Câu hỏi: Vợ tôi làm việc tại công ty TNHH..., đã tham gia BHXH, hàng tháng công ty đều trích lương đóng BH nhưng đã hơn 6 tháng vẫn chưa được cấp thẻ BHYT. Vừa rồi vợ tôi sinh con tại bệnh viện Hùng Vương. Nếu vợ tôi có thẻ BHYT thì sẽ được bên BH thanh toán bao nhiêu phần trăm? Công ty không đóng BHYT cho vợ tôi thì tôi có thể yêu cầu công ty chịu trách nhiệm thanh toán lại số tiền mà đáng lẽ do bên BH thanh toán không?

Trả lời: - Thứ nhất nếu vợ bạn có thẻ BHYT thì sẽ được bên Bảo hiểm thanh toán bao nhiêu phần trăm:

Khoản 1 và Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về hưởng mức bảo hiểm y tế như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Căn cứ vào các quy định trên, nếu vợ bạn sinh con đúng tuyến thì sẽ được thanh toán 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Còn nếu vợ bạn sinh con trái tuyến tại bệnh viên tuyến trung ương thì được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.

- Thứ hai là trường hợp công ty không đóng BHYT cho vợ bạn, bạn có thể yêu cầu công ty chịu trách nhiệm thanh toán lại số tiền mà đáng lẽ do bên BH thanh toán được hay không:

Khoản 1 Điều 15 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về Phương thức đóng bảo hiểm y tế như sau:

“1. Hằng tháng, người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và trích tiền đóng bảo hiểm y tế từ tiền lương của người lao động để nộp cùng một lúc vào quỹ bảo hiểm y tế.”

Khoản 3 Điều 49 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về Xử lý vi phạm như sau:

“3. Cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế mà không đóng hoặc đóng không đầy đủ theo quy định của pháp luật thì sẽ bị xử lý như sau:

a) Phải đóng đủ số tiền chưa đóng và nộp số tiền lãi bằng hai lần mức lãi suất liên ngân hàng tính trên số tiền, thời gian chậm đóng; nếu không thực hiện thì theo yêu cầu của người có thẩm quyền, ngân hàng, tổ chức tín dụng khác, kho bạc nhà nước có trách nhiệm trích tiền từ tài khoản tiền gửi của cơ quan, tổ chức, người sử dụng lao động có trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế để nộp số tiền chưa đóng, chậm đóng và lãi của số tiền này vào tài khoản của quỹ bảo hiểm y tế;

b) Phải hoàn trả toàn bộ chi phí cho người lao động trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm y tế.”

Căn cứ vào điểm b khoản 3 Điều 49 trên thì bạn có quyền yêu cầu Công ty chịu trách nhiệm hoàn trả toàn bộ chi phí cho vợ bạn đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ bảo hiểm.