Jurisdiction: civil
Date: 2021-01-13 00:00:00

у серпні 2020 року позивач [PERSON] звернувся до Дрогобицького міськрайонного суду Львівської області з позовом, в якому просив стягнути з ПрАТ «Страхова компанія «ВУСО», страхове відшкодування у розмірі 35 000 грн. Мотивуючи позов, позивачем зазначено, що 16 грудня 2019 року між сторонами укладено електронний поліс добровільного страхування на випадок хвороби № LVH9HI-19BG6IP , відповідно до умов якого страховик зобов?язувався у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату, а страхувальник - своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. 22.05.2020 року позивач звернувся до ПрАТ «Страхова компанія «ВУСО» із заявою про виплату страхового відшкодування у зв?язку із проведенням 26.12.2019 року [PERSON] операційного втручання, а саме: пластика містрального клапана методикою FrenchCorrection (при самостійній дегенеративній недостатності клапана, а також аорто-коронарне шунтування - ІІІ.) Діагноз - тяжка недостатність містрального клапана за рахунок обриву хорд ЗСМК. ІХС. Стабільна стенокардія навантаження ІІ-ІІІ ФК Дефузнийкоронарокардіосклероз. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 3 ст. ризик 4 (дуже високий). Фібрація передсердь, персистуюча форма, пароксизм від 02.01.2020, нормосистолічний варіант, електрична кардіоверсія з відновленням синусового ритму 09.01.2020. Ускладнення основного захворювання СН ІІ А ст. із збереженою функцією викиду (ФВ понад 60%). Супутній діагноз - цукровий діабет ІІ типу вперше виявлений інсулопотребуючий. Стеатогепатоз. Хронічний некалькульозний холецистит в ст. постійної ремісії з помірним больовим синдромом. Хронічний панкреатит в стадії постійної ремісії. Дисциркулярна змішана енцилофалопатія ІІ ст. Листом від 22.05.2020 року відповідач відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування з посиланням на п. 6.3 договору, оскільки хвороба позивача не є страховим випадком згідно умов договору. Позивач не погоджується з такою відмовою, зазначаючи, що згідно п. п. 18, 78 Переліку захворювань за договором страхування, страхова виплата за його випадком становить 35 000 грн., які позивач просить стягнути з відповідача у судовому порядку. Ухвалою Дрогобицького міськрайонного суду Львівської області від 10.09.2020 року цивільну справу передано до Голосіївського районного суду м Києва для розгляду за підсудністю. 29.10.2020 року цивільну справу в порядку автоматизованого розподілу справ передано в провадження судді Шевченко Т.М. Ухвалою судді Голосіївського районного суду м. Києва від 03.11.2020 року відкрито провадження у справі, справу призначено до розгляду за правилами спрощеного позовного провадження. 10.12.2020 року до Голосіївського районного суду м. Києва надійшов відзив на позов ПрАТ «Страхова компанія «ВУСО», в якому представник відповідача просив суд відмовити в задоволенні позовних вимог з огляду на наступні підстави. Представником відповідача зазначено, що страховим випадком згідно укладеного між сторонами договору страхування і Правил страхування є наступні події, що мали місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому порядку, - настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої Додатком № 1 до Умов страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями». Вказаним додатком не передбачено здійснення страхової виплати за хворобою «Недостатність мітрального клапана (НМК)», який діагностовано позивачу. Представник відповідача вказує, що згідно Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов?язаних із здоров?ям 10-го перегляду, заявлена відповідачем хвороба відноситься до групи захворювань 134. Неревматичні ураження мітрального клапану. До даної групи захворювань ані емболії, ані тромбоз магістральних судин не відноситься. Також, представник відповідача заперечує проти визнання страховим випадком супутнього діагнозу позивача - цукрового діабету, оскільки з медичної картки позивача вбачається, що останній хворіє на цукровий діабет 12 років, а відповідно до умов п. 4.2 договору не визнаються страховим випадком захворювання які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію договору страхування або після його закінчення. 22.12.2020 року до Голосіївського районного суду м. Києва надійшли письмові пояснення представника третьої особи - АТ Комерційного банку «ПриватБанк», в яких представник третьої особи просив відмовити в задоволенні позову, посилаючись на обставини, які є аналогічними тим, що зазначені відповідачем у відзиві на позов. 29.12.2020 року до Голосіївського районного суду м. Києва надійшла відповідь на відзив позивача, в якій позивач категорично не погоджувався з позицією позивача, з посиланням на доводи, що викладені у позовній заяві. Від учасників справи надійшли заяви про розгляд справи у їх відсутність. Дослідивши матеріали справи, суд надходить до наступних висновків. Судовим розглядом встановлено, що між ПрАТ «Страхова компанія «ВУСО» та [PERSON] 16.12.2019 року укладено електронний поліс добровільного страхування здоров?я на випадок хвороби № LVH9HI-19BG6IP (далі за текстом - Договір страхування), предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов?язані із життям, здоров?ям та працездатністю застрахованої особи (а.с. 13). Договір страхування укладено за допомогою інформаційно-телекомунікаційної системи ПАТ КБ «ПриватБанк» на підставі оферти «Страхування здоров?я» та Умов страхування до Договору страхування на випадок хвороби, що є невід?ємною частиною договору страхування. Застрахованою особою, вигодонабувачем за вказаним Договором страхування є позивач [PERSON] Страхова сума за Договором страхування становить 50 000 грн. 22.05.2020 року [PERSON] звернувся до ПрАТ «Страхова компанія «ВУСО» із заявою про страхову виплату від 22.05.2020 року, в якій вказав про подію, яка підпадає під страховий випадок згідно умов Договору страхування, а саме - настання хвороби та оперативне втручання у зв?язку із хворобою: операція на серці, супутній діагноз - цукровий діабет. До вказаної заяви [PERSON] додано направлення на медико-соціально-експертну комісію від 28.02.2020 року з додатком до ф. 088/о. З медичних документів, наданих [PERSON] , зокрема, з виписки із стаціонарної карти № 30080 , виданої кардіохірургічним відділенням Львівської обласної клінічної лікарні, останньому встановлено основний клінічний діагноз - тяжка недостатність мітрального клапана за рахунок обриву хорд ЗСМК. Стабільна стенокардія навантаження ІІ-ІІІ ФК Дефузнийкоронарокардіосклероз. Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 3 ст. ризик 4 (дуже високий). Фібрація передсердь, персистуюча форма, пароксизм від 02.01.2020, нормосистолічний варіант, електрична кардіоверсія з відновленням синусового ритму 09.01.2020. Супутній діагноз - цукровий діабет ІІ типу вперше виявлений інсулопотребуючий. Стеатогепатоз. Хронічний некалькульозний холецистит в ст. постійної ремісії з помірним больовим синдромом. Хронічний панкреатит в стадії постійної ремісії. Дисциркулярна змішана енцилофалопатія ІІ ст. Звертаючись до суду з позовом позивач стверджує, що згідно Переліку захворювань за Договором страхування, розмір страхових виплат за захворюванням «емболія та гострий тромбоз магістральних судин», що відображена у Переліку під номером 18, становить 30% страхової суми, що складає 15 000 грн.; розмір страхових виплат за захворюванням «цукровий діабет», що відображена у Переліку під номером 78, становить 40% страхової суми, що складає 20 000 грн. Згідно укладеного між сторонами спору Договору страхування і Правил страхування страховими випадками є наступні події, що мали місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку, - настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої Додатком № 1 до Умов страхування (п.п. 6.1.2 п. 6.1 Договору страхування). Відповідно до Додатку № 1 до Умов страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями», під номером 18 зазначено захворювання «Емболія та гострий тромбоз магістральних судин»; під номером 78 - «цукровий діабет (вперше виявлений)». Суд вважає помилковими посилання позивача [PERSON] про те, що встановлений останньому діагноз «тяжка недостатність мітрального клапана за рахунок обриву хорд ЗСМК» підпадає під захворювання, зазначене під номер 18 у Додатку № 1 до Умов страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями», з огляду на наступне. Зазначений вище Перелік захворювань розроблено відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов?язаних зі здоров?ям 10-го перегляду (далі за текстом - МХК-10), що розроблена Всесвітньою організацією охорони здоров?я. Згідно даних МХК-10 заявлена [PERSON] хвороба відноситься до груп захворювань 134. «Неревматичні ураження мітрального клапану». До вказаної групи захворювань не відносяться на емболія, ні тромбоз магістральних судин. Передбачені Переліком захворювань під № 18 такі захворювання, як «Емболія та гострий тромбоз магістральних судин» віднесено до інших груп захворювань МХК-10, а саме - 126. «Легенева емболія», 174 «Емболія та тромбоз артерій», 182. «Емболія та тромбоз інших вен». Відтак, на переконання суду, ототожнення позивачем таких захворювань, як «Недостатність метрального клапана» та «Емболія та гострий тромбоз магістральних судин», не відповідає медичним визначенням. Крім того, згідно з положеннями п. 4.2 Договору страхування, не визнаються страховими випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювання, які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію Договору страхування або після його закінчення. Згідно з даними витягу з медичної карти КНП «Стебницька міська лікарня» від 22.05.2020 року, [PERSON] хворіє на цукровий діабет 12 років, у зв?язку із чим проходив регулярне лікування. Відтак, вважати супутнє захворювання позивача - цукровий діабет - вперше виявленим, у даному випадку у суду відсутні підстави. Частиною 1 ст. 15, ч. 1 ст. 16 ЦК України визначено право кожної особи на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання; кожна особа має право в порядку, встановленому законом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів. Відповідно до ст. 11 ЦК України цивільні права та обов`язки виникають з дій осіб, що передбачені актами цивільного законодавства, а також не передбачені цими актами, але за аналогією породжують цивільні права та обов`язки. Підставами виникнення цивільних прав та обов`язків, зокрема, є договори та інші правочини. Згідно зі ст. 626 ЦК договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Договір є обов?язковим для виконання сторонами (ст. 629 ЦК України). Суд зазначає, що Договір страхування укладено сторонами спору добровільно, позивач [PERSON] був обізнаний з умовами вказаного договору, погодив всі істотні умови договору. Доказів, які б свідчили про зворотнє, в розпорядження суду не надано та судом таких доказів в ході розгляду справи не здобуто. Відповідно до положень ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно з ч. 1 ст. 16 Закону України «Про страхування», договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Страховим ризиком є певна подія, на випадок якої проводиться страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості настання (ст. 8 Закону України «Про страхування»). Положеннями ст. 991 ЦК України та ст. 27 Закону України «Про страхування» передбачені випадки відмови від здійснення страхової виплати. У даному конкретному випадку, з урахуванням встановлених судом обставин, суд надходить до висновку про відсутність підстав для стягнення з відповідача на користь позивача страхових платежів у розмірі 35 000 грн. за Договором страхування, оскільки діагностовані у позивача [PERSON] захворювання не обумовлені та не охоплені умовами укладеного між ПрАТ «Страхова компанія «ВУСО» та [PERSON] . Договору страхування та Додатком № 1 до Умов страхування «Перелік захворювань та розмір страхових виплат за даними захворюваннями». Відтак, у задоволенні позовних вимог слід відмовити повністю. На підставі викладеного,

Outcome: dismissed