Jurisdiction: civil
Date: 2021-03-01 00:00:00

В січні 2020р. позивач [PERSON] звернувся до Шевченківського районного суду м. Києва з вказаним позовом до відповідача ПрАТ «СК «ПЗУ Україна», в якому просив суд: стягнути з відповідача на свою користь суму страхового відшкодування у розмірі 81349,04 грн. Свої позовні вимоги позивач обґрунтував тим, що 24 вересня 2019р. між сторонами було укладено договір добровільного страхування подорожуючих закордон №ЕМВ.07989102 (далі по тексту - договір страхування), відповідно до якого були застраховані майнові ризики страхувальника, зокрема, що пов`язані з життям і здоров`ям страхувальника. Безпосереднім предметом страхування є майнові ризики страхувальника, що пов`язані з медичними витратами, які він може понести під час перебування на території Федеративної Республіки Німеччини (ФРН). Полісом страхування передбачена страхова сума в розмірі 30000,0 євро. Так, під час дії договору страхування в період часу з 05 жовтня 2019р. по 07 жовтня 2019р. з ним стався страховий випадок, а саме: під час перебування в ФРН його було госпіталізовано в клініку «Kliniken des Landkreis Karisruhe». На виконання умов договору страхування позивач подав страховику усі необхідні документи для визнання випадку страховим та для визначення розміру страхового відшкодування. Однак, йому було відмовлено, у виплаті страхового відшкодування на підставі п. 3.5.12 договору страхування, а саме з підстав несвоєчасного повідомлення про страховий випадок. На думку позивача, відмова відповідача у виплаті страхового відшкодування є незаконною, оскільки він не мав можливості одразу повідомити страховика про страховий випадок з тих підстав, що до лікарні його забрала швидка допомога, внаслідок критичного стану, де його було прооперовано. Після того як його стан покращився, він одразу повідомив страховика про страховий випадок і на виконання умов договору страхування надав страховику усі необхідні документи для визнання випадку страховим, при цьому, за медичні послуги ним було витрачено всього 3044,50 євро, що згідно офіційного курсу НБУ на день подачі позову становить 81349,04 грн., з яких вартість проведених медичних послуг становить 2000,32 євро (сплата стаціонарної допомоги), за швидку допомогу сплачено 975,91 євро, інші витрати складають 68,27 євро. Оскільки в досудовому порядку вирішити спір неможливо, позивач вимушений був звернутись до суду з вказаним позовом для захисту свого порушеного права. Ухвалою судді Шевченківського районного суду м. Києва від 27 січня 2020р. відкрито провадження у даній справі та призначено розгляд справи в порядку спрощеного позовного провадження з повідомленням (викликом) сторін. 25 березня 2020р. на адресу суду надійшов відзив на позов, в якому відповідач заперечував проти позовних вимог, обґрунтовуючи тим, що за умовами договору страхування, страхувальник при настанні події, що має ознаки страхового випадку зобов`язаний негайно, до звернення за медичною допомогою або іншою допомогою зв`язатися з Асистуючою компанією. Якщо з об`єктивних причин страхувальник не міг зв`язатися з Асистуючою компанією він зобов`язаний протягом 24-годин з моменту настання події сповістити Асистуючу компанію про її настання. При цьому у відзиві відповідач зазначив, що 09 жовтня 2019р. до Асистуючої компанії надійшло повідомлення, що у м. Брухзаль (ФРН) із застрахованою особою мав місце випадок, який має ознаки страхового, а саме: у медичному рапорті зазначено, що після поступлення до закладу позивачу надавалася медична допомога в умовах стаціонару з 05 по 07 жовтня 2019р. Відповідач вважає, що вказане свідчить про порушення умов договору страхування, оскільки про подію Асистуючу компанію було повідомлено лише 09 жовтня 2019р. 14 грудня 2020р. на адресу суду надійшла відповідь на відзив, в якій представник позивача стверджував, що позивач не мав можливості одразу повідомити страхувальника про страховий випадок, оскільки перебував фактично в несвідомому стані. Також зазначив, що страховик в своїй відмові у виплаті страхового відшкодування не наводить жодної мотивації того, яким чином порушення строку повідомлення про страховий випадок завдало страховику визнати випадок страховим. 18 грудня 2020р. на адресу суду від відповідача надійшли заперечення в яких відповідач вказав про те, що позивачу надавалася медична допомога з 05 по 07 жовтня 2019р., тобто 07 жовтня 2019р. його стан здоров`я був стабілізований, загроза його життю була відсутня, він був виписаний із клініки, проте повідомлення було здійснено лише 09 жовтня 2019р. До судового засідання стороною позивача було подано на адресу суду заяву про розгляд справи у відсутність сторони позивача, яка заявлені позовні вимоги підтримує в повному обсязі, з підстав зазначених у позові. Відповідач ПрАТ «СК «ПЗУ Україна», про час та місце розгляду справи був повідомлений в установленому законом порядку, в судове засідання свого представника не направив, поважності причин неявки до суду не повідомив. Враховуючи, що відповідач виклав свою позицію щодо позовних вимог у відзиві на позовну заяву та в запереченнях, суд вважає за можливе розглядати справу без участі представника відповідача. Суд, розглянувши подані сторонами документи, повно і всебічно з`ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, вважає, що позов підлягає задоволенню з наступних підстав. Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування» (далі по тексту - Закон) добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Видами добровільного страхування можуть бути, зокрема, страхування життя; страхування від нещасних випадків; медичне страхування (безперервне страхування здоров`я); страхування здоров`я на випадок хвороби. Згідно ч. 1 ст. 16 Закону, ст. 979 ЦК України договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Частиною 2 ст. 8 Закону визначено, що страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Відповідно до ч.ч. 1, 2 ст. 9 Закону страхова сума - грошова сума, в межах якої страховик відповідно до умов страхування зобов`язаний провести виплату при настанні страхового випадку. Страхова виплата - грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. За змістом п. 2) ч. 1 ст. 20 Закону та п. 2 ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати або страхового відшкодування. Згідно з положеннями ст. ст. 11, 525, 526, 629 ЦК України договір є обов`язковим для виконання сторонами, одностороння відмова від виконання умов якого не допускається. Судом встановлено, що 24 вересня 2019р. між сторонами було укладено договір страхування. Предметом договору страхування за добровільним страхуванням медичних витрат є майнові інтереси, що не суперечать закону і пов`язані з життям та працездатністю застрахованої особи, а саме: з непередбаченими медичними та додатковими витратами, що виникають у зв`язку з необхідністю отримання медичної та іншої допомоги, що передбачена договором страхування. Предметом договору страхування за добровільним страхуванням фінансового ризику, пов`язаного із непередбаченими витратами під час поїздки за кордон є майнові інтереси страхувальника, які не суперечать закону і пов`язані з ризиками непередбачених фінансовими витрат під час поїздки за кордон (п. 3.1 договору страхування). За змістом п. 3.2 договору страхування, страховим випадком за даним договором страхування в частині добровільного страхування медичних витрат вважаються медичні витрати та витрати, що з ним пов`язані в залежності від Програми страхування, на послуги, що надавались застрахованій особі при раптовому захворюванні та/або нещасному випадку, коли відсутність негайного медичного втручання могло призвести до серйозних порушень функцій організму або до виникнення загрози життю. Отже, за умовами даного договору страхування, були застраховані майнові ризики позивача, що пов`язані з непередбаченими медичними витратами, що виникають у зв`язку з необхідністю отримання медичної та іншої допомоги та, які він може понести під час перебування на території ФРН. Полісом страхування визначена страхова сума в розмірі 30000,0 євро, розмір франшизи умовами договору не передбачений. Пунктом 2.8.1 договору страхування передбачено, що при настанні події, що має ознаки страхового випадку, страхувальник зобов`язаний негайно, до звернення за медичною або іншою допомогою, зв`язатись з Асистуючою компанією за вказаними у договорі координатами і повідомити наступну інформацію: номер договору страхування, прізвище, ім`я страхувальника, місце знаходження страхувальника (країна, місто, контактний телефон), докладний опис обставин та характер необхідної допомоги. У п. 2.8.3 договору страхування зазначено, якщо страхувальник з об`єктивних причин (стан страхувальника, відсутність фізичної можливості зателефонувати) не зміг зв`язатися з Асистуючою компанією до надання йому послуг, передбачених Програмою страхування, він зобов`язаний протягом 24-годин з моменту настання події, що має ознаки страхового випадку, сповістити Асистуючу компанію про її настання та узгодити надання та оплату необхідної послуги. Відповідно до п. 2.7.1.3 договору страхування, страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку вжити заходів оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати. З матеріалів справи вбачається, що 05 жовтня 2019р. під час перебування позивача в ФРН його було госпіталізовано в клініку «Kliniken des Landkreis Karisruhe», де його було прооперовано. Медична допомога надавалася позивачу в умовах стаціонару з 05 по 07 жовтня 2019р. включно. За надання медичної допомоги позивач сплатив всього 3044,50 євро, що за офіційним курсом НБУ на день подання позову становить 81349,04 грн., з яких: відповідно до рахунку № [NUMBER] , виданого клінікою «Kliniken des Landkreis Karisruhe», вартість проведених медичних послуг становить 2000,32 євро (сплата стаціонарної допомоги); відповідно до рахунку № [NUMBER] послуги швидкої допомоги становлять - 975,01 євро; згідно рахунку від 10 грудня 2019р. інші витрати становлять 68,27 євро. Отже, в розумінні ч. 2 ст. 8 Закону та п. 3.2 договору страхування, дана подія є страховим випадком. Судом встановлено, що позивач повідомив страховика про подію (страховий випадок) 09 жовтня 2019р., надавши всі необхідні документи для визнання випадку страховим та для визначення розміру страхового відшкодування, при цьому про настання страхового випадку відповідачу стало також відомо, після повідомлення відповідного медичного закладу, в якому проходив лікування позивач. Звертаючись до суду з вказаним позовом, позивач зазначав, що відповідач відмовив йому у виплаті страхового відшкодування на підставі п. 3.5.1.2 договору страхування, мотивуючи тим, що позивач несвоєчасно повідомив страховика про подію та не попередив страховика про необхідність медичної госпіталізації. Щодо неповідомлення страховика про страховий випадок у строки, визначені п.п. 2.8.1, 2.8.3 договору страхування, позивач обґрунтував тим, що його було госпіталізовано внаслідок критичного стану, і з метою збереження його життя в той же день він був прооперований. Оскільки позивач, перебував фактично в несвідомому стані, він з об`єктивних причин не мав можливості негайно повідомити відповідача про настання страхового випадку. Відповідно до правових позицій, викладених в постанові Верховного Суду від 04 листопада 2019р. у справі № 501/5264/15, касаційна інстанція зазначила, що у системному зв`язку з п. 5) ч. 1 ст. 989 ЦК України, яким на страхувальника покладено обов`язок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором, правове значення має повідомлення страховика про настання страхового випадку у строк, який дає страховику можливість дослідити обставини справи та дійти висновку про визнання його страховим випадком чи відмову в цьому. У постанові від 26 березня 2018р. по справі № 916/4613/15, Верховний Суд прийшов до висновку, що у разі настання страхового випадку страховик зобов`язаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору страхування є підставою для відмови у виплаті лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатись, що ця подія є страховим випадком і має оцінюватись судом у кожному конкретному випадку. Несвоєчасне повідомлення страхувальником страховика без поважних на те причин про настання страхового випадку або надання ним неправдивих відомостей про факт настання страхового випадку можуть бути підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування лише у тому разі, якщо вони позбавили страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком. Суд, перевіряючи всі обставини справи, прийшов до висновку, що позивач з об`єктивних причин не мав можливості повідомити страховика про настання події, яка в розумінні п. 3.2 договору страхування є страховим випадком, в строки, встановлені у п.п. 3.8.1, 2.8.3 договору, при цьому про настання страхового випадку, відповідач був повідомлений медичним закладом, в якому проходив лікування. Відповідач, відмовляючи у виплаті страхового відшкодування не навів жодних мотивів, яким чином порушення позивачем строку повідомлення про страховий випадок завадило йому визнати подію страховим випадком та в подальшому здійснити страхову виплату. Суд не приймає до уваги доводи відповідача щодо невиконання позивачем обов`язків, передбачених п. 3.3.7 договору страхування, яким визначено, що страхувальник повинен звернутися до страховика протягом 30-ти календарних днів з моменту повернення із-за кордону та надати документи, передбачені п. 3.4 договору страхування, з огляду на наступне. Відповідно до п. 5.4.2 договору страхування, при наявності всіх необхідних документів страховик здійснює їх перевірку та приймає рішення про страхову виплату або відмову у страховій виплаті протягом 15-ти робочих днів з дня отримання останнього документа про події, що має ознаку страхової виплати. Представник позивача до відповіді на відзив долучив повідомлення, яке надійшло на електронну адресу позивача, в якому відповідач повідомляє, що страховою компанією розглянуто документи та обставини звернення позивача за медичною допомогою в ФРН, і за результатами розгляду цих документів прийнято рішення про відмову у виплаті страхового відшкодування на підставі п. 3.5.1.2 договору страхування. Тобто, даним повідомленням відповідач фактично визнав надання позивачем всіх необхідних документів для визнання події страховим випадком, однак підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування є несвоєчасне повідомлення про подію. Відповідно до ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Частиною 1 ст. 76 ЦПК України встановлено, що доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. В судовому засіданні позивачем було доведено обставини та причини настання страхового випадку, розмір заподіяної шкоди, а також причини неповідомлення страховика в строки, передбачені договором страхування, які суд визнав поважними. При цьому, відповідачем не надано обґрунтованих доводів, підтверджених належними та допустимими доказами, яким чином повідомлення позивачем про страховий випадок через два дні після виписки з лікарні позбавило страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком та за результатами перевірки наданих позивачем, як страхувальником, необхідних документів, визначити розмір страхового відшкодування. Оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв`язок доказів у їх сукупності, суд приходить до висновку, що відповідач неправомірно відмовив позивачу у виплаті страхового відшкодування, на підставі п. 3.5.1.2 договору страхування, оскільки повідомлення страховика про страховий випадок через два дні після виписки з лікарні не є тими обставинами за наявності яких відповідач не мав можливості встановити факт та умови настання страхового випадку. Таким чином, суд вважає, що з відповідача на користь позивача підлягає стягненню сума страхового відшкодування в розмірі 81349,04 грн. Відповідно до ст. 141 ЦПК України з відповідача на користь держави підлягає стягненню судовий збір в розмірі 840,80 грн.

Outcome: approved