Tildeling av St. Olavsmedaljen med ekegren bestemmes av Kongen i statsråd på grunnlag av Forsvarsdepartementets innstilling. Forut for innstilling skal Forsvarsdepartementet sørge for at det blir gjort en fagmilitær vurdering av den innsatsen som vurderes belønnet. Forsvarssjefen må gi sin anbefaling til innstilling. I 2012 ble det innført en paragraf om at Kongen i statsråd kan frata medaljen den som har vist seg uverdig til å bære den.