Câu hỏi: Kính chào luật sư! Luật sư vui lòng tư vấn giúp tôi về chế độ chi trả bảo hiểm y tế. Thưa luật sư: Hiên nay tôi đang sống tại Quảng Nam, tôi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu là bệnh viện đa khoa Thăng Hoa - huyện Thăng Bình - tỉnh Quảng Nam.

Trả lời: Bệnh viện đa khoa Thăng Hoa là bệnh viện tuyến huyện thuộc tỉnh Quảng Nam, nên nơi đăng kí khám chữa bệnh ban đầu của anh là bệnh viện tuyến huyện.

Công ty không thể xác định được Bệnh viên  Bình Dân là bệnh viện tuyến nào nên bạn phải liên lạc với phía bệnh viện, xác định xem bệnh viện này là bệnh viện tuyến gì để xác định rõ về mức hưởng bảo hiểm y tế của mình.

Theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 khi khám chữa bệnh không đúng tuyến thì sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

+ T
ại bệnh viện
tuyến trung ương là 40%
chi phí điều trị nội trú;

+ Về mức hưởng khi không đúng tuyến t
ại
bệnh viện tuyến tỉnh là 60%
chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+ Tại bệnh viện tuyến
huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015;
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Như vậy, nếu bệnh viện Bình Dân là bệnh viện trung ương thì bảo hiểm y tế sẽ chi trả 40% chi phí điều trị nội trú,bạn phải trả 60% còn lại. Nếu bv Bình Dân là bệnh viện tuyến tỉnh thì bạn được bảo hiểm chi trả 60% chi phí điều trị nội trú, còn nếu là bệnh viện tuyến huyện thì bạn sẽ được bảo hiểm thanh toán 100% mức hưởng mà bạn được hưởng.

Về mức hưởng cụ thể với từng đối tượng, được quy định cụ thể tại khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
+ Người lao động làm việ theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên;
+ Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;
+ Thân nhân của người có công với cách amngj, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Anh/chị căn cứ xem anh/chị là đối tượng nào và mức hưởng của mình là bao nhiêu. Nếu không thuộc các đối tượng tại Điểm a, b, c, d thì anh/chị thuộc đối tượng bảo hiểm y tế chi trả tối đa là  80% chi phí khám chữa bệnh khi thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến. Nếu trái tuyến, các mức phần trăm 40%, 60%, 100% được nêu theo phân tích phía trên đều căn cứ vào mức 80% của anh/chị.

Ví dụ: anh/chị thuộc đối tượng được bảo hiểm y tế chi trả tối đa là 80% chi phí khám chữa bệnh. Khi anh/chị chữa bệnh đúng tuyến tại bệnh viện đó anh/chị được BHYT thanh toán 100% chi phí, nhưng mức 100% ở đây là 80% theo đối tượng hưởng của anh/chị. Nếu anh/chị điều trị trái tuyến tỉnh,anh/chị sẽ được bảo hiểm trả 60% của 80% chi phí điều trị nội trú.

Anh/chị tham khảo để giải đáp thắc mắc của mình!

Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hộ trợ pháp lý khác Anh/chị vui lòng liên hệ qua Email hoặc gọi điện đến bộ phận luật sư tư vấn trực tuyến -
Số điện thoại liên hệ
1900.6169
để được giải đáp, hỗ trợ kịp thời.

Trân trọng
P.Luật sư trực tuyến – Công ty Luật Minh Gia