Jurisdiction: civil
Date: 2019-07-25 00:00:00

Позивач звернувся до суду з позовом в якому просить стягнути з відповідача ПАТ «Страхова компанія «Країна» на його користь суму страхового відшкодування за договором добровільного медичного страхування в розмірі 100 000, 00 грн., пеню в розмірі 702 00, 00 грн., 3% річних в сумі 1923,29 грн., інфляційні збитки в сумі 1 710, 00 грн., а також моральну шкоду в розмірі 20 000, 00 грн. В обґрунтування позовних вимог зазначає, що він є працівником ПАТ «Арселор Міттал Кривий Ріг». Даним підприємством в його інтересах як вигодо набувача було укладено договір добровільного медичного страхування № 99-94/64-2017/1.1.2 від 01.08.2017 року на період 01.08.2017 року - 31.07.2018 року. Картка застрахованої особи 456334. Вказаний договір страхування передбачає виплату йому, як застрахованій особі, суму страхового відшкодування у разі настання зі ним страхового випадку впродовж дії договору. У січні 2018 року з ним стався страховий випадок, коли він перебував в м. Києві. Його було госпіталізовано до Державної установи «Інститут серця МОЗ України» з діагнозом: пролапс обох стулок мітрального клапана опорним кільцем № 32. За таких умов, перебуваючи на післяопераційному періоді він не міг своєчасно повідомити страховика про факт страхового випадку, оскільки картки застрахованої особи у нього не було. Проте, одразу після настання можливості, а саме - 07.02.2018 року він за допомогою свого батька звернувся письмово до відповідача з заявою про здійснення страхового відшкодування, яку було зареєстровано за № 3050/18. Але відповіді він так і не отримав. У травні 2018 року, в його інтересах було зроблено адвокатський запит до ПАТ «СК «Країна» стосовно отримання інформації про результати розгляду його заяви на здійснення страхового відшкодування та надання копії договору страхування та надання копії договору страхування з усіма додатками. Додатково, було направлено запит до ПАТ «АрселорМіттал Кривий Ріг» з приводу здійснення страхового відшкодування. Відповіді від третьої особи не надійшло. 29 травня 2018 року ПАТ «СК «Країна» було надано відповідь на адвокатський запит та повідомлено, що страховиком було зроблено висновок про відсутність підстав для здійснення страхового відшкодування про що його начебто повідомлено письмово листом № 4862 від 29.05.2018 року. Однак, жодного листа від відповідача, про наслідки розгляду його заяви він не отримував. Більше того, позивач стверджує, що зі слів відповідача, рішення про відмову у здійсненні страхового відшкодування прийнято ним у травні 2018 року, через чотири місяці після його звернення, що є порушенням положень діючого законодавства у сфері страхування та умов договору страхування. Згідно відповіді відповідача від 29.05.2018 року причинами відмови у здійсненні йому страхового відшкодування вказано несвоєчасне повідомлення страхового випадку, не включення ДУ «Інститут серця МОЗ України» до переліку медичних закладів, які охоплюються Договором страхування та зарахування страхового випадку до виключень за Договором, які унеможливлюють виплату страхового випадку. А саме: страховик не виплачує вартість реконструктивних операцій та пластичних операцій. При цьому, страховик посилається на окремі умови договору страхування який надає на запит застрахованої особи. Так, у відповіді № 4877 від 29.05.2018 року відповідач вказав, що договір страхування містить інформацію про страхувальника, а саме - ПАТ «Арселор Міттал Кривий Ріг», тому без дозволу цієї організації, надити його не має можливості. Також він зазначає, що будь-яких перешкод відповідачу у здійсненні розслідування страхового випадку не було, а навпаки ним надано всі документи для ідентифікації страхового випадку, як такого. Жодних додаткових документів чи доказів страховик від нього не запросив. Проведення операції було необхідне було для збереження його життя, а не пластичної операції у розумінні естетичних побажань клієнта. Без проведення операції його життя могло перерватись в будь-який момент. Крім того, позивач просить суд стягнути з відповідача на його користь моральну шкоду в розмірі 20 000,00 грн., так як діями останнього йому було завдано душевних страждань стосовно неможливості своєчасно отримати грошові кошти для забезпечення його лікування, він постійно перебував в напруженні через не визначення спірного питання. Від представника відповідача на адресу суду надійшов відзив, з якого вбачається, що він заперечує проти задоволення позовних вимог в повному обсязі за таких підстав. 07 лютого 2018 року до ПАТ «СК «Країна» від [PERSON] надійшла заява про визнання події страховою. Згідно інформації, викладеної у заяву, 22 січня 2018 року, застраховану особу [PERSON] було прооперовано, а саме виконана пластика мітрального клапану опорним кільцем № 32. Позивач просив перерахувати на свою користь 50 000,00 грн. Відповідно до довідки комунального закладу «Криворізька міська лікарня № 1» від 14 квітня 2017 року позивачу було постановлено діагноз тяжка недостатність мітрального клапану. Тактика ведення лікування: проведення оперативного лікування. Представник відповідача звертає увагу суд, що про наявність захворювання позивачу стало відомо, щонайменше за вісім місяців до проведення оперативного лікування. Також відповідно до запитів ПАТ « СК «Країна» до державної установи «Інститут серця МОЗ України» вих.. № 10984 від 21 травня 2018 року недостатність мітрального клапану є набутою вадою серця, яка підлягає хірургічній корекції в умовах штучного кровообігу. Тобто, хвороба позивача не є хронічним захворюванням. Він звертає увагу суду на те, що відповідно до п. 4.1.1. Договору ДМС, у разі настання передбаченої цим Договором події, яка може бути визнана страховим випадком, застрахована особа для одержання Послуг зобов`язана негайно, але не пізніше 72 годин з моменту виявлення хвороб, зателефонувати до диспетчерського центру м. Кривий Ріг, або до уповноваженої особи в закладі охорони здоров`я. Також, п. 4.1.2 Договору ДМС передбачено порядок звернення від імені заінтересованої особи членами його сім`ї, іншими особами. Позивач не виконав свій обов`язок повідомити страховика жодним з перерахованих способів, чим порушив умови договору. Відповідно до п. 5.2.6 Договору ДМС причиною відмови у страховій виплаті є створення Страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру шкоди, у тому числі невиконання п. 4.1.1 ( з урахуванням особливостей звернення відповідно до п. 4.1.2) 4.1.1. Договору ДМС. Згідно до Додатку № 3 Договору ДМС (перелік ЛПЗ і аптек програми «Стандарт», отримання медичних послуг у державній установі «Інститут серця МОЗ України», не передбачено. [PERSON] не була надана інформація ПАТ «СК «Країна» з приводу госпіталізації в державному установу «Інститут серця МОЗ України», що згідно п.п. 5.2.6 Договору ДМС, є підставою для відмови у здійсненні страхових виплат. Таким чином, ПАТ «СК «Країна»

Outcome: dismissed