Câu hỏi: Khi đi khám, chữa bệnh đối tượng tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định pháp luật, vậy đối với các trường hợp đi khám trái tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế quy định như thế nào, để được tư vấn về vấn đề trên bạn có thể liên hệ với Luật sư để được giải đáp.

1. Luật sư tư vấn về mức hưởng bảo hiểm y tế

Với mỗi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì mức hưởng bảo hiểm y tế là khác nhau, tùy với vào đối tượng và tuyến khám, chữa bệnh mà người đi khám, chữa bệnh được hưởng bảo hiểm y tế tương ứng.

Do đó, khi bạn hoặc người thân của mình đi khám, chữa bệnh và chưa biết làm thế nào để được hưởng tối đa quyền lợi của mình thì có thể liên hệ với Luật sư của chúng tôi để được tư vấn cụ thể vệ các vấn đề:

- Đối tượng, mức hưởng bảo hiểm y tế;

- Mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh trái tuyến;

- Mức hưởng bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu.

2. Quy định pháp luật về mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám trái tuyến

Yêu cầu tư vấn
: Xin chào Công Ty luật Minh Gia, mình có câu hỏi nhờ bên bạn tư vấn giúp :

Mình có thẻ BHYT đăng kí tại 103 Bà Triệu - Hà Nội nhưng mình lại về quê sinh con tại Bệnh Viện Phụ Sản thành Phố Thái Bình. Mình muốn hỏi là nếu mình sinh con trái tuyến như vậy thì được hưởng bao nhiêu phần trăm? Vừa rồi mình có đi khám thai tại Bệnh Viện huyện thì bên họ có trả lời là thẻ BHYT của mình không dùng được mặc dù đến hết năm nay mới hét hạn và họ bắt mình phải đóng tiền khám bằng tiền mặt. Do khá vội nên mình vẫn chấp nhận đóng tiền mặt và chưa hỏi được lý do tại sao. Hiện tại mình vẫn giữ hoá đơn của lần khám thai đó thì nếu mình được hưởng % trái tuyến thì mình nên đi đâu để đòi lại số tiền ấy?

Rất mong bên bạn tư vấn trả lời giúp mình. Mình xin chân thành cảm ơn.

Tư vấn về chế độ bảo hiểm khi khám bệnh trái tuyến

Trả lời: Thứ nhất
, căn cứ vào quy định tại Khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tê số 25/2008/QH12 ( có hiệu lực ngày 01 tháng 01 năm 2015) thì:

“
1
5. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

……

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

…….”

Như vậy, nếu bạn đăng ký sinh con tại Hà Nội nhưng lại sinh con ở Bệnh viện Phụ sản Thành phố Thái Bình ( tuyến tỉnh), thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm là 60% chi phí điều trị nội trú.

Thứ hai
,
về vấn đề khám chữa bệnh ở Bệnh viện huyện

Theo như bạn cung cấp cho chúng tôi, thì Bệnh viện Huyện có trả lời là thẻ đó không sử dụng được. Theo Khoản 4 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 thì thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

“
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;

c)Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế
”

Như bạn trình bày là thẻ của bạn còn thời hạn sử dụng, nếu thẻ của bạn không nằm trong hai trường hợp tại Điểm b và c trên thì việc Bệnh viện Huyện không chấp nhận thẻ bảo hiểm y tế của bạn là sai.

Bạn có thể khiếu nại đến tổ chức bảo hiểm y tế, nơi bạn đóng bảo hiểm . Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm giải quyết các kiến nghị, khiếu nại về chế độ bảo hiểm y tế của bạn theo quy định tại Khoản 9 Điều 41 Luật bảo hiểm y tế năm 2008.

Trân trọng