Jurisdiction: civil
Date: 2015-09-24 00:00:00

[PERSON], надалі позивач, звернулася в суд з позовом до Приватного акціонерного товариства «Страхова компанія «ПЗУ Україна», надалі відповідач, в якому просить визнати страховим випадком раптове інфекційне захворювання та лікування, що мало місце 29-30 жовтня 2014 року, визнати неправомірною відмову у здійсненні страхової виплати згідно рахунків медичної установи м. Фалун (Швеція) від 29.10.2014р. на суму 5225 шведських крон та від 30.10.2014р. на суму 1700 шведських крон та зобовязати ПАТ СК «ПЗУ Україна» провести страхову виплату на користь [PERSON] згідно виставлених рахунків від 29.10.2014р. на суму 5225 шведських крон та від 30.10.2014р. на суму 1700 шведських крон, що станом на 21.09.2015р. згідно офіційного курсу НБУ становить 18351,25 грн. Представник позивача в обґрунтування заявлених позовних вимог зазначає, що із [PERSON]-М. І. та ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» був укладений договір страхування подорожуючих за кордон на період з 29.08.2014р. по 31.08.2015р. №МВ 1849232. В період перебування на навчанні в Швеції 28 жовтня 2014 року із [PERSON]-М.І стався страховий випадок, а саме знаходячись в університеті в м. Борлянге (Швеція) 28.10.2014р. вона втратила свідомість від раптової слабкості і різкого болю в нозі. Її друзі відвезли в лікарню в м. Фалун, оскільки в медпункті м.Борлянге відмовили в огляді, зіславшись на серйозність захворювання. В лікарні [PERSON]-М.І. було оглянуто, рану на нозі продензифікували і сказали, що при відсутності високої температури можна їхати додому. 29 жовтня 2014 року різко піднялася температура, нога набрякла знизу до висоти вище коліна, попросила незнайомих людей викликати швидку допомогу. Санітари, які приїхали, транспортували її до лікарні в м. Фалун, в якій лікар оглянув її, провів операцію, вколов уколи. Вставати на ногу вона не змогла. На наступний день 30.10.2014р. вранці лікар повідомив, що перебування на стаціонарному лікуванні в Швеції дуже дорого коштує і запропонували продовжити лікування амбулаторно. Після цього виписали рецепт на лікарства, які вона придбала за власні кошти і приїхала додому. У вечері 30.10.2014р. температура піднялася до 40 градусів і її друзі викликали медичну допомогу. Санітари, що приїхали оглянули рану і виписали рекомендацію подвоїти дозу антибіотиків та в разі погіршення невідкладно звертатися. Стверджує, що [PERSON]-М.І не змогла своєчасно, як це встановлено в договорі звязатися із Асистуючою компанією та Страховою компанією, оскільки не мала із собою засобів звязку, перебувала в незадовільному стані, думала по стан свого здоровя та вживала дії по лікуванні, які потребували невідкладної медичної допомоги, щоб не було загрози її життю та здоровю. Проте, пізніше повідомила свою матір, яка і звязалася із страховою компанією. Медичною установою були виписані три рахунки 28.10.2014р. на 1268 шв. крон, 29.10.2014р. на 5225 шв. крон, 30.10.2014р. на 1700 шв. крон. Страховою компанією погоджено до відшкодування лише рахунок від 28.10.2014р. на суму 1268 шв.крон, шляхом перерахування на рахунок медичного закладу. В частині виплати інших сум страхового відшкодування Страхова компанія відмовила, мотивуючи порушенням [PERSON]-М.І. умов договору страхування щодо несвоєчасного повідомлення про необхідність отримання невідкладних медичних послуг Асистуючу компанію, а також не відносить до страхового випадку звернення [PERSON]-М.І. в лікарню 29.10.2014р. та 30.10.2014р., оскільки це витрати за самостійну медичну допомогу. Зазначає, що на адресу [PERSON]-М.І. поступають звернення від колекторської компанії про сплату витрат на медичну допомогу вже із нарахованими відсотками. А тому, вважає, що ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» неправомірно відмовила у виплаті страхового відшкодування, не віднесла до страхового випадку раптове інфекційне захворювання та лікування, що мало місце 29-30 жовтня 2014 року, чим порушенні її права та інтереси, і враховуючи наявність звернення до неї із вимогами про сплату коштів на лікування на рахунок медичної установи, просить позовні вимоги задовольнити. Згідно заяви представник відповідача просить справу розглядати без його участі, позовні вимоги не визнає та просить відмовити у задоволенні позову, посилаючись на те, що [PERSON]-М.І. було порушено умови Договору страхування, який має переважну силу у правовідносинах щодо виплати та умов страхового відшкодування, а саме повідомила Асистуючу компанію лише 31.10.2014р., проте за твердженням позивача страховий випадок стався 28.10.2014р. і тривав до 30.10.2014р., а тому суми по виставлених рахунках від 29.10.2014р. і 30.10.2014р. є самостійними витратами страхувальника і не відносяться до страхового випадку. Суд, розглянувши матеріали справи та оцінивши зібрані по справі докази, прийшов до висновку, що позовні вимоги слід задовольнити частково, виходячи з наступних підстав. Згідно ч. 1 ст. 16 Закону України «Про страхування», що кореспондується із статтею 979 Цивільного кодексу України, договір страхування це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно якої страховик бере на себе зобовязання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якого укладено договір страхування, а страхувальник зобовязується сплачувати страхові платежі у визначені стоки та виконувати інші умови договору. Судом встановлено, що 29 серпня 2014 року між [PERSON]-М.І. було укладено договір страхування подорожуючих за кордон на період з 29.08.2014р. по 31.08.2015р. із страховиком ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» №1849232. Згідно п.п. 2.7.1.3 Договору страховик зобовязаний при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату у передбачений Договором страхування строк та у встановленому порядку. Пунктом 2.8 Договору передбачено, що при настанні події, що має ознаки страхового випадку, страхувальник зобовязаний негайно, до звернення за медичною допомогою або іншою допомогою, звязатись з Асистуючою компанією за вказаними у Договорі страхування телефонами і повідомити інформацію. Згідно п.п. 2.8.3 Договору, якщо страхувальник з обєктивних причин (стан страхувальника, відсутність фізичної можливості зателефонувати) не змогла звязатися із Асистуючою компанією до надання їй послуг, передбачених програмою страхування, вона зобовязана протягом 24-х годин з моменту настання страхового випадку сповістити Асистуючу компанію про настання страхового випадку та узгодити надані їй послуги та їх оплату. Підпункт 2.7.4.3 Договору покладає на страхувальника обовязок виконувати вказівки Асистуючої компанії та страховика і погоджувати з ними всі дії, повязані з наданням невідкладних медичних та інших послуг. Із пояснень позивача вбачається та підтверджується матеріалами справи, що в період перебування на навчанні в Швеції 28 жовтня 2014 року із нею стався страховий випадок, а саме знаходячись в університеті в м. Борлянге (Швеція) 28.10.2014р. вона втратила свідомість від раптової слабкості і різкого болю в нозі. Її друзі відвезли в лікарню в м. Фалун. В лікарні [PERSON]-М.І. було оглянуто, рану на нозі продензифікували, скрили рану, видали протизапальні і обезболюючі медикаменти. 29 жовтня 2014 року різко піднялася температура, нога набрякла знизу до висоти вище коліна. Самостійно викликала швидку допомогу і була доставлена до лікарні в м. Фалун, в якій лікар оглянув її, провів операцію, вколов уколи. Після цього виписали рецепт на лікарства, які вона придбала за власні кошти і приїхала додому. У вечері 30.10.2014р. температура піднялася до 40 градусів і була викликана швидка допомога для надання медичної допомоги. Нею 30.10.2014р. куплялися медикаменти за виписаними рецептами. Зазначене визнається також «Страховою компанією ПЗУ Україна» у рішенні страхової компанії про виплату страхової виплати, згідно якого Страховою компанією погоджено до виплати 1268 шв.крон. за перший візит 28.10.2014р. в медичний заклад, обробка рани, призначення курсу лікування. Всі інші витрати в сумі 1700 шв.крон по рахунку від 30.10.2014р., 5225 шв.крон по рахунку від 29.10.2014р. відноситься до витрат страхувальника. Вищенаведені позивачем пояснення та факти, які сталися із нею за період з 28.10.2014р. по 30.10.2014р. підтверджуються заявою [PERSON]-М.І. від 20.03.2015р. про настання страхового випадку та здійснення страхової виплати, рахунком-фактури від 30.10.2014р. на суму 1700 шв.крон, рахунком-фактури від 29.10.2014р. на суму 5225 шв.крон, квитанцією від 30.10.2014р. на купівлі медикаментів на суму 233 шв.крон, рецептом від 30.10.2014р., медичним рецептом від 30.10.2014р., витягами з реєстраційного журналу за 29.10.2014р. та 30.10.2014р. За таких обставин суд вважає, що із [PERSON]-М.І. в період з 28.10.2014р. по 30.10.2014р. сталося раптове захворювання, яке підпадає під визначення пункту 1.16 Договору страхування №1849232, а саме несподіване, різке погіршення стану здоровя застрахованої особи під час дії договору страхування, яке потребує надання невідкладної медичної допомоги і при якому відсутність негайного медичного втручання може призвести до серйозних порушень функцій організму, або до загрози життю і є страховим випадком. Згідно ч. 1 п. 3 ст. 988 ЦК України страховик зобовязаний у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений у договорі. Пункт 5 частини 1 статті 991 Цивільного кодексу України надає страховику право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку. На звернення [PERSON] А-М.І. із заявою про виплату страхової виплати СК «ПЗУ Україна» зазначила, що перебуваючи на території Швеції вона самостійно зверталася за медичною допомогою 28.10.2014р., 29.10.2014р., 30.10.2014р., не погоджуючи свої дії із Асистуючою компанією та несвоєчасним повідомленням, що є порушенням умов Договору. А тому страховою компанією було прийнято рішення про оплату витрат в сумі 1268 шв.крон за візит до медичної установи від 28.10.2014р. шляхом перерахування суми безпосередньо на рахунок медичного закладу та відмовлено у виплаті витрат, повязаних із наданою медичною допомогою від 29.10.2014р. та 30.10.2014р. через порушення страхувальником умов договору страхування (п. 2.7.4.3, 2.8.1). витрати за самостійно організовану медичну допомогу від 29.10.2014р. та від 30.10.2014р. не є страховими та не підлягають оплаті. Однак, дані висновки Страхової компанії не ґрунтуються на нормах законодавства та спростовуються наступним. У системному звязку з п. 5 ч. 1 ст. 989 ЦК України, яким на страхувальника покладено обовязок повідомити страховика про настання страхового випадку у строк, встановлений договором, правове значення має повідомлення страховика про настання страхового випадку у строк, який дає страховику можливість дослідити обставини справи та дійти висновку про визнання його страховим випадком чи відмову в цьому. Сам факт порушення страхувальником визначеного договором страхування строку подання документів, що стосуються страхового випадку, за наявності факту своєчасного повідомлення страховика про настання страхового випадку не може бути підставою для відмови від здійснення страхової виплати. Тому, виходячи із змісту цих норм можна зробити висновок, що коли виникає страховий випадок, страховик зобовязаний виплатити страхове відшкодування, а інші умови договору є підставою для відмови лише в тому разі, якщо таке порушення положень договору страхувальником перешкодило страховику переконатися, що ця подія є страховим випадком і має оцінюватися окремо в кожному випадку. Несвоєчасне повідомлення страховика про настання страхового випадку саме по собі не може бути підставою для відмови від страхового відшкодування, а лише в тому випадку, коли воно позбавляє страховика можливості дізнатися, чи є ця подія страховим випадком, тобто якщо буде доведено, що відсутність у страховика відомостей про це могло вплинути на його обовязок виплатити страхове відшкодування. Як підтверджується матеріалами справи, страхову компанію було повідомлено про настання страхового випадку 31.10.2014р. матірю позивача. Однак із пояснень самої позивачки слідує, що в неї не було телефону, вона перебувала в незадовільному стані, втрачала свідомість, намагалася звязатися із медичною установою для доставлення її до лікарні через погіршення стану здоровя, що потребувало термінового медичного огляду та можливого оперативного втручання. Вчиняти [PERSON] А-М.І. дії, передбачені Договором страхування, як то повідомлення Асистуючу компанію та узгоджувати із нею дії по наданні медичних послуг не мала можливості, оскільки захворювання потребувало термінового втручання та медичного огляду, збільшувалася біль, а порушувати питання на вибір лікувального закладу та вид медичних послуг, як вказує Страхова компанія, збільшило загрозу для її здоровя. При вказаних обставинах дії [PERSON] А-М.І. не свідчать про недобросовісність за договором страхування. Враховуючи викладені обставини, суд вважає, що несвоєчасне повідомлення [PERSON] А-М.І. страхову компанію про страховий випадок не може бути підставою для часткової відмови у виплаті страхової виплати, оскільки повідомлення від страхувальника поступило 31.10.2014р. і страхова компанія мала достатньо часу, щоб переконатися і дослідити обставини, що ця подія є страховим випадком чи відмовити у цьому. Проте, страховою компанією у наданій відмові щодо виплати страхової виплати не досліджено і не надано висновку щодо віднесення події, яка сталася із [PERSON] А-М.І. в період з 28.10.2014р. по 30.10.2014р. до страхового випадку чи ні, а відтак суд оцінює як неправомірні дії ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» у відмові у виплаті страхової виплати. У відповідності до ст.ст. 15, 16 ЦК України кожна особа має право на захист свого цивільного права у разі його порушення, невизнання або оспорювання. Згідно ч. 1 ст. 60 ЦПК України кожна сторона повинна довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень. У відповідності до ст. 212 ЦПК України суд оцінює докази за своїм внутрішнім переконанням, що ґрунтується на всебічному, повному, обєктивному та безпосередньому дослідженні наявних у справі доказів. Жоден доказ не має для суду наперед встановленого значення. Суд оцінює належність, допустимість, достовірність кожного доказу окремо, а також достатність і взаємний зв'язок доказів у їх сукупності. Із наданої в судовому засіданні заяви вбачається, що на адресу [PERSON] А-М.І. направляються рахунки із колекторської компанії для отримання заборгованості зі сторони кредитора медичної установи від 21.01.2015р. про сплату боргу в сумі 5937 шв.крон (5225 шв.крон, 652,25 шв.крон витрат на стягнення боргу, 59,80 шв. процентів) та 2332 шв.крон (1700 шв.крон, 617 шв.крон витрат на стягнення боргу, 14,78 шв.крон процентів). Тому, судом встановлено порушення прав та охоронюваних законом інтересів позивача, які підлягають захисту шляхом задоволення позовних вимог [PERSON] А-М.І., а саме стягнення із ПАТ «Страхова компанія «ПЗУ Україна» на її користь страхову виплату згідно медичних рахунків від 29.10.2014р. на суму 5225 шв.крон та від 30.10.2014р. на суму 1700 шв.крон, що на загальну суму складає 6925 шв.крон, що в гривневому еквіваленті згідно курсу НБУ, визначеному позивачем, становить 18351,25 грн., оскільки вони ґрунтуються на нормах законодавства, підтвердженні матеріалами справи та не спростовані відповідачем. В частині заявлених [PERSON] А-М.І. позовних вимог щодо визнання страховим випадком раптове інфекційне захворювання та лікування, що мало місце 28-30 жовтня 2014 року та визнання неправомірною відмову Страхової компанії у виплаті страхової суми слід відмовити у їх задоволенні, так як визначені позивачем вимоги не передбачені як способи захисту його порушення права чи інтересу, і з цих обставин судом надані відповідні висновки, які відображенні в тексті судового рішення. Згідно ст. 88 ЦПК України з відповідача в доход Державного бюджету слід стягнути 487,20 грн. судового збору.

Outcome: partial