Câu hỏi: Em chào quý Anh Chị ! Em xin nhờ quý Anh Chị tư vấn cho em về luật BHYT cho trẻ dưới 6 tuổi. Hiện tại em có cháu được 10 tháng tuổi bị "hạch lao" đã được các Bác sĩ phẩu thuật và đang điều trị tại bệnh viện. Cháu có BHYT tại BV đang điều trị. Vậy cháu có được  BHYT chi trả không ah. Mong quý Anh Chị tư vấn giúp . Em chân thành cảm ơn.!

Trả lời: Tại Khoản 17 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:

"
Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

17. Trẻ em dưới 6 tuổi."

Theo đó, trẻ em dưới 6 tuổi là một trong những đối tượng tham gia BHYT. Về mức hưởng, Điều 22 Luật BHYT quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

Như vậy, trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Vì thông tin anh/chị cung cấp không đầy đủ nên chúng tôi không có thông tin để xác định mức hưởng cụ thể. anh/chị tham khảo tại Khoản 3 Điều 22 trên để đối chiếu.

2 |==========================

Điều kiện được chuyển tuyến khám chữa bệnh

Câu hỏi đề nghị tư vấn:

Em có thắc mắc về vấn đề chuyển tuyến điều trị bệnh, mong luật sư có thể trả lời giúp em. Mẹ em hiện đang điều trị ung thư vú tại bệnh viện Ung bướu TPHCM, nơi đăng kí KCB ban đầu trong bảo hiểm y tế là Phòng khám đa khoa tuyến xã. Mẹ em hiện đang sống, làm việc và có đăng kí tạm trú tại Quận 5 TPHCM. Mẹ có xin được giấy xác nhận đang điều trị bệnh tại BV Ung bướu TPHCM để làm thủ tục chuyển tuyến bảo hiểm y tế. Khi đi làm thủ tục chuyển tuyến, bệnh viện tuyến Huyện đồng ý và ký giấy chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến Tỉnh, nhưng khi lên bệnh viện tuyến Tỉnh họ không đồng ý chuyển trường hợp của mẹ em lên tuyến trên, và bảo mẹ em phải xuất viện ở BV Ung bướu để quay về bệnh viện Tỉnh Bến Tre điều trị. Xin hỏi trường hợp này mẹ em có thể yêu cầu chuyển tuyến lên BV Ung bướu được không ạ? Em xin cảm ơn.

Trả lời tư vấn:

Chào anh/chị! Cảm ơn anh/chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến
Công ty Luật Minh Gia
, Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi đã tư vấn một số trường hợp tương tự thông qua một hoặc một số bài viết cụ thể sau đây:

Trường hợp mẹ bạn không thể yêu cầu bệnh viện tỉnh viết giấy chuyển tuyến để được hưởng khám chữa bệnh như đúng tuyến. Điều 5 thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về việc chuyển tuyến khám chữa bệnh quy định điều kiện chuyển tuyến như sau:

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:
a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;
b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;
c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).
2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

Như vậy, phải đáp ứng một trong các điều kiện trên thì đơn vị cơ sở y tế mới được phép chuyển tuyến. Trường hợp của bạn, bệnh viện tuyến tỉnh Bến Tre đủ cơ sở, khả năng điều trị bệnh của mẹ bạn nên bệnh viện tuyến tỉnh sẽ không viết giấy chuyển tuyến cho mẹ bạn. Nếu mẹ bạn có nhu cầu điều trị tại bệnh viện Ung bướu HCM thì đơn vị bệnh viện sẽ cho mẹ bạn chuyển đi. Tuy nhiên, trường hợp này được xác định là chuyển vượt tuyến theo quy định tại Khoản 5 Điều 5 thông tư trên. Cụ thể:

5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.
Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Trường hợp này, khi điều trị tại bệnh viện Ung bướu HCM, mẹ bạn chỉ được thanh toán bảo hiểm theo hướng không đúng tuyến. Bệnh viên Ung bưới HCM là bệnh viện tuyến tỉnh nên mẹ bạn được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.