پیوند شش کیست؟ توضیح بده.
پیوند شُش یا پیوند ریه یا نوعی عمل جراحی است که در آن قسمتی یا تمام شش برداشته می‌شود و با یک شش اهدا شده جایگزین می‌شود. اهداکنندگان معمولاً افراد درگذشته می‌باشند ولی در موارد نادری می‌تواند اهدا از طرف یک فرد زنده هم باشد. در چنین مواردی، دو اهدا کننده زنده به ازای یک دریافت کننده وجود دارد که یکی از آنها شش چپ و دیگری شش راستش را اهدا می‌کند. در این موارد نادر نیز معمولاً گیرنده نسبت نزدیک با اهداکنندگان دارد.در حالی که پیوند شش با خطراتی نیز همراه است ولی می‌تواند کیفیت زندگی و طول عمر را در بیمارانی که در مرحله پایانی بیماری‌های ریوی به سر می‌برند افزایش دهد.تاریخچه.اولین پیوند شش در سال ۱۹۶۳ توسط دکتر جیمز هاردی (James Hardy) در جکسون می‌سی‌سی‌پی به انجام رسید. قبل از انجام این پیوند دکتر هاردی و گروه تحقیقاتی وی چیزی در حدود ۴۰۰ پیوند را بر روی سگ انجام داده بودند. هرچند که نتیجه پیوند شش در چند روز بعد از عمل مساعد بود ولی بعد از گذشت ۱ ماه با وجود تجویز داروهای سرکوب‌کننده در جانور، شش به‌طور کامل پس زده می‌شد. اولین گیرنده شش مرد ۵۸ ساله دارای سرطان شش راه هوایی سمت چپ، انسداد راه‌های هوایی دیستال و سینه‌پهلو راجعه بود که چند ماه بعد از دریافت پیوند به علت نارسایی پیشرونده کلیه فوت کرد. بعد از کالبدگشایی علائمی از رد پیوند در بیمار مشاهده شد. با این وجود، در طول ده سال بعد تنها ۳۶ پیوند شش در سراسر جهان به انجام رسید که و اکثر دریافت کنندگان در عرض چند روز درگذشتند، و فقط دو دریافت‌کننده بیش از یک ماه زنده ماندند.علت اصلی مرگ و میر ضعف در آناستوموز (اتصال) راه هوایی به شش، که گاهی اوقات به دلیل صدمه عروق مجاور منجر به خون‌ریزی فراوان و ورود حجم بالایی از خون به شش می‌شد.در سال ۱۹۸۱، دکتر نورمن شاوی و همکارانش در دانشگاه استنفورد سه پیوند قلب و شش را انجام دادند. ۲ پیوند از این ۳ پیوند با موفقیت انجام شدند و دریافت کنندگان هنوز زنده بودند زمانی که تیم نتایج خود را در سال ۱۹۹۲ اعلام کردند، یکی از دریافت کنندگان به علت نارسایی چندارگان فوت نمود.دکتر شاوی موفقیت خود را به اصلاح روش جراحی از طریق آزمایش بر روی پستانداران و ظهور داروی سیکلوسپورین، که با کاهش دوز استروئید لازم باعث کاهش اثر سرکوب‌کنندگی خود بر ناحیه آناستوموز می‌شود نسبت داد.در سال ۱۹۸۳، گروه پیوند شش تورنتو، اولین پیوند شش موفقیت‌آمیز را انجام دادند. دریافت‌کننده یک مرد ۵۸ ساله با فیبروز ریوی بود که با گذشت چند روز بعد از عمل عارضه‌ای نداشت. این بیمار با تجویز سیکلوسپورین و آزاتیوپرین برای سرکوب دستگاه ایمنی تحت درمان قرار گرفت و همچنین داروی سرکوب‌کننده استروئید کمتر دریافت نمود تا باز شدن آناستوموز راه هوایی به حداقل برسد. با این حال، با گذشت ۲ هفته از عمل جراحی، او رد پیوند را که منجر به نارسایی تنفسی و کاهش لنفوسیت‌ها می‌شد پشت سر گذاشته و مرخص شد. هنگامی که گروه نتیجه کار را در سال ۱۹۸۶ گزارش کردند، او زنده بود و حیات کاملاً طبیعی داشت.در طول دهه‌های بعد، تعداد پیوندهای شش انجام شده در سراسر جهان به سرعت افزایش یافت. در سال ۱۹۸۷، حدود ۴۵ پیوند انجام شد و در سال ۱۹۹۰، بیش از ۴۰۰ پیوند در سراسر جهان انجام شده‌است. فعالیت ادامه یافت و به سرعت در حال افزایش بود تا اواسط دهه ۱۹۹۰ زمانی که تعداد پیوند سالانه چیزی در حدود ۱۴۰۰ عمل افزایش یافت.در سال‌های اخیر، تعداد پیوند شش به حدود ۲۲۰۰ پیوند در هر سال افزایش یافته‌است. عامل این نتایج تکنیک‌های جراحی مناسب، داروهای کمک‌کننده و انتخاب دریافت‌کننده مناسب می‌باشد. در واقع، شانس بقای متوسط بیماران پیوند بین سال‌های ۲۰۰۰ و ۲۰۰۶، ۵٫۵ سال در مقایسه با ۴ سال برای کسانی که پیوند بین سال‌های ۱۹۸۸ و ۱۹۹۴ بود.شرایط مقدماتی.پیوند شش یک روش درمانی در بیمارانی است که در مرحله پایانی بیماری‌های شش به سر می‌برند و به درمان‌های دارویی هیچ پاسخی نشان نمی‌دهند.شرایط متفاوتی ممکن است باعث ایجاد ضرورت پیوند شوند. در سال ۲۰۰۵ بیشترین جراحی پیوند شش در ایالت متحده آمریکا به انجام رسیده‌است.از شرایط ایجادکننده می‌توان به موارد زیر اشاره نمود:مواردی که از پیوند منع شده‌اند.با وجود وخامت بیماری‌های ریوی گاهی برخی از شرایط موجود سبب جلوگیری از پیوند می‌شوند این عوامل شامل موارد زیر می‌باشد:ویژگی‌های اهداکننده.تنها ۲۵ درصد اهدا کنندگان چند عضوی برای اهدای شش مناسب هستند ولی یک اهداکننده خوب باید دارای ویژگی‌های زیر باشد:شرایط قرارگیری بیمار در لیست انتظار.معمولاً فقط افرادی که بیماری ریوی بسیار پیشرفت کرده و پیوند تنها راه درمانی می‌باشد.برخی از عوامل شامل:اقدامات قبل از عمل.شروع انجام عمل پیوند معمولاً طولانی و زمان بر است. در ابتدا یک پزشک بیمار را به یک مرکز پیوند ارجاع می‌دهد، در این مرکز فیزیولوژیست، مددکار اجتماعی و افراد دیگری با بیمار ملاقات می‌کنند.علاوه بر بیماری ریوی بیمار، خانواده فرد و موقعیت اجتماعی، وضعیت مالی، شرایط روانی و هر گونه شرایط پزشکی دیگر در نظر گرفته می‌شوند.تست‌هایی که قبل از پیوند باید صورت گیرند شامل موارد زیر هستند:پزشکان معمولاً پیوند شش را در صورتی که شرایط زیر وجود داشته باشند توصیه نمی‌کنند: بیماری‌های قلبی، کبدی یا کلیوی. سوءمصرف الکل یا مواد مخدر، عفونت فعال، ابتلا به سرطان.همچنین کسی که در حال مصرف سیگار است نمی‌تواند شش را دریافت کند.شیوه عمل.شیوه عمل جراحی به نوع پیوند بستگی دارد که آن نیز به نوع بیماری فرد گیرنده مربوط است. اگر بیمار دارای عفونت باشد شیوه انتخابی از نوع دوبل یا دوطرفه می‌باشد. این عمل بدین دلیل است که داروهای سرکوب‌کننده دستگاه ایمنی (ایمونوساپرسیوها) که برای جلوگیری از رد پیوند لازم هستند با سرکوب دستگاه ایمنی به افزایش احتمال و عود عفونت می‌افزایند. در صورتی که شش‌ها در خطرند ولی دارای عفونت نیستند (مثل آمفیزم ریوی) در آن صورت یکی از دو شش مورد پیوند قرار می‌گیرد. در افراد مبتلا به فشار خون ریوی بهتر است تا بیمار تحت پیوند دوطرفه قرار گیرد. گاهی مواقع پزشک جراح پس از باز کردن قفسه سینه بیمار، میزان درگیری شش‌ها را مشاهده کرده و بسته به وضعیت آن تصمیم می‌گیرد که پیوند یک طرفه یا دوطرفه باشد.در طول جراحی در حالی که بیمار در بیهوشی عمومی به سر می‌برد یک برش بر روی قفسه سینه بیمار زده می‌شود. نوع برش به نوع جراحی بستگی دارد.انواع پیوند شش.یعنی دریافت یک شش توسط بیمار. در این جراحی توراکوتومی یا برش جراحی در یک طرف یعنی در سمت شش دریافتی انجام می‌شود و شش اهدا شده به همان ناحیه پیوند زده می‌شود. در صورتی که شش دیگر نیز قادر به تبادل اکسیژن مناسب نباشد از دستگاه‌های تهویه خارجی (دستگاه قلبی-ریوی) جهت این امر بهره برده می‌شود.در شش جدید از سه اتصال (اصطلاحاً آناستوموز) استفاده می‌شود. این اتصالات شامل اتصال نایژه اصلی به شش دریافت شده و بعد از آن اتصال عروق ریوی می‌باشد که خود شامل اتصال سرخرگ ریوی و بعد از آن سیاهرگ ریوی است. در نهایت، برش بسته شده و دریافت‌کننده به واحد مراقبت‌های ویژه فرستاده می‌شود و بیمار برای حدود ۱۲ تا ۲۴ ساعت در خواب است.در این نوع پیوند هر دو شش به بیمار پیوند زده می‌شود که به اصطلاح به آن پیوند دو طرفه یا بای لترال (a bilateral transplant)گفته می‌شود. در این عمل جراح یک برش در زیر هر پستان می‌دهد که با نام برش تراکوتومی آنتریور (anterior thoracotomy) یا قدامی شناخته می‌شود، یا اینکه یک برش از سمت راست به چپ در قسمت تحتانی پستان‌ها زده می‌شود که به آن برش استرنوتومی عرضی(transverse sternotomy) گفته می‌شود. در پیوندهای دو طرفه هر شش به صورت مجزا پیوند زده می‌شود. در ابتدا ششی که عملکرد ضعیفتری دارد برداشته می‌شود.گیرنده از شش باقی مانده جهت تهویه استفاده می‌کند مگر اینکه عملکرد کافی نداشته باشد و نیاز به دستگاه قلبی-ریوی باشد. بعد از برداشتن اولین شش، نیمه باقی‌مانده به سه اتصال متصل می‌شود که شامل اتصال نایژه اصلی و بعد از آن اتصال عروقهای ریوی که خود شامل اتصال سرخرگ ریوی و بعد از آن سیاهرگ ریوی است. بعد از آن شش حذف و شش سالم جایگزین می‌شود و جریان خون طبیعی به شش بازگردانده می‌شود.در طول جراحی.به‌طور کلی یک پیوند شش به صورت زیر اجرا می‌شود:معمولاً این عمل ۸–۱۰ساعت به طول می‌انجامد.ریکاوری بعد از عمل.بعد از جراحی بیمار به واحد مراقبت‌های ویژه برده می‌شود. بیمار برای چند روز در این واحد بستری خواهد بود و لوله‌ها و کتترهایی که برای بیمار قبل از عمل تعبیه شده بود به تدریج خارج می‌شود. لوله داخل تراشه (نای) جهت تنفس راحتتر و دیگر لوله‌ها در جهت رساندن دارو به بیمار و تخلیه ترشحات داخل بدن می‌باشند. بر روی بدن بیمار چند الکترود برای مانیتورینگ کردن عملکرد قلبی وی چسبانده می‌شود.بعد از ترک بخش آی سی یو بیمار به بخش جراحی منتقل می‌شود.به‌طور معمول افرادی که تحت پیوند شش قرار می‌گیرند به مدت ۱ تا ۳ هفته در اتاق عمل بستری خواهند ماند، البته برای برخی بیماران این مدت طولانی‌تر است.قبل از ترک بیمارستان آموزش‌های لازم جهت بررسی ضربان قلب، حرارت، فشار خون، وزن و… به بیمار داده می‌شود؛ و همچنین علائم و نشانه‌های خطرناک رد پیوند را به وی آموزش می‌دهند.در ۳ ماهه اول بعد از جراحی بیمار باید برای انجام آزمایش خون، تصویر اشعه ایکس قفسه سینه، آزمون عملکرد شش و تست‌های دیگر به بیمارستان مراجعه کند.رژیم غذایی بعد از جراحی.رژیم غذایی و تغذیه جنبه‌های بسیار مهمی از مراقبت‌های روزمره بعد از پیوند شش را به خود اختصاص می‌دهند.برخی از داروهایی که بیمار مصرف می‌کنند می‌توانند باعث افزایش اشتها، فشار خون، قند خون یا احتباس مایعات شود. انتخاب شیوه زندگی سالم بسیار مهم است. سیگار نکشیدن، رژیم غذایی سالم و عدم استفاده از الکل می‌تواند به بهبود سریعتر کمک کند.یک رژیم غذایی سالم شامل انواع میوه‌ها، سبزیجات، و غلات سبوس دار همچنین شامل گوشت بدون چربی، مرغ، ماهی، لوبیا، یا شیر کم چرب یا بدون چربی یا لبنیات می‌باشد. یک رژیم غذایی سالم باید چربی اشباع، چربی ترانس، کلسترول، سدیم (نمک)، و شکر اضافه شده کمتر داشته باشد. پردنیزولون، یکی از داروهایی که پس از پیوند تجویز می‌شود و اغلب سبب افزایش سطح قند خون همراه می‌شود؛ بنابراین، توصیه می‌شود بیمار مقدار قند را در رژیم غذایی خود کاهش دهد.رد پیوند.رد شش پیوندی می‌تواند در هر زمان پس از عمل جراحی خود رخ دهد. حملات پس زدگی اغلب در طول ۱۲ ماه اول پس از پیوند رخ می‌دهد. داروهای سرکوب‌کننده دستگاه ایمنی و نداشتن نگرانی و استرس می‌تواند به جلوگیری از رد کمک کنند.رد پیوند به راحتی قابل درمان است اگر به سرعت تشخیص داده شود به همین دلیل، دانستن علائم و نشانه‌های رد برای بیمار بسیار مهم و کمک‌کننده هستند. علائم رد پیوند شامل موارد زیر هستند:گاهی اوقات رد پیوند بدون هیچ علامتی قابل مشاهده‌ای رخ می‌دهد. در این موارد نیاز به داشت بیوپسی از شش پیوندی در فواصل زمانی مشخص است.بعد از انجام پیوند، سه نوع رد امکان دارد رخ دهد که شامل موارد زیر می‌باشد:درمان رد پیوند شش.جهت جلوگیری از رد پیوند چندین راه درمانی وجود دارد ولی به صورت رایج تر از خط دفاعی استروئیدها، RATG و Campath استفاده می‌شود.دوزهای بالا از استروئیدها ممکن است منجر به قند خون بالا یا افزایش دیابت پس از پیوند شود؛ بنابراین، بیمار باید قند خون خود را قبل از غذا و هنگام خواب زمانی که در حال گذراندن دوره درمانی جلوگیری از رد است کنترل نماید.همان‌طور که از نام این دارو پیداست، RATG از سرم (بخشی از خون) خرگوش آماده گشته‌است. این دارو شامل آنتی‌بادی قدرتمند در برابر سلول‌های رد انسان است و باید در بیمارستان داده شود.از آنجا که RATG تأثیر تضعیف دستگاه ایمنی بدن خود را حتی بیشتر از داروهای نگهدارنده ضد رد دارد، در نتیجه احتمال ابتلاء به عفونت را پس از دریافت این درمان بیشتر خواهد شد.بیمار فقط یک دوز از این دارو را دریافت خواهد کرد، اما اثر آن بر دستگاه ایمنی بدن تا زمان بسیار طولانی بعد از دریافت باقی خواهد ماند. پس از دریافت Campath، بیمار نیاز به دریافت طولانی مدت دارو جهت جلوگیری از هر دو عفونت CMV و عفونت قارچ دارد.پیش آگهی.احتمال بقای یکساله بیش از ۷۰ درصد، شانس بقای ۵ ساله کمتر از ۵۰ درصد.این عمل جراحی در موارد درمان آمفیزیم و فیبروز سیستیک بهترین شانس بقا را دارد این در حالی است که برای درمان فشار خون ریوی کمترین میزان شانس بقا را شامل می‌شود.مرگ زودرس اغلب بعد از گذشت کمتر از۹۰ روز بعد از عمل جراحی و به دنبال عفونت، نارسایی عضو اهدایی، رد پیوند، خون‌ریزی و جدایی راه‌های هوایی رخ می‌دهد.مرگ دیررس اغلب به دنبال عفونت، رد پیوند مزمن، التهاب نایژک ازبین‌برنده (نوعی اختلال التهابی برگشت‌پذیر مجاری کوچک تنفسی یا بدخیمی تنفسی که در ۵۰ درصد دریافت کنندگان شش در درازمدت رخ می‌دهد و باعث نارسایی تنفسی می‌شود)، نارسایی تنفسی یا بدخیمی بروز می‌کند.