Câu hỏi: Hiện em có thai được 2 tháng nên em sẽ mua bhyt (theo hộ gia đình) để đỡ được một phần chi phí. Nhưng bác sĩ khám nói rằng phải mua bhyt trước khi có thai từ 6 đến 9 tháng thì khi đi sinh mới được hưởng bảo hiểm. Bây giờ chỉ được giảm tiền khám và tiền thuốc thôi, còn lúc sinh là mình trả tiền 100% chi phí, như vậy có đúng không? Em cảm ơn luật sư.

Trả lời: Cảm ơn chị đã gửi yêu cầu tư vấn đến Luật Minh Gia, sau khi nghiên cứu trường hợp của chị chúng tôi đưa ra nội dung yêu cầu tư vấn như sau:

Thứ nhất, thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 16 Luật BHYT năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) thì:

"3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.”

Theo đó, Luật Bảo hiểm y tế cũng như các văn bản hướng dẫn không hề đặt ra quy định về việc phải tham gia bảo hiểm y tế trước thời điểm mang thai bao lâu thì mới được hưởng các chế độ của bảo hiểm y tế. Trường hợp bạn tham gia BHYT lần đầu theo Hộ gia đình (thuộc khoản 5 Điều 12 Luật BHYT) thì BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng BHYT. Việc bác sĩ yêu cầu chị tham gia bảo hiểm y tế trước thời điểm mang thai từ 6 đến 9 tháng thì mới được hưởng hỗ trợ bảo hiểm y tế là không có căn cứ pháp luật.

Thứ hai, về mức hưởng bảo hiểm y tế của chị

Trong trường hợp này bạn tham gia bảo hiểm y tế dưới dạng hộ gia đình nên mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi, bổ sung 2014 như sau:

- Trường hợp chị khám chữa bệnh đúng tuyến:

+ 100% chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám chữa bệnh tại tuyến xã;

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, mức lương cơ sở hiện tại là 1.490.000 đồng ( thấp hơn 223.500 đồng/lần);

+ 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8.940.000 đồng), trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

+ 80% chi phí khám chữa bệnh đối với những trường hợp khác.

- Trường hợp khám bệnh không đúng tuyến:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

+Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Vậy trong trường hợp này, tùy thuộc vào việc chị sẽ thực hiện việc khám chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến và mức chi phí cho một lần khám chữa bệnh thì mức hưởng bảo hiểm y tế chị sẽ là khác nhau. Chị có thể tham khảo nội dung tư vấn trên để xác định mức hưởng bảo hiểm y tế của mình trong từng trường hợp cụ thể.