Jurisdiction: civil
Date: 2014-10-06 00:00:00

Позивач [PERSON] звернувся до суду з позовною заявою до ПрАТ «Європейське туристичне страхування» та просить стягнути з відповідача на його користь суму страхового відшкодування у розмірі 10 180, 20 грн., суму пені у розмірі 544, 64 грн., суму інфляційного збільшення боргу у розмірі 975, 71 грн., та три відсотки річних за користування грошовими коштами у розмірі 89, 53 грн. При цьому позивач посилається на те, що 04 грудня 2013 року між його дружиною, [PERSON] та ПрАТ «Європейське туристичне страхування» був укладений договір комплексного страхування подорожуючих за межами України та додаток № 01 до договору, відповідно до умов якого було зазначено, що [PERSON] є застрахованою особою. Предметом страхування є майнові інтереси страхувальника, пов'язані із необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання і оплати медичної допомоги, якщо ці події відбулися в період та у місці дії договору. Страхова сума на особу становить 75 000, 00 дол. США на медичні витрати та 1 000, 00 дол. США - на нещасний випадок. Також вказує, що 30 грудня 2013 року, під час подорожі до США, з ним стався страховий випадок, а саме: він відчув гострий біль у правому стегні й гомілці та змушений був звернутись декілька разів за медичною допомогою до лікаря [PERSON]. 04 лютого 2014 року, після повернення з США, позивач звернувся до ПрАТ «Європейське туристичне страхування» із заявою про отримання страхового відшкодування за медичні послуги, отримані в США під час страхового випадку, додав усі необхідні документи, передбачені умовами договору. Однак, листом від 22 березня 2014 року позивачу було відмовлено у виплаті страхового відшкодування із посиланням на п. 2.7.1. Додатку №01 до договору, у зв'язку з тим, що діагноз, який був встановлений позивачу лікарями, є хронічним захворюванням. [PERSON] у позовній заяві зазначає, що він не погоджується з такими висновками ПрАТ «Європейське туристичне страхування», тому просить стягнути з відповідача належні йому суми страхового відшкодування. У судовому засіданні представник позивача [PERSON] позовні вимоги підтримала у повному обсязі та просила їх задовольнити, надала пояснення аналогічні обставинам, викладеними у позовній заяві. Представник ПрАТ «Європейське туристичне страхування» у судовому засіданні заперечувала проти задоволення позовних вимог [PERSON] та вказала, що пакет документів, який був поданий позивачем до страхової компанії був неповним, а оформлення деяких з них не відповідали вимогам, визначених в договорі страхування. Також зазначила, що згідно відповіді Київської міської лікарні №12 від 11 серпня 2014 року, діагноз, який був поставлений [PERSON] лікарями США, а саме попереково-крижовий спондильоз, є хронічним захворюванням, що виключає можливість виплат страхового відшкодування на підставі п. 2.7.1. Додатку №01 до договору. Дослідивши матеріали цивільної справи у їх сукупності, прийнявши до уваги докази, наявні у матеріалах справи, вислухавши думки сторін, повно і всебічно з'ясувавши обставини справи, суд вважає позовні вимоги [PERSON] такими, що підлягають задоволенню частково, виходячи з наступного. Судом встановлено, що 04 грудня 2013 року між [PERSON] та ПрАТ «Європейське туристичне страхування» був укладений договір комплексного страхування подорожуючих за межами України серії КМ №5262647, відповідно до якого під час однієї поїздки на термін 54 дні в період часу з 06 грудня 2013 року по 28 січня 2014 року за програмою А, опціями медичні витрати та нещасний випадок на страхування було прийнято дві особи, а саме [PERSON] та застраховану особу - [PERSON] При цьому територією дії визначено весь світ, а страхова сума на особу становить 75 000, 00 дол. США на медичні витрати та 1 000, 00 дол. США - на нещасний випадок. Згідно п. 2.1 договору предметом страхування було закріплено майнові інтереси страхувальника, що не суперечать чинному законодавству України, пов'язані із необхідністю відшкодування медичних витрат та/або з приводу організації надання і оплати медичної допомоги, медичної або посмертної репатріації застрахованої особи в Україну, або поховання за кордоном, в обсязі та в порядку, передбаченими цими умовами, якщо ці події відбулися в період та у місці дії договору та медичні, медично-транспортні витрати були своєчасно погоджені із страховиком та/або асистантською компанією страховика за кордоном, визнані ними доцільними та виправданими Згідно п. 2.2 договору встановлено, що страховою подією (страховим ризиком) є певна подія, на випадок якої здійснюється страхування і яка має ознаки ймовірності та випадковості. Страховими подіями визнаються події, що сталися з застрахованою особою в період і на території чинності Договору страхування, зокрема звернення до медичного закладу та надання медичної допомоги застрахованій особі під час дії Договору страхування у зв'язку з гострим захворюванням або травмою. Відповідно до п. 2.3 договору страховим випадком є документально підтверджені витрати на оплату вартості наданих застрахованій особі медичних та інших послуг, внаслідок настання страхового ризику. Такими документами є ( п. 2.8.4 та п. 10.9 Договору): довідка-рахунок з медичного закладу (на фірмовому бланку або з відповідним штампом із зазначеними: прізвищем пацієнта, точним діагнозом, датою звернення за медичною допомогою, тривалістю лікування, детальними даними про надані медичні послуги, діагностику, призначені медикаменти із зазначенням їх кількості та вартості; рецепти, виписані застрахованій особі лікуючим лікарем, на придбання медикаментів із зазначенням назви кожного медичного препарату; деталізовані рахунки за інші послуги з розбивкою їх за датами та вартістю; документи, що підтверджують факт оплати за медикаменти, надані медичні та інші послуги (розрахунково-касові документи, товарні чеки, банківські квитанції, тощо); рахунки за телефонні розмови (факсимільні повідомлення), на яких зазначено номер та дату, час та вартість кожної розмови. Також, відповідно до п. 11.4 договору обов'язок доводити факт настання страхового випадку та обґрунтовувати розмір своїх витрат повністю покладається на страхувальника (Застраховану особу). 30 грудня 2013 року, під час подорожі до США, з позивачем стався страховий випадок, а саме: він відчув гострий біль у правому стегні й гомілці та змушений був звернутись за медичною допомогою до лікаря, де його було оглянуто та призначено відповідне лікування. В подальшому, позивач декілька разів звертався до лікаря. Згідно медичного рапорту лікаря [PERSON] від 04 січня 2014 року, [PERSON] був встановлений діагноз - попереково-крижовий спондильоз та неспецифічний радикуліт грудного та попереково-крижових (люмбасакральних) відділів. 04 лютого 2014 року, після повернення з США, [PERSON] звернувся до ПрАТ «Європейське туристичне страхування» із заявою про отримання страхового відшкодування за медичні послуги, отримані в США під час страхового випадку, та додав документи, передбачені умовами договору, а саме: оригінал договору страхування; оригінал чеку на оплату послуг лікаря [PERSON] на суму 350, 00 дол. США; копію медичного рапорту лікаря [PERSON] від 04 січня 2014 року; оригінал чеку на оплату послуг лікаря [PERSON] на суму 250, 00 дол. США від 04 січня 2014 року; оригінал чеку на придбання лікарських засобів на суму 100, 00 дол. США від 04 січня 2014 року; оригінал чеку на суму 115, 00 дол. США; оригінал медичного висновку лікаря [PERSON] від 20 січня 2014 року; оригінал чеку на оплату послуг лікаря [PERSON] на суму 325, 00 дол. США від 20 січня 2014 року. Листом ПрАТ «Європейське туристичне страхування» №86 від 22 березня 2014 року позивачу було відмовлено у виплаті страхового відшкодування із посиланням на п. 2.7.1. Додатку №01 до договору, у зв'язку з тим, що діагноз, який був встановлений позивачу лікарями, є хронічним захворюванням. Висновки страхової компанії про те, що вищевказаний діагноз позивача є хронічним захворюванням базувався на підставі висновку головного фахівця з ортопедії-травматології Київської міської лікарні №12 [PERSON] від 11 серпня 2014 року. Зі змісту вказаного висновку вбачається, що попереково-крижовий спондильоз є хронічним захворюванням, з чим погоджується суд. Проте, відповідно до п. 2.4.1 договору страхування страховик повинен здійснити виплати застрахованій особі за послуги швидкої (невідкладної) допомоги на місці виклику, проведення первинних діагностичних заходів, надання медичної допомоги з використанням медикаментів у необхідному для стану застрахованої особи обсязі. У судовому засіданні доведено, що 30 грудня 2013 року [PERSON] відчув гострий біль у правому стегні й гомілці, внаслідок чого був змушений звернутись за медичною допомогою до лікаря [PERSON]. Лікарем була надана позивачу невідкладна допомога та проведені первинні діагностичні заходи, що підтверджується відповідною копією чека від 30 грудня 2013 року на оплату послуг лікаря на суму 350, 00 дол. США. Тому, відповідно до п. 2.4.1 договору страхування, вказана сума повинна бути відшкодована ПрАТ «Європейське туристичне страхування» на користь позивача. Відповідно до положень статті 9 Закону України «Про страхування» страховим випадком є подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов'язок Страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно із ст. ст. 525, 526 ЦК України зобов'язання повинні виконуватись належним чином та у встановлений строк згідно умов договору, одностороння відмова від виконання зобов'язання не допускається. Відповідно до ст. 629 ЦК України договір є обов'язковим для виконання сторонами. Ст. 612 ЦК України встановлено, що боржник вважається таким, що прострочив, якщо він не приступив до виконання зобов'язання або не виконав його у строк, встановлений договором або законом. Боржник, який прострочив виконання зобов'язання, відповідає перед кредитором за завдані простроченням збитки і за неможливість виконання, що випадково настала після прострочення. У п. 10.4 Додатку №01 договору страхування зазначено, що рішення про страхову виплату або відмову у страховій виплаті приймається страховиком протягом 10 (десяти) робочих днів з дня отримання страховиком усіх необхідних документів, наданих в порядку, передбаченому умовами Договору по конкретному виду страхування. Як зазначено в п. 10.5 Додатку №01 договору страхування, страховик здійснює страхову виплату протягом 5 (п'яти) банківських днів після прийняття рішення про здійснення страхової виплати або страхового відшкодування. У судовому засіданні доведено, що днем отримання ПрАТ «Європейське туристичне страхування» заяви про виплату страхового відшкодування та усіх необхідних документів є 05 лютого 2014 року, що підтверджується копією кур'єрської накладної із описом вкладень, наданої позивачем до суду. Таким чином, останнім днем, коли страховиком повинна були здійснитись виплата є 24 лютого 2014 року (останній банківський день). Проте, в порушення вищевказаних норм, відповідач не здійснив виплату страхових витрат на користь [PERSON] Таким чином, загальний розмір заборгованості зі сплати страхового відшкодування [PERSON] складає 350, 00 дол. США, що згідно офіційного курсу НБУ на момент звернення до страховика ПрАТ «Європейське туристичне страхування» становить 3 125, 50 грн. Відповідно до ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати платежі та виконувати інші умови договору. Ст. 992 ЦК України передбачено, що у разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов'язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому в договорі або законом. Відповідно до ст. 611 ЦК України у разі порушення зобов'язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом, зокрема: сплата неустойки, відшкодування збитків та моральної шкоди, що не звільняє боржника від виконання зобов'язання. Згідно із п. 3 ст. 20 Закону України «Про страхування», страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), якої визначається умовами договору страхування або законом. Пунктом 9.1.5 договору страхування визначено, що страховик зобов'язаний за несвоєчасне здійснення страхової виплати сплатити страхувальнику пеню у розмірі 0, 05 % від суми, що підлягає виплаті за кожен день прострочення, але не більше 10 % від суми страхової виплати (страхового відшкодування). Таким чином, за несвоєчасне здійснення страхової виплати ПрАТ «Європейське туристичне страхування» повинно сплатити на користь позивача пеню за період прострочення з 24 лютого 2014 року до 10 червня 2014 року у розмірі 167, 21 грн. Окрім того, ч. 2 ст. 625 ЦК України передбачено обов'язок боржника, який прострочив виконання грошового зобов'язання, на вимогу кредитора сплатити суму боргу з урахуванням встановленого індексу інфляції за весь час прострочення, а також три проценти річних від простроченої суми, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом. У ч. 3 ст. 510 ЦК України визначено, що якщо кожна із сторін у зобов'язанні має одночасно і права, і обов'язки, вона вважається боржником у тому, що вона зобов'язана вчинити на користь другої сторони, і одночасно кредитором у тому, що вона має право вимагати від неї. Отже, грошовим слід вважати будь-яке зобов'язання, що складається, у тому числі, з правовідношення, в якому право кредитора вимагати від боржника виконання певних дій відповідає кореспондуючий обов'язок боржника сплатити гроші на користь кредитора. Таким чином, правовідношення, в якому замовник зобов'язаний оплатити надану послугу в грошах, а виконавець має право вимагати від замовника відповідної оплати, тобто в якому передбачено передачу грошей як предмета договору або сплату їх як ціни договору, є грошовим зобов'язанням. Саме до останнього виду грошових зобов'язань належить укладений сторонами договір про надання послуг, оскільки ним установлена ціна договору - страхова сума. Виходячи з вищевикладеного, у судовому засіданні доведено, що правовідносини, які склалися між сторонами на підставі договору страхування є грошовим зобов'язанням і на них поширюється дія ч. 2 ст. 625 ЦК України як спеціальний вид цивільно-правової відповідальності за прострочення виконання зобов'язання. Тому суд вбачає за необхідне стягнути з відповідача на користь [PERSON] суму інфляційного збільшення боргу у розмірі 300, 05 грн., а також три проценти річних за користування коштами у розмірі 27, 49 грн. Ст. 60 ЦПК України передбачено, що кожна сторона зобов'язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Відповідно до ст. 15 ЦК України кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Кожна особа має право на захист свого інтересу, який не суперечить загальним засадам цивільного законодавства. Згідно із ст. 16 ЦК України кожна особа має право звернутися до суду за захистом свого особистого немайнового або майнового права та інтересу. Згідно ст. 11 ЦПК України суд розглядає цивільну справу в межах заявлених вимог і на підставі представлених сторонами доказів. Частиною першою статті 6 Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод передбачено право на справедливий суд, зокрема кожен має право на справедливий і публічний розгляд його справи упродовж розумного строку незалежним і безстороннім судом, встановленим законом, який вирішить спір щодо його прав та обов'язків цивільного характеру. Проаналізувавши наведене, суд приходить до висновку про доведеність позовних вимог в частині стягнення затрат понесених [PERSON] за зняття гострого болю, тобто надання невідкладної медичної допомоги, а також пені за несвоєчасну виплату коштів, суму інфляційного збільшення боргу та трьох процентів річних за користування коштами.

Outcome: partial