ≥ 65 años, de forma que se indicaría el ingreso (por tanto la derivación hospitalaria como se señaló previamente) con ≥ 2 criterios. En los casos con CRB-65 =1 se debería valorar de forma individual (y tener en cuenta la existencia de criterios o situaciones incluidas en las tablas 3 y 7) [6, 28, 29] .
Además, debe hacerse una valoración individual en cada caso por el médico de urgencias, y es por ello por lo que la mayoría de las guías recomiendan seguir 3 pasos para decidir el ingreso o el tratamiento domiciliario de la NAC [1,6]:
1.-Valorar posibles condicionantes que dificulten o comprometan la asistencia domiciliaria (problemas sociales o psiquiátricos que hagan sospechar mala cumplimentación del tratamiento o intolerancia al tratamiento oral o la insuficiencia respiratoria) y los llamados criterios adicionales.
2.-Una vez valorado lo anterior evaluar el riesgo en las escalas pronósticas PSIm o CURB-65.
3.-Por último se debe aplicar una juiciosa valoración clínica con todos los elementos disponibles incluyendo las caracte-rísticas y posibilidades de cada hospital (existencia o no de observación, UCE, consultas, hospital de día, etc.), optando en casos dudosos por la decisión más segura para el paciente. Los casos de pacientes con NAC que cumplan criterios de sepsis deberían, al menos, permanecer en observación para ver su evolución inmediata [6, 26, 30] .
En los últimos años han surgido otras EPG. Entre ellas destaca la conocida como SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia) o "PS-CURXO80" [44] que contiene 2 variables mayores y 6 menores (figura 2) y que ya es utilizada en múltiples centros y recomendada por muchos expertos. Esto es así porque además de pronosticar la mortalidad como lo hace el PSI y la CURB-65, ha sido validada y es capaz de predecir la necesidad de VM y la evolución a shock séptico [6] . La escala SCAP define una NAC como grave (NACG) si el paciente presenta al menos un criterio mayor o dos menores [44] .
Es muy importante identificar precozmente a los pacientes más graves y aquellos cuyo estado puede empeorar rápidamente en el SUH a fin de decidir si deben ser tratados en la UCI. Pero, ¿qué se entiende por NACG? Se denomina así a los casos propensos a tener peor evolución y/o complicaciones, con inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria, que requieren gran vigilancia y continuos cuidados sanitarios o mayor requerimiento de intervenciones (que solo se ofrecen en una UCI) y una mayor probabilidad de fallecer [6, 48] .
Si tanto el PSIm como el CURB-65 son útiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas fue diseñada para evaluar la necesidad de ingreso en la UCI [6, 16] . Por contra, los criterios de gravedad ATS/IDSA (American Thoracic Society-Infectious Diseases Society of America) de 2007 [2] , así como la escala SCAP [44] , sí son apropiados para identificar a los candidatos a precisar soporte inotrópico y/o ventilatorio y/o ingreso en la UCI.
En la actualidad, la mayoría de las Sociedades Científicas recomiendan los criterios ATS/IDSA de 2007 de ingreso en UCI en la NACG [1, 2] , (tabla 9) que con un criterio mayor (necesidad de VM invasiva o existencia de shock séptico con vasopresores) o con tres menores, indica el ingreso en UCI. Los criterios mayores son obvios, los menores se han validado recientemente. Además la propia ATS/IDSA nos recuerda que hay otros criterios a considerar individualmente como "menores" como son la hipoglucemia (en no diabéticos), hiperglucemia, hiponatremia, acidosis metabólica e hiperlactacidemia (lactato >3 mmol/L o >27 mg/dl) e incluso se señala la ingestión aguda de alcohol y el delirium tremens [2] . El motivo de ingreso en la UCI es en un 60% por insuficiencia respiratoria aguda y en un 28% por inestabilidad hemodinámica con una mortalidad global del 32%. Los criterios ATS/IDSA-2007 identifican casi el 90% de los pacientes que requieren ingreso en UCI (68% por los criterios mayores y el 21% por criterios menores) [49] . Otras escalas han intentado mejorar el poder predictivo de la ATS/IDSA 2007 de necesidad de ingreso en UCI, como APA-CHE, PIRO-NAC, etc., pero ésta sigue siendo la recomendada por la sensibilidad (71%) y especificidad (88%) de los criterios menores (los mayores son claros) [6, 49] , aunque estos están en revisión por los expertos de la ATS/IDSA, ya que podrían sobreestimar la necesidad de ingreso en UCI y está en discusión la próxima inclusión de otros criterios menores ya comentados [24] .
La dificultad en el diagnóstico etiológico hace que en la mayoría de las ocasiones se indique un tratamiento empírico, salvo cuando podemos confirmar un diagnóstico microbiológico desde el SUH, lo que nos permite instaurar un tratamiento dirigido. Las recomendaciones terapéuticas se establecen en general según clasificación del PSI y el destino del paciente decidido [15, [50] [51] [52] [53] .
Independientemente de la pauta y los antimicrobianos indicados, las primeras dosis adecuadas de antibiótico deberán administrarse siempre lo más precozmente posible en el propio SUH (de forma inmediata si existe sepsis o shock séptico), lo que disminuye la estancia hospitalaria y la mortalidad tanto en pacientes leves como en los que se presentan con sepsis o con shock séptico [54] .
La tabla 10 muestra las recomendaciones de tratamiento empírico vía oral (vo) o intravenoso (iv) según el destino del paciente. Esta tabla será aplicable para la mayoría de los casos de NAC que atendamos en los SUH [1, 14, 15, [50] [51] [52] .
La tabla 11 muestra las recomendaciones de tratamiento en situaciones especiales [1, 4, 21, [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] .
Si el estudio antigénico de la gripe en periodo estacional resulta positivo se indicará oseltamivir 75 mg/ 12 horas vo [50] .
Algunas consideraciones importantes en la elección de la pauta antimicrobiana en la NAC:
-La decisión de la pauta antibiótica (monoterapia o terapia combinada) debe tener en cuenta los antimicrobianos administrados en los tres meses previos al paciente para seleccionar una clase de antimicrobianos diferente, así como la PSI IV y V (requerirá ingreso en hospitalización en planta), salvo que por otras razones se decida tratar en residencia, centro socio-sanitario, o en hospitalización a domicilio (asumiendo el mal pronóstico). Se realizará durante 7-10 días (salvo para la azitromicina que se administrará solo 5 días) con una de las 4 siguientes pautas: -Ceftriaxona iv (2 g/24 h) + azitromicina iv o vo (500 mg/24 h). Tras la estabilización clínica para la terapia secuencial la ceftriaxona iv se puede cambiar por cefditoreno 400 mg/12 h vo hasta completar los 7-10 días.
-Amoxicilina-clavulánico iv ( gravedad de la situación clínica que podría recomendar la terapia combinada hasta el aislamiento del agente etiológico o la mejoría del paciente [1, 14] .
-Para establecer el tratamiento antimicrobiano se debe considerar la existencia de factores de riesgo para patógenos resistentes (tabla 12) que pueden hacer cambiar la decisión de la pauta antibiótica [1, 20, 21, 50, [56] [57] [58] [59] .
-En relación a los "antibióticos concentración dependientes": dentro de este grupo, buscando la opción más adecuada, debemos señalar que moxifloxacino (400 mg/24 h) es 4-8 veces más activo que levofloxacino frente a S. pneumoniae. Si bien la concentración sérica de levofloxacino (Cmax) es superior a la de moxifloxacino, para obtener un valor del área bajo la curva similar a la de éste, levofloxacino debería administrarse a dosis de 500 mg/12 h [14, 60] . El tiempo de exposición durante las 24 h del día o área bajo la curva inhibitoria conseguida (ABC24/CMI), es trascendental para estimar la eficacia clínica, ya que, cuanto mayor sea ésta (para S. pneumoniae debe ser siempre ≥ 30 mg/h/l), aumentará el éxito clínico y disminuirá la posibilidad de desarrollo de mutantes y aparición de resistencias, hecho crucial que ocurre con moxifloxacino vía oral (según las CMIs su ABC24/CMI se sitúa entre 96-384 mg/h/l), mientras que para levofloxacino o azitromicina (por vía oral) son de 35 y 3 mg/h/l, respectivamente [14, [60] [61] [62] .
-En relación a los "antibióticos tiempo dependientes": para las aminopenicilinas y cefalosporinas es preciso que al menos el T>CMI (tiempo sobre la CMI) sea del 40-50% del tiempo entre dos dosis del fármaco para que sean eficaces. Dentro de este grupo y frente a S. pneumoniae, cefditoreno es varias veces más activo que amoxicilina-clavulánico, aunque en la práctica los parámetros FC-FD (farmacocinética/farmacodinámica) de ambos son superponibles con dosis de 400 mg/12 h de cefditoreno y dosis de 2.000/125 mg/12 h de la formulación retardada de amoxicilina-clavulánico durante 10 días para una NAC. Así según sus CMIs, la actividad in vitro previsible de cefditoreno es de 94% con dosis de 200 mg/12 h y de 99,8% a dosis de 400 mg/12 h, lo que le convierte con esta última pauta en la mejor opción entre las cefalosporinas vía oral [14, 60, 62, 63] .
-En pacientes ancianos evitar la utilización de fluoroquinolonas si existe riesgo de infección por enterobacterias debido al elevado porcentaje de resistencias que presentan [50] .
-En ocasiones, cuando el paciente permanece en el hospital, aplicamos la terapia secuencial en función de los criterios de estabilidad clínica de Halm et al. (tabla 13) [64] .
Tras alcanzar la estabilidad clínica se puede instaurar una terapia secuencial. Se deben aplicar de forma adecuada dichos Si sospecha de neumonía aspirativa, absceso de pulmón o implicación de patógenos anaerobios: se realizará durante 14 días de tratamiento, al menos) con una de las siguientes pautas:
-Amoxicilina-clavulánico iv (2 g/8 h).
-Ertapenem iv (1 g/24 h).
-Clindamicina iv (600 mg/8 h) + ceftriaxona iv (2 g/24 h).
-Moxifloxacino iv (400 mg/24 h).
Si sospecha de Pseudomonas aeruginosa: se realizará durante 10-14 días con una de las siguientes pautas:
-[Cefepima iv (2 g/8-12 h) o meropenem iv (1 g/8 h) o piperazilina/tazobactam iv (4/0,5 g/6-8 h)] + [Levofloxacino iv (500 mg/12 h) o amikacina iv 15 mgr/Kg/día)] * Considerar en pacientes graves con factores de riesgo o con aislamiento previo de Pseudomonas aeruginosa la indicación de los nuevos antimicrobianos antipseudomónicos como el ceftolozano-tazobactam iv (1-2/0,5-1 g/8 h)
Si existen factores o situaciones predisponentes para SARM: valorar de forma individual añadir al tratamiento:
criterios para realizar el cambio a la vo. Esto ha demostrado disminuir la estancia hospitalaria sin aumentar los riesgos para el enfermo [1, 64] . La presencia de bacteriemia no parece ser un factor determinante para decidir prolongar el tratamiento antibiótico endovenoso una vez alcanzados los criterios. En caso de obtenerse el aislamiento del microorganismo causal, el tratamiento antibiótico oral debe ajustarse a la sensibilidad de éste [50] . Cuando no se logra identificar el patógeno causal es aconsejable utilizar el mismo tratamiento empleado inicialmente por vía iv o antibióticos equivalentes con respecto al espectro de actividad [52, 64] . Así, los pacientes en tratamiento con amoxicilina-clavulánico, quinolonas, macrólidos o clindamicina continuarán con el mismo antibiótico administrado por vía iv, ya que disponen de una formulación oral con una buena biodisponibilidad [50] [51] [52] . Los pacientes en tratamiento con cefalosporinas (ceftriaxona-cefotaxima) pueden continuar el tratamiento oral con cefditoreno, ya que dispone de un espectro similar. En pacientes que estén recibiendo tratamiento antibiótico endovenoso sin posibilidad de cambiar a tratamiento oral por la ausencia de formulación oral adecuada para la cobertura que éstos ofrecen, se puede plantear el alta con hospitalización a domicilio y completar allí el tiempo de tratamiento antibiótico necesario [14] .
Para finalizar, debemos tener en cuenta en la atención al paciente con NAC:
1.-Otras medidas terapéuticas necesarias que han de acompañar al correcto tratamiento antimicrobiano: el cuidado de los problemas asociados (descompensación diabética, insuficiencia cardiaca, etc.), oxigenoterapia adecuada, balance cuidadoso de líquidos, corrección de las alteraciones electrolíticas, prevención de procesos tromboembólicos mediante la utilización de heparina de bajo peso molecular y en los pacientes con EPOC y con NAC grave considerar inicialmente la oxigenoterapia con gafas nasales de alto flujo o la ventilación mecánica no invasiva antes de plantearse la intubación y ventilación mecánica invasiva [1, 14, 15] .
2.-Seguimiento del episodio de NAC [1, 14, 15] : -Valorar al paciente a los 2-4 días de iniciado el tratamiento (para valorar si existe fracaso terapéutico definido como la persistencia de fiebre elevada o agravamiento de los signos/síntomas clínicos), así como a los 7 días (o al finalizar  tratamiento) -Comprobar, a partir de la 4ª semana con radiografía de control, la resolución total del cuadro. En función de las características del paciente y la organización y posibilidades de cada centro, esto se hará por el médico de Atención Primaria, el especialista oportuno o el médico de urgencia hospitalaria.
Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.