Jurisdiction: civil
Date: 2019-10-10 00:00:00

Позивач в серпні 2019 року звернувся до суду з позовом до ТДВ «СК «Кредо» про стягнення страхового відшкодування. Позов мотивований тим, що 31.07.2016 року між сторонами був укладений договір добровільного страхування від нещасних випадків. Предметом страхування є події, які мали місце внаслідок нещасного випадку під час дії договору, що підтверджується відповідними органами ц встановленому законодавством порядку та об`єднані назвою «страховий випадок». Відповідно до умов вищевказаного договору відповідач в разі настання страхового випадку зобов`язаний сплатити позивачу, як страхувальнику відповідну суму страхових виплат. 16.08.2018 року у зв`язку з нещасним випадком позивач отримав забій правого плечового суглоба та часткове пошкодження м`язів. Відповдні документи, які підтверджували вказані події, в зв`язку з чим мало місце пошкодження його здоров`я, тобто страховий випадок, позивач зазначає, що ним були направлені в установлений строк страховій компанії. Однак відповідач листом від 25.09.2018 року відмовив [PERSON] у страхових виплатах від нещасного випадку. У зв`язку з вищенаведеним позивач звернувся до суду та просив стягнути з ТДВ «СК «Кредо» на його користь страхове відшкодування від нещасного випадку в сумі 2500,00 грн. Позивач в судовому засіданні позов підтримав в повному обсязі. Представник ТДВ «СК «Кредо» в задоволенні позову заперечив, надавши суду відзив на позовну заяву. Відзив мотивований тим, що страховий випадок згідно п. 6.1.2 містить дві складових його настання: нещасний випадок та зазначення ушкодження здоров`я в Додатку № 1 до правил страхування. В додатку № 1 до правил страхування, а саме: у примітках п. 6.1.2 договору страхування позначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат за страховими випадками» Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадку клієнтів фінансових установ правил страхування. Як вбачається з виписки амбулаторної карти від 21.09.2018 року Комунального некомерційного підприємства «Центр первинної медико-санітарної допомоги № 2 м. Вінниці» позивачу був встановлений діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження м`язів». Відповідач зазначає, що діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження м`язів» не підпадає під жодний пункт Таблиці № 1 Додатку № 1 до правил страхування, а тому виплата страхового відшкодування по вказаному діагнозу за Таблицею № 1 не повинна здійснюватись. Судом встановлено наступні фактичні обставини справи та правовідносини. Відповідно до ч. 2\~ст. 8 Закону України «Про страхування»\~страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно з ч. 2\~ст. 9 Закону України «Про страхування»\~страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Відповідно до ч. 1\~ст. 25 Закону України «Про страхування»\~здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. Відповідно до\~ст.\~979\~ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. За змістом\~ст. 990 ЦК України\~страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком. Як зазначено в ч. 1, 2\~ст.\~26\~Закону України\~«Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законом. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить закону. Згідно з ч. 1, 2\~ст. 991 ЦК України\~страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі : 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Договором страхування можуть бути передбачені також інші підстави для відмови здійснити страхову виплату, якщо це не суперечить закону. Відповідно до ч. 3\~ст. 991 ЦК України\~рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Згідно приписів ч.1\~ст.\~988\~ЦК України страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором. Відповідно до ст.ст.\~525,\~526 ЦК України\~зобов`язання повинно виконуватись належним чином в установлений строк і одностороння відмова від виконання зобов`язань не допускається. 31.07.2016 року між [PERSON] та ТДВ «СК «Кредо» укладений договір (поліс) добровільного страхування від нещасних випадків № VIF1NS-166V9KM. Застрахованою особою за договором є позивач. Страхова сума склала 50000,00 грн. Згідно приміток п. 12.2 договору страхування цей договір укладено із застосуванням площадки цивільно-правових договорів ПАТ КБ «ПриватБанк» на підставі публічної оферти Страховика та усної заяви (акцепту) Страхувальника. Страховими випадками згідно договору VIF1NS-166V9KM і правил страхування є наступні події, які сталися внаслідок нещасного випадку, що мав місце під час дії договору страхування, та підтверджені документами, виданими компетентними органами у встановленому законодавством порядку. Пункт 6.1.2 договору передбачає страховий випадок ушкодження здоров`я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, згідно Додатку № 1 до Правил страхування. Страховий випадок згідно п. 6.1.2 містить дві складових його настання: нещасний випадок та зазначення ушкодження здоров`я в Додатку № 1 до правил страхування. В додатку № 1 до правил страхування, а саме: у примітках п. 6.1.2 договору страхування позначено, що повний перелік пошкоджень та розмір суми виплати зазначено в таблиці № 1 «Ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку та розмір страхових виплат за страховими випадками» Додатку № 1 до Особливих умов добровільного страхування від нещасних випадку клієнтів фінансових установ правил страхування. Як вбачається з виписки амбулаторної карти від 21.09.2018 року Комунального некомерційного підприємства «Центр первинної медико-санітарної допомоги № 2 м. Вінниці» позивачу був встановлений діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження СДГБ та сухожилки подостного м`язу, тендосіновіїт, роторна манжета плеча». Таблицею № 1, ст. 63 у розділі «М`які тканини» передбачені наступні ушкодження здоров`я внаслідок нещасного випадку: ушкодження м`яких тканин: невидалені сторонні тіла; м`язева грижа, після травматичний періостит, нерозсмоктана гематома площею не менше 2 кв.см.; розрив сухожилка, за винятком пальців кисті, взяття ауто трансплантата, розрив, надрив м`язів. Примітки. Страхова виплата у зв`язку з нерозмоктаною грижею або після травматичним періоститом виплачується у тому випадку, якщо ці ускладнення травми зафіксовані по закінченню 1 місяця з дня травми. Рішення про проведення страхової виплати за пунктом: м`язева грижа, після травматичний періостит, нерозсмоктана гематома площею не менше 2 кв.см. приймається з урахуванням даних лікарського огляду, проведеного не раніш ніж через 1 місяць після травми. З огляду на вищевикладене, суд вважає, що діагноз: «Забій правого плечового суглобу, часткове пошкодження СДГБ та сухожилки подостного м`язу, тендосіновіїт, роторна манжета плеча» не підпадає під жодний пункт Таблиці № 1 Додатку № 1 до правил страхування, а тому виплата страхового відшкодування по вказаному діагнозу за Таблицею № 1 не повинна здійснюватись. Додатково суд зазначає, що 28.08.2019 року Страховим актом № INGS1882166 було прийняте рішення про здійснення страхової виплати в розмірі 1800,00 грн. Цього ж дня страхове відшкодування перераховане до АТ КБ «ПриватБанк» для перерахування на картковий рахунок позивача. Згідно платіжного доручення від 28.08.2019 року № 1 зазначена сума перерахована на рахунок позивача. Відповідно до ч. 4\~ст. 82 ЦПК України\~обставини, встановлені рішенням суду у господарській, цивільній або адміністративній справі, що набрало законної сили, не доказуються при розгляді іншої справи, у якій беруть участь ті самі особи або особа, щодо якої встановлено ці обставини, якщо інше не встановлено законом. Відповідно до ст.ст. 12, 81 ЦПК України\~кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Частиною 6 ст.\~81\~ЦПК України визначено, що доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. За таких обставин суд приходить до висновку, що у задоволенні позову [PERSON] слід відмовити.

Outcome: dismissed