Câu hỏi: Dear Luật sư! Mong luật sư giải đáp cho tôi thắc mắc như sau: Tôi vào làm ở công ty từ tháng 6 năm 2017 đến tháng 2/2018 tôi được đóng BHXH, nhưng mới đóng được tháng 2/2018 thì đến hết tháng 3/2018 tôi báo công ty nghỉ thai sản do đang mang đa thai không thể di chuyển xa được. Bây giờ tôi cũng có thai được 6 tháng. Tôi muốn hỏi luật sư nhưng vẫn đề như sau: - Thứ nhất: Tôi nghỉ sớm không đủ 6 tháng đóng liên tiếp theo luật BHXH để hưởng chế độ thai sản, nhưng liệu tôi có được hưởng BHYT trong BHXH không, và đi mổ đẻ liệu có dùng được thẻ BHYT đấy không. Hay bên công ty tôi báo giảm hết hoàn toàn và không được hưởng gì. - Thứ 2: Nếu công ty tôi báo giảm thì trong khoảng thời gian này, tôi mua BHYT TN liệu có được hưởng không. Hay phải bắt hưởng theo quy định BHYT cao nhất( là BHYT trong BHXH). - Thứ 3: Tôi muốn mua BHYT TN tại nhà ( theo sổ hộ khẩu là ở Phú Thọ) nhưng mổ đe ở Lào Cai, liệu có được hưởng không. Hưởng bao nhiêu phần trăm. Và nếu mổ đẻ ở bệnh viện không nằm trong danh sach Khám chữa bệnh ban đầu thì có được hưởng gì không. thời gian từ lúc tôi mua BHYT TN đến bao lâu thì dùng được. Mong bên phía luật sư giải đáp thắc mắc giúp tôi với ạ. Tôi xin cảm ơn ạ

Trả lời: Về điều kiện hưởng bảo hiểm y tế:

Căn cứ Khoản 4 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy đinh như sau:

“4. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:

a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;

b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa;

c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.”

Theo đó, bạn sẽ được hưởng quyền lợi thẻ BHYT nếu thẻ BHYT (không phân biệt thẻ BHYT bắt buộc hay tự nguyện) của bạn còn hiệu lực trong thời gian bạn nằm điều trị tại bệnh viện. Trường hợp bạn chưa đóng bảo hiểm xã hội đủ 6 tháng trong 12 tháng trước khi sinh nhưng thẻ BHYT của bạn vẫn còn hiệu lực thì bạn sẽ vẫn được hưởng các quyền lợi theo thẻ BHYT được cấp dù cho bạn sinh thường hay sinh mổ.

Về việc tham gia BHYT tự nguyện:

Trường hợp nếu bạn vẫn đang tham gia BHYT bắt buộc tại công ty thì bạn sẽ không được tham gia BHYT tự nguyện. Bởi nguyên tắc mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế. Hơn nữa, Khoản 2 Điều 13 Luật bảo hiểm xã hội 2014 quy định về thứ tự ưu tiên tham gia BHYT như sau:

“2. Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này.”

Một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì sẽ đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự Điều 12 Luật bảo hiểm xã hội 2014. Chính vì vậy, mua BHYT theo đối tượng của người lao động xếp trước đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình nên khi đang tham gia lao động tại doanh nghiệp thì bạn phải tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc ở doanh nghiệp.

Nếu bạn vẫn muốn tham gia BHYT tự nguyện thì bắt buộc phải chấm dứt HĐLĐ với công ty, công ty làm thủ tục báo giảm và chốt sổ BHXH. Khi đó, bạn sẽ được quyền đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Bạn đến nộp hồ sơ tại UBND cấp xã nơi bạn thường trú hoặc cư trú.

Khoản 3 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng như sau:

“a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;…”

Theo đó, nếu bạn tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thì thẻ bảo hiểm y tế sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền bảo hiểm y tế. Và kể từ khi thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng, bạn mới có thể sử dụng để đi khám, chữa bệnh.

Về mức hưởng BHYT:

Dù bạn tham gia BHYT bắt buộc hay tự nguyện thì mức hưởng đều như nhau, cụ thể mức hưởng được quy định tại Điều 22 Luật BHYT như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

….

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Như vậy, nếu bạn có thẻ BHYT mà đi khám đúng tuyến thì sẽ được hưởng 80% chi phí khám  bệnh, chữa bệnh. Nếu bạn tự ý đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán thì tỷ lệ được hưởng sẽ ít hơn, cụ thể: tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú, tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú, tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Như vậy, dù bạn sinh mổ ở bệnh viện khác không nằm trong địa bàn tỉnh Phú Thọ mà cùng tuyến huyện thì bạn vẫn được hưởng BHYT như đi đúng tuyến, còn nếu tại bệnh viện thuộc tuyến tỉnh hay tuyến trung ương thì bạn chỉ hưởng tỷ lệ BHYT tương ứng như quy định trên.