Jurisdiction: civil
Date: 2019-09-09 00:00:00

Представник позивача [PERSON] , яка діє в інтересах [PERSON] звернулась до суду з позовом, в якому просить стягнути з страхової компанії Товариства з додатковою відповідальністю «НІКО Страхування» на користь позивача 70 000 (сімдесят тисяч) грн.. В обґрунтування позовних вимог зазначає, що20 березня 2018 року між [PERSON] та Страховою компанією Товариство з додатковою відповідальністю «НІКО Страхування» було укладено договір добровільного страхування та надано страховий сертифікат номер 424359 з датою виписки 20.03.18 року. Предметом страхування були витрати на невідкладну медичну допомогу. Згідно договору страхова сума на медичні витрати становить 50000 Євро. 01.04.2018 року стався страховий випадок, а саме: кровотеча з анального отвору, яка почалась за кілька днів до моменту госпіталізації, під час мого знаходження в місті Уттаркаші, що в Гімалях . 01.04.2018 року мене привезли в Synergyhospital - найближчий можливий, для невідкладної допомоги, госпіталь, про що я одразу сповістив ассистентську компанію Coris за допомогою Viber на телефонний номер [NUMBER] . 02.04.2018 року було здійснено операцію по видаленню геморою, але крововиливи не припинились. 04.04.2018 року [PERSON] було переведено в реанімацію та призначено донорську кров після проведення колоноскопії та значної втрати крові. 07.04.2018 року кровотеча зупинилась та позивача перевезли до окремої палати. 12.04.2018 року [PERSON] був виписаний з лікарні з низьким показником рівня гемоглобіну в крові. Відповідно до п. п. 8.6 - 8.9 договору, у разі настання страхового випадку, позивач повинен надати відповідачу документи про самостійну сплату медичних послуг, а саме: копії договору, українського та закордонного паспортів, ідентифікаційний номер; медичний висновок на фірмовому бланку, де вказані прізвище пацієнта; інформація про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення; оригінали деталізованих рахунків за отриману медичну допомогу; оригінали квитанцій про оплату наданої медичної допомоги; рецепти на придбання ліків з печаткою лікаря; касові чеки на придбані ліки; заява на отримання страхової виплати. Зазначені документи були направлені на адресу відповідача, особисто [PERSON] . Розглянувши та дослідивши їх відповідач прийняв рішення про відсутність підстав здійснення сплати. Позивачем було направлено відповідачу декілька службових листів на електронну скриньку з проханням переглянути рішення у зв`язку зі знаходженням позивача у критичному стані та існування загрози життю на момент госпіталізації. Останній лист з висновком експерта про загрозу життю відповідач залишив без розгляду. У відповідності до положень договору, відповідач зобов`язаний був виплатити позивачу страхове відшкодування. Відповідач вказані виплати у встановлений договором строк не провів, а направив листа про відмову у страховому відшкодуванні з причин проведення госпіталізації без участі асистентської компанії. 05 вересня 2019 року представник відповідача надав до суду заперечення на позовну заяву, згідно якого вважає, що доводи викладені в позовній заяві необґрунтованими, просить суд відмовити у задоволенні позовних вимог у повному обсязі, враховуючи заперечення на позовну заяву. (а.с.57-59) Представник позивача [PERSON] , в судовому засіданні позовнівимоги підтримала, просила суд задовольнити з підстав, зазначених в позові. Представник відповідача Страхової компанії Товариство з додатковою відповідальністю «НІКО Страхування» у судовому засіданні заперечував проти заявлених позовних вимог, просив відмовити у задоволенні позову, посилаючись на те, що [PERSON] було відмовлено у страховій виплаті у зв`язку з тим, що протягом 7-10 днів відчував дискомфорт до моменту звернення в медичний заклад. Відповідно до п.п.3.1.1п.3 Глави 1 передбачені послуги, вартість надання яких відшкодовує Страховик, а саме невідкладна медична допомога, яка надана Застрахованій особі за медичними показниками при раптовому захворюванні або отриманні нею тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку. Пунктом 1.5. Глави 1 Додатку №3 до Генерального договору раптове захворювання раптове непередбачене гостре погіршення стану здоров`я застрахованої особи, що загрожує життю та здоров`ю цієї особи і вимагає надання невідкладної медичної допомоги. 01.04.2018 року [PERSON] поступив до лікарні. 02.04.2018 року позивачу було зроблено операцію, і як було зафіксовано, що клініка халатно віднеслась до стану здоров`я позивача. У зв`язку з чим були такі тяжкі наслідки. У виписному епікризі від 12.04.2018 року зазначено, що пацієнт був прооперований з приводу геморою 3 ступеня, операція була проведена 02.04.2018 року. Під час завершення процедури виписки 04.04.2018 року у позивача сталась кровотеча, та було призначено переливання крові. Згідно висновку спеціаліста у [PERSON] було встановлено, що крововтрата за своїм характером відноситься до тяжких тілесних ушкоджень. Згідно п.п.5.2.26. договору страхування не підлягають відшкодуванню витрати застрахованої особи, пов`язанні з лікування ускладнень, які виникли після проведеного за кордоном планового лікування. На момент укладення договору страхування від 20.03.2018 року, позивач,вже погано себе почував, але не надав відомості на ступень ризику. Суд, заслухавши пояснення учасників судового розгляду, вивчивши матеріали справи, давши добутому правової оцінки, встановив такі факти та відповідні їм правовідносини. 20 березня 2018 року між позивачем [PERSON] та Страховою компанією Товариство з додатковою відповідальністю «НІКО Страхування», було укладено Міжнародний Страховий Сертифікат №424359 під час одноразової подорожі за кордон, строком дії з 21.03.20178 року по 19.04.2018 року, обмеження протягом 30 днів. 01 квітня 2018 року позивач [PERSON] [PERSON] був доставлений в госпіталь з міста Уттаркаші на таксі медичного закладу «Synergyhospitalofmedicalsciences»,у відділення невідкладної допомоги зі скаргами на біль під час дефекації та кровотечу в прямій кишці протягом семи днів, та перевели у відділення гастрохірургії для подальшого лікування. 02.04.2018 року позивача було прооперовано, видалення гемороїдальних вузлів.(а.с.71-72) На виконання умов Договору комплексного туристичного страхування під час подорожі за кордон, [PERSON] зателефонував до Асистантській компанії «CORIS Ukraine» та сповістив про настання з ним страхового випадку, в подальшому дотримувався одержаних від представників компанії вказівок. 04 квітня 2018 року у [PERSON] під час процедури виписки трапився 1 епізод масової кровотечі в прямій кишці/гематохезія. У зв`язку з чим був знов госпіталізований повторно після пояснення стану, та проведено переливання крові та видано направлення до гастроентеролога, проведено ендоскопію ШТК та колоноскопію, яка не показала жодної активної кровотечі. Також проведено КТ ангіографію, яка також була в межах норми.(76-77) Оскільки його травма потребувала операційного втручання, була зроблена операція та виставлено суму відповідно до наданих рахунків № 5 з 01.04.2018 року по 31.03.2019 року на загальну суму 9 723,00 індійських рупій (INR); № 15 від 01.04.2018 року на загальну суму 5000,00 індійських рупій (INR);№18 від 01.04.2018 року на загальну суму 20 000,00 індійських рупій (INR); №100 від 04.04.2018 року на загальну суму 15 570,00 індійських рупій (INR);№417 від 12.04.2018 року на загальну суму 27 000,00 індійських рупій (INR); №1,183 від 02.05.2018 року на загальну суму 50 000,00 індійських рупій (INR). Тобто загальна сума медичного закладу після лікування та операції складає 127 293,00індійських рупій (INR). 10 травня 2018 року Товариством з додатковою відповідальністю «НІКО Страхування» отримали документи, а саме заяву на виплату страхового відшкодування, копія закордонного паспорту на ім`я [PERSON] , копія паспорта громадянина України на ім`я [PERSON] , оригінал Страхового Сертифікату №424359 строком дії з 21.03.2018 року по 19.04.2018 року, одноразова подорож, обмеження протягом 30 днів, копію ідентифікаційного номера, рахунки на суму 127 293,00 INR та медичні висновки оформлені іноземною мовою, після розгляду вищезазначених документів, та надано відповідь за вих. №61/2-080618, про те що відсутні правові підстави у здійсненні страхової виплати,

Outcome: partial