Câu hỏi: Chào công ty Luật Minh Gia cho em hỏi ở công ty em có người lao động trên đường chở con mình đến trường đã tự ngã dẫn đến bi thương ở tay xảy ra vào thứ 7 vào lúc 6h30 như vậy người lao động có được hưởng chế độ ốm đau không? và cần giấy tờ gì để chứng minh cho cơ quan BHXH biết đó là sự thật. Cảm ơn công ty ạ.

>> Giải đáp thắc mắc về chế độ ốm đau, gọi
1900.6169

Trả lời: Căn cứ tại Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định:

“Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.”.

Đối chiếu thông tin bạn cung cấp thì người lao động sẽ được hưởng chế độ ốm đau.

Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định như sau:

“Điều 26.
Thời gian hưởng chế độ ốm đau

1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Theo quy định trên của pháp luật, thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của người lao động sẽ phụ thuộc vào thời gian đóng bảo hiểm và ngành nghề mình làm việc.

Tại khoản 1 Điều 8 Quyết định số 636/QĐ-BHXH quy định về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau:

“1. Giấy ra viện đối với người lao động hoặc con của người lao động Điều trị nội trú. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động Điều trị ngoại trú phải có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính), trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao.

2. Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ quy định tại Khoản 1 Điều này được thay bằng bản dịch tiếng Việt được chứng thực của giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.

3. Danh sách theo mẫu C70a-HD do người sử dụng lao động lập (bản chính).”.

Theo đó, giấy tờ người lao động phải nộp cho công ty để giải quyết chế độ ốm đau gồm:

+) Giấy ra viện đối với trường hợp điều trị nội trú; hoặc

+) Có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH đối với trường hợp điều trị ngoại trú

Do đó, trường hợp người lao động có giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau nên sẽ được giải quyết chế độ.

Bên cạnh đó, căn cứ vào phụ lục 12 của Thông tư 14/2016/TT-BYT quy định về mẫu giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội, trong mục chẩn đoán sẽ ghi rõ số ngày nghỉ việc của người lao động để hưởng ốm đau. Do vậy, bên cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội để chi trả tiền bảo hiểm trong những ngày họ nghỉ ốm đau.

Như vậy, căn cứ vào các quy định trên thì để được hưởng chế độ ốm đau, người lao động phải có giấy ra viện hoặc giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội. Trong đó, số ngày nghỉ hưởng chế độ ốm đau dựa vào số ngày ghi trên giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.

Ngoài ra, bạn tham khảo nội dung tư vấn áp dụng Văn bản pháp luật tại thời điểm gửi câu hỏi như sau:

Về câu hỏi thứ nhất NLĐ trong trường hợp đó có được hưởng chế độ ốm đau hay không thì điều 22, luật bảo hiểm xã hội 2006 có quy định như sau:

“Điều 22. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau
1. Bị ốm đau, tai nạn rủi ro phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở y tế.
Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự huỷ hoại sức khoẻ, do say rượu hoặc sử dụng ma tuý, chất gây nghiện khác thì không được hưởng chế độ ốm đau.
2. Có con dưới bảy tuổi bị ốm đau, phải nghỉ việc để chăm sóc con và có xác nhận của cơ sở y tế”.

Như vậy NLĐ đó sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi có xác nhận của cơ sở y tế với lý do bị tai nạn giao thông mà không phải là tai nạn lao động.