Dette er et skjema tegnet som et semilogaritmisk koordinatsystem hvor y-aksen har tallverdier fra 1-1000 (avstanden mellom verdiene 1-10 er like stor som avstanden mellom 10-100 og 100-1000). Tallverdiene på y-aksen (også kalt verdiaksen) representerer antall atferdsenheter (responser) i løpet av ett minutt. X-aksen angir dager og uker. De tykke loddrette strekene er søndager. Ukedagene er angitt mellom de tykke strekene. Øverst til venstre på skjemaet står det «M, W, F» (Monday, Wedensday, Friday). Det er plass til å registrere data i tjue uker (140 dager) og det er plass til å registrere 1000 responser i løpet av ett minutt.