Câu hỏi: Kính gửi Công ty luật Minh Gia, mẹ tôi hiện tại đã nghỉ hưu, có thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh tại bệnh viện đa khoa G. Hiện tại đi khám bệnh phát hiện bị tim và có xin giấy chuyển viện, nhưng Bệnh Viện không đồng ý. Nên gia đình mong muốn được đổi nơi khám chữa bệnh ở bệnh viên T để được khám và điều trị. Vậy không biết với thẻ BHYT của chế độ hưu trí thì gia đình Tôi có thể làm thủ tục để thay đổi nơi khám chữa bệnh được không ạ? Và hồ sơ cần chuẩn bị gồm những gì và nơi đến làm thủ tục ạ. Trường hợp nếu thẻ BHYT vẫn ở đa khoa G và đi khám bệnh hoặc nằm viện điều trị ở Bệnh Viện G thì 2 trường hợp trên được hưởng % chi phí khám/ nằm viện điều trị ạ? Gia đình tôi chân thành cảm ơn công ty Minh Gia.

Trả lời: Căn cứ tại khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 quy định Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

“2. Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý”.

Theo đó, mẹ bạn là người đang tham gia bảo hiểm y tế nên được thay đổi cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyển huyện và tuyến tương đương.

Thủ tục thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu:

Theo khoản 4 Điều 27 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định Cấp lại, đổi thẻ B4. Cấp lại, đổi thẻ BHYT

“4.1. Thành phần hồ sơ

a) Người tham gia

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

b) Đơn vị: Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

4.2. Số lượng hồ sơ: 01 bộ.HYT”.

Như vậy, hồ sơ bạn cần chuẩn bị bao gồm:

+Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS);

+Thẻ bảo hiểm y tế hiện tại;

Và bạn nộp hồ sơ đến  Cơ quan bảo hiểm nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế, thời gian giải quyết trong ngày.

Về mức hưởng:
Mẹ bạn thuộc đối tượng đang hưởng lương hưu nên được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.

Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định Mức hưởng bảo hiểm y tế:

“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016”.

Theo đó, nếu mẹ bạn tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương thì mức hưởng là 40% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú; tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.