Câu hỏi: Luật sư tư vấn về điều kiện để người lao động được hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày và hồ sơ để được hưởng chế độ này. Cụ thể như sau:

Nội dung yêu cầu tư vấn:
Cơ quan tôi có viên chức xin nghỉ không lương từ tháng 8 đến tháng 10 không hưởng lương nhưng vẫn đóng các khoản BHXH. Trong khoảng thời gian xin nghỉ, người đó nhập viện từ 13/8 đến 21/8 vì bị rối loạn lo âu, rối loạn giấc ngủ, hôi chứng trào ngược dạ dày thực quản; đến ngày 24/8 - 26/8 bị Viêm dạ dày và Rối loạn thần kinh thực vật; từ ngày 04/9 đến ngày 14/9 nhập viện vì Viêm dạ dày ruột cấp và Viêm amidan mạn tính.Đến tháng 11 này, người đó xin nghỉ phép tiếp 3 tháng để ổn định sức khỏe: từ tháng 11/2017 đến 06/02/2018.Cho tôi hỏi, viên chức đó có thuộc đối tượng nghỉ ốm dài ngày không. tôi cần thông báo đến họ những hồ sơ gì để hưởng quyền lợi của bảo hiểm. Quy trính báo BHXH tp. hcm về trường hợp này như thế nào. Tôi xin cảm ơn.

Trả lời: Thứ nhất, về trường hợp của người viên chức cơ quan bạn có thuộc đối tượng nghỉ dài ngày không?

Theo quy định tại Điều 24 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 về đối tượng áp dụng chế độ ốm đau bao gồm:

"Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ và h khoản 1 Điều 2 của Luật này".

Mà viên chức cơ quan bạn là người lao động thuộc điểm c khoản 1 Điều 2 của Luật này và viên chức này nghỉ việc do bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền do đó viên chức này đáp ứng đủ điều kiện để được hưởng chế độ ốm đau.

Đồng thời theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 về thời gian hưởng chế độ ốm đau thì:

“Điều 26. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

2. Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:

a) Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;

b) Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 2 của Luật này căn cứ vào thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền”.

Viên chức tại cơ quan bạn nghỉ việc không hưởng lương từ tháng 8 đến tháng 10 với các bệnh rối loạn lo âu, rối loạn giấc ngủ, hội chứng trào ngược dạ dày, viêm dạ dày và rối loạn thần kinh thực vật, viêm dạ dày ruột cấp và viêm amidan mãn tính. Trong các bệnh mà người viên chức trong cơ quan bạn mắc phải có bệnh rố loạn lo âu là một bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày (mã bệnh F41) theo danh mục ban hành kèm theo thông tư số 46/2016/TT-BYT. Như vậy, viên chức tại cơ quan bạn thuộc đối tượng được hưởng chế độ nghỉ ốm dài ngày với thời hạn tối đa là 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ Tết, ngày nghỉ hàng tuần. Trong trường hợp hết thời gian 180 ngày trên mà viên chức này vẫn cần tiếp tục điều trị thì sẽ được hưởng chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Thứ hai, hồ sơ người lao động cần chuẩn bị để hưởng quyền lợi bảo hiểm.

Theo quy định tại Điều 100 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau thì:

"Điều 100. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

1. Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.

2. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

3. Danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do người sử dụng lao động lập.

4. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định mẫu, trình tự, thẩm quyền cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, giấy ra viện và các mẫu giấy quy định tại các điểm c, d và đ khoản 1 Điều 101 của Luật này".

Như vậy, viên chức tại cơ quan bạn phải nộp lại bản chính hoặc bản sao giấy ra viện đối với điều trị nội trú, nếu trong trường hợp điều trị  ngoại trú thì cần phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội hoặc nếu viên chức này khám chữa bệnh ở nước ngoài thì cần cung cấp bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do nước ngoài cấp. Đồng thời, người lao động cần phải nộp bảo hiểm y tế và chứng minh nhân dân để đối chiếu. Và người lao động phải nộp hồ sơ này cho cơ quan trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc .

Thứ ba, về quy trình báo bảo hiểm xã hội

Theo quy định tại khoản 2 Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì:

"Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ quy định tại Điều 100 và Điều 101 của Luật này nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội".

Như vậy, khi nhận được hồ sơ từ người lao động thì phía cơ quan bạn cần phải trách nhiệm lập hồ sơ bao gồm bản sao (hoặc bản chính) giấy ra viện của người lao động trong cơ quan bạn hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội hoặc bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh ở nước ngoài cấp; các giấy tờ để đối chiếu xác định; danh sách người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau thì trong 10 ngày cơ quan bạn phải nộp hồ sơ tại Phòng Tiếp nhận và quản lý hồ sơ TP.HCM.