Jurisdiction: civil
Date: 2017-06-12 00:00:00

Позивач [PERSON] звернулася в суд з позовом, в якому просить стягнути з Товариства з додатковою відповідальністю «Страхова компанія «Професійне страхування» (далі - ТДВ «СК «Професійне страхування») на її користь 287 065, 38 грн. страхового відшкодування. В обґрунтування позовних вимог покликається на те, що 19.02.2014 року між нею та відповідачем укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордоном МВ-П №007369 на умовах страхування медичних витрат із встановленням страхової суми 30 000 євро на одну особу. За запрошенням Фонду «Гуманітарна допомога дітям України» для участі у тренінгах та відвідування лікарні ТвенСтеден у м. Тілбугр (Нідерланди) для обміну досвідом, перебувала за межами України в період з 15.07.2014 року по 16.08.2014 року. 26.07.2014 року внаслідок втрати свідомості, падіння та больового шоку була доставлена каретою швидкої допомоги в госпіталь Maxima Medisch Centrum (м. Ейндховен), де після перевірки страхового полісу, їй була надана оперативна медична допомога. У вказаному медичному закладі перебувала з 26.07.2014 року до 29.07.2014 року, підставою для госпіталізації стало падіння з висоти, яке призвело до черезвертлюгового перелому лівого стегна та забою м'яких тканин обличчя. За результатами обстеження 27.07.2014 року проведено оперативне втручання: встановлення гамма-стержня зліва, стабілізація навантаження. Враховуючи її стан, загрозу життю і здоров'ю, вказану госпіталізацію проведено без попереднього узгодження з представником страхової чи асистуючої компанії. Проте, протягом доби її донька повідомила відповідача про настання страхового випадку. За результатами наданих послуг отримала рахунок на суму 10 381, 17 євро, з яких: 694, 06 євро - доставка каретою швидкої медичної допомоги, 1 129, 84 євро - обстеження (включно з рентгенотомографією), 8 557, 27 євро - лікування ( в т.ч. оперативне втручання). Повернувшись в Україну, 11.09.2014 року звернулася до відповідача із заявою про виплату страхового відшкодування, надавши усі наявні документи. Крім цього, на вимогу відповідача заявами від 12.09.2014 р., 11.02.2015 р., 24.02.1015 р., 07.08.2015 р., 14.09.2015 р., 18.09.2015 р. надавала останньому документи, які підтверджують факт настання страхового випадку, надання медичних послуг, їх вартість та ін. Оскільки відповідач не надав обґрунтованої відмови у виплаті чи рішення про здійснення такої, 17.09.2015 року зверталася із скаргою в Нацкомфінпослуг щодо порушення законодавства про фінансові послуги. Так, комісією за результатами перевірки встановлено, що відповідачем не виконано обов'язки за договором страхування щодо прийняття рішення у строки, передбачені договором, та надано строк для усунення вказаних порушень до 18.01.2016 року. Оскільки станом на 18.11.2016 року страхового відшкодування вона не отримала, відтак, з відповідача в судовому порядку підлягає стягненню страхова виплата з урахуванням франшизи (100 євро) у розмірі 10 281, 17 євро, що в еквіваленті до національної валюти станом на день подання позовної заяви (18.11.2016 року) становить 287 065, 38 грн. У судовому засіданні позивач [PERSON] та її представник [PERSON] надали пояснення, аналогічні змісту позовної заяви, просять суд таку задовольнити. Представник відповідача [PERSON] у судовому засіданні позов не визнав, з підстав, що викладені у письмових запереченнях та додаткових поясненнях. Додатково вказав, що позивач не надала жодного належним чином завіреного фінансового документу, що підтверджує понесення нею витрат на лікування. Крім цього, зазначив, оскільки оплату витрат на лікування [PERSON] у розмірі 8 557, 27 євро у медичному центрі «Максіма» було проведено, без узгодження із страховою компанією, третьою особою - Фондом «Гуманітарна допомога дітям України», відтак у позивача відсутнє право вимоги до відповідача. Вказав, що рішення про відмову у здійсненні страхового відшкодування відповідачем було прийнято з урахуванням усіх обставин, з'ясованих з наданих позивачем документів, отриманих відповідей з відповідних установ. У зв'язку з цим, просить суд у задоволенні позову відмовити. У судове засідання представник третьої особи [PERSON], який діє від Фонду «Гуманітарна допомога дітям України», не з'явився, належним чином повідомлявся про час та місце розгляду справи. Заслухавши пояснення учасників судового розгляду, дослідивши матеріали справи у їх сукупності та з'ясувавши її дійсні обставини справи, суд приходить до висновку, що у задоволенні позову слід відмовити з наступних підстав. Як вбачається з матеріалів справи та встановлено судом, 19.02.2014 року між [PERSON] та ТДВ «СК «Професійне Страхування» укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордоном МВ-П №007369 (поліс), строком дії з 26.02.2014 року по 25.02.2015 року, за типом страхового покриття А 1, з максимальним строком перебування за кордоном 90 днів, на умовах страхування медичних витрат із встановленням страхової суми на одну особу в розмірі 30 000 євро, застрахованою особою згідно з договором є [PERSON], [INFO] (а.с. 7). Під час укладення договору страхування позивач була ознайомлена з умовами Правил добровільного страхування медичних витрат від 10.12.2007 року, з урахуванням змін та доповнень, зареєстрованих в Національній комісії, що здійснює державне регулювання в сфері ринків фінансових послуг 14.02.2013 року, про що свідчить її підпис на полісі. Встановлено, що 26.07.2014 року, під час перебування у Нідерландах, внаслідок втрати свідомості, падіння на сходах з висоти 2-3 м та отримання подвійного перелому лівої стегнової кістки, позивача було транспортовано каретою швидкої допомоги до госпіталю Maxima Medisch Centrum, що у м. Ейндховен (далі - медичний центр «Максіма»), де вона була госпіталізована з 26.07.2014 року по 29.07.2014 року. Як вбачається з наявних в матеріалах справи копій перекладів результатів обстеження, звіту операційного втручання від 27.07.2014 року та інформаційної довідки медичного закладу, підставою госпіталізації [PERSON] у медичний центр «Максіма» стало падіння з висоти, яке призвело до черезвертлюгового перелому лівого стегна та забою м'яких тканин обличчя. За результатами обстеження 27.07.2014 року проведено оперативне втручання: встановлення гамма-стержня зліва, стабілізація навантаження (а.с. 8, 9, 10). Встановлено, що про страхову подію ТДВ «СК «Професійне Страхування» було повідомлено засобом телефонного зв'язку 27.07.2014 року, що не заперечується представником відповідача. За результатами наданих послуг позивач отримала рахунки на загальну суму 10 381, 17 євро, з яких: 694, 06 євро - доставка каретою швидкої медичної допомоги, 1 129, 84 євро - обстеження (включно з рентгенотомографією), 8 557, 27 євро - лікування ( в т.ч. оперативне втручання) (а.с. 12, 13, 14). Так, в ході розгляду справи встановлено, що 11.09.2014 року позивач звернулася до відповідача із заявою про страхове відшкодування, що була зареєстрована останнім 15.09.2014 року за вх. №63 (а.с. 15-17), якою просила оплатити рахунок на сплату послуг перевезення каретою швидкої допомоги у розмірі 694,06 євро. До заяви позивач долучила копії медичної документації, договору страхування, паспорту громадянина України, закордонного паспорта та довідки про присвоєння ідентифікаційного номеру. Листом від 23.09.2014 року відповідачем скеровано позивачу вимогу про витребування додаткових документів згідно із п.п. 6.1, 6.2 договору страхування, зокрема, оригіналу або належним чином завіреної копії офіційного протоколу про нещасний випадок, фінансових документів (чеків, квитанцій, платіжних доручень), що підтверджують факт оплати позивачем рахунків за надану медичну допомогу. У зв'язку з тим, що на неодноразові запити відповідача щодо надання вищевказаних документів, позивачем такі вимоги не виконано, ТДВ «СК «Професійне страхування» було прийнято рішення про відмову у здійсненні страхового відшкодування за полісом МВ-П №007369, про що позивачу скеровано відповідне повідомлення від 15.12.2015 року, причиною відмови у страховій виплаті є ненадання застрахованою особою документів, обумовлених договором. Проте, враховуючи відносини, що склалися між сторонами та поданням позивачем до Нацкомфінпослуг скарги щодо порушення відповідачем законодавства про фінансові послуги, ТДВ «СК «Професійне страхування» було поновлено розслідування обставин вказаної страхової події, про що листом від 12.05.2016 року повідомлено позивача. Так, заявою від 19.05.2016 року позивач скерувала ТДВ «СК «Професійне Страхування» документ, що підтверджує проведення 22.11.2015 року оплати на рахунок медичного центру «Максіма» витрат на лікування у розмірі 8 557, 27 євро за надані [PERSON] медичні послуги, Фондом «Гуманітарна допомога дітям України». За результатами розгляду поданих позивачем заяв про отримання страхового відшкодування, з урахуванням наданих на підтвердження страхової події під час перебування за кордоном документів, а також за наслідками порушення позивачем умов договору страхування, ТДВ «СК «Професійне страхування» було прийнято рішення про відмову у здійсненні страхового відшкодування за полісом МВ-П №007369, причиною відмови у страховій виплаті серед іншого є відсутність майнового інтересу у позивача щодо покриття збитків за надані їй медичні послуги в країні Нідерланди (а.с. 21-25). Правовідносини, що виникли між сторонами, регулюються вимогами Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України, умовами договору комплексного страхування, що був укладений між сторонами, додатком до нього, а також Правилами добровільного страхування медичних витрат та додатком до таких. Так, положеннями ст. 16 Закону України «Про страхування», ст. 979 ЦК України визначено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Факт укладання договору страхування може посвідчуватися страховим свідоцтвом (полісом, сертифікатом), що є формою договору страхування (ст. 18 Закону України «Про страхування»). Предметом договору страхування згідно із Правилами добровільного страхування медичних витрат та ст. 4 Закону України «Про страхування» є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з відшкодуванням витрат на оплату медичних послуг, наданих страхувальнику (застрахованій особі) під час дії договору страхування при настанні страхового випадку. Відповідно до п. 3.2.1 Додатку 2 «Особливі умови добровільного страхування медичних витрат під час подорожі», що є невід'ємною частиною Правил добровільного страхування медичних витрат (на підставі яких укладено договір комплексного страхування подорожуючих за кордоном та видано позивачу відповідний поліс), страховим випадком є звернення застрахованої особи до страховика у зв'язку з необхідністю відшкодування понесених медичних витрат та/або з приводу організації надання і оплати медичної, медично-транспортної допомоги застрахованій особі у обсязі, передбаченому договором страхування, при настанні подій, що мають ознаки страхових. Розділом 10 Особливих умов добровільного страхування медичних витрат під час подорожі визначено медичні витрати, що відшкодовуються страховиком при настанні страхового випадку. Так, п. 10.1 Особливих умов передбачено, що відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку страховик відшкодовує спеціалізованим підприємствам (компаніям), які надавали застрахованим особам відповідні послуги, або безпосередньо застрахованим особам за умови надання відповідних документів, медичні витрати, якщо інше не передбачено договором страхування. Згідно із п. 11.3 вищевказаних особливих умов якщо застрахована особа з незалежних від неї об'єктивних причин (шок, втрата свідомості та ін.) потрапляє у медичний заклад або до лікаря не за направленням уповноваженого представника страховика (страховика), то вона (її представник) зобов'язана: пред'явити договір страхування (страховий поліс, страховий сертифікат) і документ, що посвідчує застраховану особу (паспорт або інший документ), не сплачуючи при цьому послуги, запропоновані або надані медичним закладом чи лікарем без одержання офіційної згоди на те уповноваженого представника страховика (страховика); запропонувати відповідальній особі медичного закладу чи лікарю звернутися до уповноваженого представника страховика (безпосередньо страховика) за підтвердженням гарантії оплати медичної допомоги, що надається застрахованій особі або надання якої передбачається; самостійно сповістити страховика або уповноваженого представника страховика про подію відповідно до пункту 11.1.1 цих Особливих умов, як тільки це стане можливим, і виконувати всі їх вказівки; обґрунтувати страховику причину невиконання вимог п. 11.1.1 цих Особливих умов і надати відповідні підтверджувальні документи. Пунктом 13.15 Особливих умов добровільного страхування медичних витрат під час подорожі передбачено, що при настанні страхового випадку страхова виплата може здійснюватись: - шляхом безготівкового переказу на рахунок вигодонабувачів - медичних закладів, інших юридичних або фізичних осіб, які надавали допомогу застрахованій особі, передбачену договором страхування; - шляхом безготівкового переказу на рахунок уповноваженого представника страховика, який за дорученням страховика організував надання та оплатив медичну, медично-транспортну допомогу застрахованій особі; - застрахованій особі поштовим переказом на поштову адресу, готівкою через касу страховика та ін., яка відповідно до умов договору страхування самостійно оплатила вартість наданої їй медичної допомоги при настанні страхового випадку. Відповідно до п. 3.21 Розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг №565 від 09.07.2010 р., зі змінами, внесеними згідно з Розпорядженнями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері ринків фінансових послуг №2070 від 02.07.2013 р. «Про затвердження Характеристики та класифікаційних ознак видів добровільного страхування», страхування медичних витрат - вид страхування, за яким предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов'язані з життям, здоров'ям застрахованої особи та медичними витратами застрахованої особи, а також її додатковими витратами, які безпосередньо пов'язані з настанням страхового випадку під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Даний вид страхування передбачає обов'язок страховика за встановлену договором страхування плату (страховий внесок, страховий платіж, страхову премію) здійснити страхову виплату відповідно до умов договору страхування в розмірі страхової суми або її частини шляхом відшкодування документально підтверджених витрат на отримання застрахованою особою медико-санітарної та іншої допомоги у зв'язку з захворюванням застрахованої особи, загостренням хронічного захворювання, розладом здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку або її смертю внаслідок захворювання або нещасного випадку, що сталися під час здійснення застрахованою особою подорожі (поїздки). Згідно з п. 12.7 Особливих умов добровільного страхування медичних витрат під час подорожі документи, що підтверджують настання страхового випадку і розмір збитку, зазначені у п.п. 12.4 - 12.6 Особливих умов, повинні бути надані застрахованою особою страховику не пізніше 30 (тридцяти) календарних днів з моменту повернення застрахованої особи з подорожі, під час якої відбувся страховий випадок, якщо інше не обумовлено Договором страхування. Страховик може обґрунтовано запросити у застрахованої особи, уповноваженого представника страховика додаткові документи, якщо з урахуванням конкретних обставин їхня відсутність унеможливлює встановлення факту, причин і обставин настання страхового випадку (п. 12.8 Особливих умов). При цьому, згідно із п.12.12 Додатку 2 до Правил «Особливі умови добровільного страхування медичних витрат під час подорожі», обов'язок доводити факт настання страхового випадку та обґрунтувати розмір своїх витрат або, якщо необхідно, неможливість встановлення зв'язку з асистансом/страховиком повністю покладається на страхувальника та/або застраховану особу (вигодонабувача). Проте, як вбачається з матеріалів справи та встановлено в ході її розгляду, позивачем порушено визначені умовами договору строки надання документів, що підтверджують обставини настання страхового випадку, оскільки з моменту звернення позивача до страховика із заявою про страхову виплату та страхове відшкодування (15.09.2014 року) до отримання відповідачем таких документів (27.02.2015 року) минуло більше тридцяти календарних днів. Разом з цим, сам факт порушення страхувальником визначеного договором страхування строку подання документів, що стосуються страхового випадку, за наявності факту своєчасного повідомлення страховика про настання страхового випадку, не є самостійною підставою для відмови від здійснення страхової виплати. Пунктом 13.2 Особливих умов визначено, що розмір прямого збитку визначається на підставі відповідних рахунків за надану та/або оплачену медичну, медично-транспортну допомогу застрахованій особі згідно з договором страхування. Рішення про здійснення або відмову в здійсненні страхової виплати, якщо застрахована особа (її представник) при настанні страхового випадку особисто сплатила вартість наданої їй медичної допомоги, приймається страховиком протягом 15 (п'ятнадцяти) робочих днів з моменту отримання всіх необхідних документів, що підтверджують настання страхового випадку і розмір збитку ( п. 14.1 Додатку 2 до Правил). Разом з тим, пунктом 14.3 цього додатку визначено, що для відшкодування медичних витрат, здійснених застрахованою особою, страховик приймає тільки оплачені рахунки. Як вбачається з наданих суду матеріалів справи, жодних належних та допустимих доказів (квитанцій, чеків, платіжних доручень тощо), що саме позивач понесла витрати на лікування у розмірі 8 557, 27 євро в медичному центрі «Максіма», стороною позивача не надано, а наявна копія рахунку про оплату послуг, яка належним чином не завірена та не містить перекладу (а.с. 14), не може свідчити про проведення такої оплати. Окрім цього, відсутні докази про сплату позивачем послуг за її доставку каретою швидкої допомоги до медичної установи в розмірі 694, 06 євро та оплату обстеження (включно з рентгенотомографією) у розмірі 1129,84 євро. При цьому, наявні в матеріалах копії вимог про їх оплату, всупереч умовам договору, належним чином не завірені. Пунктом 3.1 розділу ІІІ Додатку 1 до комплексного договору страхування подорожуючих за кордоном визначено, що однією з причин відмови у страховій виплаті є ненадання застрахованою особою документів, обумовлених договором. Відповідно до п. 15.1 Особливих умов добровільного страхування медичних витрат під час подорожі, причинами відмови у страховій виплаті серед іншого є подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про предмет договору страхування або про факт настання страхового випадку або розміру збитків; несвоєчасне повідомлення страхувальником, без поважних на це причин, про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків. Аналогічна норма міститься в ст. 26 Закону України «Про страхування» та ст. 991 ЦК України. Так, в ході розгляду справи встановлено, що витрати на лікування [PERSON] в медичному центрі «Максіма» у розмірі 8557, 27 євро сплачено, без жодних узгоджень із страховою компанією, Фондом «Гуманітарна допомога дітям України» (м.Тілбург, Нідерланди) (а.с. 185). Положеннями п. 13.8 Особливих умов добровільного страхування медичних витрат під час подорожі та п. 7.6 розділу І Додатку 1 до комплексного договору страхування подорожуючих за кордоном передбачено, що будь-яка сума, отримана страхувальником від третіх осіб в рахунок оплати збитку, вираховується із суми страхової виплати. Страхувальник (вигодонабувач) зобов'язаний негайно сповістити страховика про одержання таких сум. Проте, всупереч наведеним нормам, позивач повідомив відповідача про фактичну оплату рахунків медичної допомоги, наданої медичним центром «Максіма», третьою особою - Фондом «Гуманітарна допомога дітям України» лише після поновлення ТДВ «СК «Професійне Страхування» розслідування страхової події, подавши заяву від 19.05.2016 року. Оскільки фактично вимоги медичного центру виконано третьою особою, без жодних узгоджень із страховою компанією та належного повідомлення відповідача про фактичну оплату рахунку медичної установи третьою особою, відтак, вказане свідчить про відсутність майнового інтересу щодо покриття збитків за надання медичних послуг, а тому у позивача відсутнє право вимоги до відповідача про стягнення цих коштів. Статтею 57 цього Кодексу встановлено, що доказами є будь-які фактичні дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги і заперечення сторін, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Ці дані встановлюються на підставі пояснень сторін, третіх осіб, їхніх представників, допитаних як свідків, показань свідків, письмових доказів, речових доказів, зокрема звуко і відеозаписів, висновків експертів. Положеннями статей 10, 60 ЦПК України передбачено, що кожна сторона зобов'язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, крім випадків, встановлених статтею 61 цього Кодексу. Докази подаються сторонами та іншими особами, які беруть участь у справі. Доказуванню підлягають обставини, які мають значення для ухвалення рішення у справі і щодо яких у сторін та інших осіб, які беруть участь у справі, виникає спір. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Обставини, визнані сторонами та іншими особами, які беруть участь у справі, не підлягають доказуванню (ст. 61 ЦПК України). Враховуючи те, що матеріали справи не містять, а стороною позивача в ході розгляду справи не надано, жодних належних доказів в обґрунтування позовних вимог, відтак відсутні правові підстави щодо стягнення з ТДВ «СК «Професійне страхування» на користь позивача страхового відшкодування.

Outcome: dismissed