Câu hỏi: Có 2 thẻ bảo hiểm y tế, sử dụng thẻ nào thì được hưởng chế độ ốm đau?

Trả lời: 1. Luật sư tư vấn chế độ của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế mang lại công bằng về sức khỏe cho mọi người đặc biệt là người nghèo, người cận nghèo và đồng bào dân tộc sống ở vùng sâu, vùng xa, người có công cách mạng…Vậy trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế như nào? Hưởng bảo hiểm y tế theo đối tượng nào? Mức hưởng ra sao? Đây có lẽ là câu hỏi mà rất nhiều bạn thắc mắc. Để tìm hiểu quy định pháp luật về bảo hiểm y tế bạn hãy liên hệ tới Luật Minh Gia, luật sư sẽ tư vấn cho bạn những nội dung như sau:

+ Quy định pháp luật về các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế;

+ Mức hưởng bảo hiểm y tế của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế;

+ Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế;

Để liên hệ với chúng tôi và yêu cầu tư vấn, bạn vui lòng gửi câu hỏi hoặc

Gọi:

1900.6169

, ngoài ra bạn có thể tham khảo thêm tình huống mà Luật Minh Gia tư vấn dưới đây:

2. Chế độ bảo hiểm y tế của một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

Câu hỏi:

Em đóng BHXH được 1 năm.. Em bị ốm ngày 5/1/2018…do thẻ BHYT của cty cấp đã hết hạn ngày 31/12/2017 mà chưa được cấp thẻ BHYT mới nên em đã dùng cái thẻ BHYT ở nhà (thân nhân người có với cách mạng) đi khám tại trạm y tế xã và xin được giấy nghỉ ốm hưởng BHXH (mẫu GCN2) đem nộp cho công ty để được hưởng trợ cấp ốm đau… Đến ngày 30/1/2018 công ty trả lại giấy nói là do không phải thẻ BHYT của công ty nên không được thanh toán.. Đến nay gần hết tháng 2 em vẫn chưa được công ty cấp thẻ BHYT mới, công ty cũng không thông báo gì... Khi em hỏi thì công ty trả lời là do e có thẻ BHYT ở quê rồi nên công ty không xin cấp cái mới được, nhưng hàng tháng em vẫn phải đóng tiền BHYT…

Xin luật sư cho em hỏi: 1. Em không được hưởng trợ cấp ốm đau do thẻ BHYT đó không phải do công ty cấp đúng hay sai? Nếu được hưởng em phải làm thế nào ạ? 2. Thời hạn làm thủ tục hưởng trợ cấp ốm đau là bao lâu (sau khi ốm bao nhiêu ngày)? 3. Có phải bây giờ mỗi người chỉ có 1 thẻ BHYT không ạ? Khi công ty không cấp thẻ mới nhưng hàng tháng em vẫn phải đóng tiền BHYT đúng khộng ạ.? 4. Em có phải đi làm thủ tục chuyển thẻ BHYT ở quê về cty không, nếu có thì phải làm thế nào ạ? 5. Công ty làm như vậy đúng không ạ? Cảm ơn!

Trả lời

: Cảm ơn bạn đã gửi yêu cầu tư vấn tới Công ty Luật Minh Gia. Với trường hợp của bạn, chúng tôi tư vấn như sau:

Thứ nhất, về việc có 2 thẻ bảo hiểm y tế

Căn cứ Khoản 2 Điều 16 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: “

Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế”.

Tại khoản 2 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định như sau:

“Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhau quy định tại Điều 12 của Luật này thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định theo thứ tự của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này”.

Theo thông tin bạn cho biết, bạn vừa thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo điểm a khoản 1 (nhóm do người sử dụng lao động đóng), vừa thuộc đối tượng thuộc điểm i (hoặc k) khoản 3 Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 (thân nhân người có công với cách mạng – nhóm do ngân sách nhà nước đóng).

Căn cứ theo quy định trên, trường hợp bạn đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng được xác định thứ tự đầu tiên theo quy định tại Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014; và được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Theo quy định tại Điều 12 và Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định như sau:

“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế

1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:

a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);

3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.”

Như vậy, trường hợp này bạn vẫn phải đóng BHYT bắt buộc theo đơn vị mà bạn đang làm việc – có thứ tự xếp trước theo quy định Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014; nhưng bạn sẽ được hưởng BHYT theo quyền lợi của đối tượng thân nhân người có công với cách mạng. Do đó, với trường hợp của bạn, bạn cần phải liên hệ với cơ quan bảo hiểm xã hội để thực hiện thủ tục chuyển đổi mã quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế, theo đó vẫn đóng theo đối tượng người lao động tham gia ở công ty nhưng được hưởng mức quyền lợi của đối tượng thân nhân của người có công với cách mạng.

Thứ hai, về việc hưởng chế độ ốm đau

Tại Điều 25 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 quy định:

Điều 25. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Theo như bạn cho biết, ngày 5/1/2018 bạn bị ốm, có đi khám tại trạm y tế xã và có giấy xác nhận nghỉ ốm để hưởng chế độ BHXH. Do thẻ BHYT của công ty cấp đã hết hạn nên bạn sử dụng thẻ BHYT của thân nhân người có công với cách mạng. Tuy nhiên, khi bạn nộp lại giấy nghỉ ốm cho công ty thì không được giải quyết chế độ ốm đau với lý do không phải thẻ BHYT của công ty nên không được thanh toán.

Như vậy, trong trường hợp này, cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết chế độ ốm đau cho bạn với lí do trên là không có căn cứ pháp lý. Hiện tại  pháp luật không bắt buộc để hưởng chế độ ốm đau phải sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người lao động khi đi khám, chữa bệnh. Do đó, việc bạn sử dụng thẻ BHYT của thân nhân người có công với cách mạng khi đi khám, chữa bệnh để hưởng quyền lợi không ảnh tới việc bạn hưởng chế độ ốm đau.

Vì vậy, trong trường hợp này, bạn cần yêu cầu cơ quan bảo hiểm xã hội giải trình bằng văn bản về lý do không thanh toán. Nếu vẫn tiếp tục từ chối hồ sơ, bạn có thể làm đơn khiếu nại gửi trực tiếp đến cơ quan bảo hiểm xã hội để yêu cầu giải quyết.

Về thời hạn giải quyết chế độ ốm đau: Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, bạn cần nộp hồ sơ cho công ty, công ty sẽ có trách nhiệm nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội. Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ phía công ty, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả cho bạn.

Trên đây là nội dung tư vấn của Luật Minh Gia về vấn đề bạn hỏi và quan tâm. Nếu còn vướng mắc, chưa rõ cần luật sư giải đáp, bạn vui lòng gọi đến

Tổng đài tư vấn pháp luật trực tuyến của chúng tôi -

Số điện thoại liên hệ:

1900.6169

để được hỗ trợ kịp thời.