OCD manifesterer seg noen ganger uten synlige eller fysiske tvangshandlinger. Dette betegnes ofte som «Pure-O» tvangslidelse og ifølge en studie kan dette ramme så mange som 50 til 60 prosent av tvangslidelsestilfellene. Snarere enn å engasjere seg i observerbare tvangshandlinger kan en person med en slik tilstand utføre mer skjulte, mentale ritualer, eller kanskje føle seg drevet til å unngå situasjoner der tvangstanker ser ut til å trenge seg på. Som et resultat av denne unngåelsen kan mennesker slite med å oppfylle både offentlige og private roller, selv om de legger stor vekt på disse rollene og tidligere har mestret disse. En persons unngåelse kan for andre misforstås av personer som ikke vet hvorfor vedkommende unngår situasjonen. Et eksempel på dette er en mann som opplevde at konen ikke forstod hvorfor han unngikk å holde deres spedbarn.