Jurisdiction: civil
Date: 2019-04-09 00:00:00

ВИМОГИ ПОЗИВАЧА [PERSON] звернулась до Автозаводського районного суду м. Кременчука із позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова Компанія «ТАС» в якому просила: ?визнати, що порушення [PERSON] «СК «[PERSON] Україна» та його правонаступника АТ «СК «ТАС» (приватне) строків розгляду документів за страховим випадком з гострої травми 7-го зубу знизу з правої сторони, розколу кореня, що призвело до видалення зубу, що мав місце 26 травня 2017 року та відмова АТ «СК «ТАС» (приватне) у здійсненні страхових виплат за страховими випадками, що передбачені Таблицею страхових виплат №11-а до [PERSON] страхування життя, відповідно яких був укладений договір страхування життя в формі Полісу страхування життя №23402-1000892, що мали місце 06.02.2017 та 26.05.2017 є порушенням її прав споживача послуг зі страхування; ?визнати незаконним та скасувати рішення АТ «СК «ТАС» (приватне) про відмову у здійсненні страхових виплат за страховими випадками: oпобутовою травмою 06.02.2017 забій правого колінного суглобу і куприка, забій V пальця лівої стопи, пошкодження колінного суглобу, що призвело до відсутності рухів у суглобі, яка передбачена п.п. а п.12.7 Таблиці страхових виплат №11-а як страховий випадок; oпобутовою травмою 26.05.2017 - гострої травми 7-го зубу знизу з правої сторони, розколу кореня, що призвело до видалення зубу, яка передбачена п.п.6.6 Таблиці страхових виплат №11-а як страховий випадок. ?зобовязати АТ «СК «ТАС» (приватне) вчинити дії щодо нарахування та виплати страхових виплат за страховими випадками: oпобутовою травмою 06.02.2017 забій правого колінного суглобу і куприка, забій V пальця лівої стопи, пошкодження колінного суглобу, що призвело до відсутності рухів у суглобів, яка передбачена п.п. а п.12.7 Таблиці страхових виплат №11-а як страховий випадок; oпобутовою травмою 26.05.2017 - гострої травми 7-го зубу знизу з правої сторони, розколу кореня, що призвело до видалення зубу, яка передбачена п.п.6.6 Таблиці страхових виплат №11-а як страховий випадок. ПОЗИЦІЯ ПОЗИВАЧА Свої вимоги позивач мотивував тим, що 17.02.2015 між нею та [PERSON] «СК «[PERSON] Україна» був укладений договір страхування у формі Поліса страхування життя №23402-1000892, відповідно до якого страховик зобовязаний був надавати протягом 8 років послуги із страхування її життя та здоровя за умови сплати нею щомісячних внесків до 18 числа в сумі 108,25 грн. 06.02.2017 вона отримала побутову травму правого колінного суглобу і перебувала на лікуванні до 28.02.2017. Про настання страхового випадку вона своєчасно повідомила страховика телефоном. 03.03.2017 лікарем була видана довідка з діагнозом - забій правого колінного суглобу і куприка, забій V пальця лівої стопи. Пошкодження звязок правого колінного суглобу. Дану довідку разом із іншими документами вона предявила страховику. Однак, листом від 27.03.2017 їй було відмовлено у виплаті страхового відшкодування, оскільки її діагноз не передбачений Таблицями страхових випадків. 14.04.2017 вона повторно отримала довідку лікаря, в якій був вказаний правильний діагноз, а саме: «забій правого колінного суглобу і куприка, забій V пальця лівої стопи, пошкодження колінного суглобу, що призвело до відсутності рухів у суглобі». Нову довідку вона подала страховику одразу, однак лише в квітні 2018 року отримала відповідь про те, що їй відмовлено у проведенні страхової виплати через пропуск строків внесення чергового платежу з посиланням на п.6.12 [PERSON]. Крім того, в травні 2017 року у неї внаслідок травми 7 зубу внизу справа(розкол зубу) був видалений корінь пошкодженого зубу. Про настання вказаного страхового випадку вона також своєчасно повідомила страховика телефоном. Листами від 03.08.2017 та 04.08.2017 їй було відмовлено у виплаті страхового відшкодування з посиланням на несплату нею щомісячного внеску та відсутність в Таблиці виплат до [PERSON] страхування такого випадку, як «операція з видалення коренів зубів». На її думку, відмова відповідача у проведенні страхових виплат є безпідставною та не передбачена умовами договору. Отримані нею травми є страховими випадками та передбачені Таблицями страхових виплат. ЗАПЕРЕЧЕННЯ ВІДПОВІДАЧА Відповідач надав суду відзив на позов, в якому зазначив, що заперечує проти задоволення позову. Вказав, що Договір страхування складається із заяви на страхування, базових умов страхування, полісу, [PERSON] страхування, медичних документів, листування, запитів, відповідей на них, інших повідомлень та кореспонденції тощо, які формуються в ході виконання договору та є його невідємною частиною. Так, в заяві на страхування зазначено про те, що за наявності заборгованості зі сплати чергових платежів страхова виплата за іншими, крім основними, ризиками не проводиться. Згідно з умовами договору було обрано вичерпний перелік страхових випадків, серед яких є такий випадок, як «Тілесні ушкодження Застрахованої особи внаслідок нещасного випадку, що стались протягом дії Договору страхування відповідно до Таблиць страхових виплат №11-а,11-б [PERSON]». Такі страхові випадки є страховим випадком за додатковим ризиком. Встановлений позивачу діагноз за травмою, отриманою нею 06.02.2017, а саме «забій правого колінного суглобу і куприка, забій V пальця лівої стопи. Пошкодження звязок правого колінного суглобу» відсутній в Таблиці страхових виплат №11-а [PERSON] страхування, а тому відсутні підстави для страхової виплати. Повторна заява позивача за вказаним випадком надійшла до страховика 07.03.2018, датована позивачем 22.02.2018. До своєї заяви позивачем додано довідку, яка була неналежним чином оформлена та містила змінений діагноз. Однак, відповідно до Таблиці страхових виплат №11-а [PERSON] страхування травми, які призвели до відсутності рухів у суглобі є додатковими. Крім того, відповідач звертав увагу на те, що при настанні обох страхових випадків у позивача існувала заборгованість по сплаті щомісячних страхових платежів, що виключало відповідальність страховика. Тому, за страховим випадком 26.05.2017 додаткове розслідування не проводилось. ФАКТИЧНІ ОБСТАВИНИ, ВСТАНОВЛЕНІ СУДОМ Судом встановлено, що 17.02.2015 [PERSON] було підписано заяву №061126 на укладання Договору добровільного страхування життя за програмою «Класична» [PERSON] «СК «[PERSON] Україна», яка була підставою для укладання та становить невідємну частину Договору страхування 23401-1000993 від 17.02.2015 та Договору страхування 23402-1000892 від 17.02.2015, згідно з Правилами добровільного страхування життя Страховика, чинними на дату прийняття на страхування. Відповідно до вказаної заяви страховими випадками страхувальником було обрано в тому числі «травматичне ушкодження(11а,б) та хірургічне втручання. В п.1,2 Розділу «Базові умови договору страхування за програмою страхування «Класична(основна частина)» вказано, що за програмою страхування «Класична» укладаються два договору страхування: 01-основна накопичувальна частина та №02- додаткова ризикова частина. Договори складаються із заяви страхування, базових умов страхування, полісу, [PERSON] страхування, медичних документів, листування, запитів, відповідей на них, інших повідомлень та кореспонденції тощо, які формуються в ході виконання договору та є його невідємною частиною(а.с.55) В п.10 Розділу «Базові умови договору страхування за програмою страхування «Класична(основна частина)» зазначено, що у випадку наявності заборгованості зі сплати чергових страхових платежів страхова виплата за основними ризиками Смерть/Дожиття здійснюється за вирахуванням заборгованості, існуючої на дату настання страхового випадку. За іншими ризиками у випадку наявності заборгованості страхова виплата не здійснюється. Аналогічні положення містяться в п.6.12 [PERSON] добровільного страхування життя від 26.07.2007 зі змінами №1 від 22.12.2008, зареєстрованими державною комісією з регулювання ринків фінансових послуг України(ДФПУ) 09.04.2009 та змінами №2 від 18.11.2011, зареєстрованими ДФПУ 22.12.2011(далі Правила) В полісі страхування життя №23402-1000892 від 17.02.2015 за програмою страхування «Класична(додаткова частина)» визначено, що договір укладено на 8 років з щомісячною сплатою платежів до 18 числа кожного місяця дії договору страхування. Відповідно до п.6.13 [PERSON] відповідальність Страховика за страховими випадками, визначеними п.4.3 цих правил(страхові випадки за додатковими ризиками), поновлюється з 00:00 дня, наступного за днем погашення Страхувальником заборгованості по несплачених страхових платежах за Договором страхування. Термін відповідальності Страховика при цьому не подовжується. В п.13.10 [PERSON] зазначено, що якщо на дату страхового випадку за договором страхування є заборгованість, то виплата за основними страховими випадками здійснюється з вирахуванням існуючої заборгованості, за додатковими випадками виплата не здійснюється(а.с.24). Судом встановлено, що відповідно до умов договору 06.02.2017 та 27.05.2017 [PERSON] повідомила страховика про настання страхових випадків, про що свідчать досліджені в судовому засіданні технічні записи телефонних розмов. За першим випадком 03.03.2017 позивачем до [PERSON] «СК «[PERSON] Україна» правонаступником якого є АТ «СК «ТАС» (приватне), подано заяву про здійснення страхової виплати за ризиком «тілесні ушкодження Застрахованої особи, внаслідок нещасного випадку, що стались протягом дії Договору страхування відповідно до Таблиць страхових виплат №11-а та 11-б [PERSON]». До вказаної заяви позивачем було долучено довідку Кременчуцької першої міської лікарні ім..[PERSON] від 03.03.20177 про проходження [PERSON] амбулаторного лікування з 08.02.2017 по 28.02.2017 з приводу «забою правого колінного суглобу і куприка, забою V пальця лівої стопи, розтягнення зв'язок правого колінного суглобу». 27 березня 2017 року за вих.388/33 [PERSON] «СК «[PERSON] Україна» направило на адресу позивача відповідь про те, що встановлений діагноз відсутній в таблицях страхових виплат до [PERSON] страхування, що не дає підстави для розрахунку та здійснення страхової виплати(а.с.63). 07 березня 2018 року за вх..344421 АТ «СК «ТАС» (приватне) зареєстровано заяву [PERSON] про здійснення страхової виплати від 22.02.2018. До вказаної заяви позивачем надано довідку від 14.04.2017 підписану лікарем [PERSON] про проходження [PERSON] амбулаторного лікування з 08.02.2017 по 28.02.2017 з приводу «забою правого колінного суглобу і куприка, забою V пальця лівої стопи, пошкодження колінного суглобу, що призвело до відсутності рухів у суглобі». 21.03.2017 АТ «СК «ТАС» (приватне) було прийнято рішення про відмову у страховій виплаті з посиланням на п.п. 6.12 та 6.13 [PERSON], зокрема причиною відмови стала заборгованість станом на 06.02.2017 за черговим платежем за період страхування з 18.01.2017 по 18.02.2017. За вих..352341 від 28.03.2018 АТ «СК «ТАС» (приватне) направило на адресу позивача відповідь про результати розгляду її заяви від 22.02.2018. Також, 09 червня 2017 року відповідачем було зареєстровано заяву [PERSON] від 31.05.2017 про здійснення страхової виплати у звязку із настанням страхового випадку за ризиком «тілесні ушкодження Застрахованої особи, внаслідок нещасного випадку, що стались протягом дії Договору страхування відповідно до Таблиць страхових виплат №11-а та 11-б [PERSON]», а саме «гостра травма 7 зуба внизу справа, розкол кореня при нагрузці при розжовувані їжі». 17.07.2017 головою правління АТ «СК «ТАС» (приватне) затверджено рішення про відмову №11672 у страховій виплаті у звязку із заборгованістю станом на 26.05.2017 за черговим платежем за період страхування з 18.05.2017 по 18.06.2017. За вих..215018 від 03.08.2017 АТ «СК «ТАС» (приватне) направило на адресу позивача відповідь про результати розгляду її заяви від 31.05.2017. Також за вих.№216537 від 04.09.2017 АТ «СК «ТАС» (приватне) направило на адресу [PERSON] другу відповідь в якій вказало, що проведена операція відсутня в переліку хірургічних втручань в Таблиці виплат до [PERSON] страхування, що дає підстави для розрахунку здійснення страхової виплати. [PERSON] В ст.3 ЦК України визначено, що загальними засадами цивільного законодавства є в тому числі, але не виключно - свобода договору. Зміст вказаного принципу більш детально розкривається в ст.ст.6 та 627 ЦК України в яких вказано, що сторони мають право укласти договір, який не передбачений актами цивільного законодавства, але відповідає загальним засадам цивільного законодавства. Сторони мають право врегулювати у договорі, який передбачений актами цивільного законодавства, свої відносини, які не врегульовані цими актами. Сторони в договорі можуть відступити від положень актів цивільного законодавства і врегулювати свої відносини на власний розсуд. Сторони в договорі не можуть відступити від положень актів цивільного законодавства, якщо в цих актах прямо вказано про це, а також у разі, якщо обов'язковість для сторін положень актів цивільного законодавства випливає з їх змісту або із суті відносин між сторонами. Положення частин першої, другої і третьої цієї статті застосовуються і до односторонніх правочинів. Відповідно до статті 6 цього Кодексу сторони є вільними в укладенні договору, виборі контрагента та визначенні умов договору з урахуванням вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, звичаїв ділового обороту, вимог розумності та справедливості. У договорах за участю фізичної особи - споживача враховуються вимоги законодавства про захист прав споживачів. Страхування - це вид цивільно-правових відносин щодо захисту майнових інтересів фізичних та юридичних осіб у разі настання певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством, за рахунок грошових фондів, що формуються шляхом сплати фізичними особами та юридичними особами страхових платежів (страхових внесків, страхових премій) та доходів від розміщення коштів цих фондів (стаття 1 Закону України «Про страхування»). За договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній у договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору (стаття 979 Цивільного кодексу України (далі - ЦК України)). Страхувальник вносить страховику згідно з договором страхування певну плату, яка називається страховим платежем (страховим внеском, страховою премією) (частина перша статті 10 Закону України «Про страхування»). Предметом договору\~страхування можуть\~бути майнові\~інтереси,\~які не\~суперечать закону\~і пов'язані\~з життям, здоров'ям, працездатністю та пенсійним забезпеченням (особисте страхування)(п.1 ч.1 ст.980 ЦК України). В Конвенції про захист прав людини і основоположних свобод визначено, закріплено право кожного на справедливий і публічний розгляд його справи упродовж розумного строку незалежним і безстороннім судом, встановленим законом, який вирішить спір щодо його прав та обов'язків цивільного характеру або встановить обґрунтованість будь-якого висунутого проти нього кримінального обвинувачення. Завданням цивільного судочинства є справедливий, неупереджений та своєчасний розгляд і вирішення цивільних справ з метою ефективного захисту порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи інтересів фізичних осіб, прав та інтересів юридичних осіб, інтересів держави(ч.1 ст.2 ЦПК України). В ч.1 ст.4, ст.5 ЦПК України визначено, що кожна особа має право в порядку, встановленому цим Кодексом, звернутися до суду за захистом своїх порушених, невизнаних або оспорюваних прав, свобод чи законних інтересів. Здійснюючи правосуддя, суд захищає права, свободи та інтереси фізичних осіб, права та інтереси юридичних осіб, державні та суспільні інтереси у спосіб, визначений законом або договором. У випадку, якщо закон або договір не визначають ефективного способу захисту порушеного, невизнаного або оспореного права, свободи чи інтересу особи, яка звернулася до суду, суд відповідно до викладеної в позові вимоги такої особи може визначити у своєму рішенні такий спосіб захисту, який не суперечить закону. В ст.ст.12,\~81\~ЦПК України\~визначено,\~що цивільне\~судочинство здійснюється\~на засадах\~змагальності сторін. Учасники справи мають рівні права щодо здійснення всіх процесуальних прав та обовязків, передбачених законом. Кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, крім випадків, встановлених цим Кодексом. ОЦІНКА СУДУ За загальним правилом суди розглядають справи за заявами осіб, які вважають, що діями або бездіяльністю відповідача порушуються. не визнаються або оспорюються їх права чи інтереси. Отже, під час вирішення справи суд зобов'язаний встановити: чи дійсно були порушені права чи інтереси позивача; які саме права чи інтереси були порушені; чи були вони порушені діями або бездіяльністю тієї особи до якої предявлено позов. Щодо вимоги позивача про визнання порушення її прав споживача послуг зі страхування у звязку із порушенням [PERSON] «СК «[PERSON] Україна» та його правонаступника АТ «СК «ТАС» (приватне) строків розгляду документів за страховим випадком з гострої травми 7-го зубу знизу з правої сторони, розколу кореня, що призвело до видалення зубу, що мав місце 26 травня 2017 року. Суд відзначає, що в п13.1,13.2 [PERSON] міститься умова про те, що рішення про виплату або відмову у проведенні виплати страхового відшкодування повинно бути прийнято протягом 15 робочих днів. Вказаний строк може бути продовжений до 6 місяців у випадку якщо у Страховика виникають обґрунтовані сумніви у підставах для здійснення страхового відшкодування. Тобто, фактично умови договору, укладеного між сторонами визначають період, протягом якого страховиком повинно бути прийнято рішення. Суд відзначає, що рішення про відмову у проведенні виплати за другим страховим випадком було прийнято в межах шестимісячного строку, передбаченого умовами договору. Вирішуючи вимоги\~позивача про\~скасування рішень\~відповідача та\~зобовязання вчинити\~дії щодо\~нарахування та\~виплати страхових\~виплат,\~суд вважає\~за можливе\~застосувати принцип свободи договору в тому аспекті, що укладаючи 17.02.2015 Договір добровільного страхування життя сторони погодили всі умови та зобовязались їх виконувати. Так, умовами договору передбачено внесення щомісячних страхових платежів в строк до 18 числа. Разом із тим, свій обовязок щодо своєчасного внесення платежу позивач не виконала, що підтверджується довідкою про стан взаєморозрахунків за Договором страхування №23402-1000892. Зокрема, вказаною довідкою підтверджується те, що за період страхування з 18.01.2017 по 17.02.2017 включно платіж позивачем внесено 15.02.2017 в сумі 212,50 грн і за період страхування з 18.05.2017 по 17.06.2017 включно, страховий платіж внесено 29.05.2017 в сумі 106,25 грн. Тобто, на момент отримання травм 06.02.2017 та 26.05.2017 позивач мала заборгованість зі сплати страхових платежів. Вказані обставини не були спростовані позивачем. Відповідно до п.6.12, 6.13 [PERSON], наявність заборгованості за сплати страхових платежів є підставою для відмови у виплаті страхового відшкодування. Суд не може погодитись із доводами позивача та його представника про те, що відповідач лише мав право зменшити страхову виплату на суму заборгованості, з огляду на те, що таке правило діє лише щодо основних ризиків, якими за умовами Договору визнається смерть та дожиття застрахованої особи. Окрім цього, за випадком, який стався з позивачем 06.02.2017 суд відзначає, що повторно подана довідка не відповідає умовам за формою умовам договору, які сторони між собою погодили, а саме не містить штампу/печатки лікувального закладу. Також, проаналізувавши зміст Таблиць страхових виплат 11-а суд вважає за необхідне зазначити, що в розділі «травми нижніх кінцівок»(п.95) вказано, що такими травмами визнаються ушкодження ділянки колінного суглобу: а) гемартроз, вивих наколіннику; б) відрив кісткового фрагменту(фрагментів), перелом надвиростка(надвиростків), перелом голівки малогомілкової кістки, ушкодження меніску ; в) перелом: наколіннику, між виросткового підвищення, виростків, проксимального метафазу великогомілкової кістки; г) перелом проксимального метафазу велокогомілкової кістки з головкою малогомілкової кістки; д) перелом відростків стегна, вивих гомілки; е) перелом дистального метафізу стегна; ж) перелом дистального метафізу, виростків стегна з проксимальними відділами однієї або обох гомілкових кісток. Крім того, в п.96 визначено страхові випадки коли страхова виплата проводиться додатково, а саме, коли страхувальник отримав ушкодження тазостегнового суглобу, які призвели до: а) відсутності рухів у суглобі; б) «бовтаючогося» колінного суглобу внаслідок резекції суглобових поверхонь кісток, що його складають; в) ендопротезування. В примітках до п.96 визначено, що вказані виплати здійснюються додатково до страхової виплати у звязку із травмами суглобу. Отже, наведені положення свідчать про те, що по-перше, забій правого колінного суглобу і куприка не є страховим випадком за умовами договору та по-друге, наслідки у виді відсутності рухів у суглобі застосовуються, як підстава для додаткової страхової виплати і не може бути підставою для окремої страхової виплати. Також, суд приймає до уваги те, що в таблицях страхових виплат також відсутня операція з видалення кореня зуба. За таких обставин, проаналізувавши все вищенаведене, суд дійшов до висновку про те, що пояснення позивача спростовуються наявними в матеріалах справи доказами, а позовні вимоги, на думку суду, є необґрунтованими та такими, що суперечать умовам договору у звязку із чим задоволенню не підлягають. Відтак, суд залишає позов [PERSON] без задоволення в повному обсязі. Судові витрати по справі відсутні.

Outcome: dismissed