Jurisdiction: civil
Date: 2018-05-22 00:00:00

У вересні 2016р. позивачка [PERSON] звернулася до Приморського районного суду м. Одеси з позовом (а.с. 1-8) до відповідача ПрАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна», в якому просила суд: стягнути з відповідача на її користь суму страхового відшкодування витрат на оплату оперативного медичного втручання внаслідок нещасного випадку, що мав місце з нею 04 березня 2016р. та її подальшого лікування, пов'язаного з нещасним випадком, відповідно до договору медичного страхування подорожуючих за кордон № МВ 2180325 від 28 жовтня 2015р. (далі по тексту - договір страхування) в сумі 210167,62 грн. та судовий збір на користь держави. Ухвалою Приморського районного суду м. Одеси від 10 квітня 2017р. задоволено клопотання представника відповідача про зміну підсудності і справа направлена на розгляд Шевченківському районному суду м. Києва. 26 вересня 2017р. стороною позивача, в особі представника позивачки [PERSON] - [PERSON] подана до суду заява про збільшення розміру позовних вимог (а.с. 128-135), відповідно до якої позивачка просила суд: стягнути з відповідача на свою користь страхове відшкодування витрат на оплату оперативного медичного втручання внаслідок нещасного випадку, що мав місце з нею 04 березня 2016р., та подальшого її лікування, пов'язаного з цим нещасним випадком, відповідно до договору страхування, в сумі - 222214,25 грн.; 65819,7 грн. - пені за несвоєчасне виконання зобов'язань за договором; 9191,82 грн. - 3 % річних за користування коштами; 25000,0 грн. - моральної шкоди; 15240,29 грн. - судових витрат за надання правової допомоги, а всього 337466,06 грн., а також судовий збір в дохід держави. 30 січня 2018р. стороною позивача після початку розгляду справи було подано заяву про збільшення розміру позовних вимог (а.с. 159-165), яка була повернута стороні позивача без розгляду, відповідно до ст. 49 ЦПК України. Свої позовні вимоги позивачка обґрунтовувала тим, що її донька [PERSON] проживає у ФРН, яку вона періодично, майже кожного року, провідує. 09 грудня 2015р. позивачка виїхала до ФРН, попередньо отримавши візу до країн Шенгенської зони, та 28 жовтня 2015р. уклала з відповідачем договір страхування, що є обов'язковою умовою для отримання зазначеної візи (перебування до 90 днів) віза, категорії «С», на період з 01 грудня 2015р. по 30 листопада 2016р. Термін подорожі позивачки повинен був скласти з 09 грудня 2015р. по 08 березня 2016р. 04 березня 2016р. позивачка отримала травматичне ушкодження - перелом із зміщенням верхнього гомілковостопного суглобу лівої ноги з розірванням синдесмозу, і того ж дня вона була доставлена в клініку невідкладної медичної допомоги, де їй було надано невідкладну медичну допомогу, а потім за медичною допомогою вона звернулась в Академічну лікарню університету м. Гамбург «Маріенкранкенхаус». У зв'язку з необхідністю лікування їй довелося продовжити термін перебування в Німеччині. Віза їй була продовжена до 08 червня 2016р. виключно для відвідування лікарняного закладу або лікування в лікарняному закладі м. Гамбурга. Зразу ж після цього нещасного випадку, донька позивачки повідомила про це по електронній пошті фірму - представника відповідача в Німеччині (Асистуючу компанію) та надіслала їй висновок лікаря із викладенням обставин нещасного випадку. Представники Асистуючої компанії зателефонували до доньки, ще раз розпитали про обставини нещасного випадку і сказали щоб донька вислала їм рахунки. Донька їх повідомила, що рахунки їм вишле зразу ж, як тільки їх отримає. Також донька повідомила, що матері (постраждалій) необхідне проведення операції. Після цього представники Асистуючої компанії стали настійно рекомендувати доньці перевезти позивачку, в Україну та запропонували донці допомогу у такому перевезенні. Донька їм повідомила, що за медичними показниками матір не можна транспортувати. Після цього представники Асистуючої компанії сказали доньці, щоб вона надала довідку про неможливість транспортування позивачки в Україну. Також представники Асистуючої компанії пояснили її дочці, що після прибуття матері в Одесу вона повинна віднести в філіал страхової компанії в Одесі рахунки і квитанції про оплату медичних послуг. В ході лікування серед іншого [PERSON] була проведена операція зміщеного перелому. Ця операція була проведена 24 березня 2016р. Після проведення операції всі наявні рахунки і квитанції про оплату медичних послуг разом із довідкою адміністрації Академічної лікарні університету м. Гамбург «Маріенкранкенхаус» від 29 березня 2016р. про те, що за медичними показниками повернення позивачки в Україну тоді було неможливим, оскільки мала місце надзвичайно висока загроза тромбозу, електронною поштою були направлені представникам Асистуючої компанії. Вартість огляду у лікаря, медикаментозного лікування, медичного оперативного втручання, вартість медикаментів та подальші витрати, пов'язані із лікуванням зазначеної травми, склали фактично 7381,39 євро. Ці всі витрати понесла позивачка та її родичі. 05 червня 2016р. позивачка повернулась в Україну. 15 червня 2016р. вона звернулася до Одеського філіалу відповідача із заявою про настання страхового випадку та здійснення страхової виплати. До заяви були додані всі необхідні документи, що передбачені умовами вищевказаного договору, зокрема, довідку з медичного закладу, рентгенівські знімки, рецепти, оригінали рахунків, оригінали чеків, оригінали квитанцій тощо. Листом від 13 липня 2016р. відповідач повідомив її, що підстав для виплати страхового відшкодування за проведене оперативне втручання та подальші витрати немає, оскільки перетин кордону відбувся 09 грудня 2015р., а оперативне втручання було проведено 24 березня 2016р., тобто на той момент, на думку відповідача, договір страхування припинив свою дію, оскільки нею було використано ліміт днів перебування за кордоном. При цьому, в листі представник відповідача повідомив її про те, що страховик відшкодовує їй витрати на оплату огляду у лікаря 04, 05 березня 2016р. в сумі 177,56 євро, та вартість призначених 05 березня 2016р. медикаментів, в сумі 88,42 євро, зазначені суми коштів відповідачем були виплачені відповідно до офіційного курсу НБУ 20 липня 2016р. шляхом зарахування на картковий рахунок позивачки. На думку позивачки, відмова відповідача у виплаті їй страхового відшкодування витрат на оплату оперативного медичного втручання та подальших витрат на лікування вважає незаконною, такою, що суперечить умовам договору та законодавству, а тому просить стягнути на її користь суму понесених витрат на медичне лікування, а також неустойку та 3% річних за користування коштами в зв'язку із простроченням грошового зобов'язання, моральну шкоду та витрати на правничу допомогу адвоката. В судовому засіданні представник позивачки заявлені позовні вимоги підтримав в повному обсязі, з урахуванням поданої заяви про збільшення позову, просив суд позов задовольнити. Звертав увагу суду, що в страхових актах № МА160304.10.1 та № МА160304.10.2 від 13 липня 2016р. відповідач визнав травматичне ушкодження - перелом лівої щиколотки зі зміщенням по типу Вебера С і Оперативне лікування страховим випадком. Представники відповідача проти позову заперечували, надавши до суду письмові заперечення та додаткової заперечення, з урахуванням поданої заяви про збільшення позову, в порядку ст. ст. 27, 31 ЦПК України, в редакції, яка діяла до 15 грудня 2017р., зазначивши, що стороною відповідача виконані всі зобов'язання по договору страхування, а на час проведення оперативного лікування договір припинив свою дію у зв'язку з перевищенням ліміту перебування за кордоном, просили суд відмовити в задоволенні позову в повному обсязі. Суд, заслухавши пояснення представників сторін, розглянувши подані сторонами документи, повно і всебічно з'ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об'єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, вважає що позов підлягає частковому задоволенню з наступник підстав. Відповідно до положень ч. 1 ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Тобто договір страхування - це двосторонній, оплатний, строковий, консенсуальний договір. Це договір про надання послуги та на користь третьої особи. Згідно зі ст. 1 Закону України «Про страхування», в редакції, яка діяла на час спірних правовідносин страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Як вбачається з матеріалів справи і це встановлено судом, 28 жовтня 2015р. між сторонами був укладений договір страхування, яким були передбачені всі істотні умови страхування, порядок здійснення страхових виплат та їх відповідальність за його невиконання або неналежне виконання. Так, згідно п.2.4.1 частини «В» цього договору строк та місце дії договору страхування встановлюється за домовленістю страховика та страхувальника при укладанні договору страхування. Відповідно до частини «А» вищевказаного договору страхування місцем дії цього договору є Шенгенська зона, а періодом страхування є проміжок часу з 01 грудня 2015р. по 01 червня 2016р., ліміт перебування за кордоном складає 90 днів. Пунктом 1.4 частини «В» цього договору визначено, що договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або вигодонабувачу (надати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору страхування. Відповідно до п.3.1.1 частини «В» цього договору предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи, а саме, з непередбаченими медичними та додатковими витратами, що виникають у зв'язку з необхідністю отримання медичної та іншої допомоги, що передбачена даним договором страхування. Пунктом 3.2.1 частини «В» цього договору, визначено, що страховим випадком за даним договором страхування в частині добровільного страхування медичних витрат вважаються медичні витрати та витрати, що з ними пов'язані, в залежності від програми страхування (додаток №1 до даного договору), на послуги, що надавались застрахованій особі при раптовому захворюванні та/або нещасному випадку, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму (в т.ч. стійкої дисфункції якого-небудь органу, або до виникнення загрози життю). Пункт 1. 16 частини «А» цього договору визначає, що нещасний випадок - це обмежена в часі раптова, випадкова, несподівана та незалежна від волі застрахованої особи подія або раптовий вплив на застраховану особу небезпечного виробничого фактора чи середовища, що сталися у процесі виконання нею трудових обов'язків або в побуті, внаслідок яких настав розлад її здоров'я або настала смерть. Нещасним випадком вважається також травматичне ушкодження. Судом встановлено, і цього не заперечували представники сторін в судовому засіданні, що 04 березня 2016р. позивачка отримала травматичне ушкодження - перелом із зміщенням верхнього гомілковостопного суглобу лівої ноги з розірванням синдесмозу. З огляду на вищенаведені положення договору перелом із зміщенням верхнього гомілкостопного суглобу лівої ноги з розірванням синдесмозу є страховим випадком, що визнав представник відповідача в судовому засіданні. При цьому, відповідно до медичної довідки Академічної лікарні університету м. Гамбург «Маріенкранкенхаус» від 29 березня 2016р., невідкладне повернення на Україну позивачки було б пов'язане зі значними ризиками для здоров'я, які не можна допускати з медичного погляду через надзвичайно високу загрозу тромбозу, тобто нещасний випадок, який мав місце з позивачкою, коли відсутність негайного медичного втручання могла призвести до серйозних порушень функцій організму (в т.ч. стійкої дисфункції якого-небудь органу, або до виникнення загрози життю). На спростування зазначеної медичної довідки, стороною відповідача, протягом всього часу розгляду справи в суді не було надано жодного належного і допустимого доказу, як і не подавались до суду клопотання про призначення по справі відповідних судових експертиз. Крім того, у вищезазначеній довідці зазначено, що позивачка відразу отримала медичну допомогу, була проведена операція зміщеного перелому, оскільки цю медичну допомогу було здійснено в Німеччині, її переїзд на батьківщину можливий якнайраніше після повного загоєння. Таким чином, медичні витрати та витрати, що з ними пов'язані, та послуги, що надавались позивачці як застрахованій особі, внаслідок вищевказаного нещасного випадку, в повній мірі є страховим випадком за даним договором страхування, а тому, відповідно до п.1.4 частини «В» цього договору у разі настання страхового випадку відповідач, як страховик, зобов'язаний був здійснити страхову виплату позивачці, як страхувальнику. Відмова відповідача виплатити позивачці страхову виплату є неправомірною. Так, відповідач відмовляючи у виплаті страхового відшкодування, з урахуванням проведеної хірургічної операції посилається на те, що на час проведення оперативного втручання - 24 березня 2016р. договір страхування припинив свою дію, оскільки нею був використаний ліміт днів перебування за кордоном. В той же час відповідно до п.2.4.1 частини «В» договору строк та місце дії договору страхування встановлюється за домовленістю страховика та страхувальника при укладанні договору страхування. Частина «А» вищевказаного договору медичного страхування визначає місцем його дії Шенгенську зону, а періодом страхування проміжок часу з 01 грудня 2015р. по 01 червня 2016р. Відповідно до п.2.4.2 частини «В» договору він набуває чинності з дати, встановленої в договорі страхування, як день початку строку дії договору страхування, але не раніше надходження на рахунок або в касу страховика страхової премії та моменту проходження страхувальником/застрахованою особою державного кордону України. Пунктом.2.4.3 частини «В» договору визначено, що дія договору страхування закінчується з моменту перетину страхувальником державного кордону України під час в'їзду в Україну, але не пізніше вказаної у договорі дати закінчення строку дії договору страхування. Згідно п.2.4.4 частини «В» договору в межах строку дії договору страхування може встановлюватись ліміт днів перебування застрахованою особою за кордоном. Ліміт днів перебування за кордоном не може перевищувати строку страхування. При цьому, серед умов припинення договору страхування, що передбачені п.п. 2.6.1 - 2.6.2 частини «В» договору, відсутня така підстава як використання ліміту днів перебування за кордоном. Таким чином за змістом вищевказаного договору ліміт перебування застрахованої особи за кордоном ніяким чином не впливає на термін дії договору страхування, оскільки вказаний ліміт встановлюється в межах строку дії договору страхування. До того ж, нещасний випадок стався з позивачкою в період ліміту днів її перебування за кордоном, а всі вищевказані понесені нею та її родичами витрати пов'язані саме з вищевказаним нещасним випадком. В страхових актах № МА160304.10.1 та № МА160304.10.2 від 13 липня 2016р. відповідач визнав травматичне ушкодження - перелом лівої щиколотки зі зміщенням по типу Вебера С і Оперативне лікування страховим випадком. Крім того, судом встановлено, що оперативне хірургічне втручання, яке було проведено позивачці було необхідним для подальшого збереження її здоров'я, тобто було невідкладним, а провести зазначену операцію в Україні не було можливим в силу незалежних від позивачки обставин. Відповідно до ч. 1 ст. 526 ЦК України зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. В процесі розгляду справи сторона відповідача повідомила суд, що відповідачем було відшкодовано позивачці витрати на оплату огляду у лікаря 04,05 березня 2016р. в сумі 177,56 євро та витрати на оплату призначених 05 березня 2016р. медикаментів в сумі 88,42 євро. Оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв'язок доказів у їх сукупності, враховуючи положення ст. ст. 3, 8 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод, ст. 10 ЦПК України, ст. 16 ЦК України, п.3.3.2.1 частини «В» договору страхування з відповідача на користь позивачки підлягає стягненню недоплачена частина страхового відшкодування у розмірі 7115,41 євро (7381,39 євро - 265,98 євро), згідно офіційного курсу валют, встановленого НБУ станом на 13 липня 2016р. (час прийняття рішення страховиком про відмову у виплаті страхового відшкодування), сума невідшкодованих витрат на оплату оперативного втручання та подальших витрат на лікування, складала 196060,66 грн. Відповідно до п. 2.7.1.3 частини «В» договору страховик зобов'язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату у передбачений договором страхування строк та у встановленому договором порядку. За несвоєчасне здійснення страхової виплати з вини страховика страхувальнику/застрахованій особі сплачується пеня за кожний банківський день прострочення платежу в розмірі 0,1% від суми, що належить до сплати, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, яка діяла на період прострочення платежу. Відповідно до п. 3.3.6 частини «В» договору рішення про страхову виплату або відмову у страховій виплаті приймається страховиком протягом 15-ти робочих днів з моменту отримання останнім усіх необхідних та належним чином оформлених документів. Судом встановлено, рішення про відмову у страховій виплаті відповідачем прийнято 13 липня 2016р. Отже термін прострочення платежу щодо здійснення відповідачем страхової виплати має відраховуватись з 14 липня 2016р. Пунктом 3) ч. 1 ст. 611 ЦК України передбачено, що в разі порушення зобов'язання настають правові наслідки у вигляді сплати неустойки. Відповідно до ч. 2 ст. 258 цього ж Кодексу до вимог про стягнення неустойки (штрафу, пені) застосовується позовна давність в один рік. Статтею 253 цього Кодексу визначено, що перебіг строку починається з наступного дня після відповідної календарної дати або настання події, з якою пов'язано його початок. З урахуванням викладеного, враховуючи положення ст. 13 ЦПК України, ст. ст. 266, 549, 625 ЦК України, суд приходить до висновку, що з відповідача на користь позивачки підлягає стягненню пеня у розмірі 61611,39 грн. за період з 26 вересня 2016р. по 28 листопада 2017р. та 3,0 % річних з 14 липня 2016р. по 28 листопада 2017р. у розмірі 8089,0 грн., з урахуванням остаточно заявлених позовних вимог (а.с. 128-135) та суми страхового відшкодування у розмірі 196060,66 грн. Стосовно позовних вимог позивачки про стягнення з відповідача на її користь у відшкодування моральної шкоди 25000,0 грн., то в цій частині позов не підлягає задоволенню, оскільки відповідно до ст. 611 ЦК України у разі порушення зобов'язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом, а Главою 67 ЦК України, положеннями Закону України «Про страхування», відшкодування моральної шкоди не передбачено, при цьому судом враховано роз'яснення, викладені в п. 5 Постанови Пленуму Верховного Суду України №4 від 31 березня 1995р. Відповідно до ст. 141 ЦПК України з відповідача на користь держави підлягає стягненню судовий збір у розмірі 2657,61 грн. Вимоги позивачки про стягнення на її користь з відповідача витрат на правничу допомогу, то в цій частині вимоги не підлягають задоволенню, оскільки стороною не підтверджено понесення зазначених витрат.

Outcome: partial