Câu hỏi: Chào luật sư Luật Minh Gia, tôi muốn hỏi về mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như sau: Tôi đăng kí bảo hiểm tại trung tâm y tế huyện N nhưng khi sinh con (sinh mổ) tôi dự định sinh tại bệnh viện sản nhi C. Vậy tôi được hưởng bao nhiêu % bảo hiểm y tế, thủ tục hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến như thế nào? Tôi xin cảm ơn luật sư.

Trả lời: Chào bạn! cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi của mình đến chuyên mục của chúng tôi. Câu hỏi của bạn, chúng tôi xin trả lời như sau:

Thứ nhất,
căn cứ vào quy định tại khoản 15 Điều 1
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
(có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015).

“15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...”

Như vậy, nếu anh đăng kí bảo hiểm tại trung tâm y tế huyện N nhưng muốn sinh con tại bệnh viện sản nhi C tức là tuyến tỉnh, thuộc trường hợp khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được hưởng mức bảo hiểm là 60% chi phí điều trị nội trú.

Thứ hai,
về thủ tục:  Khi đi khám chữa bệnh, anh cần xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải kèm theo giấy tờ tuỳ thân.

Tư vấn quy định về BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến

---

3. Mức hưởng BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi

Câu hỏi:

Cháu chào luật sư! cháu hỏi chút vấn đề xin tư vấn giúp cháu ạ: con cháu mới sinh được hơn 1 tháng và bị viêm phổi cho lên viện nhi hải dương ở gia lộc cấp cứu lúc 1h đêm. nhưng chưa có bảo hiểm y tế và cháu có phô tô giấy khai sinh 4 bản nộp cho bệnh viện.cháu có được nghe bệnh nhi dưới 6 tuổi thì được miễn phí 100%. mà sao khi ra viện thanh toán thì chỉ được miễn giảm 60%, hay do cháu ở kinh môn hải dương nên khi nên đó là trái tuyến ạ.xin tư vấn cho cháu biết như thế là đúng hay sai ạ. Nếu sai cháu có thể hỏi để giải quyết vấn đề như nào ạ. Cháu xin chân thành cảm ơn!

Trả lời:

Trẻ em dưới 6 tuổi thuộc đối tượng tham gia BHYT trong nhóm do Ngân sách nhà nước đóng theo quy định tại điểm e Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014.

Về mức hưởng BHYT, điểm a Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

…”

Theo quy định trên thì trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Tuy nhiên, nếu thuộc trường hợp khám, chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng được xác định theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT như sau:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, cần phải xác định Bệnh viện nhi HD thuộc bệnh viện tuyến nào? (tỉnh, huyện) để biết được mức hưởng tương ứng theo quy định trên.