Jurisdiction: civil
Date: 2021-08-24 00:00:00

В квітні 2021 року до суду звернувся [PERSON] з позовом Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна», третя особа Публічне акціонерне товариство «АрселорМіттал Кривий Ріг» про стягнення страхової виплати та просив суд стягнути з Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» на його користь страхову виплату в розмірі 21128,64 грн. В обґрунтування позову позивач зазначив, що відповідно до Договору добровільного медичного страхування та добровільного страхування від нещасних випадків та добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби, який укладений між Акціонерним товариством «Страхова компанія «Країна» та Публічним акціонерним товариством «АрселорМіттал Кривий Ріг» №99-94/1-2021/1.1.1, 1.1.2, 1.1.3 від 02.12.2020 року, картка застрахованого №1576389, він застрахований. 19 січня 2021 року з ним стався страховий випадок, а саме йому зробили оперативне втручання по викривленню носової перегородки, яка сталось внаслідок запальних процесів. Відповідач відмовився здійснити страхову виплату на суму 21 128,64 грн. У свій відмові відповідач посилається на п.п. 2.2, 5.1, 5.2.1 Договору, п.п. 2.3, 2.24 Додатку 2 за якими відсутні підстави для здійснення страхових виплат, а саме, страховик не сплачує вартість операцій, які встановлені в плановому порядку (планові операції), та не сплачує вартість реконструктивних операцій. Позивач у позові вказує, що інформація щодо умов страхування розміщена у Пам`ятці застрахованого працівника яка йому надавалась та в розділі «Основні виключення» Пам`ятки не вказано тих умов на які посилається відповідач. В розділі «Об`єм послуг» зазначено, що програмою страхування передбачена планова госпіталізація. З відмовою здійснити страхову виплату позивач не згоден, так як згідно умов Договору страхування №99-94/1-2021/1.1.1, 1.1.2, 1.1.3 від 02.12.2020 року, відповідач зобов`язаний здійснити страхову виплату. У зв`язку з чим, посилаючись на вимоги ст.988 ЦК України та ст. 20 Закону України «Про страхування» позивач звернувся до суду з вказаним позовом. Ухвалою суду від 28 квітня 2021 року відкрито провадження по вказаній справі за правилами спрощеного позовного провадження без виклику з повідомленням сторін. (а.с.17) Відповідач Акціонерне товариство «Страхова компанія «Країна» про перебування у провадженні суду вказаної цивільної справи повідомлялись належним чином, шляхом направлення ухвали про відкриття провадження від 28 квітня 2021 року, в ухвалі про відкриття провадження відповідачу був наданий строк в 15 днів з дня отримання даної ухвали суду, на подачу відзиву на позовну заяву. Ухвала отримана відповідачем, що підтверджується рекомендованим повідомлення про вручення поштового відправлення. 17 червня 2021 року на адресу суду від представника Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» Журова Є.Є. подано до суду відзив на позовну заяву, в якому представник відповідача зазначив, що вважає позов безпідставним, необґрунтованим та таким, що не підлягає задоволенню. В обґрунтування відсутності правових підстав для здійснення страхової виплати вказав, що відповідно до п. 2.3 Договору страхування страховим випадком по добровільному медичному страхуванню вважається гостре захворювання, загострення хронічного захворювання, травма, отруєння, і наслідки нещасного випадку за групами порушень здоров`я, передбаченими Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов`язаних зі здоров`ям, десятої редакції (МКХ-10), які відбулися в період страхування і привели до стаціонарного та/або амбулаторного лікування (а також до забезпечення медикаментами та витратними матеріалами), підтвердженому листом непрацездатності або іншим документом, відповідно до законодавства України). Як вбачається із виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № ЄА 278, Позивачу було встановлено діагноз: «Викривлення носової перегородки. Хронічний вазомоторний риніт. Хронічний гаймороетоїдит. Стан після оперативного лікування (20.01.21 р.)». Відповідно до п.2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування страховик не сплачує вартість реконструктивних операцій (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика), операції на серці та судинах, за винятком випадків, пов`язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору, операції на коронарних судинах (стентування, шунтування), крім випадків передбачених Програмою страхування.Програмою страхування «Стандарт» передбачено покриття в межах загальної страхової суми операцій, передбачених пунктами 3.1-3.8, 3.9.1, 3.9.2, 3.9.4-3.9.7, 3.9.21-3.9.23 Договору страхування. Зокрема, п.3.9.5 Договору страхування передбачено покриття планових реконструктивних операцій (герніопластика) і планових операцій на судинах (в тому числі при варикозному розширенні судин кінцівок). Згідно з п.2.3 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування Страховик не сплачує вартість операції, які встановлені в плановому порядку (планові операції).Відповідно до п.5.2.1 Договору страхування підставою для відмови Страховиком у здійсненні страхової виплати є настання подій, які не є страховими випадками згідно умов цього Договору. Крім того, представник Відповідача, посилаючись на вимоги Порядку направлення пацієнтів до закладів ВМД та ТМД, зазначив, що як вбачається із висновку отоларинголога від 11.01.2021 року, лікарем [PERSON] рекомендовано оперативне лікування та консультація нефролога. У виписці із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № ЄА 278 вказано, що 20.01.2021 року Позивачу було проведено ендоскопічну підслизову резекцію носової перетинки, ендоназальну ендоскопічну гаймороетмоїдотомію зліва, двосторонню радіоволнову дезінтеграцію нижніх носових раковин. Між датою консультації та датою прибуття Позивача на стаціонарне лікування минуло більше тижня, що за критерієм невідкладності не може відноситись до екстреної чи термінової операції, тобто такою, яка загрожує життю людини в конкретний момент часу. Звернення Позивача за лікарською допомогою було його вольовим бажанням. Відтак, після самостійного звернення до лікаря, встановлення діагнозу, Позивач узгодив із лікарем дату проведення операції та як наслідок - проведено планову операцію із виправлення викривленої носової перегородки. 29 червня 2021 року на адресу суду від позивача по справі надійшла відповідь на відзив, в якій позивач вказав, що із наведеними відповідачем у відзиві запереченнями і обставинами не згоден і вважає, що відповідач вводить суд в оману, а саме: відповідач посилається на п.2.3 Додатку 2 за яким Страховик не сплачує вартість операцій, які встановлені в плановому порядку, хоча в п.2.3 Додатку 2 зазначено, що не сплачується більше 2-х планових операцій на рік відповідно до програми «Стаціонарна допомога». В п.3.3 програми «Стаціонарна допомога» вказано, що планові оперативні лікування ( в тому числі лапароскопічні операції) - не більше 2 випадків на рік сплачується Страховиком. За рік у нього була одна операція. Також зазначив, що відповідач посилається, що відповідно до п.2.41 Договору 2 страховик не сплачує вартість реконструктивних операцій, а саме ринопластику, однак ринопластику йому не проводили, а проводили ендоскопічну підслизову резекцію носової перетинки (септопластику), гаймороетмоїдотомію і вазатомію, що теж підпадає під страховий випадок. До п.3.9.5 Договору на який посилається відповідач його випадок не має ніякого відношення. На думку позивача, проведені йому операції підпадають від страховий випадок і не виходять за межі страхового випадку, а тому повинні бути відшкодовані. 09 липня 2021 року на адресу суду від представника Акціонерного товариства «Страхова компанія «Країна» Журова Є.Є. надійшли заперечення на відповідь на відзив, в яких представник відповідача стверджував, що програмою «Стаціонарна допомога» дійсно передбачено планове оперативне лікування (у тому числі лапароскопічні операції) - не більше 2 випадків на рік. Водночас згідно з п.п.2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування, Страховик не сплачує вартість реконструктивних операцій (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика), операції на серці та судинах, за винятком випадків, пов`язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору. Операцій на коронарних судинах (стентування, шунтування), крім випадків, передбачених Програмою страхування. Програмою страхування «Стандарт» передбачено покриття планової реконструктивної операції - герніопластики, і планових операцій на судинах. Герніопластика - це оперативне втручання, спрямоване на усунення грижі (із загальнодоступних джерел мережі Інтернет). Також вазотомія, на яку посилається Позивач, відноситься до переліку виключень, відповідно до п.п.2.41. Додатку 2, так як це оперативне втручання на судинах. Отже, покриття витрат на проведення планової реконструктивної операції, а саме ринопластики, не передбачено умовами Договору страхування, а покриття планових операцій здійснюється за умови, якщо у Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування не міститься інших виключень із страхових випадків. Щодо твердження Позивача про непроведення ринопластики, представник відповідача зазначив, що відповідно до наданої [PERSON] виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого №ЗА 278, в діагнозі вказані основний діагноз - Викривлення носової перетинки, а також, ускладнення основного діагнозу - Хронічний вазомоторний риніт. Хронічний гаймороетмоїдит. Встановлені діагнози не відповідають визначенню страхового випадку. Відповідно до п.п.2.2. Договору, Страховим випадком по добровільному медичному страхуванню є факт отримання Застрахованою особою в закладах охорони здоров`я, передбачених цим Договором або поза мережею договірних 303, погоджених зі Страховиком, медичних або інших послуг, у межах переліку та обсягах, передбачених цим Договором, а також отримання необхідних медикаментів та матеріалів, що призначені лікуючим лікарем, з приводу гострого захворювання, та (або) загострення хронічного захворювання, та (або) нещасного випадку в побуті і на виробництві (виробничої травми), отруєння та (або) гострого професійного захворювання, та (або) загострення професійного захворювання згідно з умовами Програми страхування. Страховим випадком є також лікування основного та загострення супутнього захворювання при лікуванні основного. Встановлені захворювання - не є гострими захворюваннями, а також знаходяться поза стадією загострення. Крім того, представник відповідача вказав у запереченнях на відповідь на відзив, що будь-яка корекція носу, в тому числі з приводу неправильної форми носової перетинки та її ускладнень є ринопластикою, тобто відноситься до реконструктивних операцій. В даному випадку, проведене Позивачу лікування було спрямоване на відновлення його нормального дихання шляхом проведення ендоскопічної підслизової резекції носової перетинки (одним із методів проведення септопластики). Третя особа - Публічне акціонерне товариство «АрселорМіттал Кривий Ріг», також повідомлялися належним чином про перебування у провадженні суду вказаної цивільної справи, шляхом направлення ухвали про відкриття провадження від 28 квітня 2021 року, в ухвалі про відкриття провадження третій особі був наданий строк на подачу пояснення на позовну заяву. Ухвала отримана представником ПАТ «АрселорМіттал Кривий Ріг», що підтверджується розпискою наявною в матеріалах справи. Пояснень на позовну заяву від третьої особи до суду не надійшло. Враховуючи, що в матеріалах справи достатньо даних про права та взаємовідносини сторін, суд вважає можливим вирішити справу на підставі наявних у ній матеріалів. В тому числі, суд враховує вимоги ст.80 ЦПК України, зокрема достатність доказів для вирішення справи, наданих до суду. Суд, дослідивши матеріали справи, дійшов до наступних висновків. 02 грудня 2020 року між Акціонерним товариством «Страхова компанія «Країна» та Публічним акціонерним товариством «АрселорМіттал Кривий Ріг» було укладено договір добровільного медичного страхування, добровільного страхування і нещасних випадків та добровільного страхування здоров`я на випадок хвороби № 99-94 2021/1.1.1,1.1.2,1.1.3. (а.с.30-45) 08 лютого 2021 року АТ «СК «Країна» було отримано та зареєстровано за вх. № 3137/21 заяву про визнання події страховою за підписом [PERSON] разом із оригіналами направлення на консультацію, завід. ЛОР-від., висновок отоларинголога, фіскальних чеків (квитанцій), копіями виписки з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого №ЭА 278, листків непрацездатності серії АДЮ №28504 №376437, паспорту, картки платника податків та переліком препаратів для оперативного лікування. (а.с.55-60) 12 березня 2021 року АТ «СК «Країна» було Листом за вих. №5620 [PERSON] повідомлено про відсутність правових підстав для здійснення страхової виплати на підставі пункту 5.2.1 Договору страхування, пунктів 2.3, 2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування. (а.с.53) Відповідно до ст.1 Закону України «Про страхування» страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних осіб та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Згідно ст.8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася із настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Відповідно ст.979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до ч.1ст.991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони(без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування,умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. Відповідно до ч.3 ст.991 ЦК України рішення страховика про відмову здійснити страхову виплату повідомляється страхувальникові у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови. Відповідно ч.1 ст.988 ЦК України, страховик зобов`язаний протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові; у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Страхова виплата за договором особистого страхування здійснюється незалежно від сум, що виплачуються за державним соціальним страхуванням, соціальним забезпеченням, а також від відшкодування шкоди. Страхова виплата за договором майнового страхування і страхування відповідальності (страхове відшкодування) не може перевищувати розміру реальних збитків. Інші збитки вважаються застрахованими, якщо це встановлено договором. Відповідно до положень ст.990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акта (аварійного сертифіката). Страховий акт (аварійний сертифікат) складається страховиком або уповноваженою ним особою у формі, що встановлюється страховиком. Відповідно до п.3 ч.1ст.20 Закону України «Про страхування» страховик зобов`язаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування)шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування або законом. Відповідно до ст.ст.525, 526 ЦК України зобов`язання повинно виконуватись належним чином в установлений строк і одностороння відмова від виконання зобов`язань не допускається. Відповідно до п. 1.1 Договору страхування № 99-94 2021/1.1.1,1.1.2,1.1.3 від 02.12.2020 року предметом договору є майнові інтереси, що не суперечать закону, пов`язані із життям, здоров`ям та працездатністю Застрахованої особи, що виникають у разі захворювання або нещасного випадку Застрахованої особи, внаслідок чого вона звернулася до закладів охорони здоров`я з метою одержання медичної допомоги. Згідно з п.1.2 Договору страхування страховик зобов`язався у разі настання страхового випадку по добровільному медичному страхуванню (безперервному страхуванню здоров`я) здійснити страхову виплату закладу охорони здоров`я, а у разі настання страхового випадку по добровільному страхуванню від нещасних випадків або добровільному страхуванню здоров`я на випадок хвороби Застрахованої особи або спадкоємцям, а Страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови цього Договору страхування. Пунктом 1.3.1 Договору страхування передбачено, що Застрахованими особами за цим Договором страхування є фізичні особи, вказані у Додатку 1 до цього Договору, який є невід`ємною його частиною, а саме працівники Страхувальника громадяни України, прийняті на роботу на відповідну посаду, про що в трудовій книжці зроблено відповідний запис. Згідно з Додатком 1 «Перелік (список) Застрахованих осіб станом на 01.12.2020» до Договору страхування Застрахованою особою є [PERSON] , [INFO] , »страхований за програмою «Стандарт», страхова сума за період перебування Застрахованої особи І покриттям складає 100 000,00 гри. (а.с.50- 52) Відповідно до п.2.3 Договору страхування страховим випадком по добровільному медичному страхуванню вважається гостре захворювання, загострення хронічного захворювання, травма, отруєння, і наслідки нещасного випадку за групами порушень здоров`я, передбаченими Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і проблем, пов`язаних зі здоров`ям, десятої редакції (МКХ-10), які відбулися в період страхування і привели до стаціонарного та/або амбулаторного лікування (а також до забезпечення медикаментами та витратними матеріалами), підтвердженому листом непрацездатності або і документом, відповідно до законодавства України). Позивачем [PERSON] разом за заявою від 08.02.2021 року направлено Відповідачу виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого № ЭА 278, [PERSON] було встановлено діагноз: «Викривлення носової перегородки. Хронічний вазомоторний. Хронічний гаймороетоїдит. Стан після оперативного лікування (20.01.21 р.)». (а.с.57-58) Відповідно до п. 2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному страхуванню» до Договору страхування страховик не сплачує вартість реконструктивних (у т.ч. планова герніопластика, ринопластика), операції на серці та судинах, за винятком випадків, пов`язаних з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку, що стався в період дії Договору, операції на коронарних судинах (стентування, шунтування), крім випадків передбачених Програмою страхування. (а.с.46-49) Програмою страхування «Стандарт» передбачено покриття в межах загальної страхової суми операцій, передбачених пунктами 3.1-3.8, 3.9.1, 3.9.2, 3.9.4-3.9.7, 3.9.21-3.9.23 Договору страхування. Зокрема, п. 3.9.5 Договору страхування передбачено покриття планових реконструктивних операцій (герніопластика) і планових операцій на судинах (в тому числі при варикозному розширенні судин кінцівок). Вирішуючи питання про обгрунтованість прийнятих відповідачем відмов у виплаті страхового відшкодування, суд виходить з вищенаведених вимог законодавства, узгоджених сторонами умов договору страхування, фактичної можливості страхового відшкодування за умови наданих позивачем медичних документів на підтвердження факту страхової події. Відповідно до ч.1 ст.81 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Позивачем [PERSON] не надано належних та достовірних доказів до суду, які за окремою оцінкою, а також у сукупному значенні підтверджують проведення операції викривлення носової перегородки, хронічного вазомоторного та хронічного гаймороетоїдиту, пов`язані з відновленням функцій, порушених внаслідок нещасного випадку. Крім того, згідно з п.2.3 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування Страховик не сплачує вартість операції, які встановлені в плановому порядку (планові операції). Відповідно до направлення виданого [PERSON] , [INFO] , останнього лікарем направлено на консультацію до завідуючого ЛОР відділення. (а.с.56) 11 січня 2021 року лікарем [PERSON] надано [PERSON] висновок отоларинголога, відповідно до якого рекомендовано оперативне лікування носа та консультація невролога. Відповідно до виписки із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого №ЭА278 встановлено, що [PERSON] в період з 19.01.2021 року по 27.0.2021 року перебував в відділенні ЛОР №1 Комунального підприємства «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім.. І.І. Мечникова Дніпропетровської обласної ради» з діагнозом: викривлення носової перегородки, хронічний вазомоторний риніт, хронічний гаймороетмоїдит, стан після оперативного лікування (20.01.2021 року). (а.с.57-58) Вказані документи підтверджують, що операція, була проведена [PERSON] в плановому порядку, тобто була плановою операцією, що відповідно до п. 2.3 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню», виключає отримання [PERSON] страхового відшкодування. Суд зазначає, що Позивачем не спростовані доводи представника Відповідача, що операція яка була проведена [PERSON] є плановою ринопластикою, рішення АТ «СК «Країна» про відмову у здійсненні страхової виплати є правомірним з огляду на положення пунктів 2.3, 2.41 Додатку 2 «Перелік виключень із страхових випадків по добровільному медичному страхуванню» до Договору страхування, пункту 3.9.5 Договору страхування, заявлений випадок не може бути кваліфікований як страховий, оскільки вартість проведеної операції за встановленим діагноз підпадає під виключення із страхових випадків, у зв`язку з чим, судом не отримано відомостей про безпідставність відмови Відповідача у виплаті страхового відшкодування Позивачу, а тому, позов задоволенню не підлягає.

Outcome: dismissed