Jurisdiction: civil
Date: 2015-09-02 00:00:00

у березні 2015р. [PERSON] (надалі - позивач) звернувся в Голосіївський районний суд міста Києва з позовом до ТзДВ «Страхова компанія «Київ Ре» (надалі - відповідач)про захист прав споживачів, при цьому пояснивши наступне. 06.06.2014р. між позивачем як страхувальником та відповідачем як страховиком було укладено Договір добровільного старування медичних витрат та/або інших витрат, оформлений страховим полісом № 244787. Відповідно до умов п. 2.1, 3.1, 3.2., 4 полісу № 244787 було застраховано майнові інтереси позивача пов'язані із життям, здоров'ям працездатністю останньої та непередбаченими медичними і додатковими витратами під час подорожі закордон із оплати вартості наданих їй невідкладних медичних послуг при раптовому захворюванні або нещасному випадку, згідно програми старування «А», а саме: невідкладної стаціонарної допомоги в медичних закладах, невідкладної амбулаторної допомоги, оплати ліків призначених за рецептом лікаря. При цьому умовами полісу № 244787 було визначено період страхування з 06.06.2014р. по 06.09.2014р., страхову суму у розмірі 30000,0 євро, франшизу у сумі 150,0 євро.В свою чергу позивач у період з 07.06.2014р. по 09.08.2014р. перебувала у Федеративній Республіці Німеччині згідно відміток у закордонному паспорті позивача серії [NUMBER]. Під час перебування у Німеччині із позивачем стався страховий випадок та останню було госпіталізовано на стаціонарне лікування до лікарні в період з 13.07.2014р. по 25.07.2014р. із діагнозом міастенія. Разом з цим позивач 13.07.2014р. одразу повідомила асистуючу компанію про настання із нею страхового випадку за полісом № 244787. За період лікування позивачу було надано лікарнею рахунок на суму 2934,61 євро, за яким позивач оплатила 384,0 євро. Крім того, за візит лікаря позивачу було надано рахунок на суму 141,40 євро. Також позивачем було придбано ліки на суму 119,85 євро і 84,16 євро. Після повернення на територію України, позивач звернулась 21.08.2014р. до відповідача із заявою про виплату їй страхового відшкодування за полісом № 244787 у сумі 3 280,02 євро. Однак відповідач листом від 08.09.2014р. за № 798 відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування у зв'язку з тим, щополіс № 244787 припинив свою дію на момент госпіталізації позивача. В свою чергу позивач зазначила, що відповідач безпідставно відмовив їй у виплаті страхового відшкодування, оскільки: на момент настання страхового випадку 07.06.2014р. поліс № 244787 діяв, адже його період визначено із 06.06.2014р. по 06.09.2014р.; поставлений позивачу діагноз міастенія не передбачено умовами полісу як виключення із страхового випадку. На підставі викладеного позивач просила суд стягнути із відповідача на її користь 106577,18 грн. невиплаченого страхового відшкодування. Представник позивача у судовому засіданні позов підтримав та просив задовольнити позовні вимоги повністю. Представник відповідача у судовому засіданні та наданих письмових запереченнях не визнав позов та просив відмовити у задоволені позовних вимог повністю, оскільки:умовами полісу № 244787 передбачено дію полісу за кордоном строком 30 днів, який розпочався 07.06.2014р.з моменту перетину позивачем кордону України та закінчився 07.07.2014р., тобто до моменту госпіталізації позивача 13.07.2014р.; позивачу було поставлено діагноз І63.3 - інфаркт мозку, викликаний тромбозом мозкових артерій, що згідно п. 5.1.28 полісу № 244787 є виключення із страхового випадку і не підлягають відшкодуванню витрати пов'язані із ним; кошти у сумі 3130,20 євро підлягають стягненню в еквіваленті у гривні за курсом Національного банку України на день проголошення рішення, а не момент подання позову. Врахувавши пояснення сторін, з'ясувавши обставини, на які вони посилається, як на підставу своїх вимог і заперечень, підтверджених доказами, дослідженими в судовому засіданні, оцінивши їх належність, допустимість, достовірність, а також достатність і взаємний зв'язок у їх сукупності, встановивши правовідносини, які випливають із встановлених обставин, та правові норми, які підлягають застосуванню до цих правовідносин, суд дійшов до висновків про необхідність задовольнити позов часткововиходячи з наступного. Судом встановлено, що 06.06.2014р. між позивачем як страхувальником та відповідачем як страховиком було укладено Договір добровільного старування медичних витрат та/або інших витрат, оформлений страховим полісом № 244787 (а.с. 5). Згідно п. 2.1. полісу № 244787 предметом договору страхування є майнові інтереси страхувальника (застрахованої особи), що не суперечать чинному законодавству, пов'язані із життям, здоров'ям працездатністю застрахованої особи та непередбаченими медичними і додатковими витратами, відповідно до програми страхування, обраної страхувальником, застрахованою особою під час подорожі за кордон. Вбачається, що позивачем було обрано програму страхування «А» згідно вкладення і п. 4 полісу № 244787, щодо якоїу разі невідкладних медичних послуг при раптовому захворюванні або нещасному випадку відшкодовуються витрати отриманих невідкладних медичних послуг, а саме: невідкладної стаціонарної допомоги в медичних закладах (оплата медикаментів, діагностичних та лікувальних процедур, в. т.ч. оперативних втручань, консультацій, перебування в палаті, харчування під час перебування в стаціонарі); невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованим лікарем (оплата консультацій, лікарняних послуг, діагностичних досліджень, медикаментів, перев'язочних матеріалів, засобів фіксації); оплати ліків, призначених для невідкладного лікування або знаття гострого стану здоров'я, придбаних за рецептом лікаря та на підставі пред'явленого рецепту і підтвердження про оплату, медичних перевезень та інше. Відповідно до п. 3.2. полісу № 244787, страховими випадками є виникнення в період дії полісу витрат страхувальника (застрахованої особи) під час поїздки за кордон за оплату вартості наданих йому невідкладних медичних послуг, передбачених полісом, та якщо ці послуги були надані застраховані особі у зв'язку із надзвичайними подіями згідно умов полісу. Згідно вкладення полісу № 244787 визначено страхову суму у розмірі 30000,0 євро, а також встановлено франшизу 150 євро. Разом з цим у вкладені полісу № 244787 зазначено період страхування з 06.06.2014р. по 06.09.2014р. Відповідно до п. 6.3 полісу № 244787 визначено, що страховий захист починається з моменту перетину застрахованою особою державного кордону України, але не раніше вказаної дати початку дії полісу, та закінчується з моменту перетину застрахованою особою державного кордону під час в'їзду в Україну, але не пізніше 24 години дня, зазначеного в полісі, як дати закінчення дії полісу. Вбачається, що позивач у період з 07.06.2014р. по 09.08.2014р. перебувала у Федеративній Республіці Німеччині згідно відміток у закордонному паспорті позивача серії [NUMBER] (а.с. 29). При цьому, в період з 13.07.2014р. по 25.07.2014р. позивач перебувала на лікуванні у лікарні із діагнозом -G70.0 міастенія гравіс, та отримала медичні послуги згідно рахунку на суму 2934,61 євро Неврологічної клініки гострих захворювань Академічної клініки університету ім. Філіпса (м. Марбург, Федеративна Республіка Німеччина) (а.с.13-14, 15-16). Позивачем було оплачено частково вартість лікування згідно вищезазначеного рахунку та квитанції від 18.07.2014р. (а.с. 17,18). Крім того, у період з 13.07.2014р. по 25.07.2014р. позивач отримала медичні послуги лікар, а саме: відвідування, консультування, медичні послуги, фізичне обстеження, на загальну суму 141,40 євро згідно рахунку лікаря Вайгандт І. Також позивачем було придбано медичні препарати на суму 119,85 євро згідно накладної № 14-2680551 (а.с. 21, 22) та на суму 84,16 згідно накладної № 14-2680550. Вищенаведені письмові докази згідно ч. 1 ст. 185 ЦПК України судом було оголошено в судовому засіданні із наданням сторонам можливості ознайомитися з ними для надання своїх заперечень чи спростування таких доказів у встановленому порядку згідно ч. 1 ст. 10, ч. 1 ст. 60 і ч. 1 ст. 185 ЦПК України. При цьому відповідачем не було надано обґрунтованих заперечень та не спростовано іншими доказами належність вищезазначених рахунків із оплати наданих позивачу медичних послуг у період з 13.07.2014р. по 25.07.2014р. Неврологічною клінікою гострих захворювань Академічної клініки університету ім. Філіпса у м. Марбург, Федеративної Республіки Німеччини. Судом встановлено, що позивач заявою від 21.08.2014р. звернувся до відповідача як страховика за виплатою страхового відшкодування у сумі еквівалентній 3280,02 євро (а.с. 25). Разом з цим відповідач листом від 08.09.2014р. за № 798 відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування, через те, що на момент настання страхового випадку припинилася дія полісу № 244787, що складала 30 днів із моменту виїзду позивача за межі України (а.с. 9). При цьому, у матеріалах справи відсутні докази сплати відповідачем на користь позивача за полісом № 244787страхового відшкодування у сумі еквівалентній 3280,02 євро, а також не надано докази оплати відповідачем як страховиком чи йогообслуговуючою компанією за кордом вищезазначених рахунків на користь лікарні за надані позивачу медичні послуги у період з 13.07.2014р. по 25.07.2014р. Враховуючи викладене суд зазначає, що згідно ст. 979 ЦК України, ст. 16 ЗУ «Про страхування» № 85/96-ВР, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно ч. 3 ст. 18 Закону України «Про страхування», факт укладання договору страхування може посвідчуватися страховим свідоцтвом (полісом, сертифікатом), що є формою договору страхування. Положеннями п. 21 ч. 4 і ч. 5 ст. 6 Закону України «Про страхування» визначено як виддобровільного страхування - страхування медичних витрат. Характеристику та класифікаційні ознаки видів добровільного страхування визначає Уповноважений орган. Відповідно до п. 3.21Характеристик та класифікаційних ознак видів добровільного страхування, затверджених розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг України від 09.07.2010 року № 565, страхування медичних витрат - це вид страхування, за яким предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоров'ям застрахованої особи та медичними витратами застрахованої особи, а також її додатковими витратами, які безпосередньо пов'язані з настанням страхового випадку під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Даний вид страхування передбачає обов'язок страховика за встановлену договором страхування плату (страховий внесок, страховий платіж, страхову премію) здійснити страхову виплату відповідно до умов договору страхування в розмірі страхової суми або її частини шляхом відшкодування документально підтверджених витрат на отримання застрахованою особою медико-санітарної та іншої допомоги у зв'язку з захворюванням застрахованої особи, загостренням хронічного захворювання, розладом здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку або її смертю внаслідок захворювання або нещасного випадку, що сталися під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Згідноабз. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі Враховуючи викладене та згідно п. 2.1, 3.1, 3.2., 4 програма страхування «А»Договору добровільного старування медичних витрат та/або інших витрат, оформленого полісом № 244787, страховим випадком є госпіталізація і надання медичних послуг позивачу за діагнозом: G70.0 міастенія гравіс, у період з 13.07.2014р. по 25.07.2014р. Неврологічною клінікою гострих захворювань Академічної клініки університету ім. Філіпса у м. Марбург, Федеративної Республіки Німеччини. Положеннями п. 3 ч. 1 ст. 988 ЦК України та п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування», страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Відповідно до ч. 2 ст. 9 Закону України «Про страхування», страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Разом з цим згідно п. 11.5. полісу № 244787, страховик відшкодовує витрати, передбачені договором страхування, на медичні витрати або інші послуги, які були надані застрахованій особі під час перебування за кордоном в межах страхової суми або ліміту відповідальності страховика за виключенням франшизи, якщо вона передбачена договором. Відповідно до п. 11.3. полісу № 244787, якщо застрахована особа сама оплатила вартість невідкладних послуг під час її поїздки за кордон та узгодила їх із страховиком або сервісною компанією, страховик відшкодовує застрахованій особі дані витрати в межах страхової суми після її повернення та за умови їх документального обгрунування і підтвердженя. Згідно ст. 525 ЦК України, одностороння відмова від зобов'язання або одностороння зміна його умов не допускається, якщо інше не встановлено договором або законом. Положеннями ст. 526 ЦК України визначено, що зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цьогоКодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог -відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Відповідно до ч. 1 ст. 625 ЦК України, боржник не звільняється від відповідальності за неможливість виконання ним грошового зобов'язання. На підставі викладено суд приходить до висновку про обґрунтованість вимог позивача щодо стягнення на його користь із відповідача страхового відшкодування занадані медичні послуги на суму 2934,61 євро згідно рахунку Неврологічної клініки гострих захворювань Академічної клініки університету ім. Філіпса, та послуги лікаря на суму 141,40 євро згідно рахунку лікаря Вайгандт І., що за вирахуванням франшизи в сумі 150 євро, складає всього 2926,01 євро., де: (2934,61 + 141,40) - 150. Відповідно до ч. 1 і 2 ст. 533 ЦК України, грошове зобов'язання має бути виконане у гривнях. Якщо у зобов'язанні визначено грошовий еквівалент в іноземній валюті, сума, що підлягає сплаті у гривнях, визначається за офіційним курсом відповідної валюти на день платежу, якщо інший порядок її визначення не встановлений договором або законом чи іншим нормативно-правовим актом. На день проголошення рішення 2926,01 євро. еквівалентно 74164,04 грн., згідно офіційного курсу Національного банку України за 100 євро визначено 2603.0497 грн. Разом з цим суд зазначає, що згідно п. 4 програма страхування «А» полісу № 244787 передбачено відшкодування оплати ліків, призначених для невідкладного лікування або знаття гострого стану здоров'я, придбаних за рецептом лікаря та на підставі пред'явленого рецепту і підтвердження про оплату. Однак, позивачем не надано докази, що придбані медичні препарати на суму 119,85 євро згідно накладної № 14-2680551 (а.с. 21, 22) та на суму 84,16 євро згідно накладної № 14-2680550 були призначені останній за рецептом лікаря і стосувалися невідкладного стану позивача. Відповідно до ч. 3 ст. 10 ЦПК України, кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. У зв'язку із наведеним суд приходить до висновку про безпідставність вимог позивача щодо стягнення на її користь із відповідача страхового на суму 119,85 євро і 84,16 євро. за придбані медичні препарати. Крім того, суд відхиляє як безпідставні доводи відповідача, що на момент настання страхового випадку із позивачем припинив свою дію поліс № 244787, оскільки у полісі визначено період страхування із 06.06.2014р. по 06.09.2014р. та страховий захист починається з моменту перетину застрахованою особою державного кордону України, але не раніше вказаної дати початку дії полісу, та закінчується з моменту перетину застрахованою особою державного кордону під час в'їзду в Україну, але не пізніше 24 години дня, зазначеного в полісі, як дати закінчення дії полісу (п. 6.3 полісу № 244787), тобто страховий випадок із позивачем стявся у період страхування та під час дії страхового захисту полісу. При цьому, суд про безпідставність доводів позивача щодо застосування 30 денно строку дії полісу, адже наведене обмеження стосується виключно випадків багаторазових поїздок страхувальника за кордон згідно умов п. 6.4. полісу № 244787, що не здійснювалося позивачем з огляду на одноразову поїзду останньої за відмітками у закордонному паспорті серії [NUMBER]. Також суд відхиляє як безпідставні доводи відповідача, що позивачу було поставлено попередній діагноз: інфаркт мозку, оскільки наведене спростовується документованим остаточним діагнозом позивачу: G70.0 міастенія гравіс (а.с. 15). При цьому відповідачем не надано докази, що діагноз: G70.0 міастенія гравіс, включає у себе чи за медичною термінологією позначає наявністьінфаркту мозку. Відповідно до ч. 3 ст. 88 ЦПК України, якщо позивача, на користь якого ухвалено рішення, звільнено від сплати судового збору, він стягується з відповідача в дохід держави пропорційно до задоволеної чи відхиленої частини вимог. На підставі викладеного суд приходить до висновку про необхідність стягнути із відповідача на користь держави кошти судового збору у сумі 1065,77 грн.

Outcome: partial