Câu hỏi: Luật sư tư vấn về quy định mới của Luật BHYT khi khám trái tuyến tại Trung tâm y tế, Phòng khám đa khoa không được thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Em xin chào Quý Cty Luật Minh Gia. Em có một số câu hỏi như sau, mong nhận được sự phản hồi trong thời gian sớm nhất.

- Năm 2015 về bảo hiểm y tế thì có còn được khám trái tuyến không ạ? Hay phải bắt buộc tới khám đúng nơi ban đầu đăng ký BHYT?

- Cách đây không lâu em bị ngộ độc thức ăn và có tới ngay cơ sở Phước An - Quận 4 để đăng ký khám bảo hiểm nhưng khi đưa thẻ BHYT thì họ nói ở đây không nhận khám BH trái tuyến nữa, nếu em muốn khám bảo hiểm thì về nơi em đăng ký thẻ bảo hiểm để khám, còn bây giờ muốn khám ở đây thì khám theo dịch vụ. Vậy việc xử lý như vậy là đúng hay sai?

- Nếu hiện nay BHYT vẫn còn việc khám bảo hiểm trái tuyến thì khi gặp trường hợp tương tự tại cơ sở khám chữa bệnh giống như trên thì em phải xử lý như thế nào? Sẽ tìm tới cơ quan chức năng nào để giải quyết?

Em xin chân thành cảm ơn!

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến Luật Minh Gia, chúng tôi tư vấn cho trường hợp của bạn như sau:

Việc bạn có được bảo hiểm thanh toán tiền khám chữa bệnh khi khám không đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hay không phải chia thành 2 trường hợp:

Trường hợp 1

Trung tâm Phước An đặt ở Quận 4, Tp Hồ Chính Minh được xếp hạng là bệnh viện tuyến huyện. Theo quy định tại Khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm xã hội sửa đổi, bổ sung 2014:

“
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này
”.

Như vậy, nếu ban đầu bạn đăng ký trong BHYT cơ sở khám chữa bệnh là trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện ở Tp Hồ Chí Minh thì bạn có quyền khám chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong địa bàn Tp Hồ Chí Minh với mức thanh toán từ BHYT là 100%. Nhưng quy định này bắt đầu áp dụng từ 1/1/2016, thời gian bạn đi khám là 2015 nên vẫn chưa áp dụng quy định này.

Trường hợp 2:

Nếu bạn khám trái tuyến mà không thuộc trường hợp 1 tại Trung tâm y tế hay hoặc Phòng khám đa khoa thì sẽ không được bảo hiểm thanh toán. Điểm c Khoản 2 Điều 9 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 quy định:

''
c) Tại bệnh viện tuyến huyện quy định tại các Khoản 1, 2, 3, 9 và 10, Điều 2 Thông tư số 37/2014/TT-BYT, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016''.

Như vậy, khi khám không đúng tuyến đã đăng ký ban đầu trong BHYT thì vẫn được thanh toán 70% tiền khám chữa bệnh nhưng áp dụng khi bạn khám tại các bệnh viện chứ không thanh toán cho trường hợp khám tại trung tâm y tế hoặc phòng khám đa khoa.

Với 2 trường hợp trên, khi bạn đi khám tại Trung tâm y tế An Phước thì sẽ không được bảo hiểm thanh toán tiền khám chữa bệnh là đúng quy định pháp luật.