Câu hỏi: Xin Luật sư cho tôi hỏi? Tôi là sỹ quan quân đội nghỉ hưu đã tham gia bảo hiểm y tế như trên thẻ bảo hiểm đã ghi là "Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/01/2016". Vậy khi tôi đi khám chữa bệnh tôi có được BHYT thanh toán 100%? Tháng 03 năm 2016 tôi đi khám và tạm nằm theo dõi bệnh tại viện nơi tôi đăng ký KCB ban đầu (04 ngày) nhưng tôi vẫn phải chụi thanh toán viện phí 5%. Như vậy có đúng không? (khi tôi nghỉ hưu quân hàm đại tá) xin cảm ơn luật sư

Trả lời: Tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c)
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên
và có
số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d)
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2
, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
”

Ngoài ra, tại Điểm a Khoản 2 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng”

Theo đó, bác là đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế. Do đó, mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh của bác được hỗ trợ thanh toán 95%.

Thông tin bác cung cấp có đề cập đến vấn đề bác đã tham gia BHYT liên tục 5 năm nhưng bác không đề cập đến bác đã có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Như vậy, bác có thể đối chiếu với hai trường hợp trên để xác định mức hưởng.

Bác tham khảo để giải đáp thắc mắc của mình!
Ngoài ra, bác có thể tham khảo thêm qua một số văn bản pháp luật sau đây có quy định và hướng dẫn đối với trường hợp của bác:

2 |==========================

Mức hưởng khám, chữa bệnh trái tuyến

Câu hỏi đề nghị tư vấn:

Thưa luật sư, Mẹ cháu đang làm cấp dưỡng tại 1 trường mầm non, đóng bảo hiểm ở 1 trung tâm y tế thành phố. Nhưng thuậm tiện cho việc khám chữa bệnh, mẹ cháu có khám tại 1 bệnh viện khác nhưng bệnh viện không chấp nhận khám bằng bảo hiểm (cùng tỉnh). Cho cháu hỏi từ 01.01.2016 cháu thấy luật đã cho phép khám trái tuyến vẫn nhận được chính sách 100% như cùng tuyến mà. Rất mong luật sư trợ gíup cho cháu. Chân thành cảm ơn!

Trả lời tư vấn:

Chào anh/chị! Cảm ơn anh/chị đã tin tưởng và gửi đề nghị tư vấn đến
Công ty Luật Minh Gia
, Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi đã tư vấn một số trường hợp tương tự thông qua một hoặc một số bài viết cụ thể sau đây:
Theo quy định tại Khoản 1 Điều 11 thông tư 40/2015/TT-BYT có quy định về các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Như vậy, từ ngày 01/01/2016 thì vẫn tính là cùng tuyến vơi trường hợp khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện khác nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trong cùng một tỉnh. Bạn cần phân biệt rõ, phải khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh. Nếu mẹ bạn đi khám bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương trong cùng tỉnh thì sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế. Bệnh viện tuyến tỉnh, trung ương chỉ hỗ trợ khi mẹ bạn điều trị nội trú tại bệnh viện, không chi trả chi phí khám bệnh. Bạn cần xác định rõ xem bệnh viện bạn khám bệnh ở đây là bệnh viên tuyến gì. Nếu là bệnh viện tuyến huyện, bệnh vien không chi trả là trái quy định, nhưng nếu mẹ bạn vẫn giữ hóa đơn thì có thể mang lên cơ quan bảo hiểm để yêu cầu thanh toán lại. Nếu là bệnh viện tuyến tỉnh hoặc trung ương thì mẹ bạn không được thanh toán bảo hiểm là đúng với quy định của pháp luật.