Jurisdiction: civil
Date: 2015-12-01 00:00:00

[PERSON] звернувся до суду з позовом про стягнення з ПАТ «СК «Універсальна» страхової виплати в сумі 96192,42 грн. за Договором № 1513/227/000848 від 21 грудня 2010 року добровільного страхування від нещасних випадків та захворювання. В обґрунтування заявлених вимог позивач посилався на те, що 26 квітня 2011 року він був госпіталізований до хірургічного відділення Харківської обласної травматологічної лікарні з діагнозом: полі сегментний остеохондроз поперечного відділу хребта, спондилоартроз, грижа диску L5-S1. компресія L5-S1 корінців зліва, парез лівої стопи, стійкий больовий і міотонічний синдром. 27 квітня 2011 року йому було проведено оперативне лікування - мікродискектомія LS-SI. За результатами подальшого лікування і нагляду актом МСЕК від 17 серпня 2011 року [PERSON] була встановлена первинна інвалідність 2 групи. 19 серпня 2011 року на адресу голови правління ПАТ «СК «Універсальна» позивачем була направлена заява про отримання страхової виплати з передбаченими Договором додатками, але листом відповідача вих. № 2713/18-012 від 11 листопада 2011 року у задоволенні вказаної вимоги відмовлено з посиланням на п. 2.3, п. 7.1 п/п 7.1.8 Договору, з огляду на те, що захворювання позивача не потребувало невідкладного хірургічного втручання. [PERSON] з такою позицією страховика не згоден, оскільки вважає, що його випадок підпадає під дію п. 2.1 п/п 2.1.3, п. 2.3 Договору, де чітко визначене поняття страхового випадку, який пов'язаний із встановлення Страхувальнику первинної інвалідності 2 групи в наслідок нещасного випадку та захворювання (виникнення загострення захворювання), які настали в період дії Договору. Відповідно до п. 6.9.4 Договору при встановленні застрахованій особі первинної інвалідності 2 групи страхова виплата складає 80 % від страхової суми 120240,53 грн., тобто стягненню з відповідача підлягає грошова сума 96192,42 грн.. В зв'язку із тривалим розглядом цивільної справи, зумовленим його затягуванням представником відповідача, [PERSON] уклав угоду на представлення його інтересів з адвокатом Абросимовим О.С., оплата послуг якого становить 2500,00 грн., та уточнив свої позовні вимоги шляхом їх збільшення за рахунок пені за прострочення платежу, відповідно до п. 5.1.2 Договору, розмір якої станом на 4 жовтня 2013 року досяг максимальної суми, що за розрахунком позивача складає 24048,10 грн., в результаті чого загальна сума стягнення зросла до 120240.51 грн.. [PERSON] і його представник в судове засідання з'явилися, підтримали уточнені позовні вимоги в повному обсязі, надали пояснення аналогічні за своїм змістом обставинам і фактам викладеним в позовній заяві з наступними уточненнями. Представник відповідача [PERSON] в судове засідання з'явився, позовні вимоги [PERSON] не визнав і пояснив наступне. Дійсно між ПАТ «СК «Універсальна» та позивачем 21 грудня 2010 року був укладений Договір № 1513/227/000848 добровільного страхування від нещасних випадків та захворювань, відповідно до п. 2.3, п. 7.1 п/п 7.1.8 якого страховим випадком визнається гостре захворювання, що вимагає невідкладного оперативного втручання, гострий інфаркт міокарду, гостре порушення мозкового кровообігу (геморагічний та ішемічний інсульт, крім динамічного порушенням мозкового кровообігу), розшаровуючи аневризма аорти, тромбоемболія легеневої артерії, новоутворення. Не визнається страховим випадком події, які настали внаслідок будь-яких інших захворювань, не зазначених в цьому Договорі. Оскільки захворювання, що виникло у [PERSON] не є гострим, а проведена йому операція була плановою, а не невідкладною, то страховиком позивачу обґрунтовано відмовлено отриманні страхової виплати. Вважав, що для з'ясування попереднього стану здоров'я позивача, причин та перебігу захворювання в наявному випадку за цивільною справою необхідно призначити судово - медичну експертизу, про що надав відповідне клопотання, яке судом було задоволено. Заслухавши позивача і його представника адвоката Абросимова О.С., представника відповідача, вивчивши наявні матеріали цивільної справи, давши добутим доказам правової оцінки, суд встановив такі факти та відповідні ним правовідносини. 21 грудня 2010 року між [PERSON] та ПАТ «СК «Універсальна» був укладений Договір № 1513/227/000848 добровільного страхування від нещасних випадків та захворювання (а.с. 20 ), згідно якого: 2.1. Страховим випадком за цим Договором є: 2.1.3. встановлення страхувальнику (застрахованій особі) первинної інвалідності 2 групи в наслідок нещасного випадку та захворювання (виникнення або загострення захворювання), що настали в період дії Договору. 2.3. Захворюванням за цим Договором визнається гостре захворювання, що вимагає невідкладного оперативного втручання, гострий інфаркт міокарду, гостре порушення мозкового кровообігу (гемологічний та ішемічний інсульт, крім динамічного порушення мозкового кровообігу), розшарування аневризми аорти, тромбоемболія легеневої артерії, новоутворення. 5.1. Страховик зобов'язаний: 5.1.3. за несвоєчасне здійснення страхової виплати у строк, передбачений Розділом 6 Договору оплатити пеню в розмірі 0,1 % простроченого платежу за кожен день прострочення, але не більше 25% від суми страхової виплати. 6.1. Рішення про здійснення страхової виплати приймається Страховиком протягом 10-ти робочих днів з дня отримання усіх необхідних документів, зазначених в п. 6.5. і оформлюється страховим актом. 6.2. Страхова виплата здійснюється протягом 5-ти банківських днів, після підписання страхового акту. 6.9. Страховик здійснює виплату наступним чином: 6.9.4. в разі встановлення Страхувальнику (застрахованій особі) первинної інвалідності 2 групи внаслідок захворювання - 80 % страхової суми. 7.1. Не визнаються страховими випадками події, які настали в наслідок: 7.1.8 будь-яких інших захворювань, не визначений в цьому Договорі. Згідно додатку № 1 до Договору від 21 грудня 2010 року страхова сума на кожний рік становить 120240,53 грн.. Відповідно до виписки Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні (а.с.19) [PERSON] знаходився на лікуванні у хірургічному відділенні з 26 квітня 2011 року по 10 травня 2011 року с діагнозом: поли сегментарний остеохондроз поперекового відділу хребта, спондилоартроз, грижа диску L5-S1, компресія L5-S1 корінців ліворуч, парез лівої стопи, стійкий больовий та міотонічний синдроми. 27 квітня 2011 року йому було проведено оперативне лікування - мікродискектомія L5-S1. З наданих листків непрацездатності серія АВД № 595573 (а.с.13), серія АВЗ № 894866 (а.с.14), серія АВД № 911010 (а.с.16), серія АВЗ № 551341 (а.с.15), серія АВМ № 173068 (а.с.17 ) вбачається, що [PERSON] після виписки із стаціонару продовжував хворіти з 26 квітня до 12 серпня 2011 року. З довідки ХОКТБ від 22 липня 2011 року (а.с.4) [PERSON] вдруге з 8 липня по 22 липня 2011 перебував на лікуванні, під час якого отримав курс консервативного лікування, виписаний в задовільному стані, больовий синдром зменшився незначно. Відповідно до довідки до акту МСЕК серія 10 ААА № 627906 від 17 серпня 2011 року (а.с.18) [PERSON] встановлена первинна інвалідність 2 групи за загальним захворюванням. Згідно довідки до акту МСЕК серія 10 ААБ № 188123 від 1 червня 2012 року (а.с.23) [PERSON] подовжений термін інвалідності 2 групи до 15 липня 2014 року. 19 серпня 2011 року на адресу голови правління ПАТ «СК «Універсальна» позивачем була направлена заява (а.с. 11) про отримання страхової виплати з передбаченими Договором додатками. Листом ПАТ «СК «Універсальна» вих. № 2713/18-012 від 11 листопада 2011 року (а.с.12) у задоволенні вказаної вимоги відмовлено з посиланням на п. 2.3, п. 7.1 п/п 7.1.8 Договору. Згідно висновку судово - медичної експертизи № 363-КЕ/2014/пп, виконаної комісією експертів Харківського ОБСМЕ в складі 7 членів (а.с.62 т.2), вбачається наступне. Невідкладне оперативне втручання має на увазі оперативне втручання, яке не може бути замінено на інший спосіб лікування та повинно бути виконане за будь-яких обставин (при відсутності протипоказань) з метою запобігання незворотних змін в організмі пацієнта, які можуть бути викликані прогресуючим перебігом захворювання. Оперативні втручання класифікуються на: екстерні (невідкладні), що виконуються одразу після надходження в стаціонар для спасіння життя хворого; термінові, що виконуються в строк 24-48 годин після госпіталізації пацієнта при гострих станах, коли інтенсивна консервативна терапія не є ефективною; відстрочені (відкладені), що виконуються при гострій патології через 8-10 діб після надходження пацієнта в стаціонар, коли патологічний процес ефективно струмується консервативною терапією і завдяки чого є можливість підготувати хворого до оперативного втручання; планові - виконуються в плановому порядку при захворюваннях, які на даний момент не несуть безпосередню загрозу здоров'ю та життю хворого. Відносно термінів проведення оперативного втручання поняття «невідкладне» не є тотожнім «екстрене», «термінове», та «планове». За винятком ситуацій, пов'язаних із загрозою життю хворого, оперативні втручання на хребті повинні проводитися після всебічного клініко - діагностичного обстеження пацієнтів в об'ємах, визначених в «Клінічному протоколі надання медичної допомого хворим на дорсалгії», затвердженого Наказом МОЗ України № 487 від 17 серпня 2007 року. Різкий біль, відсутність чутливості в ногах, неможливість самостійно пересуватися стоячи можуть бути ознаками як гострого стану, так ускладнення перебігу і загострення хронічної патології. Строки виникнення між хребцевої грижі (кили), в цілому носять індивідуальний характер залежать від багатьох факторів. Між хребцева грижа між 5-м поперековим та 1-м крижовим хребцями, що викликана в результаті хронічного захворювання - полі сегментного остеохондрозу попереково - крижового відділу хребта може тривалий час протікати безсимптомно, не турбувати хворого до розвитку ускладнень, в даному випадку - компресії корінців спинного мозку, що обумовило парез лівої стопи в сукупності із стійкими больовими та міотонічними синдромами. Згідно з наданою медичною документацією оперативне утручання проведене [PERSON] виконане за відповідними медичним показаннями, а за строками проведення, котрі в кожному окремому випадку визначаються лікуючим лікарем, являлося терміновим. Відповідно до наданих [PERSON] квитанцій (а.с.193 т.1) ним була сплачена судово - медична експертиза, витрати на що склали 2935,08 грн., та юридична допомога - в сумі 2500,00 грн. За таких обставин, суд вважає доведеним той факт, що наявне в [PERSON] захворювання, яке потребувало безумовного оперативного втручання для збереження здоров'я пацієнта, треба вважати невідкладним оперативним втручанням, не зважаючи на особливості проведення операцій на хребті людини, що вимагають проведення попереднього обстеження, іншими словами - страховим випадком за ознаками п. 2.1 п/п 2.1.3 та п. 2.3 Договору. Відповідно до ст. 979 ЦК України за договором страхування одна сторона (страховик) зобов'язується у разі настання певної події (страхового випадку) виплатити другій стороні (страхувальникові) або іншій особі, визначеній в договорі, грошову суму (страхову виплату), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі та виконувати інші умови договору. Згідно ст. 988 ЦК України страховик зобов'язаний: 3) у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату у строк, встановлений договором. Відповідно до ст. 990 ЦК України страховик здійснює страхову виплату відповідно до умов договору на підставі заяви страхувальника (його правонаступника) або іншої особи, визначеної договором, і страхового акту. Згідно ст. 992 ЦК України у разі несплати страховиком страхувальникові або іншій особі страхової виплати страховик зобов'язаний сплатити неустойку в розмірі, встановленому договором або законом. Відповідно до ст. 6 Закону України «Про страхування» (далі Закону) добровільне страхування - це страхування, яке здійснюється на основі договору між страхувальником і страховиком. Загальні умови і порядок здійснення добровільного страхування визначаються правилами страхування, що встановлюються страховиком самостійно відповідно до вимог цього Закону. Конкретні умови страхування визначаються при укладенні договору страхування відповідно до законодавства. Згідно ст. 16 Закону Договір страхування - це письмова угода між страхувальником і страховиком, згідно з якою страховик бере на себе зобов'язання у разі настання страхового випадку здійснити страхову виплату страхувальнику або іншій особі, визначеній у договорі страхування страхувальником, на користь якої укладено договір страхування (подати допомогу, виконати послугу тощо), а страхувальник зобов'язується сплачувати страхові платежі у визначені строки та виконувати інші умови договору. Відповідно до ст. 20 Закону Страховик зобовязаний: 1) ознайомити страхувальника з умовами та правилами страхування; 2) протягом двох робочих днів, як тільки стане відомо про настання страхового випадку, вжити заходів щодо оформлення всіх необхідних документів для своєчасного здійснення страхової виплати або страхового відшкодування страхувальнику; 3) при настанні страхового випадку здійснити страхову виплату або виплату страхового відшкодування у передбачений договором строк. Страховик несе майнову відповідальність за несвоєчасне здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) шляхом сплати страхувальнику неустойки (штрафу, пені), розмір якої визначається умовами договору страхування; 4) відшкодувати витрати, понесені страхувальником при настанні страхового випадку щодо запобігання або зменшення збитків, якщо це передбачено умовами договору; 5) за заявою страхувальника у разі здійснення ним заходів, що зменшили страховий ризик, або збільшення вартості майна переукласти з ним договір страхування; 6) тримати в таємниці відомості про страхувальника та його майновий стан за винятком випадків, передбачених законодавством України. Відповідно до ст. 25 Закону здійснення страхових виплат і виплата страхового відшкодування проводиться страховиком згідно з договором страхування або законодавством на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката), який складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром) у формі, що визначається страховиком. Згідно ст. 26 Закону підставою для відмови страховика у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування є: 1) навмисні дії страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, спрямовані на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, в стані необхідної оборони (без перевищення її меж) або захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації. Кваліфікація дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, встановлюється відповідно до чинного законодавства України; 2) вчинення страхувальником-громадянином або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку; 3) подання страхувальником свідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку; 4) отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні; 5) несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків; 6) інші випадки, передбачені законодавством України. Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у здійсненні страхових виплат, якщо це не суперечить законодавству України. Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк не більший передбаченого правилами страхування та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обгрунтуванням причин відмови. Відмову страховика у страховій виплаті може бути оскаржено страхувальником у судовому порядку. Таким чином, на підставі перелічних законодавчих норм та п. 5.1 п/п 5.1.3, п. 6.9 п/п 6.9.4 Договору страховик у даному випадку повинен сплатити позивачу срахову виплату в сумі 96192,42 грн. (120240,53 грн. * 80 % = 96192,42 грн.), а також пеню в сумі 24048,10 грн. (96192,42 грн. * 25 % = 24408,42 грн.), усього - до 120240,51 грн.. Статті 10, 60 ЦПК України передбачають, що сторони мають рівні права щодо подання доказів, їх дослідження та доведення перед судом їх переконливості, кожна сторона повинна довести та обставини, на які вона посилається як на підставу своїх вимог або заперечень, доказування не може ґрунтуватися на припущеннях. Відповідно до ст. 57 ЦПК України доказом можуть бути будь-які фактичні дані, на підставі яких суд встановлює наявність або відсутність обставин, що обґрунтовують вимоги та заперечення сторін, та інші обставини, що мають значення для правильного вирішення справи. Представником ПАТ «СК «Універсальна» не надано суду належних та допустимих доказів на спростування ознак страхового випадку по відношенню [PERSON], який об'єктивно підтверджений висновком судово - медичної експертизи № 363-КЕ/2014/пп, а також на підтвердження своїх заперечень по суті позовних вимог. За таких обставин, суд вважає, що заявлені позивачем [PERSON] вимоги щодо стягнення з ПАТ «СК «Універсальна» страхової суми та пені за прострочення платежу підлягають задоволенню в повному обсязі. Відповідно до ст. ст. 79, 84, 88 ЦПК України стороні на користь якої ухвалено рішення, суд присуджує з другої сторони понесені і документально підтверджені судові витрати, до яких в даному випадку відносяться понесені [PERSON] витрати по сплаті проведення судово - медичної експертизи в сумі 2964,43 грн., та юридичної допомоги - в сумі 2500,00 грн., усього - 5464,43 грн. Оскільки [PERSON] при подачі позовної заяви в силу п. 9 ч. 1 ст. 5 Закону України «Про судовий збір» був звільнений від сплати судового збору, останні підлягає стягненню в доход держави безпосередньо з відповідача в сумі - 1202,41 грн. (120240,51 * 1 % = 1202,41 грн.). На підставі викладеного вище,

Outcome: approved