Jurisdiction: civil
Date: 2020-06-11 00:00:00

Позивач звернувся до суду з позовом про стягнення з відповідача страхової виплати у розмірі 67 710 грн., пені у розмірі 561 грн. 99 коп. та 3 % річних у розмірі 461 грн. 91 коп. Позовні вимоги мотивовано тим, що між позивачем, як страхувальником, та відповідачем, як страховиком, було укладено Договір медичного страхування № DMS/994169436/0105 від 24.07.2019 року, який складається з Договору приєднання добровільного медичного страхування від 19.07.2019 року та заяви про приєднання від 24.07.2019 р. Договором медичного страхування визначено програму страхування: еліт, страхову суму 200 000 грн., страхову премію 14 352 грн. та строк дії договору з 01.08.2019 року по 31.07.2020 року. Згідно пункту 4.1 Договору медичного страхування страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичного, фармацевтичного або профілактичного закладу за направленням Асистуючої компанії та/або Страховика або, якщо це передбачено Програмою страхування, без направлення Асистуючої компанії/Страховика з профілактичною метою та/або з приводу гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми, отруєння чи іншого нещасного випадку, що виникли під час дії договору, з метою одержання послуг медичної та/або профілактичної допомоги у межах та в обсязі обраної Програми страхування. Позивач зазначає, що у вересні 2019 року він отримав травму внаслідок падіння, після чого відчув сильні болі в області правого плеча. Ця травма була другою за рік. Першу травму він отримав влітку 2019 року, за якою було встановлено діагноз: пошкодження зв`язкового апарату правого плечового суглобу, пошкодження капсульно-зв`язкового апарату 3 пальця правої кисті» та для лікування було призначено використання лікувальних мазей і гелів, що підтверджується консультативним висновком ортопеда-травматолога від 16.07.2019 р. Позивач вказує, що обидві травми були отримані в різний час та при різних обставинах, також при цьому були встановлені різні діагнози. Отримана травма у вересні 2019 р. спричинила серйозні негативні наслідки та потребувала компетентного і детального дослідження, за результатом якого було призначено оперативне втручання. Зазначає, що до Асистуючої компанії він звернувся 16.09.2019 р. через годину після отримання травми з повідомленням про травму та проханням записати на прийом до ортопеда-травматолога. 17.09.2019 р. він звернувся до ТОВ «Медичний центр «Добробут-Поліклініка», де було встановлено попередній діагноз: стан після підвивиху правого плечового суглобу; гостра після травматична нестабільність; дисторсія лівої стопи, тендовагініт сухожилків великогомілкової групи м`язів лівої гомілки. В медичному діагностичному центрі МDС Лівобережний 18.09.2019 р. було здійснено МРТ-дослідження, за результатом якого виявлено «МР картину початкових проявів деформуючого артрозу правого плечового суглобу. Ознаки дегенеративних змін сухожилля над остьового м`язу і верхніх відділів губи гленоїда лопатки». 24.09.2019 р. на повторному прийомі лікаря було встановлено діагноз: стан після підвивиху правого плечового суглобу; гостра після травматична нестабільність; SLAP (Банкарт); дисторсія лівої ступні, тендовагініт сухожилків великогомілкової групи м`язів лівої гомілки, етам реабілітації. Призначено ортопедичний режим, консервативне лікування та оперативне втручання - артроскопічне відновлення пошкодженої частини губи. Позивач вказує, що після встановлення остаточного діагнозу та призначення лікарем оперативного втручання він, відповідно умов договору, повідомив Асистуючу компанію про необхідність організації та фінансування оперативного лікування, сподіваючись на швидке вирішення такого питання. Зазначає, що в телефонному режимі менеджер Асистуючої компанії повідомив його про відмову в покритті оперативного втручання на тій підставі, що відповідно до умов договору страховик не організовує та не здійснює фінансування діагностики, лікування та корекції захворювань суглобів кінцівок, а саме дегенеративних захворювань. Позивач вказує, що відповідно вищезазначеного встановленого 24.09.2019 р. остаточного діагнозу жодних дегенеративних захворювань суглобів кінцівок у нього виявлено не було, тому він звернувся до страхового брокера ТОВ «ІНСФЕРО», який мав зв`язок із Асистуючою компанією, з проханням переглянути рішення про відмову в страховій виплаті. Дане питання розглядалось відповідачем та третьою особою, проте до 29.10.2019 р. про зміну свого рішення його не повідомляли, при цьому він не міг більше відкладати оперативне втручання та за власні кошти оплатив медичні послуги. 29.10.2019 р. він звернувся до Міжнародного медичного центру «Сіті Доктор», де було встановлено повний діагноз: ТОЗ.2 - вивих, розтягнення та перенапруження капсульно-зв`язкового апарату суглобів декількох ділянок верхньої кінцівки(ок); ушкодження суглобової губи лопатки типу SLAP, задній Банкарт, посттравматичний синовіт плечового суглобу. Було надано рекомендації: оперативне лікування. Позивач зазначає, що 29.10.2019 р. його було госпіталізовано та зроблено операцію: «Артроскопію плечового суглобу, рефіксацію суглобової губи лопатки, дебрідмент плечового суглобу під артроскопічним контролем». За ці медичні послуги ним було сплачено 67 710 грн. Про всі звернення до медичних закладів та про госпіталізацію він повідомляв відповідача у визначеному договором порядку. Вказані кошти позивач просить стягнути з відповідача, як страхову виплату. Вказує, що після покращення стану після операції коли зміг самостійно писати він письмово звернувся до відповідача із заявою про здійснення страхової виплати, на яку отримав відповідь від 21.11.2019 р. за № 8786-31 про відмову у здійсненні страхової виплати. У відповіді відповідач посилався на те, що у страховика не виникає обов`язку компенсувати вартість обстежень та лікування, оскільки оперативне втручання проведено пізніше 30-ти календарних днів з моменту отримання травми, не погоджене з Асистуючою компанією, також захворювання позивача не включене до переліку страхових випадків. Позивач стверджує, що ним було дотримано умови договору медичного страхування, повідомлено Асистуючій компанії у встановлений договором спосіб про настання страхового випадку, про всі звернення до медичних закладів та необхідність організації і фінансування призначеного оперативного лікування, повідомлено про госпіталізацію для проведення операції та самостійну оплату лікування, його травма є страховим випадком. Позивач також просить за порушення відповідачем зобов`язань за договором страхування, відповідно п. 10.2 договору, п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування», ч. 2 ст. 625 ЦК України, стягнути з відповідача пеню у розмірі 561,99 грн. та 3 % річних у розмірі 461,91 грн. Ухвалою суду від 02.03.2020 року відкрите провадження у справі в порядку спрощеного позовного провадження з викликом сторін в судове засідання (а.с. 60, 61). 25.03.2020 р. від представника відповідача ПрАТ СК «ПЗУ Україна» Шевченко В.Г. до суду надійшов відзив на позов, у якому зазначено про те, що правові підстави для виплати позивачу страхового відшкодування відсутні, тому позов задоволенню не підлягає (а.с. 91-96). У відзиві вказано про те, що відповідно підпункту 5.3.5 пункту 5.3 Правил страхування, страховик не несе відповідальності і не здійснює страхових виплат в разі отримання застрахованою особою послуг із лікування дегенеративних захворювань суглобів, артрозів, нестабільності суглобів, в тому числі після перенесених травм, якщо травма виникла не під час дії договору. Згідно умов підпункту 2.2.11 пункту 2.2. Додатку № 2 до Договору страхування, які визначають причини відмови у страховій виплаті, Страховик не організовує та не здійснює фінансування лікування та корекції захворювань суглобів кінцівок (в тому числі їх наслідків): дегенеративних захворювань, артрозів, нестабільності суглобів, проведення планового лікування (в тому числі оперативного) пошкоджень менісків, зв`язок, посттравматичних кіст. Терапевтичне лікування проводиться тільки у випадку наявності гострого запального процесу в об`ємі, що необхідний для лікування запалення. Відповідно підпункту 2.3.5 пункту 2.3 Додатку № 2 до Договору страхування, Страховик не організовує та не здійснює фінансування послуг із визначення схем лікування, по захворюванням, які віднесені до списку винятків для застрахованих осіб. Позивачу 08.08.2019 р. Асистуючою компанією було організовано консультацію у визначеному позивачем медичному закладі. За результатами огляду ортопеда-травматолога ТОВ «Медичний цент «Добробут-Поліклініка» [PERSON] від 09.08.2019 р. встановлено, що у зв`язку із отриманою 2 місяці тому спортивною травмою правого плечового суглобу, позивач звертався до медичного закладу «Адоніс», де йому було рекомендовано медикаментозне лікування, ортопедичний режим. Клінічний діагноз: « SLAP ? Пошкодження ротаторної манжети? Правого плечового суглобу. Нестабільність правого плечового суглобу». Рекомендовано МРТ правого плечового суглобу в плановому порядку. На виконання рекомендацій ортопеда-травматолога позивача скеровано на МРТ до Медичного діагностичного центру «МРТ». Висновком дослідження від 11.08.2019 року у позивача виявлено МР ознаки розриву верхніх та передніх сегментів суглобової губи (SLAPV) правого плечового суглобу та рекомендовано консультацію профільних спеціалістів. Згідно з висновком повторної консультації ортопеда-травматолога [PERSON] від 13.08.2019 р. на підставі результатів МРТ встановлено клінічний діагноз: «SLAP правого плечового суглобу. Нестабільність правого плечового суглобу». Рекомендовано хірургічне втручання - артроскопічну стабілізацію правого плечового суглобу з використанням анкерів в плановому порядку. Отже, було встановлено, що травма отримана позивачем не в період дії договору страхування; захворювання віднесене до списку винятків; оперативне втручання призначене пізніше ніж через 30 днів з моменту отримання травми. У зв`язку з цим Асистуючою компанією 13.08.2019 р. повідомлено позивача про відмову у виплаті страхового відшкодування. Вдруге з повідомленням про травму позивач звернувся 16.09.2019 р. Огляд позивача проводився 17.09.2019 р. ортопедом-травматологом [PERSON] ТОВ «Медичний цент «Добробут-Поліклініка». Згідно з висновком МРТ від 18.09.2019 р. не встановлено наявність посттравматичних змін, а навпаки: «МР картина початкових проявів деформуючого артрозу правого плечового суглобу. Ознаки дегенеративних змін сухожилля над остьового м`язу і верхніх відділів губи гленоїда лопатки», що свідчить про те, що виявлені зміни є результатом старої травми. Висновком ортопеда-травматолога [PERSON] від 24.09.2019 р. встановлено діагноз: «SLAP (Банкарт). Дисторсія лівої ступні, тендовагініт сухожилків великогомілкової групи м`язів лівої гомілки, етап реабілітації». Тобто повторно встановлено наявність післятравматичної нестабільності та пошкодження SLAP - відриву суглобової губи плечового суглобу. Призначено ортопедичний режим, консервативне лікування та оперативне втручання - артроскопічне відновлення пошкодженої частини губи з використанням 2-4 анкерів. У даному випадку ортопедом-травматологом позивачу як 24.09.2019 р., так і 13.08.2019 р. рекомендовано проведення артроскопічної операції з метою рефіксації суглобової губи лопатки, що свідчить про те, що позивачем у період з першого звернення до Асистуючої компанії 09.08.2019 р. до повторного звернення із травмою 16.09.2019 р. не вжито жодних заходів щодо виконання рекомендацій лікаря та не здійснено рекомендованого 13.08.2019 р. артроскопічного втручання з метою стабілізації правого плечового суглобу, чим не дотримано вимог підпункту 9.2.5 пункту 9.2 договору страхування. Проведене позивачем лікування, а саме рефіксація суглобової губи лопатки та дебрідмент плечового суглобу є лікуванням травми, отриманої позивачем до початку дії договору. Також операція проведена 29.10.2019 р., тобто більше ніж через 30 днів з моменту отримання травми, яка відбулась 16.09.2019 р. Отже, відповідно до умов договору страхування, проведення позивачем планової артроскопічної операції на правому плечовому суглобі не є страховим випадком. В судовому засіданні представник позивача підтримала позов та викладені у ньому обставини. Представник відповідача в судовому засіданні просила відмовити у задоволенні позову з підстав, викладених у відзиві на позовну заяву, посилаючись на недоведеність позовних вимог. Представник третьої особи ТОВ «СОС Сервіс Україна» в судове засідання не з`явився, про дату, час та місце розгляду справи третя особа була повідомлена належним чином, про причини неявки представника суд повідомлено не було. Суд, вислухавши представників сторін, дослідивши матеріали справи, оцінивши наявні у справі докази, приходить до наступного висновку. 24.07.2019 року між [PERSON] та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ПЗУ Україна» було укладено Договір добровільного медичного страхування № DMS.994169436.0105 (далі - договір страхування), який складається із Договору приєднання добровільного медичного страхування від 19.07.2019 року і додатків до нього (а.с. 18-32) та Заяви про приєднання (Акцепт) від 24.07.2019 р. (а.с. 16, 17). Умовами договору страхування визначено страхову суму у розмірі 200 000 грн., страхову премію у розмірі 14 352 грн. та строк дії договору з 01.08.2019 року по 31.07.2020 року (а.с. 16). Згідно ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Договори страхування укладаються відповідно до правил страхування (ст. 16 Закону України «Про страхування»). Відповідно ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно пункту 4.1 договору страхування, страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичного, фармацевтичного або профілактичного закладу за направленням Асистуючої компанії та/або Страховика або, якщо це передбачено Програмою страхування, без направлення Асистуючої компанії/Страховика з профілактичною метою та/або з приводу гострого захворювання, загострення хронічного захворювання, травми, отруєння чи іншого нещасного випадку, що виникли під час дії договору, з метою одержання послуг медичної та/або профілактичної допомоги у межах та в обсязі обраної Програми страхування. Відповідно пункту 4.2 договору страхування, Асистуюча компанія - юридична особа, з якою страховик має договірні стосунки щодо обслуговування договорів медичного страхування в частині організації та фінансування медичних та інших послуг у обсязі Програм страхування. Асистуюча компанія організовує та оплачує медичні послуги від імені та за рахунок Страховика. За умовами договору страхування, Асистуючою компанією є ТОВ «СОС Сервіс Україна» - третя особа у справі (а.с. 17). Пунктом 1.4 договору страхування визначено, що на умовах цього договору страховик гарантує оплату медичної допомоги та медичних послуг, передбачених умовами договору, наданих застрахованим особам відповідно до обраних страхувальником програм добровільного медичного страхування, а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені договором строки та виконувати інші умови договору. Судом встановлено, що до укладення між сторонами договору страхування, відповідно Консультативного висновку ортопеда-травматолога (первинний) від 16.07.2019 року, позивачу був встановлений попередній діагноз: пошкодження зв`язкового апарату правого плечового суглобу; пошкодження капсульно-зв`язкового апарату 3 пальця правої кисті та рекомендовано для лікування медичні препарати (а.с. 45). Після укладення договору страхування первинний огляд [PERSON] був проведений 09.08.2019 року ортопедом-травматологом ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» у зв`язку зі скаргами позивача на біль після спортивної травми два місяці тому правого плечового суглобу. За результатами огляду поставлено клінічний діагноз: «SLAP? Банкарт? Пошкодження ротаторної манжети? правого плечового суглобу. Нестабільність правого плечового суглобу». Рекомендовано МРТ правого плечового суглобу в плановому порядку (а.с. 101). Відповідно пройденої позивачем магнітно-резонансної томографії від 11.08.2019 р. складено висновок: «МР ознаки розриву верхніх та передніх сегментів суглобової губи (SLAPV) правого плечового суглобу», рекомендовано консультацію профільних спеціалістів (а.с. 104). 13.08.2019 р. проведено повторний огляд [PERSON] ортопедом-травматологом з постановленням клінічного діагнозу: «SLAP правого плечового суглобу. Нестабільність правого плечового суглобу». При цьому рекомендовано хірургічне втручання (артроскопічна стабілізація правого плечового суглобу з використанням анкерів, 4 категорія) після дообстеження в плановому порядку (а.с. 105, 106). У подальшому, як зазначає позивач, 16 вересня 2019 року він отримав травму при падінні зі сходів. На підтвердження цього факту надано копію огляду ортопеда-травматолога ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» від 17.09.2019 року, у якому вказано, що [PERSON] скаржився на болі правого плечового суглобу та лівого гомілково-стопного суглобу через падіння зі сходів 16.09.2019 р. За результатами огляду встановлено діагноз: «стан після підвивиху правого плечового суглобу? гостра післятравматична нестабільність? дисторсія лівої ступні, тендовагініт сухожилків великогомілкової групи м`язів лівої гомілки» (а.с. 109). За даними заключення проведеної позивачу магнітно-резонансної томографії від 18.09.2019 р. встановлено: МР картина початкових проявів деформуючого артрозу правого плечового суглобу, ознаки дегенеративних змін сухожилля надосного м`язу та верхніх відділів губи гленоїда лопатки (а.с. 110). Разом з тим, за результатами повторного огляду позивача ортопедом-травматологом ТОВ «Медичний центр «Добробут-поліклініка» від 24.09.2019 р. за наявності вищевказаного МРТ було встановлено клінічний діагноз: «стан після підвивиху правого плечового суглобу, гостра післятравматична нестабільність, SLAP (Банкарт), дисторсія лівої ступені, тендовагініт сухожилків великогомілкової групи мязів лівої гомілки, етап реабілітації». Рекомедовано: артроскопію 4 категорії складності, артроскопічне відновлення пошкодженої частини губи, 2-4 анкери, компресійний трикотаж, фабричний бандаж Дезо (а.с. 47, 111). Відповідно пункту 5.1 Договору, при настанні випадку, що має ознаки страхового, застрахована особа особисто або через інших осіб зобов`язана негайно повідомити Асистуючій компанії за телефоном, що вказаний в індивідуальній пластиковій картці, наступну інформацію: номер пластикової картки, прізвище та ім`я застрахованої особи, місце роботи застрахованої особи, детальний опис обставин випадку та характер необхідної допомоги. Стороною відповідача надано роздруківку моніторингу випадку ДМС стосовно звернень позивача за договором страхування, з якого вбачається, що таке звернення у зв`язку з отриманням травми [PERSON] було 16.09.2019 р. о 22 год. 52 хв., при цьому позивач скаржився на болі, повідомляв, що впав на руку, просив організувати консультацію травматолога на 17.09.2019 р. (а.с. 128). Отже, позивач виконав умови договору страхування щодо повідомлення про настання випадку, що має ознаки страхового. Також до асистуючої компанії надходили результати оглядів [PERSON] ортопедом-травматологом, у тому числі було отримано 24.09.2019 року консультативне заключення ортопеда від 24.09.2019 р. та калькуляція на оперативне втручання та передопераційну підготовку для узгодження проведення операції (а.с. 128-130). За повідомленням позивача, 27.09.2019 року засобами телефонного зв`язку його було повідомлено про відмову у страховій виплаті з посиланням на те, що відповідно до умов договору страхування страховик не організовує та не здійснює фінансування діагностики, лікування та корекції захворювань суглобів кінцівок, а саме дегенеративних захворювань. Письмове повідомлення [PERSON] з відмовою страхової виплати відповідачем було викладене у листі від 21.11.2019 року (а.с. 54). Зі змісту листа та відзиву на позов убачається, що така відмова пов`язана з наявністю обставин того, що отримана позивачем травма була не в період договору страхування, захворювання віднесене до списку винятків та оперативне втручання призначене пізніше ніж через 30 днів з моменту отримання травми. Однак, вказані твердження відповідача, як підставу для відмови в позові щодо страхової виплати, суд до уваги прийняти не може, виходячи з наступного. Додатком № 2 до Договору приєднання від 13.06.2019 року визначено причини відмови у страховій виплаті та перелік виключень із страхових випадків, а саме у пункті 2.2.11 зазначено: захворювання суглобів кінцівок (в тому числі їх наслідків): дегенеративні захворювання, артрози, нестабільності суглобів, проведення планового лікування (в тому числі оперативного) пошкоджень менісків, зв`язок, посттравматичних кіст. Терапевтичне лікування проводиться тільки у випадку наявності гострого запального процесу в об`ємі, що необхідний для ліквідації запалення. Проте, як зазначено вище, у постановленому ортопедом-травматологом діагнозі [PERSON] від 24.09.2019 р. спростовано заключення магнітно-резонансної томографії від 18.09.2019 р., де було вказано на початкові прояви артрозу та ознаки дегенеративних змін, при цьому лікарем визначено вищезазначений клінічний діагноз та діагноз МКБ-10: S43.0 - вивих плечового суглоба, S93.4 - розтягування і перенапруження зв`язок гомілковостопного суглоба, М65 - синовіти і теносиновіти, із зазначенням анамнезу захворювання - травма при падінні зі сходів 16.09.2019 р. (а.с. 110, 111). Як зазначає позивач, він не погодився із рішенням відповідача, про яке дізнався по телефону 27.09.2019 р., у зв`язку з чим звертався до страхового брокера та асистуючої компанії відповідача з проханням переглянути рішення про відмову в страховій виплаті, однак відповіді на такі звернення до 29.10.2019 року (дата проведення операції) не отримував. Відповідно підпункту 2.3.26 пункту 2.3 Додатку № 2 до Договору приєднання від 13.06.2019 року, до причин відмови у страховій виплаті також включені послуги, які не були узгоджені зі страховиком, окрім випадків невідкладної медичної допомоги, та послуги, які не передбачені програмою страхування для застрахованої особи. Проте [PERSON] 21.10.2019 р. звертався до відповідача із повідомленням про те, він записався на операцію по самооплаті на 29.10.2019 р. до медичної установи «Сіті доктор», що підтверджується роздруківкою моніторингу випадку ДМС, в якій за результатами зазначено «чекаємо звернень» (а.с. 136). 29.10.2019 р. [PERSON] звернувся до ТОВ «Сіті Доктор», з яким уклав договір № 1653 про надання платних медичних послуг (а.с. 48-49). Як убачається з виписки з історії хвороби стаціонарного хворого ТОВ «Сіті Доктор» та із відповіді ТОВ «Сіті Доктор» від 30.01.2020 року № 6 на звернення адвоката, [PERSON] знаходився на лікуванні у вказаній медичній установі з 29.10.2019 р. по 30.10.2019 р. з діагнозом: ТОЗ.2 - вивих, розтягнення та перенапруження капсульно-зв`язкового апарату суглобів декількох ділянок верхньої кінцівки(ок); ушкодження суглобової губи лопатки типу SLAP, задній Банкарт, посттравматичний синовіїт плечового суглобу. Було надано рекомендацію: оперативне лікування. Травма в результаті падіння в вересні 2019 року. Проведено операцію: артроскопію плечового суглобу, рефіксацію суглобової губи лопатки, дебрідмент плечового суглобу під артроскопічним контролем. Вказаний діагноз є розповсюдженим наслідком травм, його сучасна діагностика - магнітно-резонансна томографія, що було зроблено (а.с. 50, 55). Заперечуючи на позов, відповідач також посилається на порушення позивачем вимог підпункту 9.2.5 пункту 9.2 договору страхування, відповідно якого застрахована особа зобов`язана дотримуватися рекомендацій лікаря та режиму лікувально-профілактичних закладів, в яких застрахована особа перебуває за направленням страховика/асистуючої компанії. Однак, матеріали справи не містять належних та достовірних доказів того, що проведена позивачу операція не пов`язана з травмою отриманою у вересні 2019 р. з посиланням відповідача на те, що попередньо [PERSON] вже було встановлено діагноз щодо нестабільності правого плечового суглобу за отриманою травмою до укладення договору страхування та рекомендовано проведення операції, що позивачем зроблено не було. Вказані доводи відповідача спростовуються різними назвами діагнозів за отриманими позивачем першою та другою травмами, рівнозначність таких діагнозів не доведена, що виключало б сумнів відсутності причинно-наслідкового зв`язку між травмуванням позивача у вересні 2019 року та проведеною операцією. До того ж у виписці з історії хвороби стаціонарного хворого від 30.10.2019 р. ТОВ «Сіті Доктор» вказано про те, що діагноз встановлений у зв`язку з травмою отриманою [PERSON] в результаті падіння у вересні 2019 р., тобто під час дії договору страхування. За правилами ч. 3 ст. 12, ч. 1 ст. 81 ЦПК України, кожна сторона зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. В силу вимог ч. 6 ст. 81 ЦПК України, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Підпунктом 3.4.10 пункту 3.4 додатку № 1.1. до договору страхування обумовлено, що оперативне лікування пошкоджень менісків, суглобів, кісток, зв`язок, кіст організовується та оплачується страховиком у випадках отримання травматичного пошкодження в період дії Договору страхування, та коли таке лікування було призначено та проведено не пізніше ніж 30 календарних днів з моменту отримання травми. Травма позивачем була отримана 16.09.2019 року, про що він повідомив страховика (а.с. 128). Оперативне втручання відбулося 29.10.2019 р., отже після визначеного договором страхування строку. Проте суд враховує ті обставини, що призначення оперативного лікування ортопедом-травматологом [PERSON] було 24.09.2019 року, тобто на 8 день після отримання травми (а.с. 129 зв.). Проведення операції відбулося пізніше через невиплату відповідачем коштів на проведення такої операції, у зв`язку з чим позивач оплачував лікування за власний рахунок. Відповідно підпункту 8.4.3 пункту 8.4 договору страхування, страховик зобов`язаний протягом 2-х робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати. Згідно підпункту 6.1.2 пункту 6.1 та пункту 6.2 договору страхування, у випадку організації послуг асистуючою компанією страхова виплата здійснюється на підставі медичних та фінансових документів, що підтверджують факт отримання послуг застрахованою особою та їх вартість. У випадках коли застрахована особа самостійно організовувала та/або оплачувала послуги в рамках програми страхування, і це було передбачено договором та/або погоджено з асистуючою компанією, страховик здійснює страхову виплату безпосередньо застрахованій особі (або вигодонабувачу) на підставі відповідного переліку документів. За умовами пункту 3.4 додатку № 1.1. до договору страхування, страховик, серед іншого, організовує та фінансує: перебування застрахованої особи в умовах цілодобового стаціонару в палаті з поліпшеними умовами; харчування, передбачене умовами даного медичного закладу; консультації лікуючого лікаря, встановлення діагнозу, призначення плану лікування; консультації лікарів-спеціалістів, провідних/головних спеціалістів; проведення діагностичних лабораторних та/або інструментальних досліджень в умовах цілодобового стаціонару, призначених лікуючим лікарем та/або лікарем-спеціалістом; оперативні втручання. Відповідно рахунку-акту № СД - 000027562 від 30.10.2019 р., ТОВ «Сіті Доктор» було надано [PERSON] медичні послуги на суму 67 710 грн. (а.с. 51, 52). Позивачем було сплачено за проведення лікування за вказаним рахунком кошти у розмірі 67 710 грн., що підтверджується чеком № 3089 від 31.10.2019 р. (а.с. 53). Отже, суд вважає, що позовні вимоги в частині стягнення з відповідача на користь позивача страхової виплати в сумі 67 710 грн. підлягають задоволенню, оскільки знайшли своє підтвердження в ході розгляду справи. За умовами пунктів 6.6, 6.7 договору страхування, страховик здійснює страхову виплату або письмово повідомляє про відмову у страховій виплаті протягом 10 (десяти) робочих днів з дня прийняття рішення про страхову виплату або відмову у страховій виплаті, якщо інше не передбачено договором з закладом охорони здоров`я та/або асистуючою компанією, залежно від того, кому здійснюється виплата. Розмір страхової виплати визначається, виходячи з розміру фактичних витрат, попередньо погоджених зі страховиком/асистуючою компанією. Письмова відмова у страховій виплаті відповідачем позивачу викладена у листі від 21.11.2019 року. У зв`язку з цим заслуговують на увагу доводи позивача про те, що з 06.12.2019 року, тобто через 10 робочих днів, відбулося порушення ПрАТ «СК «ПЗУ Україна» умов договору страхування про здійснення страхової виплати. Порушенням зобов`язання є його невиконання або виконання з порушенням умов, визначених змістом зобов`язання (неналежне виконання) (ст. 610 ЦК України). Відповідно до положень ст. 612 ЦК України боржник вважається таким, що прострочив, якщо він не приступив до виконання зобов`язання або не виконав його у строк, встановлений законом або договором. Пунктом 10.2 договору страхування визначено, що за несвоєчасне здійснення страхової виплати страховик несе майнову відповідальність шляхом сплати стахувальнику пені у розмірі 0,01 % від розміру належної страхової виплати за кожен день прострочення, але не більше подвійної облікової ставки НБУ, яка діяла на момент прострочення платежу. Згідно положень ч. 1 ст. 546 ЦК України, виконання зобов`язання може забезпечуватися неустойкою, порукою, гарантією, заставою, притриманням, завдатком, правом довірчої власності. Неустойкою (штрафом, пенею) є грошова сума або інше майно, які боржник повинен передати кредиторові у разі порушення боржником зобов`язання. Пенею є неустойка, що обчислюється у відсотках від суми несвоєчасно виконаного грошового зобов`язання за кожен день прострочення виконання ( ч. ч. 1, 3 ст. 549 ЦК України). Позивачем заявлено до стягнення пеню за період з 06.12.2019 р. по 26.02.2020 року, що включає 83 дні прострочення платежу. Враховуючи умови договору страхування, з відповідача на користь позивача слід стягнути пеню у розмірі 561 грн. 99 коп. (67 710 : 100 х 0,01 х 83), що не перевищує подвійної облікової ставки НБУ, яка діяла на момент прострочення платежу (з розрахунку 13,5%). Тому в цій частині позов також підлягає задоволенню. Разом з тим, відповідальність боржника за порушення грошового зобов`язання також встановлена законом, а саме приписами ч. 2 ст. 625 ЦК України, та право на стягнення таких коштів надано кредитору. У разі порушення зобов`язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом (ст. 611 ЦК України). Відповідно ст. 625 ЦК України боржник не звільняється від відповідальності за неможливість виконання ним грошового зобов`язання. Боржник, який прострочив виконання грошового зобов`язання, на вимогу кредитора зобов`язаний сплатити суму боргу з урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення, а також три проценти річних від простроченої суми, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом. Позивач просить стягнути з відповідача за період з 06.12.2019 р. по 26.02.2020 року 3% річних у розмірі 461 грн. 91 коп. З 06.12.2019 р. по 31.12.2019 р. включає 26 календарних днів та з 01.01.2020 р. по 26.02.2020 року - 57 календарних днів. Отже, 3 % річних за заявлений період становить у розмірі 461 грн. 05 коп., а саме: 144,70 грн. (за 2019 р. - 67 710 х (3 : 365 : 100) х 26) та 316,35 грн. (за 2020 р. - 67 710 х (3 : 366 : 100) х 57). Тому в цій частині позов слід задовольнити частково. Судовий збір позивачем в дохід держави не сплачувався, відповідно положень частини 3 ст. 22 Закону України «Про захист прав споживачів». Згідно ч. 6 ст. 141 ЦПК України, якщо сторону, на користь якої ухвалено рішення, звільнено від сплати судових витрат, з другої сторони стягуються судові витрати на користь осіб, які їх понесли, пропорційно до задоволеної чи відхиленої частини вимог, а інша частина компенсується за рахунок держави у порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України. Аналіз вказаної норми закону дозволяє стверджувати, що оскільки на час ухвалення рішення Кабінетом Міністрів України не визначений порядок компенсації судових витрат, тому під час розгляду даної категорії справи про захист прав споживачів судові витрати щодо сплати судового збору відносяться за рахунок держави. Сторонами у справі не заявлялись вимоги про відшкодування судових витрат і матеріали справи не містять доказів про понесення учасниками справи таких витрат, визначених ст. 133 ЦПК України. За наведених обставин питання розподілу судових витрат при ухваленні рішення судом не вирішувалось.

Outcome: partial