Jurisdiction: civil
Date: 2019-12-08 00:00:00

Позивач [PERSON] звернулась до суду із позовом до ТДВ «СК «Укрфінстрах» про стягнення страхової виплати у розмірі 66675,00 грн. Вимоги позову обґрунтовує тим, що між сторонами було укладено договір добровільного медичного страхування для виїжджаючих за кордон №974863 від 21.02.2018, строк дії якого з 26.02.2018 по 05.03.2018. Перебуваючи на території готелю 27.02.2018 позивач згідно договору звернулась до служби підтримки відповідача у зв`язку з незрозумілими, нехарактерними сильними болями у лівій частині черевної порожнини. На підставі звернення позивача відповідачем була зареєстрована заявка №974863. Наданий лікар провів пальпацію черевної порожнини та прописав лікування. 01.03.2018 близько о 18.00 год. після безуспішного лікування з температурою, ознаками інтоксикації та сильним болем, позивач вдруге звернулась до підтримки відповідача. О 21.00 год. лікар після попереднього огляду екстрено на автомобілі швидкої допомоги відвіз позивача до обраної відповідачем клініки. Лікарями клініки був виявлений камінь 9 мм, що вийшов з лівої нирки та заблокував протоки. Стан позивача вимагав негайної позапланової операції через загрозу життєво важливим органам та сильну інтоксикацію організму. Лікарі клініки негайно почали готувати позивача до позапланової операції, що була призначена на ранок 02.03.2018. Клініка згідно протоколу 02.03.2018 направила на електронну адресу відповідача документи з епікризом і рахунком 2500,00 доларів США для акцепту. Після 11.00 год. 02.03.2018 відповідач відповів, що відмовляється сплачувати рахунок за екстрену операцію і готовий оплатити тільки аналіз крові. Таким чином, 02.03.2018 о 13.00 год. позивач була вимушена власними коштами оплатити виставлений клінікою рахунок 2500,00 доларів США. 13.03.2018 на вимогу відповідача позивач надала заяву про настання страхової події та оригінали виписки на фірмовому бланку та оригіналів рахунків і чека з медичного закладу. 20.03.2018 відповідач надав повідомлення позивачу про розгляд заяви про настання події, що має ознаки страхового випадку, в якому зазначається про відмову у виплаті страхового відшкодування позивачу. 05.10.2018 позивач зверталась до відповідача з вимогою відшкодувати витрати на операцію, на що відповідач відповів відмовою. 11.12.2018 позивач зверталась до відповідача з вимогою відшкодувати витрати на операцію, на що відповідач знов відповів відмовою. Відповідно до договору витрати на лікування - витрати, що виникли при наданні медичної допомоги застрахованій особі і включають в себе надання невідкладної медичної допомоги в медичних закладах, невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованим лікарем, оплати ліків, призначених для невідкладного лікування або зняття гострого стану. У разі загострення життя застрахованої особи в результаті загострення та/або ускладнення хронічного захворювання, на яке застрахована особа була хвора до початку дії Договору страхування, страховик відшкодовує витрати на лікування щодо такого захворювання у розмірі, що не перевищує 5000,00 євро. Відповідно до договору сторони зобов`язались дотримуватись умов договору страхування та відповідних правил страхування. Відповідно до п. 7.6. Договору страхова виплата на території України здійснюється у грошовій одиниці України за курсом НБУ на день настання страхового випадку з відрахування всіх податкових витрат згідно з чинним законодавством України. Відповідно до рахунків, які були надані відповідачеві, позивач поніс витрати в розмірі 2500,00 доларів США, що еквівалентно 66675,00 грн. Ухвалою суду від 30.05.2019 відкрито загальне позовне провадження. Ухвалою суду від 04.11.2019 справу призначено до розгляду по суті на 29.11.2019. У судовому засіданні представник позивача підтримав позовні вимоги, просив їх задовольнити з підстав, викладених у позові. Представник відповідача у судовому засіданні позовні вимоги не визнав, просив відмовити у задоволенні позову. Судом, на основі всебічного, повного, об`єктивного та безпосереднього дослідження наявних у справі доказів, встановлено наступні фактичні обставини. За договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору (ст. 979 ЦК України). Відповідно до ч. 1 ст. 6 Закону України «Про страхування» за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно з положеннями статті 6 Закону України «Про страхування» видами добровільного страхування можуть бути, зокрема, страхування життя; страхування від нещасних випадків; медичне страхування (безперервне страхування здоров`я); страхування здоров`я на випадок хвороби. Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору (ст. 16 Закону України «Про страхування»). Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом. Як вбачається з сертифікату застрахованої особи №974863 від 21.02.2018 між сторонами було укладено договір комплексного страхування подорожуючих за межі країни постійного проживання, відповідно до якого страховиком є відповідача, страхувальником є ТОВ «Джоін АП!», застрахованою особою є позивач; період страхування - 26.02.2018 - 05.03.2018 (далі - Договір) (а.с. 4-12). 28.03.2018 позивач звернулась до відповідача із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, відповідно до якої позивач вказує, що 2 березня було зроблено екстрену позапланову операцію з вивільнення нирки та дроблення каменю, що заблокував нирку; страховий випадок має ознаки ймовірності та випадковості настання. У зв`язку з чим просила відповідача виплатити належне страхове відшкодування у розмірі 2500 доларів США (а.с. 57). 09.03.2018 позивач звернулась до відповідача із заявою щодо ситуації зі страховим полісом №974863 від 21.02.2018 з покриттям медичних витрат в розмірі 15000,00 доларів США, просила зобов`язати відповідача відшкодувати в повному обсязі суму 2500,00 доларів США, що була сплачена нею за екстрену та життєво важливу операцію (16-17). Як вбачається з листа відповідача, адресованого позивачу від 05.04.2018, оскільки позивачу не було призначено невідкладне лікування, а показана операція, яка являється виключенням із страхових випадків, витрати по її проведенню позивач понесла самостійно та вони не підлягають відшкодуванню страховою компанією відповідно до умов Сертифіката №974863 (а.с. 13). 03.10.2018 позивач звернулася до відповідача із заявою про відшкодування витрат за операцію у розмірі 2500,00 доларів США та повідомила відповідача, що вона буде змушена звернутися до суду за захистом своїх прав (а.с. 18). 02.11.2018 відповідач надав відповідь позивачу, відповідно до якої повторно повідомив, що витрати по проведенню операції по дробленню та видаленню каменів у нирці (уретроскопія і екстракція) позивач понесла самостійно та вони не підлягають відшкодуванню страховою компанією відповідно до умов Сертифіката №974863 (а.с. 14). Згідно Договору страховим випадком є здійснення Спеціалізованою службою страховика (Асистансом) / Застрахованою особою непередбачуваних витрат, пов`язаних з наданням застрахованій особі медичної та медико-транспортної допомоги та послуг у межах та в обсязі Програми страхування та лімітів страхування, передбачених договором страхування у зв`язку із зверненням застрахованої особи під час дії договору страхування до Спеціалізованої служби Страховика (Асистансу) або медичного закладу з приводу гострого захворювання, розладу здоров`я або внаслідок нещасного випадку, смерті застрахованої особи (п. 4.1.1.2. Договору) Згідно з п. 4.1.2 Договору витрати, що відшкодовуються страховиком: при настанні страхового випадку, передбаченого п. 4.1.1.2 Договору страхування. Відповідно до п. 4.1.2.1 Договору витрати на лікування - витрати, що виникли при наданні медичної допомоги застрахованій особі, і включають в себе надання невідкладної медичної допомоги в медичних закладах, невідкладної амбулаторної допомоги в медичному закладі або дипломованим лікарем, оплати ліків, призначених для невідкладного лікування або зняття гострого стану. Разом з тим, згідно з п. 4.1.3.38 Договору не підлягають відшкодуванню витрати на операції з видалення та дроблення каміння будь-якої локалізації у сечовивідних шляхах, нирках та сечовому міхурі. Як було встановлено судом під час розгляду справи по суті відповідач неодноразово повідомляв позивача про те, що витрати по проведенню операції по дробленню та видаленню каменів у нирці не підлягають відшкодуванню відповідачем. Крім того, про наявність відповідних виключень із страхових виключень із страхових випадків була повідомлена клініка, яка проводила відповідну операцію. За загальним принципом доказування та подання доказів, відповідно до ст. 81 ЦПК України, кожна сторона зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог та заперечень. Докази подаються сторонами та іншими особами, які беруть участь у справі. Доказуванню підлягають обставини, які мають значення для ухвалення рішення у справі і щодо яких у сторін та інших осіб, які беруть участь у справі виникає спір. Крім того, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Таким чином, позивач як сторона по справі зобов`язаний довести ті обставини на які він посилається як на правову підставу своїх вимог та заперечень. З огляду на вищевикладене, враховуючи те, що позивач не довела обставини, на які посилалася, як на підставу своїх вимог, суд приходить до висновку про відсутність підстав для задоволення позову. Інші наявні в матеріалах справи докази, які було надано учасниками справи, висновків суду не спростовують. Питання щодо судових витрат суд вирішує на підставі положень ст. 141 ЦПК України.

Outcome: dismissed