Câu hỏi: Nhờ luật sư tư vấn về bảo hiểm y tế 5 năm liên tục đối với hộ nghèo như sau: Hộ gia đình em có thành viên được nhận thẻ như sau: 1) "Đ sinh năm (16/5/20xx). Mã:01-xx. Mã Số: xx. Giá trị sử dụng: từ 1/1/20xx. Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ 1/1/20xx (có con trai) cấp ngày: 30/12/20xx. 2) L sinh năm (21/6/20xx). Mã: 01-xx. Mã số: TExx. Cha(mẹ): P. Giá trị sử dụng: từ 17/3/2018. Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ 21/6/20xx. Cấp ngày 21/3/20xx.

Xin hỏi hai thẻ BHYT trên là có đúng khớp với mã số của bộ BHXH cấp không, hay có gì bị sai sót không? Trường hợp 2 thẻ trên là mẹ con thuộc diện hộ nghèo, người mẹ sinh năm 2001 đang là học sinh THPT vì lý do không hiểu biết nên mang bầu sinh con non ở tháng bầu thứ 7 (thai đủ 6 tháng 28 ngày thì ra đời). Bé do sinh non được 1kg 2.5, chưa phát triển hết van tim và một số bộ phận khác chưa được hình thành đầy đủ phải nuôi lồng kính theo dõi. Cho đến thời điểm hiện nay bé đã được ra viện và vẫn còn yếu hơn các trẻ cùng trang lứa thường xuyên đi viện 1 tháng 2-3 lần. Giờ có đầy đủ giấy khám bệnh của bé và đã làm giấy khai sinh, nhận sổ hộ khẩu theo mẹ mang họ của mẹ. Xin hỏi trường hợp của mẹ và bé được hưởng gì của BHYT 5 năm không? Thuộc diện hộ nghèo như mẹ bé được hưởng gì không? Xin cảm ơn...!

Trả lời: Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đề nghị tư vấn đến Công ty Luật Minh Gia, trường hợp của bạn chúng tôi tư vấn như sau:

Thứ nhất, về cấu trúc thẻ BHYT

Theo Điều 2 Quyết định 1351/QĐ-BHXH ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế 2015 quy định về cấu trúc mã thẻ BHYT như sau:

“Mã thẻ BHYT gồm 15 ký tự, được chia thành 04 ô.

XX
X
XX
XXXXXXXXXX

1. Hai ký tự đầu (ô thứ nhất): được ký hiệu bằng chữ (theo bảng chữ cái latinh), là mã đối tượng tham gia BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT khác nhau thì mã đối tượng ghi trên thẻ BHYT là mã đối tượng đóng BHYT được xác định đầu tiên theo quy định tại Khoản 7, Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT.

- TE: Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học;

- HN: Người thuộc hộ gia đình nghèo;

2. Ký tự tiếp theo (ô thứ 2): được ký hiệu bằng số (theo số thứ tự từ 1 đến 5) là mức hưởng BHYT. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì mức hưởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hưởng của đối tượng có quyền lợi cao nhất.

b) Ký hiệu bằng số 2: Được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, bao gồm các đối tượng hưởng có ký hiệu là: CK, CB, KC, HN, DT, DK, XD, BT, TS”.

Như vậy, trong trường hợp này, mã số thẻ bảo hiểm y tế đã được quy định theo cấu trúc, mỗi cá nhân có một mã thẻ bảo hiểm tương ứng.

Thứ hai, Về mức hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Điều 12 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

“… 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;..”

Theo Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Về mức hưởng bảo hiểm y tế đối với hộ nghèo thì người mẹ và bé sẽ được chi trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Về mức bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì người mẹ sẽ được hưởng từ ngày 1/1/2020, bé được hưởng từ ngày 21/6/2022 theo đó khi đã đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì sẽ làm mẫu tờ khai TK1-TS cùng với thẻ bảo hiểm y tế đang còn giá trị sử dụng nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi tham gia bảo hiểm y tế để cơ quan bảo hiểm xã hội rà soát thông tin và xác nhận tham gia. Khi có xác nhận tham gia 5 năm liên tục và trong năm có mức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh với bên cơ quan bảo hiểm y tế lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì bạn sẽ được bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí nằm trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả khi đi sinh con đúng tuyến.