Câu hỏi: Chào anh chị! Em muốn hỏi một số câu hỏi về bảo hiểm y tế với đơn vị hành chính sự nghiệp ạ. Em công tác, và đóng bảo hiểm từ năm 2011 đến nay. Tháng 8 năm 2017 e có thai trong quá trình mang thai đến tháng 12 do vấn đề về sức khoẻ nên e có làm đơn xin nghỉ không lương 03 tháng là tháng 12/2017; tháng 1,2/2018.

Cơ quan đồng ý và ra quyết định nghỉ cho e vào ngày 12/12/2017. Nhưng ngày 6/12 e bị vỡ ối cấp cứu vào bệnh viện sản nhi tại tỉnh nằm đến 12/12 thì e xin chuyển viện lên tuyến trên. Bênh viện sản nhi đã thanh toán viện phí cho em theo bảo hiểm y tế bình thường. Do chẩn đoán của bác sĩ nên đến ngày 2/1/2018 e phải mổ cấp cứu lấy thai đến ngày 06/1/2018 e được ra viện. Trong lúc làm thủ tục thì kế toán bệnh viện tuyến trên không thấy thông tin bảo hiểm của em trên hệ thống. E có gọi điện lại đơn vị bảo hiểm tại tỉnh nhà thì họ trả lời: do em xin nghỉ không lương nên không được hưởng chế độ bảo hiểm nào cả và thẻ của em đã bị khoá. Vậy anh chị cho em hỏi, trường hợp của em nghỉ không lương thì có được thanh toán bảo hiểm y tế không ạ? Em xin cảm ơn anh chị!

Trả lời: Theo Khoản 4 Điều 42 Quyết định 595/QĐ- BHXH quy định "
4. Người lao động không làm việc và không hưởng tiền lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng BHXH.

Như vậy, trong thời gian 3 tháng bạn xin nghỉ không lương thì bạn sẽ không được đóng các loại BHXH trong 3 tháng đó, bao gồm cả BHYT.  Vì vậy, ban sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế chi trả viện phí cho thời điểm bạn sinh em bé .

Khoản 4 Điều 42 Quyết định 595/QĐ- BHXH "
6. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ thai sản từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì đơn vị và người lao động không phải đóng BHXH, BHTN, BHTNLĐ, BNN, thời gian này được tính là thời gian đóng BHXH, không được tính là thời gian đóng BHTN và được cơ quan BHXH đóng BHYT cho người lao động.".
Bạn sẽ được hưởng chế độ của bảo hiểm y tế kể từ sau ngày 6/1.

>> Luật sư tư vấn chế độ Bảo hiểm xã hội, gọi:
1900.6169

-----------------

Câu hỏi thứ 2 - Khi nào được chuyển tuyến khám chữa bệnh lên tuyến trên?

Kính gửi: Luật Sư. Mẹ em của em bị ung thư tuyến giáp thể nhú giai đoạn 1 đã thực hiện cắt bỏ toàn bộ. Mẹ em có mua bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại bệnh viên đa khoa huyện K nhưng do giai đoạn  khám và thực hiện cắt bỏ mẹ em điều trị tại Hà Nội (được huởng bảo hiểm 40%) nên đi tái khám theo lịch hẹn của Bác sỹ Mẹ em khám tại Hà Nội. Sau khi thực hiện tái khám Bác sỹ  đưa giấy chỉ định điều trị phóng xạ IOt 131 tại bênh  viện  Hà Nội và hướng  dẫn gia đình về bệnh viện   đa khoa huyện K xin giấy chuyển viện. Khi gia đình về viện đa khoa huyện K xin giấy chuyển  viện bệnh viện tuyến huyện chuyển lên bệnh viện  đa khoa tỉnh , gia đình lên bệnh viện đa khoa tỉnh  xin chuyển lên  Hà Nội  thì bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng ý chuyển lý do  điều trị bệnh Ung thư tuyến giáp bệnh viện  đa khoa tỉnh có thể điều trị được.   Vậy Luật sư cho em hỏi  việc bệnh viện  đa khoa tỉnh không đồng ý   chuyển  viện cho mẹ em theo chỉ định của bác sỹ bệnh viện Hà Nội có đúng không ạ?  Khi đi xin giấy chuyển viện có bắt buộc mẹ em phải trực tiếp đi xin không ạ? Cám ơn Luật sư đã tư vấn giúp em.

Trả lời:
Đối với yêu cầu hỗ trợ của anh/chị chúng tôi đã tư vấn trường hợp tương tự sau đây:

>> Giấy chuyển tuyến và mức hưởng bảo hiểm y tế.

Điều kiện chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên được quy định tại Khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14 tháng 04 năm 2014 như sau:

“Điều 5. Điều kiện chuyển tuyến

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

a) Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệnh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

b) Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

c) Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4)."

Như vậy,
trường hợp bệnh viện tuyến dưới không đủ điều kiện về chuyên môn, kỹ thuật thì người bệnh được chuyển tuyến lên tuyến trên liền kề. Trường hợp tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh mới được chuyển lên tuyến cao hơn. Trường hợp này, theo kết luận của bệnh viện tuyến tỉnh thì bệnh viện tỉnh hoàn toàn có đủ điều kiện về chuyên môn và kỹ thuật để điều trị bệnh này nên có quyền từ chối việc chuyển người bệnh lên tuyến trên.

Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến của bệnh viện tuyến dưới, bệnh viện tuyến trên không có thẩm quyền chỉ định. Đồng thời, người bệnh cũng phải trực tiếp đến bệnh viện để được hội chẩn trước khi chuyển tuyến.