Câu hỏi: Tôi muốn hỏi về điều kiện hưởng chế độ ốm đau và bảo hiểm y tế khi phải nghỉ việc để phẫu thuật. Trường hợp của tôi cụ thể như sau:

Nội dung yêu cầu tư vấn:
Em ký hợp đồng làm việc chính thức từ 11/3/2016 giờ em bị nang nhái sàn miệng phải phẫu thuật,  sau khi hỏi bên nhân sự thì họ cho biết sẽ đóng bảo hiểm cho em vào cuối tháng 3 này nên em muốn phẫu thuật sau khi có bảo hiểm!
Cho em hỏi  em có được hưởng chế độ bảo hiểm ngay sau khi đóng vào cuối tháng 3 không vì e muốn phẫu thuật vào tháng 4 để được hưởng bảo hiểm nhưng em thấy ghi phải sau 30 ngày từ khi đóng bảo hiểm mới được hưởng có phải vậy không? Nếu được hưởng thì em phẫu thuật ở bệnh viện đa khoa tư nhân có được hưởng bảo hiểm không? Quy định thế nào?  Em xin cảm ơn mong sớm được hồi âm của luật sư!

Trả lời: Thứ nhất, về điều kiện hưởng chế độ ốm đau.

Theo Điều 25 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định điều kiện hưởng chế độ ốm đau như sau.

“
1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau
”.

Theo đó,
khi người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế, không phải do say rượu hoặc sử dụng các chất ma túy khác thì được hưởng chế độ ốm đau. Luật hiện hành không có quy định yêu cầu phải đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 ngày trở lên thì mới được hưởng chế độ ốm đau, nên với điều kiện trên bạn vẫn có thể được hưởng chế độ ốm đau theo luật bảo hiểm xã hội năm 2014.
Điều 26. Thời gian hưởng chế độ ốm đau

“
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d và h khoản 1 Điều 2 của Luật này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:

a) Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;

b) Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên
”.

Như vậy,
thời gian hưởng chế độ ốm đau tùy thuộc vào điều kiện làm việc và thời gian đóng bảo hiểm xã hội nếu bạn làm việc trong điều kiện bình thường và thời gian đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm thì thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau trong 1 năm tối đa là 30 ngày.

Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

“
1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó”.

Như vậy,
trường hợp của bạn mới bắt đầu làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

Thứ hai, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Trong thời 45 ngày, kể từ ngày trở lại làm việc bạn có trách nhiệm nộp lại bản sao giấy ra viện cho phía công ty. Để công ty bạn làm thủ tục hưởng chế độ ốm đau cho bạn với Cơ quan bảo hiểm xã hội.

Thứ ba, về việc có được bảo hiểm y tế chi trả khi phẫu thuật không?

Bạn cho biết, công ty tham gia bảo hiểm xã hội_bao gồm cả bảo hiểm y tế, cho bạn từ tháng 3/2016. Nếu tháng 4/2016 bạn có nhu cầu khám chữa bệnh thì phải xem xét bạn đã được cấp thẻ BHYT hay chưa? Và thẻ này đã có giá trị sử dụng chưa? Nếu đến tháng 4/2016 bạn chưa được cấp thẻ BHYT hoặc thẻ chưa có giá trị sử dụng thì việc phẫu thuật bạn phải tự chi trả chi phí. Nếu bạn đã được cấp thẻ BHYT có giá trị sử dụng thì bạn sẽ được chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh nếu khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh bạn đăng ký trong thẻ BHYT (Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014). Trường hợp bạn muốn phẫu thật ở tuyến trên thì cần phải tiến hành thủ tục chuyển tuyến chuyên môn khám chữa bệnh

Bạn có thắc mắc về việc nếu bạn phẫu thuật tại bệnh viện tư nhân thì có được BHYT chi trả hay không? Thì chỉ những bệnh viện/ cơ sở y tế tư nhân tham gia liên kết với quỹ BHYT thì khi người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại đó mới được quỹ BHYT chi trả. Còn đối với những bệnh viên tư nhân thông thường khác thì bạn phải tự chi trả chi phí khám chữa bệnh của mình.

Trân trọng
!