Ý nghĩa lâm sàng của các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA
Thứ Tư, 25 tháng 3, 2020
PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật - Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

Ý nghĩa lâm sàng của các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA

sub_title: 1. Sinh học của các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA
sub_content: Các globulin miễn dịch (immunoglobulins) đóng một vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch của cơ thể. Chúng là các protein được sản xuất bởi các tế bào miễn dịch đặc biệt gọi là tế bào plasma (tương bào) để đáp ứng với vi khuẩn, virus và các vi sinh vật khác, cũng như phơi nhiễm với các chất khác được cơ thể công nhận là kháng nguyên gây hại "không do bản thân cơ thể tạo ra". Xét nghiệm này đo lượng globulin miễn dịch A, G và M (IgA, IgG, IgM) trong máu và trong một số trường hợp nhất định, trong dịch não tủy (CSF) hoặc nước bọt.
Lần đầu tiên một người bị nhiễm hoặc tiếp xúc với chất lạ (kháng nguyên), hệ thống miễn dịch của cơ thể nhận ra vi sinh vật hoặc chất lạ đó là "không do cơ thể tạo ra", kích thích các tế bào plasma tạo ra các kháng thể đặc hiệu, có thể liên kết và vô hiệu hóa các mối đe dọa. Với các lần phơi nhiễm tiếp theo, hệ thống miễn dịch "ghi nhớ" kháng nguyên đã gặp, sản xuất nhanh hơn các kháng thể và, trong trường hợp vi sinh vật, giúp ngăn ngừa tái nhiễm.
Có năm loại immunoglobulin và một số phân lớp. Mỗi lớp đại diện cho một nhóm kháng thể và có vai trò hơi khác nhau. Các lớp của globulin miễn dịch bao gồm:
- Globulin miễn dịch G (IgG). IgG còn gọi là kháng thể IgG, chiếm khoảng 70-80% các globulin miễn dịch trong máu. Kháng thể IgG đặc hiệu được tạo ra trong quá trình nhiễm khuẩn ban đầu hoặc do sự tiếp xúc với các kháng nguyên khác, tăng vài tuần sau khi bắt đầu, sau đó giảm dần và ổn định. Cơ thể có khả năng lưu giữ một danh sách các kháng thể IgG có thể được tái tạo nhanh chóng bất cứ khi nào tiếp xúc với cùng một kháng nguyên. Kháng thể IgG tạo thành cơ sở bảo vệ lâu dài chống lại vi sinh vật. Ở những người có hệ miễn dịch bình thường, IgG được sản xuất đủ để ngăn ngừa tái nhiễm. Việc tiêm vaccin sử dụng quá trình này để ngăn ngừa nhiễm khuẩn ban đầu và thêm vào danh sách kháng thể IgG, bằng cách cho một người tiếp xúc với vi sinh vật yếu, sống hoặc kháng nguyên để kích thích sự nhận biết vi sinh vật. IgG là loại globulin miễn dịch duy nhất có khả năng đi qua nhau thai. Kháng thể IgG của người mẹ giúp bảo vệ cho thai nhi khi mang thai và chotrẻ sơ sinhnhững tháng đầu đời. IgG có bốn phân lớp là: IgG1, IgG2, IgG3 và IgG4.
- Immunoglobulin M (IgM), còn gọi là kháng thể IgM được tạo ra như là phản ứng đầu tiên của cơ thể đối với nhiễm khuẩn mới hoặc kháng nguyên " không do bản thân cơ thể tạo ra" mới, cung cấp sự bảo vệ ngắn hạn. Các IgM tăng trong vài tuần và sau đó giảm dần khi sự sản xuất IgG bắt đầu.
- Globulin miễn dịch A (IgA). IgA còn gọi là kháng thể IgA, chiếm khoảng 15% tổng số globulin miễn dịch trong máu nhưng cũng được thấy trong nước bọt, nước mắt, dịch tiết đường hô hấp, dạ dày và sữa mẹ. IgA cung cấp sự bảo vệ chống nhiễm khuẩn ở các vùng niêm mạc của cơ thể như đường hô hấp (xoang hầu họng và phổi) và đường tiêu hóa (dạ dày và ruột). Khi được truyền từ mẹ sang con trong thời gian cho con bú, IgA giúp bảo vệ đường tiêu hóa của trẻ sơ sinh. Một lượng đáng kể IgA không được sản xuất bởi em bé cho đến sau 6 tháng tuổi, do đó, bất kỳ IgA nào có trong máu của em bé trước đó là từ sữa mẹ. IgA có hai phân lớp: IgA1 và IgA2.

sub_title: 2. Sử dụng của các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA
sub_content: Xét nghiệm các kháng thể được sử dụng để phát hiện sự thừa hoặc thiếu trong ba nhóm chính của globulin miễn dịch (gồm IgG, IgA và IgM). Xét nghiệm này giúp cung cấp các thông tin về sức khỏe của hệ thống miễn dịch của một cá nhân và được sử dụng để chẩn đoán các tình trạng và bệnh khác nhau có thể ảnh hưởng đến mức độ của một hoặc nhiều nhóm Ig này. Nói chung, rối loạn miễn dịch có thể được phân loại gồm:
- Sự dư thừa globulin miễn dịch (Immunoglobulin excess)
- Đa dòng (polyclonal) vượt quá mức Ig trong bất kỳ hoặc tất cả các nhóm immunoglobulin từ nhiều tế bào miễn dịch (tương bào) khác nhau
- Đơn dòng (monoclonal), các loại globulin miễn dịch dư thừa là từ bản sao của một tế bào plasma
- Sự thiếu hụt globulin miễn dịch (Immunoglobulin deficiency)
- Sự thiếu hụt miễn dịch thứ phát (mắc phải): sự thiếu hụt Ig phổ biến nhất là do một điều kiện hoặc yếu tố đóng góp (Jaffe EF, 2011 [4]).
- Sự thiếu hụt miễn dịch nguyên phát (di truyền) là những rối loạn hiếm gặp trong đó cơ thể không có khả năng sản xuất một hoặc nhiều loại globulin miễn dịch.
Xét nghiệm định lượng Ig có thể được chỉ định cùng với những xét nghiệm khác, chẳng hạn như điện di protein huyết thanh và/ hoặc nước tiểu, để giúp chẩn đoán và theo dõi các tình trạng liên quan đến sự sản xuất immunbulbulin bất thường hoặc quá mức.

sub_title: 3. Sự chỉ định các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA
sub_content: Xét nghiệm Ig có thể được chỉ định khi một người có các triệu chứng thiếu hụt immunoglobulin như nhiễm khuẩn tái phát, đặc biệt là ở đường hô hấp (xoang, phổi) hoặc hệ tiêu hóa (dạ dày, ruột) và/ hoặc tiêu chảy mạn tính.
Xét nghiệm miễn dịch cũng có thể được chỉ định khi một người có dấu hiệu viêm mạn tính, nhiễm khuẩn mạn tính hoặc khi một bác sĩ chăm sóc sức khỏe nghi ngờ sự sản xuất immunoglobulin dư thừa hoặc bất thường. Xét nghiệm miễn dịch cũng có thể được chỉ định định kỳ để theo dõi tiến trình của bệnh lý của một người.
Xét nghiệm này còn có thể được thực hiện trên dịch não tủy (CSF) bất cứ khi nào bác sĩ chăm sóc sức khỏe nghi ngờ có một tình trạng ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh trung ương có thể liên quan đến việc sản xuất immunoglobulin dư thừa.

sub_title: 4. Giá trị tham chiếu của các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA
sub_content: Giá trị của IgG, IgM và IgG bình thường ở người trưởng thành theo phương pháp miễn dịch đo độ đục (Immunoturbidimetric method) ở các lứa tuổi khác nhau được thể hiện ở Bảng 1.



sub_title: 5. Ý nghĩa lâm sàng của các globulin miễn dịch IgG, IgM và IgA
sub_content: Kết quả của các xét nghiệm về mức độ IgG, IgA và IgM thường được đánh giá cùng nhau. Kết quả xét nghiệm bất thường thường chỉ ra một yếu tố nào đó có thể ảnh hưởng đến hệ thống miễn dịch và cho thấy cần phải xét nghiệm thêm. Xét nghiệm miễn dịch giúp chỉ điểm về một bệnh hoặc tình trạng sức khỏe của cơ thể (Vaillant AAJ, Ramphul K, 2020 [12]).
5.1. Các nguyên nhân gây tăng mức độ các globulin miễn dịch
Sự tăng globulin miễn dịch đa dòng (polyclonal) có thể được thấy ở nhiều tình trạng bệnh (Bảng 2). Globulin miễn dịch đơn dòng (monoclonal) được thấy ở các khối u tế bào máu có liên quan đến tế bào lympho hoặc tế bào plasma. Trong các rối loạn này, thường có sự gia tăng rõ rệt ở một nhóm immunoglobulin và giảm ở hai nhóm còn lại. Các tình trạng có thể gây tăng globulin miễn dịch được tóm tắt ở Bảng 2.


5.2. Các nguyên nhân gây giảm mức độ globulin miễn dịch
Các nguyên nhân phổ biến nhất gây giảm globulin miễn dịch là do các tình trạng cơ bản (thứ phát) ảnh hưởng đến khả năng sản xuất globulin miễn dịch của cơ thể hoặc làm tăng sự mất các protein từ cơ thể. Sự thiếu hụt globulin miễn dịch cũng có thể là do một số thuốc như thuốc ức chế miễn dịch, corticosteroid, phenytoin và carbamazepine (hoặc do độc tố. Một số nguyên nhân phổ biến của sự giảm mức độ các globulin miễn dịch được thể hiện ở Bảng 3.


5.3. Sự thay đổi mức độ các globulin miễn dịch ở người trưởng thành
5.3.1. Sự thay đổi mức độ các IgG ở người trưởng thành
• IgG tăng: mức độ IgG tăng có thể được thấy trong nhiễm khuẩn, viêm mạn hoặc có liên quan đến rối loạn tế bào plasma (Exeter Clinical Laboratory International, 2019 [3]). Mức độ IgG, IgM và IgA có thể tăng trong Lupus ban đỏ hệ thống (Jost SA, 2014 [6]).
• IgG giảm: mức độ IgG giảm IgG nhẹ (IgG = 3,0-4,9 g/L), thường không đặc hiệu, cần lặp lại xét nghiệm này sau 3 tháng. Mức độ IgG giảm giảm nặng (IgG = 0-2,9 g/L), gặp trong IgG máu thấp (hypogammaglobulinaemia), thường liên quan đến nhiễm khuẩn nặng, cần làm thêm các xét nghiệm liên quan để tìm các nguyên nhân thứ cấp. Sự giảm IgG máu cũng có thể gặp trong giảm IgG máu nguyên phát (Ameratunga R, 2019 [1]).
5.3.2. Sự thay đổi mức độ các IgM ở người trưởng thành
• IgM tăng (>2g/ L): là dấu hiệu viêm không đặc hiệu, nhưng có thể liên quan đến bệnh gan
• IgM giảm (<0,5g / L): thường là không đặc hiệu. Ý nghĩa của kết quả này phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các kết quả xét nghiệm khác.
5.3.3. Sự thay đổi mức độ các IgA ở người trưởng thành
• IgA tăng (>4g/ L): mức độ IgA tăng tăng thường là không đặc hiệu, nhưng có thể gặp trong các bệnh viêm phổi và đường tiêu hóa, một số tình trạng tự miễn dịch, bệnh gan và rối loạn tế bào plasma.
• IgA giảm (<0,8g/ L): có thể gặp trong thiếu hụt IgA một phần hoặc toàn phần, ảnh hưởng đến 1% dân số và thường không có triệu chứng. Bệnh nhân có thể có nguy cơ mắc các bệnh về đường tiêu hóa tăng hơn một chút (bao gồm cả bệnh celiac), bệnh tự miễn hoặc có thể do tăng nhẹ tỷ lệ nhiễm khuẩn bên ngoài.
5.4. Sự thay đổi mức độ các globulin miễn dịch ở trẻ em
5.4.1. Sự thay đổi mức độ IgG ở trẻ em
• Mức độ IgG tăng (trên phạm vi bình thường): mức độ IgG tăng có thể gặp trong nhiễm khuẩn, viêm mạn, hoặc liên quan đến rối loạn tế bào plasma (Exeter Clinical Laboratory International, 2019 [3]).
• Mức độ IgG giảm: mức độ IgG giảm ít <20% dưới mức bình thường có thể gặp trong hạ đường huyết nhẹ thường không đặc hiệu. Đề nghị lặp lại sau 3 tháng. Nếu liên tục giảm, kiểm tra công thức máu đầy đủ. Đề nghị thảo luận với thầy thuốc miễn dịch lâm sàng nếu có nhiễm khuẩn tái phát. Mức độ IgG giảm nhiều > 20% dưới mức bình thường có thể gặp trong globulin miễn dịch trong máu giảm (hypogammaglobulinaemia) thường liên quan đến nhiễm khuẩn tái phát, có thể nặng (Mehr S, 2008 [8]).
5.4.2. Sự thay đổi mức độ IgM ở trẻ em
• IgM tăng (trên mức độ bình thường): mức độ IgM tăng là dấu hiệu viêm không đặc hiệu, nhưng có thể liên quan đến bệnh gan
• IgM giảm (dưới mức bình thường): mức độ IgM giảm thường không đặc hiệu. Ý nghĩa của kết quả này phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng và các thông số trong phòng thí nghiệm khác.
5.4.3. Sự thay đổi mức độ IgA ở trẻ em
• IgA tăng (trên phạm vi bình thường): mức độ IgA tăng tăng là không đặc hiệu, nhưng có thể thấy trong các bệnh viêm phổi và đường tiêu hóa, một số tình trạng tự miễn dịch, bệnh gan và rối loạn tế bào plasma.
• IgA giảm (dưới mức bình thường): sự thiếu hụt IgA một phần hoặc toàn bộ ảnh hưởng đến 1% dân số, và thường không có triệu chứng. Bệnh nhân có thể có nguy cơ mắc các bệnh về đường tiêu hóa tăng hơn một chút (bao gồm cả bệnh celiac), bệnh tự miễn hoặc tăng nhẹ tỷ lệ nhiễm khuẩn bề ngoài.
Một số thuốc chống động kinh (anti-epileptic drugs) như carbamazepine, sodium valproate hoặc phenobarbital có thể làm giảm IgG, IgM và cả IgA (Ashrafi M, 2010 [2]).

sub_title: 6. Một số điểm cần chú ý khi biện luận kết quả globulin miễn dịch
sub_content: 1) Những người có sự giảm mức độ immunoglobulin thường không có phản ứng miễn dịch mạnh đối với tiêm chủng; họ có thể không sản xuất đủ mức kháng thể để đảm bảo bảo vệ và không được tiêm vaccin sống, chẳng hạn như vaccin bại liệt hoặc sởi.
2) Có nhiều loại xét nghiệm đo các kháng thể trong máu. Những người bị thiếu hụt globulin miễn dịch có thể có kết quả âm tính giả trên các loại xét nghiệm này. Ví dụ, một xét nghiệm cho bệnh celiac phát hiện lớp kháng thể transglutaminase kháng mô. Nếu một người bị thiếu hụt IgA, thì kết quả xét nghiệm này có thể âm tính khi người đó thực tế mắc bệnh celiac.
3) Nếu mức độ IgG hoặc IgA bị giảm hoặc khi nghi ngờ thiếu một trong các phân lớp của chúng, thì xét nghiệm phân lớp có thể được thực hiện để phát hiện sự thiếu hụt. Sự thiếu hụt của phân lớp có thể xuất hiện ngay cả khi mức độ của lớp IgG là bình thường.
4) Một số người bị thiếu hụt IgA có thể phát triển kháng thể kháng IgA. Khi những người có kháng thể IgA được truyền máu thành phần có chứa IgA (như điều trị huyết tương hoặc immunoglobulin), họ có thể gặp phản ứng phản vệ nghiêm trọng.
5) Ở trẻ sơ sinh đôi khi xét nghiệm IgM được sử dụng để xác định xem trẻ sơ sinh có bị nhiễm khuẩn trước khi sinh (bẩm sinh) hay không. IgM có thể được sản xuất bởi một thai nhi đang phát triển để đáp ứng với nhiễm khuẩn khi mang thai. Do kích thước kháng thể IgM lớn, chúng không thể đi qua hàng rào nhau thai từ mẹ sang con khi mẹ mang thai. Do đó, bất kỳ IgM nào có trong máu của trẻ sơ sinh thì không phải từ mẹ mà là do thai sản xuất ra.
6) Sự thiếu hụt globulin miễn dịch trong máu thoáng qua ở trẻ nhỏ (transient hypogammaglobulinemia of infancy: THI): trẻ sơ sinh có hệ thống miễn dịch bình thường có thể có sự giảm mức độ IgG tạm thời khi IgG chưa được tổng hợp. Sự bảo vệ khỏi nhiễm khuẩn ở trẻ bị mất khi mức độ IgG của người mẹ trong máu của trẻ giảm trong vài tháng, trẻ có nguy cơ bị nhiễm khuẩn. Trẻ sơ sinh bú sữa mẹ sẽ có IgA từ sữa mẹ. IgA trong sữa mẹ có thể giúp trẻ chống nhiễm khuẩn, đặc biệt là trong thời gian giữa sự giảm kháng thể của mẹ truyền cho và sự tự sản xuất kháng thể của chính em bé (Vaillant AAJ and Wilson AM, 2019 [11]).
7) Một số loại thuốc có thể làm thay đổi mức độ globulin miễn dịch. Nếu trẻ đang dùng một loại thuốc làm giảm một hoặc nhiều loại globulin miễn dịch, bác sĩ có thể quyết định thay đổi thuốc. Trẻ sơ sinh dần mất đi sự bảo vệ khỏi nhiễm khuẩn vì mức độ IgG mà chúng nhận được thông qua nhau thai từ mẹ giảm sau khi sinh. Việc bảo vệ trẻ sơ sinh sẽ tốt hơn nhờ cho con bú vì sữa mẹ có chứa IgA, giúp trẻ bảo vệ chống nhiễm khuẩn.
8) Các triệu chứng liên quan đến suy giảm globulin miễn dịch có thể không rõ ràng. Khi nhiễm khuẩn tái phát không rõ nguyên nhân, nhiễm khuẩn nhiều lần hoặc nhiễm khuẩn cơ hội, có hoặc không có tiêu chảy mạn tính, cần phải kiểm tra tình trạng miễn dịch. Tiền sử gia đình có tình trạng suy giảm miễn dịch cũng có thể cần theo dõi.
9) Trong trường hợp bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng, có các kết quả xét nghiệm và bệnh sử gia đình có một tình trạng liên quan đến sự tổng hợp globulin miễn dịch bất thường hoặc quá mức, ngoài các xét nghiệm định lượng IgG, IgM, IgA, xét nghiệm điện di protein huyết thanh, xét nghiệm nước tiểu về protein, số lượng và loại protein nước tiểu cũng có thể là cần thiết cho chẩn đoán về tình trạng miễn dịch.
10) Liệu pháp miễn dịch (immmunoglobulin therapy) là sự sử dụng một hỗn hợp các kháng thể (a mixture of antibodies) để điều trị một số bệnh nhân thiếu hụt kháng thể (antibody deficiencies) (Jolles S, 2005 [5]; Novareti MCZ and Dinardo CL [9]). Những bệnh cần điều trị miễn dịch gồm bệnh suy giảm miễn dịch nguyên phát, ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, viêm đa dây thần kinh mạn, bệnh Kawasaki, một số trường hợp nhiễm HIV/ AIDS, sởi, hội chứng Guillain-Barré và một số bệnh nhiễm trùng khác. Tùy thuộc vào dạng thuốc, globulin miễn dịch có thể được tiêm vào cơ, tĩnh mạch hoặc dưới da. Tác dụng của các globulin miễn dịch có thể kéo dài một vài tuần.

1. Ameratunga R, Ahn Y, Steele R, et al. The Natural History of Untreated Primary Hypogammaglobulinemia in Adults: Implications for the Diagnosis and Treatment of Common Variable Immunodeficiency Disorders (CVID). Front Immunol 2019; 10: 1541.
2. Ashrafi M, Hosseini Sa, Abolmaali S, et al. Effect of anti-epileptic drugs on serum immunoglobulin levels in children. Acta Neurol Belg 2010 Mar; 110(1): 65-70.
3. Exeter Clinical Laboratory International. Immunoglobulins (IgA, IgG, IgM). Blood Sciences Test UK 2019 May 7: 1-3.
4. Jaffe EF, Lejtnenvi MC, Nova, FJ Mazer BD. Secondary hypogammaglobulinemia. Immunol Allergy Clin North Am 2011; 21: 141-163.
5. Jolles S, Sewell WAC and Misbah SA. Clinical uses of intravenous immunoglobulin. Clin Exp Immunol 2005 Oct; 142(1): 1-11.
6. Jost SA, Tseng LC, Matthew LA, et al. IgG, IgM, and IgA Antinuclear Antibodies in Discoid and Systemic Lupus Erythematosus Patients. The Scientific World Journal 2014; 2014: 1-7.
7. Loh RKS, Vale S, McLean-Tooke A. Quantitative serum immunoglobulin tests 2013; 42(4): 195-198.
8. Mehr S, Isaacs D, Kemp A. Primary immunodeficiency - recurrent infections in children. Australian Doctor 2008; 28: 21-28.
9. Novareti MCZ and Dinardo CL. Immunoglobulin: production, mechanisms of action and formulations. Rev Bras Hematol Hemoter 2011; 33(5): 377-382.
10. Schroeder HW and Cavacini L. Structure and Function of Immunoglobulins. J Allergy Clin Immunol 2010 Feb; 125(202): S41-S52.
11. Vaillant AAJ and Wilson AM. Transient Hypogammaglobulinemia of Infancy. National Center for Biotechnology Information, US National Libraly of Medicine 8600. 2019 Nov 18.
12. Vaillant AAJ and Ramphul K. Immunoglobulin. StatPearls Publishing 2020 Feb 18: 1-2.