Câu hỏi: Tôi tham gia bảo hiểm y tế từ năm 20xx hiện nay tôi đang mắc căn bệnh hiểm nghèo (ung thư) đang điều trị tại bệnh viện 108. Do mắc bệnh hiểm nghèo nên được xã quan tâm làm cho đc hưởng chế độ tàn tật, và cấp cho thẻ bảo hiểm y tế. Tôi không biết được hưởng bao nhiêu phần trăm. Khi thẻ cũ của tôi 31/7 hết hạn thì thẻ trợ cấp có được nối tiếp không, thẻ có hiệu lực ngay không?

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi yêu cầu tư vấn đến Luật Minh Gia, sau khi nghiên cứu trường hợp của bạn chúng tôi đứa ra nội dung tư vấn như sau:

- Về mức hưởng bảo hiểm y tế

Căn cứ theo thông tin mà bạn cung cấp thì hiện tại bạn đang là đối tượng được hưởng chế độ tàn tật và được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 thì mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định như sau:

"Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này."

Trong trường hợp này, bạn được hưởng chế độ bảo hiểm y tế với đối tượng là người tàn tật. Mà theo quy định tại Khoản 6 Điều 5 Nghị định 20/2021/NĐ-CP quy định chính sách trợ giúp xã hội với đối tượng bảo trợ xã hội thì:

“
6. Người khuyết tật nặng, người khuyết tật đặc biệt nặng theo quy định pháp luật về người khuyết tật.”
là đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng. Vậy mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn trong trường hợp này sẽ là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng là người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định tại Khoản 12 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014.

- Về thời hạn thẻ thẻ bảo hiểm y tế, giá trị sử dụng thẻ BHYT

Theo quy định tại Khoản 3 Điều 13 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thời hạn thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng như sau:

“…3. Đối với đối tượng quy định tại khoản 8 Điều 3 Nghị định này, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của Ủy ban nhân dân cấp huyện…”

Dẫn chiếu Khoản 8 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về: Nhóm do ngân sách nhà nước đóng cụ thể:

“…
8. Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội…”

Như vậy, đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội tại quyết định của UBND cấp huyện đến khi không còn thuộc nhóm đối tượng được hưởng trợ cấp. Trong trường hợp bạn vẫn thuộc đối tượng thuộc diện bảo trợ xã hội thì vẫn sẽ tiếp tục được hưởng chế độ bảo hiểm y tế. Nếu thẻ bảo hiêm y tế của bạn sắp hết hạn thì bạn có thể liên hệ cơ quan bảo hiểm xã hội gần nhất để thực hiện việc gia hạn.

---

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi chữa bệnh trái tuyến

Câu hỏi:

Mẹ tôi có mua bảo hiểm y tế tại HD nhưng hiện tại đi mổ lại ra bệnh viện tuyến tỉnh tại Thành phố HP, vậy nếu cứ ra thẳng HP chữa bệnh mà không có giấy chuyển viện từ HD thì mẹ e có được hưởng chế độ gì về BHYT không ạ?

Trả lời:

Chào bạn, cảm ơn bạn đã tin tưởng và gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến cho Công ty Luật Minh Gia. Về vấn đề của bạn, Luật Minh Gia xin được giải đáp như sau:

- Về mức hưởng BHYT trái tuyến

Tại Khoản 3, Điều 15 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế với người có bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh khống đúng tuyến như sau:

“
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
”

Như vậy, với trường hợp của bạn, bạn đi chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng tuyến và chữa bệnh tại tuyến tỉnh thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí điều trị nội trú.

- Về thủ tục và xuất trình thẻ bảo hiểm y tế

Khi đi khám chữa bệnh, bạn cần xuất trình thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ BHYT không có ảnh thì phải kèm theo giấy tờ tuỳ thân của người có bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh.

Trân trọng.