For å oppnå tittelen, måtte tsaren få medhold fra en annen keiser eller fra høyeste geistlige hold, paven. Til tider kan tittelen bli brukt til å betegne andre, ikke-kristne herskere. I Tsar-Russland og Bulgaria ble betydningen av det kristne aspektet med tilknytning til stillingen som tsar mer eller mindre utvisket med tiden, og rundt det 19. århundre var tittelen mer eller mindre på lik linje kongetittelen. Tittelen forbindes mest med Russland.