Medal of Honor har sitt opphav i den amerikanske borgerkrigen og ble først tatt i bruk i sjøforsvaret. Den 21. desember 1861 undertegnet president Abraham Lincoln loven om Medal of Honor. Utmerkelsen var ment for menige og underoffiserer som i den pågående konflikten utmerket seg ved mot og godt sjømannskap på annen måte. Oppdraget om å utforme og produsere utmerkelsen ble gitt til Philadelphia Mint. Den 12. juli 1862 ble utmerkelsen også innført i hæren, også der for menige og befal. I 1863 ble medaljen gjort permanent. Kriteriene er senere utvidet slik at også offiserer kan motta Medal of Honor.