Jurisdiction: civil
Date: 2021-04-27 00:00:00

Позивач [PERSON] звернулася до суду із даним позовом, в його обґрунтування посилаючись на те, що 10 вересня 2018 року між нею та відповідачем був укладений договір комплексного страхування подорожуючих за кордон № 1632/112/047890, яким застраховано майнові інтереси, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю [PERSON] , в частині її витрат на невідкладні медичні послуги. 16 вересня 2018 року під час перебування страхувальника у місті Відні (Австрія) у зв`язку з раптовим різким погіршенням стану здоров`я, нею було понесено витрати на лікування, що підтверджується рахунками за медичні послуги, на загальну суму 1022 євро, що складається з суми, сплаченої за повне обстеження у розмірі 100 євро, суми коштів за виклик швидкої допомоги та подальшу госпіталізацію в сумі 150 євро та суми за надане медичне обслуговування у розмірі 772 євро. 10 вересня 2018 року позивач, як страхувальник звернулась до відповідача, як страховика, однак останній відмовив у здійсненні виплати страхового відшкодування. У подальшому, в листі від 05 жовтня 2018 року вих. № 1473/25-00/03 відповідач зазначив про необхідність надання офіційного перекладу документів, що в подальшому дасть змогу страховику прийняти рішення щодо страхової виплати, з посиланням на положення п. 5.3.5. Договору комплексного страхування, згідно з яким усі документи надаються страховику українською, англійською, польською або російською мовами. На виконання листа від 05 жовтня 2018 року страхувальником надано документи з офіційним перекладом та на підставі останніх 25 жовтня 2018 року страховиком, без повідомлення страхувальника було сплачено на його рахунок суму страхового відшкодування у розмірі 30 євро. Проте, не погоджуючись з таким розміром страхового відшкодування позивачем, як страхувальником наприкінці 2018 року направлено запит щодо врегулювання правовідносин за договором, однак у відповідь надійшов лист від 27 грудня 2018 року про відсутність підстав для здійснення будь-яких додаткових витрат. Така відмова відповідача вмотивована наступним. Страховик зазначає, що незалежною підставою для відмови у здійсненні страхового відшкодування є те, що в супереч положенням п. 2.4.1. Договору після настання події [PERSON] самостійно, без будь-якого погодження зі страховиком, викликали лікаря, який направив її в клініку. Далі, в амбулаторних умовах, їй провели всебічну діагностику організму (в лабораторній діагностиці та КГ черевної порожнини патології не виявлено) після чого були дані рекомендації по лікуванню. Позивач вказує на те, що страховиком допущено викривлення тлумачення п. 2.4.1. Договору, згідно з яким у разі настання страхової події Страхувальник (застрахована особа або особа, яка представляє її інтереси) зобов`язаний негайно, в будь-який час доби, повідомити про подію Спеціалізовану Службу Страховика по телефону, вказаному в основній частині Договору, або іншим чином перед тим, як звернутися по допомогу до відповідного закладу чи лікаря», без співвідношення даного пункту із п. 2.3.3. та п. 2.4.7. Договору. Так, згідно з п. 2.3.3. Договору, Страховик відшкодовує витрати на надання невідкладної допомоги та необхідної діагностики до моменту встановлення діагнозу, що є виключенням відповідно до п. 2.3.1., де ліміт відповідальності Страховика становить 300 євро / доларів в залежності від валюти страхової суми Договору, крім п. 2.3.1.10 Договору. В свою чергу, в даному разі слід обов`язково взяти до уваги п. 2.4.7 Договору , згідно з яким у випадку недотримання строків повідомлення страхувальник (застрахована особа) повинен обґрунтувати це у письмовій формі, на вимогу страховика. Позивач просив стягнути з відповідача на її користь недоплачене страхове відшкодування в сумі 1022 євро, що станом на 19 березня 2019 року за офіційним курсом Національного банку України еквівалентно 31 467,38 грн. Ухвалою судді від 22 травня 2019 року відкрито провадження у справі, а її розгляд призначено здійснювати за правилами загального позовного провадження з проведенням підготовчого засідання, сторонам роз`яснено підстави, час та черговість подання заяв по суті справи. У встановлений ухвалою судді строк 08 серпня 2019 року до суду надійшов відзив представника відповідача, а 09 вересня 2020 року заява про розгляд справи за відсутності представника відповідача. Проти позову заперечували. 30 жовтня 2020 року до суду надійшла заява про збільшення розміру позовних вимог та стягнення виплати страхового відшкодування відповідно до Договору комплексного страхування подорожуючих за кордон № 1632/112/047890 від 10 вересня 2018 року у розмірі 1022 євро, що еквівалентно сумі у розмірі 34 030,96 грн., а також пеню в сумі 3 403,10 грн. Ухвалою суду від 30 жовтня 2020 року за клопотанням представника позивача витребувано з ПАТ «Страхова компанія «Універсальна» оригінал листа від 27 грудня 2018 року № 2551/25-00/03 про відмову у страховому відшкодуванні [PERSON] відповідно до договору комплексного страхування подорожуючих за кордон № 1632/112/047890 від 10 вересня 2018 року. 29 грудня 2020 року на виконання ухвали суду надійшов витребуваний лист. 10 лютого 2021 року до суду надійшли письмові пояснення представника позивача. Ухвалою суду від 10 лютого 2021 року закрито підготовче провадження, а справу призначено до розгляду по суті. Вислухавши представника позивача, яка в судовому засіданні вимоги позову підтримала та просила задовольнити, представника відповідача, який проти задоволення позову заперечував, просив відмовити, суд, дослідивши матеріали справи у їх сукупності, всебічно та повно з`ясувавши фактичні обставини, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають істотне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, приходить до висновку про те, що позовні вимоги підлягають задоволенню, виходячи з наступного. Судом встановлено, що 10 вересня 2018 року між [PERSON] та ПАТ «СК «Універсальна» було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордон № 1632/112/047890, яким застраховано майнові інтереси, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю [PERSON] , в частині її витрат на невідкладні медичні послуги. 16 вересня 2018 року під час перебування страхувальника у місті Відні (Австрія) у зв`язку з раптовим різким погіршенням стану здоров`я, нею було понесено витрати на лікування, що підтверджується рахунками за медичні послуги, на загальну суму 1022 євро, що складається з суми, сплаченої за повне обстеження у розмірі 100 євро, суми коштів за виклик швидкої допомоги та подальшу госпіталізацію в сумі 150 євро та суми за надане медичне обслуговування у розмірі 772 євро. 10 вересня 2018 року позивач, як страхувальник звернулась до відповідача, як страховика, однак останній відмовив у здійсненні виплати страхового відшкодування. У подальшому, в листі від 05 жовтня 2018 року вих. № 1473/25-00/03 відповідач зазначив про необхідність надання офіційного перекладу документів, що в подальшому дасть змогу страховику прийняти рішення щодо страхової виплати, з посиланням на положення п. 5.3.5. Договору комплексного страхування, згідно з яким усі документи надаються страховику українською, англійською, польською або російською мовами. На виконання листа від 05 жовтня 2018 року страхувальником надано документи з офіційним перекладом та на підставі останніх 25 жовтня 2018 року страховиком, без повідомлення страхувальника було сплачено на його рахунок суму страхового відшкодування у розмірі 30 євро. Проте, не погоджуючись з таким розміром страхового відшкодування позивачем, як страхувальником наприкінці 2018 року направлено запит щодо врегулювання правовідносин за договором, однак у відповідь надійшов лист від 27 грудня 2018 року про відсутність підстав для здійснення будь-яких додаткових витрат. Відповідно до ст. 26 Закону України «Про страхування», підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є серед іншого - несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Як зазначає відповідач у відзиві на позовну заяву, який міститься в матеріалах справи, п. 2.4.3 Договору передбачено, що у випадку, якщо повідомлення неможливо здійснити з об`єктивних причин до моменту отримання медичних чи додаткових послуг, це необхідно зробити з першою нагодою, не пізніше 24 годин, як тільки причини перестануть діяти. Суд враховує, що звернення [PERSON] зафіксоване в день настання страхової події 16 вересня 2018 року, що підтверджується листом № 38 від 21 січня 2019 року (а.с. 53). Судом встановлено, що [PERSON] прибігла до екстреної медичної допомоги, при настанні страхового випадку, нею була викликана екстрено швидка допомога, згідно документів наявних в матеріалах справи «рятувальний виїзд» на території іншої країни (Австрія), про що [PERSON] повідомила Страховика про настання страхового випадку не пізніше 24 годин. Несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних на те причин про настання страхового випадку (п. 5 ч. 1 ст. 989 ЦК, п. 5 ч. 1 ст. 991 ЦК) може бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування у тому разі, якщо воно позбавило страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком. Зокрема, несвоєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку саме по собі не може бути підставою для відмови від страхового відшкодування, а лише в тому випадку, коли воно позбавляє страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком, тобто якщо буде доведено, що відсутність у страховика відомостей про це могло вплинути на його обов`язок виплатити страхове відшкодування. У постанові Верховного Суду від 01 лютого 2018 року у справі № 522/1903/15-ц зазначено, що тлумачення ст.ст. 990, 991 ЦК України, ч. 2 ст. 8, ч. 1 ст. 25 Закону України «Про страхування» свідчить, що обов`язок страховика здійснити виплату страхового відшкодування страхувальнику виникає у разі, якщо такий страховий випадок прямо передбачений умовами договору страхування. Так, договором комплексного страхування подорожуючих за кордоном, а саме п.п. 2.2.2 передбачено, що страхова подія це зокрема раптове захворювання застрахованої особи. Згідно п.п. 2.2.3 Договору страховими випадками є документально підтверджені витрати на надані застрахованій особі медичні та додаткові послуги: п.п. 2.2.3.1 швидкої медичної допомоги або перевезення транспортним засобом до медичного закладу; п.п. 2.2.3.2 амбулаторного лікування в медичному закладі, необхідні консультації, діагностики, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами прийнятими у медичному закладі; п.п. 2.2.3.4 стаціонарного лікування в медичному закладі, а саме: необхідні консультації, діагностики, лікування, оперативне втручання, медикаментозне забезпечення, перебування в палатах стандартного типу, харчування за нормами прийнятими у медичному закладі, та інші випадки. Отже, в даному випадку страховий випадок стався дуже неочікувано, так як почалась гостра біль в області шлунку, яка тільки посилювалась, через що було викликано карету швидкої допомоги для рятування життя [PERSON] , що підтверджується медичною документацією. Таким чином, даний випадок згідно умов укладеного договору с страховим випадком. Вбачається, що після приїду карети швидкої допомоги [PERSON] одразу на кареті швидкої допомоги забрали до медичного госпіталю для проведення невідкладних медичних заходів, зокрема було проведено необхідне обстеження, відібрання аналізів, введення необхідних ліків для рятування життя [PERSON] . Отже, суд критично ставиться до доводів відповідача щодо самостійних дій позивача (без погодження зі спеціалізованою службою Страховика), зокрема, що виклик карети швидкої допомоги жодним чином не спростовують неправомірну відмову страховика здійснити страхове відшкодування у повному обсязі. Крім того, згідно п.п. 2.4.1 Договору страхувальник зобов`язаний негайно в будь-якій час доби повідомити про подію страховика, що й зробила невідкладно [PERSON] , що не заперечується стороною відповідача. Згідно п.п. 2.4.3 Договору визначено, що у разі якщо таке повідомлення неможливо зробити з об`єктивних причин до моменту отримання медичних чи додаткових послуг, це необхідно робити не пізніше 24 годин, як тільки ці причини перестануть діяти. Отже, враховуючи, що [PERSON] звернулась до відповідача 16 вересня 2018 року, що підтверджується листом № 38 від 21 січня 2019 року (а.с. 53), а подія мала місце 16 вересня 2018 року, строк звернення не є пропущеним. Стосовно тверджень відповідача відносно не узгодження медичних послуг з страховиком, слід зазначити наступне. Статтею 1 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» невідкладний стан людини визначено як раптове погіршення фізичного або психічного здоров`я, яке становить пряму та невідворотну загрозу життю та здоров`ю людини або оточуючих її людей і виникає внаслідок хвороби, травми, отруєння або інших внутрішніх чи зовнішніх причин. Екстреною медичною допомогою вказаний Закону називає медичну допомогу, яка полягає у здійсненні працівниками системи екстреної медичної допомоги відповідно до цього Закону невідкладних організаційних, діагностичних та лікувальних заходів, спрямованих на врятування і збереження життя людини у невідкладному стані та мінімізацію наслідків впливу такого стану на її здоров`я. Частиною 1 ст. 991 ЦК України визначено випадки відмови страховика від здійснення страхової виплати, а саме: у разі навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку; у разі вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку; у разі подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; у разі одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; у разі наявності інших підстав, встановлених законом. Згідно ст. 26 Закону України «Про страхування» підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1)навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов`язані з виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2)вчинення страхувальником - фізичною особою або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного кримінального правопорушення, що призвів до страхового випадку; 3)подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку; 4)отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5)несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Отже, підстави для відмови передбачені законом відсутні. Невідкладно того ж дня, [PERSON] повідомила страховика про настання страхового випадку, що підтверджує страховик листом № 38 від 21 січня 2019 року (а.с. 53), після чого, в подальшому надала страховику всі необхідні документи та їх переклади на українську мову, після чого страховик здійснив виплату у розмірі 30 євро, проте підтверджена сума витрат складає 1022 євро. Наряду із цим, як роз`яснив Пленум Вищого спеціалізованого сулу України з розгляду цивільних і кримінальних справ у п. 19 своєї постанови «Про деякі питання застосування судами законодавства при вирішенні спорів про відшкодування шкоди, завданої джерелом підвищеної небезпеки» від 01 березня 2013 року, з урахуванням змісту ст. 979 ЦК та ст. 16 Закону України «Про страхування» у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком, і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Наприклад, несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних на те причин про настання страхового випадку (п. 5 ч. 1 ст. 989 ЦК, п. 5 ч. 1 ст. 991 ЦК) може бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування у тому разі, якщо воно позбавило страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком. При цьому суди також повинні мати на увазі, що порушення страхувальником визначеного договором страхування строку подання документів, що стосуються страхового випадку, не є порушенням визначеного договором строку повідомлення про настання страхового випадку. Отже, з врахуванням висновків Верховного Суду страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком. Проте, в даному випадку страхувальник повідомив вчасно страховика про страховий випадок, що також підтверджується частковою виплатою страхового відшкодування (30 євро), тому не було жодних підстав, які б перешкодили страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком. Таким чином з відповідача на користь позивача підлягає стягненню недоплачене страхове відшкодування у розмірі 1022 євро, що за офіційним курсом Національного банку України станом на 19 березня 2019 року еквівалентно 31 467,38 грн. Вимоги позивача відповідно до заяви про збільшення розміру позовних вимог підлягають окремому вирішенню в рамках позовного провадження.

Outcome: approved