TORVAL® CR
valproato de sódio + ácido valproico
Comprimidos revestidos de liberação prolongada – 300 mg
Comprimidos revestidos de liberação prolongada – 500 mg
BULA PARA PACIENTE
Bula de acordo com a Resolução-RDC nº 47/2009
TORVAL® CR
valproato de sódio + ácido valproico
I- IDENTIFICAÇÃO DO MEDICAMENTO
TORVAL® CR
valproato de sódio + ácido valproico
APRESENTAÇÕES
Comprimidos revestidos de liberação prolongada 300 mg: embalagens com 10, 30 e 60
comprimidos.
Comprimidos revestidos de liberação prolongada 500 mg: embalagens com 10, 30 e 60
comprimidos.
USO ORAL
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO
Cada comprimido revestido de liberação prolongada de TORVAL® CR 300 mg contém:
valproato de sódio ......................................................................................................... 199,80 mg
ácido valproico .................................................................................................................. 87,0 mg
(equivalente a 300 mg de valproato de sódio)
Excipientes: dióxido de silício (coloidal), hipromelose, etilcelulose, dióxido de silício, sacarina
sódica, glicerol, dióxido de titânio, copolímero de metacrilato de butila, metacrilato de
dimetilaminoetila e metacrilato de metila, copolímero de acrilato de etila e metacrilato de etila
(2:1), macrogol e talco.
Cada comprimido revestido de liberação prolongada de TORVAL® CR 500 mg contém:
valproato de sódio .........................................................................................................333,00 mg
ácido valproico ................................................................................................................ 145,0 mg
(equivalente a 500 mg de valproato de sódio)
Excipientes: dióxido de silício (coloidal), hipromelose, etilcelulose, dióxido de silício, sacarina
sódica, glicerol, dióxido de titânio, copolímero de metacrilato de butila, metacrilato de
dimetilaminoetila e metacrilato de metila, copolímero de acrilato de etila e metacrilato de etila
(2:1), macrogol e talco.
II- INFORMAÇÕES AO PACIENTE
1. PARA QUE ESTE MEDICAMENTO É INDICADO?
2.
Este medicamento é destinado ao tratamento de epilepsia parcial, generalizada ou outros tipos
de epilepsia, particularmente com os seguintes tipos de crises: ausência complexa (ou atípica),
mioclônicas, tônico-clônicas, atônicas, mistas, assim como epilepsia parcial: crises simples ou
complexas, secundárias generalizadas, síndromes específicas (West, Lennox-Gastaut).
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3. COMO ESTE MEDICAMENTO FUNCIONA?
4.
TORVAL® CR é uma formulação em que o ingrediente ativo valproato de sódio é liberado de
forma prolongada do comprimido, reduzindo as concentrações de pico do ingrediente ativo e
assegurando uma concentração plasmática mais uniforme ao longo do dia.
5. QUANDO NÃO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
6.
Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com:
- Alergia a qualquer componente da formulação, com sinais de reação alérgica como: irritação
de pele, problemas na respiração ou na deglutição, inchaço nos lábios, rosto, garganta ou língua;
- Doença no fígado, histórico pessoal ou familiar de problemas no fígado;
- Doença rara no sangue chamada porfiria;
- Conhecida desordem na mitocôndria causada por mutação na DNA polimerase mitocondrial γ
(POLG), ou seja, Síndrome de Alpers-Huttenlocher e em crianças com menos de 2 anos com
suspeita de possuir desordem relacionada à POLG.
Este medicamento é contraindicado para uso por crianças com peso menor que 20 kg.
Caso você não tenha certeza se as contraindicações mencionadas se aplicam no seu caso,
contate o seu médico ou o farmacêutico antes de tomar o medicamento.
7. O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?
8.
Embora não haja evidência específica de recorrência súbita de sintomas subjacentes após a
interrupção de tratamento com valproato, a interrupção deve normalmente ser feita apenas sob a
supervisão de um médico e de forma gradual. O motivo é a possibilidade de alterações súbitas
nas concentrações plasmáticas dando lugar a recorrência de sintomas.
Disfunção hepática (problemas no fígado)
Raramente foram relatados graves danos hepáticos, incluindo insuficiência hepática por vezes
resultando em fatalidade. A experiência com epilepsia indicou que os pacientes com maior
risco, especialmente em casos de tratamento anticonvulsivante múltiplo, são bebês e em
particular crianças com menos de 3 anos de idade e aquelas com graves distúrbios convulsivos,
doenças orgânicas do cérebro e/ou doença metabólica congênita ou degenerativa associada com
retardamento mental. Em crianças acima de 3 anos, este risco reduz significativamente e
diminui progressivamente com a idade.
Deve-se evitar o uso conjunto com salicilatos em crianças com menos de 3 anos devido ao risco
de toxicidade hepática (do fígado). Adicionalmente, os salicilatos não devem ser utilizados em
crianças abaixo de 16 anos (vide informações dos produtos aspirina/salicilato sobre Síndrome de
Reyes).
Monoterapia é recomendada em crianças abaixo de 3 anos quando houver a prescrição de
valproato de sódio, entretanto, o seu potencial benefício deve ser avaliado contra o risco de dano
hepático ou pancreatite em tais pacientes antes do início da terapia. O dano hepático, na maioria
dos casos, ocorreu nos primeiros 6 meses de tratamento, sendo o período de máximo risco entre
2ª e 12ª semana.
Sinais sugestivos:
Sintomas clínicos são essenciais para o diagnóstico precoce. Em particular as condições a
seguir, que podem anteceder a icterícia (pele amarelada), devem ser consideradas,
especialmente para pacientes em risco.
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- Sintomas não-específicos: em geral são de início súbito, tais como fraqueza muscular, mal
estar, anorexia (falta de apetite), letargia (moleza), edemas (inchaços) e sonolência, algumas
vezes associados ao vômito recorrente e à dor abdominal.
- Em pacientes com epilepsia pode ocorrer recorrência de convulsões.
Esses são indicativos da interrupção imediata de tratamento com o medicamento.
Os pacientes (ou suas famílias, no caso de crianças) devem ser instruídos a relatar
imediatamente quaisquer sinais ao médico caso ocorram. Uma investigação incluindo exame
clínico e a avaliação biológica da função hepática devem ser realizadas imediatamente.
Detecção:
A função hepática deve ser avaliada antes do tratamento e monitorada periodicamente durante
os primeiros 6 meses do tratamento, especialmente em pacientes de maior risco e naqueles com
histórico de doenças hepáticas.
Entre as investigações mais comuns, os testes que refletem a síntese de proteína, especialmente
a taxa de protrombina, são os mais relevantes.
A confirmação de taxa de protrombina abaixo do normal, especialmente associada a outras
anomalias biológicas (diminuição significativa de fibrinogênio e fatores de coagulação; aumento
de bilirrubina e transaminases) exige a interrupção do tratamento com TORVAL® CR.
Como precaução e no caso de administração concomitante, o tratamento com salicilatos também
deve ser interrompido, pois estes utilizam a mesma via metabólica.
Como ocorre com a maioria dos medicamentos antiepilépticos, é comum observar-se aumento
das enzimas hepáticas, especialmente no início do tratamento; isso também é transitório.
Investigações biológicas mais extensas (incluindo taxa de protrombina) são recomendadas para
esses pacientes; a redução na dosagem pode ser considerada quando apropriado e os testes
devem ser repetidos conforme necessário.
Pancreatite (inflamação no pâncreas):
A pancreatite grave, resultando em fatalidade foi relatada muito raramente. Pacientes
apresentando náusea (enjoo), vômito ou dor abdominal aguda devem submeter-se à avaliação
médica imediatamente (incluindo verificação do nível de amilase sérica). O risco é maior para
crianças mais jovens e diminui com o avanço da idade. Podem ser fatores de risco os casos de
convulsões graves e grave debilidade neurológica quando houver tratamento anticonvulsivo
combinado. A insuficiência hepática aliada à pancreatite aumenta o risco de fatalidade. No caso
de pancreatite, o tratamento com TORVAL® CR deve ser interrompido.
Crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes
TORVAL® CR não deve ser utilizado em crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres
em idade fértil e gestantes exceto se os tratamentos alternativos se mostrarem ineficazes ou não
tolerados devido ao seu alto potencial teratogênico e o risco de transtornos no desenvolvimento
de crianças expostas ao valproato em útero. O benefício e risco devem ser cuidadosamente
reconsiderados nas revisões periódicas do tratamento, na puberdade e urgentemente quando uma
mulher em idade fértil tratada com TORVAL® CR planejar uma gravidez ou engravidar.
Mulheres em idade fértil devem utilizar métodos contraceptivos durante o tratamento e também
devem ser informadas sobre os riscos associados com o uso de valproato durante a gravidez.
O médico deve garantir que a paciente esteja informada sobre os riscos, juntamente com
materiais relevantes, tais como bula para auxiliar seu entendimento sobre os riscos.
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O médico deve se assegurar que a paciente entenda que:
• A natureza e magnitude dos riscos de exposição durante a gravidez, especialmente os riscos
teratogênicos e riscos de transtorno de desenvolvimento.
• A necessidade do uso de métodos contraceptivos efetivos
• A necessidade de revisão regular do tratamento
• A necessidade de consultar seu médico rapidamente se planejar uma gravidez ou se há a
possibilidade de gravidez.
Mulheres que estejam planejando engravidar devem fazer a transição para um tratamento
alternativo apropriado antes da concepção, se possível.
O tratamento com valproato só deve ser continuado após reavaliação dos benefícios e riscos do
tratamento com valproato por um médico experiente no tratamento de epilepsia.
Comportamento e ideações suicidas: comportamento e ideações suicidas foram relatados em
pacientes tratados com agentes antiepilépticos em várias indicações. Um estudo clínico com
medicamentos antiepilépticos também mostrou um risco pequeno do aumento do
comportamento e ideações suicidas. O mecanismo desse risco não é conhecido e os dados
disponíveis não excluem a possibilidade de risco aumentado para o valproato de sódio. Portanto,
sinais de comportamento e ideações suicidas devem ser monitorados nos pacientes e um
tratamento apropriado deverá ser considerado. Os pacientes (ou seus cuidadores) devem ser
aconselhados a buscar auxílio médico caso surjam sinais de comportamento e ideação suicida.
Agentes carbapenêmicos (classe de antibióticos):
O uso concomitante de valproato e antibióticos carbapenêmicos não é recomendada.
Pacientes com doença mitocondrial conhecida ou suspeita de doença mitocondrial
O valproato pode desencadear ou piorar sinais clínicos de doenças mitocondriais de base
causadas pela mutação do DNA mitocondrial bem como o gene nuclear codificado POLG.
Altas taxas de insuficiência hepática aguda e mortes hepáticas relacionadas foram relatadas em
pacientes com síndromes neurometabólicas hereditárias causadas por mutações no gene da
enzima mitocondrial polimerase γ (POLG), por exemplo, Síndrome de Alpers-Huttenlocher.
Suspeitas de disfunções relacionadas a POLG em pacientes com histórico familiar ou sintomas
sugestivos desta disfunção, incluindo mas não limitado a encefalopatia inexplicada, epilepsia
refrataria (focal, mioclônica), estado epiléptico na apresentação, atraso no desenvolvimento,
regressão psicomotora, neuropatia sensomotora axonal, miopatia, ataxia cerebelar,
oftalmoplegia ou enxaqueca com aura occipital. O teste de mutação da POLG deve ser realizado
de acordo com prática atual para a avaliação diagnóstica de tais de distúrbios.
Hematológicas: exames de sangue (contagem celular, incluindo contagem de plaquetas, tempo
de sangramento e testes de coagulação) são recomendados antes do início do tratamento ou
antes de cirurgia e, em casos de hematoma ou sangramento espontâneos.
Insuficiência renal: em pacientes com insuficiência renal, pode ser necessária a diminuição da
dose. Como o monitoramento de concentrações plasmáticas pode levar a uma conclusão
equivocada, a dosagem deve ser ajustada de acordo com o monitoramento clínico.
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Lúpus eritematoso sistêmico: embora os distúrbios imunológicos tenham sido raramente
observados durante o uso de valproato de sódio, o potencial benefício do medicamento deve ser
avaliado contra o potencial risco em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.
Hiperamonemia: quando suspeitar-se de uma deficiência enzimática no ciclo da ureia,
investigações metabólicas devem ser realizadas antes do tratamento devido ao risco de
hiperamonemia com valproato de sódio.
Ganho de peso: o valproato de sódio causa comumente ganho de peso, que pode ser acentuado
e progressivo. Os pacientes devem ser alertados sobre o risco de ganho de peso no início do
tratamento e estratégias apropriadas devem ser adotadas para minimizar esse efeito.
Gravidez: o valproato está associado com potencial risco teratogênico ao feto em mulheres em
idade fértil. Sendo assim, mulheres que forem iniciar ou já estejam em tratamento com
TORVAL® CR devem receber aconselhamento neurológico especializado.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.
Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.
Pacientes diabéticos: o valproato de sódio é eliminado principalmente pelos rins, parcialmente
na forma de corpos cetônicos; isso pode acarretar em resultados falso-positivos nos testes de
urina de possíveis diabéticos.
Álcool: o consumo de álcool não é recomendado durante o tratamento com valproato.
Efeitos sobre a habilidade de dirigir e utilizar equipamentos
O controle de convulsões proporcionado por TORVAL® CR pode permitir que o paciente
obtenha habilitação para dirigir.
Os pacientes devem ser alertados quanto ao risco de sonolência transitória, especialmente em
casos de politerapia anticonvulsiva ou quando associado com benzodiazepínicos.
Uso em populações especiais
Fertilidade, gravidez e lactação
Valproato não deve ser utilizado em crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em
idade fértil e gestantes a menos que outros tratamentos tenham sido ineficazes ou não tolerados.
Mulheres em idade fértil devem utilizar método contraceptivo durante o tratamento. Em
mulheres planejando engravidar, todos os esforços devem ser feitos para trocar para um
tratamento alternativo apropriado antes da concepção, se possível.
Risco de exposição durante gestação relacionada ao valproato
Tanto o tratamento com valproato de sódio quanto o tratamento associado estão relacionados a
desfechos anormais da gestação. Dados disponíveis sugerem que o tratamento com valproato
associado a outro medicamento para epilepsia está relacionado a risco aumentado de
malformações congênitas do que o valproato em monoterapia.
Malformações congênitas
Dados de um estudo mostraram que crianças de mulheres epilépticas expostas a monoterapia de
valproato durante a gestação sofreram malformações congênitas. Este risco é maior do que na
população geral. O risco é dose dependente, mas a dose abaixo do limiar de risco não pode ser
estabelecida.
Os tipos mais comuns de malformações incluem defeitos do tubo neural, dismorfismo facial,
lábio leporino e fenda palatina, cranioestenose, defeitos cardíacos, renais e urogenitais, defeito
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dos membros (incluindo aplasia bilateral do rádio), e múltiplas anomalias envolvendo vários
sistemas corporais.
Problemas de desenvolvimento
Dados mostraram que a exposição ao valproato durante a gestação pode causar eventos adversos
sobre o desenvolvimento mental ou físico em crianças expostas. O risco parece ser dose
dependente, mas a dose abaixo do limiar de risco não pode ser estabelecida baseada nos dados
disponíveis. O período gestacional de risco para estes efeitos é incerto e a possibilidade de risco
durante a gestação inteira não pode ser excluída.
Estudos em crianças pré-escolares expostas ao valproato durante a gestação mostraram um
atraso no desenvolvimento inicial, tais como atraso na fala e caminhar, baixa habilidade
intelectual, pobre habilidade linguística (fala e entendimento) e problemas de memória.
O quociente de inteligência (QI) medido em crianças em idade escolar (6 anos) com histórico de
exposição ao valproato durante a gestação estava, em média, de 7-10 pontos abaixo daquelas
expostas a outros antiepilépticos.
Embora a regra de fatores de confusão não possa ser excluída, há algumas evidências em
crianças expostas ao valproato de que o risco de dano intelectual possa ser independente do QI
materno.
Há dados limitados sobre os desfechos em longo prazo.
Os dados disponíveis mostram que crianças expostas ao valproato durante a gestação tem risco
aumentado de desordem de espectro autista e autismo infantil se comparado a estudos com a
população geral.
Dados limitados sugerem que crianças expostas ao valproato durante a gestação podem ser mais
propensas a desenvolver sintomas de déficit de atenção/hiperatividade (TDHA).
Crianças e adolescentes do sexo feminino e mulheres em idade fértil
Se uma mulher planeja engravidar:
• Durante a gestação, podem ocorrer convulsões tônico-clônicas maternais e estado
epiléptico com hipóxia com risco particular de morte da mãe e do bebe por nascer.
• O tratamento com valproato deve ser reavaliado em mulheres planejando engravidar ou que
estão grávidas.
• Em mulheres planejando engravidar todos os esforços devem ser feitos para trocar para um
tratamento alternativo apropriado antes da concepção, se possível.
A terapia com valproato não dever ser descontinuada sem a reavaliação dos benefícios e riscos
do tratamento com valproato para a paciente por um médico experiente no tratamento de
epilepsia. Se baseado em uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios, o tratamento com
valproato for mantido durante a gravidez, recomenda-se que:
- seja administrada a menor dose efetiva e a dose diária dividida em várias doses pequenas para
serem administradas durante o dia. O uso de formulações de liberação prolongada pode ser
preferível a outros tratamentos a fim de evitar altos picos de concentração plasmática.
- suplementação de folato antes da gravidez pode diminuir o risco de defeitos do tubo neural em
todas as gestações. Entretanto as evidências disponíveis não sugerem que o folato previna os
defeitos de nascimento ou malformações devido a exposição ao valproato.
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- seja instituído monitoramento pré-natal especializado de modo a detectar possíveis ocorrências
de defeitos do tubo neural ou outras malformações.
Risco em recém-nascidos
- Casos de síndrome hemorrágica foram relatados muito raramente em recém-nascidos que as
mães tomaram valproato durante a gestação. Esta síndrome hemorrágica é relacionada a
trombocitopenia (queda na contagem das células sanguíneas responsáveis pela coagulação),
hipofibrinogenemia (diminuição da taxa de fibrinogênio no sangue) e/ou diminuição dos fatores
de coagulação. Afibrinogenemia (ausência de fibrinogênio) também foi relatada e pode ser fatal.
Entretanto, esta síndrome deve ser distinguida da diminuição dos fatores de vitamina K induzido
pelo fenobarbital e os indutores enzimáticos. Consequentemente, a contagem plaquetária, os
níveis de fibrinogênio plasmático, o teste de coagulação e os fatores de coagulação devem ser
investigados em recém-nascidos.
- Casos de hipoglicemia foram relatados em recém-nascidos de mães que utilizaram valproato
durante o terceiro trimestre de gravidez.
- Casos de hipotireoidismo foram relatados em recém-nascidos de mães que utilizaram
valproato durante a gravidez.
- Síndrome de abstinência (por exemplo, irritabilidade, hiper-excitabilidade, agitação,
hipercinesia, transtornos de tonicidade, tremor, convulsões e transtornos alimentares) pode
ocorrer em recém-nascidos de mães que utilizaram valproato no último trimestre da gravidez.
Lactação: o valproato é excretado no leite humano. Foram notados transtornos hematológicos
em recém-nascidos/crianças amamentadas por mães tratadas com valproato.
A decisão quanto a descontinuação da amamentação ou da terapia com divalproato de sódio
deve ser feita levando-se em consideração o benefício da amamentação para a criança e o
benefício da terapia para a paciente.
Fertilidade: amenorreia (ausência de menstruação), ovários policísticos e níveis de testosterona
elevados foram relatados em mulheres usando valproato. A administração de valproato pode
afetar a fertilidade em homens. Foram relatados casos que indicam que as disfunções
relacionadas à fertilidade são reversíveis após a descontinuação do tratamento.
TORVAL® CR é o antiepiléptico indicado para pacientes com certos tipos de epilepsia, tais
como epilepsia generalizada ± mioclônica/fotossensível. Para epilepsia parcial, TORVAL® CR
só deve ser usado em pacientes que apresentem resistência a outros tratamentos.
- Risco associado ao valproato
Em animais: efeitos teratogênicos foram demonstrados em camundongos, ratos e coelhos. Há
evidência experimental com animais de que altos níveis plasmáticos e o tamanho de uma dose
individual são associados com defeitos do tubo neural.
Uso em idosos: apesar da farmacocinética do valproato de sódio ser alterada em idosos, sua
significância clínica é limitada e a dose deverá ser determinada pelo controle das convulsões. O
volume de distribuição é aumentado nos idosos e devido a reduzida ligação a albumina sérica, a
proporção de fármaco livre aumenta. Isso influi na interpretação clínica de níveis plasmáticos de
ácido valproico.
Interações medicamentosas
Efeitos de TORVAL® CR em outros medicamentos
- Antipsicóticos, inibidores de MAO, antidepressivos e benzodiazepínicos: TORVAL® CR pode
potencializar o efeito de outros psicotrópicos como antipsicóticos, inibidores de MAO,
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antidepressivos e benzodiazepínicos; portanto, o acompanhamento clínico é aconselhado e a
dose dos outros psicotrópicos deve ser ajustada quando necessário.
Em particular, um estudo clínico sugeriu que adicionar olanzapina ao tratamento com valproato
ou lítio pode aumentar significativamente o risco de certos eventos adversos associados à
olanzapina, como neutropenia, tremores, boca seca, aumento de apetite e ganho de peso,
disfunção da fala e sonolência.
- Lítio: o valproato de sódio não tem efeito sobre os níveis séricos do lítio.
- Fenobarbital: TORVAL® CR aumenta a concentração plasmática de fenobarbital, devido à
inibição do catabolismo hepático, e pode ocorrer sedação, especialmente em crianças. Portanto,
o acompanhamento clínico é recomendado durante os primeiros 15 dias de tratamento
combinado, com redução imediata da dose de fenobarbital se ocorrer sedação, e determinação
do nível plasmático de fenobarbital quando apropriado.
- Primidona: TORVAL® CR aumenta o nível plasmático de primidona com exacerbação de
seus efeitos adversos (como sedação); esses sinais desaparecem com tratamento a longo prazo.
O acompanhamento clínico é recomendado, especialmente no início da terapia combinada, com
ajustes na dose quando apropriado.
- Fenitoína: TORVAL® CR diminui a concentração plasmática total de fenitoína. Além disso,
TORVAL® CR aumenta a forma livre de fenitoína com possíveis sintomas de superdose (o
ácido valproico desloca a fenitoína de seus sítios de ligação proteica no plasma e reduz seu
catabolismo hepático). Portanto, acompanhamento clínico é recomendado. A forma livre de
fenitoína deve ser avaliada, quando o nível plasmático for determinado.
- Carbamazepina: foi relatada toxicidade clínica na coadministração de TORVAL® CR e
carbamazepina, pois TORVAL® CR pode potencializar os efeitos tóxicos de carbamazepina. O
acompanhamento clínico é recomendado, especialmente no início da terapia combinada, com
ajustes na dose quando apropriado.
- Lamotrigina: TORVAL® CR pode reduzir o metabolismo de lamotrigina e aumentar sua meia-
vida média em quase duas vezes; Esta interação pode levar ao aumento da toxicidade da
lamotrigina, em particular rash cutâneo grave. Portanto, o monitoramento clínico é
recomendado e a dose deve ser ajustada (reduzindo-se a dose de lamotrigina) quando
apropriado.
- Felbamato: o ácido valproico pode diminuir a depuração média do felbamato em até 16%.
- Zidovudina: TORVAL® CR pode aumentar a concentração plasmática de zidovudina, levando
a um aumento de toxicidade de zidovudina.
- Anticoagulantes dependentes de vitamina K: o efeito anticoagulante da varfarina e de outros
anticoagulantes de cumarina pode ser aumentado após serem deslocados dos sítios de ligação
proteica no plasma pelo ácido valproico. O tempo de protrombina deve ser cuidadosamente
monitorado.
-Temozolomida: a coadministração de temozolomida e TORVAL® CR pode causar uma
pequena diminuição na depuração de temozolomida, considerada como não relevante
clinicamente.
Efeitos de outros medicamentos em TORVAL® CR
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Antiepilépticos com efeitos de indução enzimática (incluindo fenitoína, fenobarbital,
carbamazepina) diminuem a concentração plasmática de ácido valproico. As dosagens devem
ser ajustadas conforme resposta clínica e níveis sanguíneos em caso de terapia combinada.
Por outro lado, a combinação de felbamato e TORVAL® CR pode diminuir a depuração de 22%
a 50% e consequentemente aumentar a concentração plasmática de ácido valproico. A dosagem
de TORVAL® CR deve ser monitorada.
Mefloquina e cloroquina aumentam o metabolismo do ácido valproico e podem baixar o limiar
de convulsão; portanto, convulsões epilépticas podem ocorrer em casos de terapia combinada.
Pode ser necessário ajustar a dosagem de TORVAL® CR.
O uso concomitante de TORVAL® CR e agentes fortemente ligados à proteína (ex. ácido
acetilsalicílico), pode elevar os níveis plasmáticos de ácido valproico livre.
Níveis plasmáticos de ácido valproico podem aumentar (como resultado de metabolismo
hepático reduzido) em casos de uso concomitante com cimetidina ou eritromicina.
Antibióticos carbapenêmicos, como imipeném, panipenem e meropeném: diminuição no nível
sanguíneo de ácido valproico foi relatado quando coadministrado com agentes carbapenêmicos
resultando em diminuição de 60 – 100% nos níveis de ácido valproico dentro de 2 dias, por
vezes acompanhado de convulsões. Devido ao rápido início e extensão da diminuição, a
coadministração de agentes carbapenêmicos em pacientes estabilizados com ácido valproico
deve ser evitada. Se o tratamento com estes antibióticos não puder ser evitado, recomenda-se
monitorar cuidadosamente o nível sanguíneo de ácido valproico.
Colestiramina pode diminuir a absorção de TORVAL® CR.
Rifampicina pode diminuir os níveis sanguíneos de ácido valproico resultando em falta de efeito
terapêutico. Portanto, pode ser necessário ajuste de dose quando TORVAL® CR for
coadministrado com rifampicina.
Outras Interações
Recomenda-se cautela ao utilizar TORVAL® CR em combinação com antiepilépticos mais
novos cuja farmacodinâmica não esteja bem estabelecida.
A administração concomitante de valproato e topiramato tem sido associada com encefalopatia
e/ou hiperamonemia. Em pacientes em tratamento com estes dois medicamentos, recomenda-se
cuidadoso monitoramento de sinais e sintomas em particular em pacientes sob risco tais como
encefalopatia preexistente.
TORVAL® CR em geral não tem efeito de indução enzimática; como consequência, TORVAL®
CR não reduz a eficácia de agentes estroprogestativos em mulheres recebendo contracepção
hormonal, incluindo a pílula contraceptiva oral.
Informe ao seu médico ou cirurgião-dentista se você está fazendo uso de algum outro
medicamento.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a sua
saúde.
9. ONDE, COMO E POR QUANTO TEMPO POSSO GUARDAR ESTE
MEDICAMENTO?
10.
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Conservar em temperatura ambiente (15 a 30°C). Proteger da umidade. O comprimido deve ser
consumido imediatamente após a retirada do blister.
Número de lote e datas de fabricação e validade: vide embalagem.
Não use medicamento com o prazo de validade vencido. Guarde-o em sua embalagem
original.
TORVAL® CR 300 mg: comprimido revestido, de coloração branca, redondo e biconvexo.
TORVAL® CR 500 mg: comprimido revestido, de coloração branca, de formato oblongo e
sulcado.
Antes de usar, observe o aspecto do medicamento. Caso ele esteja no prazo de validade e
você observe alguma mudança no aspecto, consulte o farmacêutico para saber se poderá
utilizá-lo.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
11. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
12.
Os comprimidos de TORVAL® CR devem ser administrados oralmente e consumidos
imediatamente após a retirada do blister.
TORVAL® CR é uma formulação de liberação controlada que reduz concentrações de pico e
assegura concentração plasmática constante durante o dia.
TORVAL® CR pode ser administrado uma ou duas vezes por dia. Os comprimidos devem ser
ingeridos inteiros, não devem ser triturados ou mastigados.
A dose diária necessária varia de acordo com idade e peso.
Para pacientes que atingiram um controle adequado, formulações de TORVAL® CR podem ser
utilizadas no lugar de outras formulações, convencionais ou de liberação prolongadas, com base
na dose diária equivalente.
Dosagem
Adultos: a dose deve iniciar com 600 mg/dia, com aumento de 200 mg em intervalos de 3 dias
até que o controle seja atingido. O controle é atingido geralmente com a dose de 1000 mg a
2000 mg por dia, ou seja, 20-30mg/kg de peso corpóreo/ dia. Se o controle adequado não for
atingido nessa faixa de dose, ela poderá ser aumentada para 2500 mg/dia.
Crianças acima de 20 kg: a dose inicial deve ser de 400 mg/dia (independente do peso), e
aumentada em intervalos até que o controle seja atingido, o que geralmente ocorre com a dose
de 20-30mg/ kg de peso corpóreo/dia. Se o controle adequado não for atingido nessa faixa de
dose, ela poderá ser aumentada para 35 mg/kg de peso corpóreo/dia.
Crianças abaixo de 20 kg: uma formulação alternativa de TORVAL® CR deve ser usada para
esse grupo de pacientes, devido ao tamanho do comprimido e à necessidade de titulação da
dose.
Idosos: apesar da farmacocinética do valproato de sódio e ácido valproico ser alterada em
idosos, sua significância clínica é limitada e a dose deve ser determinada pelo controle das
convulsões. O volume de distribuição é aumentado nos idosos e devido à reduzida ligação a
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albumina sérica, a proporção de fármaco livre aumenta. Isso influi na interpretação clínica de
níveis plasmáticos de ácido valproico.
Pacientes com insuficiência renal: pode ser necessário diminuir a dose. A dose deve ser
ajustada de acordo com o monitoramento clínico, pois o monitoramento das concentrações
plasmáticas pode ser enganoso.
Pacientes com insuficiência hepática: os salicilatos não devem ser utilizados juntos com
TORVAL® CR, pois utilizam a mesma via metabólica (vide item O QUE DEVO SABER
ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?).
Disfunção hepática, incluindo insuficiência hepática resultando em fatalidades, ocorreu em
pacientes cujo tratamento incluía ácido valproico (vide item O QUE DEVO SABER ANTES
DE USAR ESTE MEDICAMENTO?).
Os salicilatos não devem ser usados em crianças com menos de 16 anos de idade. Além disso, o
uso concomitante de TORVAL® CR em crianças com menos de 3 anos de idade pode aumentar
o risco de toxicidade hepática (vide item O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE
MEDICAMENTO?).
Crianças e adolescentes do sexo feminino, mulheres em idade fértil e gestantes
Valproato deve ser iniciado e supervisionado por um especialista com experiência no tratamento
de epilepsia. O tratamento só deve ser iniciado se outros tratamentos foram ineficazes ou não
tolerados e os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente reconsiderados em revisões
periódicas do tratamento. O valproato deve ser preferencialmente prescrito como monoterapia
com a menor dose efetiva, se possível como formulação de liberação prolongada para evitar
picos de concentrações plasmáticas. A dose diária deve ser dividida em pelo menos duas doses
unitárias.
Tratamento Combinado
Ao iniciar o tratamento com TORVAL® CR em pacientes tratados com outros
anticonvulsivantes, estes devem ser reduzidos lentamente. O tratamento com TORVAL® CR
deve iniciar-se gradualmente, com a dose alvo alcançada após cerca de 2 semanas. Em alguns
casos pode ser necessário aumentar a dose entre 5 e 10 mg/kg/dia quando combinado com
anticonvulsivantes que induzem atividade enzimática hepática, como fenitoína, fenobarbital e
carbamazepina. Uma vez que os conhecidos indutores enzimáticos são interrompidos, pode ser
possível manter o controle sobre as convulsões com uma dose reduzida de TORVAL® CR.
Quando barbituratos são administrados concomitantemente e for observada sedação
(especialmente em crianças), a dose de barbiturato deverá ser reduzida.
Nota: em crianças que necessitem de doses maiores que 40 mg/kg/dia, os parâmetros
hematológicos e bioquímicos clínicos devem ser monitorados.
A dose ideal é determinada principalmente pelo controle das convulsões, sendo desnecessária a
monitorização de rotina dos níveis plasmáticos. Entretanto, em casos de baixo controle ou de
suspeita de efeitos colaterais, a monitorização dos níveis plasmáticos está disponível e pode ser
útil.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a duração do
tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.
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13. O QUE DEVO FAZER QUANDO EU ME ESQUECER DE USAR ESTE
MEDICAMENTO?
14.
Em caso de esquecimento de administração da dose, o paciente deve tomar a dose omitida de
TORVAL® CR assim que se lembrar. Se for perto da próxima tomada, pular a dose esquecida e
prosseguir com o horário regular da dosagem. Nunca tomar dose em duplicata do medicamento
para compensar a dose esquecida.
Em caso de dúvidas, procure orientação do farmacêutico ou de seu médico, ou cirurgião-
dentista.
15. QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE ME CAUSAR?
16.
A seguinte taxa de frequência é utilizada, quando aplicável:
Muito comum ≥ 1%; Comum ≥ 1 e ≤ 10%; Incomum ≥ 0,1 e ≤ 1%; Raro ≥ 0,01 e ≤ 0,1%;
Muito raro ≥ 0,01%; Desconhecido (não pode ser estimado a partir dos dados disponíveis).
Malformações congênitas e problemas de desenvolvimento: vide item Fertilidade, Gravidez
e Lactação - O QUE DEVO SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?.
Distúrbios hepato-biliares:
Comum: problemas do fígado.
Danos hepáticos graves, incluindo insuficiência hepática por vezes resultando em fatalidade,
foram relatados. O aumento de enzimas hepáticas é comum, especialmente no início do
tratamento, e pode ser transitório.
Distúrbios gastrintestinais:
Muito comum: enjoo.
Comum: dor no estômago, diarreia.
Os três eventos adversos supracitados ocorrem com frequência no início do tratamento, mas
normalmente desaparecem após alguns dias sem a interrupção do tratamento. Esses problemas
em geral podem ser resolvidos ingerindo TORVAL® CR juntamente ou após a alimentação.
Incomum: pancreatite (inflamação no pâncreas), por vezes letal (vide item O QUE DEVO
SABER ANTES DE USAR ESTE MEDICAMENTO?).
Distúrbios do sistema nervoso:
Muito comum: tremor.
Comum: sintomas extrapiramidais (síndrome que provoca falta de coordenação motora,
desequilíbrio e perda do controle sobre o movimento muscular), estupor* (níveis anormais de
consciência), sonolência, convulsão*, prejuízo da memória, dor de cabeça, nistagmo
(movimentação involuntária dos olhos).
Incomum: coma*, encefalopatia (conjunto de sintomas incapacitantes permanentes, resultantes
de danos a áreas do cérebro), letargia* (vide abaixo), parkinsonismo reversível, ataxia (falta de
coordenação nos movimentos voluntários), parestesia (sensações anormais).
Raro: demência reversível associada à atrofia cerebral reversível, disfunção cognitiva.
Sedação foi ocasionalmente relatada, em geral quando em combinação com outros
anticonvulsivos. Na monoterapia a sedação ocorreu no início do tratamento ou em raras
ocasiões e geralmente é transitório.
* Foram relatados casos raros de letargia (moleza), ocasionalmente progredindo ao estupor e
algumas vezes associados a alucinações ou convulsões. Encefalopatia e coma foram observados
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apenas muito raramente. Esses casos foram frequentemente associados a uma dose inicial muito
alta ou a um aumento muito rápido da dose, ou ainda ao uso concomitante de outros
anticonvulsivantes, especialmente o fenobarbital ou topiramato. Em geral, foram reversíveis
com a interrupção do tratamento ou redução da dosagem.
Pode ocorrer um aumento do estado de alerta; isso em geral é benéfico, mas ocasionalmente
foram relatadas agressão, hiperatividade e deterioração comportamental.
Distúrbios psiquiátricos:
Comum: estado confusional, agressão*, agitação*, distúrbio na atenção*.
Raro: comportamento anormal*, hiperatividade psicomotora*, disfunção de aprendizado*.
* Estes eventos adversos são principalmente observados na população pediátrica.
Distúrbios metabólicos:
Comum: hiponatremia (redução do sódio sanguíneo).
Raro: hiperamonemia* (excesso de amônia no organismo).
* Casos de hiperamonemia isolada e moderada sem alteração em testes de função hepática
podem ocorrer, estes são geralmente transitórios e não devem levar à interrupção do tratamento.
Entretanto, podem se manifestar clinicamente como vômito, ataxia e diminuição gradual de
consciência. Hiperamonemia associada a sintomas neurológicos também foi relatada.
Distúrbios endócrinos:
Incomum: Síndrome da Secreção inapropriada de ADH (alteração na liberação do hormônio
antidiurético).
Raro: hipotireoidismo (diminuição da função da glândula tireoide).
Distúrbios do sistema linfático e sanguíneo:
Comum: anemia, trombocitopenia (diminuição das plaquetas do sangue).
Incomum: pancitopenia (diminuição de todas as células do sangue), leucopenia (redução de
células de defesa no sangue). O quadro sanguíneo retornou ao normal quando o uso do
medicamento foi interrompido.
Raro: insuficiência da medula óssea, incluindo aplasia de células vermelhas, agranulocitose
(ausência de células de defesa), anemia macrocítica, macrocitose.
Reduções isoladas de fibrinogênio ou aumentos reversíveis de tempo de sangramento foram
relatadas, em geral sem sinais clínicos associados e especialmente com doses altas (TORVAL®
CR) tem um efeito inibitório sobre a segunda fase da agregação de plaquetas. Contusões ou
sangramentos espontâneos são indicações de que o uso do medicamento deve ser suspenso até
que se realizem maiores investigações.
Distúrbios da pele e de tecidos subcutâneos:
Comum: hipersensibilidade, alopecia (perda de cabelo) transitória e ou dose relacionada.
O cabelo torna a crescer normalmente em seis meses, ainda que possa se tornar mais enrolado
que anteriormente. Perda capilar transitória, que pode algumas vezes ser relacionada à dosagem,
foi relatada com frequência.
Incomum: angioedema (inchaço das partes mais profundas da pele ou da mucosa, geralmente de
origem alérgica), rash (vermelhidão da pele).
Hirsutismo (excesso de pelos) e acne foram relatados apenas muito raramente.
Raro: necrólise epidérmica tóxica (descamação grave da camada superior da pele), síndrome de
Stevens-Johnson e eritema multiforme (lesões avermelhadas na pele e mucosas, às vezes com
bolhas e ulcerações), rash medicamentoso com eosinofilia e síndrome de sintomas sistêmicos
(DRESS).
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Distúrbios do sistema reprodutor e das mamas:
Comum: dismenorreia (menstruação dolorosa).
Incomum: amenorreia (ausência da menstruação).
Raro: infertilidade masculina, ovários policísticos.
Muito raramente ocorreu ginecomastia.
Distúrbios vasculares:
Comum: hemorragia.
Incomum: vasculite (inflamação dos vasos).
Distúrbios do ouvido e labirinto:
Comum: surdez, entretanto uma relação de causa e efeito não foi estabelecida.
Distúrbios urinários e renais:
Raro: enurese (incontinência urinária), síndrome de Falconi reversível (defeito na função tubular
renal proximal levando a glicosúria, amino acidúria, fosfatúria e uricosúria) associada à terapia
com TORVAL® CR, porém o modo de ação ainda não foi elucidado.
Distúrbios gerais e condições do local de administração:
Incomum: edema periférico não severo (inchaço nas extremidades).
Distúrbios musculoesqueléticos e tecido conectivo:
Incomum: diminuição da densidade mineral óssea, osteopenia (perda de massa óssea),
osteoporose (afinamento e enfraquecimento dos ossos) e fraturas em pacientes em tratamento
em longo prazo com valproato de sódio. O mecanismo pelo qual o valproato afeta o
metabolismo ósseo não foi elucidado.
Raro: lúpus eritematoso sistêmico (tipo de reumatismo).
Distúrbios respiratórios, torácicos e mediastinais:
Incomum: efusão pleural.
Investigacional:
Comum: aumento de peso*.
Raro: diminuição dos fatores de coagulação (pelo menos um), teste de coagulação anormal (tais
como tempo de protrombina prolongado, prolongamento do tempo da tromboplastina parcial
ativada, tempo de trombina prolongada, INR prolongada).
* aumento de peso deve ser cuidadosamente monitorado uma vez que este é um fator de risco
para a síndrome de ovários policísticos.
Neoplasmas benignos, malignos e inespecíficos (incluindo cistos e pólipos):
Raro: síndrome mielodisplásica (diminuição da produção das células da medula óssea com
potencial para se transformar em leucemia).
Informe ao seu médico, cirurgião-dentista ou farmacêutico o aparecimento de reações
indesejáveis pelo uso do medicamento. Informe também à empresa através do seu serviço
de atendimento.
17. O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA QUANTIDADE MAIOR DO QUE A
INDICADA DESTE MEDICAMENTO?
Houve relatos de casos de superdose acidental e deliberada do medicamento. Nas concentrações
plasmáticas de até 5 a 6 vezes do nível terapêutico máximo, é pouco provável que haja sintomas
além de náusea, vômito e tontura.
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Sinais de superdose massiva, ou seja, concentrações plasmáticas 10 a 20 vezes superiores ao
nível terapêutico máximo, geralmente incluem depressão do sistema nervoso central ou coma
com hipotonia muscular, hiporreflexia, miose, função respiratória debilitada e acidose
metabólica. A recuperação do paciente é comum, entretanto algumas fatalidades ocorreram após
superdoses massivas.
Os sintomas, entretanto, podem variar e convulsões foram relatadas na presença de níveis
plasmáticos muito altos. Casos de hipertensão intracraniana relacionada a edemas cerebrais
também foram relatados.
O tratamento hospitalar da superdose deve ser sintomático, incluindo o monitoramento
cardiorrespiratório. A lavagem gástrica pode ser útil de 10 a 12 horas após a ingestão.
Hemodiálise e hemoperfusão já foram usadas com sucesso.
A naloxona foi utilizada com sucesso em alguns casos isolados, por vezes associada a carvão
ativado administrado oralmente.
Em caso de superdose massiva, hemodiálise e hemoperfusão foram utilizadas com sucesso.
Em caso de uso de grande quantidade deste medicamento, procure rapidamente socorro
médico e leve a embalagem ou bula do medicamento, se possível.
Ligue para 0800 722 6001, se você precisar de mais orientações.
III- DIZERES LEGAIS
MS - 1.0525.0018
Farmacêutica Responsável: Dra. Ana Carolina P. Forti – CRF-SP n° 47.244
Fabricado por:
Torrent Pharmaceuticals Ltd.
Indrad - Índia
OU
Fabricado por:
Torrent Pharmaceuticals Ltd.
Baddi - Índia
Importado por:
Torrent do Brasil Ltda.
Av. Tamboré, 1180 - Módulos A3, A4, A5 e A6
Barueri - SP
CNPJ 33.078.528/0001-32
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA
SAC: 0800.7708818
Esta bula foi aprovada pela Anvisa em 10/02/2022.
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Anexo B