Câu hỏi: Thưa luật sư, xin luật sư tư vấn giúp em với ạ. Em mang thai được 5 tháng , giờ em mua bảo hiểm y tế tự nguyện ở phường thì có được giảm các chi phí khi đi khám thai và sinh con không ạ? Chế độ BHYT tự nguyện khi khám và sinh con theo đúng tuyến và trái tuyến như thế nào luật sư nói rõ cho em với ạ? Em cảm ơn luật sư.

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi nội dung đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia. Trường hợp của bạn, chúng tôi xin tư vấn như sau:

Vấn đề mua bảo hiểm y tế tự nguyện có được giảm các chi phí khi đi khám thai và sinh con không?

Theo điều 21-Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 có quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:

"
1.Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh;

c) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các khoản 9, 13, 14, 17 và 20 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Bộ trưởng Bộ Y tế quy định cụ thể điểm b khoản 1 Điều này; chủ trì, phối hợp với cơ quan liên quan ban hành danh mục thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
."

Theo đó, khi bạn mua bảo hiểm y tế tự nguyện, tại điểm a-điều 21 kể trên bạn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám thai định kỳ, sinh con.

- Vấn đề chế độ BHYT tự nguyện khi khám và sinh con theo đúng tuyến và trái tuyến như thế nào?

+ Đối với trường hợp khám và sinh con đúng tuyến:

căn cứ vào quy định tại khoản 15 Điều 1
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12
(có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 01 năm 2015).

“
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác."

Dựa vào những thông tin bạn cung cấp, đối chiếu với các quy định tại điều 26,27,28 và điều 12, có thể xác định bạn thuộc đối tượng tại điểm đ khoản 1 của quy định trên. Do đó, bạn được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi khám và sinh con đúng tuyến.

+ Đối với trường hợp khám và sinh con trái tuyến bạn tham khảo bài viết đã được chúng tôi tư vấn:

>> Mức bảo hiểm y tế được hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến.

>> Khám, chữa bệnh không đúng tuyến được hưởng BHYT như thế nào?