Câu hỏi: Nội dung câu hỏi: Em muốn hỏi một số vấn để sau mong sẽ được giải thích Bố em đã tham gia BHYT 40 năm liên tiếp. Trong tháng 8 năm 2015 bố em bị tai biến và chi phí KCB theo BHYT chỉ chi trả có 95% và gia đình vẫn phải đóng 5%.

Và BHYT không chi trả cho các ca mổ hoặc có chỉ là một phần nhỏ. Vậy như thông tin trên bố em đã KCB trong năm 2015 là khoảng 200tr vậy số tiền đó mình có được BHXH thanh toán lại không. Nếu không vậy mình có được cấp giấy KCB miễn phí 100% cho năm 2016 hay không. Tại có nhiều điều em chưa hiểu lắm. Rất mong được sự giúp đở tư vấn quy định pháp luật của luật sư, chân thành cảm ơn.

Trả lời: Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi yêu cầu tư vấn tới công ty Luật Minh Gia, chúng tôi tư vấn cho trường hợp của bạn như sau:

Theo quy định tại Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi năm 2014:

- Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế (Điều 21):

“
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
”.

- Mức hưởng (Điều 22)

“
Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến
”.

Bộ Y tế đã ban hành Công văn 5544/BYT-BH hướng dẫn thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên. Theo đó:

- Trường hợp cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, tương đương 6.900.000đ (mức lương cơ sở tại thời điểm năm 2015 là 1.150.000 đ) thì:

+ Không thu thêm chi phí cùng chi trả;

+ Cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở cho người bệnh để BHXH có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

- Trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (tính từ khi tham gia BHYT đủ 05 năm liên tiếp) thì:

+ Người bệnh tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả; và

+ Mang hóa đơn đến BHXH để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Như vậy, vì bố bạn đã tham gia bảo hiểm y tế được 40 năm liên tiếp và có số tiền cùng chi trả là gần 200 triệu (lớn hơn 6 tháng lương cơ sở) nên để được thanh toán số tiền đã chi trả gia đình bạn cần mang tất cả các hóa đơn từ đầu năm về cơ quan BHXH để thanh toán trực tiếp số tiền vượt quá 6.900.000 và được cấp giấy miễn cùng chi trả.