Câu hỏi: Cho em hỏi về Bảo hiểm y tế như sau: Chị H đi khám chữa bệnh trái tuyến (không có giấy chuyển viện) hỏi bệnh viện thì họ bảo phải trả 100% số tiền chữa bệnh. Vậy xin hỏi chị H có được BHYT chi trả lại không (chi trả bao nhiêu %) và thủ tục để BHYT chi trả gồm những giấy tờ nào. BHYT có ứng trước số tiền đó không? Nếu chị H có đóng bảo hiểm liên tục 5 năm thì có khác với những người đóng BH chưa đến 5 năm không. Và thủ tục nhận tiền làm ở BHXH huyện hay tỉnh ( chị H đăng ký ở BHXH huyện).

Trả lời: Điều 31 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 28 của Luật này;

c) Tại nước ngoài;

d) Một số trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường hợp quy định tại khoản 2 Điều này.

4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy định của Chính phủ.

5. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.”

Như vậy, nếu bệnh viện bạn đến điều trị không có hợp đồng khám chữa bệnh với cơ quan bảo hiểm y tế hoặc rơi vào các trường hợp quy định tại Điều 28 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi thì cơ quan bảo hiểm y tế tổ chức thanh toán khi người bệnh cung cấp đầy đủ các hóa đơn, chứng từ.

Hồ sơ đề nghị thanh toán
được quy định tại ĐIều 15 thông tư liên tịch 41/2014/TTLT-BYT như sau:

Điều 15. Hồ sơ đề nghị thanh toán

1. Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT lập theo mẫu do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành.

2. Các thủ tục, giấy tờ theo quy định tại Điều 8 Thông tư này.

3. Giấy ra viện.

4. Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).

Điều 16. Thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định tại Điều 15 Thông tư này cho Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Tổ chức Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh và lập Giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì yêu cầu bổ sung cho đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho người bệnh. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do;

c) Tổng hợp số tiền đã thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh và trừ vào nguồn kinh phí được sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

3. Mức thanh toán BHYT:

a) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT theo quy định;

b) Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT: thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYTnhưng tối đa không vượt quá mức quy định tại phụ lục 04 ban hành kèm theo Thông tư này.

Hồ sơ hưởng nộp tại cơ quan bảo hiểm xã hội huyện. Mức hưởng cụ thể bạn cần xác định bạn đang khám chữa bệnh trái tuyến tuyến nào. Trái tuyến tuyến trung ương bạn được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú mức hưởng BHYT, trái tuyến tỉnh được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú mức hưởng BHYT.

Việc tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục
sẽ có sự khác biêt về mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế. Cụ thể, bạn tham khảo

>> Mức hưởng bảo hiểm y tế khi tham gia liên tục 05 năm