Câu hỏi: Tham gia hợp đồng bảo hiểm, khi xảy ra sự kiện bảo hiểm phía bên doanh nghiệp bảo hiểm trốn tránh trách nhiệm. Người được bảo hiểm nên làm gì để bảo vệ quyền lợi cho mình

Nội dung yêu cầu tư vấn:
Em năm nay 21 tuổi, được công ty của ba mua bảo hiểm theo dạng thân nhân. Công ty ba ngày trước mua bảo hiểm Bảo Việt, tuy nhiên 2 năm trở lại đây lại mua qua một công ty môi giới. Vừa rồi ba em mổ mắt, tiền mổ mắt hết 32 triệu, giấy tờ hồ sơ bệnh án đầy đủ nộp lên công ty. Tuy nhiên bên công ty từ chối thanh toán hết lần này đến lần khác, yêu cầu bổ sung chữ kí, con dấu, và cả xác nhận của bác sĩ. Sau khi nhà em lên xuống viện để bổ sung theo yêu cầu đầy đủ, bên công ty đấy lại yêu cầu phải có "nguyên nhân gây bệnh"? Nếu bác sĩ không chứng nhận đâu nguyên nhân gây bệnh thì sẽ không được thanh toán. Vì quá mệt mỏi nên nhà em đã bỏ, vì không một vị bác sĩ nào dám đảm bảo đâu là nguyên nhân gây bệnh, vì bác sĩ chỉ chứng nhận được bệnh nhân bệnh gì. Cách đây 1 tháng em nhập viện, phẫu thuật gây mê cắt sẹo dính trong mũi, số tiền không lớn ( 5 triệu ), tuy nhiên em cũng bị từ chối thanh toán cũng do một câu hỏi "đâu là nguyên nhân gây bệnh?"

Đây rõ ràng bên công ty muốn trốn tránh việc bảo hiểm đúng không ạ? Vì bên công ty sau đó cũng không trả lại hồ sơ bệnh án cho gia đình khi nhà em đã yêu cầu trả lại rất nhiều lần. Xin công ty luật cho em biết thêm về luật liên qua đến bảo hiểm ạ.

Trả lời: Căn cứ theo khoản 2 điều 17 Luật Kinh doanh bảo hiểm quy định

“2. Doanh nghiệp bảo hiểm có nghĩa vụ:

a) Giải thích cho bên mua bảo hiểm về các điều kiện, điều khoản bảo hiểm; quyền, nghĩa vụ của bên mua bảo hiểm;

b) Cấp cho bên mua bảo hiểm giấy chứng nhận bảo hiểm, đơn bảo hiểm ngay sau khi giao kết hợp đồng bảo hiểm;

c) Trả tiền bảo hiểm kịp thời cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

d) Giải thích bằng văn bản lý do từ chối trả tiền bảo hiểm hoặc từ chối bồi thường;

đ) Phối hợp với bên mua bảo hiểm để giải quyết yêu cầu của người thứ ba đòi bồi thường về những thiệt hại thuộc trách nhiệm bảo hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm;

e) Các nghĩa vụ khác theo quy định của pháp luật.”.

Theo quy định tại khoản 2 điều 33 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi năm 2010 như sau:

“2. Trong bảo hiểm sức khoẻ con người, doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người được bảo hiểm trong phạm vi số tiền bảo hiểm, căn cứ vào chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi sức khoẻ của người được bảo hiểm do bệnh tật hoặc tai nạn gây ra và thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm.”.

Tại khoản 10 Điều 3 Luật kinh doanh bảo hiểm 2000 sửa đổi năm 2010 quy định:

“10. Sự kiện bảo hiểm là sự kiện khách quan do các bên thoả thuận hoặc pháp luật quy định mà khi sự kiện đó xảy ra thì doanh nghiệp bảo hiểm phải trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng hoặc bồi thường cho người được bảo hiểm.”.

Trường hợp của bạn khi xảy ra sự kiện bảo hiểm mà phía doanh nghiệp bảo hiểm vẫn không chi trả số tiền bảo hiểm cho bạn. Trường hợp này bạn có thể khởi kiện công ty bảo hiểm đó để yêu cầu họ bồi thường và trả số tiền bảo hiểm tương ứng với số tiền bảo mà bạn đã tham gia và số tiền điều trị của bạn.

Khi khởi kiện bạn cần phải có hợp đồng bảo hiểm, có đủ các giấy tờ chứng minh bạn đã tham gia bảo hiểm và đóng phí bảo hiểm theo như thỏa thuận và đúng thời hạn. Giấy khám chữa bệnh được coi là cơ sở để xác định xảy ra sự kiện bảo hiểm.

Trân trọng