Jurisdiction: civil
Date: 2018-02-20 00:00:00

Позивачка [PERSON] звернулась до суду з позовом до [PERSON] Акціонерного Товариства «Страхова компанія «Інгострах» , третя особа: [PERSON]» я Сергіївна про захист прав споживачів. В обґрунтування своїх позовних вимог вказала, що 28.09.2015 року між її донькою [PERSON] та відповідачем по справі ПАТ « Страхова компанія «Інгострах» було укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS- 158S2H3. Згідно п. 3 Договору страхування вигодонабувачем за цим договором є застрахована особа, позивачка по справі. Даний Договір страхування було укладено строком на один рік з 02.10.2015 року по 01.10.2016 року включно. У період дії даного Договору, 13.11.2015 року з нею стався страховий випадок : вона отримала травму та їй було встановлено діагноз: неправильно зрощений перелом с/з-н/з обох кісток лівого передпліччя, що підтверджено медичними документами. У звязку з тим, що відповідач добровільно відмовляється виплатити на її користь страхову виплату, вона просить стягнути з відповідача на свою користь страхову виплату за страховий випадок, що стався з нею 13.11.2015 року та суму неустойки за час затримки виплати страхової виплати. В подальшому позивачкою було подано уточнену позовну заяву , в якій просила стягнути з відповідача на свою користь страхову виплату за страховий випадок, що з нею стався 13.11.2015 року у розмірі 75000 грн., пеню за час затримки здійснення страхової виплати за період з 10.03.2016 року по 20.09.2017 року у розмірі 4129,50 грн. В подальшому позивачкою були уточнені позовні вимоги, а саме просила стягнути з ПАТ «Страхова компанія «Інгосстрах» на її користь страхову виплату за страховий випадок , що з нею стався 13.11.2015 року у розмірі 75000 грн., неустойку за час затримки здійснення страхової виплати за період з 10.03.2016 року по 20.09.2017 року у розмірі 4192,50 грн. Представником відповідача надані заперечення, в яких вказали, що 28.09.2015 року між [PERSON] та відповідачем по справі укладений Договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS- 158S2H3. 26.11.2015 року та 11.01.2016 року на адресу ПРАТ СК «Інгострах» від позивача та третьої особи надійшли медичні документи, які свідчили про факт перебування застрахованої особи на лікуванні з діагнозом « Неправильно зрошуваний перелом обох кісток лівого передпліччя, після побутової травми 14.11.2015 року. У виплаті страхового відшкодування було відмовлено за тими причинами, що з матеріалів страхової справи вбачається, що встановлення вказаного діагнозу» зрошуваний перелом променевої кістки і ладьєподібної з задовільним кістковим мозолем» свідчить про отримання перелому позивачем задовго до 13.11.2015 року,, через тиждень після перелому утворення кісткової мозолі є неможливим, що свідчить про те, що травма була отримана позивачем значно раніше 13-14.11.2015 року. По-друге, позивач припускає, що перелом був отриманий до 28.09.2015 року (вбачається з анамнезу Історії хвороби), в подальшому позивач плутається у даті отримання травми 13.11.2015 року чи 14.11.2015 року, зокрема дата 13.11.2015 року зазначена в записі амбулаторної кари від 14.11.2015 року, утворення кісткового мозолю здійснюється, за їх думкою, у більший строк. Позивач несвоєчасно звернувся за медичною допомогою після дати отримання травми та ввів в оману страхову компанію щодо дати отримання травми, з метою отримання страхового відшкодування. Страховими актами від 04.01.2016 року та від 15.01.2016 року у виплаті страхового відшкодування було відмовлено у звязку подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку, звернення застрахованої особи за медичною допомогою після 48 годин з моменту настання нещасного випадку.У додаткових запереченнях зазначили, що розмір ймовірного страхового відшкодування не може перевищувати 25000 грн. У той же час, норми п. б) ст. 76 Таблиці № 1 не можуть бути застосовані, оскільки позивачу не було встановлено відповідного діагнозу, у тому числі по закінченні 9 місяців після травми, тобто «Неправильно зрощуваний перелом» та «незрощений перелом» є абсолютно різними діагнозами. Просили відмовити в задоволенні позовних вимог. ( а. с. 230-231 том 1, 95-98 , 109-110 том 2). В судовому засіданні позивачка підтримала позовні вимоги, наполягала на їх задоволенні. Представник позивачки в судовому засіданні підтримав позовні вимоги, наполягав на їх задоволенні. Представник відповідача [PERSON] Акціонерного Товариства «Страхова компанія «Інгострах» в судовому засіданні позовні вимоги не визнав, просив відмовити в їх задоволенні, в подальшому не зявився до суду, просив справу слухати без участі представника( а. с. 137 том 2). Третя особа [PERSON] в судове засідання не зявилась, просила справу слухати без її участі ( а. с. 141 том 2). По справі за клопотанням представника відповідача була призначена судово-медична експертиза, висновки якої долучені до матеріалів справи. Суд, вислухавши пояснення позивачки, представника позивачки, представника відповідача, дослідивши матеріали справи і перевіривши їх доказами, приходить до наступного. Судом встановлено 28.09.2015 року між третьою особою по справі [PERSON] та [PERSON] Акціонерним Товариством «Страхова Компанія «Інгострах» укладено Договір добровільного страхування від нещасних випадків № DNH0NS- 158S2H3, відповідно до умов якого страховик [PERSON] «Страхова Компанія «Інгострах» зобовязується у разі настання страхового випадку здійснити страхове відшкодування Страхувальнику [PERSON] або вигодонабувачеві [PERSON] , а страхувальник [PERSON] зобовязується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови Договору і Правил страхування.( а.с. 4). Згідно п. 5 Договору застрахованою особою є саме [PERSON], позивачка по справі ( а.с. 4). Відповідно до п. 6.1 Договору страховими випадками згідно цього Договору і Правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії Договору страхування, та підтверджені документи, виданими компетентними органами у встановленому законом порядку: смерть застрахованої особи внаслідок нещасного випадку; ушкодження здоров» я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1: ( ушкодження хребта та тазу; ушкодження кінцівок; відмороження, термічні та хімічні опіки; ушкодження м» яких тканин тіла; ушкодження нервової системи, черепно-мозкова травма; ушкодження органів зору; органів слуху та дихання; органів сечовідної та статевої системи; органів травлення; органів серцево-судинної системи). Повний перелік та розмір суми виплати зазначений в Таблиці № 1 «Ушкодження здоров» я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку № 1 до Правил страхування. Нещасним випадком за Договором слід вважати випадкову, короткочасну, незалежну від волі застрахованої особи ( Страхувальника, вигодонабувача,спадкоємця) подію, що фактично відбулася і внаслідок якої настав розлад здоров» я( травматичне пошкодження, опіки, відмороження, випадкове гостре отруєння, отруйними рослинами, хімічними речовинами( промисловими або побутовими), недоброякісними харчовими продуктами ( за винятком сальмонельозу, дизентерії), ліками; ботулізм; захворювання кліщовим енцефалітом, поліомієлітом, сказ внаслідок укусу тварини, правець) Застрахованої особи або її смерть. Відповідно до п. 6.2 Договору не дає підстав для здійснення страхової виплати отримання внаслідок травми саден, припухлостей м» яких тканин та ран до 2 кв. см та глибиною до підшкірної клітковини, а також ушкоджень, що потребують безперервного стаціонарного та/або амбулаторного лікування строком менше 3 днів. Захворювання, у тому числі раптові та професійні, не відносяться до нещасних випадків. Відповідно до п. 6.3 Договору страхове відшкодування не виплачується, якщо страховий випадок стався протягом перших 7 днів з дня набрання чинності цим Договором. Цей договір діє 12 місяців з 02.10.2015 року по 01.10.2016 року включно ( але не більше ніж сплачуємий період). Сплачуємий період страхування 1 місяць, починається з 00 годин, наступного за днем надходження страхового платежу на поточний рахунок Страховика. Відповідно до п.1.2.6 Договору для вирішення питання здійснення страхової виплати страхувальник зобовязаний надати Страховику документи, зазначені у п.3.3 Договору.( а. с. 4). Відповідно до п. 3.3 Договору до заяви про страхову виплату повинні бути надані: Договір, документи, що підтверджують факт настання страхового випадку; документи, що посвідчують особу; медичну довідку з точним зазначенням діагнозу, дати звернення, тривалість лікування. ( а. с. 4). Відповідно до п. 4.1 Договору причиною відмови у страховій виплаті є - навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено цей договір, спрямовані на настання страхового випадку ; - вчинення страхувальником умисного злочину, що призвів до страхового випадку; подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про обєкт страхування або про факт настання страхового випадку; - несвоєчасне повідомлення страхувальником або застрахованою особою про настання страхового випадку без поважних на це причин у строки, передбачені цим Договором або створення страховику перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків - ненадання страхувальником документів, згідно п.3.3 Договору; - звернення застрахованої особи за медичною допомогою пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку; - отримання застрахованою особою на протязі календарного року третього та більше наступних ушкоджень, по яким страховиком здійснено виплату страхового відшкодування - інші випадки, передбачені законодавством України. В судовому засіданні встановлено, що позивач по справі [PERSON] з 17.11.2015 року по 07.01.2016 року перебувала на амбулаторному лікуванні в Красноармійській ЦРП з діагнозом: з/ перелом обох кісток лівого передпліччя зі зміщенням» ( а. с. 8), а з 19.01.2016 року по 29.01.2016 року перебувала на стаціонарному лікуванні ( а. с. 8-10). Відповідно до довідки Красноармійської ЦРП за № 622 від 20.11.2015 року [PERSON] у [PERSON] виявлено діагноз : «зрошуваний перелом променевої кістки і ладьє подібної з задовільним кістковим мозолем».( а. с. 48). Як вбачається з матеріалів справи, зокрема довідки Красноармійської ЦРП позивачка зверталась до лікарні з даною травмою 14.11.2015 року, а з 17.11.2015 року їй було видано лікарняний лист ( а. с. 62). Вказані обставини підтверджено випискою з амбулаторної картки ( а. с. 15, 63), яка підтверджує отримання позивачкою травми - тобто настання страхового випадку - 13.11.2015 року о 16-00 годині ( а. с. 63). Як вбачається з матеріалів справи страхувальник повідомив страхового агента про страховий випадок 26.11.2015 року ( а. с. 51). Вказана обставина не оспорюється сторонами по справі. Відповідно до страхового акту № Z15AQPB700006L від 04.01.2016 року описана вище подія кваліфікується відповідачем як травматичні ушкодження. У виплаті страхового відшкодування відмовлено на підставі п. 4.1.6 Умов страхування до Договору страхування, у разі звернення застрахованої особи за медичною допомогою пізніше 48 годин з моменту настання нещасного випадку ( а. с. 51). В подальшому позивачкою надано відповідачу медичні документи, підтверджуючі факт її звернення 14.11.2015 року до лікарні( а. с. 62) та згідно страхового акту № Z160ВРВ700000U від 15.01.2016 року позивачці відмовлено у виплаті страхового відшкодування відповідно до п. 4.1.3 Умов страхування до Договору по причині надання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про обєкт страхування або про факт настання страхової події ( а. с. 68). Відповідно до ст.. 526 ЦК України зобов»язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Відповідно до ст.. 520 ЦК України якщо у зобов»язанні встановлений строк ( термін) його виконання, то воно підлягає виконанню у цей строк ( термін). Відповідно до\~ст. 979 ЦК України\~за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальнику) або іншій -особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату),\~а\~страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Порядок укладення договорів страхування визначений ст.ст. 980-984 ЦК України. Відповідно до ч. 1\~ст. 980 ЦК України\~договір страхування укладається в письмовій формі. Договір страхування може укладатися шляхом видачі страховиком страхувальникові страхового свідоцтва (поліса, сертифіката). Відповідно до вимог\~ст. 992 ЦК України,\~«У разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати, страховик зобов'язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом». Згідно п. 3 ч. 1\~ст. 20 Закону України «Про страхування»,\~«Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом». Відповідно до п. 9.2.3 Правил добровільного страхування від нещасних випадків, затверджених Головою Правління ПРАТ «СК «Інгострах» ( далі - Правила) страхувальник зобовязаний протягом трьох робочих днів, якщо інше не передбачено договором страхування повідомити страховика про настання страхового випадку. У випадку, коли з поважних причин це було неможливим, страхувальник повинен повідомити страховика про страховий випадок у той же строк з моменту, коли зявилась така можливість.( а.с. 68-112 том 1). Відповідно до п. 9.3.1 Правил страховик має право у разі необхідності робити запити про відомості, що повязані із страховим випадком до правоохоронних органів, медичних закладів та інших установ і організацій, що володіють інформацією про обставини страхового випадку, а також самостійно зясовувати причини та обставини страхового випадку. Відповідно до п. 9.6.4 Правил страховик зобовязаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати ( страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки ( штрафу, пені) , розмір якої визначається умовами договору страхування. Відповідно до п. п. 3.4 Страхова виплата при настанні страхового випадку здійснюється страховиком у разі смерті застрахованої особи 100% страхової суми; у разі травматичного пошкодження і функціональних розладів згідно з п. 6 чинного Договору на підставі Додатка 1 до Правил добровільного страхування від нещасних випадків, що є невідємною частиною Договору. ( а. с. 4). У разі ушкодження здоровя застрахованої особи, передбаченого у Таблиці № 1 «Ушкодження здоровя внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку № 1 до цих Правил, їй здійснюється страхова виплата у розмірі певного відсотку страхової суми.( а. с. 68-112 том 1). Відповідно до ст. 75 Таблиці № 1 « Ушкодження здоровя внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по страховим випадкам» Додатку № 1 до цих Правил, при переломі двох кісток передпліччя сплачується страхова виплата у розмірі 10% від суми загальної страхової суми визначеної в Договорі страхування ( а. с. 99 том 1). Крім того, ст. 76 Таблиці № 1 « Ушкодження здоровя внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат по стразовим випадкам» Додатку № 1 до цих Правил, передбачено, що при незрощеному переломі двох кісток передпліччя сплачується страхова виплата у розмірі від 15 до 20% від суми загальної страхової суми визначеної в Договорі страхування ( а. с. 99 том 1). Страхова виплата за ст. 76 проводиться додатково до страхової виплати, що проведена у звязку з травмою передпліччя, якщо це ускладнення травми буде встановлено в лікувально-профілактичному закладі по закінченню 9 місяців після травми й підтверджено довідкою цього закладу. Як встановлено в судовому засіданні 26.11.2015 року та 11.01.2016 року на адресу ПРАТ «СК «Інгосстрах» від позивача та третьої особи надійшли медичні документи, які свідчать про те, що застрахована особа перебувала на лікуванні з діагнозом «закриті переломи обох кісток лівого передпліччя у нижній третині», «неправильно зрощуваний перелом обох кісток лівого передпліччя після побутової травми» . Вказаний діагноз підтверджено листками непрацездатності серії АГТ № 567052 , № 721505, № 567478, виданими лікувально-профілактичним закладом :Красноармійською центральною районною лікарнею, Димитровською центральною міською лікарнею. ( а. с. 8-10 том 1). Остаточний діагноз «неправильно зрощуваний перелом обох кісток лівого передпліччя після побутової травми» встановлений 29.01.2016 року лікувально-профілактичним закладом Димитровською центральною міською лікарнею ( а.с. 9 том 1). Згідно висновку судово-медичної експертизи № 211 згідно аналізу наданої медичної документації, комісією експертів встановлено: закриті переломи обох кісток лівого передпліччя у нижній третині, термін виникнення яких відповідає 13.11.2015 року, що підтверджується даними клінічного та рентгенологічного дослідження. Відомості [PERSON] про термін отримання травми лівої верхньої кінцівки: закриті переломи обох кісток лівого передпліччя у нижній третині відповідають 13.11.2015 року Отже, за таких підстав , суд приходить до висновку про отримання позивачкою травми саме 13.11.2015 року, тому доводи представника відповідача про відмову у виплаті страхового відшкодування по причині надання позивачкою неправдивих відомостей щодо обставин отримання травми, не заслуговують до уваги. Оскільки діагноз «неправильно зрошуваний перелом обох кісток лівого передпліччя після побутової травми» встановлено лікувально-профілактичним закладом 29.01.2016 року, тобто до 9 місяців після отримання травми, судово-медична експертиза призначалась з приводу усунення розбіжностей щодо визначення дати отримання позивачкою побутової травми, суд вважає, що позивачка , відповідно до Умов договору, Правил добровільного страхування від нещасних випадків, затверджених Головою Правління ПРАТ «СК «Інгострах» має право на виплату їй суми страхового відшкодування у розмірі 10% від суми загальної страхової суми, визначеної в Договорі страхування. Згідно п. 8 Договору страхова сума становить 250000 грн. Отже, розмір суми страхової виплати становить: 250000х10%=25000 грн. Відповідно до п. 12.1 Правил страховик зобовязаний при надходженні письмової заяви від страхувальника на страхову виплату в строк не більше тридцяти днів з дня одержання всіх документів, що підтверджують факт настання страхового випадку прийняти рішення про виплату чи відмову у страховій виплаті.( а. с. 78). Пунктом 3.5 Умов страхування страховик протягом 20 робочих днів з моменту одержання заяви про страхову виплату і документів, передбачених п.3.3 Умов страхування, приймає рішення про здійснення або про відмову в здійсненні страхової виплати, яке оформлюється страховим актом. Відповідно до п. 13.4 Правил страхова виплата здійснюється в строк не більше семи робочих днів з дня прийняття рішення про виплату на основі акту, який складається страховиком або уповноваженою ним особою, готівкою або безготівковим розрахунком ( а. с. 79 том 1). Відповідно до п. 13.7 Правил за кожну добу затримки страхової виплати застрахованій особі або вигодонабувачу (спадкоємцю застрахованої особи) виплачується неустойка (штраф, пеня), розмір якої визначається у Договорі страхування. Відповідно до п. 3.1 Договору у разі настання події, яка підпадає під ознаки страхового випадку, страхувальник або застрахована особа у строк не пізніше тридцяти робочих днів після настання страхового випадку ( при тимчасовій непрацездатності з дня закінчення лікування), а у випадку смерті застрахованої особи - спадкоємець у строк не пізніше 1 року з дня настання події, повинні звернутися до страховика з заявою про страхову виплату та надати документи, які підтверджують факт настання страхового випадку ( а. с. 4 том 1). Заяву про здійснення страхової виплати було подано позивачкою 01.02.2016 року( вхідний 44026), тобто протягом місяця з дня закінчення лікування, страхувальник - третя особа по справі двічі зверталась до відповідача із відповідною заявою 26.11.2015 року та 11.01.2016 року ( а. с. 40). Оскільки дату звернення позивачки до відповідача із заявою про здійснення страхової виплати , вказаної в уточнених позовних вимогах - 01.02.2016 року не оспорює представник відповідача ( а. с. 104), суд виходить з того, що саме 01.02.2016 року є дата звернення позивачки із заявою про виплату їй страхового відшкодування. В даному випадку, з урахуванням вихідних, суд погоджується з доводами позивачки про те, що страхова виплата повинна бути здійснена до 10.03.2016 року. Відповідно до п. 13.7 Правил за кожну добу затримки страхової виплати застрахованій особі або вигодонабувачу виплачується неустойка, розмір якої визначається у Договорі страхування. Згідно п.1.1.3 Умов страхув Договору при настанні страхового випадку страховик зобовязаний здійснити страхову виплату у строки та в порядку, передбачені Правилами страхування та розділом 3 Умов страхування. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати шляхом сплати страхувальнику пені у розмірі 0,001% від належної до сплати суми за кожен день прострочення. Позивачкою заявлені вимоги про стягнення пені за період з 10.03.2016 року по 20.09.2017 року у розмірі 4192,50 грн. Відповідно до статті 256 ЦК України позовна давність це строк, у межах якого особа може звернутися до суду з вимогою про захист свого цивільного права або інтересу. Перебіг загальної і спеціальної позовної давності починається з дня, коли особа довідалася або могла довідатися про порушення свого права або про особу, яка його порушила (частина перша статті 261 ЦК України). Сплив позовної давності, про застосування якої заявлено стороною у спорі, є підставою для відмови у позові (частина четверта статті 267 ЦК України). Відповідно до частини другої статті 258 ЦК України до вимог про стягнення неустойки (штрафу, пені) застосовується позовна давність в один рік. Отже, аналіз цих норм ЦК України дає підстави для висновку про те, що стягнення неустойки (пені, штрафу) обмежується останніми 12 місяцями перед зверненням кредитора до суду, а починається з дня (місяця), якого вона нараховується, у межах строку позовної давності за основною вимогою. Разом з тим спеціальна позовна давність застосовується за умови подання стороною у спорі відповідної заяви, зробленої до винесення судом рішення. Отримавши уточнену позовну заяву, відповідачем не подано такої заяви про застосування строків позовної давності. Отже, розмір пені за період з 10.03.2016 року по 20.09.2017 року становить: 25000х0,01%х559= 1397,50 грн. На підставі вищезазначених норм права, обставин справи, зокрема той факт, що розбіжності щодо дати отримання позивачкою травми усунені висновками судово-медичної експертизи, остаточний діагноз, який підпадає під п. 75 Таблиці , встановлено 29.01.2016 року, тобто до 9 місяців з дня отримання позивачкою травми, будь-яких підстав для відмови позивачці у виплаті страхового відшкодування судом не встановлено, виходячи з принципу диспозитивності, суд приходить до висновку про часткове задоволення позовних вимог, а саме про стягнення з [PERSON] «СК «Інгострах» на користь [PERSON] суми страхової виплати у розмірі 25000 грн. та неустойки ( пені) за час затримки здійснення страхової виплати за період з 10.03.2016 року по 20.09.2017 року у розмірі 1397 грн. Відповідно до ст. 141 ЦПК України з відповідача [PERSON] «СК «Інгострах» в дохід держави слід стягнути судовий збір у розмірі 263,97 грн. На підставі викладеного,

Outcome: partial