Noen med OCD fremviser det som kalles . I slike tilfeller vil personen med tvangslidelse i større grad være usikker på om frykten som får dem til å utføre sine tvangshandlinger er irrasjonelle eller ikke. Etter litt diskusjon er det mulig å overbevise enkelte om at det de frykter kan være ubegrunnet. Det kan være vanskeligere å gjennomføre ERP-terapi (eksponerings og responsprevensjonsterapi) med disse pasientene fordi de kan være uvillige til å samarbeide, i hvert fall i første omgang. Av denne grunn har OCD ofte blitt beskrevet som en sykdom knyttet til patologisk tvil, der den lidende vanligvis ikke har vrangforestillinger, men selv ofte ikke er i stand til fullt ut å forstå hvilke fryktede hendelser som er realistiske og hvilke som ikke er det. Det finnes alvorlige tilfeller der den lidende har en urokkelig tro på tankene og der det er vanskelig å skille lidelsen fra psykose.