Jurisdiction: civil
Date: 2021-10-12 00:00:00

Позивач звернулася до суду з вищевказаним позовом, обґрунтовуючи свої вимоги тим, що на підставі Оферти щодо укладення електронного Договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби від 15.04.2019 та електронної заяви (Акцепту) між відповідачем ПрАТ «Страхова компанія «Уніка» та [PERSON] укладено Договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби. Факт укладання з відповідачем договору підтверджується Полісом добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби від 28.10.2019 (надалі - «Поліс»). Вказує, що згідно п. 3 та п. 5 електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNHOHI-199S2CJ від 28.10.2019, вона, [PERSON] є вигодонабувачем та застрахованою особою, що у відповідності до ст. 3 Закону України «Про страхування» може набувати права та обов`язки страхувальника згідно договору страхування, в тому числі на отримання страхових виплат. Позивач зазначає, що згідно з умовами Договору Страховик зобов`язується у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату Вигодонабувачеві, а Страхувальник зобов`язується своєчасно сплачувати страхові платежі та виконувати умови Договору. В п. 6 Полісу зазначено, що Страховими випадками за Договором є наступні події, що мали місце під час дії Договору, та підтвердженні документами, що видані компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом, тощо). Вказує, що 26.11.2020 стався страховий випадок, пов`язаний з її життям, здоров`ям та працездатністю, а саме її було доставлено каретою швидкої допомоги в КНП «ВМКЛ Центр матері та дитини», де вона перебувала по 02.12.2020 та їй було встановлено діагноз «Гостре захворювання матки. Аномальна маткова кровотеча. Симптомна вузлова міома з субмукозним розташуванням вузла», який відноситься до класу хвороб сечево-статевої системи. Про вказаний страховий випадок позивач відповідно до умов Договору повідомила відповідачу та надала всі необхідні документи, однак відповідач ПрАТ «Страхова компанія «Уніка» 10.12.2020 відмовив у страховій виплаті, мотивуючи свою відмову тим, що відсутні обґрунтовані підстави для визнання події страховою. Не погодуючись з даним рішенням, позивач повторно звернулась до відповідача з наданням додаткових аргументів та фактів щодо отримання страхової виплати, проте 23.12.2020 їй повторно було відмовлено у страховій виплаті, зокрема, у зв`язку з відсутністю обґрунтованих підстав для визнання події страховою. Позивач вказує, що в Договорі чітко не зазначено код хвороби, яка відноситься до страхового випадку, лише зазначено перелік класу хвороб. Та вона вважає, що під час дії Договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, її захворювання, яке діагностовано вперше, відноситься до переліку хвороб зазначених в п 6.1.2 Полісу, відповідає пункту 2.2 Договору та відноситься до страхового випадку. Згідно Таблиці виплат, в розділі V Хвороби сечостатевої системи зазначено, що розмір страхової виплати у разі настання у застрахованої особи хвороби - гостре запальне захворювання матки передбачено у розмірі 20 % від страхової суми застрахованої особи, що становить 20 000 грн., а в пункті 6.1.2 Полісу зазначено, що у разі настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої умовами договору «Хвороби сечостатевої системи» становить від 5 % до 50 % від страхової суми, що становить від 5 000 грн. до 50 000 грн. Позивач вказує, що відповідачем неналежно виконуються умови укладеного Договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби від 28.10.2019 щодо виплати їй страхової суми, тому вона звернулась з даним позовом до суду та просить суд стягнути з відповідача страхову виплату в розмірі 20 % від страхової суми, що становить 20 000 гривень згідно договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNHOHI-199S2CJ від 28.10.2019. Ухвалою Вінницького районного суду Вінницької області від 26.04.2021 позовну заяву прийнято до розгляду та відкрито провадження, розгляд справи вирішено здійснювати за правилами загального позовного провадження (а.с. 41). Представник відповідача на підставі ст. 178 ЦПК України надав суду відзив на позовну заяву. Згідно поданого відзиву просить відмовити в задоволенні позову в повному обсязі. Також вказав, що 27.11.2020 від позивача надійшла заява та страховиком розглянуто документи щодо страхової виплати, у зв`язку із захворюванням застрахованої особи. Зазначив, що діагнозу гострого захворювання матки немає в Додатку 2, а саме шифр МКХ-10 N 85.8 відноситься до класу (N80-N98) Незапальні хвороби жіночих статевих органів, п. N85 Інші незапальні ураження матки. В Додатку 2 Таблиці виплат зазначено Гостре запальне захворювання матки, згідно МКХ-N71.0. Вказав, що винятками з переліку страхових випадків є захворювання Застрахованої особи на хвороби, які не зазначені в Додатку № 2 до Пропозиції. Діагнозу «Аномальна маткова кровотеча» також немає в Додатку 2. А стосовно діагнозу «Симптомна вузлова міома матки» було запрошено документ з зазначенням дати первинного встановлення діагнозу та позивач надала УЗД від 09.09.2019, де зазначено даний діагноз, що свідчить про те, що вона зверталась за медичною допомогою з приводу даного діагнозу до початку дії Договору. Тому позивачу було відмовлено згідно п. 6.2 Договору, де заначено, що страховими випадками є події, що мали місце під час дії Договору, натомість діагноз вперше встановлено до початку дії Договору (а.с. 58 - 60). Ухвалою Вінницького районного суду Вінницької області від 13.07.2021 закрито підготовче провадження в справі та справу призначено до судового розгляду по суті (а.с. 91). Позивач та представник позивача в судове засідання не з`явились, однак представник позивача адвокат Мельник В.М. надав до суду заяву, згідно якої просив розглянути справу у його відсутність та відсутність позивача, позовну вимоги підтримують в повному обсязі. Представник відповідача ПрАТ «Страхова компанія «Уніка» в судове засідання не з`явився, однак згідно поданого відзиву на позовну заяву просив розглядати справу без участі представника ПрАТ «Страхова компанія «Уніка», в задоволенні позову просив відмовити в повному обсязі. Частиною 3 ст. 211 ЦПК України визначено, що учасник справи має право заявити клопотання про розгляд справи за його відсутності. Якщо таке клопотання заявили всі учасники справи, судовий розгляд справи здійснюється на підставі наявних у суду матеріалів. Відповідно до ч. 2 ст. 247 ЦПК України, у разі неявки в судове засідання всіх учасників справи чи в разі якщо відповідно до положень цього Кодексу розгляд справи здійснюється судом за відсутності учасників справи, фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу не здійснюється. За вказаних обставин суд вважає можливим провести судове засідання за відсутності учасників справи та без фіксування судового процесу за допомогою звукозаписувального технічного засобу. Дослідивши матеріали справи та оцінивши докази в їх сукупності, суд дійшов наступного висновку. Так, судом встановлено наступні фактичні обставини справи. Відповідно до копії виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого відділення гінекології з малоінвазивними операціями № 853-001 КНП «Вінницька міська клінічна лікарня «Центр матері та дитини» від 02.12.2020, позивач [PERSON] з 26.11.2020 по 02.12.2020 перебувала на стаціонарному лікуванні та їй встановлено діагноз: «Інші уточнені незапальні хвороби матки - Гостре захворювання матки (код за МКХ-10 - N85.8), Інша уточнена патологічна кровотеча з матки та піхви - Аномальна маткова кровотеча (код за МКХ-10 - N93.8), Підслизова лейоміома матки - Симптомна вузлова міома матки з субмукозним розташуванням вузла (код за МКХ-10 - D25.0) (а.с. 12 - 13, 72 - 74). Згідно з копією довідки, виданої за підписом лікуючого лікаря [PERSON] , [PERSON] 26.11.2020 о 15:40 була доставлена каретою швидкої допомоги у відділення гінекології з малоінвазивними операціями КНП «ВМКЛ «Центр матері та дитини», заключний діагноз: гостре захворювання матки. Аномальна маткова кровотеча. Симптомна вузлова міома матки з субмукозним розташуванням вузла (а.с. 14). Відповідно до копії електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNH0HI-199S2CJ від 28.10.2019, між ПрАТ «Страхова компанія «Уніка» та [PERSON] 28.10.2019 на підставі Оферти щодо укладення електронного Договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби від 15.04.2019 та електронної Заяви (Акцепту) укладено Договір добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, предметом якого є майнові інтереси страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов`язані з життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи. Застрахованою особою за даним договором є позивач [PERSON] . Загальні умови укладеного добровільного страхування викладені в Оферті щодо укладення електронного Договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, а перелік захворювань та розмір страхових виплат - в Додатку № 1 до Оферти (а.с. 15, 16 - 26, 62, 63 - 67). Відповідно до п.п. 7.1, 7.2 Електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № DNH0HI-199S2CJ від 28.10.2019, строк дії договору 12 місяців з 29.10.2019 до 28.10.2020 включно. У разі відсутності письмової заяви однієї із сторін про припинення або зміну умов Договору протягом 30 календарних днів до закінчення строку дії Договору він вважається продовженим на той самий строк і на тих самих умовах, які були передбачені Договором, за умови сплати страхувальником страхового платежу за наступний період страхування на умовах Договору. Згідно з копією листа ПрАТ «СК «Уніка» від 10.12.2020, адресованого [PERSON] , за результатом розгляду документів за випадком № Z20ARPB70000F1 від 09.09.2019 страховиком на підставі п. 1.13 Додатку № 1 до Пропозиції та п. 6.2 Додатку № 1 було відмовлено у страховій виплаті з тих підстав, що відсутні обґрунтовані підстави для визнання події страховою (а.с. 27, 75). Згідно з копією листа ПрАТ «СК «Уніка» від 23.12.2020, адресованого [PERSON] , за результатом розгляду документів за випадком № Z20BNPB700006S від 26.11.2020 страховиком на підставі п. 2.1 Додатку №1 до Пропозиції та п.6.3, п. 6.4 Договору, п. 6.3 Електронного полісу також було відмовлено у страховій виплаті з тих підстав, що відсутні обґрунтовані підстави для визнання події страховою (а.с. 28). Тобто у вказаних листах зазначено про різні за номером та датою випадки, за якими приймалося рішення щодо виплати страхового відшкодування. Відповідно до копії заяви на страхову виплату від 27.11.2020, страхувальник [PERSON] звернулася із заявою про страхову виплату застрахованій особі [PERSON] за Договором страхування № DNH0HI-199S2CJ від 28.10.2019, згідно якої вказала дату події 26.11.2020 (а.с. 69). Згідно копії протоколу ультразвукового дослідження органів малого тазу жінки від 26.11.2020, у [PERSON] вбачались УЗ-ознаки вузлової міоми матки 7 тиж. Дифузної форми аденоміозу (а.с. 70). Згідно копії заключення ультразвукового дослідження органів малого тазу від 09.09.2019, у [PERSON] вбачались УЗ-ознаки гіперплазії ендометрію. Міоми матки (розміри матки відповідають 5 тиж. вагітності). Дифузної форми внутрішнього ендометріозу. Ретенційних кіст (а.с. 71). Відповідно до листа директора КНП «ВМКЛ «Центр матері та дитини» від 02.02.2021 №293, наданого на адвокатський запит, пацієнтку [PERSON] 26.11.2020 було доставлено каретою швидкої допомоги з приводу аномальної маткової кровотечі та встановлено діагноз «Гостре захворювання матки. Аномальна маткова кровотеча. Симптомна вузлова міома матки з субмукозним розташуванням вузла», який відноситься до класу хвороб сечо-статевої системи - незапальні хвороби жіночих статевих органів, виявлене захворювання пацієнтки відноситься до класу хвороб сечо-статевої системи незапальні хвороби жіночих статевих органів, вузлова міома матки у пацієнтки [PERSON] , вперше діагностовано рік потому у 2019 році, однак епізод аномальної маткової кровотечі, що загрожував здоров`ю та життю пацієнтки, вперше мав місце в листопаді 2020 року. Віднесення вказаного захворювання до страхового випадку чи ні не входить в компетенцію медичних працівників КНП «ВМКЛ «Центр матері та дитини» (а.с. 82). Оцінивши докази в їх сукупності, суд керується наступними нормами. Згідно з положеннями ч. 1 ст. 4 ЦПК України, кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів. Статтею 15 ЦК України передбачено, що кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Кожна особа має право на захист свого інтересу, який не суперечить загальним засадам цивільного законодавства. Стаття 16 ЦК України передбачає, що кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу. Вирішуючи спір, суд повинен надати об`єктивну оцінку наявності порушеного права чи інтересу на момент звернення до суду, а також визначити, чи відповідає обраний позивачем спосіб захисту порушеного права тим, що передбачені законодавством, та чи забезпечить такий спосіб захисту відновлення порушеного права позивача. За договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору (ст. 979 ЦК України). Відповідно до ч.1 ст. 981 ЦК України, договір страхування укладається в письмовій формі. Договір страхування може укладатись шляхом видачі страховиком страхувальникові страхового свідоцтва (поліса, сертифіката). Положеннями ст. 982 ЦК України визначено, що істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Відповідно до ч. 1 ст. 5 Закону України «Про страхування», страхування може бути добровільним або обов`язковим. Згідно з ч. 1 ст. 6 Закону України «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Видами добровільного страхування можуть бути, зокрема, страхування здоров`я на випадок хвороби (п. 4 ч. 4 ст. 6 Закону України «Про страхування»). Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку (ч. 2 ст. 9 Закону України «Про страхування»). Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Про те, яка саме подія визнається страховим випадком, детально зазначається у договорі страхування. Обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Якщо ж подія, що настала, не може бути кваліфікована як страховий випадок відповідно до вимог договору страхування або закону, обов`язок у страховика здійснити страхову виплату не виникає. Відповідно до п. 6 Електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби від 28.10.2019, страховими випадками за Договором є наступні події, що мали місце під час дії Договору та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку (медичними закладами, судом тощо): смерть застрахованої особи внаслідок захворювання; настання у застрахованої особи хвороби, передбаченої умовами Договору. Вказано, що повний перелік захворювань та розмір суми виплати зазначений у Додатку № 1 до Оферти. Згідно з п. 6.3 Електронного полісу добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби від 28.10.2019, не визнаються страховими подіями розлади здоров`я, у тому числі пов`язані із нещасними випадками, які не зазначені у Додатку № 1 до Оферти. Відповідно до п. 2.1 Оферти щодо укладення електронного Договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, хворобами за цим договором вважаються вперше діагностовані під час строку дії цього Договору: інфекційні та паразитарні хвороби; новоутворення; хвороби ендокринної системи; хвороби крові, кровотворних органів, системи кровообігу; хвороби нервової системи; хвороби органів дихання; хвороби органів травлення; хвороби сечостатевої системи; хвороби кістково-м`язової системи, - та визначені в Таблиці № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» Додатку№ 1 до Оферти. Згідно з пп. 1 п. 6.2 Оферти щодо укладення електронного Договору добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, не визнаються страховими випадками захворювання та/або смерть внаслідок захворювання, які були вперше виявлені у застрахованої особи до вступу в дію Договору, після його закінчення, в несплачений період страхування або в період очікування страхового випадку. Відповідно до розділу V. «Хвороби сечостатевої системи» Таблиці № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» Додатку № 1 до Оферти, на який посилається позивач, зазначаючи про підстави заявлених позовних вимог, визнаються страховими випадками за вищевказаним Договором, зокрема, такі захворювання як: № 58 «Гостре запальне захворювання матки». Наказом Міністерства охорони здоров`я України від 29.08.2008 N 503 затверджено методичні рекомендації «Кодування захворюваності та смертності у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду». Згідно даного наказу вказано, що Міжнародна статистична класифікація хвороб (МКХ) є основним інструментом розробок інформації про здоров`я населення та діяльності установ охорони здоров`я. Вона забезпечує методичну єдність і співставлення результатів вивчення захворюваності населення, причин смерті як у межах країни, так і між країнами. Нині діє Десятий перегляд Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров`я (МКХ-10), який в Україні введено в дію у закладах охорони здоров`я з 01.01.1999 року (наказ МОЗ України N 297 ( v0297282-98) від 08.10.98). Звертаючись із вимогами про стягнення з відповідача страхового відшкодування в розмірі 20 % від страхової суми, позивач у позовній заяві посилається саме на те, що виявлені у неї захворювання підпадають під розділ V. «Хвороби сечостатевої системи» Таблиці № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» Додатку № 1 до Оферти, при цьому вказаним розділом V. «Хвороби сечостатевої системи» страхове відшкодування в розмірі 20 % від страхової суми передбачено лише у випадку хвороби «Гостре запальне захворювання матки» (п. 58). Зазначене «Гостре запальне захворювання матки» у відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду відноситься до класу «Запальні захворювання органів малого таза у жінок (N70-N77)», а саме N71.0 «Гостре запальне захворювання матки», та відомості про встановлення такого діагнозу позивачці в матеріалах справи відсутні. Так, з матеріалів справи вбачається, що позивачу встановлено діагноз: «Гостре захворювання матки (код за МКХ-10 - N85.8); Аномальна маткова кровотеча (код за МКХ-10 - N93.8); Симптомна вузлова міома матки з субмукозним розташуванням вузла (код за МКХ-10 - D25.0). У відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду встановлений позивачу діагноз «Гостре захворювання матки (код за МКХ-10 - N85.8) відноситься до класу «Незапальні захворювання жіночих статевих органів (N80-N98)», а саме N85.8 «Інші уточнені незапальні хвороби матки». У відповідності до Міжнародної статистичної класифікації хвороб 10-го перегляду встановлений позивачці діагноз як «Аномальна маткова кровотеча (код за МКХ-10 - N93.8)» також відноситься до класу «Незапальні захворювання жіночих статевих органів (N80-N98)», а саме N 93.8 «Інша уточнена патологічна кровотеча з матки та піхви». Та встановлений діагноз «Симптомна вузлова міома матки з субмукозним розташуванням вузла (код за МКХ-10 - D25.0)» відноситься до класу хвороб «Доброякісні новоутворення (D10-D36), а саме D25.0 «Підслизова лейоміома матки». Відповідно, підстав вважати зазначений діагноз таким, що відповідає заявленому до стягнення розміру відшкодування та відповідність його розділу V. «Хвороби сечостатевої системи» Таблиці № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» Додатку № 1 до Оферти позивачем не доведено. Відповідно до ч. 1 ст. 13 ЦПК України, суд розглядає справи не інакше як за зверненням особи, поданим відповідно до цього Кодексу, в межах заявлених нею вимог і на підставі доказів, поданих учасниками справи або витребуваних судом у передбачених цим Кодексом випадках. Тому обставини справи встановлюються судом в межах вказаних позивачем обставин щодо віднесення нею встановленого їй діагнозу до хвороб сечостатевої системи та наявності його у відповідному розділі Переліку захворювань Додатку № 1 до Оферти, яким є розділ V. «Хвороби сечостатевої системи». Згідно з ч. 1 ст. 76 ЦПК України, доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Належними є докази, які містять інформацію щодо предмета доказування (ч. 1 ст. 77 ЦПК України). Достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування (ч. 1 ст. 80 ЦПК України). Повно та всебічно дослідивши обставини справи, перевіривши їх доказами, які оцінено на предмет належності, допустимості, достовірності, достатності та взаємного зв`язку, установивши, що позивач не надала суду належних та допустимих доказів, що у відповідача як страховика виник обов`язок здійснити виплату їй страхового відшкодування, а саме, що діагностовані в позивача хвороби та встановлений діагноз відповідає будь-якому пункту, в тому числі п. 58, розділу V. «Хвороби сечостатевої системи» Таблиці № 1 «Перелік захворювань та розмір страхових виплат» Додатку№ 1 до Оферти, на який посилається позивач як на підставу виплати їй страхового відшкодування в розмірі 20 % від страхової суми. Враховуючи вищевикладене, в задоволенні позову слід відмовити. Відповідно до положень ст. 141 ЦПК України, судовий збір покладається на сторони пропорційно розміру задоволених позовних вимог. Таким чином, оскільки в задоволенні позовних вимог відмовлено, відповідно до ст. 141 ЦПК України,витрати зі сплати судового збору з відповідача стягненню не підлягають. Також суд вважає за необхідне роз`яснити учасникам справи положення ч.ч. 4, 5 ст. 268 ЦПК України, що у разі неявки всіх учасників справи в судове засідання, яким завершується розгляд справи, суд підписує рішення без його проголошення. Датою ухвалення рішення, ухваленого за відсутності учасників справи, є дата складення повного судового рішення. З урахуванням вищевикладеного,

Outcome: dismissed