Câu hỏi: Chào văn phòng, cho tôi hỏi về hưởng trợ cấp ốm đau như sau: Tôi bị hoại tử chỏm xương đùi hai bên, sau khi làm phẫu thuật khoan giảm áp được 6 tháng thì tôi có đi làm trở lại, tôi đi làm được 4,5 tháng thì bệnh lại tái phát và tôi phải nghỉ làm thêm một thời gian nữa, đến nay đã là 3,5 tháng!

Tháng 5 vừa qua tôi đi chụp cộng hưởng từ lại thì kết quả vẫn không có gì thay đổi so với trước khi phẫu thuật. Bác sĩ chỉ định tôi phải thay khớp háng, nhưng tôi không muốn thay, thứ nhất vì sức khoẻ của tôi rất yếu, thứ hai vì điều kiện gia đình! Tôi xin hỏi trong trường hợp của tôi thì tôi được hưởng bảo hiểm tối đa là bao nhiêu ngày và nếu được nghỉ dài hơn 30 ngày/năm thì tôi cần làm những thủ tục gì để được hưởng chế độ bảo hiểm này! Trân trọng cảm ơn.

>> Giải đáp thắc mắc về chế độ ốm đau, gọi
1900.6169

Trả lời: Theo quy định của pháp luật về điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014:

“Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”

Thời gian nghỉ ốm đau được quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014:

“Điều 26. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”

Như vậy theo quy định nêu trên, nếu bệnh của bạn thuộc danh mục bệnh tật cần chữa trị dài ngày thì bạn được hưởng chế độ ốm đau tối đa 180 ngày tính cả ngày. Để xác định bệnh thuộc danh mục bệnh tật chữa trị dài ngày, bạn có thể đối chiếu Thông tư 46/2016/TT-BYT.

Ngoài ra, bạn tham khảo nội dung tư vấn áp dụng Văn bản pháp luật tại thời điểm gửi câu hỏi như sau:

Theo quy định của pháp luật về điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2006:
“
Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
1. Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.
2. Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.
”

Để được hưởng chế độ ốm đau thì  bạn cần có xác nhận của cơ sở y tế. Thời gian được hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 23 Luật bảo hiểm y tế 2006:
“
Điều 23.
Thời gian hưởng chế độ ốm đau
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b và c khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:
a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng ba mươi ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; bốn mươi ngày nếu đã đóng từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; sáu mươi ngày nếu đã đóng từ đủ ba mươi năm trở lên;
b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc thường xuyên ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng bốn mươi ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm; năm mươi ngày nếu đã đóng từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm; bảy mươi ngày nếu đã đóng từ đủ ba mươi năm trở lên.
2. Người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:
a) Tối đa không quá một trăm tám mươi ngày trong một năm tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
b) Hết thời hạn một trăm tám mươi ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn.
3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm d khoản 1 Điều 2 của Luật này tuỳ thuộc vào thời gian điều trị tại cơ sở y tế thuộc quân đội nhân dân và công an nhân dân.
”

Theo đó, bệnh của bạn là bệnh hoại tử chỏm xương đùi thuộc trong những bệnh được quy định tại Thông tư số 34/2013/TT-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2013 ban hành Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. Do vậy, theo Khoản  2 Điều 23 thì bạn được nghỉ không quá 180 ngày thì được hưởng chế độ ốm đau và nếu quá 180 ngày mà vẫn chưa khỏi thì bạn sẽ được hưởng chế độ ốm đau với mức thấp hơn.

Mức hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 25 Luật bảo hiểm y tế 2006:
“
Điều 25.
Mức hưởng chế độ ốm đau
1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1, điểm a khoản 2 Điều 23 và Điều 24 của Luật này thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 23 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:
a) Bằng 65% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ ba mươi năm trở lên;
b) Bằng 55% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm;
c) Bằng 45% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm.
3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 23 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.
4. Mức hưởng chế độ ốm đau tính theo quy định tại khoản 2 Điều này nếu thấp hơn mức lương tối thiểu chung thì được tính bằng mức lương tối thiểu chung.
”

Thủ tục để được hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật thì bạn cần chuẩn bị 1 bộ hồ sơ, bao gồm:
- Sổ bảo hiểm xã hội;
- Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian nghỉ việc để điều trị bệnh. Đối với trường hợp có thời gian không điều trị nội trú là Phiếu hội chẩn (bản sao) hoặc Biên bản hội chẩn (bản sao) của bệnh viện thể hiện điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày và thời gian phải nghỉ việc để điều trị (trường hợp Phiếu hội chẩn hoặc Biên bản hội chẩn không thể hiện thời gian nghỉ việc để điều trị thì có thêm xác nhận của cơ sở y tế đang điều trị cho người lao động về thời gian nghỉ việc để điều trị).

Hồ sơ bạn phải nộp tại Bộ phận Một cửa – Bảo hiểm xã hội tại địa phương.  Cơ quan BHXH thanh quyết toán 15 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.