کارآزمایی بالینی کیست؟ توضیح بده.
کارآزمایی‌های بالینی،، مطالعه بالینی، مطالعات پژوهشی زیست‌پزشکی یا رفتاری آینده‌نگر روی شرکت‌کنندگان انسانی هستند که برای پاسخ به سؤالات خاص در مورد مداخلات زیست‌پزشکی یا رفتاری، از جمله درمان‌های جدید (مانند واکسن‌های جدید، داروها، انتخاب‌های غذایی، مکمل‌های غذایی، و تجهیزات پزشکی) و مداخلات شناخته‌شده‌ای طراحی شده‌اند که مستلزم مطالعه و مقایسه بیشتر هستند. کارآزمایی‌های بالینی، داده‌هایی در مورد دوز، بی‌خطری و اثربخشی تولید می‌کنند. این مطالعات فقط پس از دریافت تأییدیه مراجع بهداشتی/ کمیته اخلاق در کشوری که تأیید درمان در آن درخواست شده، انجام می‌شوند. کمیته‌های بررسی مجوز انجام کارآزمایی‌های بالینی موظف هستند نسبت خطر-فایده این مطالعات را بررسی کنند. تأیید آنها به معنای «بی‌خطر بودن» یا مؤثر بودن درمان نیست، بلکه صرفاً اجازه انجام مطالعه است.بسته به نوع محصول و مرحله توسعه، پژوهشگران ابتدا داوطلبان یا بیماران را در مطالعات اولیه کوچک وارد می‌کنند و متعاقباً مطالعات مقایسه‌ای در مقیاس بزرگتر را انجام می‌دهند. کارآزمایی‌های بالینی می‌توانند از نظر اندازه و هزینه متفاوت باشند؛ می‌توانند شامل یک مرکز تحقیقاتی یا مراکز متعدد (دارای چندین مرکز) بوده و در یک کشور یا چند کشور انجام شوند. هدف طراحی کارآزمایی بالینی، اطمینان از روایی علمی و تکرارپذیری نتایج است.هزینه کارآزمایی‌های بالینی برای هر داروی تأیید شده می‌تواند میلیاردها دلار باشد. حمایت کننده مالی این مطالعات ممکن است یک سازمان دولتی یا یک شرکت داروسازی، زیست‌فناوری یا تجهیزات پزشکی باشد. برخی از اقدامات ضروری برای آزمایش، مانند نظارت و کار آزمایشگاهی، ممکن است توسط یک شریک برون‌سپاری، مانند یک سازمان تحقیقاتی قراردادی یا یک آزمایشگاه مرکزی مدیریت شوند. تنها ۱۰ درصد از داروهایی که در کارآزمایی‌های بالینی انسانی مورد مطالعه قرار می‌گیرند در نهایت تأیید و به بازار مصرف راه پیدا می‌کنند.مرور کلی.کارآزمایی داروبرخی از کارآزمایی‌های بالینی بر روی افراد سالم بدون مشکل پزشکی قبلی انجام می‌شوند. سایر کارآزمایی‌های بالینی مربوط به افرادی با شرایط خاصی از سلامت است که مایل به آزمایش یک درمان تجربی هستند. پژوهشگران در برخی مواقع مطالعات اولیه انجام می‌دهند تا در طراحی کارآزمایی بالینی بینش پیدا کنند.دو هدف برای آزمودن درمان‌های پزشکی وجود دارد: اول اینکه آیا این درمان‌ها به اندازه کافی خوب عمل می‌کنند که با مفاهیم «اثربخشی» یا «تأثیر (ابهام‌زدایی)» از آن یاد می‌شود؛ دوم آن که آیا آنها به اندازه کافی بی‌خطر و ایمن هستند که با اصطلاح «بی‌خطری» شناخته می‌شود. هیچ‌یک از این دو هدف ملاک مطلق نیستند. بی‌خطری و اثربخشی نسبت به نحوه استفاده از درمان، سایر درمان‌های موجود و شدت بیماری یا شرایط ارزیابی می‌شوند. به‌طور کلی منافع یک درمان باید بیشتر از خطرات آن باشد. به عنوان مثال، بسیاری از داروهای درمان سرطان دارای عوارض جانبی شدیدی هستند که این عوارض برای مسکن‌هایی که بدون نسخه تجویز می‌شوند قابل قبول نیستند، با این حال داروهای سرطان مورد تأیید قرار گرفته‌اند زیرا تحت نظر پزشک استفاده می‌شوند و برای یک شرایط تهدید کننده زندگی استفاده می‌شوند.در ایالات متحده، سالمندان ۱۴ درصد از جمعیت را تشکیل می‌دهند، در حالی که بیش از یک سوم مصرف دارو مربوط به آنهاست افراد بالای ۵۵ سال (یا سنین مشابه) اغلب از حضور در کارآزمایی‌های بالینی حذف می‌شوند چرا که به دلیل ابتلا به ناراحتی و بیماری‌های بیشتر و در نتیجه مصرف بیشتر دارو، تفسیر داده‌های مطالعات را پیچیده می‌کنند ضمن این‌که ظرفیت فیزیولوژیکی آنها نسبت به افراد جوان‌تر متفاوت است. کودکان و افرادی که شرایط پزشکی نامرتبطی با ناراحتی تحت مطالعه داشته باشند نیز اغلب کنار گذاشته می‌شوند. زنان باردار نیز در اغلب موارد به دلیل خطرات احتمالی درمان برای جنین کنار گذاشته می‌شوند.حامی مالی کارآزمایی، مطالعه را با هماهنگی گروهی از محققان بالینی خبره طراحی می‌کند، از جمله اینکه چه درمان‌های جایگزین یا موجودی برای مقایسه با داروی جدید وجود دارد و برای کدام بیماران ممکن است سودمند باشد. چنانچه حامی مالی نتواند آزمودنی‌های کافی را در یک مکان به دست آورد، از پژوهشگران در سایر مکان‌ها دعوت به همکاری خواهد کرد.در طول کارآزمایی، پژوهشگران افراد با ویژگی‌های از پیش تعیین‌شده را استخدام می‌کنند، درمان(ها) را به کار می‌برند و داده‌های مربوط به سلامت افراد را برای یک دوره زمانی مشخص جمع‌آوری می‌کنند. داده‌ها شامل اندازه‌گیری‌هایی مانند علایم حیاتی، غلظت داروی مورد مطالعه در خون یا بافت‌ها، تغییر در علایم بیمار است و اینکه آیا بهبود یا بدتر شدن وضعیت بیمار تحت تأثیر داروی مورد مطالعه رخ می‌دهد یا خیر. پژوهشگران داده‌ها را برای حامی مالی کارآزمایی ارسال می‌کنند، تا داده‌های تلفیقی را با استفاده از آزمون‌های آماری تجزیه و تحلیل کند.نمونه‌هایی از اهداف کارآزمایی بالینی شامل ارزیابی بی‌خطری و اثربخشی نسبی یک دارو یا دستگاه است:در حالی که اکثر کارآزمایی‌های بالینی، مداخله جدید را با یک جایگزین آن مقایسه می‌کنند، برخی از آنها با سه یا چهار جایگزین مورد مقایسه قرار می‌دهند که ممکن است شامل دارونما نیز باشد.به جز کارآزمایی‌های کوچک و تک‌مرکزی، طراحی و اهداف مطالعه در سندی به نام پروتکل کارآزمایی بالینی مشخص شده‌اند. این پروتکل «راهنمای عملیاتی» کارآزمایی است و تضمین می‌کند که همه محققان کارآزمایی را به روشی مشابه بر روی افراد مشابه انجام می‌دهند و داده‌ها در همه افراد قابل مقایسه هستند.از آنجایی که یک کارآزمایی برای آزمودن فرضیه‌ها و نظارت دقیق و ارزیابی پیامدها طراحی شده‌است، می‌توان آن را به عنوان یک کاربرد روش علمی، به ویژه مرحله تجربی در نظر گرفت.رایج‌ترین کارآزمایی‌های بالینی فراورده‌های دارویی، دستگاه‌های پزشکی، زیست‌داروها، سنجش‌های تشخیصی، درمان‌های روان‌شناختی یا سایر مداخلات جدید را ارزیابی می‌کنند. ممکن است قبل از اینکه یک مرجع نظارتی ملی ورود به بازار یک نوآوری را تأیید کند، انجام کارآزمایی‌های بالینی لازم باشد.کارآزمایی تجهیزات پزشکیسازندگان دستگاه‌های پزشکی در ایالات متحده همانند سازندگان داروها ملزم به انجام کارآزمایی‌های بالینی برای دریافت تأییدیه قبل از عرضه به بازار هستند. در کارآزمایی دستگاه‌ها ممکن است یک دستگاه جدید با یک درمان شناخته شده مقایسه شود، یا ممکن است دستگاه‌های مشابه با یکدیگر مقایسه شوند. نمونه‌ای از روش اول در زمینه جراحی عروق، کارآزمایی ترمیم باز در مقابل اندوواسکولار (OVER trial) برای درمان آنوریسم آئورت شکمی است که تکنیک قدیمی‌تر ترمیم باز آئورت را با دستگاه ترمیم آنوریسم اندوواسکولار که جدیدتر است مقایسه می‌کند. نمونه‌ای از دومی‌ن روش، کارآزمایی بالینی بر روی دستگاه‌های مکانیکی است که در درمان بی‌اختیاری ادرار زنان بزرگسال استفاده می‌شود.کارآزمایی رویه‌هارویه‌های پزشکی یا جراحی نیز همانند داروها ممکن است تحت کارآزمایی‌های بالینی قرار گیرند، برای مثال مقایسه روش‌های مختلف جراحی فیبروئیدها در درمان ناباروری. اگرچه در شرایطی که انجام کارآزمایی‌های بالینی در مداخلات جراحی اخلاقی نیستند یا از نظر لجستیک امکان‌پذیر نیستند مطالعات مورد-شاهدی جایگزین آنها خواهد شد.تاریخچه.اگرچه در گذشته آزمایش‌های پزشکی اولیه در اغلب موارد انجام می‌شد، اما استفاده از گروه کنترل برای مقایسه دقیق و نشان دادن اثربخشی مداخله، به‌طور کلی وجود نداشت. به عنوان مثال، خانم مری وورتلی مونتاگو، که برای انجام مایه‌کوبی (در آن زمان واریولاسیون نامیده می‌شد) به منظور جلوگیری از آبله مبارزه می‌کرد، ترتیبی داد که هفت زندانی که به اعدام محکوم شده بودند در ازای جان خود تحت تلقیح قرار گیرند. اگرچه آنها زنده ماندند و به آبله مبتلا نشدند، اما هیچ گروه کنترلی برای ارزیابی اینکه آیا این نتیجه ناشی از مایه‌کوبی یا سایر عوامل بود وجود نداشت. آزمون‌های مشابهی که توسط ادوارد جنر بر روی واکسن آبله انجام شد به همان اندازه از نظر مفهومی ناقص بود.اولین کارآزمایی بالینی مناسب توسط جیمز لیند، پزشک اسکاتلندی انجام شد. بیماری اسکوربوت، که اکنون مشخص شده به دلیل کمبود ویتامین ث ایجاد می‌شود، اغلب اثرات بسیار بدی بر رفاه خدمه سفرهای دریایی طولانی مدت دارد. در سال ۱۷۴۰، نتیجه فاجعه‌بار دریانوردی دور دنیا آنسون توجه بسیاری را در اروپا به خود جلب کرد. از ۱۹۰۰ مرد، ۱۴۰۰ مرد مرده بودند که دلیل مرگ اغلب آنها ابتلا به اسکوربوت بود. جان وودال، جراح نظامی انگلیسی از کمپانی بریتانیایی هند شرقی، مصرف مرکبات (اثر ضد اسکوربوتیک) را از قرن هفدهم توصیه کرده بود، اما استفاده از آنها فراگیر نشد.لیند اولین کارآزمایی بالینی سیستماتیک را در سال ۱۷۴۷ انجام داد. او یک مکمل غذایی اسیدی را پس از دو ماه حضور در دریا، زمانی که افراد کشتی به بیماری اسکوربوت مبتلا شده بودند، در آزمون خود گنجاند. او دوازده ملوان اسکوربوتیک را به شش گروه دو نفره تقسیم کرد. همه آنها رژیم غذایی مشابهی دریافت کردند، اما علاوه بر این، به گروه یک روزانه یک لیتر شراب سیب، به گروه دو بیست و پنج قطره اکسیر ویتریول (اسید سولفوریک)، به گروه سه شش قاشق سرکه، به گروه چهار نصف پیمانه آب دریا داده شد. گروه پنج دو عدد پرتقال و یک لیمو (ابهام‌زدایی) و گروه آخر یک رب تند (spicy paste) به اضافه یک دریافت کردند. درمان گروه پنج پس از ۶ روز که میوه آنها تمام شد متوقف شد که در آن زمان، یکی از ملوانان آماده انجام وظیفه شده بود و دیگری نیز تقریباً بهبود یافته بود. علاوه بر گروه پنج، گروه یک نیز اثراتی از درمان را نشان داد.پس از سال ۱۷۵۰، کارآزمایی‌های بالینی شکل مدرن به خود گرفت. دکتر جان هیگارث انگلیسی اهمیت گروه کنترل را برای شناسایی صحیح اثر دارونما در مطالعه مشهور خود در مورد یک ابزار درمانی بی‌اثر به نام تراکتورهای پرکینز نشان داد. کار بیشتر در این راستا توسط پزشک برجسته آقای ویلیام گال در دهه ۱۸۶۰ انجام شد.فردریک اکبر محمد (متوفی ۱۸۸۴)، که در بیمارستان گایز در لندن کار می‌کرد، مشارکت قابل توجهی در فرایند کارآزمایی‌های بالینی داشت، بدین ترتیب که «او نفریت مزمن همراه با پرفشارخونی ثانویه را از آنچه اکنون پرفشارخونی اولیه (اساسی) می‌نامیم مجزا کرد. او همچنین سابقه تحقیقات جمعی را برای انجمن پزشکی بریتانیا راه‌اندازی کرد؛ این سازمان داده‌هایی را از پزشکانی که خارج از محیط بیمارستان طبابت می‌کردند جمع‌آوری کرد و پیشگام کارآزمایی‌های بالینی مشترک مدرن بود.»کارآزمایی‌های مدرنرونالد فیشر در حالی که برای کار می‌کرد، "اصول طراحی تجربی (Principles of experimental design)" را در دهه ۱۹۲۰ به عنوان روشی دقیق برای طراحی مناسب آزمایش‌ها توسعه داد. از جمله ایده‌های اصلی او، اهمیت تصادفی‌سازی - تخصیص تصادفی افراد به گروه‌های مختلف جهت انجام آزمایش؛ تکرار - برای کاهش عدم قطعیت، اندازه‌گیری‌ها باید تکرار شوند و آزمایش‌ها چند بار انجام شوند تا منابع اختلاف و واریاسیون شناسایی شوند؛ بلوک‌بندی- تنظیم واحدهای آزمایش در گروه‌هایی (بلوک‌ها) که مشابه یکدیگرند، و در نتیجه کاهش منابع اختلاف و واریاسیون نامرتبط؛ استفاده از آزمایش‌های عاملی - در ارزیابی اثرات و برهم‌کنش احتمالی چندین عامل مستقل مؤثر است.شورای تحقیقات پزشکی بریتانیا اهمیت کارآزمایی‌های بالینی را از دهه ۱۹۳۰ به رسمیت شناخت. این شورا "کمیته کارآزمایی‌های درمانی" را برای مشاوره و کمک به تنظیم کارآزمایی‌های بالینی کنترل‌شده بر روی محصولات جدیدی که به نظر می‌رسد بر اساس دلایل تجربی در درمان بیماری ارزش دارند، ایجاد کرد.اولین کارآزمایی درمانی تصادفی شده در واحد تحقیقات سل MRC توسط سر جفری مارشال (۱۹۸۲–۱۸۸۷) انجام شد. این کارآزمایی که بین سال‌های ۱۹۴۶ و ۱۹۴۷ انجام شد، با هدف آزمایش اثربخشی ماده شیمیایی استرپتومایسین در درمان سل ریوی انجام شد. کارآزمایی دوسوکور و کنترل شده با دارونما کنترل شده بود.روش کارآزمایی‌های بالینی بعداً توسط آستین برادفورد هیل، که در کارآزمایی‌های استرپتومایسین شرکت داشت، بیشتر توسعه یافت. از دهه ۱۹۲۰، هیل آمار را در پزشکی اعمال کرد و در سخنرانی‌های ریاضیدان‌های مشهور از جمله کارل پیرسون شرکت کرد. او به دنبال انجام یک مطالعه مهم با همکاری ریچارد دال در خصوص ارتباط بین سیگار کشیدن و سرطان ریه، به شهرت رسید. آنها یک مطالعه مورد-شاهدی را در سال ۱۹۵۰ انجام دادند که بیماران مبتلا به سرطان ریه را با یک گروه کنترل همسان مقایسه کردند که آغاز یک مطالعه هم‌گروهی (کهورت) آینده‌نگر طولانی مدت با موضوع گسترده‌تر ارتباط بین سیگار کشیدن و سلامت بود که عادت سیگار کشیدن و سلامت بیش از ۳۰٬۰۰۰ پزشک را در یک دوره چند ساله بررسی می‌کرد. گواهی وی برای انتخاب در انجمن سلطنتی او را چنین توصیف کرده‌است: «... راهبر در توسعه روش‌های آزمایشی دقیق در پزشکی که اکنون در سطح ملی و بین‌المللی در ارزیابی ترکیبات جدید درمانی و پیشگیرانه استفاده می‌شود.»روز جهانی کارآزمایی‌های بالینی هر سال در بیستم ماه مه جشن گرفته می‌شود تا یادبود روزی باشد که جیمز لیند اولین کارآزمایی بالینی تصادفی‌شده را در سال ۱۷۴۷ آغاز کرد. در اغلب موارد ساختگی است و موضوع نقد قرار گرفته‌است.انواع.کارآزمایی‌های بالینی بر اساس هدف پژوهشی پژوهشگران طبقه‌بندی می‌شوند.کارآزمایی بر اساس هدفشان طبقه‌بندی می‌شوند. پس از اعطای تاییدیه برای انجام پژوهش‌های انسانی به حامی کارآزمایی، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) نتایج کارآزمایی را بر اساس انواع زیر سازماندهی و نظارت می‌کند:کارآزمایی‌های بالینی معمولاً در چهار مرحله انجام می‌شوند که در هر مرحله از تعداد موضوعات و افراد مختلف استفاده می‌شود و هدف‌های متفاوتی برای ایجاد تمرکز بر شناسایی یک اثر را خاص دارد.مراحل.کارآزمایی بالینی که شامل داروهای جدید می‌باشد، معمولاً به پنج مرحله طبقه بندی می شوند. هر مرحله از فرایند تایید دارو یک کارآزمایی بالینی جداگانه در نظر گرفته می شود. فرایند توسعه دارو معمولاً طی سال‌های متمادی از طریق فازهای یک تا چهار ادامه می‌یابد که اغلب یک دهه یا بیشتر را در بر می‌گیرد. اگر دارو مراحل یک، دو و سه را با موفقیت پشت سر بگذارد، معمولاً توسط مرجع نظارتی ملی برای استفاده در جمعیت عمومی تأیید می شود. کارآزمایی فاز چهار پس از عرضه دارو، آزمون تشخیصی و یا دستگاه جدید تأیید شده انجام می‌شود و ارزیابی خطرها، مزایا و یا بهترین کاربردها را ارایه می‌دهد.طراحی کارآزمایی.کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده.کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده (Randomized Clinical Trial): مطالعه‌ای که در آن شرکت کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های مجزایی قرار می‌گیرند تا محققان درمان‌های مختلف را با هم مقایسه نمایند. محققان و شرکت کنندگان به دلخواه نمی‌توانند گروه‌ها را انتخاب کنند. به‌طور تصادفی قرار دادن شرکت‌کنندگان در گروه‌های مختلف به این معنی می‌باشد که گروه‌ها شبیه هم خواهند بود و اینکه درمان‌هایی را که در مورد شرکت کنندگان صورت می‌گیرد می‌توان به‌طور بی‌طرفانه مقایسه نمود. در هنگام انجام کارآزمایی بالینی، مشخص نیست کدام درمان از همه بهتر می‌باشد.کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی نشده.کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی نشده (Nonrandomized Clinical Trial): آزمایشی بالینی که در آن شرکت کنندگان به‌طور تصادفی در گروه‌های مختلف درمان قرار نمی‌گیرند. ممکن است خود شرکت‌کنندگان تصمیم بگیرند در کدام گروه شرکت کنند یا امکان دارد محقق آن‌ها را در گروه‌های مختلف قرار دهد.کارآزمایی بالینی شاهددار.آزمایش بالینی شاهددار (Controlled Clinical Trial) :آزمایشی بالینی که شامل گروه مقایسه (شاهد) است. افراد این گروه از درمانی دیگر برخوردار می‌شوند، یا آن‌ها را درمان نمی‌کنند و به آن‌ها دارو نما (پلاسبو) داده می‌شود.ملاحظات اخلاقی.یک کمیته مستقل از پزشکان، متخصصان آمار بر روند تصویب کارآزمایی‌های بالینی نظارت می‌کنند. این کمیته باید اطمینان حاصل کند که خطرات کارآزمایی بالینی موردنظر اندک است و منافع بالقوه آن ارزشمند است. در ایران همهٔ کارآزمایی‌های بالینی در "پایگاه ثبت کار آزمایی‌های بالینی" ثبت می‌شوند.مفاهیم.دارونما یک قرص، مایع، یا پودر بی‌اثر است که هیچ ارزش درمانی ندارد. در کارآزمایی‌های بالینی، درمان‌های تجربی اغلب با دارونماها مورد مقایسه قرار می‌گیرند تا اثربخشی درمان تجربی مورد ارزیابی قرار گیرد. در برخی از کارآزمایی‌ها افرادی که در گروه کنترل (شاهد) قرار دارند، به جای دارو یا درمان تجربی فعال، دارونما دریافت می‌کنند.کنترل (یا شاهد)، استانداردی است که به وسیلهٔ آن مشاهدات تجربی مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. در بسیاری از کارآزمایی‌های بالینی، گروهی از بیماران دارو یا درمان تجربی را دریافت می‌کنند (case group)، در حالی که افراد گروه کنترل (control group)، دارو یا درمان استاندارد رایج برای آن بیماری را دریافت نمی‌کنند یا اینکه از دارونما استفاده می‌کنند.منابع.مؤسسه تحقیقات سرطان