Câu hỏi: Ai phải trả chi phí điều trị tai nạn lao động vượt tuyến ?

Trả lời: Vậy em Tôi có đủ điều kiện để hưởng BHXH khi bị TNLĐ hay không và mức hưởng là bao nhiêu? và trường hợp em Tôi vượt tuyến nên chỉ được BHYT thanh toán 20%, vậy chi phí còn lại gia đình lo hay Công ty lo. Rất mong câu trả lời của Quý Luật sư.

Nội dung tư vấn:

Cảm ơn bạn đã gửi nội dung yêu cầu tư vấn tới Công ty Luật Minh Gia. Với những thắc mắc của bạn, chúng tôi xin đưa ra ý kiến tư vấn như sau:

- Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội 2006:

Tại Điều 39 Luật bảo hiểm 2006 quy định:

"Người lao động được hưởng chế độ tai nạn lao động khi có đủ các điều kiện sau đây:

1. Bị tai nạn thuộc một trong các trường hợp sau đây:

a) Tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;

b) Ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;

c) Trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý;

2. Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này”.

Do đó,

trong quá trình lao động mà em gái của bạn bị tai nạn nặng như bạn trình bày bên trên thì đủ điều kiện để được hưởng chế độ tai nạn lao động theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

Mức hưởng của người lao động bị tai nạn lao động.

+   Trợ cấp do cơ quan BHXH chi trả đối với tai nạn lao động theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội:

Theo quy định tại Điều 43 Luật BHXH 2006 quy đinh:

"1. Người lao động bị

suy giảm khả năng lao động

từ 31% trở lên thì được hưởng trợ cấp hằng tháng.

2. Mức trợ cấp hằng tháng được quy định như sau:

a) Suy giảm 31% khả năng lao động thì được hưởng bằng 30% mức lương tối thiểu chung, sau đó cứ suy giảm thêm 1% thì được hưởng thêm 2% mức lương tối thiểu chung;

b) Ngoài mức trợ cấp quy định tại điểm a khoản này, hằng tháng còn được hưởng thêm một khoản trợ cấp tính theo số năm đã đóng bảo hiểm xã hội, từ một năm trở xuống được tính bằng 0,5%, sau đó cứ thêm mỗi năm đóng bảo hiểm xã hội được tính thêm 0,3% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc để điều trị”.

+   Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với tai nạn lao động của em gái bạn:

Theo quy định tại Điều 144, Điều 145 Bộ Luật lao động quy định:

“ Điều 144 Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế.

2. Trả đủ tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị.

3. Bồi thường cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Điều 145 của Bộ luật này.

Điều 145. Quyền của người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

1. Người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

2. Người lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà người sử dụng lao động chưa đóng bảo hiểm xã hội cho cơ quan bảo hiểm xã hội, thì được người sử dụng lao động trả khoản tiền tương ứng với chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội.

Việc chi trả có thể thực hiện một lần hoặc hằng tháng theo thỏa thuận của các bên.

3. Người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp mà không do lỗi của người lao động và bị suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên thì được người sử dụng lao động bồi thường với mức như sau:

a) Ít nhất bằng 1,5 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động nếu bị suy giảm từ 5,0% đến 10% khả năng lao động; sau đó cứ tăng 1,0% được cộng thêm 0,4 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80%;

b) Ít nhất 30 tháng tiền lương theo hợp đồng lao động cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc cho thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động.

4. Trường hợp do lỗi của người lao động thì người lao động cũng được trợ cấp một khoản tiền ít nhất bằng 40% mức quy định tại khoản 3 Điều này”.

-

Việc điều trị vượt tuyến,

Tại Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định:

"

15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

…

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Theo quy định trên thì khi em bạn điều trị vượt tuyến cũng sẽ được cơ quan bảo hiểm chi trả tùy thuộc vào tuyến em bạn đã điều trị. Tuy nhiên, mức hưởng trong các trường hợp điều trị trên đều trên 20 %, do đó, bạn cần căn cứ vào quy định trên và tuyến viện em bạn đang điều trị để xác định chính xác mức hưởng từ BHYT và yêu cầu bệnh viện đáp ứng quyền lợi theo đúng quy định của pháp luật.

Đối với chi phí sau khi đã được cơ quan bảo hiểm chi trả thì người sử dụng lao động sẽ có trách nhiệm thanh toán phần còn lại của chi phí điều trị theo quy định tại Khoản 1 Điều 144 Bộ Luật lao động 2012:

“ Điều 144. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế và thanh toán toàn bộ chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế

...."

Trân trọng

!