Jurisdiction: civil
Date: 2014-12-08 00:00:00

В серпні 2014 року позивачка [PERSON] звернулась до Шевченківського районного суду м. Києва з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «Альфа Страхування» про стягнення страхового відшкодування. Свої вимоги позивачка обґрунтовує тим, що 28.08.2012 року між нею та ПрАТ «СК «Альфа Страхування» було укладено договір добровільного медичного страхування «Здорова родина» № 091.0489175.143, відповідно до умов якого страховик зобов'язався у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату їй або медичній установі страхові платежі на умовах, визначених договором. За даним договором були застраховані троє членів її родини, в тому числі донька - [PERSON], 2010 р.н., на період з 30.08.2013 року по 29.08.2014 року. Протягом листопада-квітня 2014 року застрахована особа, [PERSON], чотири рази хворіла на гнійний отит, із застосуванням антибіотикотерапії. 17 квітня 2014 року під час звернення до отоларинголога медичної клініки «Борис», було наполегливо рекомендовано аденотомія, проте лікарем Страховика було відмовлено у оплаті Страховиком вказаної операції. Зазначає, що враховуючи крайню необхідність здійснення операції для доньки, самостійно сплатила її вартість у сумі 3 455 грн. та звернулась до відповідача з заявою про виплату страхового відшкодування. Проте у відповідь отримала відмову в оплаті по причині того, що страхова компанія не покриває витрати з лікування хронічних захворювань. Вважає, що такі дії відповідача порушують її права як страхувальника, а тому просила суд стягнути з відповідача на її користь 3 455 грн. страхового відшкодування та судові витрати у справі. У судовому засіданні позивачка позов підтримала та просила його задовольнити з підстав наведених у ньому. Представник відповідача в судовому засіданні позовні вимоги не визнав, надав письмові заперечення, в яких зокрема зазначив, що дане страхове відшкодування не може бути здійснено, у зв'язку із тим, що згідно п. 20.4.1 Договору «Страховик не виплачує вартість медичної допомоги, наданої з приводу будь-якого захворювання чи травми, які вже існували або є результатом будь-якого захворювання чи травми, що існували до початку дії цього договору, крім випадків загострення хронічних захворювань», не сплачується вартість медичних послуг, наданих при оперативному лікуванні аденоїдних вегетацій 3 ступеня, тобто хронічного захворювання на суму 3 455,33 грн. Вважає позов безпідставним, вимоги необґрунтованими, просив суд відмовити у задоволенні позову. Суд, вислухавши пояснення позивачки, представника відповідача, дослідивши матеріали справи, встановив наступні обставини та відповідні їм правовідносини. Відповідно до ст.16 Закону України «Про страхування» договір страхування це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Вказана норма кореспондується з положенням ст.979 ЦК України. Перевіряючи обставини справи судом встановлено, 28.08.2013 року між [PERSON] та Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «Альфа Страхування» укладено Договір добровільного медичного страхування «Здорова родина» №091.0489175.143, відповідно до умов якого відповідач взяв на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику (застрахованій особі) або медичній установі, а страхувальник (застрахована особа) зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені договором терміни та виконувати інші умови договору (а.с.4-14). Відповідно до п. 3 Договору страхування, застрахованими особами є [PERSON] [INFO], [PERSON] [INFO] та [PERSON] [INFO] року. Згідно п. 7.1 та п. 7.2 Договору страхування, страховими ризиками є події, що сталися протягом дії Договору страхування, а саме: гостре захворювання застрахованої особи, загострення хронічних захворювань застрахованої особи, розлад здоров'я застрахованої особи внаслідок нещасного випадку. Страховим випадком є факт одержання страхувальником (застрахованою особою) медичних та інших послуг, передбачених Договором необхідність одержання яких виникла внаслідок подій, передбачених п. 6.1. Договору. Пунктом 13 Договору страхування, строк дії договору встановлений з 30.08.2013 року по 29.08.2014 року. Судом встановлено та підтверджується матеріалами справи, що застрахована особа [PERSON] в період дії Договору страхування зверталась за медичною допомогою, та їй було встановлено діагноз гнійний отит (а.с.17-24). 30 березня 2014 року лікарем ТОВ «Дитячий медичний центр «Добробут» було видано направлення на госпіталізацію [PERSON] з діагнозом гострий гнійний середній отит, гострий аденоїдит (а.с.25). Крім того, 17.04.2014 року [PERSON] звернулась до ТОВ «Боріс» за консультацією ЛОР-лікаря, наслідком проведення якої застрахованій особі було встановлено діагноз аденоїдні вегетації 3-го ступеня та призначено лікування, в тому числі оперативне лікування - аденотомія (а.с.27). Для проведення вказаного оперативного лікування [PERSON], страхувальник, [PERSON] та ТОВ «Боріс» 23.04.2014 року уклали договір № 1486 про надання медичних послуг (а.с.15). На виконання договору №1486 про надання медичних послуг [PERSON] сплатила 3 455,33 грн., що підтверджується квитанцією № ПН28477 від 23.04.2014 року (а.с.16). Відповідно до вимог ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно ч. 1 ст. 990 ЦК України, страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Так, 25 квітня 2014 року [PERSON] звернулась до ПрАТ «СК «Альфа Страхування» з письмовою заявою про відшкодування медичних витрат з проведення аденотомії (а.с.28). Як вбачається з листа ПрАТ «СК «Альфа Страхування» від 27.05.2014 року № 3025/5, позивачу було відмовлено у виплаті страхового відшкодування на підставі п. 20.4.1 Договору (а.с. 30). Відповідно до ст.526 ЦК України зобов'язання повинні виконуватися належним чином відповідно до умов договору, вимог кодексу, актів законодавства, а при відсутності таких вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Згідно зі ст.525 ЦК України одностороння відмова від зобов'язання або одностороння зміна його умов не допускається, якщо інше не встановлено договором або законом. Статтею 610 ЦК України передбачено, що порушенням зобов'язання є його невиконання або виконання з порушенням умов визначених змістом зобов'язання (неналежне виконання). Як встановлено судом, майнові інтереси [PERSON] пов'язані з її життям, здоров'ям та працездатністю на момент встановлення діагнозу та лікування були застраховані в ПрАТ «СК «Альфа Страхування» на підставі Договору добровільного медичного страхування «Здорова родина» №091.0489175.143 від 28.08.2013 року. Згідно ст. 60 ЦПК України кожна сторона зобов'язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень, крім випадків, встановлених ст. 61 цього Кодексу. Докази подаються сторонами та іншими особами, які беруть участь у справі. Суд не приймає до уваги твердження представника відповідача про те, що захворювання застрахованої особи є хронічним, а тому його лікування не може бути оплачене страхувальником, зважаючи на таке. Відповідно до п. 20.4.1 Договору, страховик не сплачує вартість медичної допомоги, наданої з приводу будь-якого захворювання чи травми, які вже існували або є результатом будь-якого захворювання чи травми, що існували до початку дії цього Договору, крім випадків загострення хронічних захворювань. У судовому засіданні встановлено, що застрахована [PERSON] була госпіталізована з гострим захворюванням, яке потребувало негайного операційного втручання (а.с.25). Отже, твердження представника відповідача суперечать умовам Договору страхування, зокрема, п. 20.4.1 на який він посилається у своїх запереченнях. Крім того, в матеріалах справи відсутні належні та допустимі докази того, що захворювання застрахованої особи, аденоїдні вегетації 3-го ступеня є хронічним захворюванням, та в судовому засіданні такі не здобуті. Враховуючи те, що позивачка належним чином виконала умови Договору страхування, застрахованій особі в період дії Договору страхування було надано медичну допомогу про, що належним чином повідомлено відповідача, а відповідач в порушення умов Договору не сплатив вартість лікування застрахованої особи, суд вважає за необхідне стягнути з відповідача на користь позивача страхове відшкодування у розмірі 3 455 грн. Оцінюючи належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв'язок доказів у їх сукупності суд приходить до висновку, що вимоги позивача обґрунтовані та підлягають до задоволення. Відповідно до ст.88 ЦПК України стороні, на користь якої постановлено рішення, суд присуджує з другої сторони всі судові витрати, тому з відповідача на користь позивача підлягає стягненню судовий збір в розмірі 345,50 грн. На підставі викладеного та

Outcome: approved