Câu hỏi: Chế độ ốm đau là một trong những chế độ của bảo hiểm xã hội chi trả cho người lao động khi ốm đau phải nghỉ việc, mức chi trả chế độ ốm đau phụ thuộc vào số ngày người lao động nghỉ việc và mức đóng bảo hiểm xã hội, do đó người lao động cần nắm được các quy định pháp luật để được hưởng chế độ này khi nghỉ ốm đau.

1. Luật sư tư vấn về chế độ ốm đau

Ngoài việc được hưởng chế độ bảo hiểm y tế thì người lao động tham gia bảo hiểm xã hội sẽ được hưởng chế độ ốm đau đối với số ngày nghỉ việc do ốm đau. Tuy nhiên, nhiều người lao động chưa biết đến chế độ này hoặc công ty không thực hiện thủ tục cho người lao động nên nhiều người lao động nghỉ ốm đau nhưng không được hưởng chế độ bảo hiểm.

Do đó, nếu bạn hoặc người thân của mình gặp phải trường hợp này và muốn tư vấn thì có thể liên hệ với Công ty Luật Minh Gia để được tư vấn về các vấn đề:

- Điều kiện hưởng chế độ ốm đau;

- Mức hưởng chế độ ốm đau;

- Trình tự, thủ tục và hồ sơ để giải quyết chế độ ốm đau.

2. Trình tự, thủ tục và mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định pháp luật

Nội dung tư vấn:
Luật sư cho em hỏi, công ty em có một lao động bị bệnh phải cấp cứu, do trái tuyến khám chữa bệnh nên e được biết là lao động chỉ được giảm 60% viện phí, cho em hỏi như vậy có đúng không? Còn về thủ tục để được hưởng trợ cấp ốm đau em phải làm như thế nào? Người lao động sẽ được chi trả bao nhiêu? (Người lao động từ lúc nhập viện đến lúc xuất viện là 10 ngày). Em xin cảm ơn

Trả lời: Theo quy định của luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán như sau:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú (100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước).

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016).

Chiếu theo quy định trên, nếu người lao động cấp cứu trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, bảo hiểm y tế chi trả 60% chi phí điều trị nội trú là đúng theo quy định của pháp luật.

Về điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 22 Luật BHXH 2006:

1
. Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế.

Về mặt thủ tục, bạn cần chuẩn bị các loại giấy tờ sau:

Sổ bảo hiểm xã hội.
Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao có chứng thực).

Về mức hưởng trợ cấp ốm đau:

Theo quy định tại Điều 25 Luật  Bảo hiểm xã hội 2006 quy định như sau:

Điều 25. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1, điểm a khoản 2 Điều 23 và Điều 24 của Luật này thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 23 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ ba mươi năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ mười lăm năm đến dưới ba mươi năm;

c) Bằng 45% mức tiền lương, tiền công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới mười lăm năm.

3. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 3 Điều 23 của Luật này thì mức hưởng bằng 100% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

4. Mức hưởng chế độ ốm đau tính theo quy định tại khoản 2 Điều này nếu thấp hơn mức lương tối thiểu chung thì được tính bằng mức lương tối thiểu chung.

Như vậy, theo quy định trên, trong trường hợp người lao động công ty bạn bị tai nạn, mức hưởng chế độ ốm đau bằng 75% mức tiền lương, tiềng công đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc. Tức là dựa vào tiền lương của mà người lao động nhận được để tính số tiền được bảo hiểm chi trả.