Vitamin B12 và folate: vai trò trong đánh giá thiếu máu...
Thứ Bảy, 18 tháng 6, 2016
PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC

Vitamin B12 và folate đều thuộc các vitamin nhóm B. Chúng cần thiết cho sự hình thành các hồng cầu bình thường, sửa chữa các mô và tế bào, tổng hợp DNA là vật liệu di truyền trong các tế bào.

sub_title: 1.Sinh học của vitamin B12 và folate:
sub_content: Vitamin B12 là một vitamin tan trong nước, trong thành phần có cobalt [4], tham gia vào sự chuyển hóa của các carbohydrate, protein và lipid. Vitamin B12 cần thiết cho sự sản sinh các hồng cầu trong tủy xương, các vỏ bọc dây thần kinh và các protein. Chức năng của vitamin B12 là một coenzyme cho sự tổng hợp methionine và .  xúc tác cho sự biến đổi homocysteine thành methionine (Clarke L 2008 [6]). Methionine cần thiết cho sự hình thành S-adenosine methionine, một chất đưa nhóm methyl cho khoảng 100 cơ chất khác nhau, gồm các DNA, RNA, các hormone, protein và lipid. biến đổi L-methylmalonyl-CoA thành succinyl CoA trong quá trình thoái hóa prpionate [6], một chất trung gian trong quá trình chuyển hóa protein, acid béo và sự tổng hợp hemoglobin.
Folate hay acid folic, còn gọi là vitamin B9,  là một coenzyme trong sự tạo thành tetrahydrofolate (THF), một chất có vai trò vận chuyển đơn vị 1 C trong chuyển hóa các acid nucleic và các acid amin. THF cũng tham gia vào quá trình tổng hợp nucleotide pyrimidine, cần thiết cho sự phân chia tế bào bình thường, đặc biệt quan trọng trong quá trình thai ngén và quá trình phát triển nhanh của trẻ. Folate cũng cần thiết cho sự sản sinh các hồng cầu (National Academy of Sciences, 1998  [  ]), là một tiền chất (precursor) cần thiết cho sự tổng hợp, sửa chữa và methyl hóa DNA, cũng là một cofactor trong nhiều phản ứng khác nhau, đặc biệt có vai trò quan trọng trong quá trình phân chia và sinh trưởng nhanh của các tế bào như trong quá trình thai nghén và phát triển của trẻ.Sự chuyển hóa Homocysteinethành Methionine với sự tham gia của vitamin B12 và folate được thể hiện ở Hình 1.


Cả vitamin B12 và folate là những dưỡng chất không thể được sản xuất trong cơ thể và phải được cung cấp từ chế độ ăn uống.Vitamin B12 có trong ngũ cốc, bánh mì và các sản phẩm ngũ cốc khác , folate có trong các loại rau lá xanh, các loại trái cây họ cam quýt, các loại đậu khô, đậu Hà Lan, gan và nấm men.
Sự thiếu hụt trong hoặc B12 hoặc folate có thể dẫn đến bệnh thiếu máu hồng cầu to hoặc thiếu máu cầu khổng lồ, một loại bệnh thiếu máu hồng cầu to, được đặc trưng bởi việc sản xuất số lượng hồng cầu ít hơn nhưng kích thước lớn hơn hồng cầu bình thường, gọi là macrocytes, ngoài một số thay đổi tế bào trong tủy xương. Ngoài ra, trong thiếu máu cầu khổng lồ, số lượng bạch cầu có thể tăng và số lượng tiểu cầu giảm.
B12 cũng rất quan trọng cho sức khỏe thần kinh và sự thiếu hụt có thể dẫn đến mức độ khác nhau của bệnh thần kinh, tổn thương thần kinh, có thể gây ngứa và tê ở tay và chân.
Folate cần thiết cho việc phân chia tế bào ở bào thai đang phát triển. Sự thiếu folate trong thời kỳ đầu mang thai có thể làm tăng nguy cơ khuyết tật ống thần kinh như tật nứt đốt sống ở bào thai đang lớn.
Nguyên nhân thiếu hụt B12 và folate thường là do không nhận được đủ vitamin thông qua chế độ ăn uống hoặc bổ sung, hấp thukém hoặc do tăng nhu cầu như trong quá trình thai nghén, cho con bú, ở trẻ đang lớn, trong ung thư hoặc thiếu máu tan huyết mạn tính.

sub_title: 2. Sự sử dụngxét nghiệm vitamin B12và folate
sub_content: Xét nghiệm vitamin B12 và folate là những xét nghiệm riêng biệt, thường được sử dụng kết hợp để phát hiện thiếu hụt và để giúp chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu nhất định, chẳng hạn như thiếu máu ác tính hoặc bệnh tự miễn ảnh hưởng đến sự hấp thu của B12.
Xét nghiệm vitamin B12 và folate cũng có thể được sử dụng để giúp đánh giá tình trạng thiếu hụt các vitamin này ở một người có một trạng thái tinh thần hoặc hành vi thay đổi, đặc biệt là ở người già. Xét nghiệm B12 có thể được sử dụng cùng với xét nghiệm folate hoặc với các xét nghiệm sàng lọc khác như tổng phân tích máu, các xét nghiệm về chuyển hóa khác như glucose máu, HbA1c, insulin, các thông số về chuyển hóa lipid, …, kháng thể kháng nhân (ANA), C-reactive protein (CRP) và yếu tố khớp dạng thấp (RF) để giúp xác định tại sao một người có dấu hiệu và triệu chứng của một tình trạng ảnh hưởng đến dây thần kinh (neuropathy).
Ngoài ra, các xét nghiệm B12 và folate cũng có thể được sử dụng kết hợp với một loại xét nghiệm khác để giúp đánh giá sức khỏe nói chung và tình trạng dinh dưỡng của một người có các dấu hiệu và triệu chứng của suy dinh dưỡng hoặc kém hấp thu, chẳng hạn ở những người nghiện rượu, bệnh gan, ung thư dạ dày hoặc ở những người có thể có tình trạng kém hấp thu như người bị bệnh celiac, bệnh viêm ruột hoặc xơ nang.
Ở những người đang điều trị thiếu hụt vitamin B12 và folate, xét nghiệm vitamin B12 và folatecó thể được sử dụng để theo dõi hiệu quả điều trị. Điều này đặc biệt đúng đối với những người không thể hấp thụ B12 và / hoặc folate và phải điều trị suốt đời.
Mức độ folate huyết thanh của một người có thể khác nhau do chế độ ăn uống trong thời gian gần đây. Do các hồng cầu có khả năng dự trữ 95% folate lưu thông, một xét nghiệm đo mức độ folate trong hồng cầu có thể được sử dụng bổ sung hoặc thay vì các xét nghiệm huyết thanh. Một số nghiên cứu cho rằng xét nghiệm folate trong hồng cầu có thể là một thông số về tình trạng folate dài hạn và lâm sàng thích hợp hơn folate huyết thanh.
Các xét nghiệm khác có thể được sử dụng để giúp phát hiện thiếu hụt vitamin B12 và folate gồm homocysteine và acidmethylmelonic​​(MMA). Homocysteine ​​và MMA có thể tăng khi thiếu hụtvitamin B12, trong khi chỉ có homocysteine tăng,còn MMA không tăng trong thiếu hụt folate. Sự phân biệt này rất quan trọng bởi vì việc bổ sung folate cho một số người bịthiếu hụt vitamin B12 có thể giúp điều trị bệnh thiếu máu nhưng không có tác dụng điều trị các tổn thương thần kinh và việc điều trị này có thể là có tác dụng ngược lại.


sub_title: 3. Chỉ định
sub_content: Mức độ vitamin B12 và folate huyết thanh có thể được chỉ định khi tổng phân tích máu và / hoặc kéo lam máu, thực hiện như một phần của kiểm tra sức khỏe hoặc đánh giá thiếu máu, cho thấy số lượng hồng cầu thấpvà có sự hiện diện của tế bào hồng cầu lớn. Cụ thể là có một thể tíchhồng cầu trung bình (MCV) cao chỉ ra rằng các tế bào hồng cầu to hơn bình thường.
Xét nghiệm vitamin B12 và folate có thể được chỉ định khi một người có các dấu hiệu và triệu chứng của sự thiếu hụt các vitamin này, chẳng hạn như:
-Bị tiêu chảy
- Chóng mặt
- Mệt mỏi, yếu cơ
- Ăn mất ngon
- Da nhợt nhạt
- Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim
- Khó thở
- Đau lưỡi và miệng
- Ngứa, tê hoặc nóng ran ở bàn chân, bàn tay, cánh tay và chân (do thiếu hụt B12)
- Lẫn lộn, quên lãng
- Hoang tưởng
Các xét nghiệm vitamin B12 và folate đôi khi có thể được chỉ địnhử bệnh nhân có nguy cơ thiếu hụt các vitamin này, chẳng hạn như những người có bệnh sử kém hấp thu hay có tình trạng liên quan đến kém hấp thu.
Những xét nghiệm này có thể được chỉ định theo thời gian ở bệnh nhân đang được điều trị suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt vitamin B12 hoặc thiếu hụt folate để đánh giá hiệu quả điều trị. Đối với bệnh nhân có điều kiện gây ra sự thiếu hụt vitamin B12 và folate kinh niên, cần được chỉ định các xét nghiệm này để theo dõi hiệu quả điều trị lâu dài.


sub_title: 4. Giá trị tham chiếu
sub_content: - Mức độ vitamin B12 huyết thanh người khỏe mạnh là:
Trẻ mới sinh: 160-1300 pg/mL hay 118-959 pmol/L
Người trưởng thành: 220-925 pg/mL hay 162-683 pmol/L
- Mức độ folate huyết thanh người khỏe mạnh là:
Trẻ mới sinh: 7-32 ng/mL hay 16-73 nmol/L
Người trưởng thành: 2,7-16,1 ng/mL hay 6,1-36,5 nmol/L
- Mức độ folate trong hồng cầu người khỏe mạnh là:  193-964 ng/mL hay 510-2185 nmol/L.

sub_title: 5.Ý nghĩa lâm sàng
sub_content: 5.1. :
Mức độ cao của B12 là hiếm gặp và thường không được theo dõi trên lâm sàng. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân có một tình trạng như khối u tủy xương mạn tính (chronic myeloproliferative neoplasm), tiểu đường, suy tim, béo phì, bệnh AIDS, bệnh gan nặn, thì người đó có thể có một mức độ vitamin B12 tăng. Uống estrogen, vitamin C hay vitamin A cũng có thể gây ra mức độ B12 cao.
5.2. :
Một mức độ vitamin B12 và folate huyết thanh bình thường có thể chỉ ra rằng một người không bị thiếu hụt các vitamin này và rằng các dấu hiệu và triệu chứng này có thể do một nguyên nhân khác. Tuy nhiên, mức bình thường cũng có thể phản ánh một thực tế rằng dự trữ vitamin B12 và / hoặc folate của người đó chưa bị cạn kiệt hoàn toàn.
Khi mức độ vitamin B12 là bình thường nhưng vẫn còn nghi ngờ có sự thiếu hụt, người thầy thuốc có thể chỉ định xét nghiệm acid methylmalonic (MMA), một dấu hiệu sớm của sự thiếu hụt vitamin B12.
Mức độ của vitamin B12 và / hoặc folate thấp ở một người có dấu hiệu và triệu chứng chỉ ra rằng người đó có một sự thiếu hụt nhưng không nhất thiết phản ánh mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu hoặc bệnh thần kinh có liên quan. Các xét nghiệm bổ sung thường được chỉ định để điều tra nguyên nhân cơ bản của sự thiếu hụt này. Một số nguyên nhân của mức độ vitamin B12 hoặc folate thấp bao gồm:
- Thiếu vitamin  B12 hoăc folate trong chế độ ăn, có thể thấy trong suy dinh dưỡng nói chung và ở người ăn chay người không sử dụng thịt động vật. Tuy nhiên, khi ăn đủ ngũ cốc, bánh mì và các sản phẩm ngũ cốc khác, sự thiếu hụt folate là rất hiếm.
- Kém hấp thu: sự thiếu hụt cả vitamin B12 và folate có thể được thấy khi có sự cản trở hấp thu ở ruột non. Điều này có thể bao gồm:
+Thiếu máu ác tính, nguyên nhân phổ biến nhất của sự thiếu hụt vitamin B12
+Bệnh Celiac
+Bệnh viêm đường ruột, bao gồm cả bệnh Crohns và viêm loét đại tràng
+Phát triển quá mức của vi khuẩn hoặc sự hiện diện của ký sinh trùng, chẳng hạn như sán dây trong ruột
+ Giảm bài tiết acid dạ dày do sử dụng lâu dài các thuốc kháng acid hoặc thuốc ức chế bơm proton.
+ Phẫu thuật loại bỏ một phần dạ dày hoặc ruột có thể làm giảm đáng kể sự hấp thu.
+Suy tụy
- Uống nhiều rượu hoặc nghiện rượu mạn tính
- Sử dụng một số loại thuốc như metformin, omeprazole, methotrexate hoặc thuốc chống động kinh như phenytoin
-Nhu cầu vitamin B12 và folats tăng: tất cả phụ nữ mang thai cần một lượng folate tăng thích hợp cho sự phát triển của bào thai và được khuyến cáo dùng 400 microgram acid folic mỗi ngày. Những người bị ung thư đã di căn hoặc thiếu máu tan huyết mạn tính cũng tăng nhu cầu folate.
-Hút thuốc lá: nicotin trong khói thuối lá có thể làm giảm folate.
Ở người có sự thiếu hụt vitamin B12 hoặc folate đang được điều trị bổ sung folate hoặc vitamin B12, sự trở về bình thường hoặc tănglên của các vitamin này cho thấy có sự đáp ứng điều trị.
Một số điểm cần chú ý
Nếu một người là thiếu hụt cả vitamin B12 và folate nhưng chỉ bổ sung axit folic thì sự thiếu hụt vitamin B12 có thể bị che đậy. Sự thiếu máu liên quan với cả thiếu hụt vitamin B12 và folate  có thể được giải quyết, nhưng bệnh thần kinh cơ bản vẫn sẽ tồn tại.
Các kháng thể yếu tố nội tại có thể gây trở ngại cho xét nghiệm vitamin B12, có thểdẫn đến(+) tính giả. Nếu trong máu một người có các kháng thể, kết quả xét nghiệm vitamin B12 cần được giải thích một cách thận trọng.
Vì vitamin B12 và acid folic tan trong nước nên cơ thể sẽ loại bỏ lượng dư thừa nhờ sự bài tiết theo đường nước tiểu. Tuy nhiên, việc uống axit folic có thể che khuất mức độ vitamin B12 thấp, vì vậy nên kiểm tra cả vitamin B12 và folate trước khi bắt đầu bổ sung folate. Những người bị dị ứng với coban không nên sử dụng vitamin B12 và những người có bệnh mắt di truyền bệnh Leber của có thể gặp nguy hại cho thần kinh thị giác nếu họ sử dụng vitamin B12
Các xét nghiệm vitamin B12 và folate thường không cần thiết nếu một người không có các triệu chứng liên quan đến sự thiếu hụtcác vitamin này, nghĩa là không có các hồng cầu lớn khi xét nghiệm tổng phân tích máu và không có một căn bệnh hoặc tình trạng liên quan sự hấp thu kém.
Mức folate huyết thanh cần được các phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ kiểm tra để có thể bổ sung Folate thường được khuyến cáo cho phụ nữ trước và trong khi mang thai.
Kết luận
1. Để đánh giá sự thiếu hụt vitamin B12 và folate, một số xét nghiệm có liên quan cần được thực hiện gồm tổng phân tích máu, homocysteine, vitamin B6, số lượng hồng cầu lưới và kéo lam máu.
2. Xét nghiệm vitamin B12 và folate thường được sử dụng kết hợp để phát hiện thiếu hụtcác vitamin này trong thiếu máu,rối loạn thần kinh, thiếu hụt do dinh dưỡng, do hấp thu kém, do thai nghén, người già hoặc trẻ em.
3. Xét nghiệm vitamin B12 và folate có thể được chỉ định trong trường hợp nghi bệnh nhân có các tình trạng hoặc bệnh lý về thiếu hụt các vitamin này và để theo dõi hiệu quả điều trị.
4. Sự thiếu hụt vitamin B12 và folate có thể dẫn đến tình trạng thiếu máu hồng cầu to, một số rối loạn thần kinh và có thể ảnh hưởng đến sự phát triển bình thường của thai và sự phát triển của trẻ em.
Tài liệu tham khảo
1. Bernard MA, Nakonezny PA, Kashner TM. The effect of vitamin B12 deficiency on older veterans and its relationship to health.  1998; 46: 1199-206.
2. Bottiglieri T. Folate, vitamin B12, and neuropsychiatric disorders.  1996; 54: 382-390.
3.Clarke R, Birks J, Nexo E, Ueland PM, Schneede J, Scott J, et al. Low vitamin B-12 status and risk of cognitive decline in older adults. Am J Clin Nutr 2007; 86: 1384-1391. 4. Clarke R. B-vitamins and prevention of dementia.  2008; 67: 75-81. 5.Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TF, Lindenbaum J. Neurological aspects of cobalamin deficiency.  1991; 70: 229-244.
6. Hell W, Koberstain R, Zawta B. Reference Ranges for Adult and Children Pre-Analytical Considerations. Boehringer Mannheim GmbH, 1997 Mar: 24-43.  7. Hutto BR. Folate and cobalamin in psychiatric illness.  1997; 38: 305-314.
8. Zittoun J, Zittoun R. Modern clinical testing strategies in cobalamin and folate deficiency.  1999; 36: 35-46.