Câu hỏi: Thẻ bảo hiểm y tế là gì? Giải thích về số thẻ BHYT?

Trả lời: 1. Quy định về bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế

- Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 thì có rất nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế và sau khi tham gia bảo hiểm y tế các đối tượng này sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế để thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định. Vậy ý nghĩa của các thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế được quy định như thế nào? Căn cứ vào thông tin trên thẻ có biết được mức hưởng bảo hiểm y tế của mình không?

- Để được tư vấn cụ thể của mình bạn hãy liên hệ với Luật Minh Gia để được tư vấn bên cạnh đó bạn có thể tham khảo thêm thông qua tình huống chúng tôi tư vấn sau đây:

2. Thẻ bảo hiểm y tế và quy định về số thẻ bảo hiểm y tế

Câu hỏi:

Chào Luật sư. Tôi có chút thắc mắc về bảo hiểm y tế muốn nhờ Luật sư giải đáp: Tôi mới ký kết hợp đồng lao động, tham gia bảo hiểm ở một công ty và vừa rồi tôi có nhận được thẻ và trên thẻ ghi là bảo hiểm y tế. Vậy Luật sư cho tôi hỏi: Thẻ bảo hiểm y tế là gì? Những mã số trên thẻ bảo y tế có ý nghĩa gì? Căn cứ vào thông tin trên thẻ tôi có biết được mức hưởng không? Cảm ơn Luật sư.

Luật sư tư vấn:

Cảm ơn bạn đã gửi yêu cầu tư vấn tới Công ty Luật Minh Gia. Với trường hợp của bạn, chúng tôi tư vấn như sau:

Thứ nhất, quy định về thẻ bảo hiểm y tế

- Theo quy định tại Điều 16 Luật bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định:

“

Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế

1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.

2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.

…

”

- Do đó, bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. Như vậy, người tham gia sẽ được cấp thẻ BHYT để làm căn cứ hưởng các quyền lợi về bảo BHYT theo đối tượng mà mình tham gia và mỗi người chỉ được cấp một thẻ BHYT duy nhất.

Thứ hai, quy định về mã số trên thẻ bảo hiểm y tế

- Theo Công văn 3340/BHXH-ST hướng dẫn chi tiết về việc cấp sổ BHXH và thẻ BHYT theo mã số thẻ BHXH quy định thì ngoài việc sử dụng mã số BHXH in trên thẻ BHYT thì dãy mã số thẻ bảo hiểm y tế còn bao gồm đầy đủ thông tin về nhóm đối tượng, mức hưởng quyền lợi BHYT của người tham gia BHYT.

Theo đó, mã số ghi trên thẻ BHYT gồm 15 ký tự, trong đó:

- 10 ký tự cuối là mã số BHXH duy nhất của mỗi người trong suốt quá trình tham gia BHXH, BHYT, BHTN, Bảo hiểm tai nạn lao động, Bệnh nghề nghiệp.

- 5 ký tự đầu của mã thẻ BHYT sẽ thay đổi khi có sự điều chỉnh về nhóm tham gia, mức quyền lợi hưởng BHYT tương ứng của người tham gia BHYT.

Bên cạnh đó, theo quyết định số 1351/QĐ-BHXH ngày 16 tháng 11 năm 2015 về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của tổng giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam quy định tại Điều 2 như sau:

"Điều 2. Cấu trúc mã thẻ BHYT

Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô.

XX

X

XX

XXXXXXXXXX

Như vậy theo quy định thẻ BHYT chia thành 4 ô và 15 ký tự. Với mỗi ô và ký tự sẽ có ý nghĩa khác nhau:

1. Ký tự hai ô thứ nhất của thẻ BHYT:

“

1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

…

”

Như vậy, hai ký tự đầu thể hiện mã đối tượng tham gia bảo hiểm y tế. Ví dụ: GĐ – Nhóm của hộ gia đình; HS – Nhóm đối tượng học sinh; CA: Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ nghĩa vụ đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân hưởng sinh hoạt phí từ ngân sách Nhà nước;…

Trường hợp một người thuộc nhiều nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014. Đối chiếu với trường hợp của bạn bạn tham gia BHYT ở công ty chính vì vậy bạn thuộc nhóm đối tượng: DN - Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư.

2. Ký tự ô thứ hai của thẻ BHYT:

Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

+ Ký hiệu bằng số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CC, TE.

+ Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS.

+ Ký hiệu bằng số 3: Được quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: HT, TC, CN.

+ Ký hiệu bằng số 4: Được quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); 100% chi phí KCB tại tuyến xã và chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% tháng lương cơ sở, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: DN, HX, CH, NN, TK, HC, XK, TB, NO, CT, XB, TN, CS, XN, MS, HD, TQ, TA, TY, HG, LS, PV, HS, SV, GB, GD.

+ Ký hiệu bằng số 5: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi được hưởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là QN, CA, CY.

Như vậy, căn cứ vào thông tin ghi trên thẻ BHYT của mình bạn có thể biết được mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế của mình. Đối chiếu với trường của bạn tham gia BHYT trong doanh nghiệp chính vì vậy mức hưởng được ký hiệu bằng số 4 và được quỹ bảo hiểm thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả BHYT.

3. Ký tự ô thứ ba của thẻ BHYT:

Hai ký tự tiếp theo (ô thứ 3): được ký hiệu bằng số (từ 01 đến 99) là mã tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, nơi phát hành thẻ BHYT (theo mã tỉnh, thành phố ban hành kèm theo Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08/7/2004 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành bảng danh mục và mã số các đơn vị hành chính Việt Nam và Công văn số 628/TCTK-PPCĐ ngày 06/8/2009 của Tổng cục Thống kê về việc thông báo mã số danh mục hành chính mới). Riêng mã của Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng được ký hiệu bằng số 97, của Bảo hiểm xã hội Công an nhân dân được ký hiệu bằng số 98. Ví dụ: Mã của Hà Nội là: 01; Mã của TP. Hồ Chí Minh là: 79;…

4. Ký tự ô thứ tư của thẻ BHYT:

Mười ký tự cuối (ô thứ 4): là số định danh cá nhân của người tham gia BHXH, BHYT quy định tại Quyết định số 1263/QĐ-BHXH ngày 21/11/2014 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành và quy định quản lý, sử dụng hệ thống danh mục dùng chung, chỉ tiêu báo cáo ngành Bảo hiểm xã hội.

Như vậy, căn cứ vào thông tin trên mã thẻ bảo hiểm y tế đã cho người tham gia BHYT chi tiết và đầy đủ về mức hưởng và quyền lợi của mình khi tham gia BHYT. Trường hợp bạn còn vướng mắc về quyền lợi ghi trên thẻ bảo hiểm y tế thì hãy liên hệ với Luật Minh Gia chúng tôi để được giải đáp.