Câu hỏi: Tôi là công nhân hợp đồng của công ty xây dựng A. Trong quá trình lao động tôi bị tai nạn lao động và bị gãy chân, phải mổ và đóng đinh. Nhưng do bị nhiễm trùng sau mổ nên tôi phải nằm điều trị dài ngày tại bệnh viện. Tuy nhiên, công ty chỉ thanh toán cho tôi số tiền mổ còn chi phí điều trị thì tôi phải tự chi trả, như vậy có đúng với quy định của pháp luật không? Nhờ luật sư giải đáp giúp, tôi xin cảm ơn.

Trả lời: Căn cứ theo quy định tại Điều 38 Luật An toàn vệ sinh lao động 2015 về Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp quy định như sau:

“Người sử dụng lao động có trách nhiệm đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

1. Kịp thời sơ cứu, cấp cứu cho người lao động bị tai nạn lao động và phải tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu và điều trị cho người lao động bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp;

2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp như sau:

a) Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế;

b) Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% do người sử dụng lao động giới thiệu người lao động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa;

c) Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế;”

Như vậy, người lao động bị tai nạn lao động thì người sử dụng lao động có trách nhiệm thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.

Theo thông tin bạn cung cấp, bạn bị tai nạn lao động và bị gãy chân, phải mổ và đóng đinh, do bị nhiễm trùng sau mổ nên phải nằm điều trị dài ngày tại bệnh viện, phía công ty chỉ thanh toán cho bạn số tiền mổ còn chi phí điều trị thì bạn phải tự chi trả. Căn cứ vào quy định trên, việc công ty không chi trả chi phí điều trị là không phù hợp với quy định pháp luật. Nếu bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, công ty có trách nhiệm thanh toán cho bạn phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả; chi phí giám định nếu mức suy giảm năng lao động dưới 5% (nếu có).

Ngoài ra, nếu bạn thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc và đủ điều kiện để hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 thì bạn còn được hưởng các khoản trợ cấp từ cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trường hợp công ty không thanh toán những chi phí liên quan đến quá trình điều trị, bạn có quyền khiếu nại, tố cáo hoặc khởi kiện hành vi của công ty theo quy định tại điểm e Khoản 1 Điều 6 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015.

Nội dung câu hỏi 2:
Chào luật sư Tôi có câu hỏi kính mong luật sư giải đáp giúp cho Bố tôi là người hưởng chế độ hưu trí, vừa qua bố tôi bị bệnh phải đi viện nhưng vì bệnh viện tuyến huyện chưa đủ khả năng nên viết giấy chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh tại bệnh viện tim Hà Nội. Bố tôi điều trị hết hơn 100 triệu trong đó có xét nghiệm công nghệ cao hết 25 triệu để tìm ra bệnh và đặt ống thông tĩnh mạch tim hết 80 triệu và một số xét nghiệm khác. Khi bố tôi ra viện thanh toán thì bệnh viện họ nói là bảo hiểm chi thanh toán 50% cho số tiền 80 triệu và một số xét nghiệm. Còn số tiền xét nghiệm để tìm ra bệnh la 25 triệu gia đình chịu 100%. Bố tôi phải nộp hơn 65 triệu. Vậy theo luật bảo hiểm thì bố tôi được hưởng 95% có đúng như vậy không? Và bệnh viện thu hết hóa đơn nộp tiền có đúng không. Xin luật sư tư vấn giúp cho trường hợp của bố tôi xem có được truy thu tài chính từ quỹ bảo hiểm xã hội không và cần làm những thủ tục gì?... Gia đình tôi cảm ơn luật sư!

Trả lời:
Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh, chữa bệnh BHYT quy định như sau:

"Điều 11. Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn"

Ngoài ra, tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

…

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

…”

Theo quy định trên, trong quá trình điều trị, trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm chuyển tuyến điều trị cho bệnh nhân. Tuỳ vào từng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế mà mức hưởng sẽ khác nhau.

Theo thông tin anh cung cấp, bố anh bị bệnh và đang hưởng chế độ hưu trí, có giấy chuyển lên bệnh viện tuyến tỉnh tại bệnh viện tim Hà Nội. Trường hợp này được xác định là điều trị đúng tuyến. Do đó mức hưởng của bố anh sẽ là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng người hưởng lương hưu. Cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm chi trả 95% chi phí điều trị cho bố anh trong phạm vi thanh toán.

Ngoài ra, khi khám chữa bệnh sẽ phát sinh các chi phí khám chữa bệnh không nằm trong danh mục quỹ bảo hiểm chi trả, phần này người bệnh sẽ phải tự thanh toán mà không được truy thu lại từ quỹ bảo hiểm.

Đối chiếu với trường hợp của anh, bệnh viện thông báo bảo hiểm chỉ thanh toán 50% cho số tiền 80 triệu và một số xét nghiệm và xét nghiệm 25 triệu gia đình chịu 100%. Để có thể xác định được số tiền cần thanh toán, anh có thể căn cứ vào Thông tư 35/2016/TT-BYT sửa đổi bổ sung bởi Thông tư 50/2017/TT-BYT ban hành danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi hưởng của người tham gia  bảo hiểm y tế.

Thông thường, sau khi thanh toán viện phí, hoá đơn thanh toán lập thành 2 bản, 1 bản cho đơn vị thu tiền giữ và 1 bản cho bệnh nhân. Nếu anh chưa được cấp hoá đơn, anh có thể yêu cầu phía thu tiền cấp cho mình 1 bản. Trường hợp phía bệnh viện vẫn không cấp, anh có thể gửi đơn khiếu nại đến lãnh đạo bệnh viện để được giải quyết.