Câu hỏi: Kính chào Quý Luật sư, Em có thắc mắc về vấn đề BHXH , nhờ Quý Luật sư giải đáp hướng dẫn giúp em .Nội dung : Em có đăng kí BHXH tại cty nơi làm việc, nhưng vừa rồi em có đi khám và làm tiểu phẫu điều trị về vấn đề ' Lộ tuyến cổ tử cung " tại 1 phòng khám đa khoa Đại Đông bên quận Tân Bình , bệnh viện bắt chi trả 100% và nói việc điều trị này sẽ được bảo hiểm chi trả lại .Em không có giấy chuyển viện nơi đki BHXH, chỉ có các Hóa đơn thanh toán tiền viện kèm giấy ra viện ( Nằm viện 2 ngày) và sổ theo dõi bệnh của bác sĩ các ngày tiếp theo sau ra viện.Vậy Quý Luật sư cho em hỏi em có được nhận lại số tiền đã thanh toán chi phí nằm viện , thuốc và điều trị trong thời gian đó không ạ ? Nếu được nhận lại thì nhận lại là bao nhiêu % ? Em cảm ơn , rất mong được nhận lại sự giúp đỡ của Quý Luật sư!

Trả lời: Đối với thông tin mà chị cung cấp, chị không nêu rõ phòng khám đa khoa Đại Đông có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hay không nên vấn đề này được giải quyết như sau:

- Phòng khám đa khoa Đại Đông là cơ sở có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

+ Theo khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2014: “
Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng...tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú”.

Việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu không đúng với quy định là việc người tham gia bảo hiểm y tế không xuất trình thẻ bảo hiểm y tế, hoặc có xuất trình thẻ bảo hiểm y tế nhưng thẻ chưa có ảnh và không có giấy tờ chứng minh về nhân thân.

Nếu chị thuộc một trong hai trường hợp trên, chị có căn cứ để được thanh toán trực tiếp giữa chị với cơ quan bảo hiểm và mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh của chị không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

+ Nếu chị có xuất trình đầy đủ thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờ khác theo khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2014 nhưng phòng khám vẫn bắt chị phải thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh là không phù hợp quy định pháp luật. Trong trường hợp này, chị có thể yêu cầu bệnh viện trả lời về việc tại sao chị không được hưởng chi trả của bảo hiểm y tế tại phòng khám.

Mức hưởng bảo hiểm y tế của chị như sau:

Theo khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014, chị thực hiện việc khám chữa bệnh đúng tuyến và khác cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu thì chị sẽ được thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh.

Trong trường hợp, chị khám chữa bệnh không đúng tuyến thì mức hưởng bảo hiểm y tế của chị dựa trên khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2014: :
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”

Chị khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương thì được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú. Chị khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú. Và chị được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi chị khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện.

- Phòng khám đa khoa Đại Đông không có hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo khoản 1,2,3 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định việc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng bảo hiểm y tế là một trong những căn cứ để chị được thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm:

“
1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh b
ả
o hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:..

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa kh
ô
ng quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám b
ệ
nh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời
điểm
ra viện.

3. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa b
ệ
nh tuy
ế
n trung ương và tương đương không có hợp đồng khám b
ệ
nh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (tr
ừ
trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y t
ế
theo quy định nhưng tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời
điểm
ra viện.”

Chị khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương, chị được thanh toán chi phí khám chữa bệnh tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Chị khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tương đương, chị được thanh toán chi phí trong phạm vi không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Chị khám chữa bệnh tại tuyến trung ương hoặc tương đương, chị được thanh toán chi phí thực tế không quá 2,5 lần.

Vì chị không cung cấp đủ thông tin về số tiền chị phải chi trả và nơi khám, chữa bệnh của chị thuộc tuyến nào nên không thể tính chính xác số tiền mà chị được chi trả. Tuy nhiên, chị có thể dựa trên các căn cứ trên để tính khoản tiền chị được hưởng trong trường hợp này.