Câu hỏi: Bố tôi là con của liệt sỹ được nhà nước cấp thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh. nay bố tôi phát hiện bị hở van tim muốn chuyển  từ tuyến xã lên tuyến trung ương thì có được chi trả 100%chi phí phẫu thuật và tiền thuốc men không?

Thưa luật sư, mong luật sư giải đáp thắc mắc giúp tôi về việc hưởng chế độ bảo hiểm như sau: Ba tôi là con của liệt sĩ, được nhà nước cấp thẻ bảo hiểm khám chữa bệnh, Ba tôi đi khám bệnh ở tuyến xã và huyện được miễn phí, ba tôi bị viêm gan siêu vi B được tuyến huyện làm giấy chuyển lên tỉnh cũng khám miễn phí 100%, hiện tại ba tôi phát hiện bị hở van tim phải đi mổ gấp ở bệnh viện trung tâm tim mạch- bệnh viện trung ương Huế, ba tôi có làm giấy xin chuyển tuyến từ xã lên trung ương và được bệnh viện tỉnh Phú Yên làm giấy chuyển tuyến lên bệnh viện trung ương Huế để phẫu thuật, vậy cho tôi hỏi chi phí phẫu thuật và tiền thuốc ba tôi có được bảo hiểm chi trả 100% hay không? Mong luật sư phản hồi giúp. Cám ơn luật sư ạ.

Trả lời: Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định:

"Điều 22. Mức hưởng bảo y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

..."

Theo thông tin bạn cung cấp thì bố bạn là thân nhân của Liệt sỹ thuộc đối tượng quy định tại điểm i Khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế nên sẽ được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.

Ngoài ra, theo quy định tại Khoản 3 Điều 20 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC trong trường hợp thực hiện phẫu thuật hở van tim:

3. Trường hợp người bệnh được cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi mức hưởng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó cho đến khi Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP).

Việc thực hiện việc chi trả bảo hiểm sẽ do bệnh viện liên kết với cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả, gia đình bạn chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế của ba bạn để được giải quyết.