Câu hỏi: : Thưa luật sư! Cháu muốn hỏi luật sư một vấn đề về bảo hiểm xã hội, mong luật sư giúp đỡ cháu vướng mắc này. Cháu đã tham gia BHXH được hơn 3 năm sau đó cháu dừng do chuyển công ty. Mới đây cháu đi làm lại và ký hợp đồng Lao động ngày 22/5/2018. Cách đây khoảng 5 ngày vào ngày 12/06/2018 cháu bị tai nạn phải nằm viện điều trị. Ngày 15/06/2018 cháu được ra viện do cháu mới ký HD nên chưa có thẻ Bh y tế cháu phải tự chi trả toàn bộ viện phí. Cháu muốn hỏi luật sư cháu mới ký HD lao động vậy có được hưởng chế độ BHXH tức là hưởng lương khi nghỉ ở nhà không ạ? Cháu chưa có thẻ Bh y tế thủ tục hồ sơ để được hưởng gồm những gì ạ? Mong luật sư giải đáp vấn đề này giúp cháu , cháu cảm ơn luật sư ạ!

Trả lời: Do thông tin bạn cung cấp chưa rõ ràng do đó sẽ có hai trường hợp như sau:

Trường hợp 1: Tại công ty mới bạn chưa có bảo hiểm xã hội thì khi đó bạn sẽ không được hưởng chế độ ốm đau theo luật bảo hiểm xã hội 2014 tức là không đươc hưởng lương khi nghỉ ốm ở nhà đồng thời bạn sẽ phải tự thanh toán toàn bộ viện phí do chưa được cấp bảo hiểm y tế

Trường hợp 2: Tại công ty mới bạn đã có bảo hiểm xã hội thì:

Thứ nhất, về điều kiện hưởng chế độ ốm đau.

Theo Điều 25 Luật bao hiểm y tế năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau như sau.

“
1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau
”.

Theo đó
,
khi người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, không phải do say rượu hoặc sử dụng các chất ma túy khác thì được hưởng chế độ ốm đau, nên với điều kiện trên bạn vẫn có thể được hưởng chế độ ốm đau theo luật bảo hiểm xã hội năm 2014

Điều 26. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

“
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên
”.

Như vậy, thời gian hưởng chế độ ốm đau tùy thuộc vào điều kiện làm việc và thời gian đóng bảo hiểm xã hội nếu bạn làm việc trong điều kiện bình thường và thời gian đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trong 1 năm tối đa là 30 ngày

Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

“
1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó”.

Như vậy, trường hợp của bạn mới ký hợp đồng làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó

Thứ hai, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Theo Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định về  hồ sơ hưởng chế độ ốm đau như sau:

“ 1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

2. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

3. Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy ra viện và các mẫu giấy quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 101 của Luật này
”.

Điều 102. Giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản

“1. Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100, các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều 101 của Luật này cho người sử dụng lao động”

Theo đó, Trong thời hạn 45 ngày, kể từ ngày trở lại làm việc bạn có trách nhiệm nộp lại bản sao giấy ra viện cho phía công ty. Để công ty bạn làm thủ tục hưởng chế độ ốm đau cho bạn với Cơ quan bảo hiểm xã hội.

Thứ ba, về việc chưa được cấp bảo hiểm y tế thì có được chi trả viện phí hay không?

Theo thông tin bạn cung cấp, trường hợp của bạn do nghỉ việc ở công ty cũ và làm việc ở công ty mới thì thẻ BHYT ở công ty cũ sẽ không còn giá trị sử dụng; người lao động phải tham gia BHYT ở công ty mới. Vì bạn chưa được cấp thẻ bảo hiểm hoặc đã được cấp thẻ bảo hiểm y tế nhưng thẻ chưa có giá trị sử dụng thì bạn sẽ phải tự trả toàn bộ viện phí

Tuy nhiên, nếu bạn đang trong thời gian chờ công ty mới cấp lại thẻ bảo hiểm thì căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 8 và Điều 14 Thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT-BTC có quy định như sau:

Điều 8. Thủ tục khám bênh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

“ 3. Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT
khi đ
ến
khám bệnh, chữa bệnh
phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT do tổ chức Bảo hiểm xã hội nơi tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó”.

Điều 14. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh

“ Các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 2 Điều 31 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT bao gồm:

1. Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

2. Khám bệnh, chữa bệnh không đúng thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.”

Như vậy, bạn chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế nên để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế bạn có thể thực hiện theo các cách sau:

+ Bạn cần xin giấy hẹn cấp lại thẻ bảo hiểm y tế của cơ quan bảo hiểm xã hội. Khi đi khám bạn có thể xuất trình giấy hẹn này và chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.

+ Trường hợp bạn không xin giấy hẹn cấp lại thẻ thì bạn có thể thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho bệnh viện, sau đó, khi được cấp thẻ, bạn đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ để thanh toán lại.

Về thủ tục thanh toán lại được quy định tại Điều 15 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC như sau:

“1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

2. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

3. Giấy ra viện.

4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).”