Câu hỏi: Chào Luật sư! Cho em hỏi hiện tại em đang làm việc tại TP. HCM và đăng ký KCB ban đầu tại bệnh viện đa khoa Xuyên Á ( thuộc tuyến huyện). Tháng 6/2016 em về quê sinh tại bệnh viện thuộc tuyến huyện của tỉnh Quảng Ngãi ( nơi em đăng kí hộ khẩu thường trú). Như vậy khi sinh bình thường ( không cấp cứu) thì mức hưởng BHYT bao nhiêu % ạ? ( Các bệnh viện thuộc tuyến huyện nhưng khác tỉnh). Mong được phản hồi sớm. Cảm ơn luật sư.

Trả lời: Chào anh/chị! Cảm ơn anh/chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến
Công ty Luật Minh Gia
, Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi đã tư vấn một số trường hợp tương tự thông qua một hoặc một số bài viết cụ thể sau đây:

Theo quy định tại thông tư 40/2015/TT-BYT các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có bao gồm:

"
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu"

Vậy nên trường hợp của chị vẫn được xác định là cùng tuyến huyện và chị sẽ được hưởng theo mức chi trả đúng tuyến. Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động.
+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
+  Trẻ em dưới 6 tuổi;
+  Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
+  Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Như vậy, bạn nếu không thuộc các đối tượng trên thì sẽ được hưởng mức tối đa là 80% chi phí khám chữa bệnh khi đi đúng tuyến.

Anh/chị tham khảo để giải đáp thắc mắc của mình!
Ngoài ra, Anh/chị có thể tham khảo thêm qua một số văn bản pháp luật sau đây có quy định và hướng dẫn đối với trường hợp của anh chị: Các trường hợp được coi là khám, chữa bệnh đúng tuyến

------------------------------------------------

Câu hỏi đề nghị tư vấn thứ hai:

Xin chào luật sư! Hiện tại tôi đang làm việc tại một công ty tôi làm việc đến tháng 2/2016 được 8 tháng và tham gia bảo hiểm được 6 tháng. Do tôi đang mang thai và tới tháng 3/2016 tôi xin nghỉ việc phải về quê sinh (do sau khi sinh con tôi không thể tiếp tục đi làm vì con của tôi  còn nhỏ không có người trong giữ nên tôi xin nghĩ luôn) Vây cho tôi hỏi nếu tôi đóng bảo hiểm đến hết tháng 2/2016 (nghỉ việc) được 6 tháng và cuối tháng 3/2016 tôi sinh con ,vây tôi có được hưởng chế độ thai sản không? nếu có tôi cần làm những thủ tục giấy tờ như thế nào?

Hiện tại công ty tôi đang ký bảo hiểm y tế ở bệnh viện Vạn Phúc ,tôi muốn chuyển về bệnh viện phụ sản nhi  có được không? nếu được phải làm như thế nào? vì theo tôi biết trái tuyến không tính được bảo hiểm y tế. Xin luật sư tư vấn giúp tôi Xin cảm ơn !

Trả lời tư vấn:

Chào chị! Cảm ơn chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến
Công ty Luật Minh Gia
, đối với yêu cầu hỗ trợ của chị chúng tôi đã tư vấn trường hợp tương tự thông qua bài viết "Mức hưởng BHYT trái tuyến khi sinh và chế độ thai sản" đã đăng trên trang web Luật Minh Gia.
Chị tham khảo để giải đáp thắc mắc của mình!
Ngoài ra, chị có thể tham khảo thêm qua một số văn bản pháp luật sau đây có quy định và hướng dẫn đối với trường hợp của chị:
- Mục 2 Luật Bảo hiểm Xã hội 2014
- Chương IV Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014