Câu hỏi: Tư vấn về trường hợp chuyển tuyến điều trị lên bệnh viện tuyến trung ương chuyển đúng tuyến và chuyển vượt tuyến. Mức hưởng chi phí điều trị trong mỗi trường hợp.

Nội dung tư vấn:
Ba tôi là con của liệt sĩ, được nhà nước cấp thẻ bảo hiểm khám chữa bệnh, Ba tôi đi khám bệnh ở tuyến xã và huyện được miễn phí, cách đây 3 năm Ba tôi bị tai nạn, gãy chân. Hiện tại, chân ba tôi bị đau và bác sĩ bảo cần phẫu thuật, ba tôi muốn ra bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng để làm phẫu thuật thì có thể làm giấy xin chuyển tuyến từ xã, lên huyện và xin ra bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng để phẫu thuật được không ạ? Và nếu được, cho tôi hỏi chi phí phẫu thuật và tiền thuốc ba tôi có được bảo hiểm chi trả 100% hay không? Mong luật sư phản hồi giúp. Cám ơn luật sư ạ.

Trả lời: Ba bạn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã nhưng nay muốn chuyển tuyến bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng. Trường hợp của ba bạn có thể làm giấy xin chuyển tuyến. Tuy nhiên, cần xem xét đến việc chuyển tuyến điều trị của ba bạn. Vì bạn không cung cấp thông tin cụ thể nên chúng tôi chia trường hợp như sau:

Trường hợp 1: Chuyển đúng tuyến.

Khoản Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định về chuyển tuyến điều trị từ tuyến dưới lên tuyến trên như sau:

"a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)."

Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:

"1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm."

Điểm i Khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định:
"Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ."

Nếu trường hợp của ba bạn đáp ứng được điều kiện để chuyển từ dưới lê tuyến trên, thì được coi là chuyển đúng tuyến. Và khi đó, ba bạn đối tượng con của liệt sỹ nên sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp 2: Chuyển vượt tuyến.

Khoản 5 Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT quy định về chuyển tuyến điều trị như sau:

"5. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
"

Theo đó, nếu trường hợp của bố bạn không thuộc trường hợp được coi là chuyển đúng tuyến theo quy định thì bị coi là chuyển vượt tuyến và hưởng quyền lợi BHYT như trường hợp khi khám chữa bệnh không đúng tuyến như sau:

Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế:

"
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
...

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú."

Nếu Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng là bệnh viện tuyến tỉnh, bố bạn khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viên này thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức 60% chi phí điều trị nội trú.