Jurisdiction: civil
Date: 2021-09-13 00:00:00

[PERSON] (надалі за текстом - позивач) звернувся до Подільського районного суду м. Києва з позовом до приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «АРКС» (надалі за текстом - відповідач), третя особа: дочірнє підприємство «Шюко Україна» (надалі за текстом - третя особа), про стягнення страхового відшкодування, пені та моральної шкоди. В обґрунтування позовних вимог зазначив, що 13 березня 2018 року між відповідачем та третьою особою був укладений договір добровільного медичного страхування № 0101м80001 (надалі за текстом - договір), де застрахованою особою був позивач. В період дії договору, під час фізичних навантажень (гра в теніс), позивач почав відчувати у правому колінному суглобі біль, який після цього періодично з`являвся і загострився в листопаді 2018 року. Відповідно до умов договору, позивач звернувся до відповідача, який направив його до медичного центру «Інго». За результатами медичного огляду та обстежень позивачу було поставлено діагноз, виявлено ушкодження меніску. Позивач направив медичні документи відповідачу та отримав відповідь, що діагноз не покривається договором, оскільки спричинений віковими змінами організму, а факт травми відсутній. В подальшому позивач з власної ініціативи пройшов платне лікування у медичному центрі МПП Фірма «Реабілітація», 14.12.2018 було проведено хірургічну операцію на колінному суглобі. Загальна сума витрат на медичні послуги та медичні препарати склала 27 605, 31 грн. Після завершення основного лікування, позивач звернувся до відповідача із заявою про настання події, яка має ознаки страхового випадку, проте, відповідач відмовився визнати випадок страховим. У зв`язку з цим, позивач просить стягнути з відповідача витрати на лікування та медичні препарати, пеню, моральну шкоду та судові витрати. Ухвалою Подільського районного суду м. Києва від 06 листопада 2019 року позовну заяву залишено без руху, надано позивачу час для усунення недоліків. Ухвалою суду від 02 грудня 2019 року відкрито провадження у справі та призначено судове засідання. Відповідач надіслав на адресу суду відзив на позовну заяву, в якому просив суд відмовити у задоволенні позовних вимог у повному обсязі. Зазначив, що відповідно до умов договору страховим випадком є звернення з приводу гострого захворювання, хронічного захворювання в стадії загострення, травми, отруєння чи іншого нещасного випадку, необхідність в профілактичних послугах. В свою чергу, як свідчать результати обстежень та надані документи, звернення позивача пов`язане не з гострою травмою, а з віковими змінами в організмі, тому не є страховим випадком. Крім того, договором передбачено, що застрахована особа обслуговується в медичних закладах, з якими укладено договори про співробітництво, а у виключних випадках, при необхідності отримати медичну допомогу в медичному закладі, з яким страховик не має договірних стосунків, застрахована особа, має попередньо погодити своє звернення зі страховиком. Також, позивачем подано платіжні документи з порушенням строку, встановленого договором. Позивач надіслав на адресу суду відповідь на відзив, в якій, зазначив, що відповідно до умов договору страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору з приводу, зокрема, травми, де поняття травми включає будь які види травм, а не тільки гостру травму. Крім того, згідно умов договору МПП Фірма «Реабілітація» входить до списку медичних установ, з якими у відповідача є договірні відносини. Платіжні документи були подані позивачем вчасно, тому він вважає, що всі умови договору ним виконані, а отже, відсутні підстави для відмови у виплаті страхового відшкодування. В судове засідання з`явився позивач, представник відповідача та представник третьої сторони. Позивач позовні вимоги підтримав, просив задовольнити позов у повному обсязі. Представник відповідача проти задоволення позовних вимог заперечував, просив у задоволенні позову відмовити. Суд, заслухавши доводи позивача, заперечення представника відповідача, дослідивши докази, наявні у матеріалах справи, всебічно перевіривши фактичні обставини справи, дійшов до наступних висновків. 13 березня 2018 року між акціонерним товариством «Страхова компанія «АХА Страхування» та дочірнім підприємством «Шюко Україна» був укладений договір добровільного медичного страхування № 0101м80001, де застрахованою особою був позивач (а.с. 13-37). Відповідно до відомостей з сайту відповідача та Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб-підприємців та громадських формувань, акціонерне товариство «Страхова компанія «АХА Страхування» змінила назву на приватне акціонерне товариства «Страхова компанія «АРКС» (а.с. 10-12). Згідно п. 4 договору відповідач зобов`язувався здійснювати організацію та фінансування медичної допомоги та медичних послуг, передбачених умовами Договору, застрахованим особам відповідно до програми медичного страхування, а третя особа зобов`язувалася сплатити страховий платіж у визначений договором строк та виконувати інші умови договору (а.с. 13). Як видно з виписки за страховим рахунок, третьою особою було сплачено страховий платіж за договором (а.с. 39). 27.11.2018 року та 05.12.2018 року позивач звернувся до відповідача із електронним листом щодо страхового випадку, пов`язаного із травмою медіального меніску правого колінного суглобу, отриманою під час фізичних навантажень при зайняттях спортом. 05.12.2018 року, позивач отримав відповідь, в якій відповідачем вказано, що призначена позивачу операція є реконструктивною операцією, що не підлягає страховому відшкодуванню, випадок позивача не є нещасним випадком, позивач не звертався до травмпункту, відсутня гостра травма. Також зазначено, що діагноз позивача не покривається договором, оскільки обумовлений віковими змінами організму та застарілими пошкодженнями (а.с. 41). У подальшому, позивач пройшов платне лікування у медичному центрі МПП Фірма «Реабілітація», де йому було йому поставлено заключний діагноз - розрив медіального меніска, пошкодження хряща феморопателярного зчленування 2 ст. за Оутербріджем правого колінного суглоба. Також, проведено хірургічну операцію на правому колінному суглобі. Перед цим, позивач пройшов у медичному центрі клінічні та лабораторні обстеження, у післяопераційний період позивач отримував лікування (а.с 42). МПП Фірма «Реабілітація» включена до переліку медичних установ центру з медичного асистансу, з якими у відповідача є договірні відносини, що підтверджується відповідним витягом з переліку (а.с. 96-100). Відповідно до наданих платіжних документів, витрати позивача на медичні послуги склали 19 775,00 грн., витрати на придбання медичних препаратів склали 7 830, 31 коп., а всього 27 605,31 грн. (а.с. 48-51). 06.02.2019 року позивач звернувся до відповідача із заявою про настання події, що має ознаки страхового випадку, з доданими документами на підтвердження медичних процедур та понесених витрат (а.с. 56). У листі № 2870/12цв від 28.03.2019 року відповідач відмовився визнавати страховим випадок позивача, у зв`язку із відсутністю травми або іншого нещасного випадку (а.с. 59). Статтею 526 Цивільного кодексу України (надалі за текстом - ЦК України) встановлено, що зобов`язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору та вимог цього Кодексу, інших актів цивільного законодавства, а за відсутності таких умов та вимог - відповідно до звичаїв ділового обороту або інших вимог, що звичайно ставляться. Відповідно до ч. 1 ст. 626 ЦК України договором є домовленість двох або більше сторін, спрямована на встановлення, зміну або припинення цивільних прав та обов`язків. Статтею 979 ЦК України передбачено, що за договором страхування одна сторона (страховик) зобов`язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Відповідно до п. п. 1-3 ч. 1 ст. 988 ЦК України страховик зобов`язаний ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування, протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові, у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Статтею 990 ЦК України передбачено, що Страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви Страхувальника. Відповідно до ч. 1 ст. 991 ЦК України, страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: 1) навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, пов`язаних із виконанням ними громадянського чи службового обов`язку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров`я, честі, гідності та ділової репутації; 2) вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об`єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; 5) несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) наявності інших підстав, встановлених законом. У відповідності до ст.6 Закону України «Про страхування» добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Відповідно до ч. 2 ст. 8 Закону України «Про страхування», страховий випадок - подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі. Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов`язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов`язується сплачувати страхові платежі у визначенні строки та виконувати інші умови договору. Відповідно до ч. 1 ст.25 Закону України «Про страхування», здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування на підставі заяви страхувальника. П. 1. 7 частини «С» договору встановлено, що страховий випадок - це подія, передбачена договором страхування, яка відбулася після набрання чинності договору страхування, і з настанням якої виникає обов`язок страховика здійснити страхову виплату. Як вбачається зі змісту п. 7 частини «D» договору, страховим випадком є звернення застрахованої особи під час дії договору до медичного закладу з метою одержання послуг з приводу, в тому числі, травми. П. 10 частини «D» договору передбачені виключення зі страхового покриття. Відповідно до п. 3. 2 частини «С» договору, страхова виплата здійснюється на підставі медичних та фінансових документів, що підтверджують факт отримання послуг застрахованою особою та їх вартість. П. 3. 9 частини «С» договору встановлено, що заява та документи на отримання страхової виплати можуть бути надані застрахованою особою, в термін не пізніше 30 календарних днів з дати оплати наданих послуг, з врахуванням терміну перебування на лікарняному/виписки зі стаціонару. Як вбачається з матеріалів справи, позивач, відповідно до норм законодавства та умов договору, у зв`язку із настанням страхового випадку, звернувся до відповідача із заявою для отримання страхового відшкодування. Отримання страхового відшкодування позивач пов`язує з отриманням травми, при цьому, згідно п. 7. 1. 4 частини «D» договору, звернення до медичного закладу з приводу травми визнається страховим випадком. Заява, а також медичні та фінансові документи на підтвердження настання страхового випадку та понесених позивачем витрат, подані ним відповідачу 06.02.2019 року, тобто в день остаточної оплати витрат, пов`язаних з лікуванням. Таким чином, строки, передбачені п. 3. 9 частини «С» договору, позивачем дотримано. Медична установа, до якої звернувся позивач для отримання медичних послуг, включена до переліку установ, з якими у відповідача укладені договори про співробітництво, тому позивач мав право звернутися туди без попереднього погодження з відповідачем. Отже, суд приходить до висновку, що позивачем були дотримані всі умови договору при зверненні за страховим відшкодуванням. В той же час, відповідачем були порушені норми договору щодо виплати страхового відшкодування. Враховуючи викладене, суд вважає, що позивачем надані достатні докази на підтвердження позовних вимог в частині стягнення страхового відшкодування. Позивачем заявлено вимогу про стягнення з відповідача пені в розмірі 709,32 грн. згідно п. 7. 2 договору, за несвоєчасне здійснення страхової виплати застрахованій особі, у зв`язку з простроченням виплати страхового відшкодування протягом 257 днів на момент подання позову до суду. Статтею 992 ЦК України передбачено, що у разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов`язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом. Відповідно до статті 549 ЦК України неустойкою (штрафом, пенею) є грошова сума або інше майно, які боржник повинен передати кредиторові у разі порушення боржником зобов`язання. Пенею є неустойка, що обчислюється у відсотках від суми несвоєчасно виконаного грошового зобов`язання за кожен день прострочення виконання. Згідно п. 7. 2 договору, за несвоєчасне здійснення страхової виплати застрахованій особі, страховик несе майнову відповідальність шляхом сплати застрахованій особі пені у розмірі 0,01% від розміру належної страхової виплати за кожен день прострочення виконання грошового зобов`язання, але не більше 10% від страхової виплати. Відповідно до п. 3. 3 договору, рішення по страховій виплаті приймається протягом 15 робочих днів після отримання всіх необхідних документів. Заяву про отримання страхової виплати позивачем подано 06.02.2019, а відтак, днем з якого починається прострочення виконання зобов`язання відповідачем є 22.02.2019 року. Відповідно до наведеного в позовній заяві розрахунку, розмір пені за період прострочення до дня подання позовної заяви, становить 709,32 грн. Доказів на спростування розрахунків позивача щодо обчислення розміру пені відповідачем не надано, тому суд вважає, що з відповідача підлягає стягненню пеня в розмірі 709,32 грн. У позовній заяві позивачем також заявлено вимогу про стягнення моральної шкоди в розмірі 10 000,00 грн. Відповідно до п. 8, п. 9 ч. 2 ст. 16 ЦК України способами захисту цивільних прав та інтересів можуть бути: відшкодування збитків та інші способи відшкодування майнової шкоди; відшкодування моральної (немайнової) шкоди. Згідно з ч. 1 ст. 22 ЦК України особа, якій завдано збитків у результаті порушення її цивільного права, має право на їх відшкодування. Статтею 23 ЦК України передбачено, що особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає: 1) у фізичному болю та стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров`я; 2) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім`ї чи близьких родичів; 3) у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв`язку із знищенням чи пошкодженням її майна; 4) у приниженні честі та гідності фізичної особи, а також ділової репутації фізичної або юридичної особи. Якщо інше не встановлено законом, моральна шкода відшкодовується грошовими коштами, іншим майном або в інший спосіб. Відповідно до загальних підстав цивільно-правової відповідальності обов`язковому з`ясуванню при вирішенні спору про відшкодування моральної (немайнової) шкоди підлягають: наявність такої шкоди, протиправність діяння її заподіювача, наявність причинного зв`язку між шкодою та протиправним діянням заподіювача, та вини останнього в її заподіянні. Суд, зокрема, повинен з`ясувати, чим підтверджується факт заподіяння позивачеві моральних чи фізичних страждань або втрат немайнового характеру, за яких обставин чи якими діями (бездіяльністю) вони заподіяні, в якій грошовій сумі чи в якій матеріальній формі позивач оцінює заподіяну йому шкоду та з чого він при цьому виходить, а також інші обставини, що мають значення для вирішення спору. У Постанові Великої Палати Верховного суду від 20 вересня 2018 року у справі № 686/23731/15-ц (провадження № 14-298цс18) зроблено правовий висновок, що моральною шкодою визнаються страждання, заподіяні громадянинові внаслідок фізичного чи психічного впливу, що призвело до погіршення або позбавлення можливості реалізації ним своїх звичок і бажань, погіршення відносин з оточуючими людьми, інших негативних наслідків морального характеру. Тобто, суд повинен з`ясувати усі доводи позивача щодо обґрунтування ним як обставин спричинення, так і розміру моральної шкоди, дослідити надані докази, оцінити їх та визначити конкретний розмір моральної шкоди, зважаючи на засади верховенства права, вимоги розумності, виваженості і справедливості. При цьому, причинний зв`язок між протиправними діяннями заподіювача шкоди та шкодою має бути безпосереднім, тобто таким, коли саме конкретна поведінка без якихось додаткових факторів стала причиною завдання шкоди. У випадку, коли протиправна поведінка, яка створила конкретну можливість завдання шкоди, перетворює її у дійсність тільки в разі приєднання до неї протиправної дії третіх осіб, має встановлюватися юридично значимий причинний зв`язок як із поведінкою, яка створила конкретну можливість (умови для завдання шкоди), так і з діями, які перетворили її у дійсність (фактичне завдання шкоди). Так, в Постанові Верховного Суду у справі № 750/6330/17 зроблено висновок, що не всі негативні емоції досягають рівня страждання або ж приниження, які завдають моральну шкоду. Оцінка цього рівня залежить від усіх обставин справи, зокрема, інтенсивність, повторюваність протиправних дій, фізичні або психологічні наслідки, стан здоров`я. Верховним Судом зауважено, що саме позивач повинен довести, які саме дії спричинили страждання, яку саме шкоду вони заподіяли та в якому розмірі. Отже, не кожне переживання, хвилювання є стражданням. Страждання - це відчуття сильного фізичного болю, глибоких душевних мук, а не будь-яка негативна емоція. Саме через страждання фізичної особи визначається поняття моральної шкоди, його характер та глибину потрібно доводити, щоб довести моральну шкоду. У пункті 5 своєї Постанови № 4 від 31 березня 1995 року «Про судову практику у справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди», Пленум Верховного Суду України роз`яснив, що суд, зокрема, повинен з`ясувати, чим підтверджується факт заподіяння позивачеві моральних чи фізичних страждань або втрат немайнового характеру, за яких обставин чи якими діями (бездіяльністю) вони заподіяні, та з чого позивач при цьому виходить, а також інші обставини, що мають значення для справи. Будь-яких доказів на підтвердження того, що внаслідок дій відповідача, позивач переніс глибокі душевні страждання, що призвело до заподіяння йому моральної шкоди останній суду не надав, тобто позивач не довів суду, яку саму шкоду заподіяно йому діями відповідача. З врахуванням вищевикладеного, оцінивши надані докази у їх сукупності, суд доходить висновку про відмову у задоволенні позовних вимог в частині стягнення моральної шкоди. Щодо вимог про стягнення на користь позивача витрат на правову допомогу в розмірі 10 000,00 грн, суд зазначає наступне. Частиною першої статті 133 ЦПК України визначено, що судові витрати складаються з судового збору та витрат, пов`язаних з розглядом справи. Згідно з ст. 137 ЦПК України витрати, пов`язані з правничою допомогою адвоката, несуть сторони, крім випадків надання правничої допомоги за рахунок держави. Як передбачено ч. 8 ст. 141 ЦПК України розмір витрат, які сторона сплатила або має сплатити у зв`язку з розглядом справи, встановлюється судом на підставі поданих сторонами доказів (договорів, рахунків тощо). Відповідно до ч. 1 ст. 81 ЦПК України кожна сторона зобов`язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Згідно з ч. ч. 1, 2 ст. 30 Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність» гонорар є формою винагороди адвоката за здійснення захисту, представництва та надання інших видів правової допомоги клієнту. Порядок обчислення гонорару (фіксований розмір, погодинна оплата), підстави для зміни розміру гонорару, порядок його сплати, умови повернення тощо визначаються в договорі про надання правової допомоги. Враховуючи практику Верховного суду у справі № 910/15944/17, визначено, що при визначенні суми відшкодування суд має виходити з критерію реальності адвокатських витрат, встановлення їхньої дійсності та необхідності, а також критерію розумності їхнього розміру, виходячи з конкретних обставин справи та фінансового стану обох сторін. Ті самі критерії застосовує Європейський суд з прав людини, присуджуючи судові витрати на підставі ст. 41 Конвенції. Зокрема, згідно з його практикою заявник має право на компенсацію судових та інших витрат, лише якщо буде доведено, що такі витрати були фактичними і неминучими, а їхній розмір - обґрунтованим (рішення у справі «East/West Alliance Limited» проти України», заява N 19336/04). Для визначення розміру витрат на правничу допомогу з метою розподілу судових витрат учасник справи подає детальний опис робіт (наданих послуг), виконаних адвокатом, та здійснених ним витрат, необхідних для надання правничої допомоги. Системний аналіз наведених норм права дає підстави вважати, що склад та розмір витрат, пов`язаних з оплатою правової допомоги підлягає доказуванню в суді. На підтвердження цих обставин суду повинні бути надані договір про надання правової допомоги, документи, що свідчать про оплату витрат, пов`язаних із наданням правової допомоги, оформлені у встановленому законом порядку (наприклад, квитанція до прибуткового касового ордеру, платіжне доручення з відміткою банку або інший банківський документ, касові чеки, посвідчення про відрядження або інший розрахунковий документ). При цьому, матеріали справи повинні містити докази на підтвердження виконаних об`ємів робіт, їх кількості та видів. Окрім того, витрати на правничу допомогу відшкодовуються лише в тому випадку, якщо така допомога реально надавалася в справі тими особами, які одержали за це плату, та їх сплата підтверджується відповідними фінансово-розрахунковими документами. Повноваження представника позивача на надання правової допомоги позивачу у даній справі, перелік послуг та розмір витрат підтверджуються договором про надання правової допомоги від 02.10.2019 року (а. с. 67), детальним описом виконаних робіт (а. с. 68), актом приймання-передачі послуг (а. с. 69), квитанцією про оплату послуг та випискою з рахунку (а. с. 70-71). З наданих документів та інших матеріалів справи вбачається, що сума витрат та вид виконаної роботи є неспівмірними та не відповідають критерію розумності та дійсної вартості наданих послуг, крім того, ні договір, ні інші документи не містять порядку обчислення гонорару (фіксований розмір, погодинна оплата), підстав для зміни розміру гонорару. Підготовка позову, надання консультацій по даній категорії справ не вимагає значного обсягу юридичної і технічної роботи. Також, з матеріалів справи, наданих позивачем неможливо встановити, чи взагалі провадилися дії для супроводу та підготовки справи, виходячи з того, що дана категорія справи не є надскладною, а безпосереднього представництва позивача в судових засіданнях адвокат не здійснював. За положеннями ч. 3 ст. 12, ч. 1 ст. 81 (надалі за текстом - ЦПК України), кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається, як на підставу своїх вимог або заперечень. Доказування не може ґрунтуватися на припущеннях (ч. 6 ст. 81 ЦПК України). Згідно зі ст. 80 ЦПК України достатніми є докази, які у своїй сукупності дають змогу дійти висновку про наявність або відсутність обставин справи, які входять до предмета доказування. Питання про достатність доказів для встановлення обставин, що мають значення для справи, суд вирішує відповідно до свого внутрішнього переконання. Таким чином, суд вважає, що вимоги позивача про відшкодування витрат на правничу допомогу, є необґрунтованими, оскільки не підтверджені належними доказами. За таких обставин, суд не вбачає підстав для стягнення таких витрат з відповідача. В порядку ст. 141 ЦПК України на користь позивача з відповідача підлягає стягненню пропорційно до розміру задоволених позовних вимог судовий збір у сумі 768,40 грн.

Outcome: partial