Câu hỏi: Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu ra sao?

Căn cứ nội dung tại Điều 5 Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022, Quy trình thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế lần đầu được thực hiện như sau:
Bước 1: Cập nhật thông tin đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Sau khi nhận đủ hồ sơ, BHXH tỉnh hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đăng ký tài khoản, cập nhật thông tin và danh mục lên Cổng tiếp nhận, bao gồm:
- Thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Danh mục các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có);
- Danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế;
- Các danh mục: thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật;
- Danh mục thiết bị y tế để thực hiện xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng, phẫu thuật, thủ thuật.
Bước 2: Đối chiếu thông tin của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
BHXH tỉnh căn cứ các thông tin đăng tải trên Cổng thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang thông tin điện tử của Sở Y tế để:
- Kiểm tra các thông tin cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật trên Cổng tiếp nhận
- Cung cấp trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng;
- Trường hợp không có thông tin đăng tải hoặc thông tin không thống nhất, thông báo bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Bước 3: Đối chiếu thông tin người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
- Phần mềm Giám định tự động đối chiếu các thông tin trong danh sách người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- BHXH tỉnh kiểm tra kết quả giám định tự động, thông báo với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
+ Hoàn thiện thông tin người hành nghề; hoặc
+ Không đủ điều kiện ký hợp đồng.
Bước 4: Khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
BHXH tỉnh tổ chức khảo sát thực tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trường hợp một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có nhiều địa điểm hành nghề thì khảo sát tất cả các địa điểm; các nội dung khảo sát bao gồm:
- Địa điểm hành nghề trên giấy phép hoạt động đúng với địa điểm đang hành nghề của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Bản sao các tài liệu trong hồ sơ đề nghị ký hợp đồng có thông tin đúng với bản chính lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Người được phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hoạt động chuyên môn ghi trên chứng chỉ hành nghề:
+ Có chứng chỉ hoặc chứng nhận đào tạo;
+ Có văn bản phân công thực hiện dịch vụ kỹ thuật của người có thẩm quyền;
- Các khoa lâm sàng, khoa cận lâm sàng, các chuyên khoa khám bệnh, khoa hoặc bộ phận dược, đơn vị điều trị khác (nếu có) và số giường được phê duyệt, số giường thực kê thuộc mỗi khoa, đơn vị điều trị khác không thay đổi so với thời điểm cấp giấy phép hoạt động;
Trường hợp thay đổi phải có quyết định của cấp có thẩm quyền;
- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh công lập sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết để hình thành khoa, phòng, đơn vị điều trị:
+ Phải có Đề án sử dụng tài sản công vào mục đích liên doanh, liên kết được cấp có thẩm quyền phê duyệt;
+ Hợp đồng liên doanh, liên kết;
- Đối chiếu thông tin người không tham gia BHXH, BHYT trên danh sách thống kê từ phần mềm Giám định với hợp đồng lao động, bảng lương hoặc bảng chấm công;
- Kiểm tra điều kiện đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế cho người bệnh BHYT
Bước 5: Đánh giá điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT
Căn cứ kết quả kiểm tra hồ sơ đề nghị ký hợp đồng và khảo sát tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, BHXH tỉnh đánh giá việc đáp ứng các điều kiện ký hợp đồng và xem xét ký hợp đồng hoặc không ký hợp đồng.
Trường hợp không ký hợp đồng phải trả lời bằng văn bản cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và nêu rõ lý do.
Bước 6: Cập nhật lên phần mềm Giám định
BHXH tỉnh cập nhật số hợp đồng, thời gian thực hiện hợp đồng, bản chụp hợp đồng lên phần mềm Giám định ngay sau khi hợp đồng được ký kết.
Xem chi tiết tại Quy trình ban hành kèm theo Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.
Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2023.

Từ khóa: Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Ngày đăng: 24/12/2022