ประกาศคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยเรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยของบริษัทประกันวินาศภัยพ.ศ. 2559---------------------------------------- อาศัยอํานาจตามความในมาตรา 37 (11) และมาตรา 49 แห่งพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551 ประกอบกับมติที่ประชุมคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย ครั้งที่ 10/2558 เมื่อวันที่ 30 ตุลาคม พ.ศ. 2558 คณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยออกประกาศไว้ ดังต่อไปนี้ ข้อ ๑ ประกาศนี้เรียกว่า "ประกาศคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย เรื่อง หลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขในการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยของบริษัทประกันวินาศภัย พ.ศ. 2559"ข้อ ๒ ประกาศนี้ให้ใช้บังคับเมื่อพ้นกําหนดหนึ่งร้อยแปดสิบวันนับแต่วันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไปข้อ ๓ ในประกาศนี้ "สํานักงาน" หมายความว่า สํานักงานคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย "บริษัท" หมายความว่า บริษัทที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัย และหมายความรวมถึงสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยในราชอาณาจักรตามกฎหมายว่าด้วยการประกันวินาศภัย "สํานักงานใหญ่" หมายความรวมถึง สํานักงานสาขาของบริษัทประกันวินาศภัยต่างประเทศที่ได้รับใบอนุญาตประกอบธุรกิจประกันวินาศภัยในราชอาณาจักรตามพระราชบัญญัตินี้ด้วยข้อ ๔ ประกาศฉบับนี้ไม่ใช้บังคับกับบริษัทที่ได้รับใบอนุญาตให้ประกอบธุรกิจเฉพาะประกันภัยต่อข้อ ๕ ให้คณะกรรมการบริษัทมีหน้าที่รับผิดชอบดูแลให้บริษัทปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่กําหนดในประกาศนี้ข้อ ๖ บริษัทต้องจัดให้มีระบบงานจัดการการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยที่มีความพร้อม โดยมีลักษณะอย่างน้อย ดังต่อไปนี้ (1) มีหน่วยงานรับแจ้งเหตุหรือช่องทางการสื่อสารระหว่างบริษัทกับผู้เอาประกันภัยผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี (2) มีระบบสอบทานความถูกต้องของข้อมูลการรับประกันภัยและข้อมูลเกี่ยวกับการเรียกร้องการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยที่ชัดเจนสามารถติดตามตรวจสอบได้ (3) มีระบบการบันทึกข้อมูลการรับแจ้งเหตุและออกเลขรับแจ้งการเรียกร้องการชดใช้เงินหรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยที่เชื่อมโยงข้อมูลการบันทึกรายการกับข้อมูลประมาณการค่าสินไหมทดแทนและข้อมูลการอนุมัติการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย รวมถึงมีระบบการบันทึกการเปลี่ยนแปลงข้อมูลดังกล่าวทุกครั้ง (4) มีระบบงานสนับสนุน เพื่อสนับสนุนระบบงานจัดการการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย เช่น ระบบเทคโนโลยีสารสนเทศหรือระบบคอมพิวเตอร์ โดยบริษัทต้องแสดงให้เห็นถึงความเชื่อมโยงของระบบงานที่เกี่ยวเนื่องกัน เช่น ข้อมูลจากการรับประกันภัยเชื่อมโยงกับระบบงานการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย และระบบการรับและจ่ายเงินของบริษัท (5) มีระบบเพื่อเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างสํานักงานใหญ่และสาขาที่ทําให้เชื่อมั่นว่า ข้อมูลที่รับแจ้งและข้อมูลเกี่ยวกับการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยต่าง ๆ ที่สาขาดําเนินการนั้นถูกบันทึกอย่างถูกต้องครบถ้วนข้อ ๗ บริษัทต้องกําหนดให้ผู้มีอํานาจหน้าที่ในการพิจารณาเพื่ออนุมัติการชดใช้เงินหรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย และผู้มีอํานาจหน้าที่ในการอนุมัติการจ่ายเงิน ให้เป็นไปตามหลักการถ่วงดุลอํานาจภายในองค์กร (check and balance)ข้อ ๘ เมื่อบริษัทได้รับแจ้งเหตุ หรือมีการเรียกร้องให้ชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย ให้บริษัทดําเนินการอย่างน้อย ดังต่อไปนี้ (1) บันทึกข้อมูลการรับแจ้งเหตุ หรือการเรียกร้อง โดยเชื่อมโยงข้อมูลดังกล่าว ไปบันทึกรายการในสมุดทะเบียนค่าสินไหมทดแทนที่เกี่ยวข้อง และสมุดบัญชีของบริษัท ภายในเจ็ดวันนับแต่วันได้รับข้อมูลดังกล่าว พร้อมทั้งออกเลขที่ตรวจสอบรายการความเสียหาย และประมาณการค่าสินไหมทดแทนเบื้องต้น ทั้งนี้ (ก) กรณีที่ต้องมีการสํารวจภัย ให้บริษัทแจ้งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องเพื่อส่งเจ้าหน้าที่ไปสํารวจภัย ณ ที่เกิดเหตุ หรือสถานที่ที่ผู้เอาประกันภัยนัดหมาย และออกเอกสารการรับแจ้งเหตุหรือใบตรวจสอบรายการความเสียหายให้กับผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี ไว้เป็นหลักฐานเพื่อให้นํามาติดต่อกับบริษัทหรือดําเนินการอื่นที่เกี่ยวข้องต่อไป (ข) กรณีที่ไม่ต้องมีการสํารวจภัย ให้บริษัทแจ้งให้ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี ทราบถึงเอกสารหลักฐานทั้งหมดที่ต้องใช้ประกอบการเรียกร้อง ช่องทางการติดต่อกับบริษัท และระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้เงินหรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย ในกรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงประมาณการค่าสินไหมทดแทนเบื้องต้น ต้องมีการบันทึกทุกครั้งและสามารถตรวจสอบสาเหตุของการเปลี่ยนแปลงได้ (2) จัดให้มีกระบวนการในการพิจารณาความเสียหาย การประเมินความเสียหาย การทดสอบที่จําเป็นต่าง ๆ เพื่อให้การตีมูลค่ามีความเที่ยงตรงน่าเชื่อถือ ตลอดจนสื่อสารเพื่อความเข้าใจที่ตรงกันกับผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี ที่จะทําให้กระบวนการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยเป็นที่ยอมรับและลดการโต้แย้งจากผู้ที่เกี่ยวข้อง (3) ดําเนินการพิจารณาและชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยให้แล้วเสร็จภายในระยะเวลาที่บริษัทกําหนด ทั้งนี้ ไม่เกินระยะเวลาที่กําหนดไว้ในสัญญาประกันภัย หรือที่กฎหมายกําหนด และแจ้งผลการพิจารณาให้แก่ ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี ภายในระยะเวลาข้างต้น (4) บันทึกผลการพิจารณาและการอนุมัติการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยในระบบงาน หรือระบบข้อมูลโดยเร็ว (5) กรณีบริษัทตกลงชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยตาม (3) แล้วให้บริษัทจัดให้มีกระบวนการติดตามให้ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี มารับเงิน หรือค่าสินไหมทดแทนดังกล่าว ในระหว่างที่สิทธิในการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนยังไม่ขาดอายุความ ในกรณีที่บริษัทได้ชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยเป็นเช็ค และผู้เอาประกันภัยผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี ยังไม่ได้ไปเรียกเก็บเงินจากธนาคารจนเลยระยะเวลาที่จะเรียกเก็บเงินจากธนาคารได้ ให้ถือว่าเป็นค่าสินไหมทดแทนค้างจ่าย และบริษัทต้องดําเนินกระบวนการติดตามให้บุคคลดังกล่าวมารับเงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามวรรคหนึ่ง (6) ในกรณีที่บริษัทปฏิเสธการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยหรือไม่สามารถตกลงกําหนดจํานวนเงิน หรือค่าสินไหมทดแทนได้ ให้บริษัทแจ้งแก่ผู้เอาประกันภัยผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี เป็นหนังสือ โดยระบุข้อเท็จจริงและเหตุผลของการปฏิเสธ พร้อมข้อกฎหมายหรือเงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัยหรือชี้แจงเหตุที่ไม่อาจชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามจํานวนที่เรียกร้องได้ ทั้งนี้ ในหนังสือที่แจ้งให้ระบุช่องทางและวิธีการติดต่อบริษัทในกรณีที่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัยมีข้อสงสัยเกี่ยวกับผลการพิจารณาและชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยข้อ ๙ ในกรณีที่บริษัทมีการว่าจ้างบุคคลภายนอกเป็นผู้ให้บริการที่เกี่ยวข้องกับการดําเนินการตามประกาศนี้ บริษัทต้องจัดให้มีสัญญาว่าจ้าง โดยสาระสําคัญในสัญญาต้องมีรายละเอียดเกี่ยวกับอัตราค่าจ้างและค่าใช้จ่ายดําเนินงาน รายละเอียดค่าใช้จ่ายประกอบการดําเนินงาน ระยะเวลาการดําเนินงานที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการแก่บริษัท โดยบริษัทต้องควบคุมกํากับให้บุคคลดังกล่าวปฏิบัติหน้าที่ให้เป็นไปตามสัญญาและมาให้ถ้อยคํา ความเห็น หรือส่งเอกสารหลักฐานที่เกี่ยวข้องต่อนายทะเบียนหรือพนักงานเจ้าหน้าที่ เมื่อนายทะเบียนหรือพนักงานเจ้าหน้าที่ร้องขอ ความในวรรคหนึ่งมิให้ใช้บังคับกับกรณีการใช้บริการจากบุคคลภายนอกโดยได้รับอนุญาตจากนายทะเบียนตามมาตรา 35 แห่งพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย พ.ศ. 2535 ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติมโดยพระราชบัญญัติประกันวินาศภัย (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2551ข้อ ๑๐ บริษัทต้องจัดให้มีหน่วยงานรับเรื่องร้องเรียนขึ้นภายในบริษัท เพื่อพิจารณาเรื่องร้องเรียนในกรณีที่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี มีความประสงค์จะให้บริษัทดําเนินการพิจารณา และดําเนินงานภายใต้หลักเกณฑ์ ดังต่อไปนี้ (1) ให้ผู้บริหารที่มีอํานาจตัดสินใจชี้ขาดเรื่องร้องเรียนเป็นผู้ควบคุมการดําเนินการ และพิจารณาการชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย (2) ในกรณีเรื่องร้องเรียนที่มีความยุ่งยากซับซ้อนหรือมีค่าเสียหายมูลค่าสูง ให้การชี้ขาดเรื่องร้องเรียนดําเนินการในรูปคณะกรรมการประกอบด้วย ผู้บริหารที่มีอํานาจตัดสินใจชี้ขาดเรื่องร้องเรียน ผู้รับผิดชอบหน่วยงานพิจารณาสินไหมทดแทน หน่วยงานรับประกันภัย หน่วยงานกฎหมาย และหน่วยงานดูแลการปฏิบัติตามกฎหมาย บริษัทอาจกําหนดองค์ประกอบของคณะกรรมการตามวรรคหนึ่งแตกต่างไปได้ โดยได้รับความเห็นชอบจากคณะกรรมการบริษัท (3) ให้หน่วยรับเรื่องร้องเรียนพิจารณาเรื่องร้องเรียนให้แล้วเสร็จภายในระยะเวลาที่บริษัทกําหนด แต่ไม่เกินสามสิบวันนับแต่วันที่ได้รับเรื่องร้องเรียนหรือเอกสารเพิ่มเติม (ถ้ามี) (4) กรณีบริษัทตกลงชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย ให้บริษัทดําเนินการให้แล้วเสร็จภายในระยะเวลาที่กฎหมายกําหนด (5) กรณีที่หน่วยงานรับเรื่องร้องเรียนยืนยันตามความเห็นของเจ้าหน้าที่ตามข้อ 8 (6) ให้แจ้งเป็นหนังสือถึงผู้ร้องเรียน โดยระบุเหตุแห่งการปฏิเสธ พร้อมข้อกฎหมายหรือเงื่อนไขตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือชี้แจงเหตุที่ไม่อาจชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามจํานวนที่เรียกร้องได้ให้แก่ผู้ร้องเรียน (6) ให้บริษัทจัดเก็บข้อมูลการดําเนินการ เพื่อรายงานต่อสํานักงานเมื่อมีการร้องขอข้อ ๑๑ บริษัทต้องมีความพร้อมด้านบุคลากรอย่างเพียงพอและมีคุณภาพ และจัดให้มีคู่มือระบบงานตามข้อ 6 คู่มือการดําเนินงานตามข้อ 8 และคู่มือการดําเนินงานของหน่วยงานรับเรื่องร้องเรียนตามข้อ 10 รวมทั้งคู่มือการปฏิบัติงานของพนักงานที่เกี่ยวข้องทุกระดับเป็นลายลักษณ์อักษร ที่เป็นปัจจุบันและสอดคล้องกับแนวทางการดําเนินธุรกิจของบริษัท และสามารถให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตรวจสอบได้เมื่อมีการร้องขอ ทั้งนี้ สํานักงานอาจสั่งให้บริษัทแก้ไขเพิ่มเติมคู่มือดังกล่าว รวมถึงระบบงานและกระบวนการดําเนินงานที่เกี่ยวข้องได้ตามสมควรข้อ ๑๒ บริษัทต้องเปิดเผยขั้นตอนและกระบวนการในการเรียกร้องให้ชดใช้เงินหรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย สําหรับการประกันภัยแต่ละประเภท ในเว็บไซต์ของบริษัทให้ประชาชนทั่วไปทราบ และให้ระบุเอกสารหลักฐานทั้งหมดที่ผู้เอาประกันภัย ผู้รับประโยชน์ หรือผู้มีสิทธิเรียกร้องตามกรมธรรม์ประกันภัย แล้วแต่กรณี ต้องใช้ในการเรียกร้องให้ชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย และช่องทางการติดต่อกับบริษัท รวมถึงระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้เงินหรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัย และให้บริษัทนําส่งรายละเอียดเกี่ยวกับขั้นตอนและกระบวนการ เอกสารหลักฐานทั้งหมด ช่องทางการติดต่อกับบริษัท และระยะเวลาที่ใช้ในการพิจารณาและชดใช้เงิน หรือค่าสินไหมทดแทนตามสัญญาประกันภัยให้สํานักงาน ตามวิธีการที่สํานักงานกําหนดภายในสามสิบวันนับแต่วันที่ประกาศนี้มีผลใช้บังคับ และวันที่มีการเปลี่ยนแปลงรายละเอียดดังกล่าวอย่างมีนัยสําคัญ เว้นแต่ มีเหตุผลอันควร ให้บริษัทขยายระยะเวลาดังกล่าวได้อีก แต่ไม่เกินหกสิบวัน ทั้งนี้ สํานักงานอาจสั่งให้บริษัทแก้ไขเพิ่มเติมรายละเอียดดังกล่าวได้ตามสมควรข้อ ๑๓ กรณีบริษัทมีค่าสินไหมทดแทนล่วงพ้นอายุความที่กฎหมายกําหนด ให้บริษัทนําส่งกองทุนประกันวินาศภัยตามหลักเกณฑ์ที่กองทุนประกันวินาศภัยกําหนดผู้มีอํานาจลงนาม - ประกาศ ณ วันที่ 29 มกราคม พ.ศ. 2559 สมชัย สัจจพงษ์ปลัดกระทรวงการคลังประธานกรรมการคณะกรรมการกํากับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย