Câu hỏi: Kính gửi Quý luật sư,Tôi có một thắc mắc về Thẻ BHYT như sau: Như hình chụp các thẻ BHYT tôi đã tham gia thì tại thẻ cuối cùng được cấp khi tôi tham gia BHYT tại doanh nghiệp đang làm việc lại có một dòng thông tin “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ 01/06/2022” như vậy tôi phải tham gia liên tục 5 năm tiếp theo mới đủ năm năm để được hưởng chế độ bảo hiểm cao hơn hay sao? Tôi tham gia (còn giữ lại thẻ như trong hình, thực tế tôi tham gia dài hơn như vậy tuy nhiên ko lưu lại thẻ) BHYT từ ngày 23/05/2013 thì đến 23/06/2017 là đã đủ 4 năm, vậy tôi chỉ còn thiếu 01 năm là thành 05 năm, tại sao lại có dòng ghi trên thẻ hiện nay như trên tôi vừa đề cập? Hiện tại thẻ này của tôi được hưởng mức BHYT là bao nhiêu % và có những dịch vụ gì? Mong Quý luật sư hỗ trợ giải thích dùm tôi về quyền lợi Thẻ BHYT này. Nếu có sai sót hay có nhầm lẫn thì tôi có thể nộp đơn tại đâu để xử lý? Chân thành cảm ơn.

Trả lời: Thứ nhất: Về thông tin ghi trên thẻ BHYT về thời điểm đủ 5 năm liên tục:

Theo điểm d khoản 1 Điều 5 Thông tư liên tịch 41/2014 TTLT-BHYT-BTC hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế 2014 quy định:

“d) Từ ngày 01/01/2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng; ...

>> Tư vấn quy định về thẻ BHYT, gọi:
1900.6169

Ví dụ 5: Ông M có thời gian tham gia BHYT liên tục từ ngày 21/12/2013 đến ngày 31/12/2015; thời gian tham gia BHYT liên tục ghi trên thẻ BHYT có thời hạn sử dụng từ ngày 01/01/2016 như sau: "Thời gian tham gia liên tục đến ngày 31/12/2015: 24 tháng 10 ngày ...”

Theo đó, tại thời điểm cấp thẻ bảo hiểm y tế cho bạn, trên thẻ bạn được cấp phải ghi số năm, số tháng tháng mà bạn tham gia bảo hiểm y tế ( từ 23/05/2013
).
Như vậy thông tin ghi trên thẻ của bạn, thời gian đủ 5 năm bị kéo dài đến năm 2022 là chưa phù hợp. Bạn có thể gửi đơn đến công ty để yêu cầu công ty xác nhận lại cho bạn, hoặc bạn có thể đến trực tiếp cơ quan bảo hiểm bạn tham gia bảo hiểm y tế để được giải quyết.

Thứ hai, về mức hưởng bảo hiểm y tế của bạn:

- Khi bạn khám, chữa bệnh đúng tuyến:

Căn cứ điểm d Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hợp nhất quy định về
mức hưởng bảo hiểm y tế
quy định:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 2, 9 và 17 Điều 12 của Luật này;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 13 và 14 Điều 12 của Luật này;

d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Chính phủ quy định mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các trường hợp vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, bạn sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh là 80% khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

- Khi bạn khám, chữa bệnh trái tuyến:

Căn cứ vào quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.

“15. Sửa đổi, bổ sung Điều 22 như sau:

...

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

...”

Như vậy, khi khám, chữa bệnh đúng tuyến mức bảo hiểm y tế bạn được hưởng là 80%, thì nếu khám, chữa bệnh trái tuyến bạn sẽ được hưởng ở những mức khác nhau. Lần lượt theo tuyến bệnh viện trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện sẽ được hưởng 40%, 60%, 70%
chi phí nội trú.