Jurisdiction: civil
Date: 2015-12-03 00:00:00

[PERSON] звернулася в суд з позовом до ТДВ СТДВ «Глобус» про стягнення страхового відшкодування та моральної шкоди. Свої вимоги обґрунтовує тим, що 08.05.2015 року уклала із ТДВ СТДВ «Глобус» договір добровільного страхування медичних витрат під час перебування за кордоном МЗА № 0010489 та отримала додаток до нього, а саме: памятку виїжджаючого за кордон з договором ТДВ СТДВ «Глобус». 30.05.2015 року на території Литви з нею трапився страховий випадок раптове захворювання, про що вона в цей же день повідомила Асистуючу компанію Альбур. Вказує, що 04.06.2015 року подала заяву відповідачу про виплату страхового відшкодування із всіма необхідними документами, що передбачені договором та які підтверджують її витрати на медичні послуги. Однак, 15.06.2015 року отримала відмову у відшкодуванні страхових витрат за медичні послуги з посиланням на п.5.2.1. договору страхування, відповідно до якого не підлягають відшкодуванню витрати, які мають відношення до будь-якої хвороби чи стану, що існували чи виявилися до моменту початку дії договору страхування, по якому застрахована особа отримує регулярне медичне лікування, консультації або допомогу під час дії договору або отримувала на початку застрахованої подорожі. Покликаючись на те, що страховик не ознайомив її з Правилами добровільного страхування медичних витрат, її захворювання було раптовим, не існувало до початку дії договору страхування, вона не отримувала по ньому жодного медичного лікування, консультацій або допомоги, її витрати на оплату наданих медичних послуг в межах страхової суми за договором, просить стягнути з відповідача в її користь 43561,81 грн., з яких: 18338 грн. сума страхового відшкодування, 122,86 грн. пеня, 100,95 грн. три проценти річних та 25000 грн. заподіяної їй моральної шкоди, яка полягає в тому, що відповідач безпідставно відмовив їй у виплаті страхового відшкодування, чим порушив права споживача страхових послуг, з врахуванням також тих обставин, що нещасний випадок стався за кордоном, де вона, будучи непрацездатною особою, добросовісно виконала всі умови договору страхування, не отримавши належного страхового відшкодування. В судовому засіданні позивач та її представник заявлені вимоги підтримали з підстав, викладених в позовній заяві. Просили позов задовольнити. Представник відповідача в судове засідання не зявився, будучи належним чином повідомлений про дату, час та місце розгляду справи. Суду надані письмові заперечення проти позову. Зі згоди позивача суд ухвалює рішення при заочному розгляді справи, що відповідає вимогам ст. 224 ЦПК України. Заслухавши пояснення позивача та її представника, зясувавши обставини справи та перевіривши їх доказами, суд приходить до висновку, що позов підлягає до задоволення частково з наступних підстав. Судом встановлено що 08.05.2015 року між [PERSON] та Товариством з додатковою відповідальністю «Страхове товариство з додатковою відповідальністю «Глобус» (ТДВ СТДВ «Глобус») було укладено договір страхування медичних витрат МЗА-15-С-01 № 0010489, строк дії якого з 28.05.2015 року до 27.05.2016 року. Відповідно до п.2.1 Загальних умов страхування предметом договору страхування є майнові інтереси, що не суперечать законодавству України, повязані з життям, здоровям та працездатністю страхувальника (застрахованої особи) щодо відшкодування витрат, здійснених ним на одержання медичної допомоги в обсязі та на умовах програми страхування, обраної страхувальником та зазначеної в частині 1 Договору страхування. Згідно п.1.4 Загальних умов страхування у разі настання страхового випадку, страховик через асистуючу компанію, відшкодовує вартість послуг в обсязі та на умовах, передбачених відповідною програмою страхування, зазначеною в частині 1 Договору страхування. Відповідно п.п.4.3 Загальних умов страхування страховим випадком, згідно умов договору страхування є документально підтверджені події, вказані в п.4.2 Договору страхування, які відбулися протягом строку дії Договору страхування під час перебування застрахованої особи на місці дії Договору та з настанням яких страховик зобовязаний оплатити медичні та інші витрати застрахованої особи вказані в п.4.4 Договору страхування, за послуги, перелік та обсяг яких вказаний в програмах страхування, зазначених в частині 1 Договору страхування. Згідно п.п.4.2.1. п.4.2. Загальних умов страхування страховим ризиком є раптове захворювання гостре погіршення стану здоровя застрахованої особи у звязку з несподіваною хворобою, що вимагає медичного втручання. 30.05.2015 року стався страховий випадок, в застрахованої особи [PERSON] під час перебування в Литві виникла кровотеча, у звязку з чим її було госпіталізовано каретою швидкої медичної допомоги в лікарню міста Друскунінкай, де їй провели переливання крові та діагностували сильну втрату крові.Про настання страхового випадку [PERSON] в цей же день повідомила Асистуючу компанію Альбур. Дана обставина підтверджується повідомленням міжнародної Асистуючої компанії Альбур від 01.06.2015 року. З повідомлення ТзОВ СТДВ «Глобус» вбачається, що 04.06.2015 року від [PERSON] надійшла заява про виплату страхового відшкодування за Договором добровільного страхування відповідальності за оплату наданих послуг під час перебування за кордоном. Разом з тим, відповідач не вбачав підстав для визнання даного випадку страховим та здійснення страхового відшкодування, посилаючись на п.5.2.1 Правил Добровільного страхування медичних витрат, згідно якого за договором страхування не підлягають відшкодуванню витрати, які мають відношення до будь-якої хвороби чи стану, що існували чи виявилися до моменту початку дії Договору страхування, по якому Застрахована особа отримує регулярне медичне лікування, консультації або допомогу під час дії Договору страхування, або отримувала на початку застрахованої подорожі (а.с.8). Заперечуючи проти позову, відповідач вважає, що патологічні процеси в організмі позивача розпочалися до початку дії договору страхування, посилаючись на медичну документацію [PERSON] медичного закладу м.Друскінінкай за 30.05. та 31.05.2015 року, відповідно до якої в останньої наявна невелика кількість старих петехіальних крововиливів на руках та ногах, вона кровила із статевих органів на протязі приблизно 12 днів, останні три дні слабість, головний біль(а.с. ). Крім того відповідач вказує, що витрати на лікування [PERSON] згідно пояснення останньої поніс [PERSON] В судовому засіданні [PERSON] заперечила вказані медичним закладом обставини щодо того, що вона мала видимі проблеми із здоровям до початку дії договору страхування. Суду пояснила, що таких обставин лікарям не повідомляла і неправильне трактування повідомлених нею фактів могло виникнути через певний мовний барєр. Пояснила також, що зважаючи на специфіку захворювання, при наявності такого до початку дії договору, не змогла б поїхати в зазначену поїздку. Суду повідомила, що медичного лікування, консультацій або допомоги з приводу такого захворювання не тільки під час дії договору, а й до його укладення не отримувала, що стверджується її медичною карткою за місцем проживання, про що страхувальник міг отримати відомості. Оплату її лікування здійснив її наречений [PERSON], якому вона надала кошти, оскільки самостійно це зробити не могла, враховуючи її стан здоровя. Такі пояснення [PERSON] в судовому засіданні підтвердив допитаний як свідок [PERSON] Згідно ст. 16 Закону України «Про страхування» договір страхування це письмова угода між страхувальником і страховиком, відповідно до якої страховик бере на себе зобовязання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобовязується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 8 Закону України «Про страхування» страховий випадок це подія, передбачена договором страхування або законодавством, яка відбулася і з настанням якої виникає обовязок страховика здійснити виплату страхової суми (страхового відшкодування) страхувальнику, застрахованій або іншій третій особі.\~ Стаття 991 ЦК України та ст. 26 Закону України «Про страхування» передбачають підстави для відмови від здійснення страхової виплати. При цьому відповідно до ст. 991 ЦК України страховик має право відмовитися від здійснення страхової виплати у разі: навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку, крім дій, повязаних із виконанням ними громадянського чи службового обовязку, вчинених у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоровя, честі, гідності та ділової репутації; вчинення страхувальником або особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про обєкт страхування або про факт настання страхового випадку; одержання страхувальником повного відшкодування збитків за договором майнового страхування від особи, яка їх завдала; несвоєчасного повідомлення страхувальником без поважних на те причин про настання страхового випадку або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; наявності інших підстав, встановлених законом. Відповідно до п.п.5.2.1. п.5.2 Загальних умов страхування за договором страхування не підлягають відшкодуванню витрати, які мають відношення до будь-якої хвороби чи стану, що існували чи виявилися до моменту початку дії Договору страхування, по якому застрахована особа отримує регулярне медичне лікування, консультації або допомогу під час дії Договору страхування, або отримувала на початку застрахованої подорожі. Згідно п.п.8.2.4 Загальних умов страхування у разі сумніву обґрунтованості виплати страхового відшкодування страховик має право відстрочити виплату до отримання підтвердження причин та обставин страхового випадку. Тому, виходячи із встановлених обставин, суд вважає, що страховик не мав достатніх підстав вважати, що хвороба [PERSON] існувала чи виявилася до моменту початку дії договору страхування, тому відмова страховика у виплаті їй страхового відшкодування є неправомірною. З пояснень позивача, матеріалів справи судом встановлено, що вартість лікування [PERSON] становила 806,77 доларів США. Разом з тим, згідно п.9.2., п.9.3., п.9.4. Загальних умов страхування у разі настання страхового випадку застрахована особа може на власний розсуд самостійно оплатити вартість послуг, передбачених умовами договору страхування, якщо їх прогнозована сума не перевищує 500 євро. Якщо прогнозована сума на оплату вартості медичної або іншої послуги перевищує 500 Євро, застрахованій особі необхідно звернутись до асистуючої компанії або до страховика та узгодити цю суму і всі свої дії, повязані з отриманням медичної або іншої послуги, обумовленої договором страхування. У випадку, якщо сума на оплату вартості медичної або іншої послуги, обумовленої в договорі страхування, перевищує 500Євро, не була попередньо узгоджена із асистуючою компанією або страховиком, страховик відшкодовує витрати на суму не більше 500Євро. Крім того, договором страхування встановлено франшизу у розмірі 100 Євро і згідно п.11.10 Загальних умов страхування остаточний розмір страхового відшкодування встановлюється після відрахування із суми збитків франшизи. На основі викладеного суд приходить до висновку, що оскільки застрахованою особою не дотримані вимоги п.9.2., п.9.3., п.9.4. Загальних умов страхування, стягненню з відповідача в користь позивача підлягають кошти з розрахунку 500 Євро 100 Євро = 400 Євро, що станом на день ухвалення рішення судом 04.12.2015 року згідно офіційного курсу НБ України 2463,8066 грн. за 100 Євро, становить 9855,23 грн. Вимога позивача про стягнення в її користь 25000 грн. моральної шкоди до задоволення не підлягає. Відповідно до п.п.5.6.1. Загальних умов страхування страховий захист на моральну шкоду не поширюється. Відповідно до ст.88 ЦПК України з відповідача в дохід держави слід стягнути 243,60 грн. судового збору. На підставі ст.ст.979-984, 988-991 ЦК України, Закону України «Про страхування»,

Outcome: partial