Grunnlaget for tildeling har endret seg over tid. Heltemodig innsats i strid, edel dåd og redningsdåd har blitt belønnet med Medal of Honor. Under borgerkrigen var Medal of Honor USAs eneste militære utmerkelse. Den ble tildelt for innsats som senere ble hedret med andre utmerkelser, slik som Silver Star eller Navy Cross. Fra tidlig på 1900-tallet og framover til andre verdenskrig tildelte marinen medaljen for innsats i kamp, så vel som for modig innsats i fredstid, for eksempel ved ulykker om bord og for redningsdåd. I 1942 gikk sjøforsvaret bort fra praksisen med å tildele Medal of Honor for innsats i andre tilfeller enn i krig. Medaljen kunne også tildeles for fremragende innsats av annen enn militær art, som til Richard E. Byrd og Floyd Bennett for ekspedisjonen mot Nordpolen, og til Charles Lindbergh for sine flybragder.