Jurisdiction: civil
Date: 2017-04-26 00:00:00

Позивач звернувся до суду з вищевказаним позовом, в якому просить стягнути з Відповідача в примусовому порядку суму страхової виплати в розмірі 1411,84 до. США, що еквівалентно 35175,85 грн. за офіційним курсом НБУ, пеню в розмірі 4887,81 грн. та судові витрати, понесені на оплату судового збору та правову допомогу. Мотивуючи свої вимоги зазначив, що 23.12.2015 року між ним та Відповідачем укладено Договір страхування № 195864. 12.01.2016 року з ним стався страховий випадок, а саме, нещасний випадок - розсічення лобної ділянки голови розміром 2 см, у зв'язку чим, повідомивши асистуючу компанію Відповідача - ПрАт «Kopiс Україна» про нещасний випадок та узгодивши з нею клініку самостійно звернувся за наданням невідкладної медичної допомоги у клініку «ВІМС Hospital», де його було оглянуто, проведено обробку рани та накладено шість швів. Клінікою «ВІМС Hospital» було виставлено рахунок на суму 22 219 316,00 індонезійських рупій. ПрАт «Kopiс Україна» відшкодувала витрати клініки лише частково на лікування в розмірі 280,00 доларів США, що були зараховані в якості оплати в розмірі 2 800 000,00 індонезійських рупій. Таким чином, Позивач був вимушений за власні кошти сплатити рахунок за надання невідкладної медичної допомоги в розмірі 19 419 316,00 індонезійських рупій, що станом на 13.01.2016 року складало 1411,84 доларів США. У встановленому законом порядку та умовами Договору, після повернення в Україну, він звернувся до Відповідача з заявою про отриманням решти страхового відшкодування. Однак, листом Відповідача № 43/2-080216/ від 08.02.2016 року, йому відмовлено у проведенні такої виплати з тих підстав, що Позивачем в належний спосіб не підтверджено необхідність обов'язкового і невідкладного накладення швів на розсічення. Посилаючись на те, що Відповідач у добровільному порядку відмовляється виплатити страхову суму в повному обсязі за договором страхування, чим порушує його права, Позивач звернувся до суду з даним позовом. Крім того, в зв'язку порушенням Відповідачем строків виплати страхового відшкодування та на підставі підпункту 7.1.3 пункту 7 глави 1 розділу 2 Договору страхування ставить питання про стягнення на його користь пені, розмір якої дорівнює подвійній обліковій ставці НБУ, що діяла протягом періоду прострочки, від суми заборгованості за кожен день прострочки. В судовому засіданні представник позивача позов підтримав в повному обсязі та просив його задовольнити з підстав, наведених в ньому. Додатково зазначив, що Позивач прийняв медичну допомогу відповідно до приписів лікарів. Доводи відповідача, що приписи лікаря про необхідність накладення швів носять рекомендаційний характер є хибними, оскільки їх накладення обумовлено необхідністю уникнення погіршення стану або подальших ускладнень у здоров'ї Позивача (кровотеча з рани; утворення гематоми; інфікування рани з розвитком гнійно-некротичних ускладнень; в подальшому - формування грубого, деформуючого, гіпертрофічного рубця та ін.), що підтверджується листом директора Клініки «ВІМС Hospital» Indra Wijaya та листом Клініки сімейної медицини «Здравиця» вих. № 290 від 06.05.2016 року. Представник відповідача в судовому засіданні заперечив проти задоволення позову посилаючись на його безпідставність та необґрунтованість, підтримав раніше подані письмові заперечення, що долучені до матеріалів справи. Зазначив, що за наслідками розгляду наданих Позивачем документів Відповідачем встановлено, що згідно наданого Позивачем [PERSON] звіту від 12.01.2016 року, першочергово Позивача було оглянуто лікарем [PERSON] та надано наступне лікування/процедури: проста пов'язка на рану, очищення рани фізіологічним розчином, нанесено мазь з антибіотиком, тимчасово накладено лейкопластир. Після чого Позивачу було рекомендовано отримати консультацію щелепно-лицьового хірурга щодо загоєння рани і подальшого спостереження. Будь-які висновки лікаря щодо обов'язкового та невідкладного накладення Позивачу швів в наявній медичній документації відсутні. Таким чином. Позивачем не надано жодних доказів обов'язкового і невідкладного накладення швів на розсічення. При прийнятті рішення щодо сплати суми страхового відшкодування, Страховик приймав до уваги Конфіденційний медичний звіт від 12.01.2016 року. Так, Відповідачем Позивачу було відшкодовано саме 2 800000 IDR. (6 952, 35 грн., за курсом НБУ на дату здійснення цих витрат) за консультацію та надання невідкладної медичної допомоги лікарем [PERSON] (1 000000 IDR ) та консультація щелепно-лицьового хірурга щодо загоєння рани і подальшого спостереження (1 800000 IDR), згідно Рахунку ВІМС Hospital № 270326 від 12.01.2016 року. Подальші медичні маніпуляції, які було надано Позивачу в клініці, не відносяться до невідкладної медичної допомоги, а тому не підлягають відшкодуванню, відповідно до умов Договору страхування. Вказує на безпідставність та необґрунтованість вимог Позивача про сплату на його користь пені, оскільки страхова виплата сплачена Позивачу в повному обсязі в межах строку, визначеного чинним законодавством. Суд, вислухавши пояснення сторін, дослідивши письмові докази, оцінивши їх у сукупності, приходить до наступних висновків. Згідно з ст.979 ЦК України за договором страхування одна сторона (Страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (Страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 16 Закону України «Про страхування» договором страхування визнається письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування, а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. З матеріалів справи вбачається, що 23.12.2015 року між Сторонами укладено Міжнародний договір страхування № 195864 типу «А», на одноразову подорож строком дії на 18 днів з 28.12.2015 р. по 14.02.2016 р. Предметом даного договору є майнові інтереси, що пов'язанні з відшкодуванням витрат на оплату медичних та інших послуг, наданих Застрахованій особі під час її поїздки за кордон при настанні подій, передбачених цим Договором. Страховим випадком є фактичне надання Застрахованій особі під час здійснення нею закордонної подорожі (закордонної поїздки) медичних та інших послуг, передбачених розділом 3 глави 1 цього Договору (п.п. 2.1, 2.2. розділу 2 глави 1 Договору). Даний тип «А» Договору страхування включає в себе послугу невідкладної медичної допомоги, яку оплачує страховик на умовах, визначених у розділі 3 глави 1 Договору. Пунктом 3.1.1. розділу 3 глави 1 даного Договору типу «А» передбачено, що Страховик відшкодував вартість невідкладеної медичної допомоги, яка надана Застрахованій особі за медичними показниками при раптовому захворюванні або отриманні нею тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку. Звертаючись до суду з даним позовом, Позивач посилався на те, що 12.01.2016 року на території готелю під час відпочинку в Індонезії на острові Балі з ним стався страховий випадок, в результаті якого внаслідок падіння він отримав травму: розсічення лобної ділянки голови, розміром 2 см, у зв'язку чим Повідомивши Асистуючу компанію «Coris» (Приватне акціонерне товариство «Kopiс Україна») він самостійно звернувся у клініку «ВІМС Hospital», де його було оглянуто, оброблено рану та накладено на неї 6 швів. Згідно зі ст.8 Закону України «Про страхування» страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно п. 1 розділу 1 глави 1 Договору страхування нещасний випадок - раптова, випадкова, короткочасна, непередбачувана та незалежна від волі Застрахованої особи подія, яка відбулась внаслідок впливу різних зовнішніх факторів (фізичних, хімічних, технічних і ін.) та призвела до тимчасового або постійного розладу здоров'я Застрахованої особи або її смерті. Настання страхового випадку, а також дотримання Позивачем умов договору щодо належного повідомлення Страховика про страховий випадок та дотримання рекомендацій Асистанської компанії Відповідачем визнається та не оспорюється. Також судовим розглядом встановлено, що 21.01.2016 р. Позивач звернувся до Відповідача з заявою про отримання страхової виплати, відповідно до якої, Позивач, перебуваючи на острові Балі отримав травму в результаті падіння в басейні, а саме: розсічення лобної ділянки голови, внаслідок чого вимушений був звернутися за медичною допомогою до клініки «ВІМС Hospital», де в наданні медичної допомоги відмовили до оплати послуг. В подальшому перемовини з клінікою щодо оплати послуг здійснювалися страховою компанією. Зі слів співробітників клініки страхова підтвердила оплату послуг клініки, які йому надали, після чого виписали. Однак, в подальшому його запросили до клініки, та утримуючи паспорт, вимагали сплати вартості наданих послуг, оскільки головний офіс страхової компанії відмовився їх сплачувати. Як вбачається з матеріалів справи Клінікою «ВІМС Hospital» було виставлено рахунок № 270326 від 12.01.2016 р. на суму 24 747 600,00 індонезійських рупій. Згідно доводів Позивача, що не заперечуються Відповідачем, його асистуючого компанією ПрАт «Kopiс Україна» витрати клініки на лікування відшкодовано частково в розмірі 280,00 доларів США, що були зараховані в якості оплати в розмірі 2 800 000,00 індонезійських рупій. При цьому згідно доводів Позивача ним за власні кошти сплачений рахунок клініки за надання невідкладної медичної допомоги в розмірі 19 419 316,00 індонезійських рупій, які він просить стягнути з Відповідача в примусовому порядку. Відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Аналогічна норма міститься в ст. 26 Закону України «Про страхування». Листом від 08.02.2016 року вих. №43/2-080216/1 Відповідач повідомив Позивача, що ним було надано гарантію на відшкодування витрат на огляд лікаря та надання невідкладної медичної допомоги в Клініці «ВІМС Hospital» у розмірі 280 дол. США. Подальші рекомендації та дії, які були проведені Позивачем в клініці не відносяться до невідкладеної медичної допомоги, а тому не підлягають відшкодуванню відповідно до умов Договору страхування (п.п. 5.2.19 п. 5 глави 1 розділу 5). Відтак Позивачу відмовлено у виплаті 19 419 316,00 індонезійських рупій (32596,73 грн. за курсом НБУ на дату здійснення цих витрат). Згідно ст. 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я» передбачено, що медична допомога за видами поділяється на екстрену, первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), паліативну, медичну реабілітацію, при цьому Екстрена медична допомога - медична допомога, яка полягає у здійсненні медичними працівниками відповідно до закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров'я. Тобто невідкладна та екстрена допомога є синонімами (в тому числі накладення хірургічних швів як вид допомоги), та яка направлена на вчинення заходів, спрямованих на врятування та збереження життя людини у невідкладному стані. Як вбачається з [PERSON] звіту від 12.01.2016 року, першочергово Позивача було оглянуто лікарем [PERSON] та надано наступне лікування/процедури: проста пов'язка на рану, очищення рани фізіологічним розчином, нанесено мазь з антибіотиком, тимчасово накладено лейкопластир. Після чого Позивачу було рекомендовано отримати консультацію щелепно-лицьового хірурга щодо загоєння рани і подальшого спостереження, яка ним в подальшому і була отримана. Вказані послуги клініки оплачені Відповідачем. Будь-які висновки лікаря щодо обов'язкового та невідкладного накладення Позивачу швів в наявній медичній документації відсутні. Таким чином, накладення Позивачу 6 швів на розсічену лобну ділянку голови, розміром 2 см жодним чином не пов'язано та не спрямовано на врятування та збереження його життя у невідкладному стані. Відповідно до п.5.2.19 розділу 5 глави 1 не підлягають відшкодуванню витрати Застрахованій особі, пов'язанні із наданням медичних послуг, які не є обов'язковими для діагностики та лікування при настанні раптового затоварювання або нещасного випадку. З огляду на викладене, Відповідач правомірно відмовив Позивачу у виплаті страхової суми, що пов'язана із послугами спеціаліста із відновлення пораненої ділянки й накладанням швів на рану Позивача лікарем Рісса Клініки «ВІМС Hospital», оскільки такі не були обов'язковими для лікування його рани. Доводи Позивача, що накладення швів зумовлено необхідністю уникнення погіршення стану або подальших ускладнень його здоров'я лише підкріплюють висновок суду, що їх накладення жодним чином не обумовлено врятуванням та збереженням життя Позивача у невідкладеному випадку. Вказані обставини дають суду підстави зробити висновок, що позовні вимоги не засновані на законі та є безпідставними, в зв'язку з чим не підлягають задоволенню. Оскільки вимога позивача про стягнення пені є похідною від вимоги про стягнення страхової виплати, вона також задоволенню не підлягає. В зв'язку з відмовою у задоволенні позову не підлягають відшкодуванню на користь Позивача і судові витрати, понесені на оплату судового збору та правову допомогу. На підставі ст.ст. 979, 989, 991 ЦК України, ст. 8, 16, 21, 26 Закону України «Про страхування», ст. 35 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров'я»,

Outcome: dismissed