Câu hỏi: Cho em hỏi em đang làm cho 1 công ty nước ngoài khi làm bị tai nạn lao động khi nằm viện trái tuyến nên không được hưởng BHXH nên tiền thuốc và tiền viện phí em tự chi trả công ty có nói sau khi xuất viện sẽ hoàn trả toàn bộ số tiền trên hóa đơn đỏ em đã nộp hết hóa đơn cho công ty vậy mà bây giờ đã 3 tháng rồi mà công ty vẫn không trả lại em.

Gọi văn phòng thì văn phòng bảo tiền đó có rồi mà mấy ngày trước em gọi cho công ty thì công ty bảo người làm bên đó đi ra ngoài hoài ngày nào cũng gọi đến và công ty cứ bảo bận rồi em ra để gặp giám đốc thì bảo vệ không cho vào văn phòng thì bảo giám đốc bận. Em phải làm sao em phải viết đơn kiện gì và gửi cho cơ quan nào giải quyết. Em cảm ơn anh/chị!

Trả lời: Thứ nhất, về việc mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế

Tại Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung sửa đổi bởi Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 có quy định như sau:

“
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
”

Theo đó, trường hợp khám, chữa bệnh không đúng tuyến với tuyến đã đăng ký khám chưa bệnh mà điều trị nội trú thì sẽ được bảo hiểm xã hội sẽ chi trả theo các mức tương ứng theo quy định. Do bạn không cung cấp đầy đủ thông tin về việc bạn điều trị nội trú trái tuyến ở tuyến nào nên chúng tôi không xác định được tỷ lệ mức hưởng của bạn. Vì vậy nếu bạn điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương thì bạn sẽ được hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú, còn các tuyến còn lại là tuyến tỉnh, huyện thì bạn sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú.

Thứ hai, về trách nhiệm của người sử dụng lao động khi người lao động bị tai nạn lao động

Theo quy định tại Điều 38 Luật an toàn vệ sinh lao động năm 2015 quy định:

“
Điều 38. Trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

Người sử dụng lao động có trách nhiệm đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp như sau:

1. Kịp thời sơ cứu, cấp cứu cho người lao động bị tai nạn lao động và phải tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu và điều trị cho người lao động bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp;

2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp như sau:

a)
Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế;

b) Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% do người sử dụng lao động giới thiệu người lao động đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động tại Hội đồng giám định y khoa;

c) Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế;

3. Trả đủ tiền lương cho người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc trong thời gian điều trị, phục hồi chức năng lao động;

4. Bồi thường cho người lao động bị tai nạn lao động mà không hoàn toàn do lỗi của chính người này gây ra và cho người lao động bị bệnh nghề nghiệp với mức như sau:

a) Ít nhất bằng 1,5 tháng tiền lương nếu bị suy giảm từ 5% đến 10% khả năng lao động; sau đó cứ tăng 1% được cộng thêm 0,4 tháng tiền lương nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80%;

b) Ít nhất 30 tháng tiền lương cho người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc cho thân nhân người lao động bị chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

5. Trợ cấp cho người lao động bị tai nạn lao động mà do lỗi của chính họ gây ra một khoản tiền ít nhất bằng 40% mức quy định tại khoản 4 Điều này với mức suy giảm khả năng lao động tương ứng;

6. Giới thiệu để người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp được giám định y khoa xác định mức độ suy giảm khả năng lao động, được điều trị, điều dưỡng, phục hồi chức năng lao động theo quy định pháp luật;

…
”

Như vậy, căn cứ theo quy định trên quy định về trách nhiệm của người sử dụng lao động đối với người lao động bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp là phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế. Do đó, đối chiếu với trường hợp của bạn hiện công ty bạn không thực hiện trách nhiệm thanh toán của mình, bạn có quyền làm đơn khiếu nại tới Ban giám đốc công ty, trường hợp không hòa giải được bạn có quyền gửi đơn đến Phòng Lao động - Thương binh và xã hội nơi công ty bạn có trụ sở để được giải quyết.

Ngoài ra, về mức trợ cấp khi bị tai nạn lao động, bạn cần phải xác định yếu tố lỗi trong tai nạn lao động và tỷ lệ suy giảm khả năng lao động để xác định trách nhiệm bồi thường tương ứng theo quy định.