Câu hỏi: Vừa qua tôi có thân nhân điều trị tại bệnh viện C (có giấy chuyển viện thuộc đối tượng được hưởng 80%), được chỉ định lắp máy tạo nhịp tim khoảng 52 triệu , bệnh nhân chịu chi phí máy là 20 triệu . Vậy bệnh viện căn cứ vào đâu để đưa ra mức phí này?

Nội dung yêu cầu tư vấn
:  Luật sư cho tôi hỏi về mức hưởng BHYT khi bệnh nhân được chỉ định lắp máy tạo nhịp tim 1 buồng . Vừa qua tôi có thân nhân điều trị tại bệnh viện C (có giấy chuyển viện thuộc đối tượng được hưởng 80%), được chỉ định lắp máy tạo nhịp tim khoảng 52 triệu , bệnh nhân chịu chi phí máy là 20 triệu . Vậy bệnh viện căn cứ vào đâu để đưa ra mức phí này? Tôi có nêu thấy mắc này với bác sĩ thì được giải thích là được hưởng 80% nhưng không quá 32 triệu .Vậy luật sư cho hỏi bác sĩ giải thích như vậy có đúng không ?  Quy định pháp luật thế nào? Xin cảm ơn

Trả lời: Theo như thông tin bạn cung cấp, thì thân nhân của bạn thuộc đối tượng được hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Do đó, mức chi trả của bảo hiểm y tế đối với trường hợp người bệnh có thẻ BHYT với mức hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh  được chỉ định sử dụng lắp máy tạo nhịp tim 1 buồng như sau:

Bệnh nhân được chỉ định lắp máy tạo nhịp tim 1 buồng là trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn. Trường hợp này được Bảo hiểm Y  tế chi trả như sau:

Khoản 3 Điều 20 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC quy định:

”
3. Trường hợp người bệnh được cơ sở y tế chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quy định tại Quyết định số 36/2005/QĐ-BYT ngày 31/10/2005 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Danh mục dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn, quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi mức hưởng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó cho đến khi Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán đối với dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT (trừ trường hợp quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 4 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP).”

Ngoài ra, tại Khoản b Mục 1 Văn bản số số 4996/BHXH-CSYT cũng quy định

“
Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:

….

- 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

….”

Thân nhân của bạn được chỉ định lắp máy tạo nhịp tim khoảng 52 triệu, trong đó  bệnh nhân chịu chi phí máy là 20 triệu.  Mặc dù, bệnh nhân được bảo hiểm trả  80% chi phí, khám chữa bệnh nhưng 80% chi phí  ở đây không chỉ riêng việc sử dụng máy tạo nhịp tim 1 buồng mà con bao gồm các chi phí khám, chữa bệnh khác như: chi phí khám và thuốc chữa bệnh, các loại hoá chất, vật tư y tế khác,...Do vậy, sau khi đã trừ đi các chi phí khác, thì bệnh nhân sẽ chịu trách nhiệm chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh còn lại.

Từ ngày 01/05/2016, Mức lương cơ sở tăng từ 1.150.000 đồng/tháng tăng lên 1.210.000 đồng/tháng. Nếu theo quy định thì quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi mức hưởng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, tức là không vượt quá số tiền là 48.400.000 đồng. Chi phí này bao gồm cả chi phí sử dụng máy tạo nhịp tim và cả các chi phí y tế khác.  Như vậy, bạn cần xem lại hoá đơn chi phí sử dụng các dịch vụ y tế khác để xem quyền lợi của thân nhân bạn có được đảm bảo hay không. Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế và có quyền Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.