Jurisdiction: civil
Date: 2017-06-12 00:00:00

[PERSON] звернулася до суду з позовом до ПрАТ «Страхова компанія «Перша» з позовною заявою про захист прав споживача на отримання страхового відшкодування, в якому просить стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «Перша» на її користь страхове відшкодування в сумі 85202,85 грн. В обгрунтування позову посилається на те, що 31.05.2016 року між нею та ПрАТ «Страхова компанія «Перша» укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном Vector Standart строком дії до 30.08.2016 року. 12.08.2016 року під час її перебування за кордоном в м. Берлін, Німеччина, у зв»язку із раптовими сильними болями внизу живота її було доставлено у клініку Vivat Klinikum Neucolln м.Берлін та 13.08.2016 року проведено операційне втручання. У зв»язку із обєктивними та поважними причинами, а саме критичним станом здоровя, нею 15.08.2016 року було повідомлено страхову компанію про настання страхового випадку. Рахунки за проведену операцію від медичного закладу вона отримала лише 25.10.2016 р., тому звернулася із письмовою заявою та підтверджуючими документами до страхової компанії про здійснення страхового відшкодування згідно укладеного договору. Однак, 23.11.2016 року позивач отримала відповідь за вих.№1241/с про те, що страхова компанія відмовила їй у виплаті страхового відшкодування у звязку з тим, що вона несвоєчасно повідомила Асистуючу компанію (страховика) про настання страхового випадку, а саме порушила встановлений договором строк, тривалістю 24 години, що й обумовило необхідність звернення позивача до суду. В судовому засіданні представник позивача позовні вимоги підтримала повністю, обгрунтувавши вищенаведеним, наполягала на їх задоволенні. Представник відповідача в судовому засіданні позов не визнав повністю з підстав, викладених в письмовому запереченні. Вказав також, що згідно укладеного договору страхова сума на 1 особу складає 30\~000 євро з франшизою 100,00 євро, а тому з врахуванням наведеного та курсу валют, встановленого НБУ станом на 28.02.2017 року, розмір позовних вимог не може перевищувати 82\~338, 85 грн. Суд, вислухавши пояснення сторін та їх представників, дослідивши письмові докази, приходить до наступного. Судом встановлено та підтверджується матеріалами справи, що 31.05.2016 року між [PERSON] та ПрАТ «Страхова компанія «Перша» укладено договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном «Vector-Standard» (страхування медичних витрат підчас подорожі). Строк дії зазначеного з 31.05.2016 року по 30.08.2016 року. 12.08.2016 р. під час перебування за кордоном в м. Берлін, Німеччина, з позивачкою сталася страхова подія, а саме: у звязку із раптовими сильними болями внизу живота її доставлено у клініку Vivantes та 13.08.2016 р. їй проведено операційне втручання. З повідомлення про виписку [PERSON] вбачається, що остання перебувала на лікуванні у клініці Vivantes з 12.08.2016 року по 16.08.2016 р. (а.с.19). Про настання страхової події [PERSON] 15.08.2016 р. в телефонному режимі повідомила Асистуючу компанію про її настання. Зазначена обставина визнана сторонами та не потребує доведення. З заявою про виплату страхового відшкодування [PERSON] звернулася до Асистуючої компанії 14.11.2016 р. (а.с.28), після того як отримала рахунки про сплату коштів за лікування. Згідно медичного рапорту клініки Vivantes за лікування [PERSON] вартість хірургічного втручання з допомогою ендоскопії разом із доплатами становить 2974,96 євро (а.с.18). 23.11.2016 р. відповідач відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування, так як страхувальник у порушення п.1.4.1 та п.1.4.3 договору несвоєчасно (понад 24 години після настання страхового випадку) повідомила про це страховика без поважних причин, що вбачається з листа за вих. № 1241/с ( а.с.29). Відповідно до вимог ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Відповідно до положень ст. 6 ЦК України сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього кодексу, інших активів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості (ст. 267 ЦК України). Згідно ст. 268 ЦК України зміст договору становлять умови (пункти), визначені на розсуд сторін і погоджені ними, та умови, які є обовязковими відповідно до актів цивільного законодавства. Частинами 1,2 ст. 638 ЦК України встановлено, що договір є укладеним, якщо сторони в належній формі досягли згоди з усіх істотних умов договору. В укладеному між сторонами Договорі страхування у розділі «Загальна частина» встановлено, що страховик ПрАТ «Страхова компанія «Перша» та страхувальник уклали даний договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном про наступне: страховик відповідно до Закону України «Про страхування», ліцензій, виданих Державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України, «Особливих умов добровільного страхування медичних витрат подорожуючих» (Додаток №2 «Правил добровільного страхування медичних витрат») від 03.03.2008 р., Правил добровільного страхування від нещасних випадків» від 17.04.2008 р. зобовязується у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у відповідності до умов цього договору, а Страхувальник зобовязується сплатити страховий платіж на умовах, визначених цим договором та виконувати інші умови цього договору. Указаний вище договір добровільного комплексного страхування подорожуючих за кордоном підписано сторонами без будь-яких застережень та зауважень, що свідчить про вільне волевиявлення сторін при його укладанні та згоду з усіма його умовами. Згідно зі ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обовязок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або третій особі. Згідно пункту 1.1. Предметом Договору страхування є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоровям застрахованої особи та її непередбаченими витратами та додатковими витратами, які безпосередньо повязані з настанням страхового випадку (отримання медичної допомоги та понесення непередбачених медичних витрат, з причин, зазначених в договорі) за надану медичну та іншу допомогу під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Згідно даного договору страхова сума на одну особу складає 30000 євро з франшизою 100 євро (а.с.6). Відповідно до п.1.2.3.2. умов договору страхування - відшкодовуються витрати зокрема: за надання екстреної медичної допомоги в умовах стаціонару при наявності станів, що потребують стаціонарного лікування: необхідні консультації, діагностику, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, в тому числі перевязувальні матеріали, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами, прийнятими у даному медичному закладі. Згідно п.п. 1.4.1. та 1.4.3 договору страхування у разі настання події, що має ознаки страхової, страхувальник (застрахована особа або особа, що представляє її інтереси) перед тим, як звернутися по допомогу до відповідального закладу чи лікаря, зобовязаний негайно, в будь-який час доби, повідомити про подію асистуючу компанію за телефоном, вказаним в основній частині цього договору або повідомити іншим чином асистуючу компанію (страховика). Таке повідомлення може бути передане будь-якою особою, що діятиме від імені застрахованої особи: її родичами, працівниками медичного закладу тощо. Якщо таке повідомлення неможливо здійснити з обєктивних причин (непритомний стан або інший гострий стан здоровя застрахованої особи або відсутність діючих засобів звязку) до моменту отримання медичних послуг, це необхідно зробити не пізніше 24 годин з моменту отримання медичної допомоги. Пунктом 5 ч.1 ст. 26 Закону України «Про страхування» від 07.03.1996 р. із змінами передбачено, що підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є, зокрема, несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Згідно п.3.4.1.4 договору страхування, підставою для відмови страховика у здійсненні страхової виплати є неповідомлення або несвоєчасне повідомлення асистуючої компанії (страховика) про настання страхового випадку або порушення строків подання документів страховику для отримання страхової виплати без поважних на це причин. Як вбачається з матеріалів справи, позивач в телефонному режимі звернулася до відповідача із повідомленням про настання страхової події 15.08.2016 року, тобто з пропуском строку, визначеному в договорі. З повідомлення про госпіталізацію (довідки про невідкладну потребу негайного початку лікування клініки адміністративного округу Нойкельн) вбачається, що пацієнтка [PERSON] була госпіталізована у відділення стаціонарного лікування 12.08.2016 р., о 20:40 год., без попередньої згоди її лікарняної каси чи компанії з медичного страхування на покриття витрат на її лікування, тому що в разі відмови в госпіталізації могла виникнути загроза її життю чи здоров»ю (а.с.17). Згідно попереднього лікарського висновку головного лікаря клініки адміністративного округу Нойкельн приват доцента [PERSON] - [PERSON] перебувала на стаціонарному лікуванні у гінекологічному відділенні клініки адміністративного округу Нойкельн з 12.08.2016 р. по 16.08.2016 р. з діагнозами: гематосальпінкс ліворуч, гемоперітонеум, спайка кишечника з маткою та прилеглими органами зліва, гострий біль внизу живота, лейкоцитоз, гіпонатріємія та кетонурія. Їй було проведено лікування: сальпінгоектомія повністю ендоскопічно ліворуч (за допомогою лапараскопії), сальпінгооваріолізис, з допомогою лапараскопії, без мікрохірургічної обробки, лапараскопія з дренуванням та адгезіоліз біля кишечника, з допомогою лапараскопії. Пацієнтка [PERSON] була госпіталізована з сильним болем у нижній ділянці живота та дещо підвищеними показниками зараження. Після проведення ультразвукового дослідження підозра на сактосальпінкс з лівого боку. Після проведення подальших ультразвукових обстежень, оскільки біль далі турбував пацієнтку, з нею обговорили доцільність лапараскопічного втручання (а.с.23-36). Враховуючи викладені обставини, вбачається, що відмова позивача від госпіталізації могла б потягнути за собою загрозу її життю та здоровю, в звязку із раптовим непередбачуваним порушенням життєдіяльності організму, що призвело до різкого погіршення здоровя та вимагало невідкладного надання медичної допомоги. При цьому суд вважає, що загострення хвороби, яке призвело до перебування [PERSON] на стаціонарному лікуванні у гінекологічному відділенні клініки Vivantes адміністративного округу Нойкельн та хірургічне втручання є поважною причиною, повязаною з непереборними істотними труднощами для своєчасного звернення до страхової компанії з повідомленням про настання події, яка має ознаки страхової. Як встановлено в суді, представник Асистуючої компанії після повідомлення [PERSON] про страховий випадок під час її знаходження на лікуванні у медичному закладі адміністративного округу Нойкельн до неї не звертався, будь-яких рекомендацій щодо лікування чи переведення до іншої медичної установи не надавав. Несвоєчасне повідомлення [PERSON] Асистуючу компанію про страховий випадок не може бути підставою для відмови у виплаті страхової виплати, оскільки повідомлення від страхувальника поступило 15.08.2017 р., тобто через 1 день після проведення операції, і страхова компанія мала достатньо часу, щоб переконатися і дослідити обставини, що ця подія є страховим випадком та несвоєчасне повідомлення викликане поважною причиною. Проте, страховою компанією у наданій відмові щодо виплати страхової виплати не досліджено і не надано висновку щодо віднесення події, яка сталася із [PERSON], в період з 12.08.2016 р. по 16.08.2016 р. до страхового випадку, будь-яких дій щодо дослідження причин пропуску строку звернення з повідомленням про страховий випадок не проведено. За таких обставин суд приходить до висновку про незаконність відмови відповідача від виплати страхового відшкодування позивачу. Згідно ч.18 ст. 9 Закону України "Про страхування" франшиза - частина збитків, що не відшкодовується страховиком згідно з договором страхування. Як вбачається з основоної частини договору, окрім встановленої страхової суми у розмірі 30 000 євро, передбачається ще й франшиза у розмірі 100,00 євро. Враховуючи наведене та на підставі аналізу наявних у справі доказів суд вважає, що позов підлягає до часткового задоволення, а саме стягненню підлягає страхова виплата в розмірі 2874,96 євро (2974,96 євро - 100 євро франшизи = 2874,96 євро), яка із врахуванням офіційного курсу валюти 28,64 грн. за 1 євро, встановленого НБУ станом на 28.02.2017 (на день звернення позивачки з позовом до суду), становить 82\~338, 85 грн., що не перевищує страхової суми, встановленої в договорі. Відповідно до ст. 22 Закону України «Про захист прав споживачів» захист прав споживачів, передбачених законодавством, здійснюється судом. Споживачі звільняються від сплати судового збору за позовами, що пов'язані з порушенням їх прав. Таким чином позивач при поданні позовної заяви до суду, за законом звільнений від сплати судового збору. Відповідно до ч. 1 ст. 88 ЦПК України, стороні, на користь якої ухвалено рішення, суд присуджує з другої сторони понесені нею і документально підтверджені судові витрати. Якщо позов задоволено частково, судові витрати присуджуються позивачеві пропорційно до розміру задоволених позовних вимог, а відповідачеві пропорційно до тієї частини позовних вимог, у задоволенні яких позивачеві відмовлено. Відповідно до ч. 3 ст. 88 ЦПК України, якщо позивача, на користь якого ухвалено рішення, звільнено від сплати судового збору, він стягується з відповідача в дохід держави пропорційно до задоволеної чи відхиленої частини вимог. Враховуючи, що позовні вимоги позивача задоволені частково, суд приходить до висновку, що відповідач повинен сплатити судовий збір у сумі 823,39 грн. на користь держави.

Outcome: partial