Những điều bệnh nhân điều trị đa u tủy xương cần biết

Đa u tủy xương là bệnh lý ung thư dòng tế bào, chiếm tỉ lệ 10% tổng số các trường hợp ung thư máu. Bệnh đa u tủy xương thường phát hiện muộn, bệnh tiến triển nhanh nên điều trị không đạt hiệu quả cao. Do đó đây là bệnh có tỉ lệ tử vong cao.

Tổng quan về điều trị bệnh nhân đa u tủy xương

Việc thực hiện chăm sóc và điều trị bệnh nhân ung thư đa u tủy xương gồm các bác sĩ thuộc nhiều chuyên ngành khác nhau, cùng nhau để đưa ra kế hoạch điều trị tổng thể, kết hợp nhiều phương pháp điều trị khác nhau cho người bệnh. Đây được gọi là nhóm đa chuyên khoa bao gồm: Trợ lý bác sĩ, điều dưỡng đa khoa, điều dưỡng ung thư, nhân viên công tác xã hội, dược sĩ, chuyên gia tư vấn, chuyên gia dinh dưỡng và một số người khác. Mục tiêu của điều trị là loại bỏ tế bào u, kiểm soát sự phát triển của khối u, kiểm soát đau và giúp cho bệnh nhân có một cuộc sống tích cực.

Điều trị đa u tủy xương phụ thuộc vào việc bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hay không và thể trạng sức khỏe hiện tại của người bệnh. Mặc dù chưa có nhiều phương pháp hữu hiệu trong điều trị đa u tủy xương, nhưng trong nhiều năm nay bệnh vẫn có thể được kiểm soát thành công ở nhiều người.

Các phương pháp điều trị đa u tủy xương được chia thành các phương pháp điều trị cho những bệnh nhân không có triệu chứng và những bệnh nhân có triệu chứng. Ngoài ra, các lựa chọn điều trị còn có thể phụ thuộc vào việc bệnh nhân mới được chẩn đoán đa u tủy xương hay là bệnh tái phát.

Hãy trao đổi với bác sĩ về hiệu quả của mỗi lần điều trị và những điều mà bạn mong muốn trong khi điều trị.

Nhóm bác sĩ đa chuyên khoa điều trị đa u tủy xương

Phương pháp điều trị bệnh nhân đa u tủy xương không có triệu chứng

Bệnh nhân đa u tủy xương giai đoạn sớm và không có triệu chứng, được gọi là đa u tủy xương tiềm tàng (Smoldering multiple myeloma - SMM) thông thường chỉ cần đơn giản kiểm tra và theo dõi sức khỏe toàn bộ. Cách tiếp cận này được gọi là giám sát chủ động hoặc thận trọng chờ đợi.

Sau khi kiểm tra sức khỏe toàn bộ, nếu có bằng chứng về loãng xương khuyến cáo bệnh nhân nên truyền định kỳ bisphosphonates để đảo ngược quá trình. Hoặc sử dụng thuốc điều trị nhắm trúng đích hoặc liệu pháp miễn dịch có thể ngăn ngừa hoặc trì hoãn đa u tủy xương phát triển trước khi xuất hiện các triệu chứng. Nếu các triệu chứng xuất hiện, việc điều trị tích cực sẽ được tiến hành.

Hiện nay, có hai thử nghiệm lâm sàng trên những bệnh nhân SMM “có nguy cơ cao” đã cho thấy việc điều trị sớm có thể làm chậm sự phát triển thành đa u tủy xương có triệu chứng cho một số bệnh nhân nhưng không kéo dài thời gian sống thêm cho người bệnh.

Phương pháp điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng đa u tủy xương

Điều trị cho những bệnh nhân đa u tủy xương có triệu chứng bao gồm cả điều trị toàn thân để kiểm soát bệnh cũng như điều trị hỗ trợ để cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm các triệu chứng và duy trì chế độ dinh dưỡng tốt.

Các phương pháp điều trị toàn thân kiểm soát bệnh đa u tủy xương bao gồm điều trị bằng thuốc như điều trị nhắm trúng đích và/hoặc hóa trị, có hoặc không có steroid hay ghép tủy, ghép tế bào gốc cũng có thể được bác sĩ chỉ định. Trong một số trường hợp cụ thể các phương pháp điều trị khác như xạ trị và phẫu thuật cũng được sử dụng.

Kế hoạch điều trị cho bệnh nhân có triệu chứng đa u tủy xương gồm các giai đoạn khác nhau:

Điều trị khởi đầu: Để kiểm soát nhanh ung thư và giảm triệu chứng.

Điều trị tăng cường: Thực hiện hóa trị hoặc ghép tủy, tế bào gốc.

Điều trị duy trì: Kéo dài trong thời gian dài để dự phòng ung thư tái phát.

Phương pháp điều trị toàn thân cho đa u tủy xương

Điều trị toàn thân là sử dụng thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư. Bằng phương pháp này, thuốc sẽ được đưa vào máu, tiếp cận tất cả các tế bào ung thư trong cơ thể. Điều trị toàn thân thường được chỉ định bởi một bác sĩ nội khoa ung thư.

Trong điều trị toàn thân, cách dùng thuốc phổ biến là đường tiêm truyền tĩnh mạch hoặc đường uống.

Các phương pháp điều trị toàn thân cho đa u tủy xương bao gồm:

Hóa trị.

Điều trị nhắm trúng đích.

Liệu pháp miễn dịch.

Thuốc chống hủy xương.

Một bệnh nhân thường nhận được sự kết hợp của các phương pháp điều trị toàn thân trong cùng một thời điểm. Nhóm đa chuyên khoa chỉ định đưa ra kết hợp các hiệu quả điều trị khác nhau từ các loại thuốc khác nhau chẳng hạn như kết hợp thuốc điều hòa miễn dịch, thuốc ức chế proteasome và steroid có thể để tăng hiệu quả kiểm soát bệnh.

Ngoài ra, các thuốc điều trị nhắm trúng đích khác có thể được bổ sung, tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của mỗi người bệnh.

Hóa trị

Hóa trị là phương pháp sử dụng thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư bằng cách ngăn chặn không cho tế bào ung thư phát triển, phân chia và tạo ra nhiều tế bào hơn.

Một phác đồ liệu trình hóa trị thường bao gồm một số chu kì cụ thể trong một khoảng thời gian nhất định. Một bệnh nhân có thể nhận được sự kết hợp hóa trị các loại thuốc khác nhau trong cùng một thời điểm.

Sự kết hợp thuốc hóa trị đã được sử dụng thành công trong điều trị đa u tủy xương bao gồm cyclophosphamide (Cytoxan, Neosar), doxorubicin (Adriamycin, Doxil), melphalan (Alkeran), etoposide (Toposar, VePesid), cisplatin (Platinol), carmustine (BiCNU) và bendamustin (Bendeka).

Mỗi loại thuốc hóa trị trên được sử dụng trong một điều trị nhất định. Ví dụ như Melphalan thường được sử dụng nếu ghép tủy có trong kế hoạch điều trị. Liều cao Melphanlan được dùng để diệt tủy trong thời gian dài và chính các tế bào tủy xương của người bệnh sẽ được sử dụng để hồi phục sau phương pháp điều trị này.

Cũng có những khuyến nghị kết hợp các thuốc hóa trị với các loại điều trị khác, bao gồm điều trị nhắm trúng đích hoặc steroid. Ví dụ, sự kết hợp melphalan, prednisone steroid, và một thuốc điều trị nhắm trúng đích mới là bortezomib (Velcade; xem bên dưới) đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị ban đầu cho bệnh nhân đa u tủy xương vì sự kết hợp thuốc này làm tăng tỉ lệ sống thêm cho người bệnh so với chỉ điều điều trị bằng melphalan và prednisone. Một bệnh nhân cũng có thể dùng kết hợp melphalan, prednisone và thalidomide.

Các tác dụng phụ của hóa trị phụ thuộc vào từng thể trạng bệnh nhân và liều dùng, hóa trị có thể gây ra mệt mỏi, tăng nguy cơ nhiễm trùng, buồn nôn và nôn, rụng tóc, chán ăn, tiêu chảy hoặc táo bón. Các tác dụng phụ khác bao gồm bệnh lý thần kinh ngoại biên (cảm giác như kim châm hoặc tê bì ở bàn chân hoặc bàn tay), các vấn đề về đông máu và giảm số lượng tế bào máu. Thông thường. những tác dụng phụ này sẽ hết sau khi kết thúc điều trị. Ở một số bệnh nhân đôi khi xảy ra phản ứng dị ứng như phát ban ở da hoặc mề đay và có thể phải ngừng thuốc.

Thời gian điều trị hóa trị tùy thuộc vào từng bệnh nhân và thường được dùng đến khi bệnh được kiểm soát tốt.

Liệu pháp hóa trị sử dụng thuốc để tiêu diệt các tế bào ung thư

Điều trị nhắm trúng đích

Điều trị nhắm trúng đích là phương pháp điều trị nhắm vào các gen, protein hoặc môi trường mô cụ thể góp phần vào sự phát triển và tồn tại của ung thư. Đây là phương pháp điều trị nhằm ngăn chặn sự phát triển và lan tràn của các tế bào ung thư và hạn chế tổn thương cho các tế bào lành. Trong những năm gần đây, điều trị nhắm trúng đích, đôi khi được gọi là liệu pháp mới, đã chứng minh ngày càng thành công trong việc kiểm soát đa u tủy xương và cải thiện tiên lượng. Các nhà nghiên cứu tiếp tục tiến hành nghiên cứu và phát triển các loại thuốc mới để điều trị bệnh trong các thử nghiệm lâm sàng.

Không phải tất cả các khối u đều có các đích giống nhau. Để tìm ra phương pháp điều trị hiệu quả nhất, bác sĩ có thể phải thực hiện các xét nghiệm trên tế bào ung thư để xác định gen, protein và các yếu tố khác. Điều này giúp các bác sĩ tìm ra phương pháp trị hiệu quả hơn cho từng bệnh nhân. Ngoài ra, các nghiên cứu tiếp tục tìm kiếm nhiều các phân tử đích cụ thể và các phương pháp điều trị mới nhắm vào chúng.

Điều trị nhắm trúng đích cho đa u tủy xương gồm:

Thuốc ức chế Proteasome

Bortezomib (Velcade), carfilzomib (Kyprolis), và ixazomib (Ninlaro) được phân vào nhóm ức chế proteasomes. Chúng nhắm vào các enzyme cụ thể gọi là proteasomes-enzymes tiêu hủy protein trong tế bào. Vì các tế bào u tủy xương sản xuất ra rất nhiều các protein, chúng rất nhạy cảm với loại thuốc này. Bortezomib được chấp thuận để điều trị cho những bệnh nhân được chẩn đoán mới. Thuốc đồng thời cũng được sử dụng cho điều trị đa u tủy xương tái phát, cũng như carfilzomib và ixazomib.

Thuốc ức chế Histone deacetylase

Panobinostat (Farydak) là một thuốc ức chế enzyme histone deacetylase (HDAC), được dùng để điều trị đa u tủy xương tái phát. HDACs giữ cho DNA xoắn chặt, trong khi panobinostat giúp tháo xoắn DNA và hoạt hóa gene, giúp ngăn chặn hoặc làm chậm sự phát triển của tế bào ung thư.

Kháng thể đơn dòng

Elotuzumab (Empliciti) và daratumumab (Darzalex) là các kháng thể đơn dòng, chúng gắn với tế bào u và đánh dấu các tế bào này nhằm giúp hệ miễn dịch của chính người bệnh nhận ra tiêu diệt chúng. Những thuốc này cũng hoạt động bằng cách nhắm trực tiếp vào tế bào u. Thuốc kết hợp daratumumab và hyaluronidase-fihj (Darzalex Faspro) cũng có thể được sử dụng để điều trị đa u tủy xương. Sự kết hợp này được tiêm dưới da bụng và nhanh hơn khi tiêm qua đường tĩnh mạch. Daratumumab cũng có thể được phối hợp với carfilzomib và dexamethasone để điều trị bệnh đa u tủy đã thất bại với từ 1 đến 3 lần điều trị trước đó. Isatuximab-irfc (Sarclisa) là một kháng thể đơn dòng được FDA chấp thuận để điều trị cho người lớn bị đa u tủy xương đã thất bại với hai lần điều trị trước đó. Isatuximab-irfc được dùng kết hợp với pomalidomide và dexamethasone.

Thuốc ức chế Nuclear export

Selinexor (Xpovio) là một thuốc nhắm trúng đích được dùng kết hợp với dexamethasone, để điều trị cho người lớn bị đau tủy xương tái phát sau 4 lần điều trị trước.

Kháng nguyên trưởng thành tế bào B (BCMA). Belantamab mafodotin-blmf (Blenrep) là thuốc kết hợp kháng thể được FDA chấp thuận để điều trị cho người lớn mắc bệnh đa u tủy xương tái phát hoặc dai dẳng đã nhận được ít nhất 4 lần điều trị trước đó. Belantomab mafodotin-blmf sử dụng một kháng thể để liên kết với BCMA và vận chuyển thuốc đến tế bào ung thư.

Điều trị nhắm trúng đích cũng được sử dụng kết hợp với hóa trị (xem ở trên), các thuốc điều hòa miễn dịch hoặc với các thuốc steroid (xem ở trên), vì sự kết hợp một số thuốc nhất định đôi khi mang lại hiệu quả tốt hơn một loại thuốc đơn độc. Chẳng hạn, kết hợp thuốc lenalidomide, bortezomib và dexamethasone, hay kết hợp bortezomib, cyclophosphamide và dexamethasone trong điều trị ban đầu. Các thử nghiệm lâm sàng đang tìm hiểu xem liệu sự kết hợp lenalidomide, bortezomib và dexamethasone có thể có hiệu quả như kết hợp lenalidomide, bortezomib và dexamethasone hay không, sau khi ghép tế bào gốc.

Thalidomide, lenalidomide và bortezomib cũng được sử dụng có hiệu quả khi điều trị duy trì để kéo dài đáp ứng của bệnh với điều trị ban đầu hoặc sau khi ghép tế bào gốc. Tuy nhiên, quyết định cấy tế bào gốc/ghép tủy xương khá phức tạp và nên được thảo luận kĩ với bác sĩ của bạn.

Nghiên cứu cho thấy rằng điều trị duy trì (tiếp tục dùng thuốc) với lenalidomide và/hoặc bortezomib tăng thời gian sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ cho người bệnh. Điều trị duy trì phải được sử dụng thận trọng, mặc dù các nghiên cứu gần đây cho thấy có sự cải thiện đáng kể thời gian sống thêm ở những người bệnh có sử dụng phương pháp này.

Liệu pháp miễn dịch

Thalidomide, lenalidomide (Revlimid) và pomalidomide (Pomalyst) được phân loại là thuốc điều hòa miễn dịch, giúp kích thích hệ thống miễn dịch. Những loại thuốc này cũng ngăn không cho các mạch máu mới hình thành và nuôi các tế bào u. Thalidomide và lenalidomide được chấp thuận để điều trị cho những bệnh nhân mới được chẩn đoán. Lenalidomide và pomalidomide cũng có hiệu quả trong điều trị đa u tủy xương tái phát.

Thuốc chống viêm steoid

Các steroid, như prednisone và dexamethasone, có thể được dùng đơn độc hoặc đồng thời với các thuốc khác, như với thuốc điều trị nhắm trúng đích hoặc hóa trị. Steroid rất có hiệu quả trong việc làm giảm triệu chứng do các tế bào u gây ra, nhưng tác dụng này chỉ là tạm thời.

Ví dụ, lenalidomide (Revlimid) và dexamethasone là điều trị khởi đầu và điều trị duy trì được khuyến cáo cho những bệnh nhân không thể cấy ghép tế bào gốc. Kết hợp thêm bortezomib (Velcade) gần đây cho thấy là có hiệu quả trong một thử nghiệm lâm sàng. Bệnh nhân đa u tủy xương cũng được truyền bisphosphonate hàng tháng, đó là loại thuốc giúp ngăn ngừa hủy xương do đa u tủy xương ngày càng tiến triển xấu hơn.

Các thuốc chống hủy xương

Hầu hết bệnh nhân đa u tủy xương đều được điều trị với các thuốc chống hủy xương. Những thuốc này giúp tăng cường sức mạnh của xương, giảm đau xương và giảm nguy cơ gãy xương.

Có 2 loại thuốc chống hủy xương để điều trị mất xương do đa u tủy xương. Sự lựa chọn của thuốc phụ thuộc vào toàn trạng của bệnh nhân và nguy cơ tác dụng phụ của từng cá nhân.

Bisphosphonates, như acid zoledronic (Zometa) và pamidronate (Aredia), ngăn chặn các tế bào làm hủy xương, gọi là hủy cốt bào. Đối với đa u tủy xương, pamidronate hoặc acid zoledronic truyền tĩnh mạch mỗi 3 đến 4 tuần một lần. Thời gian mỗi lần truyền pamidronate phải kéo dài ít nhất 2 giờ, và mỗi lần truyền acid zoledronic kéo dài ít nhất 15 phút. Bệnh nhân có vấn đề nghiêm trọng ở thận thường được điều trị với liều pamidronate thấp hơn và thời gian truyền kéo dài hơn (chẳng hạn như từ 4 đến 6 giờ thay vì 2 giờ theo khuyến cáo). Acid zoledronic không được khuyến cáo cho những trường hợp bệnh nhân này.

Denosumab (Xgeva) là thuốc điều trị nhắm vào hủy cốt bào được gọi là chất ức chế phối tử RANK (một loại protein đóng vai trò là tín hiệu chính để thúc đẩy quá trình loại bỏ/tái hấp thu xương). Thuốc này được chấp thuận để điều trị đa u tủy xương và có thể là một lựa chọn tốt hơn cho những bệnh nhân có vấn đề về thận nghiêm trọng. Denosumab đắt hơn nhiều so với bisphosphonates và đã được chứng minh là có hiệu quả tương đương với bisphosphonates.

Điều trị bằng thuốc chống hủy xương được khuyến cáo lên đến 2 năm. Sau 2 năm, có thể ngừng điều trị nếu thuốc có hiệu quả. Nếu u tủy xương tái phát và xuất hiện các vấn đề mới ở xương, điều trị bằng thuốc chống hủy xương thường được bắt đầu lại. Hãy trao đổi với nhân viên y tế để biết thêm thông tin về việc ngừng và tái sử dụng những thuốc này.

Tác dụng phụ của bisphosphonates có thể bao gồm các triệu chứng giống cúm, thiếu máu, đau khớp và đau cơ, và các vấn đề ở thận. Bệnh nhân nên được xét nghiệm máu để kiểm tra chức năng thận trước mỗi lần dùng pamidronate hoặc acid zoledronic. Tác dụng phụ của denosumab có thể gồm tiêu chảy, buồn nôn, thiếu máu và đau lưng.

Hoại tử xương hàm là một tác dụng phụ không thường gặp nhưng khá nghiêm trọng của cả hai loại thuốc chống hủy xương. Các triệu chứng có thể là đau, sưng nề và nhiễm trùng ở xương hàm, rụng răng và lộ xương. Trước khi điều trị, bệnh nhân nên được khám răng toàn diện, và bất kỳ nhiễm trùng nào ở răng hoặc miệng cũng cần phải điều trị. Trong khi điều trị bằng thuốc chống hủy xương, bệnh nhân nên tránh thực hiện bất kỳ thủ thuật nha khoa xâm lấn nào, chẳng hạn như nhổ răng. Nên chăm sóc răng, nướu và lưỡi bằng cách đánh răng và dùng chỉ nha khoa thường xuyên.

Thuốc chống hủy xương không được khuyến cáo cho những bệnh lý sau:

U tương bào đơn độc (một u xương).

Đa u tủy xương tiềm tàng.

Các bệnh lý bất thường tương bào không phải đa u tủy xương nhưng cũng trở thành đa u tủy xương, như bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định (MGUS).

Bisphosphonates là thuốc chống hủy xương

Ghép tủy, ghép tế bào gốc

Ghép tủy là thủ thuật y khoa trong đó tủy xương có chứa tế bào ung thư được thay thế bằng các tế bào chuyên biệt cao, gọi là các tế bào gốc tạo máu, các tế bào này sẽ phát triển thành tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu khỏe mạnh trong tủy xương. Tế bào gốc tạo máu là các tế bào tạo máu được tìm thấy cả trong máu và trong tủy xương. Phương pháp này còn được gọi là ghép tế bào gốc vì thường dùng tế bào gốc trong máu để ghép, chứ không phải là mô tủy xương thực sự.

Trước khi đề xuất ghép tủy, bác sĩ sẽ trao đổi với người bệnh về những rủi ro của phương pháp điều trị này. Đồng thời, họ cũng sẽ xem xét một số yếu tố khác như loại ung thư, kết quả điều trị của các phương pháp đã dùng trước đó, tuổi và tổng trạng chung của người bệnh.

Có 2 loại ghép tế bào gốc tùy thuộc vào nguồn gốc của tế bào gốc tạo máu thay thế, đó là: ghép tế bào gốc tạo máu đồng loại (ALLO) và tự thân (AUTO).

ALLO sử dụng các tế bào gốc được hiến tặng, trong khi AUTO sử dụng các tế bào gốc của chính người bệnh. Đối với đa u tủy xương, AUTO thường được sử dụng hơn. ALLO đang được nghiên cứu trong các thử nghiệm lâm sàng. Trong cả hai loại, mục tiêu là tiêu diệt tất cả các tế bào ung thư trong tủy xương, trong máu và các bộ phận khác của cơ thể bằng cách sử dụng hóa trị liều cao (thường là melphalan) và sau đó cho phép tế bào gốc tạo máu thay thế để tạo tủy xương khỏe mạnh và miễn dịch tốt hơn.

Xạ trị

Xạ trị là liệu pháp sử dụng các hạt hoặc sóng năng lượng cao như tia X, tia Gamma… để phá hủy các tế bào ung thư. Nó được thực hiện bởi các chuyên gia xạ trị. Loại xạ trị phổ biến nhất là xạ trị ngoài, tia xạ được đưa vào khối u từ một máy phát đặt bên ngoài cơ thể. Phác đồ xạ trị (liệu trình xạ trị) thường bao gồm một số liều xạ cụ thể được thực hiện trong một khoảng thời gian nhất định.

Bác sĩ có thể đề nghị xạ trị cho những bệnh nhân bị đau xương khi hóa trị không hiệu quả hoặc để kiểm soát cơn đau. Tuy nhiên, việc sử dụng xạ trị không phải là một quyết định dễ dàng. Trong một số trường hợp, đau (nhất là đau lưng) là do cấu trúc xương bị tổn thương. Xạ trị sẽ không có hiệu quả với loại đau này và có thể ảnh hưởng đến đáp ứng của tủy xương đối với các điều trị tiếp theo trong tương lai.

Tác dụng phụ của xạ trị có thể là mệt mỏi, phản ứng da nhẹ, đau bụng, và tiêu chảy. Hầu hết các tác dụng phụ này sẽ biến mất ngay khi kết thúc điều trị.

Phẫu thuật

Phẫu thuật thường không phải là một phương pháp điều trị trực tiếp cho đa u tủy xương, nhưng có thể được sử dụng để làm giảm triệu chứng. Phẫu thuật được sử dụng để điều trị bệnh lý ở xương, đặc biệt là nếu có gãy xương, và u tương bào sớm, đặc biệt là nếu chúng xuất hiện ở ngoài xương.

Ly Nguyễn