Jurisdiction: civil
Date: 2010-11-03 00:00:00

Позивач [PERSON] звернувся до суду з позовом до відповідача [PERSON] акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна» (правонаступником якого є ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна») про стягнення страхового відшкодування на суму 42254,66 грн., що еквівалентно на час здійснення затрат 17700 польських злотих. В обгрунтування своїх вимог позивач надав пояснення про те, що 10.07.2008 року між ним та ВАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» укладено договір страхування за № 0332561 на період з 14.07.2008 р. по 13.07.2009 р. Згідно умов вказаного договору позивачем 10.07.2008 року оплачено страховий внесок на суму 272 грн. 13.07.2008 року позивач відбув у відрядження у м. Катовіце (Польща). 14.07.2008 року близько 04.00 год. він відчув різкий біль у ділянці грудної клітки, після чого різко погіршився стан здоровя і він був госпіталізований у лікарню у стані безпосередньої загрози життю. В медичному закладі провели повне обстеження, надали невідкладну допомогу, що включало в себе лабораторні аналізи, кардіограму і ехограму серця та інші. Також була проведена коронарографія з подальшою імплантацією стентів. Всі вказані заходи були проведені як невідкладна медична допомога, оскільки він знаходився в стані безпосередньої загрози життю. Окрім цього, позивач при поступленні в клініку надав медичним працівникам свій паспорт та страховий поліс, внаслідок чого був запевнений ними в тому, що страхова компанія буде належним чином та негайно повідомлена про випадок, і йому з цього приводу категорично протипоказано хвилюватися. Після чого працівники клініки повідомили [PERSON], що зателефонували до страхової компанії з приводу настання даного страхового випадку та отримали запевнення, що шкоду буде відшкодовано страховиком після повернення позивача в Україну та надання ним відповідних документів. Крім цього, вказав, що лікарі повідомили про необхідність негайного оперативного втручання, оскільки існує реальна загроза життю, у звязку з чим він надав згоду на операцію. 21.07.2008 року [PERSON] приїхав в Україну та звернувся до ВАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» про виплату страхового відшкодування та представив усі необхідні документи. В серпні 2008 року отримав від відповідача повідомлення, що прийнято рішення про відшкодування збитків за перебування у клініці до операції 14 та 15 липня 2008р. в сумі 1098 польських злотих, та відмовлено у покритті видатків на оперативне втручання у сумі 17700 польських злотих. З таким рішенням позивач не погоджується з тих підстав, що він виконав свої зобов»язання за договором. Так, він вчасно повідомив про страховий випадок через медперсонал клініки, оскільки сам був в критичному стані та без особистих речей, в тому числі телефону, в подальшому надав страховій компанії всі необхідні документи для вирішення питання страхового відшкодування, проведення коронароартеріографії було не плановим заходом, а необхідною невідкладною допомогою, оскільки позивач знаходився в стані безпосередньої загрози життю, а відповідно при встановленні діагнозу виявилося необхідним негайне оперативне втручання, як це пояснили лікарі. Враховуючи наведене, просив позов задоволити в повному обсязі. Представник позивача підтримала позовні вимоги та надала пояснення аналогічні наведеним в заяві та поясненням позивача. Просила позов задоволити. В судовому засіданні представник відповідача проти позову заперечив та пояснив, що 10.07.2008 року між ВАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» та [PERSON] укладено договір страхування подорожуючих за кордон за № 0632561. 21.07.2008 року позивач звернувся до Страхової компанії «ПЗУ Україна» із заявою про настання страхового випадку та виплати страхового відшкодування. Відповідно до п.13.1 Договору страхування страховик в залежності від програми страхування покриває витрати за надання стаціонарної допомоги в медичних закладах, включаючи: медикаментозне лікування, діагностичні та лікувальні процедури, а також використання будь-якого, необхідного для лікування медичного обладнання, до моменту встановлення діагнозу, надання швидкої медичної допомоги та інше згідно Договору страхування. Відповідно до виписної карти 7872/2008, 65-літній пацієнт (громадянин України) з ішемічною хворобою серця був прийнятий в клініку, як в чергову частину в звязку з посиленням приступу стенокардії для проведення інвазивної діагностики. Було проведено наступне: коронарографія з використанням двох катетерів в плановому режимі, ехокардіограма, електрокардіограма, моніторинг системного артеріального тиску, фізичне обстеження. Під час діагностики було виявлено звуження артерії, після чого за погодженням із позивачем проведено оперативне втручання. Тобто, окрім невідкладної медичної допомоги [PERSON] проведено в плановому режимі за його згодою оперативне втручання. Отже, у звязку з тим, що проведення планового оперативного втручання, не покривається страховиком відповідно до умов договору страхування та з тим, що позивач в порушення вимог договору страхування не повідомив Страховика чи Асистуючу компанію про страховий випадок та не виконав умови договору страхування щодо узгодження дій по наданні медичних послуг, відповідачем було відмовлено позивачу у відшкодуванні витрат на проведення операції (коронарографії та імплантації стентів) в сумі 17700 польських злотих. Також зазначає, що страховою компанією компенсовано позивачу в повному обсязі витрати за надання невідкладної медичної допомоги за дві доби перебування в клініці (до проведення операції) в сумі 1000 польських злотих та витрати на медикаменти в сумі 98 польських злотих. В звязку з наведеним просив в позові відмовити. Заслухавши пояснення позивача, представників сторін та дослідивши представлені по справі докази, суд приходить до висновку, що вимоги позивача підлягають до задоволення в повному обсязі виходячи з наступного. Судом встановлено, що 10 липня 2008 року між ВАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» (правонаступником якого на даний час є Приватне акціонерне товариство «Страхова компанія «ПЗУ Україна») та [PERSON] укладено договір страхування подорожуючих за кордон за № 0632561 (а.с.43-59,72). Згідно договору страхова сума становить еквівалент 30000 Євро, період страхування з 14.07.2008 року по 13.07.2009 року. Позивачем сплачено страховий внесок в сумі 272 грн. (а.с.14). Також в судовому засіданні встановлено, що 13.07.2008 року [PERSON] відбув у м. Катовіце Республіка Польща (а.с.12-13). Згідно виписки № 7872/2008 від 17.07.08р. (а.с.17,21) 14.07.2008 року [PERSON], [INFO], поступив у Самостійну Публічну Клінічну Лікарню № 7 Сілезького Медичного Університету в м. Катовіце Верхньосілезький Медичний Центр 111 Відділ кардіології. Екіприз: 65-літній громадянин України з недокрівям серця прийнятий ургентно в Клініку з приводу загострення симптомів грудної жаби для проведення інвазійної діагностики. В ехокардіографії спостерігається недостатність трьохстулкового і аортального клапану 11 ступеня. В коронароартеріографії виявлено критичне звуження міжшлуночкової передньої артерії, яке було розширено за допомогою імплантації стенту, для проникання ліків та критичне звуження в окружній артерії, в якій після розширення за допомогою імплантації стенту, повернено нормальний кровообіг. Перебіг операції і госпіталізації без ускладнень. Згідно вказаної виписки 15.07.08р. проведено процедури: операція на двох судинах, імплантація двох судинних стентів, коронарна балонна ангіопластика, введення стентів та 15.07.2008р. проведена планова коронароартеріографія з використанням двох катетерів. Згідно розрахунків фактур наданих клінікою (а.с.7-11) витрати по вказаній події становили: 1000 польських злотих на лікування, 98 польських злотих на медикаменти та 17700 польських злотих на проведення коронарографії та імплантації стентів. 21 липня 2008 року [PERSON] звернувся до ВАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» із заявою про настання страхового випадку та страхову виплату, подавши при цьому всі необхідні документи (а.с.23), що не заперечується відповідачем. ВАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» 07.08.08р. розглянула подані медичні документи та прийняла рішення відшкодувати позивачу витрати з дня перебування в клініці до операції 14 і 15 липня 2008 року, а саме 1000 польських злотих за лікування, 98 польських злотих за медикаменти, на загальну суму 1098 польських злотих, що на день здійснення витрат згідно офіційного курсу НБУ еквівалентно 2621,22 грн. При цьому відповідачем було відмовлено в відшкодуванні витрат на оперативне втручання (коронарографія та імплантація стентів) в сумі 17700 польських злотих, що на день здійснення витрат еквівалентно 42254,66 грн. (а.с.15,16,18). Проаналізувавши зібрані у справі докази судом беззаперечно встановлено, що подія, яка відбулася є страховим випадком, а відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування в повному обсязі є безпідставною з таких мотивів. У відповідності до ст. 979 ЦК України, ст. 16 Закону України «Про страхування», між сторонами укладено договір страхування подорожуючих за кордон від 10.07.2008 року, в якому погоджено істотні умови договору та інші умови. Відповідно до п. 6.1. вказаного договору у разі раптового захворювання, нещасного випадку або інших випадків, передбачених Договором страхування та обраною програмою страхування, Страхувальник/Застрахована особа або її довірені особи, зобовязані негайно або до звернення за медичною або іншою допомогою, звязатись з Асистуючою компанією за вказаними у Договорі страхування та/або картці телефонами і повідомити відповідну інформацію. Згідно п.6.3 Договору якщо Страхувальник/Застрахована особа з обєктивних причин (стан Страхувальника/Застрахованої особи, відсутність технічної можливості зателефонувати тощо) не змогла звязатися з Асистуючою компанією, до надання їй послуг, передбачених програмою страхування, вона зобовязана протягом 24-х годин з моменту настання страхового випадку сповістити Асистуючу компанію про настання страхового випадку. Однією з підстав відмови у виплаті позивачу страхового відшкодування відповідач вказує те, що страхувальник несвоєчасно повідомив Асистуючу компанію про страховий випадок. Однак, з таким твердженням суд не може погодитись. Як вбачається з листів III Відділу кардіології Верхньосілецького Медичного Центру імені професора [PERSON] від 26.01.2010 року, 31.08.2010 року (а.с.70-72,101) Клініка інформує суд, що під час перебування пацієнта [PERSON] кілька разів велися розмови з працівниками товариства ПЗУ. Після однієї з таких розмов на прохання працівника ПЗУ Варшава, а саме 16.07.2008 року було відправлено факс з попередньою фактурою за перебування та підтвердження покриття коштів перебування [PERSON] Письмової відповіді не одержали. По телефону проінформовано Клініку, що пацієнт має за перебування заплатити і з фактурою звернутися до товариства ПЗУ про повернення коштів. Даним листом підтверджується той факт, що Клініка, після настання страхового випадку до 16.07.2008 року, повідомляла страхову компанію ПЗУ про подію, і в подальшому вживала всіх заходів для узгодження питання про покриття коштів на лікування. Зважаючи на те, що [PERSON] з недокрівям серця в анамнезі, був прийнятий в клініку ургентно у стані безпосередньої загрози життю, тобто з раптовим захворюванням, поняття якого визначене в Договорі, при якому відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму, позивач з обєктивних причин особисто не міг повідомити страхову компанію про страховий випадок. Таким чином, суд вважає належним та своєчасним повідомлення Страховика Клінікою, де перебував позивач, про страховий випадок. Відтак, зі сторони позивача як страхувальника належним чином виконано обовязок щодо оповіщення Асистуючої компанії про настання страхового випадку. Крім цього, страхова компанія «ПЗУ Україна» на основі медичних документів та інформації, отриманої від Асистуючої компанії «КОРІС» відшкодувала позивачу частину витрат по страховому випадку, відтак своїми діями визнала належне та своєчасне повідомлення Страховика про страховий випадок. Відмовляючи у задоволенні заяви про відшкодування витрат за проведення коронарографії та імплантації стентів, відповідач покликається на п. 13.1 Договору страхування. Так, згідно вказаного пункту до витрат, які покриває Страховик належить: медикаментозне лікування, діагностичні та лікувальні процедури (включаючи оперативні втручання), а також використання будь-якого, необхідного для лікування медичного обладнання, до моменту встановлення діагнозу. Згідно п. 8.3 Договору відшкодування витрат за стаціонарне лікування здійснюється тільки у випадках, узгоджених зі страховиком або Асистуючою компанією. Якщо вказані витрати не узгоджені, то такі відповідно до п. 14.1.4 Договору відносяться до витрат, які не відшкодовує Страховик. Як вбачається з висновку спеціалістів відділення інтервенційної радіології КМКЛШМД від 13.10.2010 року (а.с.99-100) таким встановлено, що хворий [PERSON] поступив у 111 відділ кардіології Самостійної Публічної Клінічної Лікарні № 7 Сілезького Медичного Університету в Катовіце ургентно з гострим коронарним синдромом в стані безпосередньої загрози життю. При такому стані хворого і перебігу хвороби коронарографія проводиться ургентно, проте може бути відтермінована за рішенням лікуючого лікаря до 72 год. залежно від стану хворого згідно Рекомендацій Європейської Асоціації Кардіологів 2007р. В даному випадку коронарографія проведена 15.07.08р. була ургентно-відтермінованою в плані невідкладних медичних заходів. Питання імплантації стентів вирішується після проведення коронарографії, відповідно до її результатів. Згідно вказаного висновку, медичних документів Клініки (а.с.17,21-22) саме при коронароартеріографії у пацієнта виявлено критичне звуження міжшлуночкової передньої артерії: довгий стеноз 90 % передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії і стеноз 95 % згинаючої гілки лівої коронарної артерії. Виявлені критичні стенози коронарних артерій в даного пацієнта були показаннями до ургентного стентування. При цьому спеціалісти вказують, що транспортування хворого з таким діагнозом може становити загрозу життю пацієнта. Відтак, коронарографія проведена до моменту встановлення [PERSON] діагнозу і як розяснено спеціалістами в галузі кардіології така процедура в даному випадку була ургентно-відтермінованою в плані невідкладних медичних заходів, а виявлені критичні стенози вимагали ургентного стентування. Також суд звертає увагу, що згідно витягу з медичної картки [PERSON] (а.с.33) раніше він не звертався з приводу захворювання з боку серцево-судинної системи, а загалом останнє звернення до лікаря зафіксовано в 1995 році. Наведеними доказами спростовуються твердження відповідача про хронічне захворювання позивача, плановість проведених процедур в м. Катовіце. Також помилковим є твердження про те, що коронарогріфія була проведена після встановлення діагнозу. Таким чином, надані лікарями Клініки м. Катовіце пацієнту [PERSON] медичні послуги з приводу його раптового захворювання в повному обємі є невідкладною медичною допомогою, вказана подія є страховим випадком, з якого виник обовязок Страховика здійснити страхове відшкодування в повному обсязі. З огляду на те, що по даному страховому випадку Страхова компанія «ПЗУ Україна» частково компенсувала позивачу страхове відшкодування, тим самим визнавши, що Страховик належним чином та вчасно був повідомлений про страховий випадок, узгодив дії щодо надання невідкладних медичних послуг та відшкодування витрат, враховуючи переписку з Клінікою, у відповідача не було передбачених Договором інших підстав для відмови у виплаті частини страхового відшкодування за проведення коронарографії та імплантації стентів. Враховуючи наведене, суд приходить до висновку про підставність та обґрунтованість позову та вважає, що з ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» слід стягнути на користь [PERSON] 42254,66 грн. страхового відшкодування, що еквівалентно на час здійснення затрат 17700 польських злотих, та відповідає п. 8.4 Договору. У відповідності до ст. 88 ЦПК України суд присуджує з відповідача понесені позивачем та документально підтверджені судові витрати.

Outcome: approved