Câu hỏi: Kính gửi văn phòng luật Minh Gia, Tôi có một thắc mắc về mức hưởng BHYT trái tuyến khi nhập viện trái tuyến như sau: Tôi tên A, sinh năm 1985; Địa chỉ: Hải Phòng. Hiện tại tôi đang làm cho một công ty có vốn đầu tư nước ngoài (FDI), bảo hiểm y tế của tôi được công ty đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện đa khoa tuyến huyện nơi tôi đang sinh sống.

Vừa qua tôi có bệnh, đi khám ở bệnh viện tuyến huyện -  nơi ĐK KCB ban đầu theo đúng BHYT thì có chỉ định mổ và các bác sĩ tại đây nói trường hợp của tôi có thế mổ tại đây. Do không yên tâm nên tôi có xin chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến trên, cụ thể là BV A (TP Hải Phòng) là bệnh viện tuyến tỉnh nhưng không xin được giấy giới thiệu. Tôi đã trực tiếp đến khám và điều trị tại BV A. Tại đây tôi có xuất trình thẻ BHYT và đã được nhận, nhập viện và điều trị. Khi đóng tạm ứng cho bệnh viện tôi thấy có ghi là : đối tượng BHYT-60%. Khi thanh toán viện phí, bệnh viện ghi là thu 52% BHYT- tức là tôi phải đóng 52% trên tổng số chi phí điều trị nội trú. Qua tìm hiểu một số thông tin trên mạng tôi được biết, hiện nay đối tượng khám chữa bệnh nội trú BHYT trái tuyến, vượt tuyến như tôi sẽ được hưởng 60% tổng chi phí điều trị nội trú. Tôi có thắc mắc với phòng thanh toán thì nhận được câu trả lời là hưởng 60% của 80% mức hưởng chứ không phải 60% của 100% tổng chi phí. Kính mong các anh, chị xem xét và trả lời giúp tôi trường hợp này bên BV A đã làm đúng chưa? Quy định pháp luật thế nào? Tôi xin chân thành cảm ơn và mong hồi đáp từ anh, chị.

Trả lời: Cảm ơn anh đã tin tưởng và gửi yêu cầu tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, về vấn đề của anh chúng tôi tư vấn như sau:

Theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 có quy định như sau:

“Điều
22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

>> Giải đáp vướng mắc về chi trả BHYT trái tuyến, gọi:
1900.6169

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.

…”.

Vậy theo quy định của Luật BHXH từ ngày 01/01/2016 và căn cứ theo Khoản 1 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT thì: “
Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh
”.

Như vậy anh đã đăng kí BHYT tại 1 bệnh viện đa khoa tuyến huyện của TP Hải Phòng nên anh có thể khám chữa bênh BHYT ở một trạm y tế xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện tương đương trên địa bàn TP Hải Phòng.

Tuy nhiên trong trường hợp của anh, do anh không xin được giấy giới thiệu từ BV tuyến huyện, anh tự đi khám và điều trị tại Bệnh viện A nên anh chỉ được BHYT chi trả 60% chi phí điều trị nội trú.

Hiện nay anh thuộc đối tượng quy định tại điểm a Khoản 1 Điều 12 Luật Luật BHYT sửa đổi, bổ sung 2014 do đó căn cứ theo điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật BHYT  anh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 60% của 80% chi phí điều trị nội trú.

Sở dĩ anh không được quỹ BHYT chi trả 60% của 100% chi phí điều trị nội trú khi điều trị khi tự đi khám tại bệnh viện tuyến tỉnh bởi vì: căn cứ theo điểm a, b, c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT thì chỉ những đối tượng sau mới được hưởng 100% BHYT: sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên ngiệp, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, hoặc đang phục vụ trong lực lượng công an nhân dân; cựu chiến binh, người có công với cách mạng; trẻ em dưới 16 tuổi; người thuộc diện trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng; người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

Trân trọng!