Jurisdiction: civil
Date: 2021-04-28 00:00:00

В лютому 2021 року позивач [PERSON] звернулась до Жовтоводського міського суду Дніпропетровської області із позовом до відповідача ПрАТ «СК «Вусо», в якому просила суд стягнути із відповідача на користь позивача страхову виплату в сумі 50480,00 грн., та судовий збір. В обґрунтування позову зазначено, що 23.12.2019 року між позивачем та відповідачем було укладено договір № 14238 про добровільне медичне страхування (безперервного страхування здоров`я), відповідно до умов якого позивач зобов`язалась сплачувати відповідачу страхові внески, а відповідач при настанні страхового випадку із позивачем зобов`язався здійснити страхову виплату в порядку і на умовах, передбачених цим договором. Позивач вказує, що на виконання умов зазначеного договору нею своєчасно та в повному обсязі вносяться страхові внески. 21.12.2020 року позивачу було проведено хірургічну операцію за лікарським діагнозом, оскільки, її не проведення несло загрозу для її здоров`я та життя. Відповідно до листка непрацездатності із 21.12.2020 р. по 24.12.2020 р. позивач перебувала у лікарні Медичного центру «Медікал плаза» ТОВ «ЕКОДНІПРО» м. Дніпро. Всі витрати на лікування позивачем було сплачено самостійно в розмірі 52000,00 грн. Перед тим як звернутись за медичною допомогою до вказаного лікувального закладу, позивач звернулась до відповідача щодо надання згоди, зателефонувавши, страховій компанії. Позивачу надали таку згоду та рекомендували звернутись за такою допомогою самостійно, зібрати всі чеки, та запевнили, що всі медичні витрати будуть відшкодовані. 28.12.2020 року позивач звернулась до відповідача із заявою про здійснення страхової виплати в розмірі 52000,00 грн. із наданням всіх заявлених відповідачем документів. Відповідно до страхового акту № 208100-22 від 27.01.2021 року, складеного відповідачем, позивачем було отримано страхову виплату в сумі 1520,00 грн. Позивач вказує, що нею було витрачено на лікування суму в розмірі 52000,00 грн., а виплачено страховою компанією лише 1520,00 грн., в зв`язку з чим залишок невиплаченого відшкодування, у відповідності до умов договору, складає суму в розмірі 40480,00 грн. З огляду на викладене, а також приймаючи до уваги те, що позивач, укладаючи договір, мала правомірні очікування на те, що в разі настання з нею нещасного випадку та здійснення витрат на лікування, вона отримає страхове відшкодування у встановлених розмірах, однак, відповідачем було виплачено лише частина страхової суми, а тому позивач вимушена звернутись до суду із даним позовом за захистом своїх прав та просить суд стягнути невиплачену страхову суму в примусовому порядку. Ухвалою судді Жовтоводського міського суду Дніпропетровської області від 15.02.2021 року, позов було направлено за підсудністю до Голосіївського районного суду м Києва. 19.03.2021 року справа надійшла до канцелярії Голосіївського районного суду м. Києва. Ухвалою судді Голосіївського районного суду м. Києва від 25.03.2021 року, у справі було відкрито провадження та призначено розгляд справи в порядку спрощеного позовного провадження без виклику сторін. 14.04.2021 року до суду від представника відповідача надійшов відзив на позов, відповідно до якого сторона відповідача просить в задоволенні позовних вимог відмовити, посилаючись на те, що між сторонами 23.12.2019 року дійсно було укладено договір добровільного медичного страхування. За умовами договору страховим випадком є звернення застрахованої особи не до будь-якого медичного закладу, а виключно до лікувально-профілактичних закладів, перелік яких було закріплено в п. 1 додатку 1 до договору. Оперативне втручання позивачу було здійснено ТОВ «ЕКОДНІПРО», яке серед уповноважених ЛПЗ відсутній. Крім того, умовами договору чітко передбачено, що за наявності письмового направлення лікаря-експерта страхової компанії застраховану особу може бути направлено до іншого ЛПЗ. Відповідач не надавав позивачу жодних письмових направлень ані на медичний заклад ТОВ «ЕКОДНІПРО», ані застрахованій особі щодо погодження медичних послуг, в тому числі операційного втручання, в ТОВ «ЕКОДНІПРО». Фактично позивачем без погодження з лікарем-експертом страховика було обрано приватну клініку, а відповідача було повідомлено належним чином вже після отримання позивачем медичних послуг. Крім того, умовами договору передбачено, що якщо застрахована особа не мала можливості звернутись до уповноваженого страховиком ЛПЗ з поважних причин і здійснила лікування в іншому закладі, то страхова компанія компенсує вартість документально підтверджених витрат медикаментозного забезпечення та проведених обстежень. Так, відповідач, розглянувши надані позивачем документи, виплатив, останній, витрати на проведення обстежень та медикаментозний супровід пацієнтів з гінекологічними захворюваннями на загальну суму 1520,00 грн., виконавши умови, укладеного між сторонами договору, в повному обсязі, а тому вимоги позивача є безпідставними. 26.04.2021 року та 28.04.2021 року до суду від позивача надійшла відповідь на відзив, та письмові пояснення на позов, відповідно, за змістом яких сторона позивача наполягала на задоволенні позовних вимог, посилаючись на те, що позивач дійсно отримала частково виплату страхового відшкодування, а тому це свідчить про те, що відповідачем фактично визнано заявлену до стягнення суму страхового відшкодування, та страхова компанія погодилась зі зверненням позивача та покриттям всіх страхових витрат, однак, відповідачем суму страхової виплати здійснено не в повному обсязі, а тому наявні підстави для стягнення недоплаченої суми страхового відшкодування. Будь-які клопотання з боку обох сторін до суду не надходили. З огляду на викладене, суд вважає можливим розглянути справу в порядку спрощеного позовного провадження без виклику сторін на підставі доказів, які містяться в матеріалах справи. Суд, дослідивши матеріали справи, розглянувши подані сторонами документи, повно і всебічно з`ясувавши всі фактичні обставини справи, на яких ґрунтується позов, об`єктивно оцінивши докази, які мають юридичне значення для розгляду справи і вирішення спору по суті, вважає, що в задоволенні позову слід відмовити за наступних підстав. Згідно із ч. 1 ст. 4 ЦПК України, кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів. Здійснюючи правосуддя, суд захищає права, свободи та інтереси фізичних осіб, права та інтереси юридичних осіб, державні та суспільні інтереси у спосіб, визначений законом або договором. Відповідно до ст.12 ЦПК України, цивільне судочинство здійснюється на засадах змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обов`язків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести обставини, які мають значення для справи і на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Кожна сторона несе ризик настання наслідків, пов`язаних із вчиненням чи не вчиненням нею процесуальних дій. Збирання доказів у цивільних справах не є обов`язком суду, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Суд має право збирати докази, що стосуються предмета спору, з власної ініціативи лише у випадках, коли це необхідно для захисту малолітніх чи неповнолітніх осіб або осіб, які визнані судом недієздатними чи дієздатність яких обмежена, а також в інших випадках, передбачених цим Кодексом. Частиною 1 статті 76 ЦПК України передбачено, що доказами є будь-які дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин (фактів), що обґрунтовують вимоги і заперечення учасників справи, та інших обставин, які мають значення для вирішення справи. Кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. Судом встановлено, що 23.12.2019 року між позивачем та відповідачем було укладено Договір про добровільне медичне страхування (безперервного страхування здоров`я) № 14238, відповідно до умов якого позивач зобов`язалась сплачувати відповідачу страхові внески, а відповідач при настанні страхового випадку із позивачем зобов`язався здійснити страхову виплату в порядку і на умовах, передбачених цим договором. Відповідно до п. 2.3 договору, страховим випадком по добровільному медичному страхуванню є звернення застрахованої особи до лікувально-профілактичних закладів, передбачених договором, у зв`язку із гострим порушенням здоров`я застрахованого або загостренням хронічного порушення здоров`я, яке призвело до лікування в амбулаторних або стаціонарних умовах в даних лікувальних закладах, підтверджене листком непрацездатності і потребуюче надання медичних послуг і/або медикаментів і витратних матеріалів в межах страхової суми і на умовах програм страхування, передбачених в додатку 1 до даного договору, яке є його невід`ємною частиною. Перелік уповноважених лікувально-профілактичних закладів по п. 2.3 договору, вказано в пункті 1 додатку 1, а також за приписами п. 1.2 додатку 1 до договору уповноваженими ЛПЗ можуть бути інші ПЛЗ смт. Мала Виска, м. Кіровоград, м. Жовті Води, м. Кривий Ріг, м. Дніпро та інших міст України за письмовим направленням лікаря-експерта страховика. Умовами договору передбачено, що страхова сума за договором на кожен період страхування складає 50000,00 грн., із врахуванням умов вказаних в додатку 1 договору, а саме: загальна сума страхових виплат, що може бути здійснена страховиком на умовах договору за програмою «Стаціонарна допомога» на одну застраховану особу не може перевищувати 25000,00 грн. за весь період дії договору з урахуванням інших страхових виплат, здійснених на користь застрахованої особи на умовах договору. При станах, що загрожують життю застрахованої особи, страхова сума за цим пунктом по попередньому письмовому узгодженню зі страховиком може бути збільшена до 30000,00 грн. Відповідно до п. 5.3.3.1 договору, страховик зобов`язаний при зверненні в уповноважені ЛПЗ і/або уповноважену аптеку здійснити страхову виплату шляхом оплати уповноваженому ЛПЗ вартості наданих застрахованій особі медичних послуг у відповідності з умовами програм страхування в порядку і на умовах, передбачених договорами про співпрацю з уповноваженими ЛПЗ. За умовами п. 5.3.3.2 договору, сторонами було узгоджено те, що при неможливості звернення в уповноважені ЛПЗ і уповноважені аптеки і лікування застрахованої особи в інших лікувально-профілактичних закладах (крім уповноважених ЛПЗ) та/або придбання застрахованою особою медикаментозного забезпечення в інших аптеках (крім уповноважених аптек) при лікуванні в інших ЛПЗ (крім уповноважених ЛПЗ), страховик зобов`язаний сплатити страхову виплату застрахованій особі у вигляді компенсації документально підтверджених витрат в розмірі вартості медикаментозного забезпечення, призначеного для лікування за основним діагнозом (в розмірі вартості обстеження при наявності письмового направлення лікаря-координатора страховика) по закінченню лікування шляхом безготівкового перерахування на особовий рахунок застрахованої особи протягом 30 днів після надання страховику документів, передбачених п. 6.3 договору. Відповідно до консультативного висновку спеціаліста хірургічної клініки «Гарвіс» від 30.09.2020 року, [PERSON] в процесі огляду та аналізу наданої медичної документації встановлено діагноз, за яким позивачу було рекомендоване оперативне лікування. Встановлено, що 08.12.2020 року між позивачем [PERSON] та ТОВ «ЕКОДНІПРО» було укладено договір № 2020/12/166-П про надання платних медичних послуг, відповідно до умов якого ТОВ «ЕКОДНІПРО» за цим договором взяло на себе зобов`язання надати, а [PERSON] оплатити замовлені медичні послуги: лапороскопія з гістероскопією (одночасно). За надані медичні послуги (операційне втручання), у відповідності до укладеного договору, позивачем було сплачено на користь медичного закладу 52000,00 грн., що підтверджується копіями чеків, а також актом здачі-приймання робіт (надання послуг) від 23.12.2020 року № 27865. В період із 21.12.2020 р. по 24.12.2020 р. позивач перебувала на лікарняному, про що свідчить копія листка непрацездатності. Позивач вказує, що вона вчасно звернулась до відповідача, надавши всі документи, передбачені договором, однак, доказів наведеному стороною позивача суду надано не було. Разом з тим, з наданих стороною відповідача документів було встановлено, що 27.01.2021 року відповідачем було перераховано позивачу страхове відшкодування в сумі 1520,00 грн. згідно страхового акту № 208100-22 від 27.01.2021 року по договору № 12272372-22-04-01и (стр. [PERSON] ). Позивач вказує, що нею було витрачено на лікування суму в розмірі 52000,00 грн., а виплачено страховою компанією лише 1520,00 грн., в зв`язку з чим залишок невиплаченого відшкодування, у відповідності до умов договору, складає суму в розмірі 40480,00 грн., яка має бути стягнута із відповідача на її користь в примусовому порядку. Сторона відповідача, заперечуючи проти позовних вимог, вказувала на те, що фактично позивачем, в порушення умов договору, без погодження з лікарем-експертом страховика було обрано приватну клініку, проведено оперативне втручання, а відповідача було повідомлено належним чином вже після отримання позивачем медичних послуг. Умовами договору передбачено, що якщо застрахована особа не мала можливості звернутись до уповноваженого страховиком ЛПЗ з поважних причин і здійснила лікування в іншому закладі, то страхова компанія компенсує вартість документально підтверджених витрат медикаментозного забезпечення та проведених обстежень. На виконання умов укладеного між сторонами договору позивачу було виплачено страхову виплату та виконано умови договору в повному обсязі, а відтак підстави для задоволення позову відсутні. Перевіряючи обґрунтованість та доведеність позовних вимог та заперечень сторони відповідача на позов, суд приймає до уваги те, що згідно зі ст. 1 Закону України «Про страхування», страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів. Згідно зі ст. 979 ЦК України, за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Статтею 980 ЦК України, передбачено, що предметом договору страхування можуть бути майнові інтереси, які не суперечать закону і пов`язані з відшкодуванням шкоди, завданої страхувальником (страхування відповідальності). Відповідно до ст. 982 ЦК України, істотними умовами договору страхування є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов`язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його сплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. Статтею 984 ЦК України, передбачено, що страховиком є юридична особа, яка спеціально створена для здійснення страхової діяльності та одержала у встановленому порядку ліцензію на здійснення страхової діяльності. Вимоги, яким повинні відповідати страховики, порядок ліцензування їх діяльності та здійснення державного нагляду за страховою діяльністю встановлюються законом. Страхувальником може бути фізична або юридична особа. Страхувальник вносить страховику згідно з договором страхування певну плату, яка називається страховим платежем (страховим внеском, страховою премією). Розрізняють добровільну та обов`язкову форми страхування (ст. 5 Закону України «Про страхування»). Частиною 1 статті 999 ЦК України, визначено, що добровільним може бути, зокрема, страхування здоров`я на випадок хвороби. В ході розгляду справи було встановлено, що позивачу дійсно було проведено оперативне втручання в приватній клініці ТОВ «ЕКОДНІПРО», однак, зазначена клініка відсутня в переліку уповноважених лікувально-профілактичних закладів, передбачених умовами договору, а також стороною позивача не надано суду достатніх доказів, які б свідчили про отримання письмового направлення лікаря-експерта страховика та погодження проведення операції в зазначеному закладі. Відсутні достатні докази і на підтвердження того, що передбачені договором лікувально-профілактичні заклади не мали можливості надати позивачу достатню кваліфіковану допомогу, в зв`язку із хворобою, в тому числі, належний огляд, обстеження та оперативне втручання. Наявні в матеріалах справи копії переписок між позивачем та працівником відповідача, надані стороною позивача, на думку суду, не підтверджують отримання позивачем письмового направлення лікаря-експерта страховика та погодження проведення операції в ТОВ «ЕКОДНІПРО» у відповідності до умов укладеного між сторонами договору, а відтак доводи сторони відповідача в цій частині є слушними. Відповідач, розглянувши надані стороною позивача документи, зокрема, акт здачі-приймання робіт (надання послуг) від 23.12.2020 року № 27865, а також за відсутності передбаченого договором письмового направлення лікаря-експерта страховика та погодження проведення операції в зазначеному закладі, - виплатив позивачу суму в розмірі 1520,00 грн. (за проведені обстеження - 530,00 грн., УЗД - 175,00 грн., медикаментозний супровід лікування пацієнтів з гінекологічним захворюванням - 815,00 грн.), що відповідає умовам укладеного між сторонами договору. Твердження сторони позивача про те, що за договором відповідач має сплатити на її користь недоплачену суму страхової виплати в сумі 50480,00 грн., судом до уваги не приймається, оскільки, ці твердження є безпідставними та не ґрунтуються на умовах укладеного між сторонами договору. На думку суду, відповідачем було виконано взяті на себе зобов`язання за договором належним чином, виплачено позивачу страхове відшкодування у розмірі та у спосіб, які передбачені договором. Окремо варто відзначити те, що позивачем, в порушення умов договору, фактично на власний розсуд було обрано медичний заклад для проведення медичного оперативного втручання, без відповідного письмового погодження з відповідачем, здійснено оплату послуг без належного погодження зі страховиком, а відтак доводи сторони позивача щодо неналежного виконання умов договору відповідачем та виплати коштів страховою компанією не в повному обсязі є хибними та такими, що не знайшли свого підтвердження в ході розгляду справи. Суд відмічає, що інші наведені позивачем доводи в обґрунтування своїх позовних вимог не спростовують наведених висновків суду. Як зазначає Європейський суд з прав людини в своїй усталеній практиці, яка відображає принцип, пов`язаний з належним здійсненням правосуддя, у рішеннях судів та інших органів з вирішення спорів мають бути належним чином зазначені підстави, на яких вони ґрунтуються. Хоча п.1 ст.6 Конвенції зобов`язує суди обґрунтовувати свої рішення, його не можна тлумачити як такий, що вимагає детальної відповіді на кожен аргумент. Міра, до якої суд має виконати обов`язок щодо обґрунтування рішення, може бути різною в залежності від характеру рішення (SERYAVIN AND OTHERS v. UKRAINE, № 4909/04, § 58, ЄСПЛ, від 10 лютого 2010 року). Враховуючи викладене а також приймаючи до уваги те, що страховою компанією було виконало обов`язок щодо виплати страхового відшкодування у відповідності до умов, укладеного між сторонами договору, та обґрунтування позову в ході розгляду справи не знайшли свого об`єктивного підтвердження, а відтак відсутні підстави для стягнення із відповідача на користь позивача страхового відшкодування в заявленому розмірі, в зв`язку з чим в задоволенні позову слід відмовити. В порядку ст. 141 ЦПК України, судові витрати у справі слід залишити за позивачем по фактично понесеним.

Outcome: dismissed