Jurisdiction: civil
Date: 2014-02-17 00:00:00

[PERSON] просить стягнути з ПАТ «Страхова компанія «ТАС» за договором добровільного медичного страхування від 31.01.2012 р. недоплачене страхове відшкодування у розмірі 10 659,28 грн., пеню за порушення зобов'язань за договором у розмірі 282,09 грн., 3% річних у розмірі 272,15 грн., відшкодування моральної шкоди у розмірі 20 000,00 грн. Вимоги мотивовані тим, що 31.01.2012 року позивачем [PERSON] було укладено договір добровільного медичного страхування із відповідачем ПАТ «Страхова компанія «ТАС» Предметом страхування були майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, пов'язані із життям, здоров'ям та працездатністю Застрахованої особи. Згідно з п. 4 Договору страхова сума становить 100000 грн. Відповідно до умов п. 12.4.2. Договору Відповідач зобов'язався протягом 2 днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати. 28 січня 2013 р. у позивача стався страховий випадок, а саме звернення до лікарні, де встановлено пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки і внутрішнього меніска лівого колінного суглоба. 29.01.2013 р. Позивач подав Відповідачеві заяву про настання події по добровільному медичному страхуванню. Відповідач по телефону повідомив Позивачу, щоб він лікувався за свій рахунок, після чого йому буде відшкодовані понесені витрати за наданими квитанціями та чеками. П. 12.4.2 Договору та п.2 ч. 1 ст. 988 ЦК України передбачено, що протягом двох робочих днів, як тільки стане Страховику відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати страхувальникові. Згідно з п.12.4.3 Договору, протягом 10 робочих днів після одержання усіх необхідних документів, які підтверджують факт настання страхового випадку, прийняти рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати. Тобто Відповідач, згідно умовам Договору, повинен був прийняти рішення до 04.03.2013 р. Відповідно до п.12.4.4 Договору, у разі прийняття рішення про здійснення страхової виплати, відповідач зобов'язався здійснити страхову виплату протягом 5 днів, з дня прийняття такого рішення. Звідси випливає, що при прийнятті рішення про здійснення страхової виплати, відповідач повинен був здійснити цю виплату до 09.03.2013р. Згідно з п.12.4.5 Договору, у разі прийняття рішення про відмову у страховій виплаті, відповідач зобов'язався письмово повідомити Позивача протягом 3 робочих днів після прийняття такого рішення, з письмовим обгрунтуванням причин відмови. Тобто Відповідач, згідно зазначеним умовам, зобов'язався письмово повідомити Позивачу про відмову у страховій виплаті в строк до 07.03.2013 р. Листом від 28.03.2013 р. відповідачем було повідомлено Позивачу, що для прийняття об'єктивного та обгрунтованого рішення про відшкодування страхової виплати з'ясовуються обставини настання страхового випадку та проводиться збір додаткових документів. 28.05.2013 р. Відповідачем було виплачено Позивачу, згідно наданим фінансовим документам на суму 21 139.98 грн. лише 10 480,70 грн. У своєму листі від 12.07.2013 р. відповідач пояснив неповне відшкодування затрат на лікування, тим, що затрати у розмірі 10 659,28 грн. понесені Позивачем після закінчення строку дії Договору. Однак, страховий випадок у Позивача настав 28.01.2013 р., тобто під час дії Договору, а саме, у зв'язку з болевим синдромом, звернувшись до лікарні, де його було направлено на операцію. Заявлено Відповідачу про настання страхового випадку, також було в період дії Договору. Понесені Позивачем збитки у розмірі 10 659,28 грн. за страховий випадок, який настав в період дії Договору, були здійснені після закінчення строку дії Договору, через те, що Позивач на той час знаходився в медичному закладі, та перебував у тяжкому моральному та матеріальному стані, у зв'язку з чим не було можливості здійснити оплату за лікування. У п. 14.3. Договору, зазначено, що у разі настання страхового випадку Позивач повинен у термін не пізніше 15 робочих днів з моменту закінчення лікування надати Відповідачу пакет документів, тобто Позивач повинен був надати Страховику необхідний перелік документів тільки після повного завершення лікування (а воно на даний час ще не закінчилось), після чого Відповідач зобов'язався за наданими квитанціями, здійснити йому страхову виплату. Ст. 526 ЦК України визначено, що зобов'язання має виконуватися належним чином відповідно до умов договору. Згідно пп. 3 ч. 1 ст. 20 ЗУ «Про страхування», при настанні страхового випадку проводиться страхова виплату або виплата страхового відшкодування у передбачений договором строк. Положенням п. 12.4.3. Договору, визначено граничний строк прийняття рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати. Згідно з ч. 4 ст. 631 ЦК України, закінчення строку договору не звільняє сторони від відповідальності за його порушення, яке мало місце під час дії договору. Ст. 611 ЦКУ передбачені правові наслідки порушення зобов'язання. У разі порушення зобов'язання настають правові наслідки, встановлені договором або законом, зокрема: сплата неустойки; відшкодування збитків та моральної шкоди. Пунктом 12.5.1. Договору передбачено, що за невиконання або неналежне виконання умов цього Договору, сторони несуть відповідальність згідно чинного законодавства України. У разі затримки страхової виплати, що сталася з вини Страховика, Застрахованій особі сплачується пеня в розмірі 0,01 % від суми простроченої страхової виплати за кожен день прострочення. Таким чином, за період з 09.03.2013р. по 28.05.2013р. (81 день), сума заборгованості становить 21 139,98 грн., розмір пені за 1 день прострочення -0,01% від суми заборгованості, сума пені за вказаний період: 21 139,98 грн. х 0,01% х 81 = 171,23 грн. Разом сума пені становить 282,09 грн. Відповідно до положень ст. 23 ЦК України, особа має право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Через обставини, що склалися, позивач зазнав сильного душевного хвилювання, яке негативно вплинуло на відновлення здоров'я після перенесеної операції, в результаті чого, виникла необхідність повторної операції, яка була здійснена 22 серпня 2013 року, після якої міжрайоною спеціалізованою травматологічною медіко-соціальною експертною комісією Позивачу була встановлена інвалідність 2 групи, заподіяну моральну шкоду позивач оцінює у розмірі 20000 грн. Відповідно до ч.2 ст.625 ЦК України, боржник, який прострочив виконання грошового зобов'язання, на вимогу кредитора зобов'язаний сплатити суму боргу з урахуванням 3% річних від простроченої суми, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом. Представник відповідача проти позову заперечував, вважає його необгрунтованим, пояснив, що позивачу було виплачено 10480,70 грн. страхового відшкодування. Інші витрати за отримані медичні послуги були зроблені поза сроком дії договору страхування. Також вказує на те, що між сторонами склалися договорні стосунки, за якими не передбачений такий вид відповідальності як моральна шкода. Разом з тим, не заперечує факт затримки виплати страхового відшкодування з 29.04.2013 року до 08.05.2013 року. Дослідивши матеріали справи, заслухавши сторони, суд вважає позов підлягаючим частковому задоволенню по наступних підставах. Згідно ст. 60 ЦПК України кожна сторона зобов'язана довести ті обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог і заперечень. Судом встановлено, що 31.01.2012 р. між позивачем [PERSON] та відповідачем Приватним акціонерним товариством «Страхова компанія «ТАС» і [PERSON] було укладено Договір добровільного медичного страхування № ДМС 29/025386 на умовах Правил добровільного медичного страхування, з терміном дії, згідно з п. 7 Договору, з 02.02.2012 р. по 01.02.2013 р. Судом встановлено, що між сторонами склалися правовідносини, які регулюються Главою 67 ЦК України та Закону України «Про страхування». Згідно ст. 6 ЗУ «Про страхування», добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього закону. Істотними умовами договору страхування, згідно зі ст. 982 ЦК України, є предмет договору страхування, страховий випадок, розмір грошової суми, в межах якої страховик зобов'язаний провести виплату у разі настання страхового випадку (страхова сума), розмір страхового платежу і строки його оплати, строк договору та інші умови, визначені актами цивільного законодавства. З умовами Програми та Правилами страхування Позивач був ознайомлений, про що свідчить його підпис у Договорі від 31.01.2012 р. Згідно п. 9 Договору, предметом Договору є майнові інтереси Страхувальника, що не суперечать законодавству України, пов'язані з життям, здоров'ям та працездатністю застрахованої особи. Згідно п. 10 Договору, страховим випадком є ??звернення Застрахованої особи до медичного закладу з приводу гострого захворювання, загострення хронічного захворювання (не частіше одного разу на рік), травми, отруєння, невідкладного стану, а також для отримання консультативної допомоги, що вимагає надання медичних послуг відповідно до умов Договору страхування в межах і в обсязі обраної Програми страхування. Заявою № 15051/26/2013/1 від 29.01.2013 р. позивач повідомив відповідача про настання страхової події, а саме, пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки і внутрішнього меніска лівого колінного суглоба. Згідно п. 14.2. Договору, при самостійній оплаті Застрахованою особою вартості медичних послуг або придбання за власні кошти медикаментів в медичних (аптечних) закладів, страхова виплата здійснюється безпосередньо застрахованій особі на підставі наступних документів: письмової заяви на страхововую виплату; договору страхування; паспорту; довідки про присвоєння ідентифікаційного номера; виписки з історії хвороби або медичної карти амбулаторного/стаціонарного хворого (із зазначенням переліку медичних послуг та медикаментів, які призначалися лікарями та оплачувалися за рахунок Застрахованої особи); копії лікарняного листа; квитанцій медичного закладу про оплату наданих медичних послуг; рецептів на медикаменти; фіскальних і товарних чеків з аптечних установ про придбання медикаментів (із зазначенням назв медикаментів та їх вартості). Згідно п. 14.3 Договору, вищевказані документи Застрахована особа повинна надати Страховику в строк не пізніше 15 робочих днів з моменту закінчення лікування. Згідно п. 12.3.4 Договору, п. 8.3.5 Правил, Страховик має право відстрочити прийняття рішення про здійснення страхової виплати у разі виникнення сумнівів щодо причин та обставин настання страхового випадку. Листом від 28.03.2013 р. відповідач повідомив позивача про відстрочення прийняття рішення. Після надання Позивачем всіх необхідних документів, останній з яких (рахунок-фактура № 130130-261) отриманий Відповідачем 05.04.2013 р. був складений розрахунок у справі, згідно з яким обгрунтована, документально підтверджена сума страхового відшкодування, склала 10 480,70 грн., відповідно до страхового акту від 29.04.2013 року була виплачена позивачу, що підтверджується платіжним дорученням № 91357 від 08.05.13 року та відомістю № 2080513. Згідно п. 15 Договору винятком із страхових випадків і підставою відмови у виплаті страхового відшкодування є: п.п. 15.1.1 Договору, звернення Застрахованої особи до Страховика щодо страхової виплати за отримані медичні послуги, якщо медичні послуги були отримані поза терміном та місця дії договору страхування, п.п. 15.2.17 Договору, протезування та імплантація (якщо інше не передбачено умовами договору). Таким чином у суду відсутні підстави для стягнення з відповідача за договором добровільного медичного страхування від 31.01.2012 р. недоплаченої суми страхового відшкодування у розмірі 10 659,28 грн., оскільки відповідно до п.п. 15.1.1, 15.2.17 Договору, були понесені позивачем після закінчення сроку дії договору. Нормами ч.2 ст. 625 ЦК України передбачено відповідальність за невиконання грошового зобов'язання у вигляді 3% річних, якщо інший розмір процентів не встановлений договором або законом. Згідно п.п. 12.5.1 Договору, за невиконання або неналежне виконання умов даного договору, сторони несуть відповідальність, згідно з чинним законодавством України. У разі затримки страхової виплати, що трапилася з вини Страховика, застрахованій особі виплачується пеня у розмірі 0.01 % від суми простроченого платежу за кожний день прострочення, але не більше подвоєної облікової ставки НБУ, що діє у період, за який нараховується пеня. Згідно п. 3 ст. 549 ГК України , пенею є неустойка, що обчислюється у відсотках від суми несвоєчасно виконаного грошового зобов'язання за кожен лінь прострочення виконання. Згідно п. 1 ст. 614 ЦК України, особа, яка порушила зобов'язання, несе відповідальність за наявності її вини (умислу або необережності), якщо інше не встановлено договором або законом. Особа є невинуватою, якщо вона доведе, що вжила всіх залежних від нього заходів щодо належного виконання зобов'язання. Згідно п.п. 12.4.3 Договору, страховик зобов'язаний протягом 10 (десяти) робочих днів після отримання всіх необхідних документів, що підтверджують факт настання страхового випадку, прийняти рішення про здійснення або відмову у здійсненні страхової виплати. Згідно п.п. 12.4.4 Договору , у разі прийняття рішення про здійснення страхової виплати, здійснити Страхову виплату протягом 5 (п'яти) днів з дня прийняття такого рішення. Оскільки останній документ був наданий Позивачем 05.04.2013 р., зважаючи на вимоги ст.ст. 12.4.3, 12.4.4 Договору, термін виплати страхового відшкодування -29.04.2013 р. , за фактом виплата страхового відшкодування здійснена 08.05.2013 р. , що складає 9 днів прострочення ( 10 480.70 х 0.01% х 9 днів = 9 грн. 43 коп.). Таким чином, у суду є підстави для стягнення з відповідача на користь позивача 9,43 грн. пені за порушення зобов,язань. Законом України «Про страхування» передбачено, що страхування це вид цивільно -правових відносин але захист майнових інтересів громадян і юридичних осіб при настанні певних подій (страхових випадків), визначених договором страхування або чинним законодавством. Згідно ст. 16 Закону, договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком , згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (надати допомогу , виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Тобто правовідносини, які існують між сторонами, є договірними. У разі порушення зобов'язань моральна шкода відшкодовується лише в тому випадку, коли це встановлено договором або законом. Таким чином, між сторонами існують виключно договірні зобов'язання, які регулюються спеціальним Законом України «Про страхування», главою 67 ЦК України, нормами ст. 992 ЦК України не передбачено такий вид відповідальності страховика, як відшкодування моральної шкоди і у суду відсутні підстави для задоволення вимог про відшкодування моральної шкоди. Підлягають стягненню з відповідача в дохід держави 243,60 грн. судового збору.

Outcome: partial