Câu hỏi: Tư vấn trường hợp một người nhờ công ty đóng hộ bảo hiểm, nhưng do công ty làm an thua lỗ, chưa đóng tiền bảo hiểm nên không được cấp thẻ bảo hiểm nữa. Nay người đó đang nằm viện mà muốn hưởng các khoản hỗ trợ từ BHYT

Nội dung tư vấn
: Kính chào Công ty Luật Minh Gia! Đầu tiên xin cảm ơn quý Công ty đã lắng nghe ý kiến nhờ tư vấn Luật của tôi.Tôi có một thắc mắc và muốn nhờ quý Công ty giải đáp giùm. Nội dung như sau:Tôi đã tham gia làm việc tại 1 công ty xây dựng 3 năm và nhờ đóng bảo hiểm được gần 3 năm (đã nghỉ làm từ 3 năm trước và nhờ đóng bảo hiểm). Đến nay Tôi đã được cấp thẻ bảo hiểm đến hết T12/2017.Đến T1/2018. Do công ty làm ăn thua lỗ, chưa đóng tiền bảo hiểm nên tôi không được cấp thẻ bảo hiểm nữa. Hiện tại, tôi đang bệnh phải nằm viện hơn 1 tháng nay. Tiền viện phí quá nhiều nên tôi không có khả năng chi trả nếu không có thẻ bảo hiểm. Tôi muốn tự đóng bảo hiểm cho chính mình để nhận thẻ nhưng Công ty thông báo là phải cả Công ty đóng thì bên bảo hiểm mới cấp thẻ cho.Vậy tôi muốn hỏi là: Tôi muốn đóng đơn phương để lấy thẻ có được không? (vì đợi công ty đóng thì không biết đến bao giờ mới có thẻ được). Và nếu Công ty không có khả năng đóng tiền thì người lao động chúng tôi sẽ như thế nào? Có được hỗ trợ gì không? Sau này ra Viện tôi có được hỗ trợ gì không ạ?Xin cảm ơn Quý Công ty !

Trả lời: Trong trường hợp bạn muốn tự mình đóng để lấy thẻ bảo hiểm y tế thì phải đề nghị công ty làm thủ tục báo giảm lao động cho bạn. Sau 10 ngày làm việc từ thời điểm nộp hồ sơ, cơ quan bảo hiểm sẽ hoàn tất thủ tục báo giảm lao động. Khi đó, bạn sẽ được quyền đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Bạn đến nộp hồ sơ tại UBND cấp xã nơi bạn thường trú hoặc cư trú.

Khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng như sau:

“a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;…”

Theo đó, bạn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình nên thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền bảo hiểm y tế. Và kể từ khi thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng, bạn mới có thể sử dụng để đi khám, chữa bệnh.

Mức hưởng BHYT được quy định tại Điều 22 Luật BHYT như sau:

“1.Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

…

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, nếu bạn có thẻ BHYT mà đi khám đúng tuyến thì sẽ được hưởng 80% chi phí khám  bệnh, chữa bệnh. Nếu bạn tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán thì tỷ lệ được hưởng sẽ ít hơn, cụ thể: tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú, tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trong trường hợp công ty không làm thủ tục báo giảm cho bạn thì bạn sẽ không được quyền đóng BHYT theo diện hộ gia đình. Vì bạn không còn là NLĐ làm việc theo HĐLĐ với công ty, giữa bạn và công ty thỏa thuận đóng giúp BHYT nên phụ thuộc vào ý chí của 2 bên. Nếu công ty đã nhận tiền từ bạn để đóng BHYT nhưng công ty không đóng thì bạn có thể kiện đơn vị để đòi lại số tiền đã nhờ đóng BHXH nhưng thực tế không được đóng.