Elven begynner der elvene Allegheny og Monongahela går sammen ved Pittsburgh. Derfra renner den mot nordvest, gjennom det vestlige Pennsylvania, hvorfra elven renner mot sørvest ved grensen til Vest-Virginia og danner grensen mellom delstatene Ohio og Vest-Virginia. Deretter renner elven mot vest og utgjør Kentuckys grenser mot Ohio, mot Indiana og mot Illinois, før den flyter sammen med elven Mississippi.